GRASS SICKNESS BIJ HET PAARD EN EEN ......gerelateerde (vb. leeftijd), seizoen/klimaat-gerelateerde...
Transcript of GRASS SICKNESS BIJ HET PAARD EN EEN ......gerelateerde (vb. leeftijd), seizoen/klimaat-gerelateerde...
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 - 2010
GRASS SICKNESS BIJ HET PAARD EN EEN VERGELIJKING MET DYSAUTONOMIËN BIJ
ANDERE DIERSOORTEN
door
Eva COPPIETERS
Promotor : Prof. Dr. P. Deprez Casus in het kader
van de Masterproef
Inhoudsopgave
Samenvatting………………………………………………………………………………… p. 1
1. Inleiding……………………………………………………………………………………….. p. 2
2. Casus…........................................................................................................................ p. 2
2.1. Anamnese en ziekteverloop………………………………………………………………... p. 2
2.2. Autopsie………………………………………………………………………………………. p. 3
2.3. Histologisch onderzoek darmbiopten……………..……………………………………….. p. 4
3. Literatuurstudie………………………………………………………………………………. p. 5
3.1. Voorkomen……………………………………………………………………………………. p. 5
3.2. Klinisch verloop……………………………………………………………………………….. p. 6
3.3. Risicofactoren en beschermende factoren………………………………………………… p. 8
3.4. Etiologie …………….………………………………………………………………………… p. 10
3.5. Diagnose……………………………………………………………………………………... p. 11
3.6. Differentiaaldiagnose.………………………………………………………………………. p. 14
3.7. Behandeling en prognose………………………………………………………………….. p. 15
3.8. Preventie…………………………………………………………………………………..… p. 16
3.9. Bespreking ………………………………………………………………………………….. p. 17
4. Literatuurlijst…………………………………………………………………………………. p. 21
5. Dankwoord………………………………………………………………………………….... p. 22
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk
ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting
de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens
vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel
geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De
auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze
studie geciteerd en beschreven zijn.
Samenvatting
Op 21 april 2009 werd een 10-jarige ruin aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit
Gent) met klachten van koliek en sufheid. Op basis van de anamnese en onderzoek van het paard
had men een vermoeden van grass sickness, hetgeen aan de hand van histopathologisch onderzoek
van biopten bevestigd werd.
Grass sickness bij het paard is een dysautonomie, gekenmerkt door een degeneratie van de
neuronen van het autonoom zenuwstelsel (inclusief de neuronen van het enterisch zenuwstelsel), die
vooral voorkomt bij grazende paarden. De karakteristieke symptomen van grass sickness zijn milde
koliek, gestegen hartfrequentie, spiertrillingen, vlekkerig zweten, slikproblemen, verminderde
intestinale motiliteit, gewichtsverlies en occasioneel plotse sterfte. Er zijn een aantal paard-
gerelateerde (vb. leeftijd), seizoen/klimaat-gerelateerde (vb. lente), weide-gerelateerde (vb. soort
bodem) en management-gerelateerde (vb. gebruik van ontworming) risicofactoren gekend, die de
kans op het voorkomen van de ziekte verhogen. De etiologie van grass sickness is nog steeds
onbekend. De huidige hypothese gaat er vanuit dat grass sickness ontstaat door een toxicoinfectie
met Clostridium botulinum, waardoor lokaal toxines worden geproduceerd door Clostridia aanwezig in
het gastro-intestinaal kanaal van het paard. Het is niet eenvoudig om de diagnose van grass sickness
te stellen bij het levende dier. Vaak wordt een vermoedelijke diagnose gesteld op basis van de unieke
combinatie van klinische symptomen en epidemiologie. Mogelijke diagnostische hulpmiddelen zijn
rectaal onderzoek, maagsondage, buikpunctie, bloedonderzoek, phenylefrine oogtest, urineonderzoek
en een exploratieve laparatomie. Om een definitieve diagnose van grass sickness te kunnen stellen is
histopathologisch onderzoek noodzakelijk. Hierbij neemt men postmortem stalen van het ileum en een
autonoom ganglion, of men voert een exploratieve laparatomie uit op het nog levende dier om
ileumbiopten te nemen. Differentiaaldiagnostisch moet men vooral denken aan botulisme, peritonitis,
slokdarmobstructie, beklemming van de dunne darmen, equine motor neuron disease (EMND) en
atypische myopathie. Voor acute en subacute gevallen van grass sickness is geen behandeling
beschikbaar en wordt euthanasie dus aangeraden. Chronische gevallen worden vooral symptomatisch
behandeld met een intensieve algemene verzorging. De prognose voor deze chronische gevallen is
vrij goed. De preventie van grass sickness bestaat momenteel enkel uit het reduceren van de gekende
risicofactoren en eventueel vaccinatie in de toekomst.
De voorbije 10 jaar zijn er weinig nieuwe ontdekkingen gedaan omtrent grass sickness. Het is echter
wel nuttig de gelijkenis na te gaan met gelijkaardige dysautonomiën bij andere diersoorten.
2
1. Inleiding
Grass sickness is een dysautonomie die, zoals de naam het zegt, vooral grazende paarden aantast.
Andere benamingen voor de aandoening zijn ook wel grass disease, equine grass sickness of equine
dysautonomia. De ziekte beïnvloedt vooral het gastro-intestinaal stelsel en is gekenmerkt door een
hoge mortaliteit. Een groot deel van de acute en subacute gevallen sterft aan de ziekte, de chronische
gevallen hebben een vrij goede kans op herstel. Ondanks het feit dat de ziekte al meer dan 100 jaar
herkend wordt, is de oorzaak nog steeds niet met zekerheid gekend. Er is echter een sterk vermoeden
dat grass sickness veroorzaakt wordt door de productie van exotoxines door de bacterie Clostridium
botulinum in het gastro-intestinaal kanaal. Preventie van de ziekte door middel van vaccinatie is dus
een mogelijkheid die in de toekomst nog verder moet onderzocht worden. Paarden die lijden aan
grass sickness kunnen een brede waaier aan symptomen vertonen, waardoor het stellen van de
diagnose niet altijd eenvoudig is. Een definitieve diagnose kan pas gesteld worden na pre- of
postmortaal histopathologisch onderzoek van de darm en een autonoom ganglion. Men blijft dus ook
op zoek naar minder invasieve diagnosetechnieken. Er is tevens een duidelijke gelijkenis tussen grass
sickness bij het paard en dysautonomiën bij andere diersoorten. Bevindingen bij het paard kunnen dus
mogelijks van belang zijn voor het onderzoek naar dysautonomiën bij deze andere diersoorten en vice
versa.
2. Casus
2.1. Anamnese en ziekteverloop
Op 21 april 2009 werd een 10-jarige Volbloedruin aangeboden op de dienst Inwendige Ziekten van de
Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent) wegens klachten van koliek en
sufheid. Het paard stond te krabben met de poten, lag soms in zijlig en had al twee dagen geen mest
meer gemaakt. De ruin stond continue op de weide en werd bijgevoederd met maiskuil. Er waren geen
recente voederveranderingen gebeurd en er was geen voorgeschiedenis van koliek. De vaccinatie
was in orde en het paard werd twee tot drie keer per jaar ontwormd. Volgens de anamnese van de
eigen dierenarts was het paard reeds twee dagen behandeld met Buscopan Compositum®. De
dierenarts had bij het klinisch onderzoek een tachycardie en een lichaamstemperatuur van 37.1°
vastgesteld en had bij rectaal onderzoek harde mestballen gevoeld.
Op klinisch onderzoek bij aankomst op de faculteit werd eveneens een tachycardie vastgesteld
(80/min). Er was ook een hyperthermie aanwezig (39.6°). De mucosae waren normaal roze, het
hartritme regelmatig en de lendenreflex was positief (normaal). Bij auscultatie van het abdomen waren
er links en rechts geen darmgeluiden te horen, wat wijst op ileus. Bij rectaal onderzoek werd droge
mest in het colon tenue gevoeld, opgezette dunne darmen en een sterk gevulde buik. Op echografie
was geen vrij buikvocht te zien, wel een grote maag met reflux en opgezette niet-contractiele darmen.
Vervolgens werd er een maagsondage uitgevoerd waarbij 15 liter reflux werd afgelaten. Uit het
bloedonderzoek bleek dat het paard een hematocriet had van 36% en een base excess van 2.2
3
mEq/l. Het paard kreeg infuus, antibiotica (Cobactan®), ontstekingsremmers (Finadyne® en
Buscopan®) en prokinetica (Primperan®) toegediend en de maag werd om de 4u leeggemaakt. ’s
Avonds werd het paard onrustig en werd besloten over te gaan tot operatie.
Tijdens de operatie werd een sterke indroging van het colon en het cecum vastgesteld en opgezette
doch beweeglijke dunne darmen. Het colon en het cecum werden volledig leeggespoeld en er werden
biopten van het ileum en het colon genomen.
Het paard werd nabehandeld met infuus (Xylocaïne-infuus), antibiotica (Endogent®, NaPeni en
erythromycine), ontstekingsremmers (Finadyne®) en prokinetica (Primperan®). ’s Nachts had het
paard opnieuw reflux en werd besloten een permanente sonde te plaatsen en werd de maag om de
4u leeggemaakt. De komende dagen bleven de bloedwaarden stabiel maar waren er duidelijke
tekenen van ileus en geen mestpassage. De polsfrequentie bleef gestegen en het paard verzwakte.
Op 24 april was het paard plots in shock (paarse mucosae met shockrand) en werd besloten het dier
te euthanaseren. Kort voor het overlijden was er een stijging van het kalium in het bloed (8.0 mmol/l;
normaal: 3 - 5 mmol/l).
2.2. Autopsie
De autopsie werd uitgevoerd op 24 april 2009, kort na de euthanasie, om postmortaal verval te
beperken.
Macroscopisch werd vastgesteld dat de postmortem staat goed was, voedingstoestand goed en
hydratatietoestand normaal was. Ter hoogte van de coronaire groeven van het hart bevonden zich
enkele puntbloedingen. Er waren ook enkele puntbloedingen aanwezig ter hoogte van de mucosa van
de trachea. De longen waren emfysemateus en sterk gestuwd. De lever was matig gestuwd. De
lymfoïde organen waren sterk gestuwd en gezwollen (typische euthanasiemilt). De slokdarm
vertoonde ter hoogte van de cardia hypertrofie van de muscularis over een lengte van 15 cm. De
maag was goed gevuld met een grote hoeveelheid ruwvoeder, de maagmucosa was diffuus gestuwd,
er waren enkele erosies ter hoogte van de margo plicatus en een stinkende geur (reflux) aanwezig. Er
waren diffuse bloedingen op de serosa van het jejunum en multifocale bloedingen ter hoogte van het
mesenterium. De dunne darm was sterk gecontraheerd en bevatte een gele slijmerige inhoud. De
dikke darm vertoonde serosale vaatinjecties en colon en cecum waren gevuld met ruwvoeder met
uitgesproken indroging. Er werd zeer harde eindmest gevonden. Ter hoogte van de flexura sternalis
was er een incisie aanwezig van 8 cm, afkomstig van de bioptname, waarbij de mucosa lokaal sterk
gestuwd was en er een milde bloedbijmenging aanwezig was in de darminhoud. De pathologisch
diagnose die gesteld werd, was dus een uitgesproken colon- en rectumimpactie en een ileusbeeld met
erosieve gastritis en reflux. Alles samengevat was het macroscopisch beeld suggestief voor grass
sickness. Om meer zekerheid te hebben omtrent die diagnose werd verder histologisch onderzoek
uitgevoerd.
4
Bijkomend werd dus histologisch onderzoek gedaan van de maag, dunne darm, dikke darm en
ganglion trigeminale. Er werd ulceratie van het maagepitheel vastgesteld en diffuse infiltratie van
mononucleairen doordringend tot in de submucosa. Meerdere bloedvaten ter hoogte van de
submucosa bevatten een gelijkaardig infiltraat. Bij histologisch onderzoek van de dunne darm en dikke
darm werd een uitgebreide diffuse infiltratie van lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen gezien en
de bloedvaten waren algemeen sterk gedilateerd. Ter hoogte van het ganglion trigeminale vertoonden
meerdere neuronen een gezwollen aspect. Een groot aantal neuronen vertoonde een ovaal, verkleind
aspect met verdwijnen van de substantie van Nissl (chromatolyse). Bij immunohistochemisch
onderzoek kleurden meerdere neuronen positief aan met de synaptophysine-kleuring, wat de
diagnose van grass sickness bevestigde.
2.3. Histologisch onderzoek darmbiopten
De darmbiopten (colon en dunne darm) genomen tijdens de operatie werden eveneens nog
histologisch onderzocht. Er werden analoge letsels gevonden op beide biopten. Een diffuse
oppervlakkig-mucosale necrose met infiltratie van gedegenereerde neutrofielen, waarbij in het
necrotisch materiaal verspreide bacteriekolonies voorkwamen (Gram-kleuring positief). De rest van de
mucosa alsook het oppervlakkig deel van de submucosa was diffuus geïnfiltreerd met lymfocyten en
enkele eosinofielen. Er waren ook diffuse submucosale bloedingen aanwezig. Ter hoogte van de
aanwezige zenuwplexi werden geen neuronen teruggevonden. Hieruit werd geconcludeerd dat er een
necrotiseren enteritits en colitis aanwezig was met intralesionale gram-positieve bacteriën (indicatief
voor Clostridium sp.). Er werd ook nog een synaptophysine-kleuring uitgevoerd die lokaal positief was,
wat indicatief is voor grass sickness.
5
3. Literatuurstudie
3.1. Voorkomen
Grass sickness bij het paard is een dysautonomie, gekenmerkt door een degeneratie van de
neuronen van het autonoom zenuwstelsel (inclusief de neuronen van het enterisch zenuwstelsel) (Lyle
en Pirie, 2009). Grass sickness werd voor het eerst beschreven in Schotland in het begin van de
twintigste eeuw als hardnekkige gevallen van obstipatie van de dikke darm (McCarthy et al., 2001).
Sindsdien is de ziekte ook vastgesteld in verschillende andere Noord-Europese landen (Lyle en Pirie,
2009), waaronder Groot-Brittannië, Ierland, Zweden, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Zwitserland,
Nederland en België (zie Fig. 1) (McCarthy et al., 2001; Wylie en Proudman, 2009).
Fig. 1: De distributie van grass sickness binnen Europa. De getallen verwijzen naar
het aantal histopathologisch bevestigde gevallen per land (uit Wylie en Proudman,
2009).
6
Oorspronkelijk werd aangenomen dat grass sickness enkel voorkwam in Noord-Europa. Er bestaat
echter een ziekte in Zuid-Amerika, ‘mal seco’ genaamd (‘dry sickness’), met klinisch en pathologisch
bijna exact dezelfde kenmerken als grass sickness (Milne, 1997). Mal seco komt voor in Argentinië en
het zuiden van Chili (Milne, 1997). Er is reeds gesuggereerd dat het om één en dezelfde aandoening
zou kunnen gaan (McCarthy et al., 2001). Dit is mogelijks een belangrijke bevinding, aangezien er
grote verschillen zijn tussen de fauna en flora en het management van paarden en weiden in Europa
en Zuid-Amerika, wat het aantal gemeenschappelijke factoren beperkt (Milne, 1997).
Grass sickness werd gerapporteerd bij paarden, pony’s en ezels. Eenmalig werd ook een geval van
acute grass sickness vastgesteld bij een Przewalskipaard en een geval van chronische grass sickness
bij een zebra (McCarthy et al., 2001).
Dysautonomiën komen ook bij andere diersoorten voor zoals de kat, de hond, konijnen, hazen en
lama’s. Bij de kat wordt een gelijkaardige dysautonomie beschreven, het Key-Gaskell syndroom
genaamd (Wales en Whithwell, 2006).
3.2. Klinisch verloop
De klinische symptomen die geassocieerd worden met grass sickness zijn bijna allemaal toe te
schrijven aan de dysfunctie van het autonoom zenuwstelsel, met uitzondering van de
spierfasciculaties van de triceps en quadriceps (Lyle en Pirie, 2009). De karakteristieke symptomen
van grass sickness zijn milde koliek, gestegen hartfrequentie, spiertrillingen, vlekkerig zweten,
slikproblemen, verminderde intestinale motiliteit, gewichtsverlies en occasioneel plotse sterfte (Newton
et al., 2004). Er werd reeds gesuggereerd dat rhinitis sicca, bilaterale uitvloei van dikke mucus of
accumulatie van opgedroogde mucus in de neusgangen, een pathognomonisch symptoom zou zijn,
maar het voorkomen is variabel (Wylie en Proudman, 2009). De oorzaak van de rhinitis is onduidelijk,
maar kan mogelijks geassocieerd zijn met een verstoring van de autonome controle over de nasale
secretie (Pirie, 2006).
Klinisch kan de ziekte onderverdeeld worden in drie
vormen: de acute, subacute en chronische vorm
(Wlaschitz, 2004; Lyle en Pirie, 2009). De drie vormen
lijken te verwijzen naar de duur van de ziekte maar ze
zijn eveneens representatief voor de ernst van de
neuronale letsels. Paarden die lijden aan de acute vorm
van grass sickness sterven meestal binnen de 48 uur
na het ontstaan van de symptomen (zie tabel 1) of
worden geëuthanaseerd omwille van de hopeloze
prognose. De symptomen van subacute grass sickness
zijn gelijkaardig aan die van de acute vorm maar zijn
meestal minder erg. Ook voor de subacute vorm zijn de
Fig. 2: Paard met chronische grass
sickness. Opvallend is de typische
opgetrokken buik en de nauwe stand
van de benen (uit Lyle en Pirie, 2009).
7
overlevingskansen minimaal. De dieren worden meestal geëuthanaseerd binnen de 2 tot 7 dagen na
het ontstaan van de symptomen (Lyle en Pirie, 2009). Sommige beschouwen de acute en subacute
vorm als één categorie aangezien het soms moeilijk is het onderscheid te maken tussen beide (Wylie
en Proudman, 2009). Chronische gevallen van grass sickness overleven meestal langer dan 7 dagen
en een significant deel herstelt volledig na intensieve zorgen. Paarden met chronische grass sickness
ontwikkelen snel de typische opgetrokken buik en nauwe stand van de benen (zie fig. 2) (Lyle en Pirie,
2009). Rhinitis sicca wordt frequentst gezien bij chronische gevallen van grass sickness. In erge
gevallen kan een obstructie van de neusgangen ontstaan, waardoor een duidelijk inspiratoir en
expiratoir ademhalingsgeluid hoorbaar is (Pirie, 2006). Paarden die hersteld zijn van grass sickness
ontwikkelen de ziekte zelden opnieuw (Newton et al., 2004; Wylie en Proudman, 2009).
Acute/subacute grass sickness Chronische grass sickness
Gedrag Suf
Suf (minder erg dan bij
acute/subacute grass sickness)
Eetlust Anorexie Verschillende graden van anorexie
Hydratatietoestand Dehydratatie Milde dehydratatie
Hartfrequentie Tachycardie (70-120 bpm)
Milde tot matige tachycardie
(50-60 bpm)
Ptosis Bilaterale ptosis Bilaterale ptosis
Speekselen Opvallend speekselen (waarschijnlijk
door dysfagie) Zelden
Dysfagie Uitgesproken dysfagie Verschillende graden van dysfagie
Rhinitis sicca Moeilijk vast te stellen
Grote muceuze korsten in de
neusholte
Zweten Vlekkerig tot gegeneraliseerd Vlekkerig
Abdominale pijn Soms mild tot matig aanwezig Meestal afwezig
Intestinale geluiden Vaak volledig afwezig Meestal afwezig
Abdominale vorm Soms abdominale distentie Opgetrokken buik
Spiertrillingen Triceps, flank en quadriceps Triceps, flank en quadriceps
Rectale temperatuur Normaal of verhoogd Normaal of mild verhoogd
Nasogastrische intubatie Grote volumes reflux van maaginhoud
in acute gevallen, geen of weinig reflux
bij subacute gevallen.
Geen reflux
Stand Normaal in acute gevallen, nauwe
stand in subacute gevallen Nauwe stand
8
Bevindingen transrectaal
onderzoek
Opzetting dunne darmen bij acute
gevallen, secundair impactie van dikke
darm bij subacute gevallen. Droge
feces in rectum, gecoat met witte
mucus.
Abdomen voelt leeg. Droge feces met
mucus bedekt in rectum.
Andere symptomen geen
Paraphimosis bij intacte mannelijke
dieren, aspiratiepneumonie.
Tabel 1 : Klinische symptomen van acute, subacute en chronische grass sickness (naar Lyle en Pirie,
2009).
3.3. Risicofactoren en beschermende factoren
Er zijn een aantal risicofactoren gekend die de kans op het ontstaan van de ziekte zouden verhogen.
Deze risicofactoren kunnen onderverdeeld worden in 4 groepen: de paard-gerelateerde, de
seizoen/klimaat-gerelateerde, de weide-gerelateerde en de management-gerelateerde factoren (Lyle
en Pirie, 2009).
Tot de eerste groep behoren de leeftijd, body condition score en de immunologische status van het
dier (Pirie, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Grass sickness werd reeds gediagnosticeerd op alle leeftijden
(Wylie en Proudman, 2009), maar werd vooral gezien bij jongere paarden van 2 tot 7 jaar (McCarthy
et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). De dieren zouden het grootste risico lopen op een leeftijd van 4 tot 5
jaar (McCarthy et al., 2004b). Oudere dieren zouden een soort van immuniteit opbouwen tegen het
etiologisch agens. De ziekte wordt ook zelden gemeld bij veulens, zij zouden beschermd zijn door
maternale immuniteit. Het feit dat zij geen grote hoeveelheden gras kunnen opnemen is waarschijnlijk
medeverantwoordelijk voor de lage incidentie van de ziekte in deze leeftijdsgroep. Paarden in goede
of vette lichaamsconditie hebben meer kans om grass sickness te ontwikkelen. Eveneens lopen
paarden met een laag antistoffengehalte tegen Clostridium botulinum type C oppervlakte antigenen en
BoNT/C een hoger risico op grass sickness (Lyle en Pirie, 2009).
Het seizoen en het weer zouden ook een zekere invloed op de ziekte hebben. Gevallen van grass
sickness komen het hele jaar door voor maar er is een piek in de lente (Wood et al., 1998; Lyle en
Pirie, 2009), voornamelijk in mei, en een tweede kleinere piek in de herfst (Wylie en Proudman, 2009).
Een periode van 10 tot 14 dagen koud (tussen 7 en 11°C) en droog weer zou voorafgaan aan het
ontstaan van de aandoening (Milne, 1997; Lyle en Pirie, 2009), maar het is nog niet bewezen dat
meteorologische factoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van grass sickness (McCarthy et
al., 2001).
Tot de weide-gerelateerde factoren behoren het bedrijfstype, het soort bodem, het stikstofgehalte van
de bodem en het voorkomen van grass sickness in het verleden (Lyle en Pirie, 2009). Weiden van
hengstenhouderijen en handelsstallen zouden een hoger risico vormen door de aanwezigheid van een
groter aantal paarden, waaronder ook meer jonge paarden (Pirie, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Een
9
zand- en leembodem vormt een verhoogd risico in vergelijking met een kleibodem. Een kalkbodem
daarentegen vormt een verlaagd risico. Mogelijks weerspiegelt een verschil in bodemtype een verschil
in plantengroei (Lyle en Pirie, 2009). Een toename in het stikstofgehalte van de bodem zou ook een
rol spelen als risicofactor. Alhoewel dit niet overeenstemt met een toename van het stikstofgehalte in
de planten, is het wel geassocieerd met een toename van de plantengroei op de weide wat analoog
kan zijn aan een dieetverandering. Een dieetverandering is eveneens een gekende risicofactor
(McCarthy et al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009). Grass sickness wordt verondersteld ook meer voor te
komen op weiden waar al gevallen van grass sickness zijn opgetreden (Wood et al., 1998; McCarthy
et al., 2004a; Wylie en Proudman, 2009).
De laatste categorie omvat management-gerelateerde factoren zoals grazen, dieetveranderingen,
verplaatsing, verstoring van de weide, gebruik van ontworming, verwijderen van feces en het maaien
van het gras. De term grass sickness is ontstaan doordat de ziekte bijna uitsluitend voorkomt bij
grazende paarden (Newton et al., 2004). Paarden die een deel van de dag op stal staan, hebben
minder kans om de aandoening te ontwikkelen (McCarthy et al., 2001). Ook het bijvoederen van hooi
werkt beschermend, mogelijks doordat de paarden dan een kleinere hoeveelheid gras opnemen
(McCarthy et al., 2004b). De aanwezigheid van herkauwers op dezelfde weide als de paarden zou
beschermend werken (Newton et al., 2004; Lyle en Pirie, 2009). Het is echter onduidelijk of dit
veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van een kleiner aantal paarden of doordat de herkauwers
een deel van het etiologisch agens verwijderen van de weide (Lyle en Pirie, 2009). Zowel
veranderingen in het soort als in de hoeveelheid voeder zouden predisponeren tot grass sickness
(McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). Mogelijks veroorzaakt dit een wijziging in de gastro-
intestinale flora waardoor een eventueel etiologisch agens zich kan vermeerderen (McCarthy et al.,
2004b; Lyle en Pirie, 2009). Het verplaatsen van de dieren naar een nieuwe weide is eveneens
geassocieerd met een verhoogde kans op grass sickness (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009).
Het verstoren van de weide door bijvoorbeeld het bouwen van een telefoonmast of aanleggen van een
septische tank zou bepaalde bodemgebonden organismen naar het oppervlak brengen en zo een
hoger risico op de ziekte veroorzaken (McCarthy et al., 2004a; Lyle en Pirie, 2009). Het aanleggen
van drainagebuizen daarentegen veroorzaakt echter geen stijging van de incidentie van grass
sickness. Een betere drainage vermindert namelijk het risico (McCarthy et al., 2004a). Het frequent
gebruik van anthelmintica, voornamelijk producten gebaseerd op ivermectine, is gerapporteerd als een
risicofactor (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Ivermectine heeft geen antibacteriële,
antiprotozoaire of antifungale werking en dus verwacht men geen invloed op de gastro-intestinale
flora. Het oorzakelijk verband met het ontstaan van grass sickness moet nog verder onderzocht
worden (McCarthy et al., 2004b). Het mechanisch verwijderen van de feces op de weide (verstrooien)
verhoogt eveneens de kans op grass sickness, het manueel verwijderen daarentegen verlaagt de
kans. Een mogelijk verklaring hiervoor is het verschil in verstoring van de weide. Het maaien van het
gras zorgt voor een significante verlaging van het voorkomen van grass sickness, waarschijnlijk
doordat de dieren hierdoor minder intensief gaan grazen (Newton et al., 2004; Lyle en Pirie, 2009).
10
3.4. Etiologie
De etiologie van grass sickness is nog steeds onbekend (Lyle en Pirie, 2009). Verschillend infectieuze
en toxische agentia, waaronder planten, schimmels, insecten, virussen, bacteriën en toxines
geproduceerd door deze organismen, zijn reeds in overweging genomen als mogelijke oorzaak van
grass sickness (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). De huidige hypothese gaat er vanuit dat
grass sickness ontstaat door een toxicoinfectie met Clostridium botulinum, waardoor lokaal toxines
worden geproduceerd door bacteriën aanwezig in het gastro-intestinaal kanaal van het paard (Lyle en
Pirie, 2009). De theorie dat C.botulinum aan de basis van de ziekte zou liggen, werd voor het eerst
voorgesteld in het begin van de twintigste eeuw na postmortem onderzoek van gevallen van grass
sickness en twee succesvolle vaccinatietesten. Ondanks de positieve resultaten van de testen werd
deze theorie om onduidelijke redenen aan de kant geschoven (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie,
2009). Recent ontstond er echter opnieuw interesse in deze theorie. Verder onderzoek heeft
uitgewezen dat C. botulinum en een neurotoxine geproduceerd door dit organisme, BoNT/C, in veel
grotere aantallen aanwezig is in het ileum en feces van paarden met grass sickness in vergelijking met
gezonde paarden (Poxton et al., 1999; Lyle en Pirie, 2009). Deze bevinding bewijst niet dat
C.botulinum een oorzakelijke rol speelt in de ziekte, maar verder onderzoek suggereert dit wel. Er
werd geconstateerd dat paarden met grass sickness een lagere concentratie systemische antistoffen
tegen de oppervlakte antigenen van C.botulinum type C (gebruik makende van Clostridium novyi type
A als veilige fenotypsiche marker) en BoNT/C hadden dan gezonde paarden op dezelfde weide
(Hunter en Poxton, 2001; McCarthy et al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009). In aanvullend onderzoek werd
aangetoond dat dit lage antistoffengehalte een risicofactor was voor het ontwikkelen van grass
sickness (Lyle en Pirie, 2009). Er werd eveneens een sterke correlatie gevonden tussen histologisch
bevestigde gevallen van grass sickness en de detectie van het neurotoxine, BoNT/C, in de inhoud van
het ileum en feces (Wylie en Proudman, 2009). Men vermoedt dat het lage antistoffengehalte de
proliferatie van C.botulinum toestaat en onder bepaalde omstandigheden begint die bacterie
vervolgens BoNT/C te produceren (McCarthy et al, 2004b). Er werd geen significant verschil in
antistoffengehalte gevonden tussen paarden met acute, subacute en chronische grass sickness. Deze
bevinding suggereert dat, als het antistoffengehalte onder een bepaalde drempel is, het waarschijnlijk
geen significante rol meer speelt in het bepalen van de ernst van de ziekte (Hunter en Poxton, 2001).
Clostridium botulinum produceert drie exotoxines: het C1 toxine (BoNT/C, het klassieke neurotoxine),
het C2 toxine en het C3 toxine (Poxton et al., 1999). Dit BoNT/C is een neurotoxine, gekend als
oorzaak van neuronale degeneratie (McCarthy et al., 2004b). BoNT/C is een protease dat
verbindingen verbreekt wanneer het ingevoegd wordt in de bilipidelaag van een pre-synaptische
membraan en zo het vrijstellen van neurotransmitters inhibeert (Poxton et al., 1999). Het BoNT/C kan
dus de neurotransmissie beïnvloeden maar er moet verder onderzocht worden of het effectief de
klinische en pathologische veranderingen van grass sickness kan veroorzaken (Poxton et al., 1999;
Pirie, 2006). Er is reeds een associatie aangetoond tussen de klinische symptomen van grass
11
sickness en de aanwezigheid van BoNT/C in het ileum, maar een oorzakelijk verband is nog niet
bewezen (Poxton et al., 1999).
Specifieke mucosale antistoffen in het gastro-intestinaal kanaal spelen waarschijnlijk ook een rol in de
bescherming tegen grass sickness. In recent onderzoek werden enerzijds hoge concentraties van
antistoffen (IgA) tegen BoNT/C gevonden in het jejunum en ileum van paarden met acute grass
sickness. Anderzijds waren de concentraties van IgA-antistoffen tegen BoNT/C bij controledieren bijna
niet te detecteren. Deze bevinding lijkt tegenstrijdig met het feit dat paarden met grass sickness een
lagere concentratie systemische antistoffen hebben dan controlepaarden, maar de mucosale
antistoffen in de darm weerspiegelen een recente blootstelling aan het agens. IgA heeft namelijk een
korte halfwaardetijd in de darm, en het mucosaal immunologisch geheugen is eveneens kort.
Systemische antistoffen daarentegen weerspiegelen eerder een blootstelling in het verleden. Of deze
mucosale antistoffen ook daadwerkelijk beschermend werken, moet nog verder onderzocht worden
(Nunn et al., 2007).
3.5. Diagnose
Het is niet eenvoudig om de diagnose van grass
sickness te stellen bij het levende dier. Vaak wordt de
ziekte vermoed op basis van de unieke combinatie van
klinische symptomen en epidemiologie. Er werd reeds
gesuggereerd dat rhinitis sicca (zie Fig. 3) een
pathognomonisch symptoom zou zijn, maar dit
symptoom is niet altijd aanwezig bij zieke dieren (Pirie,
2006; Wylie en Proudman, 2009). Overvloedig
speekselen en tachycardie zonder de aanwezigheid
van hypovolemie is een ongewoon symptoom dat
typisch is voor acute grass sickness. Om meer
zekerheid te krijgen over de diagnose zijn specifieke aanvullende onderzoeken noodzakelijk, zoals
rectaal onderzoek, maagsondage, buikpunctie, bloedonderzoek, phenylefrine oogtest, urineonderzoek
en een exploratieve laparatomie (Wylie en Proudman, 2009). Er bestaat echter geen definitieve niet-
invasieve antemortem diagnostische test (Lyle en Pirie, 2009).
Bij rectaal onderzoek van paarden die lijden aan acute grass sickness is er vaak een opzetting van de
dunne darmen voelbaar, veroorzaakt door ileus van de dunne darmen. Het is belangrijk dit te
differentiëren van andere oorzaken van obstructie van de dunne darmen. Bij rectaal onderzoek van
een chronisch geval voelt men enkel slappe en lege darmen (Wylie en Proudman, 2009). Secundair is
er vaak ook een obstipatie van de dikke darm aanwezig. Bij rectaal onderzoek voelt men kleine,
harde, droge mestballen in dit geval (Wlaschitz, 2004).
Bij acute gevallen wordt er vaak maagreflux gezien bij maagsondage. De hoeveelheid reflux geeft een
idee over de duur en de ernst van de ileus. De afwezigheid van reflux sluit de diagnose van grass
Fig. 3: Rhinitis sicca bij een paard met
chronische grass sickness (uit Wylie en
Proudman, 2009).
12
sickness niet uit. Chronisch gevallen van grass sickness produceren slechts een beperkte hoeveelheid
reflux (Wylie en Proudman, 2009).
Een buikpunctie is vooral nuttig om andere aandoeningen uit te sluiten. Vaak is er geen abdominaal
vocht aanwezig bij grass sickness en indien er wel vocht aanwezig is, bevat dit vaak een verhoogde
hoeveelheid eiwit (Wylie en Proudman, 2009).
Een hematologisch en biochemisch bloedonderzoek is van beperkte diagnostisch waarde. Een
combinatie van een hematocriet boven 0.40 L/L, cortisol boven 400 nmol/L en ureum boven 10
mmol/L is, in combinatie met de klinische symptomen, een indicatie voor acute grass sickness (Wylie
en Proudman, 2009).
Bilaterale ptosis (neerwaartse verplaatsing van het bovenste ooglid) is een frequent voorkomend
symptoom bij grass sickness, als gevolg van paralyse van één van de gladde spieren (m. levator
palpebrae superioris) van het bovenste ooglid door sympatische denervatie (Hahn en Mayhew, 2000;
Wylie en Proudman, 2009). Door topicale
toediening van 0.5% phenylephrine, een α1-
adrenerge agonist, in één oog gaan de ipsilaterale
wimpers omhoog binnen ongeveer 30 minuten na
toediening (zie Fig. 4) (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en
Proudman, 2009). Het omhoog gaan van de
wimpers wordt gemeten door een toename in de
hoek tussen wimpers en cornea. Er wordt geen
verschil in respons gezien tussen dieren met acute,
subacute of chronisch grass sickness (Hahn en
Mayhew, 2000). Deze test wordt best uitgevoerd bij
een dier dat niet gesedeerd is, want sedatie
interfereert met de werking van de phenylephrine
(Hahn en Mayhew, 2000; Wylie en Proudman,
2009). Men moet ook rekening houden met het feit
dat paarden zonder grass sickness ook enige respons kunnen vertonen op deze test (Lyle en Pirie,
2009). De resultaten van deze test moeten dan ook steeds beoordeeld worden in combinatie met de
klinische symptomen (Hahn en Mayhew, 2000).
Urineonderzoek kan eveneens een bijdrage leveren tot het stellen van de diagnose van grass
sickness. De urine van paarden met grass sickness heeft een significant hoger soortelijk gewicht,
hogere eiwit- en creatininegehalte en een lagere pH dan de urine van controlepaarden. De urine van
paarden met acute grass sickness bevat ook een significant hoger glucoseconcentratie. Deze
bevindingen zijn echter niet pathognomonisch voor grass sickness, maar kunnen wel een indicatie zijn
(Fintl et al., 2002).
Fig. 4: Paard met chronische grass sickness.
Ptosis van het linker oog is zichtbaar. Noteer
de reversibiliteit van de ptosis van het
rechter oog door topicale toediening van
0.5% phenylephrine (uit Lyle en Pirie, 2009).
13
Exploratieve laparatomie wordt meestal uitgevoerd om andere oorzaken van obstructie van de dunne
darm uit te sluiten. Indien geen andere oorzaken worden gevonden tijdens de chirurgie zijn
bevindingen zoals distentie van de dunne darmen zonder fysische obstructie, ongecoördineerde
spasmen van de dunne darm en distentie van de maag indicatief voor acute grass sickness. Als de
ziekte al iets langer bezig is, vindt men ook secundaire impactie van de dikke darm, voornamelijk van
het linker ventraal colon, en een zwarte coating van de mucosa en darminhoud (Wylie en Proudman,
2009). Het betreft eerder een pseudoimpactie (harde, ingedroogde inhoud) (Pirie, 2006). Bij een echte
obstipatie daarentegen is er een meer uitgesproken uitzetting van de darm.
Om een definitieve diagnose van grass sickness te kunnen stellen is histopathologisch onderzoek
noodzakelijk. Hierbij neemt men postmortem stalen van de volledige dikte van het ileum en een staal
van een autonoom ganglion; of men voert een exploratieve laparatomie uit op het nog levende dier om
ileumbiopten te nemen (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Men verkiest het ileum boven
andere delen van de darmen, aangezien geweten is dat de grootste schade aan de enterische
neuronen zowel bij acute als chronische grass sickness voorkomt op deze plaats (Milne, 1997; Wylie
en Proudman, 2009). Het nemen van ileumbiopten bij een dier met chronische grass sickness zou
echter een negatief effect hebben op de prognose van het dier (Milne, 1997; Lyle en Pirie, 2009).
Ondanks het feit dat vele autonome ganglia zijn aangetast, verkiest men het coeliacomesenteriale
ganglion of het craniale cervicale ganglion te gebruiken, vooral omdat deze laatste eenvoudig te
lokaliseren is (Wales en Whitwell, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Histopathologisch zijn er degeneratieve
letsels waargenomen in de zenuwcellichamen van het autonoom en enterisch zenuwstelsel, en in een
aantal lage motorneuronen van het centraal zenuwstelsel (Hahn et al., 2001a). Het pathognomonische
beeld bij grass sickness is chromatolyse (verlies van de substantie van Nissl, wat leidt tot eosinofilie
van het cytoplasma) met een excentrische kern, pyknosis en karyohexis. Soms worden ook
vacuolisatie van het cytoplasma en de aanwezigheid van eosinofiele lichamen (spheroïden) in het
perikaryon opgemerkt (Wlaschitz, 2004; Wylie en Proudman, 2009). Tot nu toe is er nog geen
associatie aangetoond tussen de ernst van de klinische symptomen en de ernst van de centrale
pathologische veranderingen (Hahn et al., 2001a).
Een alternatief is het nemen van rectumbiopten (Milne, 1997; Wylie en Proudman, 2009). Deze
methode is veel minder invasief, veiliger en goedkoper (Wales en Whitwell, 2006). De enterische
neuronen in het rectum zijn echter relatief mild aangetast en men kan slechts kleine stalen nemen,
waardoor men voorzichtig moet zijn bij het beoordelen van deze stalen (Milne, 1997). Onderzoek naar
deze methode heeft aangetoond dat enkel volledige chromatolyse een criterium is met diagnostische
waarde (zie Fig. 5). Cytoplasmatisch vacuolisatie, nucleaire hyperchromasie en karyopyknose wijzen
niet specifiek op grass sickness. Bij de beoordeling van chromatolyse moet men ook opletten voor
structuren die niet duidelijk kunnen geïdentificeerd worden als neuronen. Het is namelijk belangrijk zo
veel mogelijk vals positieve resultaten te vermijden, aangezien een positieve diagnose kan resulteren
in euthanasie. Het is ook van belang voldoende stalen te nemen, want een reductie van het aantal
stalen vermindert de kans op het stellen van een diagnose (Wales en Whitwell, 2006). Het onderzoek
14
naar deze methode is uitgevoerd postmortem, het is nog onduidelijk of deze methode betrouwbaar is
bij levende dieren. Een ander alternatief dat wordt gesuggereerd is het nemen van nasale biopten.
Deze methode moet echter nog nader onderzocht worden (Wylie en Proudman, 2009).
Soms kan het moeilijk zijn door histopathologisch onderzoek het onderscheid te maken tussen
pathologische en postmortale veranderingen. Een hulpmiddel om het onderscheid te maken, is het
gebruik van synaptophysine als
immunohistochemische merker.
Synaptophysine is een membraanproteïne
van de synaptische vesikels.
Degenererende neuronen vertonen een
abnormale accumulatie van synaptophysine
in het cytoplasma, waardoor ze duidelijk
positief aankleuren (zie Fig. 6). Sterk positief
kleurende neuronen komen vermengd voor
met volledig negatieve, normale neuronen.
Er is geen verschil zichtbaar tussen acute
en subacute gevallen. Synaptophysine is
dus een betrouwbare en bruikbare
diagnostische merker voor grass sickness
bij het paard (Hilbe et al., 2005).
3.6. Differentiaaldiagnose
Differentiaaldiagnoses die frequent geassocieerd worden met grass sickness zijn botulisme,
peritonitis, slokdarmobstructie en beklemming van de dunne darmen (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en
Proudman, 2009). Omwille van de symptomen aanwezig bij grass sickness moet ook elke oorzaak
van koliek, dysphagie of gewichtsverlies in overweging genomen worden (Wylie en Proudman, 2009).
Fig. 5: Histologie van de submucosa van
een rectumbiopt bij een paard met acute
grass sickness. Er is een cluster van
neuronale cellichamen met chromatolyse
zichtbaar. De pijlen duiden cellen aan die
gekrompen zijn en een roos, niet-granulair
cytoplasma hebben met een kleine,
excentrische kern (uit Wales en Whitwell,
2006).
Fig. 6: Immunohistochemie van het ganglion
coeliacum van een paard met grass sickness. Een
positieve synaptophysine-kleuring is zichtbaar in
het cytoplasma van de degenererende neuronen
(uit Hilbe et al., 2005).
15
Er is ook een verband gesuggereerd tussen grass sickness en equine motor neuron disease (EMND),
een neurodegeneratieve aandoening veroorzaakt door periodes van oxidatieve stress (Wylie en
Proudman, 2009). Grass sickness zou naast schade aan het autonoom zenuwstelsel, ook schade
veroorzaken aan de lage motorneuronen (Hahn et al., 2001a). Deze ziekten werden aanvankelijk
verondersteld verschillende stadia van dezelfde aandoening te zijn, maar omwille van duidelijk
verschillen in pathologie en epidemiologie werd geconcludeerd dat het om afzonderlijke aandoeningen
gaat (Hahn et al., 2001a; Wylie en Proudman, 2009).
Er zijn ook gelijkenissen beschreven tussen acute grass sickness en atypisch myopathie. Beide
ziekten veroorzaken plotse sterfte op de weide en er zijn gelijkenissen tussen beide op vlak van
klinische symptomen, epidemiologie en risicofactoren (Vercauteren et al., 2007, Wylie en Proudman,
2009). Er zijn echter duidelijke verschillen in de pathologische veranderingen waardoor men er vanuit
gaat dat het aparte ziekten zijn (Votion et al., 2007; Wylie en Proudman, 2009).
3.7. Behandeling en prognose
In geval van acute of subacute grass sickness kan een behandeling gestart worden met infuus,
analgetica en regelmatige decompressie van de maag, tot een meer definitieve diagnose wordt
gesteld (Lyle en Pirie, 2009). Aangezien de degeneratie van de zenuwcellen irreversibel is, is deze
vorm van grass sickness nog steeds fataal. Daarom wordt euthanasie aangeraden eens er een
diagnose is gesteld (Wlaschitz, 2004; Lyle en Pirie, 2009, Wylie en Proudman, 2009).
Bij een deel van de patiënten met chronisch grass sickness kan behandeling overwogen worden,
voornamelijk in de gevallen waar de patiënten nog in zekere mate kunnen drinken, voedsel inslikken
en die niet continu erge kolieksymptomen vertonen (Lyle en Pirie, 2009). De behandeling van deze
gevallen is symptomatisch en vooral gebaseerd op intensieve zorgen. Nutritionele ondersteuning is
zeer belangrijk, aangezien deze dieren een zeer wisselvallige eetlust hebben. De dieren moeten zo
veel mogelijk gestimuleerd worden te eten door middel van verschillende soorten voeding (energie- en
eiwitrijk) en eventueel zelfs uit de hand voederen indien nodig (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en
Proudman, 2009). Er mag regelmatig aan de hand gewandeld worden met deze paarden, dit kan de
gastro-intestinale motiliteit en de eetlust stimuleren (Wylie en Proudman, 2009). Ze worden ook best
warm gehuisvest en regelmatig gewogen, om op een objectieve manier de evolutie van hun toestand
te evalueren (Lyle en Pirie, 2009).
Regelmatig wordt een milde postprandiale koliek opgemerkt. Dit kan men behandelen met
phenylbutazone of flunixine meglumine. Het gebruik van medicatie die de eetlust stimuleert
(diazepam), de darmmotiliteit bevordert (cisapride, momenteel niet meer beschikbaar) of antioxidantia
(acetylcysteïne) geeft teleurstellende resultaten (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009).
Probiotica kunnen mogelijks een positief effect hebben, maar hun werking is nog niet
wetenschappelijk bewezen (Wylie en Proudman, 2009).
16
De kans op herstel voor goed geselecteerde gevallen van chronisch grass sickness is 70 tot 80%
(Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Symptomen die wijzen op een slechte prognose en
dus een succesvolle behandeling verhinderen, zijn: ernstige dysphagie, totale anorexie, ernstige
koliek, ileus, ernstige rhinitis sicca, depressie en niet meer kunnen staan zonder hulp (Wylie en
Proudman, 2009). De hoeveelheid gewichtsverlies in het beginstadium van de ziekte heeft geen
invloed op het resultaat van de behandeling. Ook de leeftijd mag geen rol spelen in de beslissing om
het dier al dan niet te behandelen (Doxey et al., 1998). Het is echter wel belangrijk de eigenaar vooraf
goed in te lichten over het feit dat de behandeling veel werk inhoudt, over de tijdsduur van het herstel
(zie tabel 2) en over de kans op overleven (Wylie en Proudman, 2009). Een deel van de herstelde
paarden behoudt echter residuele symptomen zoals slechte eetlust, milde koliek, dysphagie, zweten
en vachtabnormaliteiten. De meerderheid van de herstelde paarden kunnen echter terug gebruikt
worden in de sport (zie tabel 2) (Doxey et al., 1998).
KENMERK MAANDEN OF %
Tijd nodig om terug normaal lichaamsgewicht te bereiken 9.1
Tijd nodig vooraleer terug aan het werk 11.8
Tijd nodig om terug volledig competitief werk te doen 19
Tijd nodig voor niet-competitie paarden vooraleer terug aan het werk 10.7
Competitie-paarden die terugkeren naar oorspronkelijke werk 81%
Competitie-paarden die nu ander werk doen 19%
Competitie-paarden ongeschikt voor de sport 0%
Tabel 2: Gemiddelde tijd (in maanden) nodig voor herstel en het percentage dat kan terugkeren naar
oorspronkelijke werk of ander werk (naar Doxey et al., 1998).
3.8. Preventie
De preventie van grass sickness omvat voornamelijk het reduceren en vermijden van weide- en
management-gerelateerde risicofactoren. Vooral bij paarden die een verhoogd risico lopen (vb. jonge
paarden) en in het risicoseizoen (lente) houdt men best rekening met deze risicofactoren (McCarthy et
al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009).
Bij paarden die in contact geweest zijn met grass sickness of grazen op een weide waar grass
sickness reeds is opgetreden in het verleden werden significant hogere systemische
antistoffenconcentraties tegen C. botulinum en BoNT/C gemeten. Deze dieren zijn mogelijk
blootgesteld aan subklinische dosissen, resulterend in een beschermende immuunrespons tegen het
etiologisch agens (Hunter en Poxton, 2001). Dit is een belangrijke bevinding voor een mogelijk
17
preventie tegen grass sickness door middel van vaccinatie tegen C. botulinum (Hunter en Poxton,
2001; McCarthy et al, 2004b). Momenteel is er nog geen vaccin beschikbaar voor profylactisch
gebruik, maar er wordt onderzoek gedaan naar de veiligheid en werkzaamheid van een recombinant
eiwit-gebaseerd vaccin tegen de toxines van C. botulinum en een commercieel beschikbaar vaccin
tegen C. botulinum type C (Lyle en Pirie, 2009).
3.9. Bespreking
Het paard dat in de casus beschreven wordt, lijkt een typisch geval van subacute grass sickness. Het
ziekteverloop duurde langer dan 48 uur, maar het paard overleefde de ziekte niet. De meerderheid
van de bevindingen bij dit dier wijzen in de richting van grass sickness: het paard stond continu op een
weide gehuisvest, het dier werd tevens aangeboden in april (lente), wat de typisch periode is voor het
voorkomen van de aandoening en beschreven klinische symptomen (koliek, suf, gestegen
hartfrequentie en geen darmgeluiden) passen binnen het ziektebeeld van grass sickness. Ook het
macroscopisch beeld bij autopsie was suggestief voor grass sickness en bij histologie onderzoek was
de typische chromatolyse zichtbaar en was de synaptophysine-kleuring positief.
Anderzijds was het dier reeds 10 jaar, wat iets ouder is dan de meeste gevallen van grass sickness en
werd het paard ook bijgevoederd met maïskuil hetgeen, net zoals hooi bijvoederen, eerder
beschermend zou werken tegen grass sickness. Bij het histologisch onderzoek van de biopten
genomen tijdens de operatie werd echter ook een necrotiserende enteritis en colitis met intralesionale
gram-positieve bacteriën gevonden. Deze waarneming verwacht men niet echt bij grass sickness.
Deze necrotiserende enteritis kan bij het paard, maar ook bij andere diersoorten zoals het rund,
veroorzaakt worden door invasieve bacteriën zoals Clostridium perfringens of Salmonella. Aangezien
grass sickness vermoedelijk veroorzaakt wordt door C. botulinum, is het mogelijk dat er gunstige
omstandigheden voor de groei van Clostridia in de omgeving en/of in de darmen van dit paard
aanwezig waren, waardoor Clostridium species (zoals C. botulinum en/of C. perfringens), zijn
beginnen woekeren. Deze bacteriën kunnen dan enerzijds de necrotiserende enteritis (C. perfringens)
veroorzaakt hebben en anderzijds de symptomen van grass sickness (C. botulinum) veroorzaakt
hebben. De aanwezigheid van de necrotiserende enteritis door gram-positieve bacteriën, sluit
bijgevolg grass sickness niet uit, maar lijkt de Clostridium-hypothese als oorzaak van grass sickness
eerder te ondersteunen.
Er is het voorbije decennium niet veel veranderd wat betreft de kennis over grass sickness. Men heeft
voornamelijk onderzoek gedaan naar C. botulinum als mogelijke oorzaak van de ziekte. Het blijft een
onvoorspelbare, moeilijk te behandelen aandoening met een hoge mortaliteit. Men blijft zoeken naar
pathogenese van de ziekte, betere diagnostische testen en behandelingsmogelijkheden. Ook op vlak
van onderzoek naar preventie door middel van vaccinatie boekt men de laatste tijd niet veel
vooruitgang.
18
Ook omtrent het voorkomen van de ziekte over de hele wereld is de informatie beperkt. De
aandoening komt volgens de huidige gegevens vooral voor in Noord-Europa en vermoedelijk ook in
Zuid-Amerika (‘mal seco’). Over het voorkomen van de ziekte in Noord-Amerika, Zuid-Europa en de
andere werelddelen is echter niets bekend.
Interessant is wel de gelijkenis tussen grass sickness en gelijkaardige dysautonomiën bij andere
diersoorten. Er zijn reeds dysautonomiën gerapporteerd bij katten, honden, hazen, konijnen (Nunn et
al., 2004) en een alpaca (Lewis et al., 2009).
De feliene dysautonomie werd voor het eerst gediagnosticeerd in 1982 door Key en Gaskell, vandaar
dat deze ziekte ook wel het Key-Gaskell syndroom wordt genoemd (Cave et al., 2003). Deze
aandoening is dus veel minder lang gekend dan grass sickness bij het paard, waardoor ook de kennis
over de etiologie, het ziekteverloop en de behandelingsmogelijkheden nog beperkt is. Het syndroom
komt voornamelijk voor bij katten in Groot-Brittannië en Europa (Render, 1996). Net zoals bij het
paard, wordt feliene dysautonomie gekenmerkt door uitgebreide degeneratie van het autonoom
zenuwstelsel (Cave et al., 2003). De klinische symptomen die voorkomen bij feliene dysautonomie zijn
depressie, verminderde eetlust of anorexie, dysphagie, regurgitatie of braken, constipatie,
gedilateerde pupillen, prolaps van het derde ooglid en bradycardie (Chrisman, 2000; Cave et al.,
2003). In de meeste gevallen ontstaan de symptomen acuut, maar in sommige gevallen is er een
progressieve ontwikkeling van de symptomen (Chrisman, 2000). Bij het levende dier wordt de
diagnose meestal gesteld op basis van de klinische symptomen. De definitieve diagnose kan, net
zoals bij het paard, pas gesteld worden door histopathologisch onderzoek van een autonoom ganglion
bij autopsie (Chrisman, 2000; Cave et al., 2003). De histopathologische waarnemingen zijn hetzelfde
als bij grass sickness: chromatolyse, pyknotische en soms excentrische kern en verlies van de
substantie van Nissl in de perifere autonome ganglia. Ook bij de kat is synaptophysine bruikbaar als
immunohistochemische merker (Hilbe et al, 2005). De behandeling is eveneens symptomatisch en
vergt intensieve verzorging van het dier. De ziekte is in vele gevallen dodelijk. Indien de dieren toch
overleven, duurt hun herstelperiode vaak maanden (Chrisman, 2000). De etiologie van dit syndroom is
nog onbekend. Men heeft een sterk vermoeden dat grass sickness bij het paard veroorzaakt wordt
door een toxico-infectie met C. botulinum type C en er is reeds onderzoek gedaan naar de
mogelijkheid dat ook het Key-Gaskell syndroom veroorzaakt wordt door deze bacterie. Uit dit
onderzoek concludeerde men dat er een associatie is tussen feliene dysautonomie en een toxico-
infectie met C. botulinum type C gelijkaardig aan die bij grass sickness, maar verder onderzoek is
zeker nog noodzakelijk (Nunn et al., 2004).
Dysautonomie bij de hond werd voor het eerst beschreven in 1983 in Groot-Brittannië, kort nadat het
eerste geval van feliene dysautonomie gediagnosticeerd werd, en is sindsdien waargenomen in
andere delen van Europa, Scandinavië en de Verenigde Staten (Longshore et al., 1996). De ziekte
wordt gekarakteriseerd door een chromatolytische degeneratie van de zenuwen van de autonome
ganglia, wat resulteert in klinische tekenen die wijzen op falen van het sympatisch en parasympatische
zenuwstelsel (Harkin et al., 2002). De meest frequent voorkomende symptomen zijn braken of
19
regurgiteren, dysurie, gewichtsverlies, mydriasis met afwezige pupilreflex, droge mucosae,
verminderde traanproductie en verminderde tonus van de anus (Longshore et al., 1996; Harkin et al.,
2002). De duur van de ziekte is relatief kort, gemiddeld 14 dagen (Longshore et al., 1996; Harkin et
al., 2002). Net zoals bij het paard komt de aandoening vooral voor bij jonge dieren, met een
gemiddelde leeftijd van 14 tot 18 maand. Honden die leven op het platteland, en meer specifiek
diegene die regelmatig contact hebben met weiland en vee en soms wilde dieren consumeren, lopen
een verhoogd risico op de aandoening. Een andere gelijkenis met grass scikness bij het paard is de
seizoensgebondenheid van de ziekte. Bij de hond werd een iets hogere incidentie van de aandoening
waargenomen in februari en april. Ook bij de hond werd er geen geslachtspredispositie waargenomen.
Er werd echter wel vastgesteld dat de ziekte frequenter voorkwam bij Labrador Retrievers dan bij
andere rassen, maar dit is waarschijnlijk het gevolg van de populariteit van het ras als plattelandshond
(Berghaus et al., 2001). Het stellen van de diagnose bij de levende hond gebeurt meestal aan de hand
van farmacologische testen zoals het topicaal toedienen van gedilueerd pilocarpine in het oog,
intraveneus of subcutaan toedienen van atropine en intradermaal toedienen van histamine. De
werking van deze testen is gebaseerd op het feit dat zieke honden met een aantasting van het
sympatisch en parasympatisch zenuwstelsel minder of niet reageren op deze producten, ten opzichte
van gezonde controledieren. De gevoeligheid van deze testen is echter geen 100%. De histologische
letsels waargenomen bij postmortem onderzoek zijn dezelfde als die bij het paard en de kat, namelijk
chromatolyse, en worden niet alleen waargenomen in de autonome ganglia maar ook in multipele
kernen van de hersenstam en in de ventrale hoornen van het ruggemerg (Harkin et al, 2002). De
prognose bij de hond is zeer slecht (Longshore et al., 1996; Harkin et al., 2002). Er is geen afdoende
behandeling gekend en tot op vandaag is er slecht 1 geval beschreven van een hond die de ziekte
overleefd heeft (Harkin et al., 2002). De oorzaak van de dysautnomie is ook bij de hond nog
onbekend. Onderzoek naar het toxine afkomstig van C. botulinum is nog niet uitgevoerd bij de hond
(Niessen et al., 2007).
Bij een autopsie van een aantal hazen, afkomstig van een weiland in Groot-Brittannië waar 2 paarden
gestorven waren aan grass sickness, werden neurodegeneratieve letsels waargenomen gelijkaardig
aan de letsels van grass sickness bij het paard (Whitwell, 1991). Net zoals bij het paard, werd bij de
haas naast schade aan het autonoom zenuwstelsel ook aantasting van de lage motorneuronen
vastgesteld. Deze bevindingen wijzen erop dat hazen waarschijnlijk ook aan grass sickness kunnen
lijden (Hahn et al., 2001b).
Uit recent postmortem onderzoek van twee wilde en twee gezelschapskonijnen bleek dat er een
impactie van de dikke darm aanwezig was en op histologisch onderzoek was een duidelijke
degeneratie van de autonome neuronen van de perifere ganglia en het enterisch zenuwstelsel
zichtbaar en chromatolyse van de somatische en autonome lage motorneuronen. In de gastro-
intestinale inhoud van de wilde konijnen was het toxine van C. botulinum aanwezig. Het voorkomen
van gastro-intestinale stase, neuronale degeneratie en chromatolyse is opvallend gelijkaardig aan de
kenmerken van dysautonomiën bij het paard, de kat, de hond en hazen. Het voorkomen van de ziekte
20
bij konijnen is niet onverwacht, aangezien de ziekte al eerder was vastgesteld bij hazen (Hahn et al.,
2005).
Recent werd ook een geval beschreven van een alpaca met een impactie van het colon ten gevolge
van een dysautonomie. De alpaca vertoonde symptomen van obstipatie, had een uitgezette blaas en
mydriasis met een afwezige pupilreflex. De oorzaak van de aandoening was ook hier onbekend, maar
de alpaca was blootgesteld aan een aantal risicofactoren beschreven bij andere diersoorten. Het was
namelijk een jong, adult dier dat leefde op het platteland en in contact kwam met vee, waaronder ook
paarden (Lewis et al., 2009).
Het toxine afkomstig van C. botulinum wordt verondersteld aan de basis te liggen van de
dysautonomiën bij de bovenstaande diersoorten. De bron van het toxine blijft echter een raadsel,
aangezien de aandoening voorkomt bij paarden en bij gedomesticeerde carnivoren, dieren die in een
totaal verschillende omgeving worden gehuisvest. Er werd aangenomen dat de dieren werden
blootgesteld aan hetzelfde agens aanwezig in gras. Het is echter verwonderlijk dat de ziekte ook is
vastgesteld bij gezelschapskonijnen aangezien deze dieren meestal geen toegang hebben tot gras
(Hahn et al., 2005). De identificatie van deze dysautonomie bij lagomorfen is mogelijks een eerste
stap in het ontwikkelen van een diermodel om verder onderzoek te doen naar deze, voor vele
diersoorten, dodelijke ziekte (Hahn et al., 2001b; Hahn et al., 2005).
21
4. Literatuurlijst
Berghaus R.D., O’Brien D.P., Johnson G.C., Thorne J.G. (2001). Risk factors for development of dysautonomia in dogs. Journal of American Veterinary Medical Association 218, 1285-1290.
Cave T.A., Knottenbelt C., Mellor D.J., Nunn F., Nart P., Reid S.W. (2003). Outbreak of dysautonomia (Key-Gaskell syndrome) in a closed colony of pet cats. The Veterinary Record 153, 387-392.
Chrisman C.L. (2000). Polyneuropathies of cats. Journal of Small Animal Practice 41, 384-389.
Doxey D.L., Milne E.M., Ellison J., Curry P.J. (1998). Long-term prospects for horses with grass sickness (dysautonomia). The Veterinary Record 142, 207-209.
Fintl C., Milne E.M., McGorum B.C. (2002). Evaluation of urinalysis as an aid in the diagnosis of equine grass sickness. The Veterinary Record 151, 721-724.
Hahn C.N., Mayhew I.G. (2000). Phenylephrine eyedrops as a diagnostic test in equine grass sickness. The Veterinary Record 147, 603-606.
Hahn C.N., Mayhew I.G., de Lahunta A. (2001a). Central neuropathology of equine grass sickness. Acta Neuropathologica 102, 153-159.
Hahn C.N., Whitwell K.E., Mayhew I.G. (2001b). Central nervous system pathology in cases of leporine dysautonomia. The Veterinary Record 149, 745-746.
Hahn C.N., Whitwell K.E., Mayhew I.G. (2005). Neuropathological lesions resembling equine grass sickness in rabbits. The Veterinary Record 156, 778-779.
Harkin K.R., Andrews G.A., Nietfeld J.C. (2002). Dysautonomia in dogs: 65 cases (1993-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 633-639.
Hilbe M., Guscetti F., Wunderlin S., Ehrensperger F. (2005). Synaptophysine: an immunohistochemical marker for animal dysautonomias. Journal of Comparative Pathology 132, 223-227.
Hunter L.C., Poxton I.R. (2001). Systemic antibodies to Clostridium botulinum type C: do they protect horses from grass sickness (dysautonomia)? Equine Veterinary Journal 33, 547-553.
Lewis C.A., Bozynski C.C., Johnson G.C., Harral C.M., Williams III F., Tyler J.W. (2009). Colonic impaction due to dysautonomia in an Alpaca. Journal of Veterinary Medicine 23, 1117-1122.
Longshore R.C., O’Brien D.P., Johnson G.C., Grooters A.M., Kroll R.A. (1996). Dysautonomia in dogs: a retrospective study. Journal of Veterinary Internal Medicine 10(3), 103-109.
Lyle C., Pirie S. (2009). Equine Grass sickness. In Practice 31, 26-32.
McCarthy H.E., Proudman C.J., French N.P. (2001). Epidemiology of equine grass sickness: a literature review (1909-1999). The Veterinary Record 149, 293-300.
McCarthy H.E., French N.P., Edwards G.B., Miller K., Proudman C.J. (2004a). Why are certain premises at increased risk of equine grass sickness? A matched case-control study. Equine Veterinary Journal 36, 130-134.
McCarthy H.E., French N.P., Edwards G.B., Poxton I.R., Kelly D.F., Payne-Johnson C.E., Miller K., Proudman C.J. (2004b). Equine grass sickness is associated with low antibody levels to Clostridium botulinum: a matched case-control study. Equine Veterinary Journal 36, 123-129.
Milne E. (1997). Grass sickness: an update. In Practice 19, 128-133.
Newton J.R., Hedderson E.J., Adams V.J., McGorum B.C., Proudman C.J., Wood J.L. (2004). An epidemiological study of risk factors associated with the recurrence of equine grass sickness (dysautonomia) on previously affected premises. Equine Veterinary Journal 36, 105-112.
Niessen S.J., Eastwood J., Smyth J.B., Cherubini G.B. (2007). Five cases of canine dysautonomia in England (2004 to 2006). Journal of Small Animal Practice 48, 346-352.
22
Nunn F., Cave T.A., Knottenbelt C., Poxton I.R. (2004). Association between Key-Gaskell syndrome and infection by Clostridium botulinum type C/D. The Veterinary Record 155, 11-115.
Nunn F.G., Pirie R.S., McGorum B., Wernery U., Poxton I.R. (2007). Preliminary study of mucosal IgA in cases of acute grass sickness and controls. Equine Veterinary Journal 39, 457-460.
Pirie R.S. (2006). Grass sickness. Clinical Techniques in Equine Practice 5, 30-36.
Poxton I.R., Hunter L.C., Lough H., Miller K. (1999). Is equine grass sickness (mal seco) a form of botulism? Anaerobe 5, 291-293.
Render C. (1996). The Key-Gaskell syndrome (Feline dysautonomia). Australian veterinary practitioner 26, 42-48.
Vercauteren G., van der Heyden S., Lefère L., Chiers K., Laevens H., Ducatelle R. (2007). Concurrent atypical myopathy and equine dysautonomia in two horses. Equine Veterinary Journal 39, 463-465.
Votion D.M., Hahn C.N., Milne E.M. (2007). Concurrent conditions in single cases: The need to differentiate equine dysautonomia (grass sickness) and atypical myopathy. Equine Veterinary Journal 39, 390-392.
Wales A.D., Whitwell K.E. (2006). Potential role of multiple rectal biopsies in the diagnosis of equine grass sickness. The Veterinary Record 158, 372-377.
Whitwell K.E. (1991). Do hares suffer from grass sickness? The Veterinary Record 128, 395-396.
Wlaschitz S. (2004). Grass Sickness: eine Literurübersicht. Wiener Tierarztliche Monatsschrift 91, 14-22.
Wood J.L., Milne E.M., Doxey D.L. (1998). A case-control study of grass sickness (equine dysautonomia) in the United Kingdom. The Veterinary Journal 156, 7-14.
Wylie C.E., Proudman C.J. (2009). Equine grass sickness: epidemiology, diagnosis, and global distribution. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 25, 381-399.
5. Dankwoord
Vooreerst wens ik mijn promotor, Prof. Dr. P. Deprez, te bedanken voor de inhoudelijke suggesties,
voor het nalezen en corrigeren van de verschillende tussentijdse versies van deze studie, voor de
adviezen over structurering en samenstelling van het document, en voor de algemene begeleiding.
Daarnaast wil ik mijn ouders bedanken voor het financieren van mijn studies, voor de ondersteuning
bij PC-problemen en voor het nalezen van mijn werk op spellingsfouten.
Verder dien ik hier ook mijn medestudenten te vermelden. Bij verschillende van hen kon ik terecht
voor uitwisseling van kennis, voor tips over de aanpak van de studie en over waar welke informatie te
vinden.
Ten slotte bedank ik ook al diegenen die op de een of andere manier bijgedragen hebben tot de
realisatie van deze masterproef, maar die hierboven niet expliciet vermeld werden.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 - 2010
HYPOTHYROÏDIE BIJ DE HOND
door
Eva COPPIETERS
Promotor : Dierenarts P. Smets Casus in het kader
Medepromotor : Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef
Inhoudsopgave
Samenvatting …..……………………………………………………………………………… p. 1
1. Inleiding ..….………………………………………………………………………………….. p. 2
2. Literatuurstudie ………………………………………………………………………………. p. 2
2.1. Voorkomen …..……………...………………………………………………………………... p. 2
2.2. Fysiologie van de schildklier……………………..…………………………………………. p. 2
2.3. Etiologie……………………..…………………………………………………………………. p. 4
2.4. Klinische symptomen ……………….……………….……………………………………….. p. 5
2.4.1. Verlaagd metabolisme……………………………………………………………………….. p. 5
2.4.2. Dermatologische veranderingen……………………………………………………………. p. 5
2.4.3. Reproductiestoornissen……………………………………………………………………… p. 6
2.4.4. Neurologische afwijkingen…………………………………………………………………… p. 6
2.4.5. Cardiovasculaire afwijkingen………………………………………………………………… p. 7
2.4.6. Andere afwijkingen…………………………………………………………………………… p. 7
2.5. Diagnose …..………………………………………………………………………………….. p. 8
2.5.1. Schildklierhormoon concentraties in het bloed…………………………………………….. p. 8
2.5.1.1. Totaal T4………………………………………………………………………………………. p. 8
2.5.1.2. TSH…………………………………………………………………………………………….. p. 9
2.5.1.3. Vrij T4…………………………………………..…………………………………………….. p. 10
2.5.1.4. Thyroglobuline antistoffen……………………………………………………………………p. 10
2.5.1.5. Totaal T3……………………………………………….…………………………………….. p. 11
2.5.2. Dynamische schildklierfunctie testen……………………………………………………… p. 11
2.5.3. Medische beeldvorming…………………………………………………………………….. p. 12
2.5.4. Andere diagnostische testen……………………………………………………………….. p. 12
2.6. Behandeling en prognose ….……………………………………………………………… p. 13
3. Casus …..……..……….……………………………………………………………………. p. 14
3.1. Signalement en anamnese .….……………………………………………………………. p. 14
3.2. Lichamelijk onderzoek …………….……………………………………………………….. p. 15
3.3. Probleemlijst ……………..………..………………………………………………………… p. 15
3.4. Differentieeldiagnose ……………….……………………………………………………… p. 16
3.4.1. Kokhalzen …………………………………………………………………………………… p. 16
3.4.2. Ptyalisme ……………………………………………………………………………………. p. 17
3.4.3. Afwezig gedrag …….……………………………………………………………………….. p. 18
3.4.4. Verminderde activiteit ………………………………………………………………………. p. 18
3.4.5. Obesitas ……..………………………………………………………………………………. p. 19
3.4.6. Syndroom van Horner ……………………………………………………………………… p. 19
3.4.7. Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie ……………………………………….. p. 20
3.5. Diagnostisch plan …………………………………………………………………………... p. 20
3.6. Diagnose ..…………………...………………………………………………………………. p. 20
3.7. Behandeling en prognose ...……………………………………………………………….. p. 21
4. Bespreking ...………………………………………………………………………………… p. 21
5. Literatuurlijst ..….……………………………………………………………………………. p. 23
6. Dankwoord ..……………………………………………………………………………….... p. 24
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk
ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting
de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens
vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel
geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De
auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze
studie geciteerd en beschreven zijn.
Samenvatting
Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond, waarbij er een
verminderde productie is van de schildklierhormonen. De prevalentie van hypothyroïdie bedraagt
gemiddeld 0,2 tot 0,8% en de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld is zeven jaar.
Primaire hypothyroïdie gaat uit van een destructie van de schildklier en kan histologisch opgedeeld
worden in twee categorieën: lymfocytaire thyroïditis en idiopathische thyroïddegeneratie. Beide
vormen komen ongeveer even vaak voor. Aangezien schildklierhormonen een invloed hebben op de
functie van bijna elk orgaan in het lichaam, kan hypothyroïdie gepaard gaan met een zeer brede
waaier aan klinische symptomen. Een verlaagd metabolisme (gewichstoename, lethargie) en
dermatologische afwijkingen (alopecie) komen het vaakst voor, reproductiestoornissen, neurologische
en cardiovasculaire afwijkingen komen minder frequent voor en in zeldzame gevallen zijn er
oogafwijkingen of gastro-intestinale problemen aanwezig. Het stellen van een correcte diagnose van
primaire hypothyroïdie is belangrijk en niet altijd eenvoudig. Er zijn verschillende testen beschikbaar
om hypothyroïdie te diagnosticeren en elke test heeft voor- en nadelen. De symptomen zijn aspecifiek
en niet pathognomonisch. Een milde niet-regeneratieve anemie, hypercholesterolemie en
hypertriglyceridemie zijn frequent voorkomende afwijkingen bij een algemeen bloedonderzoek. De
meerderheid van de honden met hypothyroïdie hebben een verlaagd thyroxine (T4) en een verhoogd
thyroïd stimulerend hormoon (TSH) gehalte in hun bloed. Ongeveer 20-25% van de hypothyroïde
honden heeft echter een verlaagd T4 en een normaal TSH-gehalte. Bij deze dieren is het van belang
onderscheid te maken tussen hypothyroïdie en het euthyroïd sick syndroom, door middel van verder
onderzoek zoals een TSH-stimulatie test, scintigrafie of echografie. Hypothyroïdie is eenvoudig te
behandelen door orale supplementatie van synthetisch T4 (levothyroxine). Een tweewekelijkse
controle wordt aangeraden tot een normaal T4-gehalte wordt gemeten. Nadien volstaat een controle
om de 3 tot 6 maanden. Na de start van de behandeling wordt al vrij snel een verbetering van de
klinische symptomen waargenomen. De levensverwachting van een volwassen hond met primaire
hypothyroïdie is normaal.
Een vrouwelijke, gesteriliseerde rottweiler van negen jaar, werd op 3 november 2008 aangeboden op
de dienst Inwendige Ziekten van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit
Gent). De hond heeft last van kokhalzen, ptyalisme, afwezig gedrag, obesitas en verminderde
activiteit. Bij neurologisch onderzoek werd ook het syndroom van Horner vastgesteld en bij
bloedonderzoek werd een laag T4-gehalte en een verhoogd TSH-gehalte waargenomen. Vervolgens
werd er een TSH-stimulatie test uitgevoerd die positief was voor hypothyroïdie. Hierdoor werd de
vermoedelijke diagnose van hypothyroïdie bevestigd. De patiënt werd vervolgens behandeld met
Forthyron 10 µg/kg 2 keer per dag.
2
1. Inleiding
Hypothyroïdie is een frequent voorkomende endocriene aandoening bij de hond, waarbij er een
verminderde productie is van de schildklierhormonen. Bij de kat is deze aandoening echter veel
zeldzamer. De schildklierhormonen beïnvloeden bijna elk orgaan in het lichaam. Hierdoor zijn de
symptomen van hypothyroïdie zeer variabel en niet-specifiek. De aandoening is zeer goed te
behandelen en deze dieren hebben, met de juiste behandeling, een normale levensverwachting. Het
stellen van de diagnose is echter niet altijd eenvoudig, maar wel heel belangrijk want zowel het niet
als het foutief stellen van de diagnose van hypothyroïdie heeft negatieve gevolgen voor het dier.
Grondig onderzoeken van honden met vage klachten, zeker indien behorend tot gepredisponeerde
rassen, en correct interpreteren van de onderzoeksresultaten is dus belangrijk om tot een juiste
diagnose te komen.
2. Literatuurstudie
2.1. Voorkomen
Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond. De prevalentie die
gerapporteerd wordt in recente studies varieert van 0,2% tot 0,8%. De gemiddelde leeftijd waarop de
diagnose wordt gesteld is zeven jaar, maar de ziekte kan reeds gediagnosticeerd worden vanaf een
leeftijd van zes maand (Scott-Moncrieff, 2007). Rassen waarbij hypothyroïdie frequenter wordt
vastgesteld zijn o.a. de Golden Retriever, Beagle, Cocker Spaniel, Shetland Sheepdog, Doberman
pinscher, Engelse Setter, Ierse Setter en verschillende terriërs (Milne en Hayes, 1981; Beaver en
Haug, 2003; Ferguson, 2007). De Duitse herder en bastaardhonden zouden dan weer een verminderd
risico lopen op hypothyroïdie (Milne en Hayes, 1981). Het duidelijke verschil in prevalentie van
hypothyroïdie tussen de verschillende rassen en verschillende genetische studies wijzen op de hoge
erfelijkheidsgraad van deze aandoening. Het ras zou eveneens een invloed hebben op de leeftijd
waarop de ziekte optreedt en de progressie van de ziekte (Graham et al., 2007). Gecastreerde of
gesteriliseerde honden lopen een hoger risico om hypothyroïdie te ontwikkelen dan intacte dieren
(Milne en Hayes, 1981; Scott-Moncrieff, 2007).
Hypothyroïdie kan voorkomen in associatie met andere immuun-gemedieerde endocriene
afwwijkingen zoals hypoadrenocorticisme en diabetes mellitus. Het gelijktijdig voorkomen van twee
ziekten betekent echter niet noodzakelijk dat er een causaal verband is tussen beide. Hypothyroïdie
kan wel de oorzaak zijn van een verminderde respons op behandeling van hypoadrenocorticisme bij
honden met beide aandoeningen (Scott-Moncrieff, 2007).
2.2. Fysiologie van de schildklier
De schildklier produceert tetraiodothyronine, ook wel thyroxine (T4) genaamd, en tri-iodothyronine
(T3). Deze schildklierhormonen worden gesynthetiseerd uitgaande van tyrosine en jood, en bevatten
3
respectievelijk vier en drie jood-atomen (Sherwood et al., 2005). De folliculaire schildkliercellen
vormen een ring, de zogenaamde acinus, waarin zich het colloïd bevindt. Thyroglobuline wordt
gesynthetiseerd door de folliculaire cellen en gesecreteerd in het colloïd. De schildklierhormonen zijn
in hun verschillende stadia van synthese geïncorporeerd in dit thyroglobuline. Bij de secretie van de
hormonen naar de bloedbaan worden de verbindingen met thyroglobuline verbroken en wordt het
thyroglobuline door de folliculaire cellen gerecycleerd (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005;
Sherwood et al., 2005). Alle circulerende T4 en 20% van T3 is afkomstig van de schildklier. De
meerderheid van T3 is afkomstig van extra-thyroïdale enzymatische deïodinatie van T4. Thyroxine kan
echter extra-thyroïdaal ook omgezet worden in een inactieve vorm van het schildklierhormoon, het
reverse tri-iodothyronine (rT3) (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).
Wanneer de schildklierhormonen in de bloedbaan terecht komen, wordt meer dan 99% van T4 en T3
gebonden aan plasmaproteïnes zoals het thyroxine bindend globuline (TBG), albumine en
transthyretine. Slechts een klein percentage van de schildklierhormonen bevindt zich in vrije vorm in
de bloedbaan. Nochtans kan enkel deze vrije vorm een biologisch activiteit of een negatief feedback-
effect op de hypofyse of de hypothalamus uitoefenen (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005;
Sherwood et al., 2005). T3 treedt sneller in de cel, leidt sneller tot actie en is drie tot vijf keer potenter
dan T4 (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).
De secretie van de schildklierhormonen wordt gereguleerd via de hypothalamus-hypofyse-schildklier
as. Het thyroïd-stimulerend hormoon (TSH), geproduceerd door de hypofyse, is de belangrijkste
regulator van de schildklierhormoonsecretie (Sherwood et al., 2005). TSH zorgt voor synthese en
vrijstelling van van T4 en kleinere hoeveelheden T3
vanuit de schildklier (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran,
2005). Het thyrotropine releasing hormoon (TRH),
afkomstig van de hypothalamus, stimuleert op zijn
beurt de TSH secretie (zie Fig. 1). Een negatieve
feedback van de schildklierhormonen naar de
hypofyse zorgt voor een verminderde secretie van
TSH. Dit mechanisme wordt voornamelijk gebruikt
voor de dag-tot-dag regeling. De negatieve feedback
naar de hypothalamus daarentegen wordt gebruikt
voor de aanpassingen op lange termijn. De hormonen
van de schildklier as ondergaan normaal gezien, in
tegenstelling tot ander hormoonsystemen, geen plotse
veranderingen in secretie. Dit stemt overeen met de
trage respons die deze hormonen veroorzaken.
(Sherwood et al., 2005).
Fig. 1: Regulatie van de schildklierhormoon
concentraties (uit Scott-Moncrieff en Guptill-
Yoran, 2005).
4
2.3. Etiologie
Hypothyroïdie is het resultaat van een dysfunctie van een deel van de hypothalamus-hypofyse-
schildklier as. De afwijking kan verworven of congenitaal zijn (Scott-Moncrieff, 2007). Hypothyroïdie
die uitgaat van een aantasting van de schildklier wordt primaire hypothyroïdie genoemd. Wanneer de
aandoening uitgaat van het falen van de hypofyse wordt dit beschreven als secundaire hypothyroïdie,
en wanneer de oorzaak in de hypothalamus ligt, spreekt men van tertiaire hypothyroïdie (Graham et
al., 2007).
Bijna alle gevallen van hypothyroïdie die voorkomen bij volwassen honden zijn toe te schrijven aan
een irreversibele destructie van de schildklier. Primaire hypothyroïdie kan histologisch opgedeeld
worden in twee categorieën: lymfocytaire thyroïditis en idiopathische thyroïddegeneratie (idiopathische
folliculaire atrofie). Beide vormen komen ongeveer even vaak voor. Lymfocytaire thyroïditis, ook wel
auto-immune thyroïditis genoemd, wordt getypeerd door een lymfocytaire infiltratie van de schildklier,
met progressieve destructie van de follikels. In de meeste gevallen zijn er uitgebreide pathologische
veranderingen aanwezig vooraleer de klinische symptomen optreden. Idiopathische
thyroïddegeneratie wordt gekarakteriseerd door een verlies van schildklierparenchym dat wordt
vervangen door vet- of bindweefsel (Graham et al., 2007). De oorzaak van deze degeneratie is
onbekend, maar er werd gesuggereerd dat een deel van deze gevallen het eindstadium zouden zijn
van lymfocytaire thyroïditis (Ferguson, 2007; Graham et al., 2007). In zeldzame gevallen wordt
primaire hypothyroïdie veroorzaakt door een bilaterale schildklierneoplasie of door een invasie van de
schildklier met metastasen (Scott-Moncrieff, 2007).
Er is nog maar weinig gekend over de oorzaak van lymfocytaire thyroïditis (Graham et al., 2007). De
morfologie van de schildklierlesies en het regelmatig voorkomen van thyroglobuline-autoantistoffen
suggereren dat lymfocytaire thyroïditis bij honden een auto-immune aandoening is (Gosselin et al.,
1982). Mogelijks betreft het een verstoring van de immunoregulatie, waarbij het dog leukocyte antigen
(DLA) potentieel een rol speelt. Dit moet echter nog verder onderzocht worden. Niet
immunogenetische oorzaken zoals een mutatie in het caniene thyroglobuline-gen worden ook
onderzocht. Er werd eveneens reeds gesuggereerd dat nabootsen van schildklierantigenen door virale
of bacteriële agentia een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van de thyroïditis. Er werd recent ook
onderzoek gedaan naar de mogelijke rol van routinevaccinatie in het ontstaan van thyroïditis (Graham
et al., 2007).
Congenitale gevallen van hypothyroïdie ontstaan door de afwezigheid of inefficiënte werking van TSH,
door een dyshormogenese van het schildklierhormoon, een jooddeficiëntie of door een defect in de
schildklierontwikkeling (Graham et al, 2007; Scott-Moncrieff, 2007). Secundaire hypothyroïdie, een
deficiëntie van TSH, kan ontstaan door een congenitaal gebrek of door een neoplasie van de
hypofyse, maar is zeldzaam (Scott-Moncrieff, 2007). Tertiaire hypothyroïdie, een tekort aan TRH komt
voor bij de mens, maar is tot nu toe nog niet beschreven bij de hond (Graham et al., 2007). Iatrogene
5
oorzaken van hypothyroïdie zijn een behandeling met radio-actief jood I131
, een behandeling met
antithyroïde medicatie en een thyroïdectomie (Scott-Moncrieff, 2007).
2.4. Klinische symptomen
Aangezien schildklierhormonen een invloed hebben op de functie van bijna elk orgaan in het lichaam,
kan hypothyroïdie gepaard gaan met een zeer brede waaier aan klinische symptomen (Panciera,
1999; Scott-Moncrieff, 2007). De meest voorkomende symptomen zijn deze die gepaard gaan met
een verlaagd metabolisme en dermatologische veranderingen. Er zijn echter ook
reproductiestoornissen, neurologische afwijkingen en cardiovasculaire abnormaliteiten beschreven.
De meerderheid van de klinische symptomen zijn het gevolg van een veminderde productie van de
schildklierhormonen T4 en T3 en zijn dus meestal gelijkaardig, onafhankelijk van de onderliggende
oorzaak van de schildklierdysfunctie (Scott-Moncrieff, 2007).
2.4.1. Verlaagd metabolisme
Een tekort aan schildklierhormonen resulteert in een verlaagd metabolisme met symptomen zoals
lethargie, zwakte, sufheid, gewichtstoename, koude-intolerantie en inactiviteit als gevolg (Scott-
Moncrieff, 2007). Lethargie en sufheid worden echter vaak over het hoofd gezien door eigenaars,
omdat ze denken dat dit bij het ouder worden hoort. Pas na behandeling van de hypothyroïdie merken
ze het verschil in alertheid en activiteit van de hond (Panciera, 1999). Obesitas komt voor bij ongeveer
40% van de hypothyroïde honden, maar de meeste obese honden worden overvoederd en lijden niet
aan hypothyroïdie (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).
2.4.2. Dermatologische veranderingen
Schildklierhormonen zijn eveneens noodzakelijk voor de initiatie van de anagene fase van de
haargroei waardoor hypothyroïde honden vaak last hebben van alopecie, meestal bilateraal
symmetrisch en vooral op de romp, het ventrale deel van de thorax en de staart (zie Fig. 2). Het haar
is vaak ook makkelijk epileerbaar, de vacht is dof of de kleur is vervaagd en er is verlies van de
ondervacht. Rasverschillen in de haarcyclus kunnen het klinisch beeld beïnvloeden (Scott-Moncrieff,
2007). Andere dermatologische afwijkingen die frequent aanwezig zijn, zijn een droge huid, seborrhee
en oppervlakkige pyodermie. Daarnaast is ook de aanwezigheid van hyperkeratose,
hyperpigmentatie, cerumineuze otitis en verminderde wondheling beschreven (Panciera, 1999; Scott-
Moncrieff, 2007). Bij sommige honden vindt er ook een opstapeling van mucopolysacchariden en
eiwitten in de dermis plaats die resulteert in myxoedeem, vooral ter hoogte van de kop, wat zorgt voor
een trieste blik (Panciera, 1999).
6
2.4.3. Reproductiestoornissen
Reproductiestoornissen bij het vrouwelijke dier zoals primaire anoestrus, verlengd interoestrus-
interval, stille oestrus, spontane abortus, kleine nesten en zwakke of doodgeboren puppies kunnen
toegeschreven worden aan hypothyroïdie, maar het verband tussen deze voortplantingsproblemen en
hypothyroïdie is echter zwak. Indien hypothyroïdie effectief deze problemen kan veroorzaken, komt
het slechts zelden voor. Bij mannelijke dieren kan hypothyroïdie mogelijks aan de basis liggen van
een laag libido, testikelatrofie, hypospermie en azoospermia, maar ook deze associatie is nog niet
echt aangetoond (Scott-Moncrieff, 2007).
2.4.4. Neurolologische afwijkingen
Het perifeer en centraal zenuwstelsel kunnen beïnvloed worden door een verminderde
schildklierwerking (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). De meest voorkomende neurologische
afwijkingen gerelateerd aan hypothyroïdie zijn aandoeningen van het perifeer zenuwstelsel, maar
aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zijn ook reeds beschreven (Vitale en Olby, 2007). Over
de oorzaak van de neurologische afwijkingen bij hypothyroïde dieren is nog maar weinig bekend. Een
ATP-deficiëntie die leidt tot een verminderde activiteit van de natrium/kalium pomp kan een vertraging
van het axonaal transport en een dysfunctie van de perifere zenuwen veroorzaken (Jaggy et al., 1994;
Scott-Moncrieff, 2007). Bij de mens is een accumulatie van myxoedemateuze vloeistof in de
zenuwschede beschreven als oorzaak van een mononeurpathie. Bij de hond is dit echter nog niet
beschreven (Scott-Moncrieff, 2007). Centrale zenuwstoornissen kunnen mogelijks optreden ten
gevolge van atherosclerotische vasculaire afwijkingen (Vitale en Olby, 2007), veranderingen in
neuronaal metabolisme of afwijkingen in de vrijstelling en heropname van neurotransmitters. Er kan
ook een probleem zijn met het lokale transport van schildklierhormonen in de hersenen (Scott-
Moncrieff, 2007).
Perifere neuropathiën worden voornamelijk gezien bij oudere, grote honden (Jaggy et al., 1994).
Meestal vertonen deze honden een typisch ziektebeeld met symptomen zoals inspanningsintolerantie,
algemene zwakte, ataxie en quadriparese of paralyse. Anorexie en ademhalingsproblemen komen
ook frequent voor bij deze honden. In zeldzame gevallen wordt een myopathie beschreven. Ook een
Fig. 2 : Staart van een
hond met hypothyroïdie:
voor behandeling (links), 5
weken na start
behandeling (midden) en
21 weken na start
behandeling (rechts) (uit
Graham, 2009).
7
dysfunctie van verschillende craniale zenuwen (n. facialis, n. trigeminus en n. vestibulocochlearis) met
of zonder abnormale gang is beschreven bij hypothyroïde honden. Andere perifere zenuwstoornissen
die kunnen voorkomen zijn perifeer vestibulaire dysfunctie, megaoesophagus, myastenia gravis,
larynxparalyse en Horner syndroom (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007; Tilley en Smith, 2007).
Centrale afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door atherosclerose (Scott-Moncrieff, 2007; Vitale en
Olby, 2007). Bij centrale afwijkingen ziet men symptomen zoals desoriëntatie, aanvallen en cirkelgang.
Hypothyroïdie mag echter niet gezien worden als een veel voorkomende oorzaak van aanvallen. De
diagnose van hypothyroïdie wordt vaak foutief gesteld bij honden met aanvallen aangezien
idiopathische epilepsie veranderingen van schildklierhormonen kan veroorzaken. Eens de
behandeling van idiopathische epilepsie is gestart, maakt het effect van de medicatie op de
schildklierhormoonconcentraties het nog moeilijker om de schildklierfunctie correct te evalueren. De
aanwezigheid van een hypofysetumor, die secundaire hypothyroïdie veroorzaakt, kan ook aan de
basis liggen van een centrale zenuwstoornis (Scott-Moncrieff, 2007).
2.4.5. Cardiovasculaire afwijkingen
Sinus bradycardie, zwakke pols, laag QRS-complex en omgekeerde T-golven zijn abnormaliteiten van
het cardiovasculair systeem die voorkomen bij honden met hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-
Moncrieff, 2007). Ook aritmieën zoals een eerstegraads atrioventriculaire block en atriumfibrillatie zijn
reeds beschreven in associatie met hypothyroïdie (Panciera, 1999). Dilatorisch cardiomyopathie en
hypothyroïdie kunnen samen voorkomen, maar een causaal verband werd tot op heden niet
aangetoond (Calvert et al., 1998). Bij honden met een onderliggende hartaandoening kan
hypothyroïdie de symptomen verergeren. Hypothyroïdie is ook beschreven als risicofactor voor
atherosclerose bij honden, wat kan leiden tot hartafwijkingen zoals atriumfibrillatie of verminderde
werking van het linker ventrikel (Scott-Moncrieff, 2007).
2.4.6. Andere afwijkingen
Hypothyroïdie leidt in zeldzame gevallen ook tot oogafwijkingen. Ulceratie van de cornea, uveitis,
secundair glaucoom, cornea lipidose en retinaloslating zijn afwijkingen die gerapporteerd zijn bij
hypothyroïde honden. Daarnaast zijn ook coagulopathieën en gastro-intestinale dysfuncties
beschreven. Er zijn echter geen duidelijke bewijzen van de causale associatie tussen hypothyroïdie en
deze afwijkingen (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007).
Gedragsafwijkingen zoals agressie en cognitieve dysfunctie kunnen eveneens voorkomen bij caniene
hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). Het oorzakelijke verband tussen deze
gedragsafwijkingen en hypothyroïdie moet nog verder onderzocht worden (Scott-Moncrieff, 2007).
Kenmerkend voor agressie geassocieerd met hypothyroïdie is dat de hond zich vroeger steeds
normaal gedroeg maar gedurende een bepaalde periode steeds agressiever wordt en bijvoorbeeld
gromt naar een persoon die hij al lang kent (Beaver en Haug, 2003).
8
De symptomen van secundaire hypothyroïdie zijn meestal gelijkaardig aan die van primaire
hypothyroïdie. Congenitale hypothyroïdie resulteert in mentale achterstand en disproportionele
dwerggroei. Deze honden zijn suf en hebben een groot, breed hoofd, een korte nek, korte poten,
macroglossie en een abdominale distentie. Aangetaste puppies sterven vaak in de eerste
levensweken vooraleer de diagnose gesteld wordt (Scott-Moncrieff, 2007).
2.5. Diagnose
Het stellen van een correcte diagnose van primaire hypothyroïdie is zeer belangrijk. De kosten,
ethische en medische gevolgen van een onnodige levenslange therapie met thyroxine verhogen de
verantwoordelijkheid van de dierenarts om een betrouwbare diagnose te stellen. Het niet herkennen
en behandelen van hypothyroïdie bij een patiënt daarentegen heeft eveneens negatieve gevolgen
voor de levenskwaliteit van het dier. Er zijn verschillende testen beschikbaar om hypothyroïdie te
diagnosticeren. Elke test heeft voor- en nadelen (Graham, 2009).
De symptomen van hypothyroïdie zijn zeer aspecifiek en er is geen enkel symptoom
pathognomonisch voor deze aandoening (Graham, 2009). Obesitas bijvoorbeeld is een frequent
voorkomend symptoom van hypothyroïdie, maar niet elke obese hond heeft hypothyroïdie. Obesitas
wordt meestal veroorzaakt door overvoederen van de hond (Scott-Moncrieff, 2007). Sommige
combinaties van klinische tekenen kunnen wel een sterk vermoeden doen rijzen van hypothyroïdie,
maar de ziekte kan ook voorkomen bij een dier zonder symptomen (Graham, 2009).
In het bloedonderzoek van dieren met hypothyroïdie kan men vaak een milde niet-regeneratieve
anemie waarnemen. Ook hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie worden vaak gezien bij
hypothyroïde honden. Minder frequent voorkomende afwijkingen zijn een milde stijging in alkalisch
fosfatase en alanine aminotransferase (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). In gevallen van
congenitale hypothyroïdie is een milde hypercalcemie beschreven. Een verminderde
plasmaconcentratie van von Willebrand factor antigeen is ook reeds beschreven bij de hond. Caniene
hypothyroïdie veroorzaakt echter geen klinische stollingsstoornissen, de plaatjesfunctie en
stollingstijden zijn normaal. De beschreven associatie tussen hypothyroïdie en von Willebrand ziekte is
waarschijnlijk het resultaat van gelijkaardige raspredisposities, bijvoorbeeld bij de Doberman Pinscher
(Scott-Moncrieff, 2007).
2.5.1. Schildklierhormoon concentraties in het bloed
2.5.1.1. Totaal T4
Bij een vermoeden van hypothyroïdie, op basis van het klinisch beeld en het algemeen
bloedonderzoek, start men vaak met het bepalen van totaal T4 (TT4) en TSH om dit vermoeden te
bevestigen. Het voordeel van het bepalen van TT4 is dat het een goedkope en algemeen beschikbare
test is (Graham, 2009). De referentiewaarden voor TT4 variëren tussen laboratoria maar zijn meestal
9
20 tot 55 nmol/L (Kemppainen en Behrend, 2001). Wanneer de TT4-waarde normaal of verhoogd is, is
hypothyroïdie zeer onwaarschijnlijk (Ferguson, 2007; Graham, 2009), behalve wanneer er
antithyroxine antistoffen (T4AA) aanwezig zijn en deze een incorrecte normaalwaarde of verhoging
hebben veroorzaakt (Graham, 2009). Een nadeel van de bepaling van TT4 is de lage waarde die
gemeten wordt bij euthyroïdie honden die lijden aan een onderliggende ziekte of een medicamenteuze
behandeling ondergaan (euthyroid sick syndroom) (Ferguson, 2007; Graham, 2009). De behandeling
van een euthyroïde hond met bijvoorbeeld glucocorticoïden, fenobarbital of acetylsalicylzuur kan een
verlaging van het TT4 veroorzaken (zie tabel 1) (Daminet et al., 1999; Daminet et al., 2003; Ferguson,
2007). Er wordt aangeraden de behandeling met deze medicijnen een aantal weken stop te zetten
vooraleer de schildklierfunctie te testen (Graham, 2009). De positief voorspellende waarde van een
lage TT4 (de kans dat een laag TT4 correct een hypothyroïde hond identificeert) is minder dan 30%.
Met andere woorden, wanneer alleen een laag TT4 gemeten wordt, is er meer kans dat de hond
euthyroïd is dan hypothyroïd (Graham, 2009).
2.5.1.2. TSH
Wanneer de schildklieren falen, is er minder negatieve feedback naar de TSH-productie in de
hypofyse, waardoor het TSH-gehalte stijgt bij hypothyroïde honden. De TSH-meting heeft een goede
diagnostische specificiteit aangezien TSH zelden verhoogd is in andere gevallen dan hypothyroïdie
(Graham, 2009). Toedienen van bijvoorbeeld prednisolone heeft geen invloed op de TSH concentratie
(Daminet et al., 1999). Het grootste nadeel van deze test is dat TSH niet altijd verhoogd is in alle
gevallen van primaire hypothyroïdie (Graham, 2009). Ongeveer 20-25% van de hypothyroïde honden
heeft een normaal TSH-gehalte (Ferguson, 2007). Vermoedelijk ontstaat er een desensitisatie van de
TRH-receptoren in de hypofyse door de continue stimulatie met thyrotrofe stoffen, wat leidt tot een
verminderde vrijstelling van TSH en een verlies van reactie op de stimulatie (Diaz-Espineira et al.,
2008). Een veel voorkomend scenario is dus dat men bij het initiële bloedonderzoek een verlaagd
TT4-gehalte en een normaal TSH-gehalte meet. Deze combinatie van resultaten kan wijzen op het
euthyroid sick syndroom of het kan een hypothyroïde hond zijn die behoort tot de 25% met een
normaal TSH-gehalte. Verder onderzoek zoals een TSH-stimulatietest zijn nodig om het onderscheid
te maken (zie Fig. 3) (Graham, 2009). Wanneer men een laag TT4 en een hoge TSH-concentratie
meet is dit zeer indicatief voor hypothroïdie, maar men moet rekening houden met het feit dat honden
met een onderliggende ziekte hetzelfde beeld kunnen geven. Ook in dit geval is verder onderzoek
aangewezen (Panciera, 1999).
2.5.1.3. Vrij T4
Een andere mogelijkheid is het bepalen van vrij T4 (FT4) (Ferguson, 2007). Concentraties vrij
hormoon worden minder beïnvloed door veranderingen in eiwitconcentraties in het bloed dan
concentraties van totaal hormoon. Het voordeel van deze methode is dat deze test niet beïnvloed
wordt door T4AA en minder beïnvloed wordt door onderliggende ziektes of medicatie (Panciera, 1999;
Graham, 2009). Het bepalen van FT4 kan dus nuttig zijn om het onderscheid te maken tussen
10
hypothyroïdie en het euthyroïd sick syndroom wanneer men een laag TT4 en normaal TSH meet bij
een patiënt (Dixon, 2004). De concentratie van FT4 kan echter toch licht dalen door de aanwezigheid
van ernstige ziekte, door de ziekte van Cushing of door behandeling met fenobarbital of
glucocorticoïden (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005). Sommige gevallen van hypothyroïdie
worden echter gemist met deze methode door de aanwezigheid van grote hoeveelheden vrije
vetzuren in het bloedstaal (zie tabel 2) (Graham, 2009).
Tabel 1 : Effect van medicatie op schildklierfunctie testen (naar Ferguson, 2007).
Medicatie TT4 FT4 TSH
Glucocorticoïden ↓ of = ↓ of = = of ↓
Fenobarbital ↓ of = ↓ of = = of ↓
Sulfonamiden ↓ ↓ ↑
Propanolol = = =
Kaliumbromide = = =
Clomipramine ↓ ↓ =
Aspirine ↓ = =
Ketoprofen ↓ = =
Carprofen ↓ of = ↓ of = ↓ of =
2.5.1.4. Thyroglobuline antistoffen
De aanwezigheid van een auto-immune thyroïditis kan in het serum waargenomen worden door de
detectie van antithyroglobuline antistoffen (TgAA) (Panciera, 1999; Graham et al., 2007). TgAA zijn
aanwezig bij ongeveer de helft van de honden die gediagnosticeerd worden met hypothyroïdie. Een
positieve TgAA-test is een merker voor ontsteking van de schildklier, maar geeft geen informatie over
de schildklierfunctie. (Graham, 2009). Honden met enkel een positieve TgAA-test en een normaal T4,
vrij T4 (FT4) en TSH moeten verder opgevolgd worden, maar komen nog niet in aanmerking voor
behandling. Het feit dat de TgAA-test negatief wordt bij sommige honden, zou geassocieerd zijn met
een progressie naar een latere fase van de ziekte (Ferguson, 2007). De aanwezigheid van TgAA is
belangrijk omdat ze kunnen interfereren met de methodes die gebruikt worden om
schildklierhormonen te meten (Panciera, 1999; Graham, 2009). Thyroglobuline bevat namelijk sites
om T4 en T3 aan te maken en op te slaan, en het is mogelijk dat er TgAA zijn ontwikkeld tegenover
epitopen dicht tegen deze sites. Hierdoor kunnen de TgAA kruisreageren met T4 (T4AA) en T3
(T3AA). In laboratoriumtesten worden antistoffen gebruikt die reageren met T4 om de T4 concentratie
in het serum te meten. Wanneer de patiënt zijn eigen T4AA heeft, worden valse resultaten bekomen
die vaak binnen of zelfs net boven de normaalwaarden vallen (Graham, 2009). Het meten van het
TgAA-gehalte kan tevens nuttig zijn bij honden die medicatie krijgen, aangezien het TgAA-gehalte
11
hierdoor niet beïnvloed wordt, of in geval van twijfel over de diagnose na het meten van T4 en TSH
(Dixon, 2004).
2.5.1.5. Totaal T3
Het bepalen van totaal T3 (TT3) geeft zelden extra informatie bij het stellen van de diagnose van
hypothyroïdie. Een laag T3-gehalte door een onderliggende ziekte komt namelijk nog frequenter voor
dan een laag T4-gehalte en ook T3AA zijn regelmatig aanwezig wat tot foute resultaten leidt (Graham,
2009). De enige situatie waarin TT3 mogelijks een voordeel heeft ten opzichte van TT4 en vrij T4 is bij
Greyhounds en andere windhonden. Bij deze honden ligt de ondergrens van de normaalwaarden van
T4 vaak beneden de detectielimiet van het labo. De T3-waarden daarentegen zijn gelijkaardig aan die
bij andere rassen en wel te detecteren (Ferguson, 2007; Graham, 2009).
Wanneer de diagnose van hypothyroïdie niet onmiddellijk kan bevestigd worden, is het belangrijk
andere niet-schildkliergerelateerde ziekten uit te sluiten vooraleer verdere onderzoeken naar de
schildklierfunctie uit te voeren.
Tabel 2: Sensitiviteit (percentage van aangetaste dieren met subnormale waarden) en specificiteit (de capaciteit
van de test om niet aangetaste dieren uit te sluiten) van het meten van schildklierhormoon concentraties (naar
Dixon, 2004).
TT4 FT4 TSH TT4 en TSH FT4 en TSH
Sensitiviteit 100% 80% 87% 87% 80%
Specificiteit 75% 93% 82% 92% 97%
2.5.2. Dynamische schildklierfunctie testen
Om de schildklierfunctie te evalueren is de TSH-stimulatietest beschikbaar (Graham, 2009). Deze test
wordt beschouwd als de gouden standaard (Panciera, 1999). De TSH-stimulatietest wordt
voornamelijk gebruikt wanneer er na uitvoeren van voorgaande testen nog steeds geen zekerheid is
over de diagnose van hypothyroïdie. Het principe van deze test is het meten van de verhoging van
TT4 na toediening van TSH (Ferguson, 2007). Men meet dus het TT4 voor en 6 uur na intraveneuze
toediening van TSH (Panciera, 1999). Bij een normaal dier stijgt TT4 tot boven de gewone
normaalwaarden. Bij een hypothyroïde hond daarentegen blijft TT4 laag na toediening TSH (zie Fig.
3) (Ferguson, 2007). Vroeger werd deze test uitgevoerd met bovien TSH, maar dit is nu niet meer
commercieel beschikbaar. Er bestaat echter ook een recombinant humaan TSH (rhTSH) dat goed
werkt bij de hond (Daminet et al., 2007). Dit rhTSH wordt dus momenteel gebruikt bij het uitvoeren van
een TSH-stimulatietest. Men kan gebruik maken van vers, gekoeld of bevroren rhTSH (De Roover et
al., 2006).
12
Omwille van de verminderde beschikbaarheid van bovien TSH wordt soms ook de TRH-response test
uitgevoerd (Graham, 2009). Hierbij wordt TT4 gemeten voor en 4 uur na intraveneus toedienen van
synthetisch TRH. Ook hier verwacht men een duidelijke stijging van TT4 te registreren. Men kan ook
de verandering van de TSH concentratie meten 15 tot 30 minuten na toediening van TRH. Beide
methodes worden bij de hond zelden toegepast (Panciera, 1999). De TRH-stimulatie test is moeilijker
te interpreteren, niet zo gevoelig en dus minder betrouwbaar dan de TSH-stimulatie test. Het uitvoeren
van deze test kan echter nuttig zijn in geval van een vermoeden van secundaire hypothyroïdie
(Graham, 2009).
2.5.3. Medische beeldvorming
Een andere mogelijkheid bij twijfel over de diagnose van hypothyroïdie is het uitvoeren van een
scintigrafische scan (Feeney en Anderson,
2007; Graham, 2009). Scintigrafie wordt
voornamelijk gebruikt voor de diagnose en
behandeling van hyperthyroïdie bij de kat, maar
kan ook gebruikt worden voor de detectie van
hypothyroïdie bij de hond (Taeymans et al.,
2007b). Hierbij wordt er gebruik gemaakt van
radioactief jood of technetium, waarvan
technetium de voorkeur geniet (Panciera 1999;
Taeymans et al., 2007b). Door middel van een
pertechnetaat scan is het mogelijk een
onderscheid te maken tussen hypothyroïdie en
het euthyroïd sick syndroom. Hypothyroïde
honden vertonen typisch een verminderde
opname van het radionuclide in de schildklier
tegenover de speekselklier (zie Fig. 4). De
Fig. 3 : Gemiddelde en
standaardafwijking van TT4-
concentratie op het beginpunt
en na intraveneuze toediening
van rhTSH bij 14 gezonde, 11
euthyroïde en 9 hypothyroïde
honden (uit Daminet et al.,
2007).
Fig. 4 : Ventraal planair schintigrafiebeeld van de nek
verkregen na een injectie met pertechnetaat bij een
primair hypothyroïde hond. Normale opname van het
radionuclide ter hoogte van de speekselklier en een
afwezigheid van opname in beide schildklierlobben
(uit Taeymans et al., 2007b).
13
schildklier van honden met het euthyroïd sick syndroom daarentegen is normaal op scintigrafie
(Feeney en Anderson, 2007; Taeymans et al., 2007b) Het optreden van vals negatieve resultaten is
echter mogelijk (Taeymans et al., 2007b). Deze methode wordt echter minder frequent gebruikt
omwille van de beperkte beschikbaarheid, de blootstelling van de patiënt en het personeel aan
radioactieve materialen en de noodzaak om de procedure exact te volgen (Panciera, 1999).
Een andere beeldvormingsmethode om het onderscheid te maken tussen hypothyroïde en euthyroïde
honden is echografie. Voordelen van echografie zijn de beperkte kosten, beschikbaarheid,
afwezigheid van ioniserende straling en dat er meestal geen anesthesie of sedatie nodig is
(Taeymans et al., 2007b). De schildklieren van hypothyroïde honden zijn bij echografisch onderzoek
kleiner, hypoechogener, heterogener en afwijkend van vorm ten opzichte van normale schildklieren
(Taeymans et al., 2007a).
2.5.4. Andere diagnostische testen
Een andere weinig gebruikte diagnosetechniek is het nemen van een schildklierbiopt. Risico’s
verbonden aan deze techniek zijn de algemene anesthesie en schade aan het omgevende weefsel
zoals de bijschildklier, de n. laryngeus recurrens en de bloedvaten (Panciera, 1999).
Wanneer de resultaten van de laboratoriumtesten twijfelachtig zijn en het dier heeft duidelijke klinische
symptomen is diagnostisch behandelen een optie. De behandeling heeft gefaald als er na zes tot acht
weken nog geen verbetering is opgetreden. Een complicerende factor is dat een klinische verbetering
door supplementatie van schildklierhormonen ook kan gezien worden bij euthyroïde dieren (Graham,
2009). Deze methode wordt dus afgeraden.
Hypothyroïdie wordt zowel over- als ondergediagnosticeerd. Vaak wordt een hond behandeld voor
hypothyroïdie enkel op basis van een laag T4-gehalte of bij de aanwezigheid van het euthyroïd sick
syndroom. Anderzijds wordt de diagnose van hypothyroïdie soms gemist bij dieren die bijna geen
symptomen vertonen (Graham, 2009).
2.6. Behandeling en prognose
Hypothyroïdie bij de hond wordt behandeld met levenslange orale toediening van schildklierhormonen.
De voorkeur wordt gegeven aan synthetisch T4 (levothyroxine, L-thyroxine). De dosis waar meestal
mee gestart wordt is 20 µg/kg. Afhankelijk van het gebruikte product varieert de dosis een beetje (zie
tabel 3). Sommige producten worden 2x per dag toegediend, andere slechts 1x per dag. Wanneer
men het thyroxine toedient met voedsel, vermindert de absorptie van het hormoon met de helft. Ook
het toedienen van het thyroxine in combinatie met glucocorticoïden zal tot lagere therapeutische
concentraties van TT4 leiden (Graham, 2009). Behandelen met synthetisch T3 wordt niet aangeraden
aangezien dit het risico op iatrogene hyperthyroïdie verhoogt. T3 heeft bovendien een kortere
14
halfwaardetijd, waardoor dit drie keer per dag moet toegediend worden (Scott-Moncrieff en Guptill-
Yoran, 2005).
Tabel 3: Beschikbare levothyroxine-producten in België (naar Gustin, 2009).
Merknaam Firma Dosis Toedieningsvorm
Forthyron Eurovet 10 µg/kg 2x/dag Tablet per os
Leventa Intervet 20 µg.kg 1x/dag Siroop per os
Twee weken nadat de behandeling is ingesteld, moet er een bloedstaal genomen worden om het T4-
gehalte te controleren (Graham, 2009). Men verwacht een T4-waarde binnen de normaalwaarden
wanneer men een staal neemt net voor het toedienen van de volgende dosis en een licht verhoogde
T4-waarde wanneer men een staal neemt 4-6 uur na toediening van de medicatie (Scott-Moncrieff en
Guptill-Yoran, 2005). Indien nodig, moet de dosis aangepast worden. Dit moet elke twee weken
herhaald worden tot een aanvaardbaar T4-gehalte is bereikt. Daarna is een controle om de drie tot
zes maanden voldoende. Wanneer men enkel T4 controleert, krijgt men informatie over het effect van
de laatst toegediende dosis. Indien men ook TSH bepaalt, weet men ook of er voldoende thyroxine is
gesupplementeerd de voorbije dagen (Graham, 2009). Men verwacht een daling van het TSH-gehalte
bij een correcte behandeling. Het TSH-gehalte is echter niet zo’n betrouwbare parameter om te
bepalen of een aanpassing van de dosis noodzakelijk is. Vaak wordt er een daling van het TSH-
gehalte gemeten bij honden die toch nog een verhoging van de dosis nodig hebben. Mogelijke
verklaring voor die onbetrouwbaarheid van TSH-metingen als monitoring is dat de hypofyse van
hypothyroïde honden mogelijks gevoeliger is voor de negatieve feedback van het toegediende
thyroxine. Een complicerende factor bij de TSH-bepaling is het normale TSH-gehalte bij een
significant deel van de hypothyroïde honden (Dixon, 2002). Een gestegen of hoog normale TSH-
waarde is dus indicatief voor een suboptimale therapie, terwijl een laag normale TSH-waarde niet
noodzakelijk betekent dat de therapie ideaal is.
Honden met het euthyroïd sick syndroom moeten niet behandeld worden voor hypothyroïdie. De
reductie van de schildklierhormoonconcentratie bij dieren met een onderliggende ziekte is een soort
beschermingsmechanisme tegen de katabolisatie van de ziekte. Het is dus niet aangewezen deze
dieren te behandelen voor hypothyroïdie (Ferguson, 2007).
Na de start van de behandeling wordt al vrij snel een verbetering van de klinische symptomen
waargenomen. Metabole symptomen zoals sufheid en inactiviteit zijn vaak al na drie tot vier dagen
duidelijk verbeterd. Er werd zelfs een stijging van de activiteit gezien bij honden waar inactiviteit niet
gemeld was als een probleem voor de behandeling. Een gewichtsverlies met gemiddeld 10% van het
initieel lichaamsgewicht wordt gezien na ongeveer drie maanden. Na drie maanden zijn ook
dermatologische klachten duidelijk verbeterd. Vaak is er echter wel een periode van haarverlies
vooraleer het haar teruggroeit. Naast teruggroei van het haar, ziet men ook genezing van de
15
pyodermie. In sommige gevallen wordt wel gemeld dat de vacht donkerder wordt. Bij bloedonderzoek
na twee weken wordt meestal reeds een daling van het cholesterol- en triglyceridegehalte gemeten.
Ook een geleidelijke stijging van het aantal rode bloedcellen wordt waargenomen de eerste weken na
de start van de behandeling (Dixon, 2002).
De levensverwachting van een adulte hond met primaire hypothyroïdie is normaal. Wanneer de
behandeling correct wordt uitgevoerd zal de hond in de meeste gevallen volledig normaal kunnen
functioneren (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).
3. Casus
3.1. Signalement en anamnese
Een vrouwelijke, gesteriliseerde rottweiler van negen jaar, werd op 3 november 2008 aangeboden op
de dienst Inwendige Ziekten van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit
Gent), na doorverwijzing door de reguliere dierenarts. De hond woog op dat ogenblik 51,4 kg.
De patiënt had sinds twee maanden last van frequent kokhalzen, erg veel smakken en ptyalisme
(overvloedig speekselen). De klachten waren periodiek (niet dagelijks) en vonden vooral plaats ’s
avonds en ’s nachts na het eten. De eetlust was normaal en ze had vroeger nooit last gehad van
gastro-intestinale problemen. Er waren ook al geruime tijd gedragsveranderingen aanwezig. De hond
vertoonde sinds een maand regelmatig afwezig gedrag, zoals voor zich uit staren en niet reageren op
de omgeving. Het dier was ook minder mobiel dan vroeger, had last om trappen te lopen en wist niet
altijd goed hoe ze haar poten moest plaatsen. De hond was nog actief volgens de eigenaars, maar ze
was wel sneller moe dan vroeger. Er was geen braken, diaree, polyurie of polydipsie aanwezig. De
hond neemt in de zomer methylprednisolone (Medrol®) omwille van een allergie die reeds zeven jaar
geleden is gediagnosticeerd. Sindsdien is de hond obees. Bij een bezoek aan de reguliere dierenarts,
de week voordien, was ook vastgesteld dat de hond unilateraal (rechts) leed aan het syndroom van
Horner. Uitwendig waren ook een aantal gezwellen voelbaar die na cytologisch onderzoek lipomen
bleken te zijn. De dierenarts had reeds een endoscopie uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen werden
gevonden ter hoogte van de slokdarm en de maag. De dierenarts had eveneens een bloedonderzoek
uitgevoerd en in afwachting van de resultaten werd de hond voorlopig behandeld met ranitidine
(Docranit® 75 mg 1 tablet 2x/dag) en metoclopramide (Primperan® 8 ml 2x/dag). Daarnaast werd ook
de voeding van het dier aangepast. De commerciële voeding werd vervangen door zelf bereide
maaltijden. Met deze behandeling waren de klachten iets verbeterd maar niet verdwenen. Uit het
bloedonderzoek bleek dat T4 laag was (15.5 nmol/L, normaal: 20-55 nmol/l) en TSH-waarde was
verhoogd. De dierenarts verwees de hond door naar de faculteit diergeneeskunde voor verder
onderzoek.
16
3.2. Lichamelijk onderzoek
Bij het algemeen lichamelijk onderzoek op dienst Inwendige Ziekten was alles normaal. Bij inspectie
was vooral de obesitas, hijgen en het Horner syndroom opvallend.
Bij het neurologisch onderzoek was bij inspectie een prolaps van het derde ooglid en enofthalmie van
het rechter oog zichtbaar. Er werd ook een anisocorie vastgesteld, waarbij de rechterpupil kleiner was
dan de linker.
3.3. Probleemlijst
1. Kokhalzen
2. Ptyalisme
3. Afwezig gedrag
4. Verminderde activiteit
5. Obesitas
6. Syndroom van Horner
7. Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie
3.4. Differentieeldiagnose
3.4.1. Kokhalzen
Het is niet duidelijk beschreven in de anamnese of het hier gaat over kokhalzen, een reflexmatige
contractie van de spieren van de pharynx ten gevolge van stimulatie van de pharynxmucosa, of over
niet-productief braken.
Kokhalzen kan veroorzaakt worden door een aantasting van de nasale sinussen, de pharynx, de
onderste of bovenste luchtwegen, de slokdarm of de maag. Bij een probleem ter hoogte van de nasale
sinussen, zoals een tumor, een erge rhinitis of een nasaal vreemd voorwerp, verwacht men naast
kokhalzen ook de aanwezigheid van neusvloei. Dit is niet het geval bij de patiënt. Een aantasting van
de pharynx zoals een neoplasie, een abces, een vreemd voorwerp, een nasopharyngeale poliep of
een pharyngitis zou men vermoedelijk opgemerkt hebben bij de endoscopie. Aantasting van de
bovenste of onderste luchtwegen zou naast kokhalzen ook ademhalingsproblemen veroorzaken en dit
is bij de patiënt niet zo. Problemen ter hoogte van de slokdarm zoals een strictuur, neoplasie of
megaoesophagus zouden in de meeste gevallen regurgitatie veroorzaken en opgemerkt zijn tijdens de
17
endoscopie. Afwijkingen van de maag zoals een gastritis of een neoplasie werden evenmin opgemerkt
tijdens de endoscopie (Ettinger en Feldman, 1995). Een megaoesophagus of een gastritis kan echter
niet volledig uitgesloten worden aangezien deze soms niet duidelijk zichtbaar zijn bij een endoscopie.
Niet-productief braken wordt geassocieerd met nausea (misselijkheid) (Ettinger en Feldman, 1995).
Deze misselijkheid kan het gevolg zijn van gastro-intestinale problemen. In uitzonderlijke gevallen
geeft hypothyroïdie aanleiding tot gastro-intestinale problemen en dus mogelijks nausea (Scott-
Moncrieff, 2007). Niet-productief braken en kokhalzen komt in vele gevallen samen voor (Ettinger en
Feldman, 1995).
De meeste oorzaken van kokhalzen en niet-productief braken kunnen uitgesloten worden, aangezien
er reeds een endoscopie is uitgevoerd. Een milde megaoesophagus kan echter niet volledig
uitgesloten worden, aangezien dit soms gemist wordt bij endoscopie. De meest waarschijnlijke
oorzaak van het kokhalzen of niet-productief braken bij deze hond is nausea.
3.4.2. Ptyalisme
Afwijkingen in de mondholte zoals een conformatieprobleem, een tandprobleem, een
ontstekingsproces, een orale massa, een vreemd voorwerp of lesies ter hoogte van de mucocutane
overgang kunnen overvloedig speekselen veroorzaken. Een conformatieprobleem verwacht men
echter eerder bij een jonge hond dan bij een negenjarige hond. Een tandprobleem gaat meestal
gepaard met een verminderde eetlust en dit is niet aanwezig bij de patiënt. Ook een
ontstekingsproces in de mondholte zoals een gingivitis, stomatitis of glossitis zou een verminderde
eetlust veroorzaken. De aanwezigheid van een orale massa, bijvoorbeeld een neoplasie of een
granuloma, of een vreemd voorwerp zou men opgemerkt moeten hebben bij het uitvoeren van de
endoscopie. Lesies ter hoogte van de mucocutane overgang werden ook niet opgemerkt (Ettinger en
Feldman, 1995).
Naast afwijkingen in de mondholte kunnen ook afwijkingen ter hoogte van de speekselklier of de
slokdarm, dysfagie, nausea, hepato-encephalopathie en problemen van het centraal zenuwstelsel aan
de basis liggen van het overvloedig speekselen. Problemen met de speekselklier kunnen in zeldzame
gevallen aanleiding geven tot ptyalisme. In dat geval zou men een vergrote speekselklier voelen die
pijnlijk is. Dysfagie kan veroorzaakt worden door een anatomische malformatie of door een
neuromusculaire dysfunctie (Ettinger en Feldman, 1995). In zeldzame gevallen kan paralyse van
craniale zenuwen gezien worden bij hypothyroïdie bij de hond. Deze paralyse kan mogelijks leiden tot
dysfagie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). Bij slikproblemen bij de hond is ook rabiës een
belangrijke differentieel diagnose, maar bij deze hond zijn er geen andere aanwijzingen die doen
denken in de richting van rabiës. Bij aandoeningen van de slokdarm, bijvoorbeeld door oesofagitis of
een vreemd voorwerp, ziet men regurgiteren en soms overvloedig speekselen (Ettinger en Feldman,
1995; Tilley en Smith, 2007). Bij endoscopisch onderzoek was de slokdarm echter volledig normaal en
van regurgiteren is geen sprake in de anamnese. Nausea (misselijkheid) kan mogelijks de oorzaak
zijn van het overvloedig speekselen bij deze patiënt (Ettinger en Feldman, 1995). Nausea kan het
18
gevolg zijn van gastro-intestinale of vestibulaire problemen, welke beide in uitzonderlijke gevallen
kunnen voorkomen bij hypothyroïde honden (Scott-Moncrieff, 2007). Hypersalivatie wordt ook
beschreven als één van de symptomen van hepato-encephalopathie, maar dan verwacht men ook de
aanwezigheid van andere symptomen zoals anorexie, polyurie en polydipsie (Ettinger en Feldman,
1995; Tilley en Smith, 2007).
Het lijkt dus weinig waarschijnlijk bij de patiënt dat de oorzaak van het overvloedig speekselen in de
mondholte ligt, aangezien er geen klachten zijn van verminderde eetlust en er reeds een endoscopie
is uitgevoerd. Op basis van de beschikbare informatie kan ook niet onmiddellijk met zekerheid een
andere oorzaak aangeduid worden, maar de meest voor de hand liggende oorzaken lijken: dysfagie
door paralyse van de craniale zenuwen of nausea.
3.4.3. Afwezig gedrag
Afwezig gedrag is een neurologisch symptoom dat optreedt bij aantasting van de hersenen. Deze
aantasting kan het gevolg zijn van een immuun-gemedieerd, vasculair, infectieus, neoplastisch,
degeneratief, congenitaal, traumatisch, idiopathisch, metabool, nutritioneel of toxisch proces. Het
afwezig gedrag kan ook een vorm zijn van depressie of lethargie veroorzaakt door een algemene
ziekte (Ettinger er Feldman, 1995).
Het tekort aan schildklierhormonen bij hypothyroïdie resulteert in een verlaagd metabolisme wat kan
leiden tot lethargie en sufheid (Scott-Moncrieff, 2007). Mogelijks kan dit het afwezig gedrag van de
patiënt verklaren.
3.4.4. Verminderde activiteit
De verminderde activiteit van het dier kan het gevolg zijn van een neurologisch, orthopedisch of
metabool probleem. Er zijn verschillende neurologisch aandoeningen die rugpijn of spierpijn
veroorzaken en daardoor een verminderde activiteit als gevolg hebben. Bij het neurologisch
onderzoek is echter geen rugpijn of spierpijn opgemerkt. Daarnaast zou men ook andere, meer
opvallende, neurologische symptomen verwachten bij deze aandoeningen. Een perifere neuropathie
ten gevolge van hypothyroïdie kan ook aan de basis liggen van de gedaalde activiteit. Deze perifere
neuropathiën worden voornamelijk gezien bij oudere, grote honden (Jaggy et al., 1994). De patiënt
voldoet dus aan dit signalement. De hond heeft geen klachten van manken, maar ze heeft wel last om
trappen te lopen. Een orthopedische aandoening zoals heupdysplasie is dus niet uitgesloten (Tilley en
Smith, 2007). Een orthopedisch probleem kan een verminderde activiteit veroorzaken maar het is
geen verklaring voor de andere symptomen van de hond. Een metabool probleem kan algemene
ziekte veroorzaken, welke vaak gepaard gaat met een verminderde activiteit (Ettinger en Feldman,
1995). Hypothyroïdie resulteert in een verlaagd metabolisme en kan dus eveneens de oorzaak zijn
van de gedaalde activiteit (Scott-Moncrieff, 2007). De toediening van corticosteroïden kan ook een
verminderde uithouding veroorzaken. De verminderde activiteit kan mogelijks ook te wijten zijn aan de
leeftijd van het dier. De hond wordt ouder en kan daardoor ook gewoon rustiger zijn.
19
3.4.5. Obesitas
Obesitas is in de meeste gevallen het gevolg van overvoederen en te weinig beweging (Scott-
Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005). Over de hoeveelheid voedsel die de patiënt dagelijks opneemt, zijn
geen gegevens beschikbaar. Er is wel ook de klacht van verminderde activiteit, welke zeker een
invloed kan hebben op het gewicht van de hond. Wanneer de gewichtstoename niet het gevolg is van
overvoederen en er is een normale of verlaagde eetlust aanwezig kan een verlaging van het
algemene metabolisme van de hond de oorzaak zijn van de gewichtstoename. Hypothyroïdie ligt dus
mogelijks aan de basis van de obesitas van de patiënt. De ziekte van Cushing (hypercortisolisme) kan
ook verantwoordelijk zijn voor een gewichtstoename (Ettinger en Felmdan, 1995). De patiënt is een
oudere hond, hetgeen het typisch signalement is voor een hond met Cushing. Indien een macrotumor
in de hypofyse aan de basis ligt van de ziekte van Cushing, kan dit ook neurologische klachten
veroorzaken. De hond vertoont echter verder geen typische symptomen van Cushing zoals polyurie,
polydipsie, polyfagie, een hangbuik, bilateraal symmetrische alopecie en spieratrofie (Tilley en Smith,
2007). Een insulinoma kan ook een gewichtstoename veroorzaken. Deze aandoening gaat echter ook
gepaard met een verhoogde eetlust (Ettinger en Feldman, 1995). Obesitas is ook een neveneffect van
bepaalde medicaties zoals corticosteroïden. De patiënt neemt al sinds 2-jarige leeftijd
methylprednisolone ter behandeling van een allergie. Deze medicatie kan eveneens een rol spelen in
het overgewicht van deze hond.
Bij de patiënt is de obesitas waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van hypothyroïdie, een
verminderde activiteit en de behandeling met methylprednisolone.
3.4.6. Syndroom van Horner
Het Horner syndroom omvat een paralyse van de n. sympaticus. Miosis, protrusie van het derde
ooglid, ptosis van het bovenste ooglid en enoftalmie zijn de frequentst voorkomende symptomen die
gezien worden bij deze aandoening. Deze symptomen zijn ook duidelijk aanwezig bij de patiënt. Het
Horner syndroom kan idiopathisch ontstaan of veroorzaakt worden door een onderliggende
aandoening zoals trauma of neoplasie (Tilley en Smith, 2007). De meest voorkomende oorzaak van
het Horner syndroom is een letsel in het cervicaal (C1-C5) of het cervicothoracaal (C6-T2)
ruggenmerg (Ettinger en Feldman, 1995). Het Horner syndroom kan echter ook veroorzaakt worden
door een nervus trigeminus neuropathie, een otitis media of interna (Kern et al., 1989) en werd ook
beschreven als een zeldzame complicatie bij hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007).
De patiënt is reeds een oudere hond, dus de aanwezigheid van een neoplasie is mogelijk. Er is geen
verhaal van trauma in de anamnese en het dier vertoont verder ook geen andere
verlammingsverschijnselen. Andere mogelijkheden zijn een idiopathische vorm van het Horner
syndroom of als zeldzame complicatie bij hypothyroïdie.
20
Bij deze hond is er dus een reële kans dat het syndroom van Horner veroorzaakt wordt door
hypothyroïdie. Over de oorzaak van de neurologische afwijkingen bij hypothyroïde dieren is echter
nog maar weinig bekend (Scott-Moncrieff, 2007).
3.4.7.Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie
Bij een vermoeden van hypothyroïdie, op basis van het klinisch beeld en het algemeen onderzoek,
start men vaak met het bepalen van T4 en TSH om dit vermoeden te bevestigen. Het lage T4-gehalte
en verhoogd TSH-gehalte doet dus een sterk vermoeden rijzen dat deze hond hypothyroïdie heeft.
TSH is namelijk zelden verhoogd om andere redenen dan hypothyroïdie (Graham, 2009). Ander
mogelijke oorzaken van een stijging van TSH zijn herstel van een niet-schildkliergerelateerde ziekte of
een behandeling met gepotentiëerde sulfonamiden of fenobarbital (Daminet en Ferguson, 2003). De
hond is gesteriliseerd en loopt dus een hoger risico op het ontwikkelen van hypothyroïdie (Scott-
Moncrieff, 2007). De rottweiler behoort echter niet tot de gepredisponeerde rassen.
3.5. Diagnostisch plan
Er is reeds een algemeen bloedonderzoek, een neurologisch onderzoek en een endoscopie
uitgevoerd bij de hond. Hierdoor is het mogelijk een groot deel van de differentieeldiagnoses reeds uit
te sluiten of minder waarschijnlijk te achten.
Op basis van het verhoogde TSH-gehalte in het bloed, in combinatie met een laag T4-gehalte, is er
een vermoeden dat deze hond lijdt aan primaire hypothyroïdie. Een verminderde schildklierwerking
kan tevens alle symptomen die deze hond heeft, verklaren. Het kokhalzen en overvloedig speekselen
kan verklaard worden door nausea ten gevolge van gastro-intestinale problemen door hypothyroïdie of
door de aanwezigheid van een megaoesophagus. Een megaoesophagus is één van de perifere
zenuwstoornissen die soms beschreven wordt bij honden met hypothyroïdie. Het afwezig gedrag en
de verminderde activiteit kan het gevolg zijn van een verlaagd metabolisme door de verminderde
productie van schildklierhormonen. Hypothyroïdie in combinatie met de behandeling met
methylprednisolone kan een verklaring zijn voor de obesitas bij deze patiënt. Het syndroom van
Horner tenslotte kan in zeldzame gevallen voorkomen bij honden met hypothyroïdie, maar kan
eventueel ook een idiopathische of neoplastische oorzaak hebben bij deze hond.
Om de diagnose van hypothyroïdie te bevestigen wordt best een TSH-stimulatie test of een
scintigrafie uitgevoerd.
3.6. Diagnose
Er werd besloten een TSH-stimulatietest uit te voeren bij deze patiënt. Het principe van deze test is
het meten van de verhoging van TT4 na toediening van TSH. Men meet dus het TT4 voor en 6 uur na
21
intraveneuze toediening van TSH (Daminet et al., 2007). Bij het begin van de test bedroeg T4 19.4
nmol/L (normaal: 20-55 nmol/L). Zes uur na de injectie van TSH bedroeg T4 28.4 nmol/L. De TSH-
stimulatie test wees dus uit dat er slechts een zeer beperkte stijging van het thyroxine plaatsvond na
toediening van TSH. Bij een normale hond zou een stijging van het thyroxine met minstens 20 nmol/L
gemeten worden (Daminet et al., 2007). De diagnose van hypothyroïdie is dus bevestigd.
3.7. Behandeling en prognose
Er werd een behandeling ingesteld met L-thyroxine (Forthyron) oraal, 10 µg/kg 2 keer per dag. Deze
behandeling is levenslang. Er werd aangeraden op controle komen na één maand om het totale T4
gehalte te controleren. Deze waarde zou dan binnen de normaalwaarden moeten vallen. Indien de
patiënt goed reageert op de behandeling kan de medicatie één maal per dag gegeven worden, maar
in sommige gevallen is het noodzakelijk de medicatie twee maal per dag te blijven toedienen.
Daarnaast kan de hond ook eventueel op een dieet geplaatst worden, dat minder vet bevat, tot het
gewenste gewicht bereikt is.
De prognose voor deze hond is zeer goed. De klinische symptomen verdwijnen in de meeste gevallen
binnen een aantal weken tot maanden. De neurologische symptomen zullen geleidelijk verdwijnen
indien deze veroorzaakt werden door de hypothyroïdie. Daarnaast zal de hond ook terug actiever
worden, de uithouding zal verbeteren en het lichaamsgewicht zal ook terug een beetje dalen (Dixon,
2002). De invloed van de methylprednisolone op het gewicht blijft natuurlijk aanwezig. De
levensverwachting voor deze hond is normaal (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2007).
Indien niet alle symptomen verdwijnen, is het mogelijk dat deze een andere onderliggende oorzaak
hebben. In dat geval is verder onderzoek aangewezen.
Bij de controle na één maand bedroeg T4 38.8 nmol/L. T4 valt dus terug binnen de normaalwaarden
en de behandeling werd dus verder gezet aan dezelfde dosis.
4. Bespreking
Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond, die eenvoudig te
behandelen is. Het stellen van een correcte diagnose is echter minder eenvoudig, maar wel heel
belangrijk. De symptomen zijn meestal vaag en zeer uiteenlopend en zijn dus niet specifiek voor
hypothyroïdie. Het is belangrijk de concentraties van de schildklierhormonen in het bloed op een juiste
manier te evalueren en bij twijfel verdere onderzoeken uit te voeren. Er moet absoluut vermeden
worden om enkel op basis van een laag T4-gehalte te besluiten dat een hond hypothyroïdie heeft. Een
correct gediagnosticeerde en behandelde hypothyroïde hond heeft een normale levensverwachting.
Onnodig levenslang behandelen van een hond met schildklierhormoon daarentegen leidt tot
22
overbodige kosten voor de eigenaar en niet diagnosticeren van de effectieve oorzaak van de klachten
van de hond.
De patiënt uit de casus is een mooi voorbeeld van de brede waaier van symptomen die hypothyroïdie
kan veroorzaken. De hond vertoont wel typische symptomen van hypothyroïdie zoals verminderde
activiteit en gewichtstoename, maar deze veranderingen zijn aspecifiek en voor de eigenaar minder
opvallend dan bijvoorbeeld de gastro-intestinale problemen. Gastro-intestinale klachten en het
syndroom van Horner zijn daarentegen klachten die niet onmiddellijk doen denken in de richting van
hypothyroïdie. Deze gastro-intestinale klachten werden dan ook initieel symptomatisch behandeld
door de dierenarts. Deze behandeling gaf echter slechts een milde verbetering van de klachten,
aangezien de onderliggende oorzaak niet werd behandeld. Pas wanneer de resultaten van het
bloedonderzoek geëvalueerd werden, werd duidelijk dat primaire hypothyroïdie de klachten van deze
hond kan verklaren. Ondanks de suggestieve bloedresultaten werd toch besloten om de diagnose te
bevestigen door middel van een TSH-stimulatietest. Deze stapsgewijze aanpak is een goede manier
van diagnosticeren aangezien men zo een overbodige behandeling van het dier vermijdt. Nadat de
diagnose bevestigd werd, werd de patiënt correct behandeld en opgevolgd, met een goede afloop als
gevolg.
23
Literatuurlijst
Beaver B.V., Haug L.I. (2003). Canine behaviors associated with hypothyroidism. Journal of the American Animal Hospital Association 39, 431-434.
Calvert C.A., Jacobs G.J., Medleau L., Pickus C.W., Brown J., McDermott M. (1998). Thyroid-Stimulating Hormone Stimulation Tests in Cardiomyopathic Doberman Pinschers: a Retrospective Study. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 343-348.
Daminet S., Paradis M., Refsal K.R., Price C. (1999). Short term influence of prednisone and Phenobarbital on thyroid function in euthyroid dogs. The Canadian Veterinary Journal 40, 411-415.
Daminet S., Croubels S., Duchateau L., Debunne A., van Geffen C., Hoybergs Y., van Bree H., de Rick A. (2003). Influence of acetylsalicylic acid and ketoprofen on canine thyroid function tests. The Veterinary Journal 166, 224-232.
Daminet S., Ferguson D. (2003). Influence of drugs on thyroid function in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 463-472.
Daminet S., Fifle L., Paradis M., Duchateau L., Moreau M. (2007). Use of recombinant human thyroid-stimulating hormone for thyrotropin stimulation test in healthy, hypothyroid and euthyroid sick dogs. The Canadian Veterinary Journal 48, 1273-1279.
De Roover K., Duchateau L., Carmichael N., van Geffen C., Daminet S. (2006). Effect of storage of reconstituted recombinant human thyroid-stimulating hormone (rhTSH) on thyroid-stimulating hormone (TSH) response testing in euthyroid dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 812-817.
Diaz-Espineira M.M., Mol J.A., van den Ingh T.S., van der Vlugt-Meijer R.H., Rijnberk A., Kooistra H.S. (2008). Functional and morphological changes in the adenohypophysis of dogs with induced primary hypothyroidism: Loss of TSH hypersecretion, hypersomatotropism, hypoprolactinemia, and pituitary enlargement with transdifferentiation. Domestic Animal Endocrinology 35, 98-111.
Dixon R.M. (2002). Treatment and therapeutic monitoring of canine hypothyroidism. Journal of Small Animal Practice 43, 334-340.
Dixon R.M. (2004). Canine hypothyroidism. In: Mooney C.T., Peterson M.E. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3
rd edition, BSAVA, Gloucester, p. 85-89.
Ettinger S.J., Feldman E.C. (1995). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th edition, W.B.
Saunders Company, Londen, p. 2-5, 125-131, 175-176, 636-638.
Feeney D.A., Anderson K.L. (2007). Nuclear imaging and radiation therapy in canine and feline thyroid disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 799-821.
Ferguson D.C. (2007). Testing for hypothyroidism in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 647-669.
Gosselin S.J., Capen C.C., Martin S.L., Krakowka S. (1982). Autoimmune lymphocytic thyroiditis in dogs. Veterinary immunology and immunopathology 3, 184-201.
Graham P.A., Refsal K.R., Nachreiner R.F. (2007). Etiopathologic findings of canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 617-631.
Graham P. (2009). Canine hypothyroidism: diagnosis and therapy. In Practice 31, 77-82.
Gustin P. (2009). Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik. Goekint graphics, Oostende, p. 74.
24
Jaggy A., Oliver J., Ferguson D., Mahaffey E., Glaus jun T. (1994). Neurologic manifestations of hypothyroidism: a retrospective study of 29 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 8, 328-336.
Kemppainen R.J., Behrend E.N. (2001). Diagnosis of canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 31, 951-962.
Kern T.J., Aromando M.C., Erb H.N. (1989). Horner’s syndrome in dogs and cats: 100 cases (1975-1985). Journal of the American Veterinary Medical Association 195, 369-373.
Milne K.L., Hayes H.M. (1981). Epidemiologic features of canine hypothyroidism. The Cornell Veterinarian 71, 3-14.
Panciera D.L. (1999). Is it possible to diagnose canine hypothyroidism? Journal of Small Animal Practice 40, 152-157.
Scott-Moncrieff J.C., Guptill-Yoran L. (2005). Hypothyroidism. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (Editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6
th edition, Elsevier Saunders, St Louis
Missouri, p. 1535-1544.
Scott-Moncrieff J.C. (2007). Clinical signs and concurrent diseases of hypothyroidism in cats and dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 709-722.
Sherwood L., Klandorf H., Yancey P. (2005). Animal Physiology. Thomson Brooks/Cole, Madrid, p. 277-283.
Taeymans O., Daminet S., Duchateau L., Saunders J. (2007a). Pre- and post-treatment ultrasonography in hypothyroid dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 48, 262-269.
Taeymans O., Peremans K., Saunders J.H. (2007b). Thyroid imaging in the dog: current status and future directions. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 673-684.
Tilley L.P., Smith F.W.. (2007). Blackwell’s five-minute veterinary consult: canine and feline, 4th
edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 324-325, 633, 646-649, 730-733, 1144-1145.
Vitale C.L., Olby N.J. (2007). Neurologic dysfunction in hypothyroid, hyperlipedemic Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 1316-1322.
5. Dankwoord
Ik wil vooral mijn promotor, dierenarts P. Smets, bedanken voor het grondig nalezen en verbeteren
van mijn werk, het aanbrengen van suggesties en de algemene begeleiding. Daarnaast zou ik ook
Prof. S. Daminet willen bedanken voor de organisatie van de toelichting en de toewijzing van de cases
binnen de vakgroep van inwendige geneeskunde en het corrigeren van mijn werk.
Ook mijn ouders en mijn zus wil ik bedanken voor het nalezen van mijn werk op spellingsfouten, wat
niet altijd even boeiend is als je de inhoud niet begrijpt.
Verder wil ik ook mijn medestudenten en vrienden bedanken. Bij hen kon ik altijd terecht met vragen.
Ten slotte wil ik ook iedereen bedanken die eveneens bijgedragen heeft tot deze masterproef, maar
die hierboven niet expliciet vermeld werd.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 - 2010
BILATERAAL KRAAKBEENVERLIES VAN DE HEUP BIJ EEN OUDE HOND: RADIOGRAFISCHE,
COMPUTERTOMATOGRAFISCHE EN ARTHROSCOPISCHE BEVINDINGEN
door
Eva COPPIETERS
Promotor : Prof. Dr. B. Van Ryssen Casus in het kader
van de Masterproef
Inhoudsopgave
Samenvatting …..…………………………………………………………………………..… p. 1
1. Inleiding ..….………………………………………………………………………………….. p. 2
2. Casus …..……..……….……………………………………………………………………... p. 4
2.1. Signalement en anamnese .….………………………………………………………….…. p. 4
2.2. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek……………………………………….. p. 4
2.3. Medische beeldvorming …..………………………………………………………………… p. 4
2.4. Diagnose …….………..……………………………………………………………………… p. 6
2.5. Behandeling en prognose …………………………………………………………………... p. 7
2.6. Opvolging ..….………………..………………………………………………………………. p. 7
3. Bespreking ..………………………………………………………………………………..… p. 7
4. Literatuurlijst .....………………………………………………………………………………. p. 9
5. Dankwoord ….……………………………………………………………………...……….... p. 9
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk
ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting
de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens
vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel
geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De
auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze
studie geciteerd en beschreven zijn.
Samenvatting
Heupproblemen komen frequent voor bij honden. Primaire arthrose van de heup is echter zeldzaam.
In de meeste gevallen wordt er arthrose ten gevolge van heupdysplasie gezien. Momenteel worden
vooral klinische en radiografische bevindingen gebruikt om de graad van aantasting van het
heupgewricht te evalueren. De informatie die men krijgt over het heupgewricht door middel van
radiografie is echter beperkt. Met behulp van een arthroscopie van de heup daarentegen kan men het
gewrichtskraakbeen, het ligamentum teres, het ligamentum transversum acetabuli, het
gewrichtskapsel en het labrum acetabuli rechtstreeks beoordelen en kan men een biopt van het
gewricht nemen indien gewenst. Een arthroscopie van de heup kan dus, in geval van twijfel over de
diagnose of prognose op basis van het klinisch en radiografisch onderzoek, veel extra informatie
geven over de toestand van het gewricht. Een arthroscopie kan bovendien zowel een diagnostische al
therapeutische ingreep zijn. Arthroscopie van de heup is een recente techniek, waar de meeste
chirurgen nog niet veel ervaring mee hebben en de indicaties zijn tot op heden vrij beperkt, maar in de
toekomst zal het gebruik van arthroscopie van de heup vermoedelijk toenemen.
Een mannelijke Canis vulgaris van dertien jaar, werd aangeboden op de dienst Orthopedie van de
Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent). De patiënt had reeds zes
maanden last van zwakte van de achterhand en kon moeilijk recht komen. De hond was licht mank ter
hoogte van de linker achterpoot, had bilaterale spieratrofie van de achterpoten en vertoonde pijn bij
extensie van de heupen. Na het uitvoeren van radiografische opnames en een computer tomografie
(CT) werd besloten over te gaan tot een arthroscopie van de linker heup. Hierbij werd gezien dat al het
kraakbeen van de femurkop en het acetabulum was geërodeerd, er werd een biopt genomen en er
werd 0,7 ml Albicort® intra-articulair in beide heupgewrichten ingespoten. De patiënt werd echter één
week later geëuthanaseerd omdat hij niet meer kon rechtstaan. Arthroscopie van de heup leverde bij
deze patiënt een belangrijke bijdrage in het stellen van de diagnose.
2
1. Inleiding
Heupproblemen komen frequent voor bij honden. Primaire arthrose van de heup is echter zeldzaam.
In de meeste gevallen wordt er arthrose ten gevolge van heupdysplasie gezien. Heupdysplasie is een
ontwikkelingsprobleem waardoor het heupgewricht zich abnormaal ontwikkelt. Dit leidt tot een
verminderde stabiliteit van het heupgewricht waardoor er in vele gevallen subluxatie en osteoarthrose
van het gewricht optreedt. Meestal is het een bilateraal probleem. Heupdysplasie komt voornamelijk
voor bij grote- en reuzerassen, maar kan in principe bij elk ras voorkomen. Honden met heupdysplasie
kunnen op basis van het voorkomen van hun klinische problemen opgedeeld worden in twee groepen.
De eerste groep omvat de jonge patiënten tussen 4 en 12 maanden met dikwijls acute klachten van
eenzijdige kreupelheid. Deze dieren hebben pijn en een gebrekkige gang door de instabiliteit van de
heup met subluxatie, of zelfs luxatie. Tot de tweede groep behoren de oudere patiënten met klinische
symptomen ten gevolge van de degeneratieve veranderingen en arthrose. Deze dieren hebben op
jeugdige leeftijd weinig problemen gehad, maar worden op latere leeftijd geleidelijk stijver, kunnen
moeilijker rechtstaan en hebben gewrichtspijn bij langere inspanningen (Van Ryssen, 2010).
De dag van vandaag worden vooral klinische en radiografische bevindingen gebruikt om de graad
van aantasting van het heupgewricht te evalueren. De klinische beoordeling van de heup omvat
palpatie van het gewricht om instabiliteit, bewegingsmogelijkheid (range of motion) en tekenen van
pijn na te gaan (Holsworth et al., 2005). Ook palpatie van de bilspieren om spieratrofie te detecteren,
is van belang. Specifieke testen die men kan uitvoeren om de instabiliteit van de heup te testen, zijn
de Bardentest (het oplichten van de heupkop uit de kom) en de Ortolanitest (terugploppen van de
heupkop in de kom bij abductie). Deze testen worden best uitgevoerd bij een hond onder sedatie of
algemene anesthesie (Van Ryssen, 2010). De radiografische evaluatie omvat het controleren van de
heupen op aanwezigheid van subluxatie en degeneratieve veranderingen die de femurkop, de
femurhals en het acetabulum aantasten. De informatie die men krijgt over het heupgewricht door
middel van radiografie is echter beperkt. Frequent wordt de aanwezigheid van radiografische
symptomen van osteoarthrose aangeduid als een negatief prognostisch factor voor honden die
behandeld worden met een triple pelvic osteotomie (TPO). Er is echter tot op heden nog geen degelijk
onderzoek gedaan naar de associatie tussen radiografische tekenen van osteoarthrose en de
aanwezigheid van duidelijke pathologische veranderingen in het heupgewricht (Holsworth et al.,
2005). Het is ook gekend dat bij honden met heupdysplasie de ernst van de zichtbare radiografische
veranderingen lang niet altijd overeenstemt met de klinische klachten van het dier (Van Ryssen,
2010). Het is dus belangrijk de radiografische bevindingen steeds te combineren met het klinische
beeld om de toestand van de heupen te evalueren.
Door middel van een arthroscopie van de heup daarentegen kan men het gewrichtskraakbeen, het
ligamentum teres, het ligamentum transversum acetabuli, het gewrichtskapsel en het labrum acetabuli
rechtstreeks beoordelen (Beale et al., 2003; Holsworth et al., 2005). De lesies in het gewricht kunnen
zo exact gelokaliseerd worden en op subjectieve wijze kan een graad van aantasting toegekend
worden. Men kan de lesies bijvoorbeeld een score geven van 0 tot 5, waarbij 0= arthroscopisch
3
normaal, 1= chondromalacie, 2= fibrillatie van het oppervlak, 3= aanwezigheid van diepe fissuren, 4=
kraakbeenverlies over de hele dikte waardoor het subchondraal been zichtbaar is en 5= eburnatie van
het zichtbare subchondrale been (Holsworth et al., 2005). Tijdens de arthroscopische ingreep is het
ook mogelijk om een biopt te nemen van het gewricht (Saunders et al., 2004; Van Ryssen, 2010).
Histopathologisch onderzoek van het biopt kan de arthroscopisch gestelde diagnose vervolgens
bevestigen. Een arthroscopie van de heup kan dus, in geval van twijfel over de diagnose of prognose
op basis van het klinisch en radiografisch onderzoek, veel extra informatie geven over de toestand van
het gewricht. Er zijn reeds studies bij de hond uitgevoerd die de resultaten van een radiografie en een
arthroscopie van de elleboog en de sprong vergelijken, waarin eveneens gesuggereerd werd dat
radiografie sommige arthroscopisch zichtbare gewrichtsletsels niet kon aantonen (Van Ryssen en van
Bree, 1997; Gielen et al., 2002). Radiografie is dus geen gevoelige methode voor het detecteren van
kraakbeenletsel in het heupgewricht, terwijl arthroscopie dit wel is (Holsworth et al., 2005).
Naast diagnostisch kan een arthroscopie ook een therapeutisch ingreep zijn. Men kan bijvoorbeeld
arthscopisch een drain in het gewrichtskapsel plaatsen bij honden met septische arthritis of men kan
een avulsiefragment arthroscopisch verwijderen bij honden met een heupluxatie (Beale et al., 2003).
Bij een arthroscopie van de heup wordt de hond in laterale decubitus geplaatst met de te behandelen
poot bovenaan. Indien arthroscopie van beide heupen dient uitgevoerd te worden, wordt de hond
gedraaid tussen beide ingrepen (Beale et al., 2003). De ideale positie van de achterpoot is een lichte
adductie van de poot, de heup gebogen in een hoek van ongeveer 30° en de sprong in een neutrale
positie. Wanneer de achterpoot zich in deze positie bevindt, is de gewrichtsspleet maximaal geopend
(Saunders et al., 2004). Bij de meeste honden wordt gebruik gemaakt van een 2,7 mm arthroscoop.
De instrumenten worden langs de laterale zijde van het gewricht ingebracht. Afhankelijk van het doel
van de arthroscopie benadert men het gewricht via twee of drie ingangsplaatsen. Wanneer enkel een
inspectie van het gewricht wordt uitgevoerd, zijn twee ingangsplaatsen voldoende. Wanneer er echter
een biopt wordt genomen, zijn drie ingangsplaatsen noodzakelijk (Beale et al., 2003).
Arthroscopie van de heup is een recente techniek, waar de meeste chirurgen nog niet veel ervaring
mee hebben. De indicaties voor het uitvoeren van een arthroscopie van de heup zijn tot op heden vrij
beperkt. Momenteel zijn de voornaamste indicaties de evaluatie van het heupgewricht vooraleer men
overgaat tot het uitvoeren van een TPO, evaluatie van het gewrichtsoppervlak en verwijderen
avulsiefragmenten na heupluxatie en bioptname van het gewricht (Beale et al., 2003). De voordelen
van een arthroscopie zijn de betere visualisatie van het gewricht en het beperkte post-operatieve
ongemak. De meeste honden hebben reeds steunname onmiddelijk na de ingreep (Saunders et al.,
2004). Een arthroscopie blijft echter invasiever en duurder dan een radiografie van de heup, waardoor
momenteel arthroscopie van de heup nog niet zo frequent gebruikt wordt. Naarmate de chirurgen in
de toekomst echter meer ervaring krijgen met deze methode, zal het gebruik van arthroscopie van de
heup en het aantal indicaties vermoedelijk toenemen (Beale et al., 2003).
4
2. Casus
2.1. Signalement en anamnese
Een mannelijke Canis vulgaris van dertien jaar, werd op 29 januari 2001 aangeboden op de dienst
Orthopedie van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent).
De patiënt had sinds zes maanden last van zwakte van de achterhand en kon moeilijk recht komen.
De eigenaars hadden ook de indruk dat de hond soms mankte.
2.2. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek
Bij het algemeen lichamelijk onderzoek was alles normaal. De hond woog 33 kg.
Bij het orthopedisch onderzoek was bij inspectie een sloffende gang zichtbaar en de hond was licht
mank ter hoogte van de linker achterpoot. De hond had ook hulp nodig bij het opstaan. Bij palpatie
was een duidelijke bilaterale spieratrofie van de achterpoten voelbaar. Er werd geen opzetting van de
knie of de sprong gevoeld en de plooibaarheid van deze gewrichten was normaal. Bij extensie van de
heupen werd echter een duidelijke pijnreactie waargenomen.
2.3. Medische beeldvorming
Op basis van de anamnese en het orthopedisch onderzoek leek het probleem zich te lokaliseren ter
hoogte van de heupen. Radiografische opnamen van beide heupen was dus de volgende
diagnostische stap. Er werd dus een laterale en een ventrodorsale opname van beide heupen
genomen (zie Fig. 1). Zowel ter hoogte van de linker als de rechter heup was er een diepe aansluiting
van de femurkop. Er was echter wel een deformatie en vervorming van de femurkoppen aanwezig. De
femurhals was verbreed en er waren ook osteolytische zones zichtbaar. Er werd eveneens een
aangevreten aspect van het craniale deel van de iliumvleugels opgemerkt. Differentiaal diagnostisch
kunnen deze radiografische symptomen wijzen op erge arthrose, een chronische ontsteking of een
tumoraal proces.
Om meer informatie te krijgen over de aantasting van de heupen werd op 1 februari 2001 een
computer tomografie (CT) van de heupen gedaan (zie Fig. 2). Hierop werd een verbrede
gewrichtsinterlinie en nieuwbeenvorming ter hoogte van de acetabulaire rand waargenomen. Er werd
geen osteolyse opgemerkt. Er was ook bilateraal aanwezigheid van het vacuümfenomeen, dit was
echter meer uitgesproken aanwezig ter hoogte van de rechter heup. De aanwezigheid van dit
vacuümfenomeen wijst op een letsel van het kraakbeen. Daarnaast was er eveneens
nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van de iliumvleugels.
5
Fig. 1: Radiografie van de heupen van de
patiënt: een ventrodorsale opname. Het
bekken en de femuren zijn recht en
symmetrisch gepositioneerd. Er is
deformatie en vervorming van de
femurkoppen. De femurhals is duidelijk
verbreed en er zijn tevens enkele
hypodense zones en nieuwbeenvorming
zichtbaar.
Fig. 2: CT van de heupen van de patiënt: een transversale doorsnede ter hoogte van de acetabuli. Er is
bilateraal een verbreding van de gewrichtsinterlinie (groene pijl), nieuwbeenvorming ter hoogte van de
acetabulaire rand (witte pijl) en een vacuümfenomeen (blauwe pijl) zichtbaar.
6
2.4. Diagnose
Op basis van de radiografische opnamen waren er twee mogelijke oorzaken van het heupprobleem:
arthrose (primair of secundair aan heupdysplasie) of een tumoraal proces. Het betreft een oude hond
dus de aanwezigheid van arthrose of een neoplasie zijn zeker mogelijk. De heup is echer geen
typische plaats voor het ontwikkelen van een bot- of gewrichtstumor.
Uit de CT-scan werd vervolgens geconcludeerd dat er erge arthrose van beide heupen aanwezig was.
Op basis van de medische beeldvorming werd besloten over
te gaan tot een arthroscopie van de heup (zie Fig. 3). Er
werd op 1 februari 2001 een arthroscopie uitgevoerd van de
linker heup, aangezien de hond licht mankte met de linker
achterpoot. Er werd een nauwe gewrichtsinterlinie
waargenomen, waardoor enkel het caudale en centrale deel
van het gewricht kon geïnspecteerd worden. In deze
zichtbare zone was al het kraakbeen van de femurkop en
het acetabulum geërodeerd (zie Fig. 4). Er werd een biopt
genomen van het gewricht, dat werd opgestuurd voor
histopathologisch onderzoek. Het was niet mogelijk
gewrichtsvocht te aspireren.
Bij histologisch onderzoek van het biopt werden chronische degeneratieve veranderingen van het
gewricht waargenomen.
Fig. 4: Arthroscopie van de heup. Foto A: Normaal uitzicht van een heupgewricht. Dorsaal bevindt zich
het acetabulum, ventraal de femurkop en het cijfer 1 geeft de fossa acetabularis aan (uit Beale et al.,
2003). Foto B: Uitzicht van het linker heupgewricht van de patiënt. Ter hoogte van de fossa acetabularis
is er fibrillatie aanwezig en het ligamentum teres, dat daar aanhecht, is niet meer aanwezig. De femurkop
is geërodeerd. Foto C: Linker heupgewricht van de patiënt. Er zijn duidelijke kraakbeenerosies en een
chronische synovitis aanwezig.
B C
Fig. 3: Positie van de instrumenten bij
een arthroscopie van de heup (uit Beale
et al., 2003).
7
2.5. Behandeling en prognose
Aan het einde van de arthroscopie werd er 0,7 ml Albicort® (triamcinolon-acetonide) intra-articulair in
beide heupen geïnjecteerd, ter behandeling van de symptomen. Dit product is een
glucocorticosteroïde, met een analgetische en anti-inflammatoire werking, dat een intra-articulaire
werkingsduur heeft van ongeveer twee tot vier weken.
Er werd aangeraden de hond rustig te houden de eerste weken na de arthroscopie.
De prognose voor deze hond was gereserveerd. Het betrof een oude hond met chronische
problemen. Het kraakbeen ter hoogte van de heupen was zwaar beschadigd en de ingestelde
behandeling was dan ook enkel symptomatisch, niet genezend.
2.6. Opvolging
De patiënt stelde het goed de eerste week na de arthroscopie en was zeer actief. Daarna kon de hond
echter niet meer recht en jankte hij heel erg. Vervolgens werd er besloten de hond te euthanaseren.
3. Bespreking
Bij het klinisch en orthopedisch onderzoek was het duidelijk dat deze hond een heupprobleem had.
Het meest voorkomende probleem van de heupen bij de hond is heupdysplasie. De radiografische
afwijkingen ter hoogte van de heupen wezen echter niet duidelijk op heupdysplasie. De voornaamste
afwijkingen die zichtbaar waren, waren de deformatie van de femurkoppen en de bilaterale verbreding
van de femurhals. Verder sloten de femurkoppen goed aan in het acetabulum. Er waren ook geen
osteofyten zichtbaar ter hoogte van acetabulumrand of de femurkop. Deze patiënt had echter
duidelijke klachten en enkel op basis van radiografische opnames was het dus niet mogelijk een
precieze diagnose te stellen. Vervolgens werd een CT uitgevoerd, waarop een erge arthrose van
beide heupen werd vastgesteld. Het voordeel van een CT-scan is dat men geen last heeft van
superpositie, maar net zoals bij een klassieke radiografie is kraakbeen niet zichtbaar op een CT. Een
arthroscopie van de heup was dus noodzakelijk om de mate van aantasting van het kraakbeen van
het gewricht na te gaan, de grootte van de letsels te kunnen evalueren en een biopt te nemen. Tijdens
de arthroscopie werd gezien dat het kraakbeen van het heupgewricht bij deze hond volledig
geërodeerd was.
Deze hond had dus zeer uitgesproken letsels bij arthroscopie die niet konden opgemerkt worden met
een radiografie van de heupen. Indirect kon op de CT-beelden de kraakbeenschade vermoed worden
door de aanwezigheid van een vacuümfenomeen, maar de ernst van de letsels kon men pas
waarnemen tijdens de arthroscopie. In de meeste gevallen van heupdysplasie waarbij er secundaire
degeneratieve veranderingen optreden, verwacht men het ontstaan van osteofyten en enthesiofyten
die meestal zichtbaar zijn op een radiografie. Bij deze hond was het kraakbeen om onverklaarbare
8
redenen echter volledig geërodeerd. Deze erosie kon dus niet opgemerkt worden op een radiografie.
Histopathologisch onderzoek van het biopt, genomen tijdens arthroscopie, wees uit dat het om
chronische degeneratieve veranderingen in het gewricht ging. Op deze manier kon, met behulp van
een arthroscopie, ook uitgesloten worden dat de kraakbeenerosie het gevolg was van een
neoplastisch proces.
Arthroscopie van de heup leverde dus een belangrijke bijdrage in het stellen van de diagnose bij deze
hond. De lesies waren duidelijk zichtbaar en met behulp van een biopt kon de diagnose met zekerheid
gesteld worden. De arthroscopie was naast diagnostisch ook een therapeutisch procedure, aangezien
men ter behandeling intra-articulaire medicatie heeft ingespoten. Als behandeling werd eerder
uitzonderlijk gekozen voor een intra-articulaire injectie met corticosteroïden. Deze behandeling werd
gekozen omdat het dier ernstige klachten had en al oud was, in de hoop dat de pijn voor lange termijn
zou worden uitgeschakeld. Door een gebrek aan rust na de injectie, was het effect slechts van korte
duur en had het dier nadien nog ergere problemen met euthanasie van de patiënt als gevolg. Het is
dus van belang om na een intra-articulaire injectie met corticosteroïden te benadrukken dat voldoende
rust moet gegeven worden aan de patiënt.
In dit geval had arthroscopie dus vele voordelen ten opzichte van de klassieke radiografie, zoals een
goede visualisatie van het gewrichtskraakbeen, de mogelijkheid tot bioptname en naast een
diagnostische ook onmiddellijk een therapeutische ingreep. Arthroscopie van de schouder, elleboog,
sprong en knie wordt reeds routinematig gedaan in klinieken voor kleine huisdieren. Vermoedelijk zal
ook arthroscopie van de heup in de toekomst steeds frequenter uitgevoerd worden en dus aan belang
winnen.
9
4. Literatuurlijst
Beale B.S., Hulse D.A., Schulz K.S., Wayne O.W. (2003). Small animal arthroscopy. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 97-115.
Gielen I., van Bree H., Van Ryssen B., De Clercq T., De Rooster H. (2002). Radiographic, computed tomographic and arthroscopic findings in 23 dogs with osteochondrosis of the tarsocrural joint. The Veterinary Record 150, 442-447.
Holsworth I.G., Schulz K.S., Kass P.H., Scherrer W.E., Beale B.S., Cook J.L., Hornof W.J. (2005). Comparison of arthroscopic and radiographic abnormalities in the hip joints of juvenile dogs with hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 277, 1091-1094.
Saunders W.B.,Hulse D.A., Schulz K.S. (2004). Evaluation of portal locations in canine coxofemoral arthroscopy: a cadaver study. Veterinary and Comparative Orthopaedics and traumatology 17, 184-188.
Van Ryssen B.(2010). Orthopedie van de kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde UGent. University Press Ghent, p.132-148.
Van Ryssen B., van Bree H. (1997). Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness. The Veterinary Record 140, 360-362.
5. Dankwoord
In eerste instantie wil ik mijn promotor, Prof. B. Van Ryssen, bedanken voor de hulp bij het uitkiezen
van een patiënt, voor de duidelijke adviezen in verband met structurering en inhoud van de casus, het
verbeteren van mijn werk en de algemene begeleiding.
Daarnaast wil ik ook dierenartsen D.Van Vynckt en K. Kromhout bedanken voor de hulp bij het zoeken
naar het dossier van de patiënt. In het bijzonder wil ik ook dierenarts I. Gielen bedanken voor het
digitaliseren van de RX- en CT-beelden en de assistentie bij de bespreking van de CT-beelden.
Tevens wil ik ook S. Samoy bedanken om mij de arthroscopiebeelden te bezorgen.
Ik wil ook mijn ouders en mijn zus bedanken voor het nalezen van mijn masterproef en de technische
hulp bij computerproblemen.
Verder wil ik natuurlijk ook mijn medestudenten bedanken. Bij hen kon ik altijd terecht met vragen of
problemen.
Ten slotte wil ik iedereen bedanken die iets heeft bijgedragen tot deze masterproef, maar hierboven
niet expliciet vermeld werd.