“Verder gaan, waar we gebleven zijn”...(netwerk acute zorg Limburg) Thema: Samenwerking...

“Verder gaan, waar we gebleven zijn”

&Mede mogelijk gemaakt door:

Zorgcontinuüm kwetsbare ouderen Westelijke Mijnstreek

De opdracht

Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek

Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen

Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.


De situatie


De bevolking krimpt en vergrijst in de Westelijke Mijnstreek

Bevolkingssamenstelling Westelijke Mijnstreek naar leeftijd (x1.000), 2017-2040


De betrokkenenOrganisaties die betrokken zijn bij de (voor) zorg voor de (kwetsbare) ouderen:• Gemeente (WMO, GGZ) • Partners in Welzijn• VVT instellingen (Cicero, Vivantes, Zuyderland)• Thuiszorgorganisaties (Vivantes, Zuyderland, en

verschillende kleinere organisaties)• Huisartsen (MCC Omnes, Meditta)• Zuyderland ziekenhuis • Apothekers• Paramedische disciplines• Zorgverzekeraar• Huis voor de Zorg• Netwerk Acute Zorg Limburg


Het systeem rondom de oudere is complex en vertoont op verschillende plekken kwetsbaarheden

DOEL: Gezond oud worden, waarbij de oudere zo lang mogelijk verantwoord thuis kan blijven wonen

GEMEENTE & INFORMELE ZORGPartners in Welzijn

Mantelzorger(s)Zelfhulpgroepen

KBOSociaal Wijk Team

Huisarts

Fysio

Diëtiste

Ergo

Casemanager dementie

Consultatie SO

ZiekenhuisKortdurend verblijf

Opname VVT instelling

Wijkverpleegkundige

Apoth.


De (kwetsbare) ouderen


Het regioprofiel laten zien dat de mate van kwetsbaarheid in deze regio hoger is dan de rest van Nederland

Thema’s

EenzaamheidDepressieDementie

Over / ondervoedingBewegen

Huis voor de Zorg: workshop positieve gezondheid

wordt laagdrempelig aangeboden bij ouderenbonden, patiënten

verenigingen……..Wat betekent gezondheid voor de

burger?


De gemeente, het voorliggend veld


Het beleid van de gemeente is, met de komst van de WMO, gericht op kwetsbare groepen in de maatschappij

De groep mensen met de grootste problemen zijn de (oudere) mensen met GGZ problematiek

GEMEENTE initieert en is betrokken bij verschillende activiteiten voor de kwetsbare groep ouderen:• Structureel woon-zorg overleg• Project dementie (optimaliseren van de

zorg voor mensen met dementie)• 19/2 samen dementie vriendelijk!• 5 wijksteunpunten• Steunpunt mantelzorg• Zorgvrijwilligers (informele zorg)• Maatwerkvoorzieningen WMO

KBO / ouderen verenigingen (n=30) waar de gemeente

regelmatig contact mee heeft

Partners in Welzijn (PIW)

Aandacht nodig voor zorgweigeraars


Zoeken naar de verbinding met professionals!

De gemeente beoogt om goed in verbinding te blijven met de verschillende initiatieven en ontwikkelingen die er zijn

• Het ondersteunen van fysiotherapeuten bij het opzetten van cursus valpreventie

• Bijeenkomst organiseren met HA om op te halen wat er speelt en waar knelpunten zitten

• Het ondersteunen van de wijkteams waarbij de wijkverpleegkundige stadsdeel gericht wordt ingezet

Belangrijk om te investeren in het voorliggend veld! Er was geen overzicht van het totale veld. Gemeente is kartrekker van het project “Knooppunt Informele Zorg”, Op

15 maart is het Knooppunt geopend.


Meer aandacht is nodig voor ouderen met een depressie en het creëren van awareness van dementie

TOP:• De aandacht voor en organisatie rondom informele

zorg• De aandacht voor dementie

TIP:• Meer aandacht voor ouderen met een depressie is

nodig• Voorlichting over en het creëren van awareness

dementie

KNELPUNT:Veel inbraken bij ouderen doordat het sleutelkastje wat gebruikt wordt onveilig is


De huisarts


De huisarts is de spin in het web voor de zorg rondom de (kwetsbare) oudere

• Een groot aantal HA in de regio hebben de module ouderenzorg gecontracteerd bij de zorgverzekeraar en hebben een POH-ouderenzorg

• Onderdeel is het organiseren van een MDO• HA hebben goed contact met VVT

organisaties

Vanuit Zuyderland Care is een (pilot) team actief bestaande uit een SO, een zorgbegeleider en psycholoog die geraadpleegd kunnen worden voor expertise rondom de zorg voor kwetsbare ouderen

Communicatie over dit initiatief wordt opgestart door Zuyderland en waar mogelijk wordt het initiatief regio breed uitgezet


Communicatie en overdracht tussen zorgprofessionals wordt als grootste knelpunt ervaren door de huisarts

• Transmurale afspraken tussen ziekenhuis, huisarts en zorginstelling missen. Dit proces wordt onvoldoende geborgd nu transmurale zorgbrug als project is gestopt. De begeleiding van de wijkverpleegkundige is geen standaard meer en patiënten kunnen hiermee tussen wal en het schip vallen.

• Ondertussen wordt er op kleinschalig niveau (MDO) veel overlegd, waarbij de vraag gesteld kan worden of het altijd even zinvol is.

• Er mist een kaderhuisarts ouderenzorg als smeerolie tussen de verschillende onderdelen die horen bij de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt.

• Het contact tussen de HA en SO is in ontwikkeling en daarmee groeiende. Dit dient nog meer aandacht te krijgen.

• Is er voldoende awareness betreffende de ontwikkelingen bij de HA? • Er is onvoldoende kennis bij de HA over WLZ en ELV ?• Onvoldoende PG crisisbedden in de regio aanwezig

K N E L P U N T E N O U D E R E N Z O R G

Wordt een groter probleem met de komst van de wet zorg en dwang


Huisartsen dienen meer zicht te krijgen op de informele zorg en het voorliggend veld

Verbinding noodzakelijk, te veel ad hoc beleid

Verbinding tussen gemeente en huisartsen noodzakelijk


De apotheker


Apothekers zijn belangrijk onderdeel van de keten, maar worden nog wel eens vergeten

• Inloopspreekuur voor ouderen om de medicatie te laten bekijken• Medicatie review uitvoeren• Partner in het MDO • Laagdrempelige plek voor vragen• Door het leveren van medicatierollen, meer zicht op

therapietrouw

• Apothekers zijn niet professioneel regionaal georganiseerd waardoor er niet één aanspreekpunt is in de regio

• Apothekers zitten aan tafel bij het project “veilige medicatie overdracht”, maar wordt door de apothekers uit het veld niet herkend, beperkte onderlinge communicatie

• Communicatie met ziekenhuis is niet structureel en gaat op ad hoc basis, wanneer er een vraag is

Signalerende functie

Knelpunten

Hoe kunnen de apothekers hun stem goed en georganiseerd laten horen? Hoe kunnen apothekers goed betrokken worden bij de zorg initiatieven?


Apothekers zijn gevraagd een bijdrage te leveren aan het voorkomen van ongewenste opnames

Opnames, ook bij kwetsbare ouderen, kunnen in een aantal gevallen voorkomen worden.Interactie van medicatie en bijwerkingen is met regelmaat een indicatie voor opname.

De beleidskeuze van de zorgverzekeraar dienen hierin ook aangepast te worden -> BV: in het weekend wordt een pijnstiller wel vergoed, maar de maagbescherming niet, wat tot ernstige gevolgen kan leiden voor de patiënt wat zeker niet bijdraagt aan Triple Aim


Wijkverpleegkundige / thuiszorg


De wijkverpleegkundige is ook de spin in het web voor de zorg in de wijk

• Cliënten sluiten niet aan bij participatiemaatschappij, zelfredzaamheid & eigen regie, 30% van de mensen vindt de weg niet naar de toegankelijke zorg vanwege de ingewikkeldheid

• Overschatting van wat cliënten en hun mantelzorgers zelf kunnen.

• Ziekenhuiszorg wordt verplaatst naar thuis, de complexiteit van de zorgvraag neemt toe

• Communicatie tussen HA en POH is lastig• Projecten lopen langs elkaar heen• Incidenten nemen toe• Samenwerking tussen HA en WVP kan

verbeterd worden. De wens is om één aanspreekpunt te hebben voor een cliënt

K N E L P U N T E N:


• Borgen van continuïteit van zorg op casus niveau• Is de verbinding tussen de zorg thuis en in het ziekenhuis• Heeft het inzicht om overstijgend te denken en naar de

zorgvraag te kijken• Verbinding leggen met andere zorgprofessionals betrokken

bij de cliënt• Organiseren van netwerkoverleggen op onderwerp• Kan per casus een verschillende professional zijn

Een zorgregisseur of zorgcoördinator kan de oplossing vormen voor de problemen

Bestuurlijk draagvlak en afstemming is noodzakelijkJuiste zorg, op de juiste plek is uitgangspunt

NB: het is met nadruk NIET de bedoeling dat er een nieuwe functie bijkomt, bestaande functies worden opnieuw gedefinieerd


De eerste lijn


Multidisciplinair geriatrie netwerk WM verbindt de verschillende disciplines rondom de kwetsbare ouderen

Casemanager DementiePsychologen GGZHuisartsen POH ouderenzorgSpecialist OuderengeneeskundeGeriaterInternist ouderengeneeskundeWijkverpleegkundigeFysiotherapeutDiëtisteErgotherapeutLogopedisteRevalidatie artsen

Korte lijnen, transparante samenwerking

Duidelijke communicatie afspraken

Start EGPO, om de communicatie te verbeterenSociale kaart is ontwikkeld door MCC Omnes


Zorgnetwerk kwetsbare ouderen Elsloo is een mooi voorbeeld van vraag gestuurd werken

Door een nauwe samenwerking tussen alle professionals in de ouderenzorg kunnen kwetsbare ouderen uit Elsloo langer thuis in hun vertrouwde omgeving blijven wonen. Ze voelen zich meer begrepen en krijgen precies de zorg en ondersteuning die ze nodig hebben.

De vraag van de patiënt is leidend, de lijnen zijn kort tussen de professionals omdat ze onder één dak gevestigd zijn.


Sinds 2010 zijn er structurele (samenwerkings) afspraken gemaakt om de zorg, ondersteuning en begeleiding voor mensen met dementie te verbeteren

Workload voor de casemanagers

dementie is te groot, waardoor mensen op een wachtlijst komen

DILEMMA

# casemanagers uitbreiden, gaat ten

koste van het budget van de

wijkverpleegkundige

Over het algemeen verloopt de dementie zorg naar

tevredenheid, maar……


Het Zuyderland ziekenhuis, Sittard


Fusie van het Zuyderland ziekenhuis heeft impact op de zorg voor de (kwetsbare) ouderen

Twee ziekenhuizen, twee regio’s, verschillende processen:• Structureel afspraken maken met alle actoren is

lastig door interne focus. • Door lateralisatie gaan patiënten naar één

locatie. De ouderenzorg gaat naar Sittard.

KNELPUNT: Zuyderland is een 24/7 bedrijf en ontslaat ook mensen 24/7. Andere partijen zijn hier niet op gericht. Betere afstemming noodzakelijk.

WENS: partners rondom de kwetsbare ouderen willen meer deelgenoot worden van de ontwikkelingen. Communicatie hierover is essentieel en wordt nu

gemist


De SEH slibt dicht door het groeiend aantal kwetsbare ouderen wat de SEH bezoekt

Start project:WVP aanwezig op de SEH voor een betere en snellere doorstroom

NAZL heeft geen verbinding met de VVT’s, terwijl dit wel heel belangrijk is.


Samenwerking met de eerste lijn en overdracht vanuit het ziekenhuis moet beter

Mogelijke oplossingen:• Verder aanscherpen van de sociale kaart van

de regio• Periodiek en concreet samen optrekken, het

netwerk geriatrie kan uitgebreid worden• Benoem jaarthema’s in de regio (door het

netwerk geriatrie) • Verbindingsfuncties zijn nodig om de juiste

zorg op de juiste plek te krijgen• Samenwerking rondom acute zorg problemen


De Verpleeg- & Verzorgingshuizen


De VVT organisaties werken thema gericht samen en ervaren hierin weinig beperkingen

In de regio WM zijn er drie VVT organisaties actief, Zuyderland, Vivantes en Cicero (in een klein deel van de regio)

Thema:Eerstelijnsverblijf

(ELV)Werkafspraken

zijn gemaakt, met VVT organisaties

en huisartsen(evaluatie in de

zomer 2018)

Thema:Spoedstromen ouderen, zowel vanuit huis als

ziekenhuis(netwerk acute zorg Limburg)

Thema:Samenwerking

thuiszorg (wijkverpleeg-kundige op de

HAP / SEH)

Er werken in totaal ongeveer 15 specialisten ouderengeneeskunde, drie richten zich wat meer naar de eerstelijns zorg voor consultaties en de hospices

ELV bedden zijn er voldoende, maar

als het gaat knellen in het

ziekenhuis wordt er (te) makkelijk doorverwezen…


De opdracht

Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek

Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen

Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.


Verleden, heden en de toekomst, hoe wordt een zorgcontinuüm ouderenzorg gerealiseerd in de Westelijke Mijnstreek?

Waar liggen de grootste hiaten?Wat wordt de focus voor de komende periode om de ouderenzorg te

optimaliseren?


De groep kwetsbare ouderen die de meeste aandacht behoeven zijn mensen met (beginnende) dementie, GGZ problematiek en zorgweigeraars


Verbeteren van communicatie is een grote wens om de zorg rondom de kwetsbare ouderen te optimaliseren

DOEL:• Communicatie verbeteren tussen wijkverpleegkundige en

huisarts• Communicatie verbeteren tussen Specialist en huisarts bij

ontslag uit het ziekenhuis (borgen transmurale zorgbrug)• Contact verdiepen tussen de SO en de huisarts

MIDDEL: • Implementeren van een zorgcoördinator op MAAT (dus

geen one-size fits all), die het hele veld kan overzien voor de betreffende oudere

• Breed implementeren EGPO • Sociale kaart verder ontwikkelen• Regionale transmurale werkafspraken maken

Huisarts

WVP

SO


Medicatie bewaking in de gehele keten voor de kwetsbare ouderen dient in het zorgcontinuüm geborgd te worden


met het bepalen van een gezamenlijke ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen in de regio WM


Definieer een aantal projecten om de ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen (WM) vorm te geven;

• Samenwerking in de keten verbeteren door bijvoorbeeld het opzetten van een kernteam rondom de kwetsbare ouderen met een regisseur / kartrekker;

• Communicatie verbeteren door EGPO verder uit te rollen• Medicatie bewaking in de keten vormgeven

Bij de verschillende projecten zijn alle partijen die in het systeem rondom de ouderen zitten, in meer of mindere mate vertegenwoordigt

“Verder gaan, waar we gebleven zijn”...(netwerk acute zorg Limburg) Thema: Samenwerking...

Documents

Transcript of “Verder gaan, waar we gebleven zijn”...(netwerk acute zorg Limburg) Thema: Samenwerking...