UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2014-2015

Implementatie van een zorgbundel ter preventie van een ventilator

geassocieerde pneumonie (VAP)

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Dieter Maes

Promotor: Prof. dr. Dimitri Beeckman

Co-promotor: dr. Katrien Vanderwee

Mentor: Dr. Jeroen Biesemans

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2014-2015

Implementatie van een zorgbundel ter preventie van een ventilator

geassocieerde pneumonie (VAP)

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Dieter Maes

Promotor: Prof. dr. Dimitri Beeckman

Co-promotor: dr. Katrien Vanderwee

Mentor: Dr. Jeroen Biesemans

6

Inhoudstafel

Woord vooraf .................................................................................................................... 8

Abstract ............................................................................................................................. 9

1. Inleiding ................................................................................................................... 11

2. Doelstelling .............................................................................................................. 13

3. Methode ................................................................................................................... 13

3.1 Desing ...................................................................................................................... 13

3.2 Outcomes ................................................................................................................. 14

3.3 Setting ...................................................................................................................... 15

3.4 Steekproef ................................................................................................................ 15

3.5 Interventie ................................................................................................................ 15

3.5.1 Opstellen VAP zorgbundel .................................................................................. 15

3.5.2 Implementatie ...................................................................................................... 16

3.6 Datacollectie ............................................................................................................ 18

3.6.1 Pre-meting ........................................................................................................... 18

3.6.1.1 Compliance ........................................................................................................ 18

3.6.1.2 VAP-incidentie .................................................................................................. 19

3.6.2 Post-meting .......................................................................................................... 19

3.6.2.1 Compliance ........................................................................................................ 19

3.6.2.2 VAP-incidentie .................................................................................................. 19

3.7 Instrumenten ............................................................................................................ 19

3.7.1 Pre-meting ........................................................................................................... 19

3.7.2 VAP-incidentie .................................................................................................... 20

7

3.7.3 Post-meting .......................................................................................................... 20

3.8 Data Analyse ........................................................................................................... 21

3.9 Ethische overwegingen ............................................................................................ 22

4. Resultaten ................................................................................................................ 22

4.1 Demografische karakteristieken .............................................................................. 22

4.2 Compliance ten aanzien van de VAP zorgbundel ................................................... 22

4.3 VAP-incidentie ........................................................................................................ 24

5. Discussie ................................................................................................................... 25

5.1 Conclusie ................................................................................................................. 28

6. Referentielijst .......................................................................................................... 29

7. Appendix ................................................................................................................. 33

Appendix 1:VAE flowchart ...................................................................................... 33

Appendix 2: Reminder mondzorg ............................................................................ 34

Appendix 3: Nederlandstalige RASS ....................................................................... 35

Appendix 4: Poster handhygiëne .............................................................................. 36

Appendix 5: Sedatieflowchart .................................................................................. 37

Appendix 6: Registratiedocument verpleegkundigen VAP zorgbundel................... 38

Appendix 7: VAP zorgbundel poster ....................................................................... 39

Appendix 8: Zakformaat reminder verpleegkundigen.............................................. 40

Appendix 9: Observatierooster Handhygiëne .......................................................... 41

8

Woord vooraf

Deze masterproef vormt het sluitstuk van een boeiende en leerrijke opleiding en werd

uitgewerkt binnen de opleiding “Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde”. Het is

onmogelijk om dergelijke opleiding en masterproef alleen af te werken en daarom wil ik

een aantal personen oprecht bedanken voor hun bijdrage.

Eerst en vooral wil ik een oprecht woord van dank richten tot mijn promotor Prof. dr.

Beeckman voor de goede begeleiding, advies en de constructieve samenwerking

doorheen deze masterproef.

Daarnaast ben ik mijn copromotor dr. Katrien Vanderwee (verpleegkundig

ziekenhuishygiënist) zeer dankbaar. Haar deskundige begeleiding en steeds

opbouwende feedback tijdens de talrijke overlegmomenten waren essentieel voor het

goede verloop en het eindresultaat van deze masterproef.

Een welgemeende dank gaat ook uit naar mijn mentor Dr. Jeroen Biesemans (dokter

intensivist) voor zijn medewerking, advies en tips gedurende het ganse jaar. Zijn steun

en invloed op de afdeling waren cruciaal voor het slagen van deze masterproef.

Daarnaast wil ik mijn dank betuigen aan Frank Garré (hoofdverpleegkundige van de

afdeling intensieve zorgen) en het ganse team van verpleegkundigen. Zonder hun

bereidwillige medewerking was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Daarnaast wil ik

de directie van het ziekenhuis bedanken voor alle kansen die ik heb gekregen om deze

opleiding te volgen alsook de tijd en middelen die hiervoor werden voorzien.

Tenslotte richt ik het grootste woord van dank tot mijn vrouw Sharon, mijn kinderen

Amélie en Enora, mijn moeder, schoonouders en vrienden voor hun onvoorwaardelijke

steun, geduld en opofferingen. Deze hebben me geholpen om vol te houden en deze

vierjarige opleiding af te ronden.

Aantal woorden: 3 848 (exclusief woord vooraf, inhoudstafel, abstract, tabellen,

bijlagen en bibliografie)

9

Abstract

Achtergrond

Een ventilator geassocieerde pneumonie (VAP) is één van de meest voorkomende

complicaties op intensieve zorgen bij invasief geventileerde patiënten. Het uitvoeren

van specifieke evidence-based richtlijnen ter preventie van een VAP kunnen het risico

op het ontstaan ervan reduceren. Aan de hand van zorgbundels kunnen richtlijnen

eenvoudig worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Een zorgbundel bevat

drie tot vijf evidence-based richtlijnen.

Doel

Doelstelling van dit onderzoek was om de compliance ten aanzien van de

evidence-based richtlijnen te optimaliseren en de VAP-incidentie te doen dalen.

Design

Quasi experimenteel pretest-posttest design.

Setting

Een monocentrische pilootstudie op de afdeling intensieve zorgen van het Onze Lieve

Vrouw van Lourdes ziekenhuis Waregem (België) die werd uitgevoerd van september

2014 tot maart 2015.

Interventie

Ontwikkeling en implementatie van een evidence-based VAP zorgbundel bestaande uit

vijf elementen: (1) hoofdeinde bed > 30°, (2) cuffdrukcontrole, (3) mondzorg, (4)

evaluatie sedatiestatus en (5) handhygiëne. Om het effect van de interventie te evalueren

werden outcomes opgesteld. De primaire outcome was de compliance ten aanzien van

de bundelelementen en deze moest ≥ 95% zijn. De secundaire outcome was de

VAP-incidentie en moest dalen.

Resultaten

De compliance ten aanzien van de bundelelementen steeg significant (p< 0.05) van 20%

naar 87,9% voor hoofdeinde bed, van 33% naar 97,4% voor cuffdrukcontrole, van 46,7%

naar 96,4 % voor mondzorg en van 0% naar 100% voor evaluatie van de sedatiestatus,

10

van 25% naar 79% voor “handontsmetting voor mondzorg” en van 14,6% naar 75,4%

voor “handontsmetting voor endotracheale (ET) aspiratie”. De globale

bundelcompliance was 48,6% en 77% (zonder handhygiëne). De VAP-incidentie was

15,8 VAP’s/1000 ventilatiedagen in de pre-meting en 15,2 VAP’s/1000 ventilatiedagen

in de post-meting.

Conclusie

De ontwikkeling en implementatie van een VAP zorgbundel leidde tot een significante

stijging van de compliance ten aanzien van de bundelelementen en de VAP-incidentie

was iets lager in de post-meting. Kernelementen waren educatie, monitoring en

feedback. Verder onderzoek is nodig om op lange termijn de effecten van de

VAP zorgbundel te kunnen evalueren.

Sleutelwoorden

Ventilator geassocieerde pneumonie (VAP), zorgbundel, preventie, implementatie

11

1. Inleiding

Een ventilator geassocieerde pneumonie (VAP) wordt gedefinieerd als een bacteriële

pneumonie die zich ontwikkelt 48 uur na intubatie en de opstart van mechanische

ventilatie (Joseph et al., 2010). Op intensieve zorgen is dit één van de meest

voorkomende complicaties en algemeen in een ziekenhuis de tweede meest

voorkomende nosocomiale infectie (Koeman et al., 2006; Gastmeier & Geffers, 2007).

Een ventilator geassocieerde pneumonie doet de morbiditeit en mortaliteit significant

stijgen, maar de relatie tussen VAP en de mortaliteit is niet duidelijk. Het is moeilijk

aan te tonen dat patiënten sterven met een VAP of door een VAP (Keyt et al., 2014).

Per dag dat een patiënt geventileerd wordt, stijgt de kans op het ontstaan van een VAP

met 1%-3% en is de kans op overlijden 2 tot 10 keer hoger (Grossman & Fein, 2000).

Patiënten met een VAP verblijven gemiddeld 4,3-6,1 dagen langer op de afdeling

intensieve zorgen, verblijven globaal langer in het ziekenhuis (Lawrence & Fulbrook,

2011) en op de afdeling IZ wordt er 50% meer antibiotica voorgeschreven (Donald &

Craven, 2006). De totale meerkost wanneer een patiënt een VAP ontwikkelt, wordt

geschat op $ 40.000 per ontwikkelde VAP (Lawrence & Fulbrook, 2011).

Het diagnosticeren van een VAP is complex. Tot op heden is er geen internationale

consensus over de correcte methode. Klinische criteria om een diagnose te stellen zijn

onbetrouwbaar, weinig specifiek, weinig sensitief en zorgen voor een over- of

onderdiagnose (Janson, Kaariainen, & Kyngas, 2013; Coppadoro, Bittner, & Berra,

2012). Daarom is het belangrijk om zowel klinische als microbiologische gegevens te

verzamelen binnen een complete diagnostische benadering (Depuydt, Myny, & Blot,

2006). Internationaal variëren de VAP-incidentiecijfers. Er wordt geschat dat 5%-20%

van de geventileerde patiënten een VAP ontwikkelt (Klompas et al., 2014; Blot,

Poelaert, & Kollef, 2014; Coppadoro, Bittner, & Berra, 2012). Deze variatie is

afhankelijk van de toegepaste definiëring en de populatie waarbij de gegevens

verzameld worden. Uit de rapporten van het Wetenschappelijk Instituut

Volksgezondheid op Intensieve Zorgen (WIV-IC) België 2001-2011 blijkt dat de VAP-

incidentie varieerde van 11,8 VAP’s/1000 ventilatiedagen tot 21,7 VAP’s/1000

12

ventilatiedagen voor patiënten die langer dan 2 dagen werden opgenomen (Morales &

Mertens, 2001-2008; Mertens, 2012).

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een nieuw protocol

ontwikkeld om het proces van diagnosticeren objectiever te laten verlopen (Appendix 1).

De term ventilator geassocieerd event (VAE) wordt geïntroduceerd. Hierbij wordt

rekening gehouden met allerlei complicaties die naast een pneumonie kunnen ontstaan

ten gevolge van mechanische ventilatie zoals: acuut respiratoir distress syndroom,

pneumothorax, atelectase, longembool, …. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen

een ventilator geassocieerde conditie (VAC), infectie gerelateerde ventilator

geassocieerde complicaties (IVAC), mogelijke- of waarschijnlijke VAP. Ongeveer 5%-

10% van de invasief geventileerde patiënten zouden een VAE ontwikkelen (Klompas et

al., 2014). Toen deze studie werd opgestart was het CDC protocol nog niet definitief. In

huidige studies worden VAP’s gediagnosticeerd volgens een traditionele methode

waardoor concrete cijfers ontbreken om vergelijkingen toe te laten.

Om VAP’s te voorkomen zijn verschillende evidence-based richtlijnen ontwikkeld. Aan

de hand van zorgbundels kunnen deze richtlijnen eenvoudig worden geïmplementeerd

in de dagelijkse praktijk (Wip & Napolitano, 2009, Rello et al., 2010). De FOD

Volksgezondheid België ontwikkelde in 2011 in navolging op de ‘5 million lives

Campaign’ van het Institute of Healthcare Improvement (IHI) een zorgbundel ter

preventie van VAP. Een zorgbundel kan gedefinieerd worden als het toepassen van

verschillende strategieën die afzonderlijk de zorg verbeteren, maar indien gecombineerd

meer effectief zijn. Alle elementen zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie en

bestaan doorgaans uit drie tot vijf interventies (Lawrence & Fulbrook, 2011). De kans

op het optreden van een VAP wordt verkleind wanneer meerdere interventies

tegelijkertijd worden toegepast (Gastmeier & Geffers, 2007) en indien goede

compliance cijfers worden behaald ten aanzien van de bundelelementen (Jansson,

Kyngäs, & Kääriäinen, 2013). De goede werkzaamheid van een bundel kan enkel

worden bereikt bij een compliance van ≥ 95% (Klompas, 2010; Lim et al., 2013).

De implementatie van een VAP zorgbundel kan een positieve impact hebben op de

VAP-incidentie, bevordert de uitvoering van evidence-based richtlijnen en doet de

zorgkwaliteit toenemen (Jansson, Kyngäs, & Kääriäinen, 2013). De implementatie van

13

een zorgbundel gebeurt bij voorkeur aan de hand van een multi-facet programma

(Jansson, Kyngäs, & Kääriäinen, 2013; Grol & Wensing, 2006) met enkele

kernelementen: educatie, reminders, posters, monitoring, feedback, …..

De VAP zorgbundel België bevat vier elementen: (1) halfzittende houding, hoogstand

hoofdeinde ≥ 30°, (2) behoud van de cuffdruk tussen 20 en 30 cm H2O, (3) mondzorg

met chloorhexidine , (4) dagelijks herzien van het sedatiedoel. Optioneel werd

aanbevolen om gebruik te maken van ET tubes met subglottis drainage.

Ziekenhuizen die een VAP zorgbundel implementeerden zagen significante dalingen

van de VAP-incidentie (Wip & Napolitano, 2009). Bird et al. (2010) zagen een

significante daling van de VAP-incidentie en een toename van de compliance van 53%

naar 91%. Bij de studie van Bouadma et al. (2010) daalde de VAP-incidentie met 51%

en steeg de compliance significant. Al-Tawfiq et al. (2010) rapporteerden een daling

van de VAP-incidentie van 9.3 VAP’s/1000 ventilatiedagen naar 2.2 VAP’s/1000

ventilatiedagen na de implementatie van een VAP zorgbundel. In totaal

implementeerden 49 Belgische ziekenhuizen de Belgische VAP zorgbundel en

registreerden ze na 1 jaar een stijging van de globale compliance met 8%-10%

(bedhoogte + 8,2%, cuffdruk + 6,64%, mondzorg + 6,86%, evaluatie sedatiestatus +

9,05%). De invloed op de VAP-incidentie kon na 1 jaar nog niet worden aangetoond

(Reper, 2012).

2. Doelstelling

Doelstelling van dit onderzoek was enerzijds om de compliance ten aanzien van de

evidence-based richtlijnen te optimaliseren aan de hand van een zorgbundel en

anderzijds de VAP-incidentie te doen dalen. Deze studie beschrijft de ontwikkeling en

implementatie van een evidence-based VAP zorgbundel.

3. Methode

3.1 Design

Een quasi experimenteel pretest-posttest design werd gebruikt om het effect van de

implementatie van de VAP zorgbundel te evalueren.

14

3.2 Outcomes

De primaire outcome was de compliance ten aanzien van de bundelelementen. Het doel

van deze studie was om na de implementatie van de VAP zorgbundel een compliance

van ≥ 95% te behalen. Voor ieder bundelelement werd een criteria gedefinieerd (zie

Tabel 1). De secundaire outcome was de VAP-incidentie en deze moet dalen.

Tabel1: Definities compliance bundelelementen

Bundelelement Compliance Non compliance

Hoofdeinde bed Bed ≥ 30°

Uitzondering: hemo-

dynamische

instabiliteit,

wervelletsels, …

Bed ≤ 30°

Cuffdruk controle 1x controle/shift

Druk= ≥20 & ≤ 30 cmH2O

Geen controle EN/OF

Druk= ≤ 20 & ≥ 30 cmH2O

Mondzorg met

chloorhexidine 0,12%

1 mondontsmetting/

shift bij de start van de

verzorging

Vroeg & middagshift:

tanden poetsen

Uitzondering:

mondbloedingen

Geen mondontsmetting

Geen tanden poetsen

Evaluatie sedatiestatus Bepalen Rass score Niet bepalen Rass score

Handhygiëne voor

mondzorg

Handontsmetting voor

mondzorg

Nieuwe handschoenen

Geen handontsmetting

voor mondzorg

Handhygiëne voor

Endotracheale aspiratie

(ET)

Handontsmetting voor

ET aspiratie

Nieuwe handschoenen

Steriele

aspiratietechniek

Geen handontsmetting

voor ET aspiratie

Geen steriele

aspiratietechniek

15

3.3 Setting

Het onderzoek vond plaats in het Onze Lieve Vrouw van Lourdes ziekenhuis Waregem

(België) op de afdeling intensieve zorgen. Deze afdeling heeft 10 boxen, er kunnen zes

patiënten invasief geventileerd worden. De afdeling wordt geleid door een team van

intensivisten en een hoofdverpleegkundige. Er zijn 25 verpleegkundigen werkzaam

waarvan er 15 houder zijn van een bijzondere beroepstitel spoedgevallen en intensieve

zorgen. In 2014 werden op deze afdeling 1060 patiënten opgenomen, waarvan er 151

invasief geventileerd werden (OLV van Lourdes ziekenhuis, 2014).

3.4 Steekproef

In dit onderzoek werden alle patiënten (> 18j) geïncludeerd en patiënten die minder dan

48h invasief geventileerd werden geëxcludeerd. Om de compliance ten aanzien van alle

bundelelementen te kunnen controleren werden alle vast aangestelde verpleegkundigen

op de afdeling geïncludeerd in het kader van de observaties/controles.

3.5 Interventie:

3.5.1 Opstellen VAP zorgbundel

Het doel van zorgbundels is om verandering te brengen in het zorgproces voor de

geventileerde patiënt en de compliance ten aanzien van evidence-based richtlijnen te

promoten (Rello et al., 2009). Na multidisciplinair overleg (dokter intensivist, team

ziekenhuishygiëne, onderzoeker) en uitgebreid literatuuronderzoek van evidence-based

richtlijnen/zorgbundels werd voor de VAP zorgbundel België gekozen. Deze bevat vier

elementen: (1) halfzittende houding, hoogstand minimaal 30°, (2) behoud van de

cuffdruk tussen 20 en 30 cm H2O, (3) mondzorg met chloorhexidine 0,12% en (4)

dagelijks herzien van het sedatiedoel. Optioneel werd aanbevolen om gebruik te maken

van ET tubes met subglottis drainage. Het onderzoeksteam besliste in consensus om het

bundelelement “ET tube met subglottis drainage” niet op te nemen omwille van de

meerkost. Er werd een extra bundelelement (5) “correcte toepassing van de handhygiëne”

toegevoegd (= handontsmetting voor mondtoilet en handontsmetting voor een

endotracheale aspiratie). De evaluatie van de sedatiestatus zal gebeuren aan de hand van

de Richmond Agitation and Sedation Scale (Rass) (Arnold et al., 2010).

16

3.5.2 Implementatie

De implementatiestrategie werd ontwikkeld aan de hand van het model van Grol &

Wensing (2006). Aan de hand hiervan worden op procesmatige en planmatige wijze de

vernieuwingen/verbeteringen ingevoerd. Het doel is dat deze een structurele plaats

krijgen in de zorg voor geventileerde patiënten. Het vereist een goede voorbereiding,

planning en een systematische aanpak waarbij rekening wordt gehouden met potentiële

belemmerende en bevorderende factoren. Tijdens de implementatie werden door de

onderzoeker verschillende strategieën toegepast: educatie, reminders, monitoring,

feedback, posters, e-mail, nieuwsbrief, ….

Alle verpleegkundigen volgden een vorming waar (1) de nodige kennis, inzichten en

vaardigheden werden meegegeven over het ontstaan, ernst, gevolgen en diagnostisering

van een VAP. (2) De zorgbundel ter preventie van VAP werd voorgesteld met de

verwachte zorg per bundelelement en de bijhorende rationale. (3) Ten slotte werden de

resultaten van de pre-meting besproken met als doel de verpleegkundigen te laten

reflecteren over hun huidige praktijk. De vorming werd gegeven door de onderzoeker,

verpleegkundig ziekenhuishygiënist en dokter intensivist.

Om de compliance met alle bundelelementen te maximaliseren werden verschillende

maatregelen/voorzieningen getroffen (zie Tabel 2):

Tabel2: Implementatiestrategieën VAP zorgbundel

Bundelelement Strategie

Hoogstand bed Verpleegkundigen wijzen op de

aanwezigheid van een meetindicator op

beide zijkanten van een bed waarmee het

aantal graden van het hoofdeinde kan

gecontroleerd worden

Cuffdrukcontrole Verpleegkundigen een cuff laten

opblazen volgens hun methode

Uitleg cuffdrukmeter

Controle cuffdruk

Aankoop van extra cuffdrukmeters

17

Vaste plaats geven van de

cuffdrukmeters (bovenop ventilator)

Mondzorg met chloorhexidine 0,12% Educatie video (Universiteit Gent, AZ

Nikolaas ziekenhuis en Kimberly

Clark®)

Bedside teaching

Ophangsystemen op kamer voorzien

voor mondzorgsets

Reminder opstellen en doormailen

om correct gebruik te promoten

(Appendix 2)

Handhygiëne Bijscholing door verpleegkundig

ziekenhuishygiënist ziekenhuis

Extra handalcoholdispenser binnen-

en buiten de kamers zetten

Handhygiëne poster voorzien ter

hoogte van alle lavabo’s op de

afdeling (Appendix 4)

Evaluatie sedatiestatus Bijscholing door dr. intensivist

Nederlands instrument voorzien voor

de evaluatie van de sedatiestatus

(Rass)*

Flowchart opstellen om de verpleeg-

kundigen een handleiding te geven bij

specifieke Rass scores (Appendix 5)

Algemeen Registratiedocument VAP bundel-

elementen opstellen voor de

verpleegkundigen (Appendix 6)

Dagelijkse aanwezigheid/observaties

VAP poster ontwikkelen en op

strategische plaatsen ophangen

18

(Appendix 7)

Memokaart zakformaat reminder

ontwikkelen voor de verpleeg-

kundigen (Appendix 8)

Activatie screensavers pc’s op

afdeling met kernboodschappen

Maandelijkse nieuwsbrief voorzien

Procedure en bijscholing op intranet

plaatsen en schriftelijke neerslag op

de afdeling voorzien

Constante mogelijkheid tot

vraagstelling (mondeling, telefonisch,

e-mail) aan de onderzoeker/ dokter

intensivist

* Ely W., Truman B., Vanderbilt (University Medical Center) (Appendix 3)

Op 11 december 2014 ging de nieuwe procedure van kracht

3.6 Datacollectie

3.6.1 Pre-meting

3.6.1.1 Compliance

Deze meting had als doel om inzicht te krijgen in welke zorgen werden uitgevoerd en

hoe deze gebeurden bij invasief geventileerde patiënten. Gedurende één maand werden

op verschillende verzorgingsmomenten en bij verschillende verpleegkundigen door de

onderzoeker bedside observaties/controles gehouden. De gecontroleerde/geobserveerde

variabelen waren:

Aantal graden hoofdeinde bed

Aanwezigheid van cuffdrukmeter op de kamer

Cuffdruk

Uitvoering mondzorg

Handontsmetting voor mondtoilet

Handontsmetting voor een endotracheale aspiratie

19

De verzamelde gegevens brachten de hiaten tussen de huidige en de verwachte zorg in

kaart.

Na de analyse van de observaties/metingen van de pre-meting werden aan vijf

verpleegkundigen, de hoofdverpleegkundige en twee dokters intensivisten van de

afdeling bijkomende vragen gesteld in verband met hun huidige manier van werken

(Voert u een mondzorg uit en wanneer? Waarom wel/niet/opmerkingen?, Plaatst u het

hoofdeinde van een bed in hoogstand/ aantal graden? Waarom wel/niet?, …) en

werkomgeving (algemene opmerkingen, potentiële verbeterpunten op dienst?).

3.6.1.2 VAP-incidentie

De onderzoeker verzamelde dagelijks alle noodzakelijke gegevens van de

geobserveerde patiënten. Deze gegevens werden maandelijks in een multidisciplinair

(masterstudent, dokter intensivist en dokter klinisch bioloog) overleg besproken en

geëvalueerd.

3.6.2 Post-meting

3.6.2.1 Compliance

Om de effectieve en correcte uitvoering van de bundelelementen te controleren werden

op verschillende verzorgingsmomenten en bij verschillende verpleegkundigen

observaties/controles uitgevoerd door de onderzoeker.

3.6.2.2 VAP-incidentie

De nodige gegevens werden op identieke wijze verzameld en verwerkt zoals in de

pre-meting.

3.7 Instrumenten

3.7.1 Pre-meting

De controle van het aantal graden (hoofdeinde bed) gebeurde bedside aan de hand van

de meetindicator op het bed. De cuffdruk werd gecontroleerd met een cuffdrukmeter en

de resterende bundelelementen werden geobserveerd. Voor het registeren van de

handhygiëne werd gebruik gemaakt van een observatierooster (Appendix 9) dat gebruikt

wordt voor de nationale campagnes handhygiëne ontwikkeld door de Federale

overheidsdienst België dienst Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en

20

leefmilieu. De masterstudent volgde een vorming om het rooster correct te kunnen

invullen.

Voor de afname van de “interviews” werden open vragen over de verschillende

bundelelementen gesteld. Bij de verwerking werden alle antwoorden vergeleken en

werd gezocht naar gelijkenissen/verschillen en naar positieve/negatieve elementen.

3.7.2 VAP-incidentie

De VAP definiëring gebeurde aan de hand van het Hospitals in Europe Link for

Infection Control through Surveillance (HELICS) protocol (2004) gebruikt door het

WIV-ICU België. Een VAP werd gediagnosticeerd aan de hand van volgende

inclusiecriteria:

Het ontwikkelen van een progressief infiltraat vanaf 48 u na intubatie EN

tenminste één van volgende:

Koorts (> 38.5°), leukopenie (< 4000WBC/mm³) of leukocytose

(> 12 000WBC/mm³) EN tenminste één van de volgende:

Verandering in sputa (het optreden van purulente tracheobronchiale secreties),

hoest, verslechtering van de gasuitwisseling EN

Positieve bacteriologische sputumstalen (PN 2: kwantitatieve cultuur van

endotracheale aspiraties).

Op basis van de verzamelde gegevens werd de VAP-incidentie berekend en uitgedrukt

in het aantal VAP’s/1000 ventilatordagen:

aantal VAP’s

totaal aantal ventilatiedagen van alle opgevolgde patiënten

3.7.3 Post-meting

Voor de verpleegkundigen werd een specifiek observatieblad (Appendix 5) ontwikkeld

dat iedere shift, bij iedere invasieve geventileerde patiënt volledig ingevuld en

geparafeerd moest worden. De onderzoeker maakte gebruik van hetzelfde

observatieblad om de geobserveerde zorgen te registreren. Voor het registeren van de

handhygiëne werd gebruik gemaakt van het observatierooster handhygiëne (Appendix

8).

X100

21

3.8 Data-analyse

Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van het statistisch

softwareprogramma SPSS 22. Statistische significantie werd vastgelegd op p < 0.05.

Aan de hand van de Shapiro-Wilk test werd de normaliteit gecontroleerd. Dit is de

meest robuste test in geval van een dataset met kleine steekproeven (De Moor & Van

Maele, 2009). Bij een significant resultaat p < 0.05 werden niet parametrische testen

uitgevoerd. In geval van categorische variabelen werd gebruik gemaakt van de Fishers

Exact test en van de Mann-Whitney U test in geval van continue variabelen. Door

middel van beschrijvende statistiek werd de compliance met de individuele

zorgbundelelementen berekend.

De globale compliance werd berekend met en zonder handhygiëne aan de hand van

volgende formule:

volledig correct uitgevoerde zorgbundels van alle patiënten

totaal aantal registratiedagen

Dit wil zeggen dat :

Het hoofdeinde de ganse dag in (minimaal) 30° hoogstand staat EN

Cuffdruk 3x gecontroleerd wordt (met drukken tussen 20 en 30 cm H2O) EN

De mondzorg wordt uitgevoerd volgens de procedure EN

De Rass score 3x/dag bepaald wordt EN

Handontsmetting voor mondzorg EN

Handontsmetting voor ET aspiratie

Bij onvolledig/foutief toepassen van één of meerdere bundelelementen werd voor die

dag een 0 (=non compliance) gescoord.

Omwille van de korte observatieduur en het beperkt aantal patiënten werden geen

statistische testen uitgevoerd bij de vergelijking van de VAP-incidentie in de pre- en

post-meting.

X 100

22

3.9 Ethische overwegingen

Op 05-09-2014 werd de goedkeuring gegeven door het ethisch comité (dossiernummer:

EC 201429) van het Onze Lieve Vrouw van Lourdes ziekenhuis voor de uitvoering van

deze studie. Alle vast werkende verpleegkundigen op de afdeling intensieve zorgen

ondertekenden een informed consent formulier.

4. Resultaten

4.1 Demografische karakteristieken

Tijdens de pre-meting werden 9 patiënten invasief geventileerd en werd 1 patiënt

geëxcludeerd. De totale ventilatieduur voor alle patiënten samen was 190 dagen en de

gemiddelde ventilatieduur was 23,75 dagen per patiënt. In de post-metingen werden 21

patiënten invasief geventileerd en op basis van de inclusiecriteria werden 18 patiënt

geïncludeerd. De totale ventilatieduur was 132 dagen en de gemiddelde ventilatieduur

was 7,33 dagen per patiënt (zie Tabel 3).

Tabel3: Overzicht demografische gegevens geventileerde patiënten (n)

VAP Registratie Pre-meting Post-meting

Aantal patiënten 8 18

Niet geselecteerd 1 3

Aantal ventilatiedagen 190 132

Gem. aantal ventilatie -

dagen

23,75 (SD*)a 7,33 (SD**)

a

Gemiddelde leeftijd 60,2 (SD°) 76,4 (SD°°)

Aantal mannen 5 7

Aantal vrouwen 3 11

Reden opname

Respiratoire insufficiëntie 2 (25%) 2 (11,1%)

Pneumonie 5 (27,8%)

Sepsis 3 (37,5%) 4 (22,2%)

BWZ daling 4 (22,2%)

COPD 1 (12,5%) 2 (11,1%)

Post operatief

Reanimatie 2 (25%)

Andere 1 (5,6%) SD*(19,36), SD** (5,95), a p < 0.05, Mann-Whitney U test, SD°(18,1), SD°° (11,15)

4.2 Compliance ten aanzien van de VAP bundel

De primaire outcome binnen deze studie was de compliance ten aanzien van alle

bundelelementen. De scores ten aanzien van de individuele bundelelementen werden

23

pre- en post met elkaar vergeleken (zie Tabel 4). De mediaan van de bedhoogte

evolueerde van 21° pre naar 30° post en de compliance (bed ≥ 30°) steeg van 20% naar

87,9%. De mediaan van de cuffdruk evolueerde van 37,5 cmH20 pre naar 30 cmH20

post en de compliance (cuffdruk ≥ 20 & ≤ 30 cmH20) steeg van 33% naar 97,4%. De

compliance voor de uitvoering van het mondtoilet met chloorhexidine 0,12% steeg van

46,7% naar 96,4%. Het evalueren van de sedatiestatus aan de hand van de Rass score

werd geïmplementeerd in de post-meting en de compliance was 100%. De compliance

ten aanzien van het “ontsmetten van de handen voor het uitvoeren van een mondtoilet”

was 25% in de pre-meting en 79% in de post-meting. De compliance voor

“handontsmetting voor een ET aspiratie” was 14,3% in de pre-meting en 75,4% in de

post-meting. In tabel 5 wordt de compliance ten aanzien van de bundelelementen per

maand weergeven.

Tabel 4: Overzicht resultaten post-meting individuele bundelelementen

Bundelelement Pre-meting Post-meting P waarde

Hoogstand bed (°)

Compliance

Aantal observaties

Mediaan:21

20%

30

Mediaan:30

87,7%

107

<0.05*

<0.05**

Cuffdruk (cmH2O)

Compliance

Aantal observaties

Mediaan:37,5

33%

12

Mediaan:30

97,3%

113

<0.05*

<0.05**

Mondtoilet

Aantal observaties

46,7%

30

96,4%

84

<0.05**

Evaluatie sedatie

Aantal observaties

NVT 100%

115

<0.05**

Handontsmetting voor mond-

zorg

Aantal observaties

25%

12

79%

81

<0.05**

Handontsmetting voor ET

aspiratie

Aantal observaties

14,6%

7

75,4%

61

<005**

* Mann-Whitney U test/ ** Fishers Exact test

24

Tabel 5: Overzicht compliance individuele bundelelementen post-meting per maand

Bundelelement

December 2014 Januari 2015 Februari 2015 Maart 2015

Totaal

Non

compliance Compliance

Non

compliance Compliance

Non

compliance Compliance

Non

compliance Compliance

Hoogstand bed

33% 67% 9,5% 90,5% 11% 89% 0% 100%

Aantal

observaties

9 21 73 3 106

Cuffdruk

0% 100% 0% 100% 4% 96% 0 100%

Aantal

observaties

9 24 77 3 113

Mondzorg

11% 89% 0% 100% 3,5% 96,5% 0% 100%

Aantal

observaties

9 15 57 3 84

Evaluatie

sedatiesatus

0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100%

Aantal

observaties

11 24 77 3 115

Handonstmetting

voor mondtoilet

33,3% 67,7% 0% 100% 26% 74% 0% 100%

Aantal

observaties

9 15 54 3 81

Handontmetting

voor ET

aspiratie

44% 56% 13% 87% 26% 74% 0% 100%

Aantal

observaties

9 15 35 2 61

Tijdens de post-meting was het niet altijd mogelijk om alle bundelelementen binnen één

observatiemoment te observeren maar om de globale bundelcompliance te kunnen

berekenen was dit noodzakelijk. Van de geïncludeerde (n=70) werd een score van 48,6%

bereikt en van 77% indien geen rekening werd gehouden met de handhygiëne.

4.3 VAP-incidentie

In de pre-meting (periode van september tot december 2014) werden 8 patiënten

geïncludeerd en op basis van het protocol werden 3 VAP’s gediagnosticeerd. Het totaal

aantal ventilatiedagen was 190 en de VAP-incidentie was 15,8 VAP’s/1000

ventilatiedagen. In de post-meting (periode van 11 december 2014 tot maart 2015)

werden na de implementatie van de VAP zorgbundel 18 patiënten geïncludeerd en 2

VAP’s gediagnosticeerd. Het totaal aantal ventilatiedagen was 132 en de VAP-

incidentie was 15,2 VAP’s/1000 ventilatiedagen.

25

5. Discussie

Het doel van deze studie was om op de afdeling intensieve zorgen van het Onze Lieve

Vrouw van Lourdes ziekenhuis Waregem de compliance ten aanzien van evidence-

based richtlijnen ter preventie van VAP te optimaliseren. Aan de hand van zorgbundels

kunnen richtlijnen eenvoudig worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Na een

uitgebreid literatuuronderzoek en multidisciplinair overleg werd voor de 4-delige VAP

zorgbundel België gekozen (hoogstand bed, cuffdrukcontrole, mondzorg, evaluatie

sedatiestatus). Er werd beslist om als vijfde element het bundelelement “handhygiëne”

toe te voegen. De primaire outcome was de compliance ten aanzien van de

bundelelementen en de secundaire outcome de VAP-incidentie.

De implementatie van de VAP zorgbundel volgens het model van Grol & Wensing

(2006) leidde tot volgende resultaten: de compliance tegenover alle bundelelementen

steeg significant in de post-meting. Voor de bundelelementen “cuffdruk”, “evaluatie van

de sedatiestatus” en “uitvoering van het mondtoilet” werd de vooropgestelde

compliance van 95% gehaald. Voor het correct toepassen van de “bedhoogte” werd een

compliance van > 85% gehaald en voor handhygiëne (= handontsmetting voor

mondtoilet en handontsmetting voor een endotracheale aspiratie) lagen de cijfers tussen

de 75% en 79%. Vergelijkbare resultaten werden in andere studies beschreven (Jansson

et al., 2013; Morris et al., 2011).

Diverse studies tonen aan dat de aspiratie van pathogene oropharyngeale secreties naar

de lage luchtwegen de belangrijkste oorzaak is voor de ontwikkeling van een VAP. Een

reductie van orale pathogene micro-organismen is positief voor de preventie van VAP

(Fourrier et al., 2000; Lawrence & Fulbook, 2011). De uitvoering van mondzorg met

chloorhexidine 0.12% kan de VAP-incidentie doen dalen met 10%-30% (Klompas et al.,

2014; Wip & Napolitano, 2009). De significant hogere compliance scores voor de

bundelelementen “mondtoilet en de handontsmetting” in de post-meting zijn een

belangrijk gegeven in het kader van de VAP preventie op de afdeling. Verder onderzoek

is nodig om het effect op langere termijn te kunnen aantonen.

De globale bundelcompliance was eerder laag (48,6%) maar indien geen rekening werd

gehouden met de handhygiëne werd een hogere score van 77% behaald. Hierbij kan

gesteld worden dat de vooropgestelde voorwaarden waaraan moet voldaan worden om

26

een compliantie van 100% te bereiken erg streng zijn. Door van alle bundelelementen

individuele controles uit te voeren werd non-compliance met bepaalde bundelelementen

sneller opgemerkt en kon gericht bijgestuurd worden. Het werkpunt voor in de toekomst

is “handhygiëne”.

De gemiddelde ventilatieduur daalde significant van 23,7 naar 7,33 dagen en

gelijkaardige resultaten werden gevonden in andere studies (Lawrence & Fulbook, 2011;

Rello et al., 2009). Verder onderzoek is nodig om na te gaan of dit resultaat toe te

schrijven was aan de dagelijkse controle van de sedatiestatus waarbij gestreefd werd

naar Rass scores van 0 tot -3. De kans op het ontwikkelen van een VAP stijgt met 1%-3%

per dag dat een patiënt langer geventileerd wordt waardoor dit resultaat een belangrijke

impact kan hebben op de VAP-incidentie.

Rekening houdend met de korte studieduur, het beperkt aantal ventilatiedagen en de

uitvoering van de post-meting in een ander periode kon geen definitieve conclusie

getrokken worden in verband met de VAP-incidentie. De VAP-incidentie was 15,7

VAP’s/1000 ventilatordagen in de pre-meting en 15,2 VAP’s/1000 ventilatordagen in

de post-meting. De resultaten zijn vergelijkbaar met het Belgische gemiddelde.

Individuele patiënten-verschillen en de verschillende observatieperiodes kunnen de

resultaten beïnvloeden. Blijvende registraties van de geventileerde patiënten zijn nodig

om het effect op langere termijn te onderzoeken..

In deze studie konden verschillende verklaringen gegeven worden voor onder andere de

compliance scores. (1) Op de afdeling werd gewerkt met een verpleegkundige/patiënt

ratio van minimaal 1 op 2 en maximaal 1op 4. Hoe groter de ratio, hoe drukker dit werd

ervaren door de verpleegkundigen. Cason et al. (2007) beschreven eveneens een daling

van de compliance ten aanzien van onder andere de handhygiëne op het moment van

een toegenomen werkbelasting. Bij een hoge werkbelasting wordt het moeilijker om de

gewenste evidence-based zorgen uit te voeren (Blot et al., 2011). Tijdens de post-meting

was soms één verpleegkundige verantwoordelijk voor drie geventileerde patiënten en dit

had een impact op de compliance cijfers. Wanneer één/meerdere zorgen niet goed

werden uitgevoerd bij een eerste patiënt, dan werden deze ook niet goed uitgevoerd bij

de andere patiënten. In het kader van de veralgemeende compliance kon voor die dag en

27

voor alle patiënten geen 100% compliance gescoord worden. Het omgekeerde was

evenwel ook mogelijk.

(2) De compliance cijfers voor handhygiëne lagen onder de 80% maar deze evolueerden

in de positieve zin. In de maand februari werd de laagste score behaald ten aanzien van

de handhygiëne (handontsmetting voor mondzorg). Dit was de drukste periode op de

afdeling waarbij veel patiënten invasief geventileerd werden en de verpleegkundige-

patiënt ratio hoog was (1:3/1:4). De verpleegkundigen trokken nieuwe handschoenen

aan voor het mondtoilet/ET aspiratie maar vergaten hun handen ervoor te ontsmetten.

Dit had een belangrijke invloed op de scores. Als reactie hierop werd een tweede

nieuwsbrief opgesteld met specifieke tips/aandachtspunten in verband met handhygiëne.

Omwille van de korte studietijd werd tijdens dit onderzoek gebruik gemaakt van een

convenience sampling methodiek. Door het tijdstip van de observaties werden bepaalde

verpleegkundigen meer geobserveerd dan anderen. Hun al dan niet correcte uitvoering

van de zorgen kon de scores beïnvloeden en zo de resultaten vertekenen. Bij de

toekomstige surveillances zullen langere meetperiodes worden voorzien. Er kan worden

gewerkt volgens een ad random sampling methode in tijd en een ad random sampling

methode voor de verpleegkundigen.

Als conclusie kan gesteld worden dat individuele factoren (patiënt- en verpleegkundige),

de werkbelasting, de verpleegkundige/patiënt ratio en de sampling methode een impact

hadden op de resultaten.

(3) Ondanks het gebruik van multipele strategieën om kennis en informatie mee te

geven kreeg de onderzoeker specifieke vragen over VAP, de procedure, ... van

verschillende verpleegkundigen. De antwoorden op deze vragen werden duidelijk

beschreven en/of meegedeeld in de nieuwsbrieven, bijscholing, …. Door gebruik te

maken van een wetenschappelijk onderbouwde implementatiestrategie volgens het

model van Grol & Wensing (2006) werd na iedere nieuwe stap het effect geëvalueerd.

Zo werd aan de hand van e-mails, mondelinge informatie, bedside teaching en

nieuwsbrieven telkens bijgestuurd.

Verder onderzoek is nodig om de effecten op andere outcomes (mortaliteit, morbiditeit,

verblijfsduur, kosten, …) te onderzoeken. Op de afdeling werden grote inspanningen

28

geleverd om evidence-based zorgen te leveren aan invasief geventileerde patiënten. De

eerste resultaten waren positief en indien er goede compliance cijfers blijven behaald

worden ten aanzien van de bundelelementen moet dit zich in de toekomst gaan vertalen

in positieve outcomes. In de toekomst zal worden overgeschakeld op het nieuwe

protocol van de CDC om op een objectievere manier VAP’s (VAE’s) te kunnen

diagnosticeren.

Deze studie was een pilootstudie en kan worden gezien als een

kwaliteitsverbeteringsproject binnen de afdeling intensieve zorgen. De resultaten waren

intern valide. Omwille van de kortdurende post-meting met een kleine steekproef was

het niet mogelijk om het effect van de VAP zorg bundel definitief te evalueren. De

aanwezigheid van een observator op de afdeling kon de verpleegkundigen beïnvloeden

in hun gedrag.

5.1 Conclusie

In deze studie werd op een succesvolle manier een VAP zorgbundel met nieuwe

evidence-based richtlijnen geïmplementeerd. De compliance ten aanzien van de

bundelelementen steeg significant en omwille van de korte studieduur kon de invloed

op de VAP-incidentie en de invloed op lange termijn niet worden aangetoond.

Kernelementen waren educatie, monitoring en feedback.

29

6. Referentielijst

Al-Tawfiq, J.A. & Abed, M.S. (2010) Decreasing ventilator-associated pneumonia in

adult intensive care units using the Institute for Healthcare Improvement bundle.

Am J Infect Control, 38(7), 552-6.

Arnold, H.M., Hollands, J.M., Skrupky, L.P. & Mice, S.T. (2010) Optimizing sustained

use of sedation in mechanically ventilated patients: focus on safety. Curr Drug

Saf, 5(1), 6-12.

Bird, D., Zambuto, A., O'Donnell, C., Silva, J., Korn, C., Burke, R., Burke, P. &

Agarwal, S. (2010) Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and

incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit.

Arch Surg, 145(5), 465-70.

Blot, S., Rello, J. & Vogelaers, D. (2011) What is new in the prevention of ventilator-

associated pneumonia? Curr Opin Pulm Med, 17(3), 155-9.

Blot, S.I., Poelaert, J. & Kollef, M. (2014) How to avoid microaspiration? A key

element for the prevention of ventilator-associated pneumonia in intubated ICU

patients. BMC Infect Dis, 14, 119.

Blot, S.I., Serra, M.L., Koulenti, D., Lisboa, T., Deja, M., Myrianthefs, P., Manno, E.,

Diaz, E., Topeli, A., Martin-Loeches, I. & Rello, J. (2011b) Patient to nurse ratio

and risk of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Am J Crit

Care, 20(1), e1-9.

Bouadma, L., Mourvillier, B., Deiler, V., Le Corre, B., Lolom, I., Regnier, B., Wolff, M.

& Lucet, J.C. (2010) A multifaceted program to prevent ventilator-associated

pneumonia: impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med,

38(3), 789-96.

Cason, C.L., Tyner, T., Saunders, S. & Broome, L. (2007) Nurses' implementation of

guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease

Control and Prevention. Am J Crit Care, 16(1), 28-36; discussion 37; quiz 38.

Coppadoro, A., Bittner, E. & Berra, L. (2012) Novel preventive strategies for ventilator-

associated pneumonia. Crit Care, 16(2), 210.

Craven, D.E. (2006) Preventing ventilator-associated pneumonia in adults: sowing

seeds of change. Chest, 130(1), 251-60.

30

Depuydt, P., Myny, D. & Blot, S. (2006) Nosocomial pneumonia: aetiology, diagnosis

and treatment. Curr Opin Pulm Med, 12(3), 192-7.

Fourrier, F., Cau-Pottier, E., Boutigny, H., Roussel-Delvallez, M., Jourdain, M. &

Chopin, C. (2000) Effects of dental plaque antiseptic decontamination on

bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients.

Intensive Care Med, 26(9), 1239-47.

Gastmeier, P. & Geffers, C. (2007) Prevention of ventilator-associated pneumonia:

analysis of studies published since 2004. J Hosp Infect, 67(1), 1-8.

Grossman, R.F. & Fein, A. (2000) Evidence-based assessment of diagnostic tests for

ventilator-associated pneumonia. Executive summary. Chest, 117(4 Suppl 2),

177s-181s.

Jansson, M., Kaariainen, M. & Kyngas, H. (2013) Effectiveness of educational

programmes in preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review.

J Hosp Infect, 84(3), 206-14.

Joseph, N.M., Sistla, S., Dutta, T.K., Badhe, A.S. & Parija, S.C. (2010) Ventilator-

associated pneumonia: a review. Eur J Intern Med, 21(5), 360-8.

Keyt, H., Faverio, P. & Restrepo, M.I. (2014) Prevention of ventilator-associated

pneumonia in the intensive care unit: a review of the clinically relevant recent

advancements. Indian J Med Res, 139(6), 814-21.

Klompas, M. (2010) Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis,

51(10), 1123-6.

Klompas, M., Branson, R., Eichenwald, E.C., Greene, L.R., Howell, M.D., Lee, G.,

Magill, S.S., Maragakis, L.L., Priebe, G.P., Speck, K., Yokoe, D.S. &

Berenholtz, S.M. (2014) Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia

in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol, 35(8), 915-

36.

Koeman, M., van der Ven, A.J., Hak, E., Joore, H.C., Kaasjager, K., de Smet, A.G.,

Ramsay, G., Dormans, T.P., Aarts, L.P., de Bel, E.E., Hustinx, W.N., van der

Tweel, I., Hoepelman, A.M. & Bonten, M.J. (2006) Oral decontamination with

chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J

Respir Crit Care Med, 173(12), 1348-55.

31

Lawrence, P. & Fulbrook, P. (2011) The ventilator care bundle and its impact on

ventilator-associated pneumonia: a review of the evidence. Nurs Crit Care, 16(5),

222-34.

Lim, K.P., Kuo, S.W., Ko, W.J., Sheng, W.H., Chang, Y.Y., Hong, M.C., Sun, C.C.,

Chen, Y.C. & Chang, S.C. (2013) Efficacy of ventilator-associated pneumonia

care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical

intensive care units of a medical center. J Microbiol Immunol Infect.

Morris, A.C., Hay, A.W., Swann, D.G., Everingham, K., McCulloch, C., McNulty, J.,

Brooks, O., Laurenson, I.F., Cook, B. & Walsh, T.S. (2011) Reducing

ventilator-associated pneumonia in intensive care: impact of implementing a

care bundle. Crit Care Med, 39(10), 2218-24.

Rello, J., Lode, H., Cornaglia, G. & Masterton, R. (2010) A European care bundle for

prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med, 36(5), 773-

80.

Wip, C. & Napolitano, L. (2009) Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia:

how valuable are they? Curr Opin Infect Dis, 22(2), 159-66.

Boek:

De Moor, G. & van Maele, G. (2009). Inleiding tot de biomedische statistiek (2edruk).

Leuven, Acco.

Grol, R. & Wensing, M. (2006). Implementatie. Effectieve verbetering van de

patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen.

Elektronische bronnen:

Ely W., Truman B., Inleiding tot de CAM-ICU training handleiding, Vanderbilt

University Medical center. Verkregen op 8/09/2014 via:

http://www.vmszorg.nl/_library/5412/CAM_ICU.pdf

Van Hooser, T., Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) best practice strategies for

Caregivers, Kimberley Clark Health Care. Verkregen op 8/09/2014 via:

http://www.halyardhealth.com/media/1508/vap_ceu_booklet_z0406.pdf

32

Mertens K., Nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor

intensieve zorg, jaarrapport 2011. Verkregen op 8/09/2014 via:

http://www.nsih.be/download /NSIH_ICU_Rapport2011b_nl.pdf

Morales I., Mertens K., Surveillance van infecties verworven op Intensieve

Zorgeenheden (NSIH-ICU), nationale resultaten 2001-2008. Verkregen op

8/09/2014 via:

http://www.nsih.be/download/2010/Rap_Nat_NSIHICU_2001_2008_NL.pdf

Reper P., Implementatie van de VAP bundel “one year”: de eerste resultaten. DG

Gezondheidszorg FOD Volksgezondheid. Verkregen op 01/07/2014 via:

http://health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/VA

P/19066649_NL?ie2Term=bundle?fodnlang=de#.VTmX_iHtlBc

Wetenschappelijk instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie, 2004, nationale

surveillance van nosocomiale infecties in Intensieve Zorgen Protocol HELICS

België. Verkregen op 01-09-2014 via:

http://www.nsih.be/download/040707_ICU_AV_download_ICUprotocol_NL.pd

f

Halyard Health, respiratoire zorg, KimVent* Gemiddelde mondverzorgingskit.

Verkregen op 01/09/2014 via:

https://www.halyardhealth.nl/producten/respiratoire-zorg/halyardstar-

oplossingen-voor-mondzorg.aspx

Simon A., Poster Handhygiëne, Verkregen op 01/09/2014 via:

http://www.handhygienedesmains.be/

Educatie Video mondzorg:

Halyard Health, respiratoire zorg. Verkregen op 1/09/2014 via:

http://www.halyardhealth.nl/tools/video-player.aspx?video=86118

Rapport:

Onze Lieve Vrouw van Lourdes ziekenhuis Waregem, (2014). Jaarverslag Intensieve

Zorgen.

33

7. Appendix

Appendix 1: VAE flowchart

34

Appendix 2: Mondzorg reminder

35

Appendix 3: Richmond Agitatie en Sedatie schaal: Rass en sedatieflowchart

Score Begrip Beschrijving

+4 Strijdlustig Vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel +3 Erg geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube; agressief +2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties +1 Onrustig Angstig maar beweeglijkheid is niet agressief krachtig 0 Alert en kalm -1 Slaperig Niet volledig alert maar is in staat wakker te blijven (ogen open/

oogcontact) bij stemgeluid (> 10sec) -2 Lichte sedatie Kort wakker met oogcontact bij stemgeluid (< 10sec) -3 Matige sedatie Bewegingen of open ogen bij stemgeluid (geen oogcontact) -4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid, maar wel bij beweging en ogen

open bij lichamelijke prikkel -5 Niet wekbaar Geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling

Gewenste

score

schore

Lichamelijke

stimulatie

Verbale

stimulatie

36

Appendix 4: Poster Handhygiëne

37

Appendix 5: Sedatieflowchart

38

Appendix 6: Registratiedocument verpleegkundigen VAP zorgbundel

Bundelelementen Nacht Vroeg Middag

Aantal graden bed

Cuffdruk (cmH2O)

Mondontsmetting (Dentio 0.12%®)

Tanden poetsen

RASS score

Paraaf verpleegkundige

39

Appendix 7: VAP zorgbundel Poster

40

Appendix 8: Zakformaat reminder

Handhygiëne

Voor ET aspiratie

Voor mondtoilet

Na contact met lichaamsvochten

Na contact met directe patiënt omgeving

Hoogstand bed

30-45°:

1x/shift controleren

Cuffdrukcontrole

20-30 cmH2O:

1x/shift controleren

Mondzorg

Tanden poetsen 2x/dag

Mondontsmetting

3x/dag

Dagelijkse evaluatie

sedatiestatus

(Rass score)

Appendix 9: Observatierooster Handhygiëne

41