stelsel

54 4-2005 > zorg & financiering

Verder is gestreefd naar een beperkte, meerresultatengerichte verantwoording. Dit komtvooral tot uitdrukking bij de verantwoordingover de bedrijfsvoering volgens het ‘comply orexplain’-principe en de verschuiving van eenverantwoording over de processen naar een ver-antwoording met nadruk op resultaten en feite-lijke prestaties van ziekenfondsen (via deprestatie-indicatoren). Voor een deel betreft dit nieuwe prestatie-indi-catoren die volgens een groeimodel nadereinvulling krijgen. Desalniettemin wordt van deziekenfondsen verwacht dat zij zich over het ver-antwoordingsjaar 2005 over alle prestatie-indi-catoren zo goed als mogelijk verantwoorden.Als een prestatie-indicator (nog) niet kwantita-tief is gedefinieerd, dan moet het ziekenfondszich hierover in beschrijvende zin toereikendverantwoorden. Hierbij kan gebruik gemaaktworden van de planning- en controlcyclus

Voor het onderdeel specifieke informatie ont-vangen de ziekenfondsen nog een nadere uit-werking van de verantwoordingsvoorschriftenvia het Handboek specifieke informatie zorgverzeke-raars. Ook zullen het CTZ en het CVZ nog ‘for-mats’ voor de kwartaal- en jaarstaten beschik-baar stellen.

De ziekenfondsen moeten uiterlijk 1 maart 2006het Maatschappelijk Verslag Ziekenfondsen2005 aanleveren bij het CTZ en het CVZ.

Bij de geïntegreerde verantwoording wordt eencontroleprotocol opgesteld voor het uit te voe-ren (rechtmatigheids)onderzoek en de daarbij-behorende accountantsproducten. Het is debedoeling dit controleprotocol in het voorjaarvan 2005 uit te brengen.

Voor de implementatie van het informatiemodelMaatschappelijk Verslag wordt een helpdeskingesteld en vinden in het voorjaar van 2005 eenaantal voorlichtingssessies plaats.

Informatiemodel Maatschappelijk Verslag inde toekomst

Het CTZ en het CVZ zijn met de ziekenfondsenvan mening dat het informatiemodel Maat-schappelijk Verslag Ziekenfondsen een goedebasis vormt voor een geïntegreerde verantwoor-ding van zorgverzekeraars in de toekomst. Het hanteren van het informatiemodel Maat-schappelijk Verslag voor het jaar 2005 kan danook gezien worden als opmaat van de verant-woording van zorgverzekeraars naar de toe-komst. Uiteraard is de concrete invulling van hetverantwoordingsmodel steeds afhankelijk vande situatie waar verzekeraars zich in bevinden.Voor de verantwoordingsjaren na 2005 is eenverdere ontwikkeling te voorzien waarbij reke-ning wordt gehouden met nieuwe ontwikkelin-gen, zoals de geplande invoering van deZorgverzekeringswet en de herstructurering vanhet toezicht op de zorgverzekeraars.Bron: CTZ<

In 2004 stelden de zorgverzekeraars voor heteerst een verslag over de uitvoering van deAlgemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ)op. Het College toezicht zorgverzekeringen(CTZ) organiseerde in samenwerking met hetCollege voor zorgverzekeringen (CVZ) innovember 2004 drie regionale workshops over

het uitvoeringsverslag AWBZ. De kwaliteit vande uitvoeringsverslagen was over de hele liniebehoorlijk goed. Toch zijn er nog allerlei verbe-teringen mogelijk.

Naast het uitwisselen van ervaringen en het sig-naleren en oplossen van knelpunten, is het voor

576 regionale workshops uitvoeringsverslag awbz

ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 54

uitvoering en toezicht

55zorg & financiering > 4-2005

de zorgverzekeraars ook heel belangrijk om eeninhoudelijke terugkoppeling te krijgen op hetvele werk voor het uitvoeringsverslag. Een kijkjein de keuken van de prestatiebeoordeling bij hetCTZ stond dan ook op het programma van deworkshop.

Blijkend uit de aanmeldingen, was er grotebelangstelling voor de workshops. Bijna dertigmedewerkers van zorgkantoren namen deel aande drie sessies in Dordrecht, Breukelen enZwolle. De sessies duurden een dagdeel enbegonnen met een inlooplunch.

Afgaande op ervaringen uit workshops die invoorgaande jaren voor de Ziekenfondswet(ZFW) zijn georganiseerd, blijkt deze maniervan communiceren en uitwisselen voor alle par-tijen zinvol. De workshops worden daarom zointeractief mogelijk ingestoken, met een afwis-seling van presentaties, stellingen en discussie.Knelpunten komen boven water en kunnen wor-den opgelost; het aangeven van generieke verbe-terpunten leidt tot fikse kwaliteitsverbeteringenin de verantwoording van zorgkantoren. Ookvoor het CTZ en het CVZ leveren de workshopseen goede spin-off op, omdat allerlei ontwikkel-trajecten nog eens in samenhang goed doorge-sproken kunnen worden. Het gevolg is eenbetere interne afstemming en uitwisseling vankennis en inzichten.Overigens kan over de kwaliteit van de uitvoe-ringsverslagen van zorgkantoren in het alge-meen alleen maar de loftrompet worden gesto-ken: de kwaliteit was, zeker in aanmerkinggenomen dat het uitvoeringsverslag AWBZ voorhet eerst gemaakt werd, over de hele liniebehoorlijk goed. Toch zijn er nog allerlei verbe-teringen mogelijk.

In de workshops is door de zorgverzekeraarseen lange lijst van aandachtspunten voor verbe-tering van het uitvoeringsverslag opgesteld.Deze aandachtspunten hebben betrekking op de(soms onduidelijke) definities van indicatoren

en gevraagde items in de handleiding uitvoe-ringsverslag en op de werking en inrichting vanhet elektronisch format. Deze lijst is begindecember 2004 doorgegeven aan de afstem-groep Maatschappelijke Verantwoording &Verslaglegging (MVV) AWBZ, ter bespreking enoplossing. Veel aspecten zijn inmiddels verdui-delijkt of opgelost, een aantal moet wachten tothet handboek 2005.

De zorgkantoren vragen ook aandacht voor deterugkoppeling van het CTZ in het individueelrapport. Zij vinden de inhoudelijke terugkoppe-ling nog te mager; voor zorgkantoren is het vanbelang om te weten of zij op de goede weg zijn.In de optiek van zorgkantoren is de beoordelingvan het CTZ te vaak gericht op de volledigheidvan verantwoording en op financiële zaken.Daarnaast vragen de zorgkantoren aandachtvoor het beleidsmatige vervolgtraject bij hetCVZ: er bestaat onvoldoende duidelijkheid overde stand van zaken en de wijze van aanpak vande benoemde knelpunten.

Een ander punt is de door de zorgkantorengevoelde veelheid van onderzoeken en informa-tieverzoeken. Hoewel in de workshops bleek datdeze informatie-uitvraag eigenlijk voor een zeerklein gedeelte van het CTZ afkomstig is, zal hetCTZ, als toehoorder bij het overleg hierover,pogen dit punt nogmaals onder de aandacht tebrengen. Het CTZ en het CVZ hebben de intentiehun onderzoeksbehoefte zelf beter te gaan com-municeren, inplannen en afstemmen.

Als laatste punt gaven de zorgkantoren aan datde wettelijke inleverdatum van 1 maart voor dezorgkantoren bijna niet realiseerbaar is; ditkomt door de late aanlevering van (betrouw-bare) gegevens door zorgaanbieders, maar ookdoor het feit dat de zorgkantoren, naar eigenzeggen, binnen het concern rond deze periodeminder prioriteit genieten.Op basis van deze en andere signalen heeft hetCTZ besloten het geplande combi-onderzoek

ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 55

stelsel

56 4-2005 > zorg & financiering

ZFW en AWBZ in 2005 nog geen doorgang telaten vinden. In 2005 worden deze onderzoekennog na elkaar uitgevoerd. Daarom is voor 2005de mogelijkheid geopend om, na schriftelijk ver-zoek, voor het uitvoeringsverslag uitstel totuiterlijk 1 april te krijgen. De wettelijke datumblijft voor 2005 en 2006 gewoon van kracht.

Uit de evaluatie bleek dat de workshops nogsteeds in een behoefte voorzien. 96 procent vande medewerkers van de zorgkantoren beoordeel-den de workshops als voor herhaling vatbaar.‘Blijf afstemmen’, ‘prettige sessie, boven ver-

wachting’, ‘ongedwongen, nuttig en inspire-rend’ en ‘prima bijeenkomst’ waren kwalificatiesin de evaluatie. Maar ook ‘nuttig om te weten watbelangrijk is, waar het CTZ op gaat letten’.Als suggestie werd nog meegegeven de work-shops in volgende jaren wat eerder in het jaar tehouden, bijvoorbeeld in augustus.

Van alle workshops is een integrale evaluatie- enactiepuntenlijst opgesteld, die in december 2004aan de zorgkantoren is verstuurd.Eindconclusie: nuttig. Wordt vervolgd.Bron: CTZ<

Ziekenfondsen moeten zorg dragen voor eengoede kwaliteit van het verzekerdenbestand.Bij het speerpuntenonderzoek verzekerden-administratie 2003 heeft het College toezichtzorgverzekeringen (CTZ) geconstateerd dat deziekenfondsen nog onvoldoende inzicht had-den in de kwaliteit. Voor het CTZ voldoendereden om in 2004 opnieuw onderzoek te doennaar de verzekerdenadministratie.

Wijziging regelgeving

De regelgeving voor de verzekerdenadministra-tie van de ziekenfondsen is de afgelopen jarengewijzigd. Vanaf 2003 is de Regeling controleverzekerdenadministratie van kracht en die is in2004 opgenomen in de Regeling administratieen controle (hierna de Regeling). De Regelingschrijft voor dat de ziekenfondsen hun bedrijfs-voering en administratieve organisatie zodaniginrichten dat de gegevens in het verzekerden-bestand bij voortduring juist, actueel en volledigzijn. Hierbij ligt de nadruk op de eigen verant-woordelijkheid van de ziekenfondsen. Zij moe-ten zelf aangeven of zij voldoen aan de in deRegeling gestelde nauwkeurigheidseis van99 procent (met een betrouwbaarheid van 95%).

Als blijkt dat het verzekerdenbestand niet aandeze norm voldoet, moet het ziekenfonds verbe-termaatregelen treffen.

Controles

De ziekenfondsen voeren verzekerden- en werk-geverscontroles uit door steekproeven. In 2003leverde de representativiteit van de controlesproblemen op, doordat bijvoorbeeld niet hetgehele bestand in de steekproef werd betrokken.In 2004 is de representativiteit bij de meeste zie-kenfondsen voldoende gewaarborgd. Een kwartvan de ziekenfondsen heeft onvoldoende uitvoe-ring gegeven aan de werkgeverscontrole enmoet dit verbeteren.

Doordat de ziekenfondsen geen rechtstreekseaan- en afmeldingen meer ontvangen van dewerkgevers, zijn zij voor hun verzekerdenadmi-nistratie afhankelijk van de aanlevering vangegevens uit het RINIS-netwerk. Via dit netwerkvindt uitwisseling plaats (tussen het UWV en deziekenfondsen) van gegevens over werkgeversen uitkeringsinstanties van verzekerden. Debetrouwbaarheid en tijdigheid van deze gege-vensaanlevering ervaren de ziekenfondsen als

577 ziekenfondsen onvoldoende inzicht in kwaliteit verzekerdenadministratie

ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 56