Is bestraling op jonge leeftijd minder effectief ofgevaarlijker?

Conny Vrieling, M.D., Ph.D.

Invloed van radiotherapie op lokale controle

Invloed van jonge leeftijd op lokale controle

Invloed van lokaal recidief op overleving

Lange termijn effecten van bestraling

Bestraling op jonge leeftijd

10-jaars lokale controle (p < 0.0001)

68.6 % na lokale excisie alleen (BCS)

90.2 % na lokale excisie plus bestraling (BCS+RT)EBCTCG Overview Results, Oxford, 2000

Lokale controle

Leeftijd en lokale controle

Elkhuizen et al, IJROBP 1998

% Leeftijd

28 < 35

16 35 - 44

14 45 - 54

6 55 - 64

5 65 - 74

0 75

Lokaal recidief percentage30

20

10

0

Leeftijd en lokale controle: boost vs. no boost

5.569 patiënten (EORTC 22881)Mediane FU: 5.1 jaar

Behandeling: Lokale excisie, bestraling van de hele

mamma, 16 Gy boost of geen boost

Verschil in 5-jaar lokale controle: 7.3 % versus 4.3 % (p < 0.001)

Bartelink et al, NEJM 2001

Leeftijd 40 jaar (n = 449) Leeftijd 41 - 50 jaar (n = 1334)

Leeftijd > 60 jaar (n = 1732)Leeftijd 51 - 60 jaar (n = 1803)

P = 0.002 P = 0.02

P = 0.11P = 0.07

Geen boost16 Gy boost

Standard

Leeftijd en lokale controle: boost vs. no boost

Belangrijkste doel: Vergelijken van het effect van een hoge boost (26

Gy)met de standaard lage boost (16 Gy) in MST watbetreft lokale controle en cosmetisch resultaat

Bij mammacarcinoom patiënten onder de 50 jaar,welke behandeld zijn met lokale excisie en bestraling van de hele mamma tot 50 Gy.

Young boost trial

Relatie lokale controle en overleving

EBCTCG, Lancet 2005

1 op 4 regel:Als gevolg van een lokale behandeling die eenverbetering van lokale controle geeft, kan op elke 4 voorkomen lokale recidieven 1 overlijden t.g.v. mammacarcinoom

voorkomenworden.

Uiteindelijk leidt dit tot een verbetering van de 15-jaars mortaliteit.

Morbiditeit na loko-regionale radiotherapie

Højris et al, Lancet 1999

3.046 patiënten, 1982 - 1990, mediane FU van 9.8 jaar

Mastectomie + chemotherapie +/- radiotherapie

RT Geen RTCumulatieve overleving 46 % 36 %Ischemische hartziekten 3.0 % 3.2 %Acuut myocard infact 1.7 % 1.4 %

Mortaliteit na radiotherapie

Darby et al, Lancet Oncol 2005

Mammaschampvelden

Loco-regionale bestraling

Parasternale bestraling

Sterfte na behandeling mammacarcinoom

Hooning et al, IJROBP 2006

7.425 patiënten, 1970 - 1986, mediane FU van 13.8 jaar

Analyse naar sterfte vanaf 1 jaar na behandeling t.g.v.:

• Cardiovasculaire ziekten• Tweede primaire tumoren• Mammacarcinoom

30% van patienten waren < 45 jaar t.t.v. diagnose

Sterfte na behandeling mammacarcinoom

Hooning et al, IJROBP 2006

4.160 patiënten overleden

Sterfterisico 10 jaar 25 jaar • Cardiovasculaire ziekten 1.8 % 11.6

%• Tweede primaire tumoren 1.8 %

10.2 %• Mammacarcinoom (incl. CLBC)34.8 % 49.0 %

Sterfte na behandeling mammacarcinoom

Standardized Mortality RatioTweede primaire tumoren < 35 jaar 35 - 44 45 - 54

4.37 1.87 1.31

Cardiovasculaire ziekten < 45 jaar 45 - 542.04 1.17

Hooning et al, IJROBP 2006

Cardiovasculaire ziekten

RT in kader van MST: geen verhoogd risico op sterfte t.g.v. CVZ

RT postmastectomie: 1.5 keer verhoogd risico op sterfte t.g.v. CVZ (n.s.)

Hooning et al, IJROBP 2006

years

121086420

% e

ven

t fre

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

> 40

<= 40

years

121086420

% e

ven

t fre

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

> 40

<= 40

Mastectomie Mammasparende therapie

RR = 2.22 p < 0.001

RR = 2.70 p < 0.001

Loco-regionale controle(gecorrigeerd voor tumor grootte, klierstatus, chemotherapie

en studie)

Met dank aan Vd Vijver en Vd Hage

Rol van radiotherapie na mastectomie

3.648 patiënten van 3 EORTC studiesMediane FU: 11 jaar

Loco-regionaal recidief:5.9 % na mastectomie en 10.8 % na MST (p <

0.0001)

Geen verschil in overleving

Vd Hage et al, EJC 2003

Rol van radiotherapie na mastectomie

Adjuvante RT na mastectomie verlaagde de kans oploco-regionaal recidief (RR 0.43) en op overlijden(RR 0.73)

Patiënten met 1 tot 3 positieve klieren hebben degrootste winst van RT na mastectomie, zowel in loco-regionale controle als overleving

Vd Hage et al, EJC 2003

Belangrijkste doel:Vergelijken van thoraxwand bestraling

(50 Gy)versus geen thoraxwand bestraling.

Bij mammacarcinoom patiënten met eenpT1,N1,M0 of pT2,N0-1,M0 tumor.(pT2,N0 tumoren alleen in geval van graad III of lymfangioinvasie)

Supremo trial

Wordt het effect van RT nog steeds gezien in deintermediaire risicogroep wordt na optimale

chirurgieen systemische therapie?

Wordt het overlevingsvoordeel na RT ook gezien na

thoraxwand bestraling alleen?

Supremo trial

• Jonge vrouwen hebben een hoger lokaal recidief percentage na MST dan oudere vrouwen

• Lokaal recidiefkans wordt gehalveerd door boost van 16 Gy

• Rol van hogere dosis lokale radiotherapie wordt onderzocht

• Verbetering in lokale controle leidt tot verbetering in overleving

• Kans op CVZ lijkt niet toegenomen na MST, maar langere FU en gegevens specifiek voor jonge vrouwen zijn nodig

Conclusies

Conclusies

• Ook na mastectomie hebben jongere vrouwen een hoger lokaal recidief percentage dan ouderen

• RT na mastectomie lijkt de kans op CVZ bij jonge vrouwen te vergroten

• M.n. bij de intermediaire risicogroep lijkt postmastectomie RT winst in lokale controle en overleving te geven

• Supremo trial onderzoekt de rol van thoraxwand bestraling in deze groep vrouwen