PRIMAIRE SECRETORISCHE OTITIS MEDIA: EEN LITERATUUR EN RETROSPECTIEVE STUDIE Aantal woorden: 12.153

Emilie Van Renterghem Studentennummer: 01003188

Promotor: Dr. Sophie Vandenabeele

Promotor: Prof. Dr. Luc Van Ham

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting diergeneeskunde Academiejaar: 2017 – 2018

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord Allereerst wil ik graag mijn promotor Dr. Sophie Vandenabeele bedanken voor de steun, de tijd, de goede raad, en het vele geduld dit afgelopen jaar. De passie waarmee ze haar job uitvoert, heeft ze doorgetrokken in het begeleiden van deze thesis. Zonder haar inzet en enthousiasme was het verwezenlijken van deze masterproef niet mogelijk geweest. Graag wil ik ook mijn co-promotor Prof. Dr. Luc Van Ham bedanken om paraat te staan indien nodig. Alle vrienden en familie die mij dit jaar op de een of andere manier gesteund hebben, verdienen een vermelding. Dankzij hun toedoen zal ik binnenkort afstuderen als dierenarts. Daarnaast verdient mijn vriend een extra bedankje om mijn eindwerk na te lezen. Allerlaatst wil ik mijn ouders bedanken. Ik ben ze eeuwig dankbaar om mij te steunen toen ik na een andere studie toch besloot om diergeneeskunde te studeren. Dankzij hen zal binnenkort een droom uitkomen.

Inhoudsopgave Samenvatting........................................................................................................................................... 6

1 Literatuurstudie primaire secretorische otitis media .......................................................................... 7

1.1 Inleiding ........................................................................................................................................ 7

1.2 Signalement .................................................................................................................................. 8

1.3 Anatomie ...................................................................................................................................... 8

1.3.1 Trommelvlies ........................................................................................................................ 8

1.3.2 Middenoor ........................................................................................................................... 9

1.3.3 Binnenoor ........................................................................................................................... 10

1.4 Klachten ...................................................................................................................................... 10

1.4.1 Pijn ...................................................................................................................................... 10

1.4.2 Doofheid ............................................................................................................................. 11

1.4.3 Neurologische symptomen ................................................................................................ 11

1.5 Etiologie ...................................................................................................................................... 12

1.6 Diagnose ..................................................................................................................................... 13

1.6.1 Otoscopie ........................................................................................................................... 13

1.6.2 Cytologie ............................................................................................................................ 14

1.6.3 CT ........................................................................................................................................ 15

1.6.4 MRI ..................................................................................................................................... 16

1.6.5 Radiografie ......................................................................................................................... 16

1.6.6 BAER ................................................................................................................................... 16

1.7 Behandeling ................................................................................................................................ 18

1.7.1 Myringotomie..................................................................................................................... 18

1.7.2 Trommelvliesbuisjes ........................................................................................................... 19

1.7.3 Geneesmiddelen ................................................................................................................ 21

1.8 Prognose ..................................................................................................................................... 22

2 Retrospectieve studie ........................................................................................................................ 23

2.1 Probleemstelling en doelstelling ................................................................................................ 23

2.2 Materiaal en methoden ............................................................................................................. 23

2.3 Resultaten .................................................................................................................................. 24

3 Discussie. ............................................................................................................................................ 27

4 Conclusie ............................................................................................................................................ 30

Referentielijst ........................................................................................................................................ 31

Lijst met afkortingen AOM: Acute otitis media BAER: Brainstem auditory evoked response CKCS: Cavalier King Charles Spaniel CM: Chiari-like malformation OME: Otitis media met effusie PSOM: Primaire secretorische otitis media SM: Syringomyelie

6

Samenvatting

Primaire secretorische otitis media is een aandoening aan het middenoor die een hoge prevalentie

kent bij de Cavalier King Charles Spaniel. De exacte etiologie is nog niet achterhaald, maar zou

kunnen komen door craniofaciale abnormaliteiten bij dit ras. Deze aandoening kent een

verscheidenheid aan klinische symptomen die ook bij andere aandoeningen zoals syringomyelie

kunnen gezien worden. In de retrospectieve studie was doofheid de voornaamste klacht. Er werd bij

een aantal CKCS een Brainstem auditory evoked response test uitgevoerd. Bij de CKCS waar de BAER-

test bilateraal negatief was, werd er geen of een korte verbetering van het gehoor gezien. De

afwezigheid van golven op de BAER-test lijkt een negatief prognostische factor te zijn. Uit de

literatuur blijkt dat een CT-scan de gouden standaard is om deze aandoening te diagnosticeren. In de

retrospectieve studie werd in 50% van de gevallen meteen overgegaan naar video-otoscopie voor

diagnose en behandeling van deze aandoening. De twee behandelingsopties die voorhanden zijn

bestaan uit myringotomie al dan niet gevolgd door het plaatsen van een trommelvliesbuisje. In de

retrospectieve studie werd enkel myringotomie uitgevoerd. Er was herval van PSOM na een periode

van 3 weken tot 6 maand in 50% van de gevallen. Uit de literatuurstudie blijkt dat het gebruik van

trommelvliesbuisjes een langere symptoomvrije periode zou kunnen bieden. Het beperkt aantal

studies maakt het moeilijk om een conclusie te maken over de betere behandelingsoptie. Meer

onderzoek en informatie over lange termijn resultaten van myringotomie, met of zonder buisjes, is

nodig en zou een grote meerwaarde kunnen bieden.

7

1 Literatuurstudie primaire secretorische otitis media

1.1 Inleiding

Primaire secretorische otitis media (PSOM) is een aandoening die voornamelijk gediagnosticeerd

wordt bij de Cavalier King Charles Spaniël (CKCS). Het merendeel van de patiënten zijn CKCS maar af

en toe is er een ander ras die eenzelfde aandoening vertoont (Stern-Bernholtz et al., 2013). Deze

aandoening zou een prevalentie kennen van tot wel 40% bij de CKCS (Bluestone en Swarts, 2010).

Middenoorontsteking is, bij andere rassen dan CKCS, vaak het gevolg van een chronische otitis

externa. Hierdoor scheurt het trommelvlies en de infectie kan zo het middenoor bereiken (Cole et al.,

1998). Otitis media is dan het gevolg van een infectie met micro-organismen terwijl bij PSOM

patiënten het trommelvlies meestal intact is en men, na het nemen van een cytologiestaal tijdens

myringotomie, geen infectieuze oorzaak kan vinden (Stern-Bertholtz et al., 2003; Corfield et al.,

2008). PSOM kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. De behandeling gebeurt onder video-

otoscopische begeleiding waarbij meestal een myringotomie, een ingreep waarbij het trommelvlies

wordt ingesneden, wordt uitgevoerd. Hierbij vindt en verwijdert men de geel tot grijsachtige

mucoïde plug in het middenoor. Deze ingreep dient in veel gevallen meerdere keren herhaald te

worden vooraleer de klinische symptomen volledig verdwijnen (Stern-Bertholtz et al., 2013). Een

andere behandeling, naar analogie met de humane geneeskunde, bestaat uit het plaatsen van

trommelvliesbuisjes met name diabolo’s.

Er zijn verschillende manieren waarop de diagnose van PSOM bevestigd kan worden. De meest

gebruikte manier is aan de hand van een otoscopisch onderzoek, waarbij men in het bijzonder

aandacht heeft voor het trommelvlies. Een normaal trommelvlies heeft een doorzichtig en concaaf

uitzicht, maar bij deze aandoening is er meestal een intact, opaak en convex trommelvlies waar te

nemen. De diagnose van PSOM wordt meestal gesteld op basis van de symptomen, een uitpuilend

trommelvlies en het vinden van te veel mucus tijdens myringotomie. Bij sommige patiënten is er

echter geen uitpuilend trommelvlies of mucus te zien tijdens video-otoscopische myringotomie maar

dit sluit PSOM niet uit (Cole et al., 2015; Harcourt-Brown et al., 2011).

Verlies van gehoor wordt vaak vastgesteld door de eigenaar bij de Cavalier King Charles Spaniël met

primaire secretorische otitis media, maar het wordt niet altijd bevestigd en geobjectiveerd met een

BAER-test (Brainstem auditory evoked response). Dit is een test die gebruikt wordt om het gehoor te

evalueren door middel van het detecteren van elektrische activiteit van de hersenen op respons van

een gecontroleerd geluid (Scheifele en Clark, 2012). Als prognose wordt er vaak aan de eigenaar van

een PSOM patiënt meegegeven dat de hond terug zal kunnen horen aangezien het conductief

probleem wordt opgelost. Na de behandeling is het gehoorverlies meestal opmerkelijk beter. Bij

sommige honden echter, is er geen verbetering van gehoor na de ingreep.

Aangezien PSOM een vrij recent gekende aandoening is, zal in de literatuur en retrospectieve studie

een overzicht gemaakt worden van wat er gekend is naar klacht, afwijkingen en behandeling toe.

8

1.2 Signalement

PSOM is een aandoening die voornamelijk bij CKCS voorkomt. In de literatuur worden ook andere

hondenrassen zoals boxers, een teckel en een shih tzu vermeld (Stern-Bernholtz et al., 2003; Hayes

et al., 2010). Deze aandoening zou een prevalentie kennen van tot wel 40% bij de CKCS (Bluestone en

Swarts, 2010). In een studie van Hayes et al. (2010) werd er bij 54% CKCS en bij 32% van de boxers

incidenteel PSOM gevonden.

1.3 Anatomie

Het oor bestaat bij de hond uit het uitwendig oor, middenoor en binnenoor. Met name het

trommelvlies, middenoor en binnenoor worden besproken.

1.3.1 Trommelvlies

Het trommelvlies vormt een scheiding tussen het uitwendig oor en het middenoor. Het bestaat uit

drie lagen, namelijk een buitenste gekeratiniseerde laag, een middenste fibreuze laag en een

binnenste laag bestaande uit mucosa van faryngeale oorsprong. Verder kan het onderverdeeld

worden in een kleiner dorsaal gedeelte, namelijk de pars flaccida en het groter ventrale deel de pars

tensa. De pars flaccida is dikker en bevat minder collageen dan de pars tensa (Harvey et al., 2005).

Het hangt losjes vast aan de uitwendige gehoorgang, bevat kleine bloedvaten en is rozig van kleur.

De pars tensa heeft een gestrieerd parelmoer uitzicht en hangt met een fibrocartilagineus gedeelte,

de annulus, vast aan het omliggende bot (Cole, 2004). Aan de pars tensa hecht één van de

gehoorbeentjes vast, de malleus (hamer), waardoor dit gedeelte van het trommelvlies een concaver

uitzicht heeft.

Uit Chole (1989): Trommelvlies van de hond (rechts) en van de

mens (links).

De mens en hond hebben een gelijkaardige opbouw van het

trommelvlies. Beiden hebben een dikkere pars flaccida met

losmazig georiënteerd collageen en een pars tensa met een

gestructureerde opbouw van collageen (Chole, 1989).

Uit Chole (1989): Histologisch verschil tussen

mens en hond met een schaal van 0 tot ++++.

Het trommelvlies van de mens reageert met een

inwaartse verplaatsing op negatieve druk bij

verstopping van de buis van Eustachius. Dit

wordt bij honden niet gezien (Chole, 1989).

9

1.3.2 Middenoor

1.3.2.2 Bulla tympanica

Het middenoor is een met gas gevulde ruimte die

gescheiden wordt van het buitenoor door het

trommelvlies en met het binnenoor via het ovale

en ronde venster (Heine, 2004). Het bestaat uit

de gehoorbeentjes, de buis van Eustachius en de

trommelholte. Deze holte wordt onderverdeeld

in een klein dorsaal epitympanum, het middelste

mesotympanum en het ventrale hypotympanum

(Njaa et al., 2012). Ze worden omgeven door de

bulla tympanica van het os temporale (Heine,

2004). De wand van de bulla tympanica is

bekleed met epitheel dat gelijkend is op dat van

de nasopharynx (Stern-Bertholtz et al., 2003). Dit

epitheel heeft de neiging om gas te absorberen

waardoor er een licht negatieve druk in het middenoor Uit: Njaa et al. (2012): Middenoor

ontstaat (Harvey et al., 2005). In het epitheel zijn er

slijmbekercellen en cellen met ciliën aanwezig.

Op het epitheel ligt een dunne laag mucus waarin

partikels worden gevangen en dankzij de ciliën gestransporteerd

worden naar de buis van Eustachius (Stern-Bertholtz et al., 2003).

1.3.2.1 Gehoorbeentjes

Er zijn drie gehoorbeentjes verbonden met elkaar in het middenoor namelijk de hamer (malleus), het

aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes). Samen zorgen ze voor een amplificatie van de

geluidsgolf vanaf het trommelvlies (Njaa et al., 2012). De stapes is verankerd in het ovale venster met

een ligament en de functie van dit gehoorbeentje is om geluidsgolven door te geven aan het

binnenoor via het ovale venster. .

1.3.2.3 Nervus facialis (CN VII)

De aangezichtszenuw heeft zowel motorische als sensorische takken. Deze zenuw loopt in het

middenoor en geeft een tak af aan de musculus stapedius die aanhecht op de stapes. Deze spier

heeft als functie om de transmissie van het geluid via de gehoorbeentjes te dempen. Een aandoening

van het middenoor kan dus leiden tot facialisparalyse (Strain, 2011).

1.3.2.4 Buis van Eustachius

De buis van Eustachius verbindt de nasofarynx met de bulla tympanica waarbij het als functie heeft

om de druk tussen beiden gelijk te maken en drainage van vocht te bekomen (Corfield et al., 2008).

De druk tussen beiden wordt gelijk tijdens kauwen of slikken.

10

De tuba auditiva bestaat uit twee delen, namelijk een langer kraakbenig gedeelte dat in de

nasofarynx ligt en een korter benig gedeelte dicht bij de bulla tympanica. Het benige gedeelte is altijd

open terwijl het kraakbenig gedeelte dit niet is (Harvey et al., 2005). Het epitheel is continu met dat

van de nasofarynx (Harvey et al., 2005). De tuba auditiva is maximum 1,5 mm in doorsnede en is

ovaal (Cole en Samii, 2007). Indien er dysfunctie is van de buis van Eustachius heerst er een positieve

of negatieve druk in het middenoor, waardoor het trommelvlies respectievelijk gebombeerd of

geretraheerd is (Kashyap, 2003). Dit verhindert normale transmissie van geluidsgolven. De tensor veli

palatini is de enige spier die de buis van Eustachius actief opent en helpt dus bij het ventileren van

het middenoor (Sharma en Nanda, 2009).

1.3.3 Binnenoor

Het binnenoor bevat twee belangrijke componenten van het gehoor en evenwicht (Njaa et al., 2012).

De cochlea en de nervus vestibulocochlearis (CN VIII) maken deel uit van het auditief systeem. Het

evenwichtsorgaan dat zich in het middenoor bevindt, bestaat uit de sacculus, de utriculus en de

semicirculaire kanalen (Garosi et al., 2012; Njaa et al., 2012).

1.4 Klachten

1.4.1 Pijn

Primaire secretorische otitis media is een aandoening die vaak niet meteen herkend wordt. Er is niet

altijd een even duidelijk ziektebeeld. Volgens een case report van Stern-Bertholtz et al. (2003), is

voornamelijk pijn (ter hoogte van het hoofd en/of de nek) met vocalisatie het belangrijkste

symptoom. Daarnaast zijn, volgens dezelfde studie, neurologische klachten (facialisparalyse, ataxie,

scheve kopstand en nystagmus), jeuk en doofheid belangrijke symptomen. In een andere studie van

Cole et al. (2015) hadden 41/43 CKCS neurologische symptomen en hiervan was nekpijn in 73% de

enige afwijking op neurologisch onderzoek.

De symptomen, vaak ook van neurologische aard, zijn bijvoorbeeld gelijkaardig aan die van Chiari-like

malformation, syringomyelie (Rusbridge et al., 2006) en/of een discus probleem. Hierdoor blijft de

diagnose van PSOM vaak uit.

Tegenwoordig wordt er meestal voor een CT geopteerd indien er een discusprobleem wordt

vermoed, maar vroeger werd dit voornamelijk gedaan aan de hand van RX en eventuele myelografie.

Een groot deel honden die deze bijkomende onderzoeken ondergingen in de studie van Stern-

Bertholtz et al. (2003), kregen pas later de diagnose van PSOM. De symptomen die een discus

probleem deden vermoedden, verdwenen na behandeling van PSOM.

Syringomyelie is een aandoening waarbij met vocht gevulde holtes in het ruggenmerg gevormd

worden. Dit is secundair aan een obstructie van cerebrospinaal vocht door Chiari-like malformation

(Rusbridge, 2005). In een MRI studie van CKCS met CM had 28% materiaal in de bulla tympanica (Lu

et al., 2003). Symptomen die aan deze aandoening doen denken zijn pijn ter hoogte van de nek, in de

lucht krabben achter het oor, ataxie, zwakte in de voorpoten, doofheid en facialis paralyse

(Rusbridge, 2005). De manier om SM vast te stellen is met behulp van MRI (Rusbridge, 2006).

11

1.4.2 Doofheid

Een ander interessant gegeven is dat patiënten met PSOM, naast pijn als hoofdklacht, last hebben

van doofheid. Eén studie waarbij 43 CKCS met PSOM bestudeerd werden toonde aan dat het ging om

13% van alle symptomen (Stern-Bertholtz et al., 2003) terwijl een andere studie met evenveel CKCS

met deze aandoening aantoonde dat het om 72% ging (Cole et al., 2015).

Geluid wordt omgezet in een zenuwimpuls in de cochlea die verder gaat naar de gehoorzenuw. Dit

gaat verder naar verschillende kernen in de hersenstam om uiteindelijk aan te komen in de

gehoorschors (Harvey en ter Haar, 2017). Gehoorverlies kan conductief en/of neurosensorieel zijn.

Bij conductief gehoorverlies wordt het geleiden van het geluid door het oorkanaal en/of het

middenoor gereduceerd of geblokkeerd (Cook, 2004). Bij neurosensorieel gehoorverlies is er een

probleem in het binnenoor ter hoogte van de cochlea en/of gehoorzenuw (Cole, 2012) en/of een

probleem in het auditief zenuwstelsel (Cook, 2004). Stenosis van de oorkanalen, vreemde

voowerpen, neoplasieën, ruptuur van het trommelvlies, schade aan de gehoorbeentjes en

acummulatie van vloeistof in het middenoor zijn allemaal voorbeelden van conductief gehoorverlies

(Cook, 2004). Neurosensorieel gehoorverlies kan congenitaal maar ook verworven zijn door

ototoxische medicijnen en ouderdom (Cook, 2004).

Bij PSOM zorgt de grote hoeveelheid aan mucus in het middenoor voor conductief gehoorverlies

(Strain, 2012; Harcourt-Brown et al., 2011). In een studie van Belmudes et al. (2018), waar men

retrospectief keek naar CT beelden van honden met een klinisch beeld van otitis media, waren er 16

van de 26 middenoren gevuld met een weke delen opaciteit bij honden met een gehoorprobleem. Al

deze dove honden waren CKCS. Het volume vloeistof in het middenoor is gecorreleerd met de mate

van gehoorverlies (Harcourt-Brown et al., 2011). Chiari-like malformation en syringomyelie zijn

andere aandoeningen die vaak voorkomen bij de CKCS en ook doofheid kan geven (Rusbridge, 2005).

1.4.3 Neurologische symptomen

Aantasting van het midden- en binnenoor kan zich uiten in neurologische symptomen. Receptoren

van het evenwichtsorgaan bevinden zich in het binnenoor. Indien er hier schade is, kan er een

perifeer vestibulair syndroom ontstaan. Dit kan bestaan uit ataxie, verlies van balans en scheve

kopstand naar de aangetaste kant (Cook, 2004).

Nystagmus, een onwillekeurige ritmische beweging van de ogen, met een snelle fase weg van de

aangetaste kant en een trage fase naar de aangetaste kant, komt ook voor bij het perifeer vestibulair

syndroom. Indien er zich aan beide binnenoren een probleem bevindt, kan dit zich voordoen als

symmetrische ataxie en verlies van balans zonder scheve kopstand (Cook, 2004).

In het middenoor lopen zenuwvezels die deel uitmaken van het sympathisch zenuwstelsel. Irritatie

van deze vezels kan zich voordoen bij vroege otitis media en kan leiden tot dilatatie van de pupil.

Horner syndroom wordt veroorzaakt indien er schade is aan deze zenuwvezels en uit zich in miosis,

enoftalmie, ptosis en protrusie van het derde ooglid (Cook, 2004).

De nervus facialis (CN VII) loopt in het middenoor. Een aandoening van het middenoor kan zich uiten

in facialis paralyse met een afhangend oor, lip en ooglid aan de aangetaste kant (Cook, 2004).

12

1.5 Etiologie

De pathogenese van deze middenoorontsteking is nog niet gekend. Otitis media met effusie (OME),

ook wel lijmoor genoemd, is een aandoening die bij kinderen voorkomt (Rosenfeld et al., 2004) die

vaak wordt vergeleken met PSOM. De etiologie van otitis media, bij andere rassen dan de CKCS, is

eerder het gevolg van een chronische otitis externa waarbij het trommelvlies scheurt en de infectie

het middenoor kan bereiken (Cole et al., 1998). Bij OME en PSOM is er een intact trommelvlies en er

bevindt zich een mucoïde vloeistof of plug in het middenoor.

Volgens Stern-Bernholtz et al. (2003) dient de etiologie gezocht te worden in het middenoor of in de

buis van Eustachius, aangezien honden met PSOM vaak geen bijkomende otitis externa hebben en ze

veelal intacte trommelvliezen hebben. De etiologie zou dan te wijten zijn aan een verhoogde

productie van mucus in het middenoor of verminderde drainage ervan. In de bulla tympanica is er

een mucosa die gelijkaardig is aan die van de nasopharynx. Een verminderde drainage kan te wijten

zijn aan een slechtwerkende buis van Eustachius of een dysfunctie in de mucociliaire clearance

(Yazici, 2015; Rosenfeld et al., 2004). De studie van Stern-Bertholtz et al. (2003) sluit niet uit dat

PSOM door een ontstekingsproces of allergische reactie onstaat omdat ontstekingsmediatoren,

histamine en leukotriënen het openen van de buis van Eustachius negatief beïnvloeden.

Aangezien er veel gelijkenissen worden gemaakt tussen de middenoorontstekingen bij CKCS en

kinderen, wordt de etiologie van OME vaak geëxtrapoleerd om die van PSOM te kunnen verklaren.

Middenoorontsteking is een ziekte die bij jonge kinderen een hoge prevalentie kent. Op driejarige

leeftijd heeft 71% van alle kinderen minstens een episode van middenoorontsteking meegemaakt

(Sharma en Nanda, 2009). Zowel acute otitis media (AOM) als otitis media met effusie zijn veel

voorkomend. Bij kinderen is de tuba auditiva veel korter, wijder en meer horizontaal dan bij

volwassenen waardoor infecties, voornamelijk van virale aard, van de lagere luchtwegen

gemakkelijker kunnen opklimmen naar het middenoor. De voornaamste kiem die geïsoleerd wordt

bij AOM is Steptococcus pneumoniae. De vloeistof die zich in het middenoor bevindt bij OME is bij

kinderen is veelal steriel (Kashyap, 2003) net zoals bij PSOM. Door ontstekingsoedeem sluit bij AOM

het nasofaryngeaal deel van de buis van Eustachius waardoor er een negatieve druk in het

middenoor heerst. Door de negatieve druk in het middenoor wordt een transsudaat gevormd. Op dit

moment krijgt de patiënt last van koorts, pijn aan het oor en mild gehoorverlies. Otoscopisch

onderzoek toont aan dat het trommelvlies eerst geretraheerd, gestuwd en dof is. In een later,

kattharaal, stadium is het gebombeerd. Symptomen verdwijnen snel nadat het trommelvlies

ruptureert (Kashyap, 2003). Bij PSOM is de pars flaccida van het trommelvlies gebombeerd, wat meer

lijkt op het kattharaal stadium van AOM. De voornaamste klacht van otitis media met effusie is

doofheid, terwijl dit bij AOM pijn en koorts is. Bij PSOM zijn pijn en doofheid de hoofdklachten

(Stern-Bertholtz et al., 2003).

Er wordt verondersteld dat dysfunctie van de tuba auditiva en een eerdere otitis media mogelijke

oorzaken zijn van OME. Tuba auditiva dysfunctie speelt een causale rol in het ontstaan van otitis

media met effusie en is getest geweest in klinische studies en dierexperimenten (Gremba et al.,

2016).

13

Mensen met craniofaciale abnormaliteiten hebben een hogere incidentie van OME (Sharma en

Nanda, 2009; Gremba et al., 2016). Kinderen jonger dan vier jaar hebben significant verschillende

craniofaciale vormen. Rond de leeftijd van 6 jaar verkleint dit verschil. Dit gaat gepaard met

opmerkelijk minder last van (recurrente) OME (Gremba et al., 2016). Deze craniofaciale

abnormaliteiten zouden leiden tot een dysfunctie van de buis van Eustachius en dus onrechtstreeks

tot OME (Corfield et al., 2008). Mensen kennen in vergelijking met wilde dieren een hoge prevalentie

van otitis media met effusie, aangezien dit zou leiden tot een verminderde fitness (Bluestone en

Swarts, 2010). Tijdens de evolutie van de mens is het aangezicht platter geworden en hierdoor ook

de anatomie van het gehemelte en de spieren van de buis van Eustachius (Bluestone en Swarts,

2010). Een abnormale positie van de musculus tensor veli palatini, dat voorkomt bij kinderen met

een gespleten gehemelte, zorgt voor een dysfunctie van de buis van Eustachius (Sharma en Nanda,

2009). Dit is de enige spier die de buis van Eustachius actief opent tijdens slikken (Bluestone en

Swarts, 2010). De incidentie van OME loopt bij deze kinderen op tot 97% voor het eerste levensjaar

(Sharma en Nanda, 2009). In een studie van Bluestone en Swarts (2010) werd deze spier beschadigd,

in een diermodel met apen, waarbij dit leidde tot OME. Bij honden geeft een misvorming van het

gehemelte vaak ook aanleiding tot otitis media met effusie (Foster et al., 2015; White et al., 2009).

Een belangrijke andere oorzaak die bij volwassenen aanleiding geeft tot OME is nasofaryngeaal

carcinoma vanwege erosie van het kraakbenig deel van de tuba auditiva en destructie van de tensor

veli palatini (Mills en Hathorn, 2016).

PSOM zou mogelijks ook kunnen ontstaan door misvormingen ter hoogte van de kop. Brachycephale

rassen, zoals boxers en CKCS, zouden meer kans hebben op het ontwikkelen van PSOM dan

mesocephale rassen (Hayes et al., 2010). CKCS met bilaterale PSOM hebben vaker een dikker zacht

gehemelte en een verminderd dorsoventrale hoogte en breedte van de nasofarynx (Hayes et al.,

2010). De mogelijkheid bestaat dat de musculus tensor veli palatini abormaal functioneert vanwege

de conformatie van de kop (Bluestone en Swarts, 2010).

1.6 Diagnose

1.6.1 Otoscopie

Bepaalde symptomen die voorkomen bij PSOM zijn niet pathognomonisch maar kunnen wel al in

deze richting doen denken. De visualisatie van een uitpuilend pars flaccida van het trommelvlies is

indicatief voor PSOM en het vinden van een mucusprop na myringotomie tijdens video-otoscopie

bevestigt dit (Stern-Bernholtz et al., 2003; Njaa et al., 2012). Het vinden van een niet uitpuilend

trommelvlies sluit PSOM echter niet uit (Cole et al., 2015).

Het is niet altijd mogelijk om PSOM met een standaard otoscoop vast te stellen. De vergroting is te

klein en het licht soms te zwak. Een video-otoscoop heeft het voordeel dat de kwaliteit, belichting en

grootte van het beeld optimaler is en alle structuren van het trommelvlies kunnen gevisualiseerd

worden (Stern-Bertholtz et al., 2003).

Video-otoscopie heeft een hoge diagnostische waarde maar dieren moeten wel onder volledige

anesthesie (Classen et al., 2016). Bij een gescheurd trommelvlies dient staalname voor bacteriologie

van het middenoor genomen te worden door deze opening (Cole, 2004) om een infectieuze otitis

media uit te sluiten.

14

Het voordeel van video-otoscopie is niet alleen diagnostisch van aard, maar er kan ook meteen

chirurgisch ingegrepen worden door hetzij myringotomie of het plaatsen van trommelvliesbuisjes.

In sommige gevallen is er geen uitpuilend trommelvlies te zien is bij otoscopie. In een studie van Cole

et al. (2015) hadden 21 van de 73 oren (29%) met PSOM een uitpuilend pars flaccida. De pars flaccida

was in 60% van de gevallen gebombeerd en in 40% opaak en niet bomberend in een studie van

Guerin et al. (2015).

De diagnose van OME bij de mens gebeurt het best met pneumatische otoscopie (Rosenfeld et al.,

2004). Dit is een otoscoop verbonden met een luchtpomp waarbij men, na het afsluiten van het oor

met de otoscoop, lucht kan aanzuigen. Een normaal trommelvlies vertoont lichtreflectie, is lucent en

mobiel. Bij OME is het trommelvlies dof, geretraheerd en immobiel (Kashyap, 2003). Bij de hond is dit

geen goed diagnostisch middel voor PSOM vanwege de lage sensivitivteit en specificiteit (Cole et al.,

2015). Andere diagnostische middelen zoals tympanometrie en echografie van de bulla zijn om

eenzelfde reden ook van mindere waarde als diagnostische tools en daarom kan het nodig zijn om

een CT-scan uit te voeren om PSOM uit te sluiten (Cole et al., 2015).

Uit Njaa et al (2012): Trommelvlies van een CKCS waarbij de

pars flaccida uitpuilt in de uitwendige gehoorgang. Er is geen

histologisch verschil tussen uitpuilende en platte pars

flaccidae. Hierdoor is een structureel verschil als

onderliggende oorzaak onwaarschijnlijk.

1.6.2 Cytologie

Honden met acute otitis externa hebben een veel lagere incidentie (16%) van samengaande otitis

media dan honden met chronische otitis externa waarbij dit tot wel 88,9% kan bedragen (Cole,

2004). Otitis media bij honden is eerder het gevolg van chronische otitis externa, dat aanleiding geeft

tot het ruptureren van het trommelvlies, dan door een hematogene oorzaak of door het opklimmen

van een infectie via de buis van Eustachius (Cole et al., 1998). Otitis media is niet steriel indien dit

komt door een uitbreiding van een otitis externa. De meest voorkomende kiemen die zich in het in

het buiten- en middenoor bevinden bij een infectie zijn Staphylococcus intermedius, gisten en

Pseudomonas spp (Cole et al., 1998). De micro-organismen die zich in de bulla tympanica bevinden

zijn in 89,5% van de gevallen verschillend van deze van de uitwendige gehoorgang (Cole et al., 1998).

Staalname in het middenoor kan gebeuren na myringotomie met een steriele swab, naald of

katheter (Angus, 2004).

15

Bij de CKCS met PSOM is de mucus veelal steriel en het trommelvlies intact (Stern-Bertholtz et al.,

2003; Corfield et al., 2008). In een studie van Stern-Bertholtz et al. (2003) werd een positieve cultuur

gevonden bij 1/8 honden waarvan staalname voorhanden was. Bij een andere studie van Corfield et

al. (2008) werd er bij 3 CKCS bacteriologisch onderzoek uitgevoerd en hier waren alle stalen negatief.

Bij Guerin en ter Haar (2015) werd er bij 7/13 middenoren een postitieve cultuur bekomen. De

meeste culturen waren enkel positief na aanrijking van de cultuur. Dit toont aan dat het aantal

bacteriën miniem was en eventueel zou kunnen komen door contaminatie. Er is dus het vermoeden

dat dit niet komt door een uitbreiding van otitis externa en de oorzaak dus ergens anders zijn

oorsprong kent.

1.6.3 CT

Bij otitis media wordt er weke delen opaciteit in het lumen van de bulla gezien op CT. Ook

veranderingen zoals verdikking en onregelmatigheid van de wand van de bulla tympanica zijn

mogelijks te zien (Bisschof en Kneller, 2004). Lyse van de wand wordt gezien bij osteomyelitis en

neoplasie (Doust et al., 2007).

CT wordt aanzien als de gouden standaard om PSOM te diagnosticeren in een studie van Cole et al.

(2015) aangezien het al een zeer kleine hoeveelheid vocht van 0,1 mL kan detecteren. Het volume

van het middenoor bij mesocephale honden bedraagt gemiddeld 1,5 mL (Njaa et al., 2012). CT heeft

als voordeel ten opzichte van radiografie dat er minder superpositie is van structuren. Op die manier

kan er dus sneller een diagnose gesteld worden indien de afwijkingen op radiografie niet

uitgesproken zijn.

Soms wordt er tijdens myringotomie geen mucus gezien in het middenoor tijdens het flushen, terwijl

er pre-operatief wel een weke delen opaciteit te zien is op CT (Cole et al., 2015). Postoperatieve CT

toont evenwel een bulla tympanica met gasopacteit.

Vet Med Imaging Ghent University: Unilaterale

PSOM bij een CKCS. De linker bulla tympanica is

gevuld met een weke delen opaciteit. De rechter

bulla tympanica is gevuld met een gasopaciteit.

Vet Med Imaging Ghent University: Bilaterale

PSOM bij een CKCS. Beide bulla tympanica zijn

gevuld met een weke delen opaciteit.

16

1.6.4 MRI

MRI heeft een betere resolutie van weke delen in vergelijking met CT (Bisschof en Kneller, 2004). Een

MRI bestaat uit T1 en T2 component. Otitis media op MRI toont een hyperintens materiaal op T2

beelden. Benige veranderingen zijn moeilijker te beoordelen met MRI dan met CT (Bisschof en

Kneller, 2004). Otitis interna is op CT moeilijk vast te stellen tenzij de aantasting zeer uigesproken is.

1.6.5 Radiografie

De bulla tympanica kan door middel van radiografie geëvalueerd worden. Een normale bulla

tympanica heeft op radiografie een dunne gladde wand en is gevuld met gas (Bisschoff en Kneller,

2004). Om met radiografie een otitis media vast te stellen worden twee opnames, een dorsventrale

en rostrocaudale open mond, aanbevolen (Doust et al., 2007). Algemene anesthesie is noodzakelijk

om een juiste positie te verkrijgen. Veranderingen die gepaard gaan met otitis media zijn weke delen

opaciteit in de bulla tympanica met eventueel sclerose van de wand (Bischoff en Kneller, 2004). Enige

voorzichtigheid moet geboden worden bij het interpreteren van deze beelden. Weke delen kunnen

namelijk gesuperponeerd zijn op de bulla en zo kan er verkeerdelijk beslist worden dat er een otitis

media aanwezig is. Neoplasie en poliepen kunnen ook een weke delen opaciteit tonen op radiografie

en CT (Bischoff en Kneller, 2004).

1.6.6 BAER

Doofheid wordt bij honden veelal objectief geëvalueerd met een elektrodiagnostische test, de BAER-

test (Plonek et al., 2017). Hierbij wordt de activiteit van de gehoorzenuw en hersenstambanen op

een gecontroleerde geluidstimulus gemeten (Cole, 2012; Cook, 2004), kan de plaats van lesie

gelokaliseerd worden en de gehoordrempel bepaald worden (Plonek et al., 2017). De geluidstimuli

worden, meestal onder sedatie, met behulp van een koptelefoon hoorbaar gemaakt en via

subcutane elektroden wordt de elektrische activiteit gemeten (Plonek et al., 2017). Dit is een ‘air-

conducted’ BAER-test. De geluiden kunnen bestaan uit klikgeluiden of uit ‘tone-burst’. Met

klikgeluiden kan het aantal dB aangepast worden, maar niet de frequentie (Uzuka et al., 1998). Bij

‘tone-burst’ worden verschillende frequenties tussen de 0,5 en 8 kHz gemeten (Uzuka et al., 1998).

Meestal wordt gewerkt met klikgeluiden en de intensiteit van de stimuli bedraagt meestal >70 dB om

een optimale morfologie van de golven te bekomen (Wilson en Mills, 2005). Een normale BAER

gehoordrempel waarbij nog golven te zien zijn, ligt bij de CKCS onder de 30 dB (Harcourt-Brown et

al., 2011). Tijdens het testen van een oor wordt in het ander oor een ruis geproduceerd (Wilson en

Mills, 2005). Een BAER bestaat humaan meestal uit 7 golven die gelabeld worden als Romeinse

cijfers. De golf IV en VII zijn vaak afwezig bij honden waardoor een BAER typisch uit vijf golven

bestaat (Wilson en Mills, 2005). Deze golven worden opgenomen binnen de 10 milliseconden na het

begin van de stimuli (Wilson en Mills, 2005). Bij honden begint de eerste golf 1.0 tot 1.5

milliseconden na de eerste stimulus (Wilson en Mills, 2005). Golf V wordt gebruikt om de

gehoordrempel vast te leggen omdat deze het laatst verdwijnt wanneer de geluidstimuli

verminderen in aantal dB (Harvey en ter Haar, 2017).

17

Uit Wilson en Mills (2005): Golven I tot VII van

een BAER-test. Bovenaan van een hond en

onderaan van een mens, beiden met een normaal

gehoor.

Golf I zou het begin van de nervus

vestibulocochlearis voorstellen (CN VIII) nadat

deze zenuw uit de cochlea is getreden, terwijl de

tweede golf het proximale gedeelte ervan

voorstelt (Harvey en ter Haar, 2017; Wilson en

Mills, 2005). De andere golven zijn gegenereerd

door één of meerdere hersenstamkernen

namelijk de chochleaire kernen, kernen van het

olijfcomplex, laterale lemniscus, de colliculus

inferior en corpus geniculatum mediale (Harvey

en ter Haar, 2017; Wilson en Mills, 2005).

Een golf, met uitzondering van golf I en II, kan input krijgen van verschillende anatomische regio’s en

een defect in één structuur kan verschillende golven aantasten (Wilson en Mills, 2005).

Een BAER-test is dus voornamelijk geschikt om neurosensorieel gehoorverlies vast te stellen

aangezien de golven de nervus vestibulocochlearis en de hersenstam voorstellen. Het kan echter ook

gebruikt worden om een conductief gehoorverlies vast te stellen (Wilson en Mills, 2005).

Voornamelijk golf I kan dan afwijkend zijn. Deze golf stelt namelijk de nervus vestibulocochlearis voor

en een conductief probleem kan het begin van deze golf vertragen en de amplitude verminderen

(Harcourt-Brown et al., 2011; Wilson en Mills, 2005). Een gedaalde stimulus intensiteit toont een

zelfde verandering aangezien het geluid die de cochlea bereikt, verminderd is (Wilson en Mills, 2005).

Een andere manier om een conductieve gehoorschade te bepalen is om de snelheid waarmee golf V

wordt geproduceerd uit te zetten tegenover de intensiteit. Dit wordt de ‘latency-intensity’ functie

genoemd.

Uit Lary (1986): Aan de hand van ‘latency-

intensity functie’ wordt de snelheid waarmee

golf V wordt geproduceerd uitgezet tegenover

de intensiteit (dB). Dit geeft informatie of het

gehoorverlies eerder conductief of

neurosensorieel van aard is. Bij conductief

gehoorverlies is de curve parallel aan de

normale curve maar wordt hij naar rechts

verplaatst (A). Bij neurosensorieel

gehoorverlies zal de helling veranderen (B).

18

Bij patiënten met vermoeden van conductief gehoorsverlies kan gebruik gemaakt worden van ‘bone-

conducted’ stimuli. Hierbij wordt gebruik gemaakt van vibraties waardoor er meteen signalen

worden gegeven aan de cochlea. Het buiten- en binnenoor worden dus omzeild (Harvey en ter Haar,

2017).

Een studie van Harcourt-Brown et al. (2011) evalueerde het effect van middenooreffusie bij CKCS op

de BAER-test. Hieruit blijkt dat PSOM geassocieerd is met een gemiddeld conductief gehoorverlies

van 30 dB wat vergelijkbaar is met het electrocauteren van het trommelvlies. Er is echter een groot

verschil tussen individuen. Sommige hadden een normale gehoordrempel van onder de 30 dB, maar

bij anderen moest er tot 100 dB geproduceerd worden vooraleer er golven zichtbaar waren.

Gehoorverlies van hoger dan 30 dB kan verwacht worden bij een bijkomend neurosensorieel

probleem (Guerin et al., 2015).

Uit Harcourt-Brown et al. (2011):

Links een oor van een CKCS met

middenooreffusie (A) en rechts een

normaal oor van dit ras (B). Golf I

wordt later opgewekt bij A dan bij B

en golf V verdwijnt als laatste bij

minder intense stimuli.

1.7 Behandeling

1.7.1 Myringotomie

PSOM kan op verschillende manieren behandeld worden. De meest courante behandeling is

myringotomie. Dit is een ingreep die men uitvoert onder begeleiding van een video-otoscoop. Hierbij

maakt men een opening in het trommelvlies en ruimt men alle mucus, die vaak het volledige

middenoor opvult, uit. De opening maakt men in het caudoventraal gedeelte van de pars tensa

aangezien men geen belangrijke structuren zoals de gehoorbeentjes, het ronde en ovale venster en

de nervus facialis mag raken (Njaa et al., 2012; Cole, 2004). Bij PSOM is de inhoud vaak heel vast en

visceus, waardoor vaak een grote insnijding in het trommelvlies nodig is (Stern-Bertholtz et al., 2003).

Via deze insnede wordt geflusht met fysiologische oplossing. Een hoge druk moet hierbij vermeden

worden aangezien men de muceuze membraan van het middenoor kan beschadigen en hierdoor een

ontstekingsreactie kan ontstaan (Stern-Bertholtz et al., 2003).

Na een eerste myringotomie waren alle patiënten opmerkelijk beter en soms zelfs verlost van alle

symtomen volgens een case report van Stern-Bertholtz et al. (2003). Alle middenoren waarvan

follow-up mogelijk was (51) werden geëvalueerd met een interval van 7 tot 20 dagen. Allen bevatten

terug mucus na een eerste controle.

19

Er waren twee controles nodig bij 27% van de middenoren, 41% had drie controles nodig, 20%

hadden er vier nodig, 4% hadden er vijf nodig en 8% had zes controles nodig vooraleer het

middenoor vrij was van mucus. Twaalf honden zijn één of meerdere keren hervallen van PSOM met

klinische symptomen tussen de 6 en 18 maand na een laatste chirurgie. Een nieuwe myringotomie

was curatief. Na de eerste myringotomie werd het trommelvlies beoordeeld. Na zeven dagen was

25% van de trommelvliezen geheeld en in 69% van de gevallen na meer dan 8 dagen.

In een studie van Corfield et al. (2008) werd er bij 3 CKCS één of meerdere myringotomieën

uitgevoerd vooraleer er trommelvliesbuisjes werden geplaatst. Bij twee van de 3 kwamen de

symptomen na myringotomie terug na 2 weken tot 3,5 maand.

In een studie van Bolder (2015) werd er bij 27 CKCS myringotomieën uitgevoerd. De gemiddelde

duur vooraleer de symptomen terugkwamen na een eerste chirurgie was 19,9 maand met een

mediaan van 13 maanden. Over een periode van 40 maanden herviel 61% van de honden door het

terug vertonen van klinische symptomen.

1.7.2 Trommelvliesbuisjes

Trommelvliesbuisjes, met name de diabolo’s, worden in de humane geneeskunde voornamelijk

gebruikt bij kinderen voor drainage en ventilatie van het middenoor. Deze worden eveneens

aangewend om PSOM te behandelen.

De eerste keer dat het gebruik hiervan bij een hond in de literatuur vermeld wordt, dateert van 1989.

In deze studie van Cox et al. (1989) werd eerst een laterale gehoorgang resectie uitgevoerd vooraleer

er unilateraal een diabolo werd geplaatst. Hierna bleef de hond 8 maanden symptoomvrij. De

complicaties die zich voordeden, waren otorrhea en obstructie van het buisje.

Uit Guerin et al. (2015): Trommelvliesbuisje met

een binnenste diameter van 1,75 mm.

In een studie van Guerin et al. (2015) werd er bij

12 CKCS trommelvliesbuisjes geplaatst. Vier

honden werden terug onderzocht vanwege het

terugkomen van klinische symptomen na initiële

verbetering. Bij deze vier honden zaten de

trommelvliesbuisjes niet meer op hun plaats. Bij

allen was een revisiechirugie nodig. Het uitstoten

van deze diabolo’s vond plaats tussen de 2 weken

en 16 maand na plaatsen. In deze studie werd er

gebruik gemaakt van buisjes met een binnenste

diameter van 1,75 mm. Follow-up van 11 van deze patiënten werd bekomen door te telefoneren

naar de eigenaars 5 tot 36 maand na de chirurgie met een gemiddelde van 18 maand. Alle honden

konden beter horen na het plaatsen van de trommelvliesbuisjes en 3 ervan hadden een normaal

gehoor. Jeuk aan de oren was aanwezig bij 9/11 honden en dit was opgelost bij 3/9 na chirurgie. Bij 2

CKCS werd er facialisparalyse gezien en dit was opgelost bij één van de twee honden. In deze studie

werd gekeken naar het terugkomen van de symptomen eerder dan er een controle was na een

bepaald tijdsinterval zoals bij Stern-Bertholtz et al. (2003).

20

Een andere studie van Corfield et al. (2008), over het plaatsen van diabolo’s bij 3 CKCS als

behandeling voor PSOM, toonde aan dat de symptomen van deze drie honden op het moment van

publiceren 3 tot 8 maanden symptoomvrij waren. Tot op dat moment werd er geen herval gezien.

De diabolo’s die gebruikt werden hadden een binnenste diameter van 1,14 mm en een binnenste

rand van 2.6 mm diameter. Voor het plaatsen van de diabolo’s werd bij alle honden eerst één

myringotomie uitgevoerd maar de symptomen kwamen terug bij 2 van de 3 CKCS na deze ingreep.

In een studie van Bolder (2015) werden 27 CKCS bestudeerd. Bij drie honden werden er

trommelvliesbuisjes geplaatst na een eerdere myringotomie. Na een periode van 0.5, 3.5, 5, 6 en 12

maanden werden er terug symptomen gezien. De gemiddelde tijd voor herval was 5,4 maanden en

alle honden hervielen binnen een periode van 12 maand. Hier werden diabolo’s gebruikt met een

binnenste diameter van 1.1 mm. In deze studie werd er dus sneller herval van klinische symptomen

gezien na het plaatsen van trommelvliesbuisjes dan na enkel myringotomie.

Momenteel zijn er geen prospectieve studies over het eventueel wegblijven van PSOM na extrusie

van de diabolo’s (Cole, 2012). Bij de studie van Guerin et al. (2015) werden de honden niet standaard

onderzocht na het plaatsen van de buisjes.

Uit Corfield et al. (2008): Diabolo in de pars

tensa van het trommelvlies, getoond via

video-otoscopie, met een binnenste diameter

van 1,4 mm en met een buitenste rand van 2,6

diameter.

De voornaamste complicaties die kunnen

ontwikkelen na het plaatsen van

trommelvliesbuisjes zijn verstopping van het

buisje, ottorhea, het vormen van

cholesteatoma’s, tympanosclerosis,

granulatieweefsel en een geperforeerd

trommelvlies (El-Bitar et al., 2002). Silicone

buisjes zouden meer kans geven op otorrhea

dan een buisje in fluorkunststof (Söderman et

al., 2016).

Meestal vallen de buisjes bij de mens er na 1 tot 2 jaar vanzelf uit (Steele et al., 2017). Indien dit niet

het geval is, verhoogt dit het risico op complicaties sterk. Bij kinderen is er een grote kans dat er

meerdere malen buisjes moeten geplaatst worden in het trommelvlies, omdat de kans op herval

voor de leeftijd van 7 jaar groot is (El-Bitar et al., 2002). Indien de buisjes geen complicaties geven,

dienen deze niet voor de leeftijd van 7 jaar verwijderd te worden.

21

Uit Baik en Brietzke (2015): Verschillende trommelvliesbuisjes (B) typische korte diabolo (C) Een langer triune buisje (D) een Goode T-tube.

Er zijn verschillende soorten trommelvliesbuisjes die

elk verschillende kenmerken hebben. De meeste

buisjes hebben een binnenste rand die ervoor zorgt

dat extrusie niet meteen plaatsvindt.

De tijd vooraleer het buisje wordt uitgestoten, hangt

af van de diameter en de vorm van deze binnenste

rand (Söderman et al., 2016). Een T-vorm wordt

minder snel uitgestoten. De Goode T-tube is een

buisje met een zeer wijde binnenste rand die langer

dan twee jaar ter plaatse blijft, maar na extrusie is er

een verhoogde kans op chronische perforatie (Baik

en Brietzke, 2015; Söderman et al., 2016).

1.7.3 Geneesmiddelen

Corticosteroïden, antibiotica en een mucolyticum zijn de meest gebruikte medicijnen die

postoperatief worden gebruikt. Deze kunnen zowel topicaal of systemisch van aard zijn (Cole, 2012).

Een antibioticum wordt gebruikt om een postoperatieve otitis externa en media te vermijden (Cole,

2012). Als antibioticum wordt in een studie van Guerin et al. (2015) amoxicilline clavulaanzuur

12,5mg/kg BID per os of cefalexine 20 mg/kg BID per os gedurende 7 dagen voorgeschreven.

Afhankelijk van de cultuur werd dit al dan niet stopgezet. Er werden geen corticosteroïden gebruikt.

In een andere studie van Corfield et al. (2008) werd topicaal ciprofloxacine en/of ciprofloxacine

12,5m/kg SID per os gedurende 10 dagen voorgeschreven samen met een cortisone preparaat

Na het spoelen van de bulla tympanica wordt veelal een systemisch glucocorticoïd gebruikt om de

zwelling en inflammatie tegen te houden. Het gebruik van glucocorticoïden wordt eveneens

verklaard doordat er niet uitgesloten kan worden dat PSOM ontstaat door een

overgevoeligheidsreactie (Stern-Bertholtz et al., 2003). Een dosis van 0.5–1 mg/kg SID gedurende 7

dagen en erna 2 tot 3 weken om de andere dag wordt gehanteerd (Cole, 2012; Corfield et al., 2008).

In de studie van Bolder (2015) werd bij sommige CKCS een NSAID voorgeschreven en geen cortisone.

N-acetylcysteïne (NAC) is een anti-oxiderend en anti-inflammatoir geneesmiddel (Ovesen et al.,

2000) dat de capaciteit heeft om mucus uiteen te halen (Sadowska et al., 2006). In de studie van

Stern-Bertholtz et al. (2003) werd postoperatief gebruik gemaakt van een mucolyticum (bromhexine

of acetylcysteïne). Er wordt echter niet vermeld in welke hoeveelheid. Volgens de auteur zou het de

uitkomst na myringotomie niet veel beïnvloed hebben. In de humane geneeskunde gebruikt men ook

NAC bij de aandoening OME. NAC wordt ongeveer 1 uur na orale inname in het middenoor

teruggevonden (Babic et al., 2017). De orale bioactiviteit bij mensen is 10% en de plasmaconcentratie

was significant groter bij een dosis van 600 mg SID dan 200 mg SID (Borgstrom en Kagedal, 1990).

22

In een studie van Ovesen et al. (2000) diende men topicaal NAC in het middenoor toe met behulp

van een naald via het trommelvliesbuisje. Deze behandeling werd herhaald op dag 3 en dag 7 na

operatie. Dit verlengde het uitstoten van het buisje met twee maand en verminderde de kans op

herval.

Een combinatie van drie voorgaande medicijnen houdt het terugkomen van mucus niet tegen. Al

wordt wel gesuggereerd dat N-acetylcysteïne (600 mg elke 24 uur) de duur van terugkomen van

symptomen kan verlengen (Cole, 2012). Er zijn echter geen prospectieve studies over het gebruik van

deze geneesmiddelen bij de aandoening PSOM (Cole, 2012). De efficaciteit van deze frequent

gebruikte geneesmiddelen bij de aandoening PSOM is dus niet geweten.

1.8 Prognose

De aandoening is vaak progressief van aard en geneest niet vanzelf (McGuinness et al., 2013).

Cavalier King Charles Spaniels presenteren zich meestal met meerdere symptomen. In een studie van

Cole et al. (2015) waarbij 43 CKCS betrokken waren, zag de eigenaar verbetering na een enkele

myringotomie van minstens één symptoom in 71% van de gevallen en in 34% van de gevallen was de

hond symptoomvrij. In sommige gevallen (29%) werd geen verbetering gezien. Na behandeling was

doofheid één van de symptomen die het meeste (61%) beterschap gaf.

In studie van Stern-Bertholtz et al. (2003) werd er tussen de 7 en 20 dagen na de eerste

myringotomie video-otoscopisch gekeken naar het middenoor. Hieruit bleek dat alle middenoren

terug mucus bevatten dat minder hard van consistentie was. Bij 45 van de 51 middenoren moesten

er meer dan twee myringotomieën uitgevoerd worden vooraleer het middenoor vrij van mucus was.

In deze studie werd dus niet behandeld wanneer de hond symptomen vertoonde, maar totdat de

bulla tympanica geen mucus meer bevatte. Van de 47 middenoren waarvan follow-up beschikbaar

was, waren er 12 CKCS die na 6-18 maanden na één of meerdere behandelingen terug klinische

symptomen vertoonden en waarbij opnieuw PSOM werd gediagnosticeerd. Opnieuw behandelen

met myringotomie was curatief voor de symptomen.

De CKCS kent veel neurologische ziektes (Rusbridge, 2005). PSOM en SM hebben vaak gelijkaardige

symptomen met name nekpijn en krabben aan, of in de regio van, de oren (Cole et al., 2015). In

sommige gevallen zijn beide aandoeningen tegelijk aanwezig. In een studie van Lu et al. (2003) werd

er bij 28% van de CKCS materiaal in de bulla gezien bij 40 CKCS met CM. Indien symptomen niet

verdwijnen post-myringotomie kunnen deze dus eventueel te wijten zijn aan een andere ziekte die

vaak voorkomt bij de CKCS.

23

2 Retrospectieve studie

2.1 Probleemstelling en doelstelling

PSOM is een aandoening die twee voorname behandelingsopties kent, namelijk myringotomie

gevolgd door het uitruimen van de mucusprop in het middenoor of eenzelfde ingreep gevolgd door

het plaatsen van een trommelvliesbuisje. Aan de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke wordt

enkel myringotomie uitgevoerd ter behandeling van deze aandoening.

Doofheid is één van de belangrijke symptomen bij PSOM en dit blijft in sommige gevallen bestaan na

myringotomie. Een BAER-test zou meer informatie kunnen geven of de doofheid al dan niet

conductief van aard is. In deze retrospectieve studie worden de resultaten vermeld van de patiënten

die een BAER-test hebben gehad.

De doelstelling van deze retrospectieve studie is om de symptomen van alle CKCS met deze

aandoening te benoemen alsook de uitkomst na behandeling te bestuderen. Deze resultaten zullen

vergeleken worden met wat de literatuur vermeldt.

2.2 Materiaal en methoden

In de databank van het kliniekprogramma kleine huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde in

Merelbeke werd gezocht naar Cavalier King Charles Spaniels die video-otoscopische behandeling

kregen voor de aandoening PSOM. Data die werden gecollecteerd zijn: geslacht, leeftijd bij aanvang

van de symptomen, de symptomen, de duur van de symptomen voor eerste consult, abnormaliteiten

op klinisch onderzoek, diagnose aan de hand van een CT-scan, duur vooraleer herval van

symptomen, aantal behandelingen en het al dan niet terug aanwezig zijn van PSOM. Indien bepaalde

gegevens niet werden teruggevonden in het kliniekprogramma, werden de eigenaars telefonisch

gecontacteerd.

Bij alle CKCS werd een of meerdere myringotomieën onder volledige anesthesie uitgevoerd. Nadat

het trommelvlies uitwendig werd beoordeeld, werd een opening gemaakt in het caudoventraal deel

van het trommelvlies. Hierna werd een katheter ingebracht om de mucusprop richting gehoorgang te

spoelen met fysiologische oplossing. Erna volgt het verwijderen van de mucusprop uit de gehoorgang

en controle van de bulla. Bij twee van de acht Cavalier King Charles Spaniels werd een staal van het

oorsecreet, van achter het trommelvlies, opgestuurd voor bacterieel onderzoek.

Postoperatieve behandeling bestond bij alle dieren altijd uit prednisolone 0,5 mg/kg SID per os

gedurende 7 dagen gevolgd door eenzelfde dosis om de andere dag gedurende twee weken,

amoxicilline clavulaanzuur 12,5 mg/kg per os gedurende 14 dagen en N-acetylcysteïne 600 mg SID

per os gedurende 14 dagen.

24

2.3 Resultaten

In totaal zijn er 8 CKCS die behandeld werden voor PSOM door een video-otoscopische

myringotomie. Van een eerste CKCS is geweten dat er een unilaterale myringotomie is uitgevoerd

maar verdere gegevens zoals anamnese ontbreken. Verdere informatie kon niet bekomen worden.

Van tweede CKCS is er een bilaterale myringotomie en staalname voor bacteriologie uitgevoerd,

maar er was ook geen follow-up mogelijk. Hierdoor worden deze patiënten niet in deze studie

betrokken tenzij de vermelding van de staalname. Uiteindelijk zijn er dus 6 CKCS weerhouden in deze

retrospectieve studie.

Een mannelijke CKCS was 5 jaar en 2 maand toen hij pijn kreeg ter hoogte van de nek. Deze klacht

bestond sinds twee maand. Een CT-scan toonde aan dat de hond links PSOM had en een milde

herniatie van het cerebellum. Daarnaast werd ook een MRI uitgevoerd waarop dit laatste bevestigd

werd. Bij video-otoscopie werd er een bilaterale myringotomie uitgevoerd, maar enkel in het

linkermiddenoor werd er mucus teruggevonden. Tijdens dit onderzoek was het linker trommelvlies

gebombeerd. Het rechtertrommelvlies was echter ook lichtjes gebombeerd maar er werd geen

mucus gevonden. Na deze operatie heeft de hond geen last meer gehad van pijn. Er werd niet

gecontroleerd of de unilaterale PSOM al dan niet is teruggekomen.

Een vrouwelijke CKCS werd aangeboden met last van doofheid en jeuk aan de oren sinds een maand.

Deze symptomen begonnen op de leeftijd van 3 jaar en 7 maanden. Er werd geen CT-scan

uitgevoerd. Bij een eerste video-otoscopische behandeling van PSOM werd aan een kant een

gebombeerd trommelvlies gezien. Het ander trommelvlies was hyperplastisch en niet transparant

maar niet gebombeerd. Er was bilateraal PSOM aanwezig. De doofheid was beter na een eerste

chirurgie maar de jeuk aan de oren niet helemaal. Twee weken later waren de beide trommelvliezen

nog open bij video-otoscopische controle. Er werd echter geen recidief van PSOM gezien. De

doofheid is tot nu toe een tweetal jaar beter dan voorheen de operatie, maar is geleidelijk terug

achteruit aan het gaan. De klacht van jeuk aan de oren is nooit weggegaan.

Een andere vrouwelijke CKCS had sinds 5 jaar last van doofheid en sinds twee maand pijn aan de

oren. Ze was 2 jaar en 3 maand toen de doofheid begon. Hier werd eveneens geen CT-scan

uitgevoerd. Bij een eerste video-otoscopie werden bilateraal gebombeerde trommelvliezen met

mucus in het middenoor vastgesteld. Een tweede video-otoscopie vond drie weken later plaats en

hiervoor werd een BAER-test uitgevoerd die aan beide oren negatieve potentialen gaf. Er was een

open trommelvlies te zien aan een kant. Er werd geen recidief van PSOM gezien. Het andere oor was

niet meer te beoordelen vanwege hyperplasie van het oorkanaal. De pijn was na de eerste chirurgie

verbeterd, maar de doofheid is gebleven.

Een vrouwelijke CKCS was 4 jaar en 2 maand bij aanvang van symptomen. Ze had sinds 6 maand last

van doofheid volgens de eigenaars. De diagnose van PSOM werd niet bekomen door een CT-scan,

maar door video-otoscopie. Hier werd een bilaterale myringotomie uitgevoerd waarbij beide

trommelvliezen niet transparant waren, maar enkel rechts PSOM werd gevonden. De hond kwam na

4 weken op controle en had volgens de eigenaars een week beter gehoord. Hierop volgde een

tweede video-otoscopie, waarbij beide trommelvliezen nog open waren en er recidief van PSOM aan

het rechteroor werd gezien. Voor elke chirurgie heeft deze hond een BAER-test gehad waarbij

telkens geen golven werden gezien. Er werd na de tweede chirurgie een milde verbetering gezien van

de doofheid maar dit heeft maar een maand geduurd.

25

Een andere vrouwelijke CKCS leed sinds vier maand aan jeuk in de regio van de oren en aan doofheid.

Deze symptomen ontstonden rond de leeftijd van 2 jaar en 11maand. Er werd eerst een CT-scan

uitgevoerd waarop bilaterale PSOM werd vastgesteld. Hierop volgde een MRI waar CL en SM werden

gediagnosticeerd. Drie weken na een eerste bilaterale myringotomie kwam de hond op controle. Het

gehoor van de hond leek beter te zijn. Bij een video-otoscopische controle had de hond terug

gesloten trommelvliezen. Er was recidief van PSOM aan een kant. De doofheid was een jaar beter,

maar vanwege progressieve pijnklachten en krabben aan de oren werd besloten om de hond te laten

inslapen.

Een vrouwelijke CKCS was 2 jaar en 4 maand toen de klachten begonnen. Ze had last van doofheid,

krabben aan de oren en kopschudden sinds twee maand. Op klinisch onderzoek werd er anisocorie

met miose in het rechteroog gevonden. CT toonde aan dat er bilaterale PSOM aanwezig was en een

milde herniatie van het cerebellum. Voor een eerste video-otoscopie werd een BAER-test uitgevoerd.

Deze toonde afwezige potentialen aan de linkerkant en aanwezigheid van bepaalde potentialen

rechts. Bij een eerste myringotomie werd gezien dat er bilateraal PSOM aanwezig was maar er zich

links meer mucus in het middenoor bevond dan in het rechter. De hond kon vier maand beter horen

en had minder last van krabben aan de oren. De tweede chirurgie vond plaats zes maand na de

eerste. Het linkermiddenoor bevatte terug mucus en het rechtermiddenoor had een ruptuur van het

trommelvlies waaruit een mucusprop werd gehaald. De hond in kwestie heeft het sindsdien 8 maand

beter gedaan en is geleidelijk aan terug minder beginnen horen en krabt af en toe aan de oren.

In deze studie waren 5 patiënten vrouwelijk en 1 mannelijk. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van

symptomen was 3 jaar en 5 maand en de mediane leeftijd 3 jaar en 3 maand. De symptomen

waaraan de honden leden, werden afgeleid uit de anamnese en het klinisch onderzoek op moment

van presentatie. 83% van de patiënten leed aan doofheid, 50% aan jeuk aan de oren, 16,6% aan

kopschudden, 33,3% aan pijn in het gebied rond de oren en 16,6% had anisocorie. Bij vijf CKCS was

doofheid aanwezig. Vier van de vijf hadden een beter gehoor na de ingreep. De tijd dat de hond

terug minder begon te horen varieerde volgens de eigenaars tussen de 1 week en de twee jaar met

een gemiddelde van 8 maand en een mediaan van 6 maand

Drie CKCS hebben een CT onderzoek gehad om het vermoeden van PSOM te bevestigen. Dit was bij

twee honden bilateraal aanwezig en bij een hond unilateraal. Bij twee van de drie werd een milde

herniatie van het cerebellum gezien op CT. Van twee CKCS werd een MRI scan genomen waarop bij

één van de patiënten Chiari-like malformation met syringomyelie te zien was. Bij één patiënt werd

een milde herniatie bevestigd zoals ook te zien was op CT-scan. Bij de overige drie honden werd er

geen CT-scan uitgevoerd en werd meteen overgegaan tot video-otoscopisch onderzoek. Drie CKCS

hadden voor video-otoscopie een BAER-test.

Er werd bij één hond een enkele video-otoscopie uitgevoerd. De overige vijf CKCS hebben een

tweede video-otoscopie gehad, waarbij de eerste chirurgie bestond uit bilaterale myringotomie. Bij

een eerste chirurgie werd bij vier honden bilaterale PSOM gevonden en bij twee honden unilaterale

PSOM. Vier van de vijf honden die een tweede video-otoscopie hadden, kwamen terug na een

periode tussen de 2 en 4 weken. Eén hond kwam terug na 6 maanden.

Bij twee honden werd er een staal van de mucus in het middenoor opgestuurd voor bacteriologisch

onderzoek wat negatief terugkwam.

26

PSOM werd gediagnosticeerd door het vinden van een bomberend en/of een opaker trommelvlies

en/of mucus in het middenoor. Informatie van het uitzicht van de trommelvliezen, bij een eerste

video-otoscopie, was mogelijk bij 4 van de 6 patiënten. Van deze vier patiënten hadden twee een

unilaterale PSOM. In totaal zijn er dus 6 middenoren met PSOM waarvan het trommelvlies

beschreven is. Bij 4/6 werd er een gebombeerd trommelvlies gezien.

Bij een tweede video-otoscopie werd getracht beide middenoren te herevalueren op het al dan niet

terugkomen van PSOM. Er waren in totaal 12 oren die video-otoscopisch bekeken werden. Enkel 5

CKCS kwamen op een controle video-otoscopie. Hiervan waren er 9 middenoren bekend met PSOM.

Een oor kon één niet beoordeeld worden vanwege hyperplasie. Van de acht hadden er vier een

recidief van PSOM in een periode die tussen de drie weken en 6 maand na een eerste video-

otoscopie. In tabel 1 worden de meeste resultaten samengevat.

Tabel 1: resultaten uit retrospectieve studie

Aantal dieren 6 Seksratio (V/M) 5/1 Seksratio (M/V) 1/6 Leeftijd bij klinische symptomen

Gemiddelde 3 jaar 5 maanden Mediaan 3 jaar 3 maand Klinische symptomen

Doofheid 5/6 83%

Jeuk aan oren 3/6 50%

Pijn 2/6 16,6%

Kopschudden 1/6 33,3%

Anisocorie 1/6 15,6%

Medische beeldvorming CT 3/6 50%

Unilaterale PSOM 1/3 Bilaterale PSOM 2/3 MRI 2/6 33,3%

CM en SM 1/2 Myringotomie

Eenmaal 1/6 Tweemaal 5/6 Unilaterale PSOM 2/6 Bilaterale PSOM 4/6 BAER-test 6 middenoren Negatief 5/6 Positief 1/6 Herval PSOM 4 van 8 middenoren 50%

27

3 Discussie

De exacte etiologie van PSOM is nog niet achterhaald. Deze aandoening lijkt steriel te zijn wat ook

blijkt uit deze retrospectieve studie en de literatuur. Een dysfunctie van de buis van Eustachius lijkt

de meest mogelijke oorzaak net zoals bij de mens. Deze dysfunctie zou kunnen komen door

craniofaciale abnormaliteiten bij dit ras. PSOM is ook beschreven bij de Boxer (Hayes et al., 2010).

Brachycephale rassen, zoals boxers en CKCS, zouden meer kans hebben op het ontwikkelen van

PSOM dan mesocephale rassen. Een abnormale functie, vanwege de conformatie van de kop, van de

musculus tensor veli palatini die de buis van Eustachius actief opent, is ook een hypothese (Bluestone

en Swarts, 2010).

In deze retrospectieve studie werden enkel CKCS die video-otoscopisch behandeld zijn weerhouden.

In totaal waren dit 8 CKCS. Vanwege ontbrekende informatie van twee CKCS, werden 6 CKCS in deze

studie betrokken. Hiervan waren 83% van de patiënten vrouwelijk terwijl er in grotere studies

(Bolder, 2015; Cole et al., 2015; Stern-Bertholtz et al., 2003) tussen PSOM en geslacht geen causaal

verband lijkt te zijn. De ratio die bekomen is kan te wijten zijn aan het beperkt aantal patiënten in

deze studie.

In de retrospectieve studie werd enkel myringotomie uitgevoerd. Bij alle honden was er verbetering

van minstens één symptoom na het uitvoeren van deze chirurgie. In totaal waren er 5/6 CKCS die last

hadden van doofheid en 1/6 had enkel last van pijn ter hoogte van de nek. Bij 4/5 CKCS die afwijkend

gehoor hadden, werd er verbetering gezien met een gemiddelde duur van herval van 8 maand en

mediaan van 6 maand. De andere hond met last van doofheid had al 5 jaar symptomen en had na

een BAER-test negatieve potentialen wat doet vermoeden dat er een onderliggend neurosensorieel

probleem aanwezig is. Doofheid was het voornaamste symptoom in deze studie net zoals bij de

studie van Cole et al. (2015). Data over gehoorverlies na de ingreep is in de retrospectieve studies

subjectief. Deze informatie is namelijk bekomen door de eigenaars te contacteren. Bij de drie CKCS

waarbij een ‘air-conducted’ BAER-test werd uitgevoerd, toonde de test negatieve potentialen in vijf

oren. Twee CKCS waarvan de BAER-test bilateraal negatief was, hadden ofwel geen verbetering van

het gehoor of enkel van korte duur. In de studie van Harcourt-Brown et al. (2011) was

middenooreffusie niet verantwoordelijk voor een negatieve test. CKCS in deze studie hadden een

hogere gehoordrempel van gemiddeld 60 dB, in vergelijking met 30 dB bij CKCS zonder effusie,

vooraleer er golven tevoorschijn kwamen. Bij bepaalde honden was er zelfs 100 dB nodig. Het

produceren van geen golven op de BAER-test lijkt dus een negatief prognostische factor te zijn. Dit

kan te wijten zijn aan een gehoorverlies dat neurosensorieel van aard is. Het uitvoeren van een

BAER-test voor chirurgie kan dus van belang zijn om in te schatten of de ingreep het gehoorverlies al

dan niet zal verbeteren. Een ‘bone-conducted’ BAER-test omzeilt het middenoor. Indien deze test

negatieve potentialen vertoont, lijdt het dier aan neurosensorieel gehoorverlies (Harvey en ter Haar,

2017). Deze doofheid kan komen door Chiari-like malformation en syringomyelie wat beide vaak

voorkomende aandoeningen zijn bij de CKCS (Rusbridge, 2005). In deze studie had een patiënt CM,

SM en bilaterale PSOM. Na een tweede video-otoscopie heeft deze hond een jaar beter gehoord. De

klacht doofheid kan in dit geval niet verklaard worden door een andere aandoening. Bij deze CKCS

werd geen BAER-test uitgevoerd.

28

In een andere studie was pijn de voornaamste klacht (Stern-Bertholtz et al., 2003). Bij 1/6 van de

CKCS in de retrospectieve studie was pijn het enige symptoom en dit was opgelost na chirurgie. Bij

otitis media met effusie (OME) bij kinderen is doofheid het belangrijkste symptoom terwijl dit bij

acute otitis media (AOM) pijn is. Bij AOM is er in het laatste stadium van de ziekte een uitpuilend

trommelvlies te zien. PSOM kent als hoofdklachten pijn en doofheid. Het trommelvlies ziet er bij een

kind met OME dof, geretraheerd en immobiel uit. Dit komt door de negatieve druk in het middenoor.

Bij PSOM is de pars flaccida gebombeerd. Aangezien deze twee aandoeningen vaak worden

vergeleken, spreekt dit elkaar tegen. De druk in het middenoor lijkt bij PSOM hoog te zijn door het

uitzicht van een bomberend trommelvlies, op zijn minst toch in het laaste stadium (Stern-Bertholtz et

al., 2003). Het trommelvlies van de mens reageert met een inwaartse verplaatsing op negatieve druk

bij verstopping van de buis van Eustachius, terwijl dit volgens een studie van Chole (1989) niet wordt

gezien bij honden. Er bestaat de mogelijkheid dat pijn veroorzaakt wordt door het uitpuilend

trommelvlies.

Een CT-scan is de gouden standaard om PSOM te diagnosticeren. In deze studie werd in 50% van de

gevallen meteen overgegaan tot video-otoscopie wat goedkoper is dan CT. MRI wordt vaak ook

uitgevoerd om syringomyelie als differentiaaldiagnose uit te sluiten. Soms wordt er geen mucus

gezien in de bulla tympanica tijdens flushen terwijl er pre-operatief wel een weke delen opaciteit te

zien is op CT (Cole et al., 2015). Postoperatieve CT toont evenwel een bulla tympanica met

gasopacteit. Het niet aanwezig zijn van mucus kan de aanwezigheid van PSOM dus niet uitsluiten.

Ook het niet aanwezig zijn van een uitpuilend pars flaccida sluit PSOM niet uit. In een studie van Cole

et al. (2015) waren er maar 29% van de trommelvliezen gebombeerd. In een studie van Guerin et al.

(2015) was dit 60%. In deze retrospectieve studie waren 4/6 trommelvliezen, van de middenoren

met PSOM, gebombeerd. Dit is meer dan wat vermeld wordt in de literatuur.

In deze studie werden niet alle trommelvliezen beschreven. Het beschreven aantal is te klein om

conclusies uit te trekken. Het is dus belangrijk om bij video-otoscopie beide trommelvliezen in te

snijden indien er geen CT-scan gemaakt is. Het niet aanwezig zijn van een uitpuilend trommelvlies is

geen garantie dat PSOM niet aanwezig is. Veranderingen in druk in het middenoor tijdens anesthesie

is een mogelijke hypothese waarom trommelvliezen niet gebombeerd staan.

Na myringotomie wordt er in de literatuur soms herval van symptomen gezien na 2 weken (Corfield

et al., 2008). Er werd in de studie van Stern-Bertholtz et al. (2003), na een bepaald interval, opnieuw

video-otoscopisch gekeken naar het middenoor. Deze studie is zo opgebouwd dat er niet gewacht

werd totdat de klinische symptomen terugkwamen. Bij bepaalde dieren was er zelfs tot 6 keer een

myringotomie noodzakelijk vooraleer het middenoor vrij was van mucus. Twaalf honden zijn één of

meerdere keren hervallen, van PSOM met klinische symptomen, tussen de 6 en 18 maand na een

laatste chirurgie. In een studie Bolder was de gemiddelde duur vooraleer de symptomen

terugkwamen 19,9 maand na een eerste myringotomie. Over een periode van 40 maanden herviel

61% van de honden.

Bij 50% van de middenoren werd er herval van PSOM gezien na een eerste myringotomie in de

retrospectieve studie. Dit is minder dan beschreven in de studie van Stern-Bertholtz et al. (2003)

waar 88% van de middenoren nog mucus bevatte na een eerste controle na 7 tot 20 dagen. Het al

dan niet terugkomen van PSOM na een tweede chirurgie werd niet bevestigd. Indien er herval is van

symptomen kan dit te wijten zijn aan PSOM, maar dit is enkel met zekerheid te bepalen door verder

onderzoek.

29

Een andere behandeling is het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Het plaatsen van

trommelvliesbuisjes wordt gedacht een beter alternatief te zijn dan herhaalde myringotomieën. Na

een myringotomie geneest het trommelvlies al in 69% van de gevallen tussen de 8 en 20 dagen

(Stern-Bertholtz et al., 2003). Door een buisje te steken, blijft er normaal langer een opening in het

trommelvlies.

In een studie van Guerin et al. (2015) waar diabolo’s in het trommelvlies werden geplaatst, werd

follow-up bekomen door te bellen na een gemiddelde periode van 18 maand na chirurgie. Alle

eigenaars waren tevreden omdat alle honden een verbeterde quality of life hadden en/of een

verbeterd gehoor. Het terugkomen van de symptomen was geassocieerd met het uitstoten van de

buisjes. Bij 3 CKCS bleven de symptomen 3 tot 8 maand weg op moment van publiceren in de studie

van Corfield et al. (2008). De gemiddelde tijd vooraleer herval van symptomen werd gezien, was 5,4

maanden in de studie van Bolder (2015) waar trommelvliesbuisjes werden geplaatst. Alle honden

hervielen binnen een periode van 12 maand. Er werden echter maar bij 3 honden

trommelvliesbuisjes geplaatst. Hier werd dus sneller herval van klinische symptomen gezien bij

gebruik van trommelvliesbuisjes dan na myringotomie.

Een van de opmerkingen in de studie van Guerin et al. (2015) was dat de binnenste diameter van de

diabolo die gebuikt werd maar 1,75 mm bedroeg. Dit is een grotere diameter dan vermeld in andere

studies. Trommelvliesbuisjes kunnen de negatieve druk, die opgebouwd wordt in het middenoor,

door dysfunctie van de buis van Eustachius verhinderen. Aangezien er in de middenoren van CKCS

zich een zeer visceuze mucus bevindt, wordt er geloofd dat eerder de ventilatie van het middenoor

belangrijker is dan de drainage ervan (Guerin et al., 2015).

Er zijn verschillende soorten trommelvliesbuisjes op de markt. Bij de CKCS werden enkel nog maar

diabolo’s toegepast die gekend zijn om minder lang te blijven zitten dan andere soorten zoals de

Goode T-tube.

In de grootste studie over trommelvliesbuisjes van Guerin et al. (2015) lijkt het wegblijven van de

symptomen langer dan door myringotomie. Enkel de studie van Bolder (2015) spreekt dit tegen. Het

uitstoten van de buisjes is geassocieerd met het terugkomen van de symptomen.

Het gebruik van twee verschillende trommelvliesbuisjes, elk aan een kant van de oren van een

patiënt kan meer informatie bieden over welk type van buisje het best zou zijn om deze aandoening

aan te pakken.

De efficaciteit van postoperatieve medicijnen voor de behandeling van PSOM is niet goed gekend. N-

acetylcysteïne is een anti-oxiderend, anti-inflammatoir geneesmiddel met mucolytische

eigenschappen dat in de studie van Stern-Bertholtz et al. (2003) werd gebruikt. Het werd eveneens

post-myringotomie aangewend bij alle CKCS in de retrospectieve studie. Humaan is bewezen dat NAC

in het middenoor wordt teruggevonden 1 uur na orale inname (Babic et al., 2017). In een bepaalde

studie van Ovesen et al. (2000) diende men NAC toe in het middenoor. Dit verlengde het uitstoten

van het buisje met twee maand en verminderde de kans op herval van OME. Het inbrengen van NAC

in het middenoor van de CKCS zou een alternatief kunnen zijn voor orale therapie. Dit lijkt enkel

praktisch haalbaar bij een eerste myringotomie en bij eventuele controles aangezien dit terecht moet

komen in het middenoor. Verder onderzoek over orale of topicale toediening van dit medicijn bij de

CKCS voor de behandeling van PSOM is nodig.

30

4 Conclusie

Primaire secretorische otitis media is een aandoening die voornamelijk gekend is bij de Cavalier King

Charles Spaniel. De etiologie is waarschijnlijk te wijten aan een dysfunctie van de buis van Eustachius.

Doofheid is een belangrijke klacht die niet altijd wordt opgelost na verwijdering van de mucusprop

met bijvoorbeeld video-otoscopie. Om definitieve doofheid te kunnen voorspellen kan het gebruik

van een BAER-test van prognostische waarde zijn. In het beperkt aantal onderzoeken die al

uitgevoerd zijn, blijkt dat het gebruik van trommelvliesbuisjes een beter alternatief zou kunnen zijn

dan herhaalde myringotomieën. Meer onderzoek over lange termijn resultaten van myringotomie,

met of zonder buisjes, is nodig en zou een grote meerwaarde kunnen bieden. Ook onderzoek naar

het beste type buisje voor deze aandoening kan van betekenis zijn.

31

Referentielijst

Angus, J.C., 2004. Otic cytology in health and disease. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 34, 411-422.

Babic, I., Baudoin, T., Trotic, R., Bedekovic, V., Therapeutic efficacy of azithromycin and acetylcysteine in chronic otitis media with effusion. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 274,1351–1356 Baik, G., Brietzke, S., 2015. How Much Does the Type of Tympanostomy Tube Matter? A Utility-Based Markov Decision Analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 152, 1000–1006. Belmudes, A., Pressanti, C., Barthez, P.Y., Castilla-Castano, E., Fabries, L., Cadiergues, M.C., 2018. Computed tomographic findings in 205 dogs with clinical signs compatible with middle ear disease: a retrospective study. Veterinary Dermatology 29, 45–49. Bhutta, M.F., Thornton, R.B., Kirkham, L.S., Kerschner, J.E., Cheeseman, M.T., 2017. Disease Models & Mechanisms 10, 1289-1300. Bischoff, M.G., Kneller, S.K., 2004. Diagnostic imaging of the canine and feline ear. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 34, 437-458. Bluestone, C.D., Swarts, J.D., 2010. Human evolutionary history: Consequences for the pathogenesis of otitis media. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 143, 739-744.

Bolder, N., 2015. Primary Secretory Otitis Media in the Cavalier King Charles spaniel Outcomes and recurrence of clinical signs after myringotomy and tympanostomy procedures. Masterproef, Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Nederland.

Borgstrom, L., Kagedal, B., 1990. Dose dependent pharmacokinetics of N-acetylcysteine after oral dosing to man. Biopharmaceutics & Drug Disposition 11, 131–136.

Chole, R.A., 1989. Comparative histology of the tympanic membrane and its relationship to chlesteatoma. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 98, 761-766. Classen, J., Bruehschwein, A., Meyer-Lindenberg, A., Mueller, R.S., 2016. Comparison of ultrasound imaging and video otoscopy with cross-sectional imaging for the diagnosis of canine otitis media. Veterinary Journal 217, 68-71. Cole, L.K., 2004. Otoscopic evaluation of the ear canal. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 34, 397-410. Cole, L.K., 2012. Primary Secretory Otitis Media in Cavalier King Charles Spaniels. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 42, 1137-1142. Cole, L.K., Kwochka, K.W., Kowalski, J.J., Hillier, A., 1998. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. Journal of the American Veterinary Medical Association 212, 534-538.

32

Cole, L.K., Samii, V.F., 2007. Contrast-enhanced computed tomographic imaging of the auditory tube in mesaticephalic dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 48, 125-128. Cole, L.K., Samii, V.F., Wagner, S.O., Rajala-Schultz, P.J., 2015. Diagnosis of primary secretory otitis media in the cavalier King Charles spaniel. Veterinary Dermatology 26, 459-466. Cook, L.B., 2004. Neurologic evaluation of the ear. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 34, 425-435. Corfield, G.S., Burrows, A.K., Imani, P., Bryden, S.L., 2008. The method of application and short term results of tympanostomy tubes for the treatment of primary secretory otitis media in three Cavalier King Charles Spaniel dogs. Australian Veterinary Journal 86, 88-U82. Cox, C.L., Slack, R.W.T., Cox, G.J., 1989. INSERTION OF A TRANSTYMPANIC VENTILATION TUBE FOR THE TREATMENT OF OTITIS-MEDIA WITH EFFUSION. Journal of Small Animal Practice 30, 517-519. Doust, R., King, A., Hammond, G., Cave, T., Weinrauch, S., Mellor, D., Sullivan, M., 2007. Assessment of middle ear disease in the dog: a comparison of diagnostic imaging modalities. Journal of Small Animal Practice 48, 188-192. El-Bitar, M.A., Pena, M.T., Choi, S.S., Zalzal, G.H., 2002. Retained ventilation tubes. Should they be removed after 2 years? Archives of Otolaryngology Head Neck Surgery 128, 1357-1360. Foster, A., Morandi, F., May, E., 2015. PREVALENCE OF EAR DISEASE IN DOGS UNDERGOING MULTIDETECTOR THIN-SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE HEAD. Veterinary Radiology & Ultrasound 56, 18-24. Garosi, L.S., Lowrie, M.L., Swinbourne, N.F., 2012. Neurological Manifestations of Ear Disease in Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 42, 1143-1160. Gremba A.P., Seth M. Weinberg, S.M., Swarts, J.D., Casselbrant, M.L., 2016. Craniofacial shape in children with and without a positive otitis media history. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 84: 110–115. Guerin, V., Hampel, R., Ter Haar, G., 2015. Video-otoscopy-guided tympanostomy tube placement for treatment of middle ear effusion. Journal of Small Animal Practice 56, 606-612. Harcourt-Brown, T.R., Parker, J.E., Granger, N., Jeffery, N.D., 2011. Effect of middle ear effusion on the brain-stem auditory evoked response of Cavalier King Charles Spaniels. Veterinary Journal 188, 341-345.

Harvey, R.G., Harari, J., Delauche, A.J., 2005. Normale ear. In: Ear diseases in dog and cat. Taylor & Francis group, Boca Raton, FL, USA, pp. 9-30.

Harvey, R.G., ter Haar, G., 2017. Elektrophysiological hearing tests. In: Ear, Nose and Throat Diseases of the Dog and Cat. Taylor & Francis group, Boca Raton, FL, USA, pp. 82-89. Hayes, G.M., Friend, E.J., Jeffery, N.D., 2010. Relationship between pharyngeal conformation and otitis media with effusion in Cavalier King Charles spaniels. Veterinary Record 167, 55-58.

33

Heine, P.A., 2004. Anatomy of the ear. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 34, 379-395. Kashyap, R.C., 2003. Management of Common Otological Diseases at a Peripheral Medical Set Up. Medical Journal Armed Forces India 59, 332-336. Lary, S.A., 1986. Auditory brainstem responses in normal and abnormal preterm and fullterm infants. Doctoraatthesis, Doctor of Philosophy, The Royal Postgraduate Medical School, University of London, United Kindom. Lu, D., Lamb, C.R., Pfeiffer, D.U, Targett, M.P., 2003. Neurological signs and results of magnetic resonance imaging in 40 cavalier King Charles spaniels with Chiari type 1-like malformations. Veterinary Record 153, 260–263. McGuinness, S.J., Friend, E.J., Knowler, S.P., Jeffery, N.D., Rusbridge, C., 2013. Progression of otitis media with effusion in the Cavalier King Charles spaniel. Veterinary Record 172. Mills, R., Hathorn, I., 2016. Aetiology and pathology of otitis media with effusion in adult life. The Journal of Laryngology & Otology 130, 418–424. Njaa, B.L., Cole, L.K., Tabacca, N., 2012. Practical Otic Anatomy and Physiology of the Dog and Cat. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 42, 1109-1026. Ovesen, T., Felding, J.U., Tommerup, B., Schousboe, L.P., Petersen, C.G., 2000. Effect of N-acetylcysteine on the incidence of recurrenceof otitis media with effusion and re-insertion of ventilation tubes. Acta Otolaryngololica 54, 79–81 Plonek, M., Nicpon, J., Kubiak, K., Wrzosek, M., 2017. A comparison of the brainstem auditory evoked response in healthy ears of unilaterally deaf dogs and bilaterally hearing dogs. Veterinary Research Communications 41, 23-31. Rosenfeld, R.M., Culpepper, L., Doyle, K.J., Grundfast, K.M., Hoberman, A., Kenna, M.A., Lieberthal, A.S., Mahoney, M., Wahl, R.A., Woods, et al., Amer Acad Otolaryngology-Head, N., Amer Acad, P., 2004. Otitis media with effusion. Pediatrics 113, 1412-1429. Rusbridge, C., 2005. Neurological diseases of the Cavalier King Charles spaniel. Journal of Small Animal Practice 46, 265-272. Rusbridge, C., Greitz, D., Iskandar, B.J., 2006. Syringomyelia: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 469-479. Sadowska, A.M., Verbraecken, J., Darquennes, K., De Backer, W.A., 2006. Role of N-acetylcysteine in the management of COPD. Therapeutics and Clinical Risk Management 2, 3–18.

Sharma, R.K., Nanda, V., 2009. Problems of middle ear and hearing in cleft children. Indian Journal of Plastic Surgery 42: 144–148. Scheifele, P.M., Clark, J.G., 2012. Electrodiagnostic Evaluation of Auditory Function in the Dog. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 42, 1241-1257.

34

Söderman, A.H., Knutsson, J., Priwin, C., von Unge, M., 2016. randomized study of four different types of tympanostomy ventilation tubes - One-year follow-up. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 89, 159-163. Steele, D.W., Adam, G.P., Di, M., Halladay, C.H., Balk, E.M., Trikalinos, T.A., 2017. Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media: A Meta-analysis. Pediatrics 139, 1-14. Stern-Bertholtz, W., Sjostrom, L., Hakanson, N.W., 2003. Primary secretory otitis media in the Cavalier King Charles spaniel: a review of 61 cases. Journal of Small Animal Practice 44, 253-256.

Strain, G.M., 2011. Anatomy of the auditory system. In: Deafness in Dogs and Cats. Cambridge, MA, USA, pp. 1-22.

Strain, G.M., 2012. Canine Deafness. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 42, 1209-1224. Uzuka, Y., Fukaki, M., Hara, Y., Matsumoto, H., 1998. Brainstem auditory evoked responses elicited by tone-burst stimuli in clinically normal dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 22-25. White, R.N., Hawkins, H.L., Alemi, V.P., Warner, C., 2009. Soft palate hypoplasia and concurrent middle ear pathology in six dogs. Journal of Small Animal Practice 50, 364-372. Wilson, W.J., Mills, P.C., 2005. Brainstem auditory-evoked response in dogs. American Journal of Veterinary Research 66, 2177-2187. Yazici, H., 2015. Nasal Mucociliary Clearance in Adenoid Hypertrophy and Otitis Media with Effusion. Current allergy and asthma reports 15, 1-7.