UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFACULTAD INGENIERIA INDUSTRIAL

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA AGROINDUSTRIAL E INDUSTRIAS ALIMENTARIAS

TRABAJO ENCARGADO GASTRITIS

CURSO: Nutricin y Alimentacin Humana.

PROFESORA: Ing. Nelly Leiva Povis

ALUMNA: Castillo Crdova, Joselyn Nataly Ludea Perez, Dani Daniels Ortiz Flores, Karen Yanire Maza Cruz, Pamela Pea Flores, Anapaula

CICLO: VI

Piura Per2013

GASTRITIS

INTRODUCCINSe define gastritis, como la inflamacin aguda o crnica de la mucosa gstrica. Existe una correlacin muy pobre entre la clnica, los hallazgos endoscpicos y la histopatologa, es decir, que se pueden encontrar pacientes con pocos hallazgos endoscpicos y con hallazgos histopatolgicos y viceversa. Desde el punto de vista topogrfico pueden ser: gastritis antral, del cuerpo o pangastritis. Es frecuente la combinacin de diferentes factores etiolgicos en un mismo paciente, es decir, que un mismo paciente est tomando AINEs y que tenga una infeccin por Helicobacter pylori ( Hp).

1. DEFINICIN:

La gastritis es una enfermedad inflamatoria aguda o crnica de la mucosa gstrica producida por factores exgenos (por ejemplo haber comido algo fuerte o por tomar medicamentos antinflamatorios) y endgenos (infeccin causada por el Helicobacter pilory) que produce sntomas disppticos atribuibles a la enfermedad y cuya existencia se sospecha clnicamente, se observa endoscpicamente y que requiere confirmacin histolgica.Existen entidades cuyas caractersticas endoscpicas corresponden a una gastritis por la presencia de eritema o edema de la mucosa, en las que histolgicamente hay ausencia del componente inflamatorio pero si cuentan con dao epitelial o endotelial, acundose para estas la denominacin de gastropatas.

2. CAUSAS:

La gastritis puede ser ocasionada por los diferentes factores que se mencionan a continuacin:

La infeccin bacteriana (como el Helicobacter pylori) o viral. Helicobacter pylori: Es una bacteria que habita la cubierta mucosa del estmago y sobrevive al medio cido del mismo. Sin tratamiento para la infeccin se pueden presenciar lceras, y en algunas personas hasta cncer del estmago. Por enfermedades autoinmunes (como la anemia perniciosa, una forma de anemia que ocurre cuando el estmago carece de una sustancia que es necesaria para la absorcin y digestin de vitamina B12). Por el reflujo de bilis hacia el estmago (reflujo biliar). Reflujo biliar: Es un flujo retrgrado de bilis del duodeno hacia el estmago.

Tambin puede ser causada por irritacin debido a:

El exceso de alcohol. A la utilizacin de ciertos medicamentos, como la aspirina y otros antiinflamatorios. Vmitos crnicos. El exceso de secrecin de cido gstrico, como el provocado por el estrs. La ingestin de sustancias corrosivas o custicas.

3. SINTOMAS:

La mayor parte de los pacientes con gastritis crnica no presentan sntomas, sin embargo la gastritis aguda si presenta sntomas. Los sntomas de gastritis varan de individuo a individuo, y en mucha gente hay sntomas. Pero, los ms comunes incluyen:

Hipo. Indigestin abdominal. Prdida del apetito. Nuseas. Vmitos. Vmito con sangre o con aspecto de granos de caf. Deposiciones oscuras. Dolor en la boca del estomago ardor o quemazn en el abdomen Hinchazn de la barriga Eructos Boca amarga e irritacin en cantos de los labios Sensacin de llenura precoz

4. TIPOS DE GASTRITIS

4.1 GASTRITIS AGUDAS:

Las gastritis agudas pueden ser clasificadas en:

-Hemorrgicas y/o erosivas.-No hemorrgicas y/o erosivas.

4.1.1. GASTRITIS AGUDA HEMORRGICA Y/O EROSIVA

Se caracteriza por la existencia de mltiples erosiones mucosas muy superficiales, es decir, que no alcanzan la muscularis mucosae, o de numerosos focos hemorrgicos de asiento en la mucosa. Entendemos por erosin la perdida localizada y superficial de mucosa que no penetra la muscularis mucosae. Cuando la erosin supera a la muscularis mucosae, en lugar de gastritis erosiva se habla de lcera aguda de estrs, que es solo una variedad ms grave que la gastritis erosiva hemorrgica.

ETIOLOGA:

Las situaciones patolgicas en las que pueden aparecer lesiones erosivas y/o hemorrgicas de la mucosa son mltiples; entre ellas tenemos:

Situaciones de estrs y enfermedades graves (shock, sepsis, politraumatismos, situaciones de insuficiencia respiratoria grave que requieren ventilacin asistida, el fallo multiorgnico, etc..).Quemaduras extensas (lceras de Curling)Traumatismos craneales (lceras de Cushing).cido acetil saliclico, AINES.Alcohol.Custicos (ingestin accidental o suicida).

CLNICA:

La clnica es inespecfica y puede presentarse como: anorexia, nauseas, vmitos, ardores y malestar epigstrico. A menudo son asintomticas y su primera y nica manifestacin es la hemorragia digestiva, que puede manifestarse de forma aguda como hematemesis2 y/o melenas3, o de forma crnica, detectndose por prdidas sanguneas ocultas en heces en el contexto de una anemia ferropnica crnica.

DIAGNSTICO:

Endoscopia y biopsia.

TRATAMIENTO:

En su gran mayora las lesiones erosivas de la mucosa gstrica suelen cicatrizar espontneamente y la hemorragia que producen suele ser auto limitada. Para conseguir acelerar la cicatrizacin de estas lesiones son tiles los frmacos que reducen o neutralizan la secrecin cida: (Anticidos, Anti- H2, Inhibidores de la bomba de protones). Protectores de la mucosa gstrica ( sucralfato, prostaglandinas). Tambin es importante el reposo y la dieta. La hemorragia digestiva causada por estas lesiones es en general autolimitada, pero en ocasiones puede ser persistente, recidivante o masiva y debe recurrirse a medidas teraputicas ms o menos agresivas.

4.1.2. GASTRITIS AGUDA NO HEMORRGICA Y/O EROSIVA.

En este grupo se incluyen los procesos que cursan con inflamacin de aparicin brusca de la mucosa gstrica, que generalmente, una vez retirado el factor causal, desaparece en unos das. Las causas ms frecuentes son: comidas muy condimentadas, abuso de alcohol, consumo de alimentos demasiado calientes o mal masticados, por comer precipitadamente o por mala dentadura, la ingestin de medicamentos.

4.2 GASTRITIS CRONICA:

Desde un punto de vista topogrfico se diferencian dos tipos de gastritis:

4.2.1 GASTRITIS A:

Cuando la inflamacin se halla predominantemente en el cuerpo y fundus del estmago.Se asocia a anemia perniciosa. Se trata de una gastritis crnica atrfica con reas de metaplasia intestinal ms o menos extensas, que afecta a la zona de estmago encargada de la secrecin cida (cuerpo y fundus) respetando el antro.Se piensa que es una enfermedad de carcter auto inmune porque es muy frecuente hallar anticuerpos anticlulas parietales y antifactor intrnseco en el suero de los pacientes, y porque se asocia con mucha frecuencia a otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Addison, vitligo, hipoparatiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, etc..).Como consecuencia de la perdida de clulas parietales productoras de cido, cursa con hipoclorhidria o aclorhidria y con hipergastrinemia secundaria. Como las clulas parietales son tambin las que secretan el factor intrnseco, no se puede absorber la vitamina B12 lo que origina la aparicin de anemia perniciosa.

El riesgo de desarrollar adenocarcinoma gstrico en los pacientes con gastritis atrfica del tipo A y anemia perniciosa es alrededor de 3 veces superior a la poblacin general.

4.2.2. GASTRITIS B:

Cuando la inflamacin se localiza en el antro

Es la forma ms frecuente de gastritis crnica. Inicialmente se trata de una gastritis crnica superficial, pero la inflamacin progresa y se extiende a toda la profundidad de la mucosa produciendo atrofia gstrica. Su incidencia aumenta con la edad. Se asocia a la colonizacin de la mucosa gstrica por el Helicobacter pylori.

CLNICA:

No existe correlacin clnico-histolgica, es decir, no existe correlacin entre los sntomas y los hallazgos histolgicos de la mucosa. De tal forma, que un nmero considerable de gastritis no presentan sntomas digestivos, mientras que otros con sntomas digestivos frecuentes e importantes no tienen alteraciones histolgicas.Los sntomas generalmente son inespecficos y corresponderan a una dispepsia no ulcerosa: flatulencia, plenitud postprandial, acidez, nauseas, dolor abdominal mal definido, halitosis, etc.

DIAGNSTICO:Gastroscopia con biopsia de la mucosa gstrica.

TRATAMIENTO:

En las gastritis crnicas tipo A que cursen con anemia perniciosa habr que administrar vitamina B12 parenteral.En las gastritis crnica tipo B se han ensayado diversos protocolos con intencin de erradicar el bacilo. El ms usado es: Amoxicilina + Metronidazol y una Sal de Bismuto.

Desde el punto de vista histolgico y segn el grado de inflamacin, se pueden dividir en tres tipos, que son estadios evolutivos:

A. Gastritis superficial.- Se caracteriza por que la inflamacin afecta solo a la parte superficial de la mucosa y por conservacin de la estructura glandular.B. Gastritis atrfica.- Se caracteriza por que la inflamacin se extiende a toda la profundidad de la mucosa y por la prdida de cierto nmero de glndulas.C. Atrofia gstrica.- Se define por una ausencia total o casi total de estructuras glandulares.

En cualquiera de los tres tipos de gastritis, pero ms frecuentemente en la gastritis atrfica y la atrofia gstrica, puede hallarse metaplasia intestinal o metaplasia seudopilrica, que consiste en la sustitucin de la estructura normal de la mucosa gstrica por otra de tipo intestinal o pseudopilrico.

4.3 GASTRITIS ESPECFICAS:

A. GASTRITIS HIPERTRFICA O ENFERMEDAD DE MENETRIER

Es una enfermedad rara de etiologa desconocida, caracterizada por pliegues gstricos muy engrosados sobre todo en el cuerpo y en el fundus.La caracterstica histolgica fundamental es el engrosamiento de la mucosa gstrica debido a la hiperplasia de las clulas mucosas superficiales y glandulares que sustituyen a la mayor parte de las clulas principales y parietales.Como consecuencia de ello, la mayora de los pacientes presentan hipo, secrecin cida, e incluso puede faltar la secrecin cida por completo. Tambin debido a la existencia de esta mucosa anormal se produce prdida de protenas (por la excesiva secrecin de moco) que da lugar a hipoalbuminemia y edemas.

B. GASTRITIS AGUDA:

Se trata de la inflamacin aguda y transitoria de la mucosa que puede deberse a varias causas, dentro de las cuales figuran exposicin a custicos, consumo excesivo de alcohol o cigarrillos, uso de AINES, lesin por radiacin o quimioterapia, etc. Dicha inflamacin puede variar en severidad abarcando eritema, erosin y ulceracin de la mucosa gstrica. En ocasiones el diagnstico microscpico es complicado, especialmente en los casos ms leves, ya que los nicos hallazgos pueden incluir congestin capilar de la lmina propia y datos de infiltrado neutoflico. Cabe mencionar que la gastritis activa (abordada a fondo ms adelante) puede estar presente tanto en la gastritis aguda como en la crnica, sin embargo el hallazgo de infiltrado linfoctico predominante debe orientar el diagnstico hacia la cronicidad.

Sobre la ulceracin aguda de la mucosa, esta puede ocurrir en el marco de cualquiera de las causas de gastritis aguda que se han mencionada anteriormente. Algunas lceras agudas especficas se han descrito en situaciones de estrs fisiolgico importante, como es el caso de sepsis, trauma, shock, quemaduras severas, enfermedades intracraneales, etc. Algunas caractersticas propias de las lceras agudas ayudan a diferenciarlas de las lceras crnicas, dentro de las cuales figura la multiplicidad de lesiones que es relativamente frecuente, el menor tamao de las lceras (usualmente menores a 1cm de dimetro) y la ubicacin de las lesiones en cualquier parte de la mucosa gstrica. Microscpicamente las lceras agudas son muy similares a las que se abordarn ms adelante como complicacin de la gastritis crnica.

C. GASTRITIS CRNICA:

La gran mayora de los casos de gastritis crnica en el mundo (hasta el 80%) son causados por Helycobacter pylori, mientras que la gastritis autoinmunitaria es la segunda causa crnica siendo responsable de hasta el 10%. Factores antes considerados como los principales causantes de esta enfermedad incluyen consumo de irritantes (caf, alcohol, picantes, etc.), uso crnico de AINES, estrs psicolgico, etc., sin embargo dichos factores son cada vez ms vistos como secundarios en la fisiopatologa de la gastritis crnica.

Gastritis crnica causada por H. Pylori:

Afecta predominantemente al antro gstrico y suele apreciarse en el estudio endoscpico como una zona eritematosa o bien como una zona con puntillado marrn que corresponde a sangre digerida. La presencia de bacilos en la luz, no siempre resulta obvia, por lo que pueden ser necesarias tinciones especiales como la argntica o azul de metileno. Dentro de los cambios morfolgicos apreciables, el ms obvio es el abundante infiltrado en la lmina propia, formado principalmente por linfocitos, plasmocitos y neutrfilos. La lmina propia tambin puede mostrarse edematosa, lo que puede provocar una importante prdida de la arquitectura glandular normal. Otros cambios importantes que sugieren gastritis crnica asociada a Helycobacter Pylori son la formacin de ndulos linfticos en la lmina propia, la identificacin de abscesos intracrpticos y la presencia de gastritis activa (infiltrado neutroflico dentro del epitelio superficial).Debe mencionarse que el hallazgo por excelencia que denota gastritis crnica causada por H. pylori es la identificacin del bacilo en la luz gstrica y en las criptas.

Aunque no es lo ms comn, algunos casos de gastritis crnica pueden evolucionar alcanzando a afectar el cuerpo y el fondo gstrico (pangastritis). De igual manera, puede haber casos de evolucin a gastritis atrfica, la cual se abordar en el apartado de gastritis autoinmunitaria, ya que esta es su principal causa.

Gastritis autoinmunitaria:

Como ya se mencion anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es responsable de hasta el 10% de los casos de gastritis crnica. Usualmente afecta regiones diferentes al antro, que incluyen principalmente al cuerpo y al fondo gstrico (pangastritis). Es causada por una respuesta inflamatoria dirigida mayoritariamente en contra de clulas parietales, sin embargo en etapas ms avanzadas de esta enfermedad, tambin hay afectacin de las clulas principales, lo cual puede ser demostrado por un descenso en la produccin de pepsingeno. El infiltrado en la lmina propia suele ser ms profundo, y suele estar provocado casi exclusivamente por linfocitos y plasmocitos. Mientras que la identificacin de gastritis activa es un hallazgo muy extrao en esta enfermedad, la presencia de metaplasia intestinal es relativamente comn y orienta el diagnstico hacia esta patologa. Otro hallazgo clsico es la hiperplasia de clulas neuroendrcinas que histolgicamente se pueden identificar por su positividad tano para sinaptofisina como para cromogranina. Este ltimo hallazgo probablemente sea responsable de la hipergastrinemia asociada a la aclorhidia. Por otra parte, las afectaciones a las clulas parietales, tambin se hacen evidentes clnicamente en casos avanzados como anemia perniciosa y alteraciones neurolgicas perifricas, mientras que histolgicamente debido a la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir cambios megaloblsticos caracterizados por un aumento importante del tamao del ncleo.

Como ya se mencion anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es la principal causa de gastritis atrfica, la cual se acompaa de adelgazamiento de la mucosa, con prdida de la arquitectura glandular y signos de reactividad epitelial que incluyen hipercromasia y aumento de la relacin ncleo-citoplasma.

Gastritis eosinoflica:

Aparece en el marco de una reaccin alrgica frente a un alrgeno ingerido por va oral. La caracterstica ms obvia y a la cual debe su nombre esta patologa, es a la importante infiltracin de eosinfilos. Aunque menos comn, debe tomarse en cuenta, que tanto la gastritis crnica causada por H. pylori, como la infestacin parasitaria del estmago, pueden ser causas de gastritis eosinoflica.

Gastritis activa:

Tanto la gastritis aguda, como la gastritis crnica puede presentar evidencias de infiltrado neutroflico en el epitelio, sin embargo su identificacin suele orientar el diagnstico hacia gastritis crnica causada por H. pylori.

COMPLICACIONES DE LA GASTRITIS CRNICA:

a) Enfermedad ulcerosa pptica:

En el estudio microscpico, cualquier lcera se puede percibir como una interrupcin de la continuidad de la mucosa que en la mayora de los casos no sobrepasa a la muscular propia. Histolgicamente se distinguen capas, que de la ms superficial a la ms profunda incluyen una capa de necrosis, una de inflamacin aguda con predominio neutroflico, una de granulacin con abundante tejido monoctico y linfoide, adems de la importante presencia de tejido fibroso y vasos sanguneos gruesos que en ocasiones pueden aparecer trombosados; y por ltimo una capa profunda de fibrosis.

Corte macroscpico de estmago que muestra la presencia de una lcera pptica con bordes bien delimitados.

Corte macroscpico de estmago que muestra la presencia de una lcera pptica con bordes bien delimitados y fondo liso.

b) Atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal:

A pesar de que ya se mencionaron anteriormente como parte de los cambios morfolgicos inducidos principalmente por la gastritis autoinmunitaria, vale la pena recordar que aunque menos frecuente, esta tambin puede ocurrir a partir de gastritis crnica causada por H. pylori.Los signos de atrofia, son la prdida de la arquitectura glandular, usualmente de las glndulas antrales, con metaplasia intestinal importante evidente por la presencia de clulas caliciformes, y diminucin en el grosor de la mucosa con infiltrado predominantemente linfoctico profundo.

c) Gastritis qustica:

Adems de las manifestaciones histopatolgicas clsicas de la gastritis crnica, se identifica la presencia de dilataciones qusticas de las glndulas estomacales, especialmente las antrales, ya que esta mucosa es la ms frecuentemente afectada. Los quistes pueden encontrarse ms o menos superficiales en la mucosa, o bien ms profundos dentro de la submucosa.

d) Displasia:

Debido a la inflacin crnica de la mucosa, las clulas epiteliales quedan expuestas a un nmero importante de radicales libres, lo cual puede condicionar la induccin de alteraciones genticas, que podran condicionar displasia y eventualmente la evolucin a carcinoma. Los cambios displsicos ms importantes, son alteraciones en el nmero y disposicin de clulas epiteliales (estratificacin y pseudoestratificacin), sin embargo, los cambios nucleares caracterizados por hipercromasia y agrandamiento nuclear, tambin son de gran importancia.

e) Gastropatas hipertrficas:

Este grupo de enfermedades se asocia a un aumento considerable de las arrugas de la mucosa estomacal, presuntamente debido a hiperplasias de algunos grupos celulares dentro de la mucosa gstrica. Las dos principales patologas de este grupo incluyen a la enfermedad de Menetrier y al sndrome de Zollinger-Ellison.

f) Enfermedad de Mntrier:

Su patogenia se asocia a un aumento importante en la produccin de Factor de Crecimiento Transformante alfa (TGF) que presuntamente es responsable de la hiperplasia de clulas mucosas foveolares. Esta enfermedad en general solo afecta la mucosa del cuerpo y el fondo, manteniendo ms o menos un respeto por la mucosa antral. Cabe resaltar que esta patologa se acompaa de una prdida masiva de protenas sricas por el aparato gastrointestinal, lo cual clnicamente se manifiesta como hipoproteinemia.

En el estudio macroscpico se identifican arrugas gstricas notablemente crecidas, con aspecto polipoide en algunas regiones y con respeto por la mucosa antral. Histolgicamente el cambio ms importante es la proliferacin de las clulas mucosas foveolares, lo que provoca glndulas elongadas con aspecto de sacacorcho y dilataciones qusticas frecuentes.

Adems de las manifestaciones clnicas propias como el edema perifrico, la diarrea y la prdida de peso, debe mencionarse que esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma gstrico.

Imagen por endoscopa de mucosa que muestra arrugas gstricas hipertrficas

g) Sndrome de Zollinger-Ellison:

Este sndrome es causado por un gastrinoma, ms frecuentemente encontrado en duodeno o pncreas. Son importantes no solo por las produccin de gastrina, sino porque cerca del 80% de estos tumores son malignos aunque de progresin lenta. Debido a que no suelen tener un tamao muy grande, no suelen causar sntomas por compresin o invasin. Ms bien, las manifestaciones ms evidentes se deben a la hipergastrinemia que condiciona hipercloridia con aparicin de mltiples lceras ppticas recurrentes y con frecuencia en sitios atpicos como el yeyuno.

Macroscpicamente la mucosa gstrica se percibe notablemente engrosada, con arrugas gstricas parecidas ms bien a circunvoluciones cerebrales.El crecimiento de la mucosa es debido al incremento (hasta cinco veces) en el nmero de clulas parietales. Microscpicamente, los cambios ms importantes son el aumento de glndulas fndicas y la proliferacin de clulas parietales, sin embargo, estas ltimas caractersticas tambin pueden acompaarse de hiperplasia de clulas neuroendrinas, existiendo en algunos casos incluso tumores carcinoides verdaderos.

Corte de mucosa gstrica que denota proliferacin importante de clulas parietales

h) Plipos y tumores benignos:

La identificacin de plipos en el estmago es un hallazgo importante, ya que pueden tratarse de crecimientos no neoplsicos usualmente asociados a gastritis crnica, o bien procesos neoplsicos, usualmente benignos pero que pueden progresar hacia carcinomas.Es de gran importancia recalcar que nicamente el estudio histopatolgico es capaz de diferenciar entra las variedades neoplsicas y no neoplsicas de los plipos gstricos, por lo cual independientemente de las caractersticas macroscpicas la biopsia est indicada.En general, los plipos estomacales suelen ser hallazgos incidentales dentro de una evaluacin endoscpica, ya que el pequeo tamao de la gran mayora condiciona que estas lesiones sean completamente asintomticas. Las manifestaciones clnicas se presentan de forma proporcional al tamao del plipo, siendo los principales hallazgos melena, hematemesis y datos de obstruccin estomacal

i) Plipos inflamatorios o hiperplsicos:

Se trata del tipo de plipo ms frecuentemente encontrado en el estmago, en general, se asocian a gastritis crnica y probablemente sean causados por un defecto en la regeneracin del tejido que genera un crecimiento polipoide hacia el interior de la luz. Puede tratarse de un plipo aisaldo o de un conjunto (ms comn), sin embargo casi siempre tiene un dimetro menor a 1cm y debido a su asociacin con la gastritis crnica suelen encontrarse en el antro gstrico.En el estudio histopatolgico es evidente el aumento en el nmero de glndulas antrales, que pueden incluso aparecer dilatas y con otros cambios en su arquitectura bastante evidentes.Su relacin con el adenocarcinoma es dependiente del tamao, por lo que lesiones mayores a 1.5cm de dimetro deben resecarse y estudiarse.

Imagen endoscpica de un plipo hiperplsico nico de pequeo dimetro

j) Plipos de las glndulas fndicas:

Suelen ser espontneos (no asociados a gastritis crnica) o bien asociados a la poliposis adenomataosa familiar. Morfolgicamente son muy parecidos a los anteriores, y tambin pueden ser mltiples o aislados. Quiz la diferencia ms importante sea que los plipos de las glndulas fndicas afectan al fondo y al cuerpo del estmago, mientras que los plipos hiperplsicos no suelen hacerlo. Microscpicamente se identifica un incremento importante en el nmero de glndulas fndicas, siendo frecuente la presencia de dilataciones qusticas revestidas por clulas parietales, principales, enteroendrcinas, etc.

k) Adenomas:

Representan hasta el 10% de los plipos gstricos y suelen encontrarse en el marco de gastritis crnica. Al igual que el adenocarcinoma gstrico, tiene una prevalencia tres veces mayor en hombres que en mujeres, siendo la edad ms frecuente de aparicin entres los 50 y los 60 aos. Hasta un 30% de estos adenomas benignos progresan hacia adenocarcinoma, siendo el riesgo mayor cuando el plipo mide ms de 2cm de dimetro, por esta razn la principal indicacin teraputica es la reseccin quirrgica.Referente a los cambios histolgicos, se distingue una importante displasia, caracterizada por proliferacin y pseudoestratificacin del epitelio, con cambios nucleares muy evidentes que incluyen hipercromasia y aumento de la relacin ncleo-citoplasma. La metaplasia intestinal y otros signos de atrofia, tambin son hallazgos frecuentes en estas lesiones.

Imagen endoscpica de un plipo adenomatoso en la mucosa gstrica. Ntese que ninguna de sus caractersticas macroscpicas ayudan a su adecuada diferenciacin de otros tipos de plipos

l) Tumores malignos:

Adenocarcinoma gstrico:

Representa poco ms del 90% de los casos de tumores malignos en el estmago. Como ya se ha revisado ampliamente en las secciones anteriores, este tipo de neoplasia se asocia al adenoma gstrico, por lo que es ms comn en el antro y usualmente se identifica en el marco de gastritis crnica y de metaplasia intestinal.Este tumor se clasifica de acuerdo al patrn morfolgico macro y microscpico, identificndose una variedad intestinal y otra difusa.La variedad intestinal, cuando es evaluada macroscpicamente, pueden encontrarse diferentes patrones de crecimiento que van desde el ulcerativo hasta el exoftico (usualmente menos prominente que un plipo verdadero). Con respecto a sus caractersticas microscpicas, la infiltracin de la muscular de la mucosa y la submucosa es extensa, y corresponde a clulas malignas con abundantes vacuolas dispuestas en forma de glndulas similares a las de la mucosa intestinal normal.Por su parte, la variedad difusa tiene otras cualidades que permiten su identificacin. En su estudio macroscpico, debido a que la infiltracin es menos focalizada, no suele formarse una masa grande identificable, sino que ms bien ocurre un cambio regional en la pared estomacal conocido como reaccin desmoplstica y que clsicamente se describe como un engrosamiento de la mucosa que genera una superficie similar a una bota de cuero. A este cambio se le conoce con el nombre de linitis plstica y es caracterstico de esta variedad de adenocarcinoma.A la evaluacin microscpica, se puede identificar una invasin de clulas con una vacuola muy grande que desplaza el ncleo a la periferia, razn por la cual ests clulas se denominan con el nombre de clulas en anillo de sello. En este caso, la infiltracin es difusa y no hay formacin de glndulas como en la variedad intestinal.

Muestra macroscpica de estmago, que muestra el cambio caracterstico del adenocarcinoma difuso conocido como linitis plstica.

Imagen endoscpica que muestra un rea de linitis plstica caracterstica del adenocarcinoma difuso Imagen endoscpica que muestra un rea de linitis plstica caracterstica del adenocarcinoma difuso.

El pronstico de los adenocarcinomas de estmago se basa en la profundidad de la infiltracin y en la metstasis a ganglios regionales o distales. Algunos ganglios distales frecuentemente afectados son el supraclavicular (ganglio de Virchow) y en la regin periumbilical el ganglio de la hermana Mara Jos. En casos tempranos, el pronstico de vida a los 5 aos es cercano al 90%, mientras que en casos tardos el pronstico disminuye drsticamente a menos del 20%. Desafortunadamente, debido a la baja incidencia de manifestaciones clnicas, estas neoplasias suelen pasar inadvertidas hasta etapas avanzadas con metstasis.

Linfoma:

Representa hasta el 5% de las neoplasias malignas del estmago. Puede aparecer en cualquier rgano con tejido linftico asociado a mucosas (MALT), sin embargo, es ms comn en sitios donde la organizacin es pobre como el caso del estmago. Histolgicamente este tumor muy frecuentemente se clasifica como un linfoma extraganglionar de clula B, sin embargo la progresin hacia linfoma de clulas B grandes es posible y es un criterio de mal pronstico importante.El MALToma se encuentra fuertemente relacionado con la gastritis crnica por H. pylori, lo cual se hace completamente evidente al tomar en cuenta que la mayora de estos tumores muestra regresin despus de tratamiento antibitico para este bacilo, con una tasa de recidiva relativamente baja. Los factores ms importantes que pronostican la no regresin al tratar con antibiticos son la infiltracin de la muscular propia o ms profundo, la afectacin de ganglios perifricos, y la transformacin hacia un linfoma de clulas grandes.Morfolgicamente se identifica un infiltrado denso de linfocitos dentro de la lmina propia. Caractersticamente los linfocitos infiltran alrededor de las glndulas, causando lesiones denominadas infiltraciones linfoepiteliales, que son diagnsticas de esta neoplasia. Hasta en el 40% de los casos hay diferenciacin plasmoctica. Los linfocitos son positivos para CD19 y CD20, mientras que son negativos para CD5 y CD10.

Tumor carcinoides:

El sitio de aparicin ms frecuente de este tipo de neoplasia es en el aparato gastrointestinal, siendo el intestino el sitio ms afectado con hasta el 40% de los casos. Sin embargo otros rganos como la trquea y el rbol bronquial tambin son fuentes importantes de tumores carcinoides. El caso del tumor carcinoide de estmago, se relaciona a hiperplasia de clulas enterocromafines, sndrome de Zollinger Ellison y gastritis atrfica.Esta neoplasia se origina a partir de clulas neuroendcrinas en el aparato gastrointestinal, por lo que histolgicamente se distinguen nidos o trabculas de clulas monomrficas con escaso citoplasma rosado y granulado, as como con un ncleo grande e hipercromtico. Por otra parte, desde el punto de vista macroscpico, estos tumores son variables ya que pueden formar plipos o regiones con reaccin desmoplsica importante, sin embargo suelen ser masas slidas, lisas y amarillentas, lo cual orienta el diagnstico.

Abordando de una manera general los tumores carcinoides del tubo gastrointestinal, es importante mencionar que la progresin depende en gran parte de la localizacin del tumor.

1. Tumores carcinoides del intestino embrionario anterior: incluyen los que afectan el esfago, estmago, duodeno y ligamento de Treitz; usualmente tiene bajo riesgo de metstasis.2. Tumores carcinoides del intestino embrionario medio: afectan al yeyuno y al leon; se trata de tumores mucho ms agresivos con una tendencia de metstasis.3. Tumores carcinoides del intestino posterior: incluyen los que afectan el apndice, el colon y el recto. Suelen ser benignos, por lo que su hallazgo es incidental y no suele asociarse a metstasis.

Tumor del estroma gastrointestinal:

Se trata de tumores que se originan a partir de clulas intersticiales de Cajal dentro de la muscular propia. Son ligeramente ms frecuentes en hombre que en mujeres, y la prevalencia es ms alta a partir de los 40 aos.Macroscpicamente, suelen ser tumores carnosos grandes, que llegan a medir hasta 30cm de dimetro. Pueden crecer hacia adentro de la luz, como una masa grande con cubierta de mucosa, o bien crecer hacia afuera en direccin a la serosa. Microscpicamente, se distinguen dos componentes celulares, el fusiforme conformado por clulas con forma alargada similar a clulas musculares lisas, y el epiteloide, que corresponde a clulas con cualidades propias de clulas epiteliales. Un marcador til para identificar este tumor es el C-kit, para el cual las clulas son positivas.El pronstico depende en gran parte de la ubicacin, siendo los tumores de estmago caractersticamente menos agresivos que los localizados en el intestino; el tamao del tumor, y el ndice de figuras mitticas tambin son factores pronsticos a considerar.

5. TRATAMIENTOS

5.1 TRATAMIENTO MEDICO:

Las dos mximas respecto a la gastritis son no fumar y hacer una alimentacin moderada. El diagnstico se debe realizar tras un estudio del estmago mediante una gastroscopia (introduccin de tubo por el aparato digestivo). De esta forma se toman muestras para analizar, ya que en estos casos hay que descartar un cncer de estmago.

El tratamiento lograr mejorar los sntomas de acidez eliminando las posibles causas, pero si existe la posibilidad de hemorragia de estmago deber ingresar en el hospital.La mayora de las lesiones erosivas de la mucosa del estmago cicatrizan en forma espontnea y la hemorragia suele autolimitarse tambin en muchos casos. Para acelerar el proceso, resultan de gran utilidad los medicamentos inhibidores de la secrecin cida del estmago, anticidos, antihistamnicos (ranitidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol); o los que poseen propiedades protectoras del estmago (sucralfato). Y otros medicamentos para reducir el cido estomacal, el cual causa ms irritacin a las reas inflamadas.En los casos de gastritis asociadas a H. Pylori, la eliminacin del microorganismo se asocia con una mejora de las manifestaciones clnicas. Para ello puede recurrirse bismuto coloidal o antibitico como la amoxicilina o la claritromicina y nitroimidazol. Hay que tener presente que si se padece gastritis no debe usar salicilatos (aspirina) u otros antinflamatorios, y si es imprescindible, asociar anticidos o antiulcerosos (siempre bajo control mdico). Si necesita un calmante para pequeas molestias o fiebre, se puede emplear paracetamol o metamizol, o antiulcerosos, bajo prescripcin facultativa. El paciente debe evitar medicamentos que daen al estmago y si ha tenido problemas de estmago, ha de advertrselo al mdico en todo momento. Quedar reflejado en su historial, pero no est de ms recordarlo.

5.2 TRATAMIENTO EN FUNCION A LA DIETA:

La dieta vara en funcin de los sntomas y de la evolucin de la enfermedad: Gastritis aguda asociada a nuseas y vmitos Si aparecen vmitos debemos asegurar un adecuado aporte de lquidos para evitar la deshidratacin. Tras el vmito inicial, se recomienda esperar 1 2 horas antes de ingerir lquido alguno. Transcurrido ese tiempo, tomar lquidos a pequeos sorbos cada 15 30 minutos: zumos diluidos, caldo poco concentrado, infusiones suaves, suero casero o de farmacia, bebidas isotnicas. Es preferible no dar leche ya que puede inducir al vmito. Por el contrario las bebidas carbonatadas desgasificadas ayudan a calmar las molestias digestivas. A medida que los vmitos cesan se puede empezar a tomar alimentos slidos, repartidos en cinco o seis ingestas de pequeo volumen para evitar sobrecargar el estmago y mejorar las molestias digestivas, descansado entre toma y toma pero sin acostarse de inmediato. Suelen tolerarse mejor los alimentos secos: tostadas, galletas sencillas... y los de consistencia pastosa, poco condimentados y no excesivamente aromticos: purs, cremas, arroz y patata hervidos, natillas, flan, gelatinas, compotas (templados, desprenden menos olor y provocan menos nauseas). Se recomienda comer lentamente, masticando bien, en ambiente relajado, tranquilo y seguir tomando lquidos pero mejor entre horas, fuera de las principales comidas.Si no hay vmitos en 6 horas, se podr iniciar una alimentacin regular durante las siguientes 24 horas, pero si no es as, lo mejor es suspender la alimentacin y acudir al mdico.

Gastritis crnica de evolucin favorable

La dieta vara en funcin de los sntomas y de la evolucin de la enfermedad. En periodo de evolucin favorable, las recomendaciones generales son las que siguen a continuacin:

Recomendaciones en la Dieta:

Consuma 5 a 6 comidas al da, desayuno, media maana, almuerzo, algo, comida y merienda. Realice sus comidas en horarios regulares. Coma despacio y mastique bien los alimentos. Evite las temperaturas extremas en el alimento (helado o hirviendo). Consuma los alimentos de consistencia blanda, fciles de masticar y tragar. Prefiera los alimentos asados, horneados, cocidos a la parrilla en lugar de fritos. Para frer utilice aceites vegetales como: maz, girasol, soya, canola y escrralos en una servilleta para que absorban el exceso de grasa. Utilice aceite de oliva en la preparacin de ensaladas. Consuma carnes pulpas, pescado, pollo sin piel y margarina vegetal, en lugar de consumir carnes gordas, chicharrn, embutidos, tocineta, manteca de cerdo y mantequilla de vaca.

Evitar en la Dieta:

El consumo de frjol, col, repollo, coliflor, pimentn, pepino, cebolla cabezona y otros que puedan producir gases. Cuando los consuma hgalo preferiblemente en el da y no en la noche. Los condimentos en exceso como: cominos, pimienta, chile, pprika, entre otros. Alimentos que le caigan mal o le produzcan algn sntoma como: dolor, ardor, nauseas, eructos, entre otros. Alimentos cidos como: jugo de maracuy, naranja agria, mora, limn, vinagre, entre otros. El consumo excesivo de bebidas como: tinto, chocolate, t y bebidas efervescentes como: Bebidas con gas, bicarbonato. Acostarse inmediatamente despus de comer, espere de 30 minutos a 1 hora. La ropa o correas apretadas. Comer en exceso e ingerir lquidos abundantes con las comidas. Comer en exceso e ingerir lquidos abundantes con las comidas.

Recomendaciones Dietticas:

Llevar a cabo una alimentacin lo ms variada posible, excluyendo tan slo temporalmente aquellos alimentos que crean molestias y los que aumentan la acidez o irritan la mucosa gstrica. No limite su dieta ms de lo necesario.

Distribuir la alimentacin en tres o cuatro tomas (desayuno, comida, merienda y cena). Se puede incluir una colacin a media maana, segn horarios y costumbre.

No hacer comidas abundantes; pesadas o copiosas, comer lentamente y masticar bien.

No comer alimentos slidos justo antes de ir a la cama (fermentan en el estmago y producen molestias).

No es aconsejable la toma frecuente de leche (vase 'alimentos aconsejados').

Preferir alimentos jugosos que apenas precisan grasa ni coccin prolongada.

Probar la tolerancia frente a los alimentos ricos en fibra (verduras cocidas enteras, ensaladas, legumbres, cereales integrales, frutos secos y frutas secas).

Excluir los alimentos muy salados o condimentados y las conservas en escabeche.

Sustituir el caf, el descafeinado y el t (estimulan la secreccin gstrica), por achicoria, malta o infusiones suaves (romero, salvia, manzanilla, etc.).

No tomar bebidas gaseadas.

No consumir cantidades excesivas de azcar.

En algunas personas que padecen acidez los derivados del tomate (salsas) y el zumo de ctricos pueden causarles molestias.

Evitar los alimentos muy calientes o muy fros ya que provocan irritacin.

Progresivamente incluir alimentos nuevos hasta llegar a una alimentacin normal y de acuerdo a las indicaciones de dieta equilibrada.

6. CMO COCINAR Y CONDIMENTAR?

Preferir aquellas tcnicas culinarias que menos grasa aportan a los alimentos: al agua -cocido o hervido, vapor, escalfado-, rehogado, plancha, horno y papillote.Utilizar moderadamente: fritos, rebozados, empanados, guisos y estofados (desgrasarlos en fro, mejora la conservacin y calidad nutricional).Respecto a la legumbre, un remojo prolongado (mayor de 8 horas) y romper el hervor a mitad de coccin, disminuye la posibilidad de que causen flatulencia.Para que la comida resulte ms apetitosa se pueden emplear diversos condimentos segn tolerancia individual: cidos: Preferir el vinagre de manzana y el zumo de limn al vinagre de vino. Aliceos: Evitar los carminativos que estimulan las secreciones gstricas como el ajo, cebolla, cebolleta, chalota. Hierbas aromticas: Ayudan a la digestin el estragn, eneldo, laurel, tomillo, romero, mejorana. Evitar las especias fuertes: Pimienta (negra, blanca, cayena y verde), pimentn, guindilla.

7. ALIMENTOS ACONSEJADOS

Leche y lcteos: No se recomienda la toma frecuente de leche, ya que crea acidez a las 2 3 horas tras su ingesta. Es preferible consumir leche (total o parcialmente desnatada) u otros lcteos poco grasos (queso fresco, yogur desnatado). Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Carnes con poca grasa, pescado blanco y azul cocinado con poca grasa, huevos revueltos o en tortilla o escalfados o pasados por agua, fiambre de pollo o pavo. Cereales, patatas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados". En relacin con las legumbres, se recomienda combinarlas solo con arroz o patata y verduras, y si an as no sientan bien, pasarlas por el chino o el pasapurs para eliminar los 'hollejos' y mejorar su digestibilidad y tolerancia. Verduras y hortalizas: Todas (cocidas enteras y en ensalada), salvo las flatulentas. Frutas: Frescas muy maduras no cidas, batidas, asadas, en compota o en pur. Bebidas: Agua, caldos diluidos y desgrasados e infusiones suaves (salvo las indicadas en alimentos limitados). Grasas: Aceite de oliva y semillas (girasol, maz, soja...), mantequilla y margarinas vegetales, en crudo se toleran mejor, mayonesa ligera.

8. ALIMENTOS PERMITIDOS

Leche y lcteos: Leche entera, quesos semigrasos, batidos y postres lcteos tipo natillas, flan, arroz con leche (excepto de chocolate y los que llevan nata o estn enriquecidos con nata). Carnes semigrasas, jamn york y serrano magros. Cereales: Cereales integrales y muesli (con frutos/as secas), segn tolerancia individual. Bebidas: Zumos comerciales no cidos, fruta en almbar. Otros productos: Mermeladas, bollera y repostera sencillas (las que en composicin ms se parecen al pan: bollo suizo, bizcochos de soletilla), gelatina de frutas y mayonesa convencional en pequea cantidad.

9. ALIMENTOS LIMITADOS

Leche y lcteos: Leche condensada, quesos fuertes (grasos, muy maduros o fermentados), lcteos con nata o enriquecidos con nata (tipo yogur griego) y los que llevan chocolate. Carnes grasas, fibrosas como el conejo, carne cocida dos veces o muy condimentada, embutidos grasos y vsceras, huevos duros, pescados en escabeche o en salazn (bacalao, arenques). Cereales: Pan fresco recin horneado tipo baguette (fermenta en el estmago y crea molestias), galletas rellenas o baadas con soluciones azucaradas o chocolate, etc. Legumbres: Evitar las cocinadas enteras y con ingredientes grasos de origen animal (chorizo, morcilla, tocino, etc.). Verduras: Evitar las flatulentas (col, coliflor, repollo, coles de Bruselas, alcachofas, cebolla y pimiento en crudo, etc.), aunque depende de la persona, ya que lo que a unos sienta bien a otros no y viceversa. Frutas: Fruta no madura y cruda, frutas cidas, fruta en almbar, frutas desecadas, frutas confitadas. Bebidas: Caf, descafeinado y t, bebidas con extractos de caf o de guaran, bebidas con chocolate, bebidas con gas y todas las bebidas alcohlicas (irritan la mucosa gstrica y aumentan la acidez). Grasas: Nata, manteca, tocino y sebos. Otros productos: Extractos para sopas en cubitos, caldos concentrados, miel, fritos grasos, pastelera y repostera, chocolate, frutos secos, salsas picantes, helados y sorbetes(el contraste de temperaturas fro-caliente, irrita la mucosa digestiva).

10. LA RESPUESTA DIETTICA

La dieta vara en funcin de los sntomas y de la evolucin de la enfermedad:

Gastritis aguda asociada a nuseas y vmitos:

Si aparecen vmitos debemos asegurar un adecuado aporte de lquidos para evitar la deshidratacin. Tras el vmito inicial, se recomienda esperar 1 2 horas antes de ingerir lquido alguno. Transcurrido ese tiempo, tomar lquidos a pequeos sorbos cada 15 30 minutos: zumos diluidos, caldo poco concentrado, infusiones suaves, suero casero o de farmacia, bebidas isotnicas. Es preferible no dar leche ya que puede inducir al vmito. Por el contrario las bebidas carbonatadas desgasificadas ayudan a calmar las molestias digestivas. A medida que los vmitos cesan se puede empezar a tomar alimentos slidos, repartidos en cinco o seis ingestas de pequeo volumen para evitar sobrecargar el estmago y mejorar las molestias digestivas, descansado entre toma y toma pero sin acostarse de inmediato. Suelen tolerarse mejor los alimentos secos: tostadas, galletas sencillas y los de consistencia pastosa, poco condimentados y no excesivamente aromticos: purs, cremas, arroz y patata hervidos, natillas, flan, gelatinas, compotas (templados, desprenden menos olor y provocan menos nauseas). Se recomienda comer lentamente, masticando bien, en ambiente relajado, tranquilo y seguir tomando lquidos pero mejor entre horas, fuera de las principales comidas. Si no hay vmitos en 6 horas, se podr iniciar una alimentacin regular durante las siguientes 24 horas, pero si no es as, lo mejor es suspender la alimentacin y acudir al mdico.

11. BIBLIOGRAFIA

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