RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES

Paul van Spiegel, longarts

Slotervaartziekenhuis

4 November 2010

  Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen: bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig. Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang salbutamol/ipratropium.

  Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd.

 Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum

  rookte pakje per dag >18e, 3 jaar geleden gestopt, chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer gehoest; over na salbutamol/ipratropium

Casus: anamnese

  Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e

  Vaak obstructieve neuslast

 Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan produktief

 GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn terugkomend.

  Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij huishouden.

Casus: anamnese 2

  Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg, 160cm,

 Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen lymfklieren; Ah, p en RR nl

  Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in overigens normaal ademgeruis.

Casus (Lich. onderzoek)

  Bovenste luchtweg infecties (BLWI)

  verkoudheid   sinusitis   pharyngitis   (influenza)

  Lagere luchweg infecties (LLWI)

  bronchitis   pneumonie

Anatomisch onderscheid LWI

  Meestal: viraal (rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus)

  5–10 % pharyngitis: group A beta hemolytic

streptococci (GABHS) (group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus)

  bacteriele superinfectie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)

BLWI

  Antigene drift (mutation → geen immuniteit)   Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact

BLWI (2)

  Therapie: supportief

  Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij:

  GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine bekort de duur met 1 tot 2 dagen   Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae): amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat

  Resolutie spontaan in 3-10 dagen

  Preventie: hygiene minimiseren expo

BLWI (3)

Bronchitis Pneumonie

LRTI

Acute bronchitis: productieve hoest; geen onderliggende longziekte, geen aanw. voor pneumonie/sinusitis

  Definitie Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis

  Acute: vaak viraal, geen antibiotica

  Ernstig ziek/COPD/asthma: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis

  Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat)

Bronchitis

  Incidentie 8-15 per 1000 (♂♂ > ♀♀)

  Hoogste ratio bij jongsten en oudsten

  20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname

  Meest in de winter

  > 100 microbes (bacterien, virus, schimmels, parasieten) betrokken

Pneumonie: epidemiologie

  Defect in gastheerweerstand   Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux   sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit   chron. ontsteking, remodelling   vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis

  Microbiele virulentie:   Ciliostatische eigenschappen   Kapsels   Productie van IgA splijtende proteasen   Resistentie tegen fagocytaire killing

  Overvloed aan microben

Pneumonie: pathogenese

Pneumonie: pathologie

Aetiologie pneumonie

Aetiology (2): extramuraal

Aetiology (3): intramuraal

Aetiology (4): ICU

Severity index

Severity index (2)

  Severe CAP (PSI risk category V)   No randomized double-blind placebo-controlled trials

  moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po. or   penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd iv / 500 mg 2 dd po. or   penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv. or   ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv.

Therapie

  Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV)   penicillin 1*106 MU 4dd i.v.   amoxicillin 1g 4dd i.v.

  In case of penicillin allergy: cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv, ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd

iv/po

Therapie (2)

  Mild CAP (PSI risk category I-II)   amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o.   doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg)

  2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o.

Therapie (3)

CCiirriioonn Treatment (4)

  Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens

  Uitgezonderd:

  Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.); switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate   Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.); behandel vlgs richtlijn, maar ß-lactam moet wel S. Aureus dekken (flucloxacillin)   Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.; behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin)

Comorbiditeit

  Early switch from i.v. to oral as soon as clinical improvement occurs is safe and cost-effective

  Contra-indications for oral therapy:

  S. Aureus pneumonia   Pseudomonas spp. pneumonia   non-drained lung empyema/abscess   disturbed GI-absorption

  Duration of therapy:

  7 days of treatment = 10 days of treatment   one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderate- severe CAP is not inferior

Therapeutische dilemmas

  Atypische pneumonie:

  legionella, mycoplasma, chlamydophila   clinical presentation, lab and chest X-ray not helpful   treatment 10-21 days   Cochrane review 2007: “No benefit of survival or clinical efficacy was shown to empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP.”

 Vaak samen met pneumococcen

Therapeutische dilemmas (2)

CCiirriioonn Contents

Pulmonary and Systemic Inflammation in COPD Exacerbations

Systemic inflammation

Bronchoconstriction oedema, mucus

Expiratory flow limitation

Cardiovascular comorbidity

Exacerbation symptoms

Dynamic hyperinflation

Inflamed COPD airways

Greater airway inflammation

Viruses Bacteria Pollutants

EFFECTS

TRIGGERS

Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.

AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010

EXACERBATIE 1.   >Dyspnoe 2.   >Sputum volume 3.   >Sputum purulentie 4.  >Hoesten

ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn Rx incompliantie 30% onbekend

AECOPD

EXACERBATIE 1.   >Dyspnoe 2.   >Sputum volume 3.   >Sputum purulentie 4.  >Hoesten

ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen

interventie arts •  MATIG ERNSTIG

–  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  >Dy MRC 5, orthopneu –  AH>25/min –  HF>110min –  >hulpAHspiergebruik –  O2sat

AECOPD

EXACERBATIE 1.   >Dyspnoe 2.   >Sputum volume 3.   >Sputum purulentie 4.  >Hoesten

ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen

interventie arts •  MATIG ERNSTIG

–  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  >Dy MRC 5, orthopneu –  AH>25/min –  HF>110min –  >hulpAHspiergebruik –  O2sat

AECOPD

EXACERBATIE 1.   >Dyspnoe 2.   >Sputum volume 3.   >Sputum purulentie 4.  >Hoesten

ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging >Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend

•  LICHT –  Extra Rx, thuis, geen

interventie arts •  MATIG ERNSTIG

–  Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli

•  ERNSTIG (opname) –  >Dy MRC 5, orthopneu –  AH>25/min –  HF>110min –  >hulpAHspiergebruik –  O2sat

AECOPD: Potentieel Path