Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief?

of 51/51
Vertebroplastiek- Kyfoplastiek (niet) bewezen effectief? Niek Valk en Caroline Klazen IWO Osteoporosedagen Maastricht, 23 en 24 november Copyright Mw. Dr. C.A.H. Klazen

Embed Size (px)

Transcript of Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief?

1. Vertebroplastiek- Kyfoplastiek(niet) bewezen effectief?e nt az h lig K r .y H p en 24 . IWO OsteoporosedagenC Co .A november Maastricht, 23Dr. Niek Valk en Caroline Klazen w . M 2. Inhoud Osteoporotische wervelfracturen e nt az Percutane Vertebroplastiek h l Kyfoplastiek ig Kr . Contray Hp . Proo .AC C DiscussieD r. w. M 3. Natuurlijk beloop bij osteoporose e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r. w . M 4. Vertebral Fracture Cascadee n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r.w.M 5. 21/10/200024/11/2000 e nt az h l ig Kr . y Hp .o .AC CD r.w .M 6. Osteoporose nbot t azeLage botmassa + verlies microarchitectuur botsterkte risicoioph l g fractureny Hr .Kp .o .AC CD r. w.M 7. e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r.w.M 8. Osteoporotische wervelfractuur Afname kwaliteit van leven t e nh laz Toename mortaliteit rig K (Co-)morbiditeit p y H.o .A.C C Medische kosten nieuwe osteoporotische wervelfracturen: .r. D w Schatting in Europa: 1,4 miljoen per jaar.M Met name door co-morbiditeit. 9. Conservatieve therapie e n Gouden standaardt azh lig K traumachirurgr .y H Huisarts, internist, geriater, othopeed, p . o .A Bedrust, brace,C Canalgetica, osteoporosemedicatie D r. w . M 10. Inhoud Osteoporotische wervelfracturen e n t az Percutane Vertebroplastiekh l Kyfoplastiekig K r . Contra y H p . Pro o .A C C r. Discussie . D M w 11. DefinitiePercutane Vertebroplastiek = ent az ig h van l wervel r .Kdoor huid heen verstevigeny H de p . o .A C C D r.w.M 12. Doel van vertebroplastiek n Directe pijnreductie t aze h functie Verbetering of behouden van l ig K Voorkomen van pyr collaps van deverdere . wervel C o A.H. . CD rw . M 13. Indicaties voor vertebroplastiek Osteoporotische wervelfracturen e nt az h lig K Benigne werveltumoreny Hr .p . Haemangioomo .AC Cr. Maligne werveltumoren M Kahler Dw . osteolytische metastasenM Traumatische wervelfracturen 14. Patinten selectie in de praktijke n Rugpijn complext azh pijn van de Heeft patint daadwerkelijk Kligr . wervelfractuur?pyC C.A Belangrijk voor.H o de klinische uitkomst nar. vertebroplastiekDw .M 15. Trias Wervelfractuur (op rntgen opname) ent az h lig K r . Lokale rugpijn ter plaatse (clinicus) Botoedeem op MRIyo .A.p HC CD r.w .M 16. MRI scane n L1t az h lL2 ig Kr .L1 y H L1p . L1o .AL3L2L2 L2L3C C L3r.L3. DX-LWKM wT1STIRvertebro L1/L2 fractuur ook L3 op MRIL1/L3 oedeemblijvend pijnvrij L2 niet!! 17. Percutane Vertebroplastiek n t aze Minimaal invasieve techniek h lig K r wervellichaam Locale anesthesie (geen narcose) Aangedane / gebroken H. y p . C o .Avullen percutaan met cement . CD rw . M 18. e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r.w.M 19. AP en laterale doorlichting e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r. w . M 20. Cementering Biplane controle (angiokamer)e n t az Tandpasta consistentieh lig K Stoppen injectie bij lekkage, m.n. posterieur r .y H Totale hoeveelheid van 1 tot 9 ml cement p . o .A C C D r.w.M 21. Welk mechanisme geeft succes ? Mechanisch / stabiliserend effect: n lijmen van microfracturenhtzeri g Klay H. Thermisch effect p . o .A C C D r.w.M 22. Inhoud Osteoporotische wervelfracturen Percutane Vertebroplastiek e n Kyfoplastiekt azh l Contra ig K r .y H p . o .A Pro Discussie C C D r. w . M 23. Kyfoplastiek Ballon Doel: naast pijnbestrijding ook hoogte n tewinstgh laziOK) K Houding en co-morbiditeit (longfunctie) r . y H p vertebroplastiek Algehele narcose (op 10-20 x duurder dan A. o .C CDr. w.M 24. Inhoud Osteoporotische wervelfracturen Percutane Vertebroplastiek e n Kyphoplastiek t azh l Contra ig K r .y H p . o .A Pro Discussie C C D r. w . M 25. Inhoud Osteoporotische wervelfracturen Percutane Vertebroplastiek e n Kyphoplastiek t azh l Contra ig K r .y H p . o .A Pro Discussie C C D r. w . M 26. Literatuur Review artikelen e n h lt az pijn afname: 87%, gemiddeld VAS : 5.7 verbetering van functie ig K r .y H korte en lange termijnp . C Co .A incidentie nieuwe fracturen gelijk aan de osteoporotische populatie r.echter, geen RCTs in review artikelen Dw.M Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006. Eck JC, Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures: a meta analysis of the literature. Spine J 2007. 27. Literatuur 2 sham studies NEJM Geblindeerde gerandomiseerde studies e nt az h l ig K PV versus placebo interventie (Marcane injectie)r in beide groepen afname van pijn is gelijk H.y p . o .A C C suggestie placebo-effect D r. w .Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal Mfractures. N Engl J Med 2009; 361(6):569-579.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporoticvertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361(6):557-568. 28. KallmesBuchbinderEindpunt: RMD, VAS-score 1 dag, 1Eindpunt: VAS-score 3 mndmaandNprotocol=250 Refusal rate=70% Nprotocol=200Refusal rate=64%nN=131N=78 t az eh l11 ziekenhuizen4 ziekenhuizen:-2 terug getrokkenig K-1 voor studie geen PVFollow-up: 1 mnd r .y H Follow-up: 6 mnd> 40% cross-over p . o .A C CInclusie: pijn 4 weken -1 jaar Inclusie: pijn 1 jaar r.Inclusie: VAS3? . DInclusie: alleen als datum # onduidelijk Inclusie: MRI, maar botoedeem geen M wMRI of botscanInclusie: geen lichamelijk onderzoek inclusie criterium Inclusie: geen lichamelijk onderzoekResultaat: afname VAS score 3.0Resultaat: afname VAS score 2.3 29. TriasPatinten in de sham studies voldoen niet aan 2 van de3 punten van de Trias die we in Nederland aanhouden!! e nt az h l ig K- botoedeem MRI was geen inclusie criterium- geen lichamelijk onderzoekry H.p afnameDit resulteert in een zeer geringe . o .AC 2-3 puntenVAS-scores van slechts Cna vertebroplastiek r.. DM wKallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures.N Engl J Med 2009; 361(6):569-579.Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.N Engl J Med 2009; 361(6):557-568. 30. Vertos II RCT202 patinten e n t azh lig Kr . p .y H 101 101o .AC C Conservatieve therapie (CT) r.Percutane Vertebroplastiek (PV). DM wAlle patinten kregen bisphosphonaten, vit D en calcium 31. Inclusie criteria n Wervelfractuurt aze h l Lokale rugpijnig Kr . 6 wekeny Hp . VAS 5 Co .A Botoedeem r. MRIop C . D of osteoporose w OsteopenieM Leeftijd 50 jaar 32. Eindpunt Primaire eindpunt e nt azh l ig K VAS-score 1 maand en 1 jaarr .y H p Secundaire eindpunt . o .A C C1 jaar kosteneffectiviteit D r. secundaire wervelfracturen 1 jaar w. M 33. e nPrimaire eindpunt:ht az pijnafnameig Kl r .y H p . o .A C C D r.w.M 34. VAS-score Significant betere pijnafname na PV.e nt az h l ig Kr . y Hp .o .AC CD r.w .M 35. Secundaire eindpunt: ent az h l ig K kosten-effectiviteit r .y H p . o .A C C D r.w.M 36. Totale kosten PV vs. CTBerekening: ziekenhuis (evt verpleeghuis) opname e n pijnmedicatie t azh lig K huisarts of specialist consult fysiotherapie r .y H p . o .A C CVerschil in totale kosten gemiddeld PV vs. conservatieve therapie- 1 maand 2,474 r.- 1 jaar 2,450 PV is duurder dan conservatief . DwPV procedurekosten (inclusief MRI en CT) 2,463Mde kosten van de PV procedure is niet terug verdiend 37. Kosteneffectiviteit en QALY QALY: quality adjusted life yeare n t azh lig K r . p 1 maand 0.010 QALY . y H Significant verschil in QALYs, PV vs. CT 1 jaar o QALY in voordeel van PV C C.A 0.108r. D ratio 1 jaar. Kosteneffectiviteit w per gewonnen QALYM PV kost 22.685acceptabel 38. Kosten-effectiviteitpijn vrije dagen e n t az h pijn vrijei extra Kl PV resulteert in 120.3gr 1e . y H jaar p . dagen, gedurende het C Co .Ar. 20 per gewonnen pijn vrije dag D w .M 39. Secundaire eindpunt: ent az h l ig Ksecundaire wervelfracturen r .y H p . o .A C C D r. w . M 40. Secundaire wervelfracturenConservatieve ze n PVh t a P-value therapie lig Kr . y Hp .o .AC C 30r.1 jaar 180.44 .DM w pt 15/9121/85 pt 41. Verder hoogteverlies van behandelde wervele n PV t azConservatieve h lP-valueig Ktherapie r .y H p .o .AC C1 jaar 11r . 39 0.001 .DM w pt 11/9135/85 pt 42. Verder hoogteverlies behandelde wervele n ht az PV beschermt tegen verdere lig K inzakking van de y r . behandelde Cop .Hwervel A C.r. houding longfunctieD w klinische.uitkomst op lange termijnM 43. Kyfoplastiek FREE studie e n t az h lig K RCT kyfoplastiek vs conservatieve therapie N=300y Hr . p .o afname VAS scores na KP.A Vergelijkbare uitkomst met Vertos 2 Snellere,Cbetere Sneller, beter .C Qol, en functie na KPDr herstel fracturen na KP . Geen toename secundaire wMEfficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care forvertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Wardlaw et al.Lancet , March 2009 44. Kyfoplastiek Indicatie: e nt az h l ig K traumatische wervelfracturen, eventueelr .gecombineerde OK met dese. y Hp .o .A osteoporotische wervelfracturen:C Cvertebroplastiek heeft de voorkeur gezienr.het vergelijkbare effect op pijn en functie,Dw .en de hogere kosten en volledige narcosebij kyfoplastiek *.M* Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment ofosteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of randomised andnon-randomised controlled trials. Han et al. International Orthopaedics, June 2011 45. Samenvatting1. Twee recente sham studies concluderen dat e n t azhet effect van PV een placebo effect is. Maar,h lverkeerde groep patinten geselecteerd.ig Kr .Echter, level IB evidence. y H p .2. Vertos II enCo concluderen: significant FREE .Abetere pijnafnameC PV en KP,r. naDbescherming tegen verdere inzakking..M w IIB evidence.PV is kosten-effectief.Echter, level 46. Samenvattingntinclusieze Verschil in outcome waarschijnlijk veroorzaakt door verschil hg in Klari .y criteria en controle groep*p .Ho .AC Cr. Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. AD brief review of the evidence for percutaneous vertebroplasty. Muijs w. et al, J Bone Joint Surg Br. 2011 Is there really no benefit of vertebroplasty for osteoporotic vertebral M fractures? A meta-analysis. Mingh-Min et al, Clin Orthop Relat Res 2012 47. Samenvatting Zorgverzekeraars vergoeden niet meere n h lt az ig K r . gecontroleerde studie y Vertos IV Gerandomiseerde geblindeerde placebop .Ho .A C Cr. Maar dan met inclusie criteria van de Vertos II Dw.M 48. VERTOS IV1. 2 x 5 cc lidocain 1% skin and subcutaneous 2. 2 x 5 cc marcain 0,25% periost pedicle all paKents 3. 2 x skin incision e nh lt azRANDOMISATION ig K r . p . y H o .Aplacing 2 x 11/13 G placing 2 x 11/13 G needles C Cneedles in the vertebra just against the vertebra D r. Prepare the cement and connect the injector w. M cement injecKon sham injecKon 49. VERTOS IVe n t azh l Inclusie 180 pt ( power n=142) 1 jaar FUig Kr . Intention-to-treatp y HC C.A . o gerandomiseerdanalyse Nu 88 patinten. 3 cross-overs rShamVertebroplastiek. D M w 50. Discussie e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r.w.M 51. Baseline e n t azh lig K r .y H p . o .A C C D r.w.M