Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een …...van de buis van Eustachius aanleiding geeft tot de...

Academiejaar 2015 - 2017

Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een

systematische review van de literatuur

Elien BAELDE

Promotor: Dr. H. Van Hoecke en Prof. Dr. Ingeborg Dhooge

Begeleider: Dr. Frederic Acke

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord

Deze masterproef is tot stand gekomen dankzij een intensieve begeleiding en bijsturing door

verschillende personen. Graag wens ik Dr. Van Hoecke te bedanken voor de goede en

deskundige begeleiding gedurende de voorbije maanden. Daarnaast wil ik graag Prof. Dr.

Dhooge bedanken voor het delen van haar professionele kennis en ervaring inzake dit

onderwerp. Tot slot zou ik graag Dr. Acke bedanken voor de methodologische hulp en

praktische adviezen.

INHOUDSTAFEL

1 Abstract ........................................................................................................................................... 1

1.1 Doelstellingen ........................................................................................................................ 1

1.2 Methodologie ......................................................................................................................... 1

1.3 Resultaten ............................................................................................................................... 1

1.4 Conclusie ............................................................................................................................... 1

2 Inleiding .......................................................................................................................................... 3

2.1 Definitie ................................................................................................................................. 3

2.2 Epidemiologie ........................................................................................................................ 3

2.3 Classificatie ............................................................................................................................ 3

2.4 Ontstaanshypothesen .............................................................................................................. 5

2.5 Histologie ............................................................................................................................... 6

2.6 Kliniek ................................................................................................................................... 6

2.7 Diagnose ................................................................................................................................ 7

2.8 Behandeling ........................................................................................................................... 7

2.9 Kinderen versus volwassenen .............................................................................................. 10

2.10 Beschouwingen omtrent systematische review .................................................................... 10

2.11 Vraagstelling ........................................................................................................................ 11

3 Methodologie................................................................................................................................. 12

3.1 Zoekstrategie ........................................................................................................................ 12

3.2 Inclusie- en exclusiecriteria ................................................................................................. 12

3.3 Studie selectie ...................................................................................................................... 13

3.4 Dataselectie .......................................................................................................................... 13

3.5 Data-analyse ......................................................................................................................... 14

4 Resultaten ...................................................................................................................................... 15

4.1 Studie karakteristieken ......................................................................................................... 15

4.2 Demografische kenmerken .................................................................................................. 17

4.3 Anatomische kenmerken ...................................................................................................... 17

4.4 Recidivisme, residu en recurrentie ....................................................................................... 18

4.4.1 Heelkundige techniek en recidivisme .............................................................................. 19

4.4.2 Ontstaanslokalisatie en recidivisme ................................................................................. 23

4.4.3 Invloed van leeftijd op recidivisme ................................................................................. 23

4.4.4 Lokalisatie van recidivisme ............................................................................................. 25

4.4.5 Tijdstip van recidivisme .................................................................................................. 25

4.5 Pre- en postoperatieve oorloop ............................................................................................ 26

4.6 Manier van opvolging .......................................................................................................... 26

5 Discussie ........................................................................................................................................ 27

5.1 Beschouwing van de gevonden resultaten ........................................................................... 27

5.2 Sterktes en zwaktes .............................................................................................................. 31

5.3 Aanbevelingen en conclusies ............................................................................................... 33

6 Referenties ..................................................................................................................................... 34

1

1 ABSTRACT

1.1 DOELSTELLINGEN De huidige literatuur omtrent de heelkundige behandeling van een cholesteatoom wordt

gekenmerkt door een grote heterogeniteit, zowel naar studieopzet als naar opvolgingsduur en

manier van opvolging. Bovendien heerst er nogal wat onduidelijkheid over de terminologie van

recidivisme, residu en recurrentie. Het doel van deze masterproef is een overzicht en synthese

te bieden van de resultaten van de heelkundige behandeling van een verworven cholesteatoom

op vlak van recidivisme. Daarbij wordt vooral gefocust op de relatie tussen de keuze van

heelkundige techniek (CWD versus CWU versus hybride technieken) en de graad van residu

en recurrentie. Bijkomend wordt aandacht besteed aan de invloed van de ontstaanslokalisatie

van het cholesteatoom zowel op de keuze van heelkundige techniek als op recidivisme. Waar

mogelijk wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen en volwassenen.

1.2 METHODOLOGIE Een systematische review van de literatuur werd verricht met als finaal resultaat de inclusie van

zeventien studies. Als database werd gekozen voor PubMed. De studies voldeden allen aan

volgende criteria: verworven cholesteatoom, studiereeksen betreffende minimaal 50 oren en

een opvolgingsperiode van minstens drie jaar.

1.3 RESULTATEN De zeventien geïncludeerde studies omvatten 2687 oren. In 43,0% werd gekozen voor een

CWD ingreep, in 33,2% voor een CWU ingreep en in 23,8% voor hybride technieken. Binnen

deze bestudeerde patiëntenpopulatie is de graad van residu het hoogst bij een CWU ingreep

(9,5%) en het laagst bij een CWD ingreep (4,0%). De recurrentiegraad bij deze populatie is het

hoogst bij een CWD operatie (9,5%) en het laagst bij gebruik van hybride technieken (1,3%).

Indien het een pars tensa cholesteatoom betreft, dan is de kans groter op het ontwikkelen van

een recidief in vergelijking met een pars flaccida cholesteatoom. Bij kinderen is het recidivisme

beduidend hoger dan bij volwassenen, zowel op vlak van residu als recurrentie.

1.4 CONCLUSIE Elke heelkundige techniek heeft zijn voor- en nadelen. Voor de resultaten bekomen in deze

masterproef kan men besluiten dat indien gekozen wordt voor het uitvoeren van een CWD

operatie, men de laagste kans heeft op het ontwikkelen van een residueel cholesteatoom in

2

vergelijking met de andere technieken. Patiënten die een CWU ingreep ondergaan, hebben de

grootste kans op de ontwikkeling van een residueel cholesteatoom. Wanneer men een CWD

ingreep ondergaat, dan heeft men het meeste kans op de ontwikkeling van een recurrent

cholesteatoom. Er wordt aangetoond dat gebruik van hybride technieken een meerwaarde kan

zijn bij de behandeling van een verworven cholesteatoom. Kinderen vertonen een hogere graad

van recidivisme en vereisen aldus een andere aanpak dan volwassenen. Het aanduiden van een

superieure heelkundige techniek is onhaalbaar. Er zijn immers meerdere factoren die elk een

invloed hebben op de keuze van de gebruikte techniek en/of op de bekomen resultaten. De

uiteindelijke keuze van de heelkundige behandeling dient gemaakt te worden op maat van en

in samenspraak met de patiënt.

3

2 INLEIDING

2.1 DEFINITIE Een cholesteatoom is een lokaal destructieve aandoening die zich ontwikkelt in het os

temporale. Meestal is het cholesteatoom gelokaliseerd ter hoogte van het middenoor en/of

mastoïd. Een cholesteatoom bestaat uit een keratinekern omgeven door een matrix van

meerlagig verhoornd plaveiselepitheel. Lokale destructie door boterosie ontstaat door druk ten

gevolge van uitbreiding van het cholesteatoom en/of inwerking van enzymen (o.a. collagenase)

en inflammatoire mediatoren. Het cholesteatoom kan aldus aanzien worden als een benigne

tumor met lokaal destructieve eigenschappen (1-3).

2.2 EPIDEMIOLOGIE Bij kinderen bedraagt de globale incidentie van cholesteatoom drie tot zes per 100.000 personen

per jaar en bij volwassenen 9,2 tot 12,6 per 100.000 personen per jaar (2-5). Volgens Harker et

al. is de hoogste incidentie te vinden tussen de leeftijd van tien en twintig jaar (4). Tevens kan

er een verschil worden aangetoond in incidentie tussen man en vrouw, met een man:vrouw ratio

van 1,4:1 (2-4). Binnen de Kaukasische bevolking wordt een cholesteatoom relatief frequent

waargenomen. Bij de Aziatische en Amerikaans-Indiaanse bevolking daarentegen wordt een

cholesteatoom zelden vastgesteld (3). Er zijn aanwijzingen voor een genetische predispositie

voor het ontwikkelen van een cholesteatoom (3). De belangrijkste risicofactor voor het

verworven cholesteatoom is het optreden van recurrente acute otitis media episodes (4). Ook

hebben kinderen met craniofaciale syndromen meer kans op de ontwikkeling ervan (2, 5).

Socio-economische factoren lijken geen rol te spelen (4).

2.3 CLASSIFICATIE De classificatie van het cholesteatoom is geen eenduidig gegeven (2, 5). Klassiek wordt een

onderverdeling gemaakt op basis van pathogenese en op basis van anatomische lokalisatie. Op

basis van de pathogenese kan het cholesteatoom onderverdeeld worden in het congenitale type

en het verworven type (1-3, 5). In ongeveer twee procent van alle cholesteatomata in het

middenoor gaat het over een congenitaal cholesteatoom (3). Bij een dergelijk cholesteatoom

wordt een letsel teruggevonden achter een nog intact trommelvlies (1-3, 5). Enerzijds kunnen

embryonale resten van epitheel de oorsprong vormen van het cholesteatoom; anderzijds is een

invasie van embryonale ectodermale cellen naar de caviteit van het middenoor een mogelijke

hypothese (1, 3, 5). Om te kunnen spreken van een congenitaal cholesteatoom moet voldaan

4

worden aan volgende voorwaarden: er mag geen trommelvliesperforatie aanwezig zijn, alsook

geen antecedenten van recidiverende middenoorontstekingen of chirurgische ingrepen aan het

oor, en er is een normale pars tensa en pars flaccida aanwezig (1, 2, 5). De lokalisatie van het

congenitale type is variabel binnenin het os temporale (3). In deze masterproef wordt niet verder

ingegaan op het congenitale cholesteatoom.

Het verworven cholesteatoom kan ingedeeld worden in een primair verworven en een secundair

verworven cholesteatoom (2, 3, 5). Binnen deze groep komt een primair verworven

cholesteatoom het meeste voor (3). Bij een primair verworven cholesteatoom wordt een

retractiepocket met keratine gevormd achter schijnbaar intact trommelvlies. De meest

voorkomende plaats is het pars flaccida van het trommelvlies. Dit is in tegenstelling tot de

secundair verworven vorm waarbij doorheen een trommelvliesperforatie keratine en epitheliale

elementen terechtkomen in het middenoor en daar aanleiding geven tot de vorming van een

cholesteatoom. De perforatie wordt doorgaans veroorzaakt door infectie, trauma of heelkundige

ingrepen aan het oor. Meestal betreft het hier het pars tensa van het trommelvlies. Deze

patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van herhaalde middenoorproblemen (2, 3, 5).

Naast de indeling op basis van pathogenese kan het cholesteatoom ook ingedeeld worden op

basis van de anatomische lokalisatie van het cholesteatoom. Daarin onderscheiden we als eerste

het atticaal cholesteatoom of pars flaccida cholesteatoom (figuur 1). Het vindt zijn oorsprong

in een retractie of perforatie van het pars flaccida van het trommelvlies (2, 3, 6). Van daaruit

breidt het cholesteatoom zich uit in het epitympanum. De uitbreiding verloopt doorgaans

lateraal van de incus en verspreidt zich verder naar het mastoïd (6-8). Volgens de Jackler

classificatie kan men hier nog een onderscheid maken tussen een anterieur of een posterieur

epitympanisch cholesteatoom (9).

Figuur 1. Pars flaccida cholesteatoom (10).

5

Het sinus cholesteatoom of pars tensa cholesteatoom ontstaat als gevolg van een retractie of

perforatie ter hoogte van het pars tensa van het trommelvlies (figuur 2) (2, 3, 6). Deze pars tensa

cholesteatomata ontstaan ter hoogte van (het posterieur-superieure gedeelte van) de pars tensa.

Het uitbreidingspatroon verloopt doorheen het mesotympanum, typisch mediaal van de incus

en verder naar het mastoïd. Vaak zijn de sinus tympani en de recessus facialis betrokken (6-8).

De uitbreidingspatronen van beide types cholesteatoom naar het middenoor en mastoïd zijn

verschillend, wat implicaties heeft op de keuze van heelkundige techniek (2, 6, 8).

Figuur 2. Pars tensa cholesteatoom (11).

2.4 ONTSTAANSHYPOTHESEN Men weerhoudt vier mogelijke ontstaansmechanismen van het verworven cholesteatoom (1-3,

5). Meerdere auteurs zijn van mening dat de verklaring voor het ontstaan van een cholesteatoom

ligt in een combinatie van verschillende ontstaansmechanismen en dus niet terug te brengen is

naar één specifieke hypothese (1, 2, 5). De vier hypothesen zijn (1-3, 5):

(1) Metaplasie theorie: metaplasie in het middenoor is een omkeerbare wijziging van

respiratoire mucosa naar plaveiselepitheel ten gevolge van de langdurige inflammatie van de

mucosa. Het ontstane plaveiselepitheel geeft aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom

(1-3, 5).

(2) Implantatie – (im)migratie theorie: hierbij komt het plaveiselepitheel iatrogeen of spontaan

terecht in het middenoor doorheen een trommelvliesperforatie. Het plaveiselepitheel geeft

aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom (1-3, 5).

(3) Proliferatie theorie – basale cel hyperplasie: er worden uitstulpingen gevormd door

keratinocyten van het trommelvlies die zich binnenin het middenoor verder gaan ontwikkelen.

De proliferatie zou het gevolg zijn van een inflammatoir proces (1-3).

6

(4) Retractie pocket – invaginatie theorie: deze hypothese stelt dat een langdurige dysfunctie

van de buis van Eustachius aanleiding geeft tot de vorming van een retractiepocket door

chronische of recidiverende negatieve druk in het middenoor. Deze retractiepockets geven

aanleiding tot de vorming van een cholesteatoom (1-3, 5).

2.5 HISTOLOGIE Macroscopisch ziet het cholesteatoom eruit als een witte parelmoerachtige structuur, eventueel

omgeven door granulatieweefsel. Microscopisch zijn er drie delen te onderscheiden (figuur 3).

Centraal bevindt zich een massa van keratine, welke omgeven wordt door een matrix. De matrix

bestaat uit meerlagig verhoornd plaveiselepitheel, waarin de verschillende lagen van de huid

kunnen herkend worden. Dit geheel is omgeven door een perimatrix met granulatieweefsel, wat

de inflammatoire component illustreert (2, 3).

Figuur 3. Histologisch beeld van een cholesteatoom (2).

2.6 KLINIEK De klachten waarmee patiënten zich presenteren, zijn gerelateerd aan de uitgebreidheid van het

cholesteatoom. Vaak zijn er gedurende lange tijd geen klachten (2). Wanneer de patiënt

klachten ontwikkelt, bestaan deze vaak uit gehoorverlies, oorsuizen, slechtruikende oorloop en

wisselende oorpijn (1-3, 5). Minder frequente klachten, die reeds wijzen op complicaties, zijn

hoofdpijn, braken, koorts, aangezichtsverlamming en vertigo (2, 3, 5). De patiënt heeft niet

zelden een voorgeschiedenis van herhaalde middenoorontstekingen (1, 3-5, 12).

Tot de mogelijke klinische tekenen die doen denken aan een cholesteatoom behoren onder

andere de aanwezigheid van granulatieweefsel/poliep in de uitwendige gehoorgang

7

(signaalpoliep), trommelvliesperforaties en slechtruikende oorloop (1, 3). Het gehoorverlies is

meestal van het conductieve type, maar kan ook neurosensorieel of gemengd zijn (1-3). Vertigo

of andere evenwichtsstoornissen worden veroorzaakt door de lokale destructie van het bot

rondom de semicirculaire kanalen en komen minder vaak voor. Bij een uitgebreid

cholesteatoom kan zich een parese of paralyse van de nervus Facialis voordoen, alsook

intracraniële complicaties zoals meningitis of een hersenabces (2).

2.7 DIAGNOSE De diagnose van een cholesteatoom wordt meestal gesteld op basis van het klinisch onderzoek

(otomicroscopie) en wordt bevestigd aan de hand van een aantal technische onderzoeken. Bij

de otomicroscopie beoordeelt men aan de hand van een microscopisch onderzoek de uitwendige

gehoorgang, het trommelvlies en het middenoor. Het gehoorverlies kan in kaart gebracht

worden door middel van tonale audiometrie (1, 2, 5). De diagnose kan ook ondersteund worden

door medische beeldvorming. Een hoge-resolutie CT (HRCT) van het os temporale geeft een

idee van de uitgebreidheid van het cholesteatoom en is tevens belangrijk voor de heelkundige

planning (2, 3, 13). Bij de opvolging van een reeds behandeld cholesteatoom kan men gebruik

maken van DWI-MRI (diffusion weighted imaging - MRI) ter detectie van residu (2, 3). MRI

kan ook te verkiezen zijn bij de aanwezigheid van contra-indicaties voor CT, bij twijfel omtrent

de diagnose of uitgebreidheid van het cholesteatoom, alsook voor het aantonen of uitsluiten van

intracraniële complicaties (1, 5, 14).

2.8 BEHANDELING De enige curatieve behandeling is een heelkundige interventie. Een niet-heelkundige interventie

heeft als doel het behandelen van een surinfectie en het onder controle houden van het

cholesteatoom. Indien de patiënt geen heelkunde of anesthesie kan ondergaan of een operatie

weigert, dan kan men de patiënt op deze manier behandelen. Deze symptomatische behandeling

omvat een strikte opvolging met regelmatige oorreiniging en lokale en/of perorale antibiotica,

voornamelijk gericht tegen Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en anaërobe

bacteriën (1, 2, 5, 15).

Het primaire doel van een chirurgische behandeling is het bekomen van een ziektevrij oor

(sanerende chirurgie) waarbij er gestreefd wordt naar het bekomen van een droog oor dat vrij

is van infecties en oorloop. Daarnaast is het de bedoeling om recidieven (residu en/of

recurrentie – definities zie 2.11 vraagstelling) van de ziekte te vermijden zodat geen revisie

8

heelkunde nodig is. Tot slot streeft men naar het bekomen of behouden van een functioneel

gehoor (1, 2, 5, 15, 16).

Bij de behandeling van een cholesteatoom wordt gebruik gemaakt van verschillende

chirurgische technieken. Meestal is het uitvoeren van een mastoïdectomie een noodzakelijke

procedure om het cholesteatoom goed te benaderen. Hierbij kunnen twee varianten worden

onderscheiden, namelijk de Canal-Wall-Down-Mastoïdectomie (CWD) en de Canal-Wall-Up-

Mastoïdectomie (CWU). Bij de CWD techniek verwijdert men alle luchthoudende cellen van

het mastoïd, alsook de posterieure wand van de beenderige gehoorgang (figuur 4). De CWD

techniek resulteert dus in een caviteitsvorming, maar obliteratie van het mastoïd is ook mogelijk

(1, 2, 5, 15, 16).

Figuur 4. CWD techniek (17).

Bij de CWU techniek worden eveneens alle luchthoudende cellen van het mastoïd verwijderd,

maar men behoudt de posterieure gehoorgangwand (figuur 5) (1, 2, 5, 15, 16). Kleine

cholesteatomata kunnen soms via de gehoorgang (endauraal) benaderd worden (via

tympanoplastie, al dan niet met kanaalplastie), waarbij geen mastoïdectomie wordt uitgevoerd.

Via de gehoorgang wordt het cholesteatoom verwijderd, het trommelvlies hersteld en de

gehoorbeentjesketen gereconstrueerd (16, 18).

9

Figuur 5. CWU techniek (17).

Daarnaast bestaan ook hybride technieken voor cholesteatoomchirurgie. Hierbij wordt gebruik

gemaakt van de brede expositie zoals bij de CWD techniek, maar gaat men nadien de

posterieure gehoorgang reconstrueren en het epitympanum én de mastoïdholte opvullen met

botfragmenten, botmeel of een spierflap (obliteratie). Andere chirurgen kiezen voor het

behouden van de posterieure gehoorgang met het afsluiten van het tympanum van het

epitympanum én de mastoïdholte door obliteratie (19, 20). Het doel van deze hybride

technieken is het combineren van de voordelen van zowel een CWD ingreep als van een CWU

ingreep: het vermijden van postoperatieve beperkingen zoals nood aan regelmatige oorreiniging

en een waterverbod, alsook het voorkomen van recurrentie (19-21). Tot slot kan gezegd worden

dat er de laatste jaren ook veel onderzoek wordt gedaan naar endoscopische oorchirurgie, ook

bij cholesteatoomheelkunde (15, 16). Dit is evenwel geen techniek of benadering op zich, maar

de endoscoop kan in (sommige stadia van) de heelkunde aangewend worden als aanvulling op

de otomicroscoop om een betere visibiliteit te bekomen (15, 16). Ongeacht de techniek wordt

na het eradiceren van het cholesteatoom in dezelfde ingreep of in een latere tweede ingreep de

gehoorbeentjesketen hersteld indien mogelijk (OCR, ossicular chain reconstruction) (2, 16).

Iedere chirurgische techniek heeft zijn voor- en nadelen. Door gebruik te maken van de CWD

techniek bekomt men een goede toegang en de mogelijkheid tot een goede exploratie van de te

behandelen site (5, 15, 16, 22). Hierdoor wordt een goede postoperatieve controle mogelijk met

als gevolg een betere en vroegere detectie van eventuele recidieven (1, 15, 22). Als nadelen van

deze techniek vermeldt men vooral de levenslange postoperatieve zorg van het oor, met nood

aan regelmatige controle en oorreiniging omwille van accumulatie van debris en risico op

infecties. Ook dient men in sommige gevallen het oor droog te houden (waterrestrictie). Tevens

10

worden problemen gerapporteerd met klassieke hoortoestellen en maakt men melding van

inferieure gehoorresultaten (1, 2, 15, 22). Omtrent de inferieure gehoorresultaten bestaat

evenwel controverse. De gehooruitkomst wordt immers door verschillende factoren beïnvloed,

waaronder de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de daaraan verbonden chirurgische

techniek, de toestand van de mucosa van het middenoor, de status van de gehoorbeentjes en de

keuze van reconstructie (23). Bij de CWU techniek is er een minder goede expositie van het

operatieveld waardoor mogelijks resten cholesteatoom (residu) achter blijven. Dit noodzaakt

vaak tot een second-look operatie of revisie heelkunde (1, 2, 5, 15, 22). Voordelen van deze

aanpak zijn de kortere genezingstermijn, geen problemen met hoortoestellen en geen nood tot

waterrestrictie of levenslange oorreiniging (1, 5, 15, 22).

De keuze voor een bepaalde techniek hangt onder andere af van de uitgebreidheid van het

cholesteatoom, of het een primair cholesteatoom betreft dan wel een recidief, het type

cholesteatoom, de anatomie van het os petrosum, het al dan niet aanwezig zijn van

comorbiditeiten, de voorkeur van de patiënt en de ervaring van de uitvoerende chirurg (2, 5, 15,

24). Volgende condities leiden de keuze eerder naar een CWD ingreep: cholesteatoom in het

enige horende oor, onvolledige verwijdering van een eerder cholesteatoom, de aanwezigheid

van een cholesteatoom in het contralaterale oor, de onmogelijkheid om met CWU een goede

visualisatie of verwijdering van het cholesteatoom te bekomen, de aanwezigheid van

complicaties of een slechte algemene toestand (1, 5, 15, 24). Men dient op te merken dat de

keuze niet steeds eenduidig kan gemaakt worden en dat afstemming op maat van de patiënt

noodzakelijk is.

2.9 KINDEREN VERSUS VOLWASSENEN Volgens sommige auteurs gedraagt een cholesteatoom zich in de pediatrische populatie meer

agressief dan in de volwassen populatie en vereist derhalve een andere aanpak (2, 25-27).

Mogelijke verklaringen voor het meer agressief karakter van een pediatrisch cholesteatoom zijn

de volgende: het groeipatroon vertoont meer proliferatieve activiteit, de graad van inflammatie

en infectie bij kinderen is anders dan bij volwassenen, de ontwikkeling van de buis van

Eustachius is nog niet voltooid en het mastoïd is goed gepneumatiseerd. Mogelijks is er een

hogere graad van recidief bij kinderen (2, 5, 15, 16, 24).

2.10 BESCHOUWINGEN OMTRENT SYSTEMATISCHE REVIEW Een systematische review is een review waarbij uitgegaan wordt van een vooraf bepaalde

zoekstrategie met bijhorende inclusie- en exclusiecriteria. Deze vooraf bepaalde strategie maakt

11

het mogelijk om op een objectieve manier de beschikbare literatuur te selecteren. Het belang

voor de gezondheidszorg van dergelijke reviews is in opmars. Systematische reviews dragen

bij tot het ontwikkelen van richtlijnen in de gezondheidszorg en het vormen van aanbevelingen

voor verder onderzoek (28).

De literatuur over cholesteatoomchirurgie kenmerkt zich door een grote heterogeniteit zowel

naar opzet van de studie (type cholesteatoom, patiëntenpopulatie, heelkundige techniek, …) als

naar duur van opvolging. Een systematische review omtrent de uitkomst van

cholesteatoomheelkunde bij een verworven pars flaccida of pars tensa cholesteatoom zal een

beter inzicht verschaffen in de resultaten na behandeling en het verder verloop van de

aandoening. Dit zal toelaten patiënten met een cholesteatoom beter te counselen.

2.11 VRAAGSTELLING Een cholesteatoom is een goedaardige woekering maar kenmerkt zich door een grote kans op

het ontwikkelen van een recidief. Hieronder worden zowel residu als recurrentie verstaan.

Wanneer een cholesteatoom niet in zijn geheel verwijderd werd, persisteert het cholesteatoom.

Men spreekt dan van een residueel cholesteatoom of residu. Recurrentie echter is het optreden

van een nieuw cholesteatoom vanuit een nieuw ontstane retractiepocket (24, 29, 30).

Het doel van deze systematische review is het nagaan van de resultaten van verschillende

heelkundige technieken voor de behandeling van het verworven cholesteatoom bij zowel

kinderen als volwassenen met als primaire uitkomst recidivisme (residu versus recurrentie).

12

3 METHODOLOGIE

3.1 ZOEKSTRATEGIE Als database voor het uitvoeren van de systematische literatuurverzameling werd gekozen voor

PubMed. De literatuurverzameling vond plaats tussen september 2015 en juli 2016. De

zoekterm werd geconstrueerd aan de hand van een MeSH-term aangevuld met relevante

sleutelwoorden. Op die manier werd de volgende zoekterm bekomen:

"Cholesteatoma/surgery"[Mesh] AND (hearing OR recidivism OR recurrence OR outcome OR

residue). Deze zoekterm leverde 1386 resultaten op. Daarom werd geopteerd voor het gebruik

van filters om op eenvoudige wijze te voldoen aan de selectiecriteria op literatuurniveau:

taalfilter werd ingesteld op Engelse literatuur, publicatiedata werden geselecteerd vanaf 1996

en er werd gekozen voor mensen als studieobject. Door de eerder vermelde zoekterm te

combineren met de genoemde filters werd het aantal resultaten teruggebracht op 712 in juli

2016.

3.2 INCLUSIE- EN EXCLUSIECRITERIA Voorafgaand aan de literatuurverzameling werden inclusie- en exclusiecriteria gedefinieerd.

Deze criteria werden opgesteld met het oog op de vooropgestelde onderzoeksvraag. De

definitieve inclusiecriteria werden als volgt gedefinieerd:

(1) Verworven cholesteatoom

(2) Studiereeksen betreffende minimaal 50 oren

(3) Een opvolgingsperiode van minstens drie jaar

(4) Recidivisme als uitkomst

Als selectiecriteria op literatuurniveau werd gekozen voor:

(1) Engelstalige literatuur

(2) Publicatiedatum vanaf 1996

Volgende criteria kunnen beschouwd worden als exclusiecriteria:

(1) Congenitaal cholesteatoom

(2) Geen duidelijke afbakening van opvolgingsperiode of opvolgingsperiode minder

dan drie jaar

(3) Geen duidelijke vermelding van de gebruikte heelkundige techniek

13

3.3 STUDIE SELECTIE De 712 bekomen resultaten werden gescreend op inclusiecriteria gedurende de periode

november 2015 – juli 2016. Daarbij werd een eerste mogelijke selectie gemaakt op basis van

de aangereikte informatie in titel en abstract. Van deze geselecteerde groep werd vervolgens

het volledige artikel opgevraagd en gescreend op relevantie door vier beoordelaars aan de hand

van bovenstaande inclusie- en exclusiecriteria. Een overzicht van het zoekproces wordt

gegeven in figuur 6. Er werd gebruik gemaakt van het PRISMA-statement om de data te

rapporteren (28). Dit leverde een totaal van zeventien geïncludeerde artikels.

Figuur 6. PRISMA Flow-chart

3.4 DATASELECTIE Niet elk van de geïncludeerde onderzoeken bevat alle informatie die nodig is om een bepaalde

vraagstelling te onderzoeken. Daarom wordt enkel gebruik gemaakt van de beschikbare data

14

die nodig is voor de desbetreffende vraagstelling. Binnen deze zeventien studies bevinden zich

twee onderzoeken die handelen over eenzelfde (sub)populatie (31, 32). Daarom worden de

gegevens die nodig zijn, gehaald uit de publicatie met de langste opvolgingsperiode (32). Uit

de andere publicatie worden enkel gegevens gebruikt indien deze niet worden beschreven in de

eerstgenoemde publicatie. De karakteristieken van deze laatstgenoemde publicatie zullen dan

ook niet standaard vermeld worden in de resultaten.

Volgende gegevens werden (indien mogelijk) verzameld van elk van de geïncludeerde

onderzoeken: studiekarakteristieken zoals studiedesign en studieperiode, demografische

kenmerken zoals leeftijd en geslacht, anatomische kenmerken zoals ontstaanslokalistatie van

het cholesteatoom, de gebruikte heelkundige techniek en alle beschikbare gegevens omtrent

recidivisme, oorloop en manier van opvolging.

3.5 DATA-ANALYSE Met behulp van het statistisch softwareprogramma RStudio en Microsoft Excel werd de data

verwerkt tot een Forest Plot. Er werd gekozen voor een 95% betrouwbaarheidsinterval rond het

gemiddelde. Dit gemiddelde werd berekend voor elke studie apart.

15

4 RESULTATEN

4.1 STUDIE KARAKTERISTIEKEN Aan de hand van bovenstaande zoekstrategie werden zeventien studies geïdentificeerd die

voldoen aan de vooropgestelde criteria (22, 25, 29, 31-44). Omwille van de aanwezigheid van

een subpopulatie in een van de studies worden in hoofdzaak zestien studies beschouwd (22, 25,

29, 32-44). De totale studieperiode loopt over dertig jaren (1976 tot 2006). Van de zestien

studies zijn er twaalf waarvan het studiedesign een retrospectief onderzoek is (25, 32-38, 41-

44); twee zijn prospectieve onderzoeken (22, 39) en in twee studies is het studiedesign niet

gegeven (29, 40).

De gekozen minimum opvolgingsperiode is drie jaar. Studies waarin de opvolgingsperiode niet

duidelijk weergegeven werd, zijn niet geïncludeerd in deze systematische review. In elf van de

zestien onderzoeken is de minimum opvolgingsperiode vijf jaar (25, 29, 32-34, 36-38, 41-43).

De gehele studiegroep omvat 2687 oren. Het aantal bestudeerde oren bedraagt 50 tot 100 in vijf

studies (33, 35, 37, 40, 44). De resterende studies omvatten minstens 100 oren (22, 25, 29, 32,

34, 36, 38, 39, 41-43), met een maximum van 611 oren (32). Een overzicht van de

studiekarakteristieken wordt weergegeven in tabel 1.

Tabel 1. Studiekarakteristieken en demografische kenmerken.

AUTEUR (REFERENTIE) STUDIEPERIODE OPVOLGING (GEM) AANTAL OREN LEEFTIJD (GEM)

Ajalloueyan (33) 1989-1995 10-16j (12,3j) 72 16-72j (34j)

Bacciu et al. (34) 1995-2000 5-10j (7,2j) 134 19-78j (41,8j)

Chao et al. (35) 1988-1992 36-84m (60m) 85 5-66j (38,8j)

De Corso et al. (25) 1997-2002 ≥ 5j Kind: 60 - Volw: 308 Kind: 4-16j (11j)

Volw: 17-75j (45j)

de Zinis et al. (22) 1993-2004 4-15j (8j) 189 5-79j (46j)

Deniz et al. (36) 1996-2006 ≥ 6j 144 18-72j (41j)

Dornhoffer (37) 1994-1997 80-108m (94m) Kind: 20 - Volw: 30 6-73j (25,5j)

Kang et al. (38) 1994-2003 60-160m 168 16-75j (40j)

Kapur et al. (29) Niet bekend ≥ 5j 151 Alle

Reddy et al. (39) 1991-1997 3-9j Kind: 28 - Volw: 75 Alle

Sanna et al. (40) 1983-2002 36-196m (86,6m) 57 Niet bekend

Sanna et al. (41) 1983-2005 5-16j (7,8j) 230 12-84j (46,6j)

Stankovic (31, 32) 1990-2002 ≥ 5j Kind: 76 – Volw: 535 Alle

Vartiainen (42) 1976-1988 ≥ 10j 136 Alle

Yamamoto et al. (43) Niet bekend 60-176m (83m) 118 Gem 48,4j

Zhang et al. (44) 2003-2006 3-6j (4,5j) 71 12-59j

Afkortingen: gem = gemiddelde; m = maand; j = jaar; volw = volwassene

17

4.2 DEMOGRAFISCHE KENMERKEN Globaal gezien is er een licht overwicht van mannelijke patiënten. De mannelijke patiënten zijn

meer vertegenwoordigd in acht studies (25, 33, 36, 39, 41-44), gelijk vertegenwoordigd in één

studie (22) en in twee studies zijn er meer vrouwelijke patiënten (34, 35). De man:vrouw ratio

wordt niet weergegeven in vijf studies (29, 32, 37, 38, 40). De gemiddelde man:vrouw ratio van

de gehele studiegroep is 1,2:1 en is compatibel met epidemiologische bevindingen (2-4).

Onder de patiënten bevinden zich zowel kinderen als volwassenen. De leeftijd waarop iemand

als volwassene kan beschouwd worden, is echter niet eenduidig. In deze masterproef zal de

terminologie van het originele artikel gehandhaafd worden. Indien onduidelijk, dan wordt er

gekozen om de grens tussen kinderen volwassenleeftijd te leggen op zestien jaar oud. In vier

van de geïncludeerde onderzoeken worden enkel volwassen patiënten bestudeerd (33, 34, 36,

38). In tien studies worden beide groepen onderzocht (22, 25, 29, 32, 35, 37, 39, 41, 42, 44).

Bij het rapporteren van resultaten wordt in vier studies (soms) een onderscheid gemaakt tussen

beide leeftijdsgroepen (25, 29, 32, 37). In twee onderzoeken wordt de leeftijdscategorie van de

bestudeerde patiëntenpopulatie niet weergegeven (40, 43). Een overzicht van de demografische

kenmerken is te vinden in tabel 1.

4.3 ANATOMISCHE KENMERKEN In de meerderheid van de studies wordt de originele site van het cholesteatoom duidelijk

weergegeven als atticaal cholesteatoom, pars tensa cholesteatoom of beide (22, 29, 32, 33, 37-

44). Aldus bekomt men een totaal van 1077 oren (40,1%) met een atticaal cholesteatoom, 654

oren (24,3%) met een pars tensa cholesteatoom en 155 oren (5,8%) waarbij men een

cholesteatoom aantreft dat ontstaan is ter hoogte van beide lokalisaties. In vier studies wordt de

originele site niet eenduidig beschreven of niet vermeld (25, 34-36). Dit komt overeen met een

totaal van 801 oren (29,8%) met een cholesteatoom van onbekende oorsprong. Tabel 2 geeft

een overzicht van het aandeel van elk type cholesteatoom in de totale groep.

Tabel 2. Anatomische kenmerken.

OORSPRONG OREN (n) % van totaal

Atticaal 1077 40,1

Pars tensa 654 24,3

Atticaal en pars tensa 155 5,8

Onbekend 801 29,8

n = totaal aantal oren

18

Om na te gaan of de originele site van het cholesteatoom een invloed heeft op de keuze van

heelkundige techniek, beschouwen we enkel de oren waarvan we over de juiste gegevens

beschikken: we bekijken 1070 oren met een atticaal cholesteatoom en 737 oren met een pars

tensa cholesteatoom (22, 29, 31, 33, 37-43). Van de oren met een atticaal cholesteatoom

ondergingen 307 oren (28,7%) een CWD operatie (22, 31, 33, 42), 272 oren (25,4%) een CWU

operatie (29, 31, 39) en 491 oren (45,9%) werden behandeld met hybride technieken (37, 38,

40, 41, 43). Voor de oren met een pars tensa cholesteatoom bekomt men respectievelijk

volgende cijfers: 310 (42,1%) (22, 31, 33, 42), 340 (46,1%) (29, 31, 39) en 87 (11,8%) (37, 38,

40, 41, 43). Men kan vaststellen dat, bij de bestudeerde patiëntenpopulatie, in de meeste

gevallen geopteerd wordt voor het gebruik van hybride technieken indien het cholesteatoom is

ontstaan ter hoogte van het pars flaccida van het trommelvlies. Indien het cholesteatoom zijn

oorsprong vindt in het pars tensa van het trommelvlies, dan wordt het minst vaak gekozen voor

hybride technieken. Tabel 3 geeft een overzicht van de gevonden resultaten.

Tabel 3. Keuze van heelkundige techniek naargelang originele site.

OORSPRONG OREN (n) CWD (%) CWU (%) HYBRIDE (%)

Atticaal 1070 307 (28,7) 272 (25,4) 491 (45,9)

Pars tensa 737 310 (42,1) 340 (46,1) 87 (11,8)

n = totaal aantal oren; CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up

4.4 RECIDIVISME, RESIDU EN RECURRENTIE Een cholesteatoom kan vanuit heelkundig standpunt op verschillende manieren benaderd

worden. Om het overzicht te bewaren, worden de technieken geclassificeerd in drie types:

CWD, CWU en hybride technieken. In drie van de zestien studies kijkt men zowel naar CWD

als CWU operaties (32, 35, 36). In vier studies ondergingen alle patiënten een CWD operatie

(22, 25, 33, 42) en in drie studies ondergingen alle patiënten een CWU operatie (29, 34, 39).

Vijf studies bestuderen enkel hybride technieken (37, 38, 40, 41, 43). De endaurale benadering

wordt onderzocht in één studie (44). Men bekomt aldus een totaal van 1123 oren behandeld

door middel van CWD, 868 oren behandeld door middel van CWU en 623 oren behandeld door

middel van hybride technieken. Bij het beschouwen van de volledige studiegroep valt op dat

CWD de meest gebruikte techniek is (43,0% CWD, 33,2% CWU, 23,8% hybride technieken).

19

In deze masterproef wordt als primaire uitkomst de graad van recidivisme beschouwd.

Recidivisme omvat zowel residueel als recurrent cholesteatoom. Van de zestien geïncludeerde

studies wordt de graad van recidivisme expliciet vermeld in twee studies (38, 44). In één

onderzoek wordt enkel de graad van residueel cholesteatoom nagegaan (29) en in vijf bekijkt

men enkel de graad van recurrentie (25, 32, 35, 40, 42). Zowel residueel cholesteatoom als

recurrentie wordt bestudeerd in acht studies (22, 34, 36-39, 41, 43). De terminologie zoals

beschreven in paragraaf 2.11 wordt gebruikt in deze masterproef. In bijlage 1 wordt een

overzicht gegeven van residu, recurrentie en recidivisme per geïncludeerde studie gerangschikt

volgens gebruikte techniek.

4.4.1 Heelkundige techniek en recidivisme

4.4.1.1 Residu

Als eerste kijken we naar de relatie tussen de chirurgische techniek en de graad van residu.

Hierbij worden zowel leeftijd van de patiënt als lokalisatie van het originele cholesteatoom

buiten beschouwing gelaten en wordt de hele groep van patiënten bekeken die behandeld is met

een bepaalde techniek. Een overzicht van de resultaten wordt gegeven in tabel 4. We bekijken

577 oren die behandeld werden met een CWD (22, 31, 36), 902 oren met een CWU (29, 31, 34,

36, 39) en 566 oren met hybride technieken (37, 38, 41, 43). Voor de CWD techniek bedraagt

de graad van residu gemiddeld 4,0 % met een minimum van 2,1% (22) en een maximum van

5,4% (31). Indien gekeken wordt naar de CWU techniek, dan bekomt men een gemiddelde van

9,5% met een minimum van 1,0% (39) en een maximum van 24,5% (29). Bij de hybride

technieken bekomen we een gemiddelde van 7,1% met een minimum van 2,0% (37) en een

maximum van 7,7% (38). Hierbij valt op dat de graad van residu hoger ligt bij gebruik van de

CWU techniek ten opzichte van CWD.

Tabel 4. Residu naargelang heelkundige techniek. Het gemiddelde residu percentage wordt gegeven voor elke

techniek, alsook een 95% betrouwbaarheidsinterval rond dit gemiddelde.

TECHNIEK OREN (n) GEM (%) 95% betrouwbaarheidsinterval

CWD 577 4,0 2,7 – 5,9

CWU 902 9,5 7,8 - 11,6

Hybride 566 7,1 5,2 - 9,5

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; gem = gemiddelde

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up

gem = gemiddelde; BI = betrouwbaarheidsinterval

AUTEUR (TECHNIEK) GEM (95% BI)

de Zinis et al. (CWD) 2,12 (0,83 – 5,31)

Deniz et al. (CWD) 3,33 (1,14 – 9,35)

Stankovic (CWD) 5,37 (3,33 – 8,54)

Bacciu et al. (CWU) 13,43 (8,67 – 20,24)

Deniz et al. (CWU) 9,26 (4,02 – 19,91)

Kapur et al. (CWU) 24,50 (18,33 – 31,94)

Reddy et al. (CWU) 0,97 (0,17 – 5,30)

Stankovic (CWU) 5,44 (3,71 – 7,90)

Dornhoffer (hybride) 2,00 (0,35 – 10,50)

Kang et al. (hybride) 7,74 (4,58 – 12,79)

Sanna et al. (hybride) 7,39 (4,67 – 11,52)

Yamamoto et al. (hybride) 7,63 (4,06 – 13,86)

Figuur 7. Forest plot van de geanalyseerde data omtrent residu (95% betrouwbaarheidsinterval).

21

Figuur 7 geeft de geanalyseerde resultaten visueel weer aan de hand van een forest plot. Hieruit

kan men opmaken dat de resultaten omtrent het residu percentage bij gebruik van een CWD

techniek in dezelfde lijn liggen. Ditzelfde kan men ook opmerken bij gebruik van hybride

technieken. Dit is in tegenstelling tot de resultaten bij gebruik van een CWU operatie.

Opvallend is dat er grote verschillen zijn in het gemiddelde residu percentage tussen de studies

onderling, waarbij Reddy et al. een vrij laag percentage aantoonden en Kapur et al. een zeer

hoog percentage bekwamen. Globaal gezien ligt de residuele graad bij gebruik van CWU

technieken hoger dan bij gebruik van CWD of hybride technieken. Deze forest plot ondersteunt

de resultaten die beschreven worden in tabel 4.

4.4.1.2 Recurrentie

Vervolgens wordt gekeken naar de relatie tussen de chirurgische techniek en de graad van

recurrentie. Ook hier worden zowel leeftijd als lokalisatie van het originele cholesteatoom

buiten beschouwing gelaten en wordt de hele groep van patiënten bekeken die behandeld is met

een bepaalde techniek. Een overzicht wordt gegeven in tabel 5. We bekijken 1051 oren die

behandeld werden met een CWD (22, 25, 32, 35, 36, 42), 717 oren met een CWU (32, 34-36,

39) en 623 oren met hybride technieken (37, 38, 40, 41, 43). Gemiddeld bedraagt de

recurrentiegraad 9,5% bij gebruik van de CWD techniek, met een minimum van 0,0% (22) en

een maximum van 16,9% (42). Voor de CWU techniek bekomen we respectievelijk 7,8%, 1,9%

(39) en 14,8% (36). Bij de hybride technieken wordt een gemiddelde recurrentiegraad bekomen

van 1,3%, een minimum van 0,0% (38, 40, 41, 43) en een maximum van 16,0% (37). Opvallend

is dat de gemiddelde graad van recurrentie het laagst is bij gebruik van hybride technieken en

het hoogst bij CWD ingrepen.

Tabel 5. Recurrentie naargelang heelkundige techniek. Het gemiddelde recurrentie percentage wordt gegeven

voor elke techniek, alsook een 95% betrouwbaarheidsinterval rond dit gemiddelde.

TECHNIEK OREN (n) GEM (%) 95% betrouwbaarheidsinterval

CWD 1051 9,5 7,9 – 11,4

CWU 717 7,8 6,1 - 10,0

Hybride 623 1,3 0,7 – 2,5

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; gem = gemiddelde

Figuur 8. Forest plot van de geanalyseerde data omtrent recurrentie (95% betrouwbaarheidsinterval).

AUTEUR (techniek) GEM (95% BI)

Chao et al. (CWD) 13,51 (5,91 – 27,98)

De Corso et al. (CWD) 10,05 (7,38 – 13,55)

De Zinis et al. (CWD) 0,00 (0,00 – 8,54)

Deniz et al. (CWD) 6,67 (3,09 – 13,79)

Stankovic (CWD) 12,55 (8,88 – 17,45)

Vartiainen (CWD) 16,91 (11,54 – 24,10)

Bacciu et al. (CWU) 5,22 (2,55 – 10,39)

Chao et al. (CWU) 12,50 (5,86 – 24,70)

Deniz et al. (CWU) 14,81 (7,70 – 26,60)

Reddy et al. (CWU) 1,94 (0,53 – 6,81)

Stankovic (CWU) 8,73 (6,28 – 12,01)

Dornhoffer (hybride) 16,00 (8,34 – 28,51)

Kang et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 2,24)

Sanna et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 6,31)

Sanna et al (hybride) 0,00 (0,00 – 1,64)

Yamamoto et al. (hybride) 0,00 (0,00 – 3,15)

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up;

gem = gemiddelde; BI = betrouwbaarheidsinterval

23

Figuur 8 is een forest plot van de geanalyseerde data omtrent recurrentie. Wat onmiddellijk

opvalt is de inconsistentie in resultaten, alsook de zeer brede betrouwbaarheidsintervallen en

dit voor zowel CWD als CWU ingrepen. De studies omtrent hybride technieken daarentegen

vertonen wel onderlinge samenhang, met uitzondering van de studie van Dornhoffer, en er

wordt doorgaans een lage recurrentiegraad bekomen.

4.4.2 Ontstaanslokalisatie en recidivisme

Om na te gaan of er een verschil is in uitkomst naargelang de originele site van het

cholesteatoom (atticaal of pars tensa), wordt enkel rekening gehouden met de studies waarin

deze gegevens vermeld worden. Men houdt hierbij geen rekening met de gebruikte heelkundige

techniek. De graad van residu bij een atticaal cholesteatoom bedraagt 6,2% (35 van 561 oren)

(31, 41). Bij een pars tensa cholesteatoom treedt een residu op in 5,4% van de gevallen (23 van

427 oren). Dit cijfer is afkomstig uit één enkele studie (31). Indien men de recurrentiegraad

nagaat, dan bekomt men voor een atticaal cholesteatoom en een pars tensa cholesteatoom

respectievelijk 2,1% (18 van 853 oren) (22, 32, 37, 38, 40, 41, 43) en 11,6% (52 van 447 oren)

(22, 32, 37, 38, 43). Hierbij valt op dat het pars tensa cholesteatoom een recurrentiegraad heeft

die ongeveer vijf maal groter is dan bij een atticaal cholesteatoom (tabel 6).

Tabel 6. Ontstaanslokalisatie en recidivisme (in %).

OORSPRONG RESIDU RECURRENTIE

Atticaal 6,2 2,1

Pars tensa 5,4 11,6

4.4.3 Invloed van leeftijd op recidivisme

Om de invloed van leeftijd op de uitkomst van heelkunde te bestuderen, wordt gebruik gemaakt

van data van (subgroepen van) patiëntenpopulaties uit acht studies (25, 29, 31, 32, 34, 36-38).

De graad van residu (zonder rekening te houden met type heelkundige techniek) bedraagt 7,5%

bij volwassenen (spreiding tussen 4,9% en 24,0%) (29, 31, 34, 36, 38) en 13,6% bij kinderen

(spreiding tussen 8,0% en 29,0%) (29, 31). Indien men kijkt naar de graad van recurrentie, dan

bekomt men 7,0% bij volwassenen (spreiding tussen 0% en 20,0%) (25, 32, 34, 36-38) en

23,1% bij kinderen (spreiding tussen 10,0% en 26,7%) (25, 32, 37). Dit cijfer is beduidend

hoger bij kinderen dan bij volwassenen. Algemeen kan men dus stellen dat het cholesteatoom

bij kinderen een hogere graad van recidivisme kent dan bij volwassenen, zowel op vlak van

recurrentie als residu.

24

4.4.3.1 Residu

Indien men de graad van residu beschouwt bij volwassenen bekomt men bij gebruik van CWD,

CWU of hybride technieken respectievelijk volgende cijfers: 3,3% (3 van 90 oren) (36), 15,6%

(41 van 263 oren) (29, 34, 36) en 7,7% (13 van 168 oren) (38). Zowel het residu percentage

voor CWD als voor hybride technieken is gebaseerd op een enkel onderzoek. Met de

beschikbare gegevens kan men voor kinderen enkel de graad van residu bepalen indien zij

behandeld werden door middel van een CWU. Deze graad bedraagt 29,0% volgens Kapur et al.

(29). Ook hier is de graad van residu bij een CWU operatie hoger bij kinderen dan bij

volwassenen (tabel 7).

Tabel 7. Residu naargelang heelkundige techniek bij kinderen en volwassenen (in %). Het gemiddelde residu

percentage voor kinderen en volwassenen is gegeven.

TECHNIEK OREN (n) VOLWASSENE KIND

CWD Volw: 90

Kind: /

3,3 Niet bekend

CWU Volw: 263

Kind: 36

15,6 29,0

HYBRIDE Volw: 168

Kind: /

7,7 Niet bekend

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; volw = volwassene

4.4.3.2 Recurrentie

De recurrentiegraad bij volwassenen behandeld door middel van een CWD bedraagt 6,8% (27

van 398 oren) (25, 36). Indien men kijkt naar CWU dan bedraagt deze 8,0% (15 van 188 oren)

(34, 36). Bij de hybride technieken bedraagt de graad van recurrentie 3,0% (6 van 198 oren)

(37, 38). Bij kinderen die een CWD operatie ondergingen, bedraagt de recurrentiegraad 26,7%

(16 van 60 oren). Tien ervan werden gevonden bij kinderen jonger dan acht jaar. Dit cijfer is

afkomstig uit één enkel onderzoek (25). Er zijn geen data in deze systematische review

beschikbaar om de recurrentiegraad te bepalen bij kinderen behandeld met een CWU. Bij de

hybride technieken bedraagt dit cijfer 10,0% (2 van 20 oren). Dit cijfer is eveneens afkomstig

van een enkele studie (37). Een overzicht kan men vinden in tabel 8.

25

Tabel 8. Recurrentie naargelang heelkundige techniek bij kinderen en volwassenen (in %). Het gemiddelde

recurrentie percentage voor kinderen en volwassenen is gegeven.

TECHNIEK OREN (n) VOLWASSENE KIND

CWD Volw: 398

Kind: 60

6,8 26,7

CWU Volw: 188 8,0 Niet bekend

HYBRIDE Volw: 198

Kind: 20

3,0 10,0

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren; volw = volwassene

4.4.4 Lokalisatie van recidivisme

Er zijn gegevens beschikbaar omtrent de lokalisatie van het recidief in zes studies. In vier ervan

gaat het over de lokalisatie van het residu (36, 38, 41, 43) en in twee vermeldt men de lokalisatie

van het recurrent cholesteatoom (33, 37). We beschouwen 47 residuele cholesteatomata en

dertien recurrente cholesteatomata. Van de 47 residu’s werden er 3 gevonden in het

epitympanum (36), 2 in het mesotympanum (ter hoogte van de sinus tympani) (36), 36 in de

trommelholte (niet verder gespecifieerd) (38, 41, 43) en 3 in het mastoïd (38). Over de drie

resterende residu’s is geen verdere informatie gegeven. Van de dertien recurrente

cholesteatomata werden er zeven aangetroffen in het epitympanum (33, 37), drie in het

mesotympanum (twee ter hoogte van de sinus tympani en één ter hoogte van de stapes

voetplaat) (33) en één in het hypotympanum (33). Over de twee resterende cholesteatomata is

er geen verdere informatie beschikbaar.

4.4.5 Tijdstip van recidivisme

Zes auteurs vermelden het tijdstip waarop een recidief optreedt (22, 31, 33, 34, 37, 38). Een

residueel cholesteatoom wordt vaak gedetecteerd bij een second-look operatie (22, 34, 37, 38).

Kang et al. troffen vier van dertien residu’s aan tijdens de second-look operatie en drie residuele

cholesteatomata gelokaliseerd in het mastoïd, binnen de eerste twee postoperatieve jaren. In de

trommelholte bemerkten ze in tien gevallen eveneens een residu. Hierbij wordt echter geen

vermelding van tijdstip gemaakt (38). De termijn waarin de Zinis et al. de residuele

cholesteatomata ontdekten, bedroeg dertig maanden. Nadien werd er geen enkel geval meer

waargenomen (22). Zowel Bacciu et al. als Dornhoffer detecteerden alle residu’s tijdens een

(geplande) second-look operatie (34, 37). In twee studies wordt een recidief opgemerkt binnen

zeven jaar postoperatief (33, 37). Bacciu et al. vonden nog recurrente cholesteatomata op tien

jaar postoperatief (34).

26

4.5 PRE- EN POSTOPERATIEVE OORLOOP Een andere parameter om de resultaten van een heelkundige behandeling na te gaan, is oorloop.

Men stelt preoperatief in 574 van 732 oren (78,4%) oorloop vast. Deze oorloop kan zowel

continu of intermittent zijn (25, 33, 35, 42, 44). Men beschikt over de gegevens omtrent

postoperatieve oorloop in 802 oren. Daarvan vertonen er 29 (3,6%) postoperatieve oorloop of

een vochtig oor (22, 33, 40-43). In zes van deze oren gaat het over oorloop tien jaar

postoperatief (33, 42). Indien men de postoperatieve oorloop beschouwt bij oren die een CWD

operatie ondergingen, dan ziet men dat 16 van 397 oren (4,0%) postoperatieve oorloop vertoont

(22, 33, 42). Bij de oren die behandeld werden door middel van hybride technieken, gaat het

over 13 van 405 oren (3,2%) (40, 41, 43). Op basis van de beschikbare gegevens is het

onmogelijk om na te gaan hoeveel de postoperatieve oorloop bedraagt bij oren behandeld door

middel van een CWU ingreep.

4.6 MANIER VAN OPVOLGING De manier waarop patiënten opgevolgd worden na het heelkundig behandelen van een

cholesteatoom is klinisch belangrijk. In vijf studies wordt duidelijk vermeld hoe de

patiëntenpopulatie werd opgevolgd (34, 36, 41, 43, 44). In twee onderzoeken worden de

patiënten (onder andere) opgevolgd door middel van beeldvorming (HRCT van os temporale,

diffusie-MRI en CT) (36, 43). Otomicroscopie wordt gebruikt in drie onderzoeken (34, 36, 41)

en endoscopie in twee (43, 44). Opvallend is dat slechts vijf van de zestien studies duidelijk

vermelden hoe de opvolging van de patiënten is georganiseerd.

27

5 DISCUSSIE

5.1 BESCHOUWING VAN DE GEVONDEN RESULTATEN De huidige literatuur omtrent de heelkundige behandeling van een cholesteatoom wordt

gekenmerkt door een grote heterogeniteit, zowel naar studieopzet als naar opvolgingsduur en

manier van opvolging. Bovendien heerst er nogal wat onduidelijkheid over de terminologie van

recidivisme, residu en recurrentie. Volgende definities werden in deze masterproef gehanteerd.

Wanneer een cholesteatoom niet in zijn geheel verwijderd werd, persisteert het cholesteatoom.

Men spreekt dan van een residueel cholesteatoom of residu. Recurrentie echter is het optreden

van een nieuwe retractiepocket met de vorming van een nieuw cholesteatoom (24, 29, 30). In

de literatuur worden deze termen niet altijd eenduidig toegepast. Deze heterogeniteit maakt dat

de resultaten erg uiteenlopend zijn en vaak moeilijk vergelijkbaar zijn.

Om een beter inzicht te krijgen in de resultaten van de heelkundige behandeling van een

verworven cholesteatoom werd een systematische review van de literatuur verricht waarin

vooral de nadruk werd gelegd op de relatie tussen de gebruikte heelkundige techniek en

recidivisme. Daarnaast werd aandacht besteed aan de invloed van de ontstaanslokalisatie van

het cholesteatoom op enerzijds de keuze van heelkundige techniek en anderzijds het

recidiefpercentage. Tot slot werd (waar mogelijk) nagegaan of er een verschil is in recidivisme

tussen kinderen en volwassenen.

Bij een heelkundige behandeling van een cholesteatoom streeft men primair naar het bekomen

van een ziektevrij oor. Daarnaast probeert men recidieven van de ziekte te vermijden. Tot slot

tracht men een functioneel gehoor te bekomen (1, 2, 5, 15, 16). De keuze voor de heelkundige

techniek wordt beïnvloed door zowel ziektegerelateerde, patiëntgerelateerde als

artsgerelateerde factoren (2, 15, 24). Grosso-modo onderscheiden we de CWD techniek waarbij

de posterieure wand van de gehoorgang wordt verwijderd en de CWU techniek waarbij de

posterieure wand van de gehoorgang bewaard wordt (1, 2, 5, 15, 16). Nieuwe (hybride)

technieken werden ontwikkeld met als doel de voordelen van beide technieken te combineren

(16).

Er zijn geen evidence-based richtlijnen beschikbaar die stellen bij welk type cholesteatoom of

bij welke uitgebreidheid van het cholesteatoom men een bepaalde techniek kan aanwenden met

de grootste kans op succes en de minste kans op postoperatieve complicaties en langdurige

postoperatieve zorg. Beide technieken hebben hun voor- en nadelen en de keuze dient

28

zorgvuldig gemaakt te worden op maat van de patiënt. De uiteindelijke keuze wordt soms ook

intra-operatief gemaakt (31). Het debat rond de meest succesvolle techniek is reeds jaren aan

de gang.

Als eerste werd de graad van residu in relatie tot de heelkundige techniek bekeken. In deze

review bekomt men een hogere graad van residu bij gebruik van de CWU techniek dan bij

gebruik van ofwel de CWD techniek ofwel hybride technieken. Hierbij valt op dat het residu

percentage bij een CWU operatie meer dan het dubbele bedraagt in vergelijking met de CWD

techniek (respectievelijk 9,5% versus 4,0%). Deze bevinding is in overeenstemming met andere

literatuurstudies (30). Gebruik van de CWD techniek biedt immers de mogelijkheid tot brede

expositie van de pathologische site (15, 22). Deze brede expositie maakt het mogelijk om

moeilijker bereikbare lokalisaties te bereiken en aldus het cholesteatoom volledig te

verwijderen (5, 15, 16, 22). De graad van residu bij gebruik van hybride technieken is hoger

dan bij een CWD operatie, maar lager dan bij een CWU operatie. Dit kan te verklaren zijn

doordat hybride technieken steeds een heel brede chirurgische sanering toepassen vooraleer

mastoïd en epitympanum worden afgesloten van de middenoorholte (19, 20).

Vervolgens werd gekeken naar de relatie tussen het optreden van recurrentie en de gebruikte

heelkundige techniek. De resultaten die bekomen werden, wijzen erop dat bij gebruik van

hybride technieken de recurrentiegraad het laagst is (1,3%). In deze studie bekomt men bij

gebruik van een CWD techniek het hoogste recurrentiepercentage (9,5%). Dit hoge cijfer voor

een CWD techniek is niet in overeenstemming met wat men verwacht op basis van andere

literatuurstudies (30, 45). De globale verwachting is dat recurrentie het laagste is bij een CWD

ingreep, gevolgd door hybride technieken gevolgd door een CWU ingreep. Mogelijke

verklaringen voor deze tegenstijdige resultaten zijn de heterogeniteit van de bestudeerde

patiëntenpopulatie, het ontbreken van een eenduidig classificatiesysteem voor het

cholesteatoom, de opvolgingsduur na behandeling, de verschillen in manier van opvolging en

detectie van recidivisme (zie verder) en onze studieselectie op basis van de strikte

inclusiecriteria van de systematische review.

Een meta-analyse uit 2013 bestudeerde het recidivisme bij CWD en CWU technieken aan de

hand van dertien geïncludeerde studies. Het relatieve risico voor het optreden van recidivisme

bedraagt 2,87 bij gebruik van CWU technieken ten opzichte van CWD technieken voor de

desbetreffende studiepopulatie (45). Uit een systematische review van 2016 met acht

geïncludeerde artikels blijkt eveneens dat patiënten die behandeld worden door middel van een

29

CWU operatie een verhoogd risico hebben op het optreden van een recidief ten opzichte van

patiënten die behandeld worden door middel van een CWD operatie (30).

Een belangrijk onderscheid dient gemaakt te worden tussen pediatrische en volwassen

patiënten. Volgens sommige auteurs gedraagt een cholesteatoom zich in de pediatrische

populatie meer agressief dan in de volwassen populatie en vereist derhalve een andere aanpak

(2, 25-27). Uit deze systematische literatuurstudie blijkt dat het recidiefpercentage bij kinderen

hoger ligt dan bij volwassenen. Ook in de literatuur kan men dit gegeven terugvinden (15, 24,

26). De aanpak van een cholesteatoom bij kinderen is, zoals bij volwassenen, vaak niet

eenduidig. Een groot aantal chirurgen geeft de voorkeur aan een CWU operatie bij kinderen om

meerdere redenen (16, 25, 46). Met het uitvoeren van een CWU ingreep vermijdt men immers

caviteitsvorming en de daaraan verbonden waterrestrictie en nood aan repetitieve oorreiniging,

en bekomt men een sneller genezingsproces. Er wordt frequent geopteerd om een second-look

ingreep te verrichten om volledige verwijdering van het cholesteatoom na te gaan. Nadeel van

de second-look ingreep is dat deze, soms meerdere, heringrepen belastend zijn voor het kind

(16, 46). Er wordt melding gemaakt dat bij een gesloten caviteit betere gehoorresultaten

bekomen worden, maar evenveel wordt dit tegengesproken (16, 46). Het verhoogde

recidiefpercentage bij kinderen kan een uiting zijn van het meer agressief verloop van de

aandoening in combinatie met de (frequente) keuze voor het uitvoeren van een CWU procedure.

De ontstaanslokalisatie van het cholesteatoom kan enerzijds een invloed hebben op de keuze

van de gebruikte chirurgische techniek en anderzijds op het recidiefpercentage. De beschouwde

cholesteatomata ontstonden in de meerderheid van de gevallen ter hoogte van het pars flaccida

van het trommelvlies. Bij het nagaan van de relatie tussen de ontstaanslokalisatie van het

cholesteatoom en de keuze van heelkundige techniek, konden we vaststellen dat een atticaal

cholesteatoom in de meerderheid van de gevallen behandeld werd door het gebruik van hybride

technieken. Een mogelijke verklaring voor deze observatie is het grote aandeel van hybride

technieken in de bestudeerde patiëntenpopulatie. Indien het een pars tensa cholesteatoom

betreft, dan wordt het minst vaak gekozen voor hybride technieken. In een studie van Ho et al.

stelt men duidelijk dat het beter is te kiezen voor een CWD operatie bij een pars tensa

cholestetaoom omwille van het uitbreidingspatroon ervan. Een pars tensa cholesteatoom breidt

doorgaans uit naar plaatsen die moeilijker te bereiken zijn tijdens een ingreep, zoals

bijvoorbeeld mediaal van de incus (8). Meerdere factoren spelen echter een rol bij de keuze van

de heelkundige techniek (2, 5, 15, 24).

30

De ontstaanslokalisatie van het cholesteatoom kan eveneens een invloed hebben op het

recidiefpercentage. In deze review bekomen we een recurrentiegraad die opvallend veel hoger

is bij een pars tensa cholesteatoom ten opzichte van een pars flaccida cholesteatoom. Deze

bevinding kan gestaafd worden aan de hand van andere literatuurgegevens (32, 47, 48). Dit

gegeven in combinatie met de moeilijker bereikbare uitbreidingsplaatsen van een pars tensa

cholesteatoom leiden de keuze van heelkundige techniek sneller in de richting van een CWD

ingreep (8).

De vraag of er risicofactoren bestaan voor het optreden van een recidief is van klinisch belang.

Bij aanwezigheid van dergelijke factoren kan het aangewezen zijn de patiënt nog nauwlettender

op te volgen. In de literatuur zijn een aantal studies te vinden omtrent deze voorspellende

factoren. Omdat de onderzochte populatie in deze studies kinderen zijn, dienen volgende

bevindingen kritisch bekeken te worden en kunnen deze niet zomaar geëxtrapoleerd worden

naar een volwassen populatie. Volgende factoren worden geassocieerd met een grotere kans op

het ontwikkelen van een recidief: de uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom (in het

bijzonder mastoïd betrokkenheid), aantasting van de gehoorbeentjesketen, een negatieve

preoperatieve middenoorventilatie en zeer jonge leeftijd (30, 49, 50).

Een aspect dat weinig aan bod kwam in deze masterproef is het principe van een second-look

procedure. Dit is een geplande tweede ingreep die wordt uitgevoerd tussen gemiddeld zes en

achttien maanden na een initiële (meestal CWU) operatie (2). Het doel van zo’n tweede ingreep

is tweedelig. Enerzijds beoogt men het controleren van de volledige verwijdering van het

cholesteatoom (16). Deze tweede interventie maakt het mogelijk om eventuele keratineparels

en resten van het onvolledig verwijderde cholesteatoom alsnog te verwijderen in een vroeg

stadium (51). Wilson et al. verkiezen in de meerderheid van de gevallen na een CWU ingreep

een tweede operatie (51). In een review van Dornhoffer et al. omtrent de heelkundige

behandeling bij kinderen, vermeldt men dat de ervaring van de chirurg en de graad van

inflammatie ook een bepalende rol kunnen spelen bij de keuze om al dan niet een second-look

operatie uit te voeren (16). Een recente systematische review omtrent het gebruik van DWI-

MRI voor detectie van recidieven concludeert dat deze beeldvormende techniek een alternatief

kan bieden voor het uitvoeren van een second-look operatie in geselecteerde centra (52).

Anderzijds wordt van deze tweede ingreep gebruik gemaakt voor het uitvoeren van een OCR

ter verbetering van het gehoor. In een retrospectieve studie van Kim et. al uit 2006 werd

onderzocht welke de postoperatieve gehoorresultaten zijn bij patiënten die een OCR kregen

tijdens de primaire tympanomastoïdectomie dan wel in tweede tijd. Zij concludeerden dat een

31

OCR tijdens de primaire ingreep te verkiezen is bij patiënten met een beperkte

cholesteatoomuitbreiding en de mogelijkheid tot volledige verwijdering ervan in eerste tijd.

Indien het een meer uitgebreid cholesteatoom betreft met onzekerheid van volledige

verwijdering, dan opteert men beter voor een OCR tijdens de tweede ingreep (53).

5.2 STERKTES EN ZWAKTES Enige voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten in de literatuur alsook

bij het interpreteren van de resultaten bekomen in deze masterproef. Een eerste mogelijke

verstorende factor is de heterogeniteit van de bestudeerde patiëntenpopulatie (25). De

bestudeerde patiëntengroepen omvat meestal zowel kinderen als volwassenen, en er wordt vaak

geen onderscheid gemaakt in de rapportering van de resultaten in de desbetreffende studies.

Nochtans is gebleken dat een cholesteatoom zich anders gedraagt bij kinderen dan bij

volwassenen, waardoor een strikter onderscheid tussen kinderen en volwassenen zich opdringt.

In deze systematische review zijn slechts vijf studies opgenomen die de resultaten van het

onderzoek opsplitsen naargelang leeftijd (25, 29, 31, 32, 37). Ook zijn er weinig onderzoeken

die voldeden aan de vooropgestelde selectiecriteria die enkel de pediatrische populatie

onderzochten. Dit maakt dat het in deze review niet mogelijk was om voldoende onderbouwde

conclusies te trekken en een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag specifiek voor de

pediatrische populatie.

Ten tweede moet rekening gehouden worden met de uitgebreidheid van het initiële

cholesteatoom. Indien zou blijken dat bij een meer uitgebreid cholesteatoom een specifieke

keuze wordt gemaakt voor een bepaalde techniek, dan worden de resultaten hierdoor mogelijks

vertekend in het nadeel van de gekozen techniek (45). Dit brengt ons bij het probleem van het

ontbreken van een internationaal gehandhaafd systeem ter classificatie van een cholesteatoom.

Verschillende classificatiesystemen worden in de literatuur beschreven, maar er is tot op heden

nog geen internationaal aanvaarde standaardclassificatie (2, 5).

Ten derde is het van belang te vermelden dat de ervaring van de chirurg een belangrijke rol

speelt. Het is mogelijk dat door een verschil in vaardigheden van de uitvoerende chirurg de

uitkomsten voor eenzelfde heelkundige techniek erg uiteenlopend zijn (30). In de literatuur

wordt echter zelden melding gemaakt van de ervaring van de chirurg.

Een vierde belangrijk punt is het belang van de opvolgingstermijn. In de literatuur wordt

beschreven dat het recidivisme stijgt met toenemende opvolgingsduur (45). Het correct en

langdurig opvolgen van patiënten na de heelkundige behandeling voor een cholesteatoom is

32

uitermate belangrijk. Om deze reden werd een minimum opvolgingsperiode van drie jaar

gekozen als één van de inclusiecriteria.

Tot slot kan de manier van opvolging de bekomen resultaten vertekenen (45). Een goede en

vrijwel zekere detectie van recidivisme bekomt men door het uitvoeren van een second-look

operatie of door middel van beeldvormende technieken (in het bijzonder DWI-MRI). In de

geïncludeerde studies werd vaak niet vermeld wat het protocol was van opvolging, of werd er

gekozen voor een klinische opvolging door middel van otomicroscopie. Het uitvoeren van een

second-look ingreep of beeldvorming door middel van DWI-MRI is gevoeliger/specifieker

voor het detecteren van een recidief (in het bijzonder residu) dan otomicroscopie (52).

Een andere beperking van deze masterproef is de selectiebias inherent aan een systematische

review. Bij het selecteren van de literatuur werden strikte inclusie- en exclusiecriteria

gehanteerd. Hierdoor werden vermoedelijk veel interessante studies uitgesloten uit deze review.

De keuze van deze strikte criteria werd gemaakt met het oog op het bekomen van relevante

onderzoeksresultaten die bepaalde trends omtrent het resultaat van de heelkundige behandeling

van een cholesteatoom zouden kunnen identificeren. Een grote reductie van het aantal

potentieel te includeren studies werd bekomen door te kiezen voor minstens drie jaar

opvolgingstermijn als één van de inclusiecriteria. Vele patiënten worden na verloop van tijd

niet meer opgevolgd of elders opgevolgd. Dit maakt dat in de literatuur heel wat onderzoeken

te vinden zijn met een opvolgingstermijn van minder dan drie jaar. Ook in de keuze van de

gebruikte parameters voor het nagaan van de uitkomst ligt een beperking. Recidivisme alleen

is onvoldoende als parameter om besluiten te trekken omtrent de resultaten van de heelkundige

behandeling, aangezien het aspect van gehoor hier niet aan bod komt. De gehooruitkomst is

evenwel nog een veel complexere parameter om te bespreken. Afhankelijk van de initiële graad

van aantasting worden immers veel verschillende technieken voor OCR gebruikt. Daarnaast

ontbreekt het ons aan een standaard rapportering van de gehooruitkomst (54).

In deze strikte keuze van selectiecriteria ligt anderzijds ook de sterkte van deze systematische

review. Door te kiezen voor studiegroepen van minimaal vijftig oren bekomt men een relevante

patiëntengroep met de mogelijkheid om de gevonden resultaten te extrapoleren naar een grotere

groep patiënten. De keuze om de grens op drie jaar te leggen werd gemaakt uit overtuiging dat

heel wat recidieven optreden na de eerste postoperatieve jaren. Op deze manier werd

geprobeerd de resultaten klinisch relevant te maken.

33

5.3 AANBEVELINGEN EN CONCLUSIES In het kader van toekomstige onderzoeken is het belangrijk een goede selectie van de

patiëntenpopulatie te bekomen. Een strikte scheiding tussen kinderen en volwassenen is

aangewezen, alsook de keuze van een langdurige opvolgingstermijn. Daarnaast is het belangrijk

de patiënten op een goede manier op te volgen door middel van een second-look ingreep enkele

maanden postoperatief of door middel van regelmatig beeldvormend onderzoek ter uitsluiting

van recidivisme.

Elke heelkundige techniek heeft zijn voor- en nadelen. Voor de resultaten bekomen in deze

masterproef kan men besluiten dat indien gekozen wordt voor het uitvoeren van een CWD

operatie, men de laagste kans heeft op het ontwikkelen van een residueel cholesteatoom in

vergelijking met de andere technieken. Patiënten die een CWU ingreep ondergaan, hebben de

grootste kans op de ontwikkeling van een residueel cholesteatoom. Wanneer men een CWD

ingreep ondergaat, dan heeft men het meeste kans op de ontwikkeling van een recurrent

cholesteatoom. Er wordt aangetoond dat gebruik van hybride technieken een meerwaarde kan

zijn bij de behandeling van een verworven cholesteatoom. Het aanduiden van een superieure

heelkundige techniek is onhaalbaar. Er zijn immers meerdere factoren die elk een invloed

hebben op de keuze van de gebruikte techniek en/of op de bekomen resultaten. De uiteindelijke

keuze van de heelkundige behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en dient gemaakt

te worden op maat van en in samenspraak met de patiënt.

34

6 REFERENTIES

1. Cholesteatoma, an overview. Grand Rounds Presentation, Department of Otolaryngology – Head and

Neck Surgery The University of Texas Medical Branch (UTMB) May 2013

2. Kuo CL, Shiao AS, Yung M, Sakagami M, Sudhoff H, Wang CH, et al. Updates and knowledge gaps in

cholesteatoma research. Biomed Res Int. 2015;2015:854024.

3. Barath K, Huber AM, Stampfli P, Varga Z, Kollias S. Neuroradiology of cholesteatomas. AJNR Am J

Neuroradiol. 2011;32(2):221-9.

4. Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, Sipila MM, Manninen MP, Karma PH. Epidemiology and

aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 1999;119(5):568-72.

5. Shohet JA, de Jong AL. The management of pediatric cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am.

2002;35(4):841-51.

6. Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(6):1115-27.

7. Rosito LS, Netto LF, Teixeira AR, da Costa SS. Classification of Cholesteatoma According to Growth

Patterns. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(2):168-72.

8. Ho SY, Kveton JF. Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(5):541-5.

9. Jackler RK. The surgical anatomy of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22(5):883-96.

10. Atticaal cholesteatoom met wegvreten van beenderige wand v/h atticum. Online 2016. Opgehaald op 7

december 2016. Available from: http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D16.htm.

11. Cholesteatoom achterbovenkwadrant. Online 2016. Opgehaald op 7 december 2016. Available from:

http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D41.htm.

12. Potsic WP, Korman SB, Samadi DS, Wetmore RF. Congenital cholesteatoma: 20 years' experience at The

Children's Hospital of Philadelphia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126(4):409-14.

13. Ng JH, Zhang EZ, Soon SR, Tan VY, Tan TY, Mok PK, et al. Pre-operative high resolution computed

tomography scans for cholesteatoma: has anything changed? Am J Otolaryngol. 2014;35(4):508-13.

14. Songu M, Altay C, Onal K, Arslanoglu S, Balci MK, Ucar M, et al. Correlation of computed tomography,

echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging and surgical outcomes in middle ear cholesteatoma.

Acta Otolaryngol. 2015;135(8):776-80.

15. Kuo CL, Liao WH, Shiao AS. A review of current progress in acquired cholesteatoma management. Eur

Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(12):3601-9.

16. Dornhoffer JL, Friedman AB, Gluth MB. Management of acquired cholesteatoma in the pediatric

population. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(5):440-5.

17. Cholesteatoma and the Mastoid. Online 2016. Opgehaald op 4 december 2016. Available from:

http://med.stanford.edu/ohns/healthcare/earinstitute.

18. Nikolopoulos TP, Gerbesiotis P. Surgical management of cholesteatoma: the two main options and the

third way--atticotomy/limited mastoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(9):1222-7.

19. Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid

obliteration. Laryngoscope. 2005;115(10):1734-40.

20. Mercke U. The cholesteatomatous ear one year after surgery with obliteration technique. Am J Otol.

1987;8(6):534-6.

21. Yung M, Bennett A. Use of mastoid obliteration techniques in cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol

Head Neck Surg. 2013;21(5):455-60.

22. de Zinis LO, Tonni D, Barezzani MG. Single-stage canal wall-down tympanoplasty: long-term results

and prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010;119(5):304-12.

23. Lailach S, Zahnert T, Lasurashvili N, Kemper M, Beleites T, Neudert M. Hearing outcome after

sequential cholesteatoma surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.

24. Schraff SA, Strasnick B. Pediatric cholesteatoma: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.

2006;70(3):385-93.

25. De Corso E, Marchese MR, Scarano E, Paludetti G. Aural acquired cholesteatoma in children: surgical

findings, recurrence and functional results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(7):1269-73.

26. Kuo CL, Lien CF, Shiao AS. Mastoid obliteration for pediatric suppurative cholesteatoma: long-term

safety and sustained effectiveness after 30 years' experience with cartilage obliteration. Audiol Neurootol.

2014;19(6):358-69.

27. Mitrovic M, Haralampiev K, Dzinic M. Problems in diagnosis and treatment of cholesteatoma in children.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1991;21(2):149-53.

28. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-

analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.

http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D16.htm

http://users.telenet.be/nko/trommelvliezen/D41.htm

http://med.stanford.edu/ohns/healthcare/earinstitute

35

29. Kapur TR, Jayarmachandran S. Management of acquired cholesteatoma of the middle ear and the mastoid

by combined approach tympanoplasty: a long-term view. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997;22(1):57-61.

30. Kerckhoffs KG, Kommer MB, van Strien TH, Visscher SJ, Bruijnzeel H, Smit AL, et al. The disease

recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. Laryngoscope. 2016;126(4):980-7.

31. Stankovic M. Follow-up of cholesteatoma surgery: open versus closed tympanoplasty. ORL J

Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(5):299-305.

32. Stankovic M. The learning curve in revision cholesteatoma surgery. Am J Otolaryngol. 2013;34(1):65-

71.

33. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg. 2006;132(9):931-3.

34. Bacciu A, Pasanisi E, Vincenti V, Di Lella F, Bacciu S. Reconstruction of outer attic wall defects using

bone pate: Long-term clinical and histological evaluation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(11):983-7.

35. Chao WY, Tseng HZ, Chang SJ. Eustachian tube dysfunction in the pathogenesis of cholesteatoma:

clinical considerations. J Otolaryngol. 1996;25(5):334-8.

36. Deniz M, Uslu C, Koldas C, Deniz B. Which technique is better for cholesteatoma surgery? B-ent.

2015;11(2):109-15.

37. Dornhoffer JL. Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction: a follow-up report. Otol

Neurotol. 2004;25(5):653-60.

38. Kang MK, Ahn JK, Gu TW, Han CS. Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique: a long-term

study of results. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(5):687-91.

39. Reddy TN, Dutt SN, Shetty A, Maini S. Transcanal atticoaditotomy and transcortical mastoidectomy for

cholesteatoma: the Farrior-Olaizola technique revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(8):739-45.

40. Sanna M, Agarwal M, Khrais T, Di Trapani G. Modified Bondy's technique for epitympanic

cholesteatoma. Laryngoscope. 2003;113(12):2218-21.

41. Sanna M, Facharzt AA, Russo A, Lauda L, Pasanisi E, Bacciu A. Modified Bondy's technique:

refinements of the surgical technique and long-term results. Otol Neurotol. 2009;30(1):64-9.

42. Vartiainen E. Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma. Auris

Nasus Larynx. 2000;27(3):227-9.

43. Yamamoto Y, Takahashi K, Morita Y, Ohshima S, Takahashi S. Long-term follow-up results of canal

wall down tympanoplasty with mastoid obliteration using the bone pate plate for canal wall reconstruction in

cholesteatoma surgery. Otol Neurotol. 2014;35(6):961-5.

44. Zhang ZG, Chen SJ, Sun W, Zheng YQ. Classification and surgical management of localized attic

cholesteatoma: single-institution experience and follow-up. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010;72(2):96-

100.

45. Tomlin J, Chang D, McCutcheon B, Harris J. Surgical technique and recurrence in cholesteatoma: a meta-

analysis. Audiol Neurootol. 2013;18(3):135-42.

46. Soldati D, Mudry A. Cholesteatoma in children: techniques and results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.

2000;52(3):269-76.

47. Vartiainen E, Nuutinen J. Long-term results of surgical treatment in different cholesteatoma types. Am J

Otol. 1993;14(5):507-11.

48. Tos M, Lau T. Late results of surgery in different cholesteatoma types. ORL J Otorhinolaryngol Relat

Spec. 1989;51(1):33-49.

49. Stangerup SE, Drozdziewicz D, Tos M. Cholesteatoma in children, predictors and calculation of

recurrence rates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49 Suppl 1:S69-73.

50. Ahn SH, Oh SH, Chang SO, Kim CS. Prognostic factors of recidivism in pediatric cholesteatoma surgery.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(12):1325-30.

51. Wilson KF, Hoggan RN, Shelton C. Tympanoplasty with intact canal wall mastoidectomy for

cholesteatoma: long-term surgical outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(2):292-5.

52. Muzaffar J, Metcalfe C, Colley S, Coulson C. Diffusion Weighted Magnetic Resonance Imaging for

Residual and Recurrent Cholesteatoma: A Systematic Review & Meta-Analysis. Clin Otolaryngol. 2016.

53. Kim HH, Battista RA, Kumar A, Wiet RJ. Should ossicular reconstruction be staged following

tympanomastoidectomy. Laryngoscope. 2006;116(1):47-51.

54. Mor N, Finkel DA, Hanson MB, Rosenfeld RM. Middle ear cholesteatoma treated with a mastoidectomy:

a systematic review of the measures used. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(6):923-9.

7 BIJLAGEN

BIJLAGE 1: Overzicht van residu, recurrentie en recidivisme per auteur en gerangschikt volgens gebruikte techniek.

AUTEUR (REFERENTIE) TECHNIEK RESIDU

aantal/n (%)

RECURRENTIE

aantal/n (%)

RECIDIVISME

(%)

Ajalloueyan (33) CWD - - 6,9

Chao et al. (35) CWD - 5/37 (13,5) -

De Corso et al. (25) CWD - 37/368 (10,0) -

de Zinis et al. (22) CWD 4/189 (2,1) 0/189 (0,0) -

Deniz et al. (36) CWD 3/90 (3,3) 6/90 (6,7) -

Stankovic (32) CWD - 29/231 (12,6) -

Stankovic (31) CWD 16/298 (5,4) - -

Vartiainen (42) CWD - 23/136 (16,9) -

Bacciu et al. (34) CWU 18/134 (13,4) 7/134 (5,2) -

Chao et al. (35) CWU - 6/48 (12,5) -

CWD = Canal-Wall-Down; CWU = Canal-Wall-Up; n = totaal aantal oren

Deniz et al. (36) CWU 5/54 (9,3) 8/54 (14,8) -

Kapur et al. (29) CWU 37/151 (24,5) - -

Reddy et al. (39) CWU 1/103 (1,0) 2/103 (1,9) -

Stankovic (32) CWU - 33/378 (8,7) -

Stankovic (31) CWU 25/460 (5,4) - -

Dornhoffer (37) Hybride 1/50 (2,0) 8/50 (16,0) -

Kang et al. (38) Hybride 13/168 (7,7) 0/168 (0,0) 6,5

Sanna et al. (40) Hybride - 0/57 (0,0) -

Sanna et al. (41) Hybride 17/230 (7,4) 0/230 (0,0) -

Yamamoto et al. (43) Hybride 9/118 (7,6) 0/118 (0,0) -

Zhang et al. (44) Endauraal - - 0

Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een …...van de buis van Eustachius aanleiding geeft tot de...

Documents

Transcript of Resultaten van cholesteatoomchirurgie: een …...van de buis van Eustachius aanleiding geeft tot de...