Allan Vafi ©MBA VvAA 2013

Spoedeisende Eerste HulpDe ‘Golden Gate’ en het HAP-ECU zorgconcept

Allan A. Vafi MD. SUGURI Group

Allan Vafi ©

Probleemstelling

• De HAP/huisartsenpost en SEH/spoedeisende hulp worden per jaar ongeveer twee miljoen keer bezocht.

• Ruim de helft van de bezoekers komt zonder verwijzing op

de spoedeisende hulp.

• Volgens zorgverleners komen zes van de tien van deze 'zelfverwijzers' ten onrechte op de spoedeisende hulp, bijvoorbeeld met wonden die ook de huisarts kan behandelen of verzorgen.

• Zij doen een onnodig beroep op dure spoedzorg, terwijl mensen met klachten die wel spoedeisend zijn, mogelijk onnodig lang moeten wachten.

Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op ; Maart 2011, S. Giesbers, M. Smits en P.H.J.Giesen

Allan Vafi ©

Kenmerken SEH

• De spoedeisende hulp (SEH) of Eerste Hulp is een gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis die erop gericht is medische en verpleegkundige zorg te verlenen aan ongevalslachtoffers en patiënten met acute aandoeningen of verwondingen

• Spoeddiensten maken deel uit van een keten van acute zorg waarin huisarts en huisartsenpost, meldkamer verloskundige en ambulance diensten en mobiel medische teams elk hun aandeel leveren.

Allan Vafi ©

Richtlijnen SEH

• Een SEH levert acute zorg en beschikt deze gedurende de openingstijden over voldoende deskundig personeel en materieel voor herkenning, stabilisatie en resuscitatie van alle acute medische calamiteiten.

• Op een SEH is men in staat een breed scala aan acute ziekten en letsels in alle leeftijdscategorieën te herkennen en te behandelen of door te verwijzen (Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH, 2009).

Allan Vafi ©

Kenmerken van SEH patienten

Schaal- en synergie-effecten bij de spoedeisende hulp Jos L.T. Blank e.a. IPSE TU Delft juli 2013

Allan Vafi ©

Instroom van SEH patienten

• Verwezen door de huisarts• Binnengebracht via de CPA/ ambulancedienst• Verwezen door EHBO posten; sportvelden• Vanuit het eigen ziekenhuis• Vanuit een ander ziekenhuis• Via de GGZ• Zelfverwijzers

Allan Vafi ©

‘Triage’ patienten op weg naar SEH

• Door verwijzend huisarts• Door ambulancepersoneel (frontlinie)• EHBO’ers (bv. Sportvelden); andere hulpverleners• Omstanders / familieleden• Zelf

Er bestaan inmiddels al verschillende vormen van een triagesysteem, waarbij een 'triagist' iemand die belt of langskomt, verwijst naar de huisartsenpost of spoedeisende hulp. Ruim een kwart van de mensen heeft hier al ervaring mee. Uit het onderzoek blijkt dat 80 procent van de mensen vertrouwen heeft in een triagesysteem. Of ze daar ervaring mee hebben of niet, blijkt daarvoor niet uit te maken *)

*)-Reitsma-van Rooijen M, Brabers A., de Jong, J. Selectie aan de poort:onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. TSG: vol. 91,2013, nr. 1 -2013 NIVEL in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.

Allan Vafi ©

‘Triage’ patienten op SEH

• Door SEH-/poort arts• Door SEH verpleegkundige (gedoogbeleid)

Een mogelijkheid is bijvoorbeeld om uit te gaan van de NTS (NederlandseTriage Standaard) urgenties. De NTS onderscheidt vijf gradaties van urgentie:1 Levensbedreigend (1%)2 Spoedeisend (10%)3 Dringend (34%)4 Niet dringend (55% incl. 5)5 Advies

Acute zorg er zit meer aan vast dan u denkt … NVZ Zicht op zorg, september 2013

Allan Vafi ©

Zelfverwijzers op de SEH

De eerste lijn voorbij Nr. 3 - 15 januari 2002 P.M. Netten, P.M. van der Zee, M.W.P. Bleeker, C.Inventariserend onderzoek naar zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp

Uit de literatuur blijkt dat zelfverwijzers vooral jonge mannen zijn uit stedelijke gebieden met niet-levensbedreigende trauma’sHuisarts en Wetenschap, jaargang 2007, nummer 5:202-206

Allan Vafi ©

Keuze voor de Spoedeisende Hulp (1)

• De grote meerderheid van de patiënten (85%) kiest voor contact met de HAP.

• De HAP en de SEH geven complementaire zorg: de SEH is vooral gericht op trauma’s, terwijl de HAP een brede verscheidenheid aan klachten behandelt.

• Zelfverwijzers komen meestal met kleine, niet-urgente

klachten.

*) Giesen P, Franssen E, Mokkink H, Van den Bosch W, Van Vugt A, Grol R. Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de spoedeisende eerste hulp? Huisarts Wet 2007;50(5):202-6.

Allan Vafi ©

Keuze voor de Spoedeisende Hulp (2)

• Het aantal zelfverwijzers op de SEH ligt in Nederland tussen 43 en 70 procent van het totaal aantal SEH-contacten en is groter naarmate de verstedelijking toeneemt *)

• Van hen komt meer dan 80 procent met laagurgente klachten, die ook door een huisarts gezien kunnen worden. Deze groep doet dus een beroep op de relatief kostbare zorg, het personeel en de ruimte van de SEH

• M.n. jong volwassenen met kleine traumata of sportletsels

die dichtbij het ziekenhuis wonen **)

*) De brede betekenis van acute zorg;5 aug 2013 NVZ; Twijnstra Gudde; den Engelsen, Abeln en van der Wees**)Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling spoedeisende hulp: Patiëntenkarakteristieken en motieven. NTvG 2000 feb 26;144(9):428-31

Allan Vafi ©

Motivatie bezoek aan Spoedeisende Hulp (1)

• De ervaren ernst van de klacht (40%) • Vertrouwen in de aanvullende mogelijkheden op de SEH

(22%). • Vertrouwen in de geboden zorg op de SEH (63%). • Mogelijkheid tot aanvullende diagnostiek en behandeling

(59%). Eveneens het belangrijkste motief om niet naar de huisarts of HAP te gaan (22%)

• Ontevredenheid of gebrek aan vertrouwen in de huisarts (5%).

• Diversen: huisarts niet bereikbaar, afstand te groot, telefonische consultering kost te veel tijd, gemakzucht

Snoek A. Waarom richting Spoedeisende Hulp? Onderzoek naar motieven van zelfverwijzers. Nijmegen: IQ healthcare; 2006

Allan Vafi ©

Motivatie bezoek aan Spoedeisende Hulp (2)

• Slechts 3 procent van de patiënten meldde dat de huisarts niet bereikbaar was

• 12 procent kwam via de GGD nadat het alarmnummer was gebeld

• De meesten komen op eigen initiatief naar de

Spoedeisende Hulp zonder dat ze eerst de huisarts of de GGD consulteren met als reden dat 65 procent van mening was met spoed hulp nodig te hebben en in de veronderstelling verkeerden dat de huisarts hier onvoldoende op was ingesteld. Veelal had men er niet eens aan gedacht om de huisarts te consulteren.

• 14 procent van de patiënten maakte duidelijk dat ze de weg via de huisarts te lang vonden.

Vooral zelfverwijzers bezoeken afdeling SEH Auteur P.M. Netten, internist in het Bosch Medicentrum.MC 1998

Allan Vafi ©

Het zien van zelfverwijzers op de SEH

• Zorgplicht: wettelijke zorgplicht voor de zorgverlener Wet BIG Artikel 47

• Het beoordelen van de gezondheidstoestand van de patiënt rekent de BIG tot handelingen op het gebied van de geneeskunst BIG (artikel1.lid2) artikel 19 bepaalt dat geneeskunst gerekend wordt tot het deskundigheidsgebied van de arts, dus het exclusieve domein van de arts

• Triage door verpleegkundige is niet toegestaan en uitsluitend mogelijk o.b. van gedoogbeleid van de overheid

• Eenmaal op de SEH zal patient door een arts gezien moeten worden

Allan Vafi ©

Kosten bezoek zelfverwijzers aan Spoedeisende Hulp

• Kosten voor bezoek aan SEH i.p.v. HAP

• Kosten voor aanvullende diagnostiek en behandeling

• Het is aannemelijk dat het verschil in kosten tussen de SEH en huisartsenzorg in groter is. Uit onderzoek blijkt namelijk dat de huisarts over het algemeen minder aanvullend onderzoek doet, minder doorverwijst naar de polikliniek en patiënten minder ter controle terug laat komen. *)

• Hanke Bruins Slot (CDA) vraagt zich af hoe groot het bedrag is dat de zorgverzekeraars ten onrechte uitkeren aan dit soort, volgens Schippers, onverzekerbare zorg. Zij denkt dat dat veel meer moet zijn dan de 24 miljoen euro die de eigen bijdrage moest opleveren

• Ramingen lopen uiteen van 24-173 mio (KPMG Plexus;VHN business case 2012)

*) Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op MC 66 nr.10;11 maart, S.Giesbers, M.Smits en P.H.J. Giesen

Allan Vafi ©

Kosten bezoek zelfverwijzers aan Spoedeisende Hulp (2)

• Een bezoek aan de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis kost gemiddeld 256 euro, terwijl een consult bij de huisarts gemiddeld 47 euro kost en een behandeling bij een huisartsenpost (buiten kantooruren) 92 euro **)

• Een zelfverwijzer is formeel alleen verzekerd als er sprake is van een acute zorgvraag. Bij niet-acute zorg is de patiënt niet verzekerd.

• Eigen bijdrage blijkt juridisch en verzekeringstechnisch niet mogelijk (brief Edith Schippers) *)

*) Wie op eigen houtje naar de spoedeisende hulp gaat, is formeel alleen verzekerd als er sprake is van een acute zorgvraag. Bij niet-acute zorg is de patiënt niet verzekerd en kan er ook geen eigen bijdrage worden gevraagd, is de uitleg van Edith Schippers

**)Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op MC 66 nr.10;11 maart, S.Giesbers, M.Smits en P.H.J. Giesen

Allan Vafi ©

Wie betaalt het bezoek aan SEH ?

• Een eigen bijdrage van 50 euro waarmee besparing van24 miljoen euro voor onterechte bezoeken aan de spoedeisende hulp is juridisch- en verzekeringstechnisch niet haalbaar

• De niet verzekerde zorg wordt nu door de verzekeraars vergoed *)

• De zelfverwijzer zelf ???

*) Bruins Slot (CDA) vraagt zich af hoe groot het bedrag is dat de zorgverzekeraars ten onrechte uitkeren aan dit soort, volgens Schippers, onverzekerbare zorg. Zij denkt dat dat veel meer moet zijn dan de 24 miljoen euro die de eigen bijdrage moest opleveren

de ‘GOLDEN GATE’ van de SEH

Allan Vafi ©

Negatieve gevolgen bezoek zelfverwijzers aan Spoedeisende Hulp

• Zij doen een onnodig beroep op dure spoedzorg, terwijl mensen met klachten die wel spoedeisend zijn, mogelijk onnodig lang moeten wachten

• Het gevaar dreigt dat de kerntaak van de SEH, namelijk ‘de opvang, stabilisatie en diagnostiek van patiënten met acute pathologie’, in het gedrang komt

• Door dit oneigenlijke gebruik ontstaan lange wachttijden • voor patiënten die wel terecht met spoed moeten worden • gezien en worden onnodige kosten gemaakt

De eerste lijn voorbij Nr. 3 - 15 januari 2002 Auteur P.M. Netten, P.M. van der Zee, M.W.P. Bleeker, C.

Allan Vafi ©

‘Verkeerde’ keuze door zelfverwijzers voor SEH boven HAP

• Niet goed voorgelicht• Parallelle dienstverlening• Meerdere loketten en ‘deuren’• Onduidelijke afbakening taken 1e en 2e lijn• HAP/Huisarts niet altijd goed bereikbaar• Telefonische triagedrempel• Dichter bij• Keuze voor zekerheid• Benaming ‘spoedeisende eerste hulp’

Zelfverwijzers vormen geen probleem, maar leggen een probleem bloot: domeinen Menno Gaakeer, SEH-artsKNMG, voorzitter Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

Allan Vafi ©

Knelpunten in de samenwerking en onderlinge afstemming tussen HAP, CPA en

Spoedeisende Hulp

• Gebrekkige samenwerking tussen de HAP, de ambulancezorg en de SEH in ziekenhuizen kan leiden tot een inefficiënte organisatie van de zorg buiten kantooruren. Het grote aantal zelfverwijzers versterkt dit nog. Zo zullen verschillende hulpverleningsinstellingen dezelfde medische klachten ieder op hun eigen manier benaderen. Ook is het waarschijnlijk inefficiënt en erg kostbaar wanneer drie medische teams paraat staan voor een relatief klein aantal patiënten, zeker ’s nachts *)

• Cultuurverschillen tussen de 1e en 2e lijn **)

*) Huisarts en Wetenschap, jaargang 2007, nummer 5:202-206 Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de spoedeisende eerste hulp?

**) J.L.M. Schreuder, huisarts, Malden - 19-12-2012 23:56 n.a.v. VPH-KPMG onderzoek ‘spoedeisende medische diensten’ (SEMD’s). MC 2012

Allan Vafi ©

Marktanalyse

Allan Vafi ©

MACRO, MESO en MICRO invloeden op de behoefte aan spoedeisende zorg

Hofstee

• Demografie • Economie• Politiek en wetgeving• Ecologie• Sociaal cultureel• Technologie• Internationaal• Stakeholders

MACRO

Allan Vafi ©

Allan Vafi ©

MACRO invloeden (1)

• Demografietotaal aantal SEH-contacten en is groter naarmate de verstedelijking toeneemt; vergrijzing; alleenstaanden; allochtone bevolking

• Economiebezuinigingen in de zorg; onverzekerden

• Politiek en wetgevingPunten regeeraccoord *); eigen bijdrage (van de baan)Het onlangs gesloten regeerakkoord besteedt ruim aandacht aan de basis spoedeisende zorg en omschrijft enkele maatregelen om de genoemde problematiek te doorbreken:1. een ontdubbeling van de infrastructuur voor acute zorg, door SEH’s en HAP’s volledig te integreren2. een populatiegebonden bekostigings-systeem met ruimte voor aanvullende beloningsafspraken met zorgverzekeraars

*) zie Hoofdstuk 7 van het regeerakkoord 'Bruggen slaan'.(de genoemde €50 is inmiddels van de baan)

Allan Vafi ©

MACRO invloeden (2)

• Ecologiemobiliteit

• Sociaal Cultureelsociaal zwakkeren; communicatie en cultuur allochtonen *)

• TechnologieICT; teleconsultering; monitoring; Google-glass

*) Wensing M, Giesen P. Spoedeisende geneeskunde: het patiëntenperspectief. Huisarts Wet 2000;43:503-6

Mensen hebben specifieke motieven voor een spoedeisende hulpvraag, die soms niet stroken met het perspectief van de huisarts. Er bestaan in dit opzicht onder meer verschillen tussen sociaal-economische en etnische groepen

Allan Vafi ©

MACRO invloeden (3)

• Internationaalgrensoverschrijdend verkeer

• StakeholdersHAP ontwikkelingen; zorgverzekeraars; CPA; verpleegtehuizen; sport en recreatie; gemeenten; locale politiek; banken

• Definitie markt• Behoefte van de markt• Marktsegmenten• Concurrenten• Nieuwe toetreders• toeleveranciers• Marktspecifieke technologieën

MESO

Allan Vafi ©

Allan Vafi ©

MESO invloeden (1)

• Definitie markt 1e-2e lijns gezondheidszorg– Positie: SEH in Ziekenhuis;

Huisartsenposten– Marktaandeel: Zelfverwijzers (85% naar de HAP)

• Behoefte van de markt– Behoeften: Adequate opvang ongeacht type vraag– Functionaliteiten: SEH faciliteiten vlgs

kwaliteitswetgeving– Technieken: SEH protocollen; ATLS *)

• Marktsegmenten: zelfverwijzers; verwezenen; CPA

*) Advanced Trauma Life Support

Allan Vafi ©

MESO invloeden (2)

– Concurrenten SEH• Direct: HAP; huisartsenpraktijken• Indirect: EHBO posten

– Nieuwe toetreders mogelijk nieuwe samenwerkingsvormen 1e en 2e lijn

– ‘Toeleveranciers’ SEH (extreme) sportbeoefening; comazuipen• Ontwikkelingen

– Marktspecifieke SEH technologieën• Technieken geavanceerde diagnose- en

triagesystemen• Methodieken NTS; ATLS

• Definitie bedrijfsmodel• Producten• Inkoop• Management• P&O• Financiën• Service• Opslag en transport• ICT

MICRO

Allan Vafi ©

MICRO invloeden

– Bedrijfsmodel combinatie ECU en HAP– Inkoop centraal; via ZH combinaties– Management besluitvorming ECU-HAP cluster– P&O verpleegkundigen;arts assistent;

seh arts; med specialist– Opleidingen ATLS– Financiën omzet/DOT HAP en ECU – Service vanuit ziekenhuis– Opslag en transport ZH; CPA– Methoden/technieken Triage systemen; SEH

protocollen ATLS– ICT EPD; ICT; chipsoft; monitoren;

telemetrie

Allan Vafi ©

Marketingconcept

Nieuw zorgconcept Emergency Care Unit (ECU) i.c.m. hieraan verbonden HAP

Wat is het? 2 seriële units met verwijsgang

Wat doet het? alle vormen van spoedeisende hulp opvangen zonder ‘Golden

Gate’

Wat betekent het? duidelijkheid, vermijden van dubbel werk en kostenbesparing

Allan Vafi ©

Lijst opties o.b.v. outside-in analyse

• Voorlichtingscampagne m.n. in de stedelijke gebieden• Betere afstemming/samenwerking 1e en 2e lijn• Nadrukkelijk huisartsen betrekken m.b.t. de zelfverwijzers

problematiek• Afstemming HAP-SEH-CPA• (telefonische)toegankelijkheid HAP verbeteren• Verbeteren diagnose- en triagesystemen in de frontlinie • Verbetering triage op sportvelden e.d.• ECU zorgconcept (Emergency Care Unit ) • ECU-HAP constructie als seriële samenwerkingsvorm• Gezamenlijke inzet personeel en middelen door HAP-ECU

Allan Vafi ©

Allan Vafi ©

Kansen

– Selectie beste kansen• Originaliteit: ECU-HAP; seriële

samenwerking• Realiseerbare score: hoog (%?)

– Beslissingsanalyse marktonderdelen:• Bestaande modificatie bestaande SEH-HAP• Nieuwe creatie nieuwe ECU-HAP

– Productportfolio:• Bestaande ECU problematiek scheiden van

oneigenlijke huisartsenproblematiek

• Nieuwe comazuipers; extreme sports

Allan Vafi ©

Strategische opties

• Voorlichting in huisartsenpraktijken en bij het grote publiek (d.m.v. Overheids-, voorheen Postbus 51 campagne) *)

• Diagnose- en Triagesystemen; geavanceerde technologie

• Seriële rangschikking 1e-2e lijn via het HAP-ECU model-ECU binnen het ziekenhuis positioneren volgens het ICU model

-Directe verbinding ECU-HAP

-ECU alleen toegankelijk via HAP verbinding en ambulancesluis, niet via een ‘buitendeur’

*) Minister Schippers hoopt dat met goede voorlichting mensen zich eerder melden bij de goedkopere huisartsenpost

Uitvoeringsplanenkele aspecten

• Businessplan nieuwe samenwerkingsvorm

• Financiële aspecten m.n. 1½ lijns diagnostiek

• Managementstructuur Hybride ? Incorporeren SEH arts ?

• Personeel gemeenschappelijke ‘pool’ ?

• Omvormen SEH tot ECU sluiten ‘Golden Gate’

• Aanpassing HAP verbindingsgang; 1½ lijns lab & Röntgen; evt. nachtopvang

Allan Vafi ©

Randvoorwaarden

• Gezamenlijke intentie ZH;HAP;stakeholders

• Gedragen door 1e en 2e lijn huisartsen en ziekenhuis

• Bouwkundige mogelijkheden aanpassing/ nieuwbouw

• Functionele afspraken onderlinge afstemming

• Financiële afspraken verrekeningsystematiek

Allan Vafi ©

Allan Vafi ©

Verdere aanbevelingen

• Bestudering werkzame seriële modellen in het buitenland

• Meting effectiviteit voorlichtingscampagnes

• Communicatie verbetering 1e en 2e lijn m.b.t. onderlinge cultuurverschillen

• Streven naar het vastleggen van een HAP-ECU als noodzakelijke ziekenhuisvoorziening in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen

Allan Vafi ©

Toetsing vraagstelling

• Zou het mogelijk zijn om het oneigenlijk (en als zodanig niet verzekerd) gebruik van de dure 2e lijn SEH voorzieningen door ‘zelfverwijzers’ te voorkomen, waarmee zowel een aanzienlijke kostenbesparing kan worden verkregen als ook snellere- en effectivere behandeling van patienten die wél op de SEH thuishoren.

• Met het ECU-HAP concept wordt zowel de SEH omgevormd tot een intramurale niet direct toegankelijke ECU afdeling, vergelijkbaar met de ICU, als ook de zelfstandig functionerende HAP muraal met het ziekenhuis verbonden als enige ambulante toegangspoort tot de 2e lijn buiten kantooruren.

• Hiermee verdwijnt de ‘Golden Gate’ voor zelfverwijzers

Allan Vafi ©

GOLDEN GATE

SEH met HAP SEMD met HAP*) ECU met HAP

AMBULANCESLUIS

AMBULANCESLUIS

AMBULANCESLUIS

*) SEMD= SpoedEisende Medische Dienst; Artikel: Eén spoedzorgloket buiten kantoortijd NPH en KPMG Plexus Medisch Contact | 14 december 2012 | 67 nr. 50

SEMD model

Voordelen• Zelfverwijzers bereiken niet de 2e lijn• Afstemming/ kennisuitwisseling 1e en 2e lijn

Bezwaren• Hybride structuur: geen HAP, geen SEH• Nieuwe structuur naast bestaande HAP• Cultuurverschil tussen SEMD (meer ziekenhuiscultuur) en HAP• Meer aanvullende diagnostiek en behandeling in SEMD• Veel terugverwijzingen zelfverwijzers naar huisarts/ HAP• Triage door verpleegkundige (?)

De Spoedeisende Medische Dienst (SEMD) leidt tot afstoten van diensten door huisartsen en een ontkoppeling van de huisartsen dagzorg en de ANW zorg. Het stelselmatig “afpoeieren” van patiënten met laag urgente klachten op de SEMD is arts onwaardig

De SEMD zal ook leiden tot chaos vanwege de andere bedrijfscultuur en belangen van de huisartsen(post) en de SEH

P.H.J. Giesen, huisarts, NIJMEGEN - 20-12-2012 J.L.M. Schreuder, huisarts, Malden - 19-12-2012

Allan Vafi ©

Allan Vafi ©

GOLDEN GATE

SEH met HAP SEMD met HAP ECU met HAP

HAP deur X X XSEH deur XSEMD deur XCPA poort X X XGang naar ZH X X X

Allan Vafi ©

2e LIJN

1e LIJNRontgen &Laboratorium

ECU

1½ e LIJN HAP+