30 maart 2011

Evidence based richtlijnontwikkeling

Galgang- en galblaascarcinoom

Marjolein van der Pol, procesbegeleider

Inhoud van cursus

• (IKNL) richtlijnontwikkeling

• Taken werkgroepleden

- Wat doet IKNL?

- Wat wordt er van u, de werkgroepleden, verwacht?

Evidence based richtlijnontwikkeling

Ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast

(‘evidence’) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens

principes van 'evidence based medicine’

• Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren

• Om klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs

dan op ervaring en meningen

• Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken

• Om de diversiteit van handelen door professionals te verminderen

• Om transparantie te vergroten

Rol van IKNL bij richtlijn galgang en galblaascarcinoom

• Ondersteuning IKNL medewerkers

- Procesbegeleiding

- Bewaken deadlines en budget

- Administratieve ondersteuning

- Coördinerende rol programmabureau

- Mandatering/autorisatie

• In alle fases van richtlijnontwikkeling

Zeven fases in het richtlijntraject

Draaiboek RichtlijnenOntwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen

• Te vinden op ikcnet onder ‘richtlijnen’

• Openbare versie

• Dynamisch document

• Links naar bijlagen:

- Documenten voor richtlijnontwikkeling (formulieren)- Uitwerking van specifieke onderwerpen (bijv. Oncoline format, handleiding voor schrijven van teksten)- Voorbeelden van presentaties, samenvattingkaarten e.d.

Patiënteninbreng bij richtlijnen

• Leidraad patiënteninbreng bij richtlijnen van NFK en IKNL

• Pilot periode 2010/2011 met alle richtlijnen

• Twee ervaringsdeskundige (vertegenwoordigers) in

richtlijnwerkgroep

• Via NFK inbreng knelpunten vanuit patiëntenperspectief

• Leveren commentaar op conceptteksten

• Nemen deel aan vergaderingen

• Betrokken bij opstellen indicatoren

• Tussenevaluatie: mondeling tussen procesbegeleider,

ervaringsdeskundigen en voorzitter

• Eindevaluatie: schriftelijke vragen aan alle werkgroepleden

Onderwerpkeuze en afbakening

• Multidisciplinaire representatieve knelpuntinventarisatie

Doel: FocusGerichte uitgangsvragen

Aansluiten van richtlijn bij dagelijkse praktijk Inbreng vanuit het veld

• Uitgangsvragen PICO formuleren op basis van geprioriteerde knelpunten

PICO

• Patiëntenpopulatie• Interventie• Controle/comparison• Outcome measures

Goede PICO-uitgangsvraag• Voorwaarde voor evidence based richtlijnontwikkeling

• Helpt alle belangrijke onderdelen van uitgangsvraag te omvatten

• Helpt zoektocht te vergemakkelijken

• Vooral voor interventie vragen

• Vergroot samenwerkingsmogelijkheden

Uitgangsvragen

• Beperkt aantal uitgangsvragen met als doel:

- Kortere richtlijnontwikkelingstijd

- Toegespitst op knelpunten

- ‘Levendigere’ richtlijnen

Plan van aanpak

- Op basis van knelpuntanalyse worden uitgangsvragen opgesteld

- Vaststellen hoe om te gaan met bestaande richtlijntekst

- Samenstellen richtlijnwerkgroep

- Betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen

- Inventarisatie methodologische ondersteuning

- Tijdpad

- Geldigheidsduur richtlijn

- Samenvattingkaarten/beslisbomen

- Vertaling Engels

- Indicatoren

Multidisciplinaire richtlijnwerkgroep

• Landelijke spreiding

• Academische en algemene ziekenhuizen

• Mandatering door wetenschappelijke en beroepsverenigingen

• Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging, via NFK

• IKNL ondersteuning

• Keuze voorzitter

• Methodologische ondersteuning extern (ME-TA)

Literatuuronderzoek

• Literatuuronderzoek door methodologen

in plaats van door werkgroepleden

- uniformiteit- expertise - workload- timing- kwaliteit

• Werkgroepleden geven input en zijn klankbord en

bewaken de balans tussen wetenschap en praktijk

Literatuuronderzoek

• In het geval van galgang- en galblaas wordt uitbesteed:

- Finetuning PICO uitgangsvragen

- Zoeken van literatuur

- Selecteren van literatuur

- Beoordelen van literatuur

- Samenvatten van bewijs in evidence tabellen

- Beschrijven van literatuur

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek

Alles in samenspraak met methodoloog

1. Literatuursearch • Vaststellen uitgangsvragen

Per uitgangsvraag:• Definiëren selectiecriteria literatuuronderzoek (wordt

vervolgd)• Aanleveren drie golden hits• Ondersteunen bij bepalen zoekstrategie (syntax)• Afstemmen over zoeken literatuur • Checken volledigheid van relevante literatuur

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek

De richtlijnwerkgroep stelt i.s.m. de methodoloog de volgende

selectiecriteria van de literatuursearch vast, per uitgangsvraag:

• Taal: - Artikelen + richtlijnen in Ned. + Eng. (evt. Duits / Fr.) • Tijdsperiode: - Richtlijnen + reviews: Vanaf vorige richtlijn of tot 10 jaar terug - Artikelen: 5 jaar terug

• Databases vaststellen: - Minimaal 2, inclusief Medline

• Kwaliteit: - Documenteer naar welke studies wordt gezocht (Pyramide van bewijs!). - Afspreken of er bij onvoldoende bewijs op een later tijdstip naar meer literatuur gezocht kan worden. Als er wordt afgesproken dat er niet verder gezocht wordt, kan deze literatuur niet meer toegevoegd worden aan de evidence tabel/conclusies.

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek

2. Beoordelen literatuur op basis van titel en abstract • Per uitgangsvraag: Controle gemaakte eerste selectie van titel/abstract• Per uitgangsvraag: Controle gemaakte tweede selectie van full text artikelen

3. Methodologische beoordeling literatuur (critical appraisal) op basis van volledig artikel

• Notie nemen van resultaten critical appraisal

4. Samenvatting van bewijs in evidence tabellen• Notie nemen van evidence tabellen• Zoeken naar consensus op gebieden waar geen of onvoldoende bewijs is• Documenteren van deze ‘gaps in knowledge’

Taken werkgroepleden conceptteksten

• Schrijven van conceptteksten in Oncoline format

- Literatuurbeschrijving (uitbesteed)

- Conclusies met niveau van bewijs- Overige overwegingen werkgroepleden- Aanbevelingen

• Raadplegen handleiding voor het schrijven van teksten

• (Reviseren van bestaande richtlijntekst)

• Redigeren concept richtlijn

Van literatuur tot aanbeveling

Conclusies

Literatuurbespreking

Overige overwegingen

Aanbeveling

Checklist overige overwegingen

• Veiligheid

• Patiëntenperspectief

• Professioneel perspectief

• Kosten effectiviteit

• Organisatie

• Maatschappij

Effect overwegingen op aanbeveling

Items Uitleg (tekstueel): welke aspecten zijn van belang en hoe

Prioriteit (1-6)

Meenemen in het opstellen van de aanbeveling?

Effect overweging op conclusie?

1. Veiligheid Ja Nee

Versterkt Neutraal Verzwakt

2. Patiënten perspectief

JaNee

VersterktNeutraalVerzwakt

3. Professioneel perspectief

JaNee

VersterktNeutraalVerzwakt

4. Kosten effectiviteit

JaNee

VersterktNeutraalVerzwakt

5. Organisatie JaNee

VersterktNeutraalVerzwakt

6. Maatschappij JaNee

VersterktNeutraalVerzwakt

Niveau van bewijs conclusie

Effect overige overwegingen op conclusie

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2Hoge mate van bewijs

Versterkt conclusie of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2Hoge mate van bewijs

Verzwakt conclusie

Aanbeveling Er wordt geadviseerd

3 of 4Lage mate van bewijs

Versterkt conclusie of is neutraal

Aanbeveling Er wordt geadviseerd

3 of 4Lage mate van bewijs

Verzwakt conclusie

Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Oncoline format

Taken tijdens consultatiefase

• Procesbegeleider controleert definitieve richtlijntekst

• Conceptrichtlijn wordt aangeboden voor commentaar (max 3 mnd):

- Wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen

- IKNL (tumor)werkgroepen

- Landelijke tumorwerkgroep

• (Verzamelen en) analyseren commentaren door werkgroepleden

• Terugkoppeling naar commentatoren door procesbegeleider

• Vaststellen definitieve richtlijntekst door werkgroepleden

• Opstellen implementatieplan

Taken werkgroepledenbij indicatorontwikkeling

Selectie van werkgroepleden stelt indicatoren op

- gebaseerd op geprioriteerde aanbevelingen

- met ondersteuning van procesbegeleider en epidemioloog (NKR)

• Interne indicatoren

• Evaluatie van de richtlijn

• Belangrijkste aanbevelingen

• Meetbare items

• Verbeterpotentieel

Autorisatie

• Autoriserende verenigingen vaststellen

• Definitieve richtlijn wordt voorgelegd voor autorisatie (1-3 mnd)

• Concept richtlijn kan op Oncoline (PDF)

• Tijdens deze fase voert het secretariaat de richtlijn in in Oncoline

Verspreiding en implementatie

• Lancering via Oncoline

• Alle PR activiteiten bij lancering door IKNL

• Eventuele uitvoering implementatieplan

Taken werkgroepledentijdens fase van verspreiding en implementatie

• Aankondigen en terugkoppelen naar achterban ‘ambassadeursrol’

• Publiceren bijv. in MC of NTvG

• Voltooien samenvattingkaart

• Controleren vertaling richtlijn in Engels

Evaluatie, actualisatie, revisie

Meten van gebruik van richtlijn

• Opheffen werkgroep, selectie blijft betrokken bij evaluatieproject

• Evaluatie met indicatoren voor belangrijkste aanbevelingen

• Prospectieve evaluatieprojecten in ten minste 2 IKNL-regio’s

m.b.v. de Nederlandse Kankerregistratie

Evaluatie, actualisatie, revisie

Up to date houden van richtlijn

• Geldigheidstermijn is verlopenverlenging geldigheid richtlijn, verwijdering of actualisatie van richtlijn

• Landelijke tumorwerkgroep bepaalt of actualisatie noodzakelijk is

• Eerdere actualisatie bij nieuwe ontwikkelingen

door nieuwe evidence en/of nieuwe knelpunten

• Belangrijk: in gereviseerde richtlijn duidelijk aangeven welke

onderdelen nieuw, geüpdate of onveranderd zijn gebleven