Gastritis (Crónicas)

1

Gastritis Gastroenterología

RECB '15

CARRILLO BAYLÓN RAFAEL ENRIQUE 381

2

Gastritis (def. histológica)

¡ Inflamación microscópica

¡ Sin relación histológica, sintomática y/o endoscópica

¡ Gastroscopía normal y asintomática

¡ Alt. de la mucosa gástrica pueden asociarse a inflamación (leve o ausente)

¡ i.e. Gastropatías reactivas o hiperplásicas

¡ Es NECESARIA la BIOPSIA para el diagnóstico

¡ Errores ocurren si patología no tiene conocimiento de hallazgos clínicos

¡ Etiología más frecuente H. pylori


3

Gastritis (def. histológica)


846 Section VI Stomach and Duodenum

CHRONIC GASTRITIS7-9

Most forms of chronic gastritis are clinically silent. Their importance relates to the fact that these gastritides are risk factors for other conditions such as peptic ulcer disease, gastric polyps, and benign and malignant gastric neo-plasms.8,9 Three types of chronic gastritis are recognized (Figs. 51-2 and 51-3).

Biopsies from the antrum and the incisura are useful for diagnosing H. pylori infection with its diffuse antral-predominant gastritis. However, biopsies from the gastric body mucosa may be more diagnostic for H. pylori infection in some patients treated with proton pump inhibitors. Envi-ronmental metaplastic atrophic gastritis (also called multi-focal atrophic gastritis, or MAG) is patchy and involves the antrum and body mucosa and sometimes, but not always, is associated with H. pylori infection.7 The diagnosis of autoimmune metaplastic atrophic gastritis, also called diffuse corporal atrophic gastritis (DCAG) and type A gas-tritis, can be confirmed with multiple biopsies from the gastric body that show atrophy and biopsies from the antrum that do not show atrophy. In most cases biopsies are obtained at the time of endoscopy.

HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS2,6,7,10-19

H. pylori gastritis (HPG) is caused by infection of the antral mucosa with H. pylori.2,6,7 In the United States H. pylori

gastritis is seen mainly in low socioeconomic and immi-grant populations,7 and there is no increased risk of gastric cancer. Most patients with HPG are asymptomatic. In most cases the antrum appears normal to the endoscopist; some patients with active disease in the antrum may demonstrate red streaks. Radiographic differences between antral gastri-tis due to H. pylori and not due to H. pylori have been described; thickened gastric folds, especially in a polypoid configuration, and enlarged areae gastricae favor H. pylori as the cause, whereas antral erosions favor causes other than H. pylori.10

Histologically, a diffuse, chronic inflammatory infiltrate which includes numerous lymphocytes and plasma cells expands the lamina propria and epithelium (see Fig 51-3).7 The presence of acute inflammatory cells is best designated an active gastritis and not acute gastritis. Additional micro-scopic changes include injury to the surface and foveolar epithelium with loss of apical mucin and reactive nuclear changes and erosions.6,11 Lymphoid follicles with germinal centers are characteristic of an infection with H. pylori.3,12 H. pylori organisms lie in the superficial mucous layer along the mucosal surface and within the gastric pits. Although the organisms can be seen in routine hematoxylin and eosin–stained tissue when numerous organisms are present, special stains are useful when few organisms are present. Stains that may be used to highlight the organisms are Giemsa stain, Warthin-Starry silver stain, Gram stain, and immunocytochemical stains.13-15 Helicobacter heilmannii spiral bacteria are a less frequent cause of active gastritis.16-18 The organisms originally known as Gastrospirillum hominis are longer than H. pylori and have multiple spirals.16,17 A topographic study of H. pylori density and distribution and the com parison of biopsy sites for the histopathologic diag-nosis of H. pylori conclude that two antral biopsy speci-mens, one from the lesser and one from the greater curvature, have close to 100% sensitivity for detecting H. pylori infec-tion (see Fig. 51-1).19 Biopsy specimens from the corpus increase the diagnostic yield if extensive intestinal metapla-sia is present in the antrum.19

ENVIRONMENTAL METAPLASTIC ATROPHIC GASTRITIS4,7,20-32

Environmental metaplastic atrophic gastritis (EMAG), also called mutifocal atrophic gastritis (MAG), is characterized by the involvement of the antrum and body with mucosal atrophy and intestinal metaplasia.4,7,20-22 Atrophic gastritis involving the body may be associated with pseudopyloric metaplasia, in which the mucosa resembles antral mucosa but stains for pepsinogen I (PGI), a proenzyme expressed in body mucosa.23 Gastroscopy may show a pale mucosa, shiny surface, and prominent submucosal vessels,24 and magnify-

Figure 51-1. Gastric biopsy protocol. Blue and black symbols represent sites from which gastric mucosal biopsies should be obtained. Biopsies from the antrum (greater and lesser curvature) and from the incisura are useful for diagnosing Helicobacter pylori infection. Biopsies from the gastric body (greater and lesser curvature) are useful for diagnosing autoimmune metaplastic atrophic gastritis. Biopsies from the antrum and body in com-bination are useful for diagnosing environmental metaplastic atrophic gastritis.

Figure 51-2. Topographic patterns of chronic, nonspecific gastritis. The darkest areas in the schematics of autoimmune metaplastic atrophic gastritis and environmental meta-plastic atrophic gastritis represent areas of focal atrophy and intestinal metaplasia. Diffuse antral gastritis Diffuse corporal atrophic gastritis Multifocal atrophic gastritis

4

Deben tomarse 5 BIOPSIAS

¡ Erosión gástrica (úlcera)

¡ Engrosamiento de pliegues

¡ Pólipos o masas

¡ Dx infeccioso por H. pylori

¡ Sospecha de algún tipo de GC

La incisura es sitio típico de atrofia, metaplasia intestinal (MI) y displasia

Indicaciones para biopsia


5

Características histológicas escala 0 - 4+

1. Densidad H. pylori

2. Infiltración de neutrófilos

3. Infiltración mononuclear

4. Atrofia (Antro/Cuerpo)

5. Metaplasia Intestinal (MI)

Indicaciones para biopsia

Otras (presentes/ausentes)

1. Daño de epitelial superficial

2. Folículos linfáticos

3. Hiperplasia foveolar


¡ Por apariencia macroscópica y etiología: específicas e inespecíficas

¡ Por tipo de células inflamatorias: agudas y crónicas

¡ Por localización: Tipos (A/B/AB)

¡ En 1990 surgió la “Clasificación de Sydney” basada en criterios

¡ Endoscópicos e histológicos: Topografía, etiología y morfología

¡ En 1994, Houston,TX: Tomar muestras incisura

¡ Permite valorar mejor atrofia, metaplasia intestinal (MI) y displasia

Clasificación

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. AM J Surg Pathol. 1998 Oct 20 (10);1161-81


10

¡ No existe clasificación aceptada universalmente

¡ Sistema Sydney (actualizado 1995)

¡ Intenta unificar la terminología: endoscópica, histológica y sindromática

¡ Clasificación de gastritis crónicas basada en:

¡ Topografía

¡ Morfología

¡ Etiología

Clasificación



11

1) AGUDA a. AINEs b. Lesiones agudas en pacientes en estado crítico c. Otras: alcohol, drogas, químicos, traumatismos y agentes físicos, radiaciones, reflujo, etc…

Clasificación


2) CRÓNICA Dependiendo si hay atrofia

I. Crónicas no atróficas - Sobre todo por HPG, relacionada con úlceras duodenales pero NO Ca gástrico

II. Crónicas atróficas - GC corporal difusa (DCAG): Afecta CUERPO de origen autoinmune y desarrolla anemia perniciosa

- GC atrófica multifocal de origen alimentario(EMAG): Afecta CUERPO y ANTRO relacionada con HPG; favorece desarrollo de úlceras gástricas y Ca gástrico

3) ESPECÍFICA a. Enfermedad de Ménétrier b. Infecciosas c. Eosinofílica d. Granulomatosas e. Linfocítica


Clasificación SydneyDixon MF, Genta RM, Yardley JH. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the

Histopathology of Gastritis, Houston 1994. AM J Surg Pathol. 1998 Oct 20 (10);1161-81


Tipo de gastritis Etiología Términos sinónimos

Gastritis crónica no-atrófica H. pylori ¿otros factores?

Gastritis superficial crónica Gastritis difusa antral Gastritis crónica antral Gastritis Tipo B

Gastritis Atrófica Gastritis autoinmune

Gastritis atrófica multifocal

Autoinmunidad ¿H. pylori?

H. pylori Factores ambientales

Gastritis Tipo A Gastritis difusa corporal Gastritis asociada a anemia-perniciosa

Gastritis Tipo B o AB Pangastritis atrófica

Formas especiales de gastritis Gastropatía química

Radiante

Linfocítica

AINEs Reflujo biliar

Otras Irritaciones químicas

Lesión radiante

¿Gluten? ¿autoinmunidad? Medicamentos

¿H. pylori? ¿Idiopática?

Gastropatía reactiva Gastropatía por reflujo

Asociada a enfermedad celiaca Varioliforme


Formas especiales de gastritis Gastritis granulomatosa no infecciosa

Gastritis eosinofílica

Otras gastritis infecciosas

Enfermedad de Crohn Sarcoidosis, substancias extrañas

¿Idiopática?

Sensibilidad a comida ¿Otras alergias?

Bacterias ≠ H. pylori Virus, Hongos, Parásitos

Gastritis granulomatosa isolada

Alérgica

Phlegmonous gastritis Gastritis enfisematosa Citomegalovirus

Anisakiasis


GASTRITIS CRONICAS

Implica la existencia de infiltrado inflamatorio en mucosa gástrica


¡ En su mayoría asintomáticas

¡ Importantes FxRx…

¡ Enfermedad de úlcera péptica

¡ Pólipos gástricos

¡ Neoplasias benignas/malignas

16

Gastritis Crónicas (GC)

Patrones topográficos de gastritis crónicas inespecíficas - Áreas sombreadas representan áreas de atrofia local y/o metaplasia intestinal


GASTRITIS ATRÓFICA METAPLÁSICA AUTOINMUNE

¡ AMAG (diffuse corporal atrophic gastritis, DCAG)

¡ Dx se confirma con múltiples biopsias que muestren atrofia del cuerpo (+) y del antro (-)

GASTRITIS ATRÓFICA METAPLÁSICA AMBIENTAL

¡ EMAG (multifocal atrophic gastritis, MAG)

¡ Desigual; implica antro y mucosa del cuerpo

¡ En ocasiones asociada a H. pylori

17

Gastritis Crónicas (GC)


¡ Biopsia NORMAL mucosa

¡ Fondo, cuerpo y antro

18

GC


19

GCGastritis Antral Difusa

¡ Glándulas con infiltrado neutrofílico

¡ Aumento de células inflamatorias en lámina propia

¡ Lesión típicamente asociada a infección por Helicobacter pylori


Gastritis Atrófica Difusa Corporal con Anemia Perniciosa (15%)

¡ Glándula rodeada de células caliciformes (esquina inferior)

¡ Conglomerados de células enterocromafines (flechas).

¡ También llamada Tipo A

20

GC


21

GC

¡ Antro: sin inflamación significante

¡ Atrofia con cambios metastásicos

DCAG o Gastritis autoinmune clásica:

¡ Hipoclorhidria o aclorhidria resultante de la destrucción de células parietales secundaria a Ac circulantes vs H+/K+/ATPasa

¡ AC frecuentemente detectados en pacientes con otras enfermedades autoinmunes como: DM1 y Graves

¡ Autoanticuerpos vs Factor Intrínseco (60%)

¡ Autoanticuerpos vs Células Parietales

¡ Infiltrado mononuclear intenso (fondo/cuerpo)


22

GCGastritis Atrófica Multifocal con MI

¡ Glándulas rodeadas de células caliciformes (flecha).

¡ Biopsia del cuerpo gástrico, con cambios similares en antro


23

GCEMAG (MAG)

¡ Se caracteriza por atrofia de antro y cuerpo con metaplasia intestinal

¡ Gastroscopía muestra mucosa pálida, superficie brillante y vasos submucosos prominentes

¡ Patogénesis es multifactorial: 85% por HPG

¡ La MI es un FxRx para desarrollar displasia o Ca gástrico

¡ La inflamación destruye las células gástricas epiteliales; y eventualmente se sustituyen…

¡ Glándulas atróficas ➜ Epitelio metaplásico


24

¡ Barry Marshall y Robin Warren (Premio Nóbel 2005)

¡ ID y cultivaron bacilo espiral 1983

¡ Infección de la mucosa antral, asintomática

¡ Población inmigrante y bajo nivel socioeconómico

¡ Hallazgos radiográficos:

¡ Pliegues hiperplásicos (engrosados)

¡ Edema de la mucosa

Infección por H. pylori (HPG) GC


25

¡ Infiltrado inflamatorio crónico difuso linfoplasmocitario expande la lámina propia y epitelio gástrico

¡ Lesión superficial y epitelio foveolar

¡ Tinción H-E (abundantes)

¡ Tinciones especiales: Giemsa, Warthin-Starry, Gram, Genta

¡ Dos biopsias antrales tienen ≈ 100% sensibilidad para detección de H. pylori

Infección por H. pylori (HPG)

G N J Tytgat. Role of endoscopy and biopsy in the work up of dyspepsia. Gut 2002;50 (Suppl IV):iv13–iv16

GC


1) Paciente con HPG:Engrosamiento del área gástrica en el antro más que en el cuerpo

2) Lesiones en mucosa gástrica de origen inflamatorio vinculada a ingesta de AINEs e HPG

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gastritis/basics/definition/con-20021032Double-Contrast Upper Gastrointestinal Radiography: A Pattern Approach for Diseases of the StomachStephen E. Rubesin


Carditis


Carditis

1. Inflamación atribuida a HPG, EMAG, AMAG, ERGE y otros factores

2. Atrofia acompañada de MI

-Precursora de adenocarcinoma de unión GE

-Severidad de cardi3s CRÓNICA directamente relacionada con exposición ácida 24 horas del esófago distal

-Severidad de cardi3s AGUDA directamente relacionada con infección HPG

-Se puede deber a una pangastri3s secundaria a infección por H. pylori7


Gastritis Infecciosas


33

¡ Colonización del estómago con dismotilidad o aclorhidria

¡ Son raras las infecciones bacterianas ≠ HPG

¡ Gastritis Agudas Supurativas “Gastritis Flemonosas” atentan contra la vida.

¡ Infección de submucosa, muscularis propia por bacterias piógenas:

¡ Estreptococo alfa-hemolítico

¡ Alto riesgo de infección en inmunocomprometidos

¡ Sífilis: úlceras y masas nodulares

¡ M.Tb: se presenta como obstrucción gástrica al vaciamiento

¡ TxQx gastrectomía puede necesitarse (alta mortalidad)

Bacterias


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Virus

¡ Virus entéricos causan gastritis aguda, rara vez se toma biopsia

¡ CMV es la infección lírica más común ID en biopsias gástricas

¡ Usualmente inmunocomprometidos

¡ Náusea, dolor epigastrio u obstrucción gástrica ocasional y/o hemorragia

¡ Endoscopía: erosiones, úlceras, pliegues hipertróficos y edema


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Virus

¡ En niños causa hiperplasia foveolar masiva indistinguible de la enfermedad de Ménétrier

¡ Dx por demostración de inclusión lírica: inmunohistoquímica o hibridación in situ

¡ Tx con ganciclovir


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¡ Úlceras gástricas por Candida son comunes de mínimas consecuencias

¡ Infecciones diseminadas o invasivas: se dan en inmunocomprometidos

¡ Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Zygomycetes

¡ Raro en Occidente; sin embargo en Japón existe anisakiasis invasiva

¡ Ingesta de pescado crudo, larva migra a pared gástrica; produce dolor epigástrico esporádico

¡ Endoscopía: Múltiples erosiones gástricas

¡ Microscopía: Infiltrado inflamatorio granulomatoso eosinofílico con formación de abscesos

Hongos

Parásitos


- Dixon MF, Genta RM, Yardley JH. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. AM J Surg Pathol. 1998 Oct 20 (10);1161-81

- Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Philadelphia: Elsevier: 2010

- Tanaka Y. Textbook of Gastroenterology. 5th Edition.Oxford, UK: Wiley-Blackwell:2009

- Pérez-Torres E, Abdo-Francis JM, Bernal-Sahagún F, Kershenobich D. Gastroenterología. 1a Edición. México: McGraw-Hill: 2012

- G N J Tytgat. Role of endoscopy and biopsy in the work up of dyspepsia. Gut 2002;50 (Suppl IV):iv13–iv16

- Dickson BA, Feldman M. Classification and diagnosis of gastritis and gastropathy. UpToDate 2013, Jul 20-

Rubesin S. Double-Contrast Upper Gastrointestinal Radiography: A Pattern Approach for Diseases of the Stomach

- Jensen PJ, Feldman M. Metaplastic (chronic) atrophic gastritis. UpToDate 2013, Aug 9

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Referencias:

GRACIAS!

Gastritis (Crónicas)

Health & Medicine

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