llö.r) qqil

DijkstraA.

VíERKEN IN DE OVERGANG

Uitkomsten van een sekundaire analyse betreffende 188 vrouwen

ea 766 mannen werkzaam in uitvoerende, administratieve beroepen

F-ït'ot*t rs', NEDÉBLAND' r*sÍÍÍutÍ,'. -' u,.ri'.\Ttn"'F(iiZOtlOliElOSZORGÏÀloi ',.,- f, í '4 l.,CO AG LSIDENi ..'

Eiàr§l{iri'Ëffi

Nederlands Instituut voor Priaeventieve

Leiden

augustus 1982

Gezondheidszorg/TNO

ÏNHOUD

INLEIDING.

bl-z.

11.

)

3.

4.

5.

CLIMACTERIÉLE

HET ONDERZOEK.

KLACHTEN . . )

A

10

ANALYSE EN RESULTATEN.

SAIVIENVATTING EN DISKUSSIE.

LITERATUUR 12

1.

-1-

INLE I D ING

In Nederland oefenen bijna 1.200.000 vrouhlen een beroep uit. Van deze

vrouwen bevindt zich ongeveer 148 in de levensfase waarin zich het cli-macterium, dat wil zeggen de overgang van een reproduktieve naar een

niet-reproduktieve konditie, afspeelt. Het climacterium vindt bij de

meeste vrouwen plaats tussen het vijfenveertigste en vijfenvijfstigstejaar. In het midden van die periode ligt de menopauze (Brand, 1979i

world Health Organization, 1981). over het funktioneren van de werkende

vrouwen die hun overgang ervaren is weinig bekend. Trouwens, er is over

het algemeen weinig onderzoek verricht naar de gezondheidstoestand van

de ouder wordende werkende vrouvr. In publikaties over leefomstandigheden

in het algemeen en arbeidsomstandigheden in het bijzonder van werkende

vrouwen op oudere leeftijd staat dat deze groep in veel opzichten kwets-

baar is. De beroepsarbeid, vooral de kombinatie van het werk met het

huishouden valt hen zwaar (Kropman & Krijnen, I97O; Kloosterhuis-Duinker,

t974). Over mogelijke problemen die meer specifiek verband zouden kunnen

houden met de tichamelijke en psycho-sociale verandering tijdens het

climacterium van de werkende vrouw zÍjn geen onderzoekspublikaties be-

schikbaar.

WeI rees op grond van k1j-nische ervaringen het vermoeden dat sommige

vrouhren het climacterium a1s problematisch ervaren voor het vervullen

van hun beroep. Bij hen werd een verhoogd risiko voor langdurige arbeids-

ongeschiktheid waargenomen (Hansma, 1982). Reden om eens gegevens over

de gezondheid van werkende vrouv/en in de Ieeftijd van 45 tot 55 jaar,

die aan survey-onderzoek betreffende funktioneren in de arbeidssituatiedeelnamen, aan een nadere analyse te onderwerpen.

-2-

2. CLIMACTERIELE KLACHTEN

De begrippen climacterium en menopauze worden op uiteenlopende wijze ge-

definieerd. De lrTorld Health Organizati-on (1981) beveelt daarom aan dat:

- "the term menopause be defined as the permanent cessation ofmenstruatÍon resultj-ng from loss of ovarian follicular activity;

- the term perimenopause (or climacteric) be used to include the

period immediately prior to the menopause (when the endocrino-

logical, biological and clinical features of approaching meno-

pause commence) and at last the first year after the menopause;

- the postmenopause be defined as dating from the menopause,

although it cannot be determined until after a period of 72

months of spontaneous amenorrhagia has been observed".

Het climacteri-um vindt meestal plaats in een periode waarin de vrouw met

ingrijpende veranderingen in haar leefsituatie wordt gekonfronteerd

(Ensink & Visser, l9B1). Kinderen zijn oud genoeg geworden om het huis

te verlaten, waardoor essentiële taken wegvallen zonder dat altijd van

zelf nieuwe ervoor in de plaats komen. Het vertrek van de kinderen kan

ook gunstig worden ervaren (Rubin , L919). Ook wordt men in de overgang

nadrukkelijk gewezen op een proces van veroudering, terwijl de weten-

schap dat men geen kinderen meer kan baren voor sommige vrouwen moeilijkverteerbaar is.

Uit veel onderzoekingen (tíorld Health Organization, 1981) zou blijkendat het climacterium met specifieke klachten van vegetatieve en psycho-

Iogische aard gepaard gaat.

De meest geregistreerde symptomen en klachten zi-jn opvliegers, heftigtranspireren, hoofdpijn, moedeloosheid en slapeloosheid (Hauser, e.a.,I973i Pearl & Poltz, t974; Bl-att, e.a., 1953; Greene, 1976; Neugarten &

Kraines, 1965; Ensink, 1981). Over deze laatste drie bestaat twijfel ofze tot het climacterium gerekend behoren te worden dan wel zoud.en beho-

ren tot een meer algemene faktor a.Ls onwel-bevinden. De InternationalHealth FoundaÈion (1911 ) stelde een zogenaamde "menopausal index" samen

met vegetatieve en psychologische symptomen, die voor het climacterium

kenmerkend zouden zijn.Inmiddels is ook de validiteit van deze lijst met symptomen en klachten

bekritiseerd (Kaufert & Syroterik, 1981).

Dat er weinig eenstemmigheid is over de symptomen en klachten die wel

-3-

en niet biJ het climacterium horen is nLet alleen tedelijkheden van begripsmatige aard, maar ook aan de

proefopzet van de survey-onderzoekingen.

Zelden zijn ter vergelijking ook andere J-eeftijdsgroepen dan die van het

vijfenveertigste tot het vijfenvijftigste jaar in het onderzoek beirokken.

Het onderzoek van Neugarten & Kraines (1965) is een van de weinige gun-

stige uiÈzonderingen. Eet idee om in de proefopzet ook mannen op te ne-

men lijkt echter nog niet te zijn toegepast. Verder ïIas geen van de on-

d.erzoekingen op werkende vrouwen gericht.De vraagstelling luidt nu of vrou\den in de leeft.ijd van 45 tot 55 jaar

op specifieke gezondheidsitems meeï klachten meldden in vergelijking met

manlijke werknemers in dezelfde leeftijdskategorie en gekontroleerd voor

beroepen en overige leeftijdsgroepen. Vanwege konseptuele redenen noemen

we deze items vooralsnog liever gezondheidsklachten dan climacteriële

slmptomen. Mochten deze vrouwen specifieke gezondheidsklachten hebben

geuit, dan is immers nog steeds onbekend of deze klachten kenmerkend

zijn voor het climacteriurn van de vrou\^l.

wlJten aaí ondul-gekozen methodische

-4-

HET ONDERZOEK

Onr de gestelde vraag te beantwoorden zijn survey-gegevens betreffende

onderzoek onder werknemers naar gezondheid, werk en werkomstandigheden

aan een sekundaire analyse onderworpen. Het survey-onderzoek betreftalle ruim 4.000 werknemers in zes produktie-organisaties. Dit onderzoek

was bedoeld om een bijdrage te leveren aan het sociaal en gezondheids-

kundig beleid in de betreffende organisaties. De gegevens zijn verzameld

met behulp van een enquëte-methode (Dijkstra e.a., 1981).

De deelnamepercentages aan de enquëte per organisatie variëren van 73?

tot 90?. De niet-deelnemers aan het onderzoek blijken niet systematisch

te verschillen van de deelnemers met betrekking tot leeftijd, funktieen hiërarchische positie i-n de organisatie. We1 blijkt de gemiddelde

duur van ziekteverzuim bij niet-deelnemers, zoweL in het jaar van onder-

zoek als in het jaar er aan voorafgaande, langer te zijn dan bij de

deelnemers. Zie voor een uitvoeriger betoog over dit representativiteits-vraagstuk Dijkstra (1981) .

Voor de sekundaire analyse komen al-Ie vrou\^/en en mannen uit de zes or-ganisaties in aanmerking. Aangezien uit onderzoek i-s gebleken dat ge-

zondheidsklachten tussen beroepsgroepen aanzienlijk zijn, is gekozen

voor homogenisering van de onder.zoeksgroep naar soort werk en naar hiër-archische positie. Gekozen 1s vor:r de administratieve en niet-leiding-gevende funkties, omdat in de overige funkties zeer weinig vrouwen werk-

zaarn zijn.De sekundaire analyse betreft nu 1BB vrouwelijke en 766 manlijke respon-

denten, in de leeftijd van 15-65 jaar; werkzaam in zes verschÍl1ende

produktJ-eorganisaties. In tabel I vindt men de onderzoeksgroep verdeeld

naar geslacht en leeftijd.

Tabel 1 De onderzoekspopulatie - werknemers in uitvoerende en admini-stratieve funkties - n,1ar leeftijd en geslacht; absolute aan-talLen

geslacht 15-19 20-24 25-29 30-34

Ieeftijd35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 totaal

77 766

2 TB8

97 81 91 85 88

20 20 15 13 10

4t 68

38 4t

1 1.3

t6

25

13

mannen

VfOU\^/en

totaal 3B t9 109 t2:) LL7 101 106 98 98 79 954

-5-

De vrouwelijke werknemers van jongere leeftijd zijn oververtegenwoordÍgd

in de onderzoeksgroep in vergelijking met de oudere vrouwen. Dit beeld

is in overeenstemming met de algehele Nederfandse werkgelegenheidssitu-

atie. Nu kan men zich afvragen of manlijke werknemers wel een goede kon-

trolegroep vormen. ZLl zoud.en immers eveneens hun overgangsjaren kunnen

meemaken (Riimke, 1951 ) .

Het antwoord moet bevestigend zijn. Ook indien er een climacterium virilezou zi-1n, voortkomend uit andere oorzaken, dan zou het een merkwaardige

samenloop van omstandigheden zijn als de lichamelijke problemen die bijde overgang van de vrouw horen, in dezelfde ongemakken en slmtptomen, in

dezelfde periode en in dezelfde mate tot uiting zouden komen bij de man.

En was dat wel zo, dan zou men moeten konstateren dat er sprake is van

een leeftijdseffekt, geldend ongeacht het geslacht, een climacterium

zonder meer, waarbij het onderscheid tussen mannen en vrouwen slechtsgemaakt zou kunnen worden in termen van etiologie.

De gegevens over gezondheid en ziektegedrag zijn per werknemer verzameld

met behulp van een schriftetijk in te vullen vragenlijst. De gezondheids-

items zijn ten dele getijk aan die in de "menopauzale index" (Internatio-

nal Health Foundation, t977). De vijf zogenaamde psychologische syrnpto-

men uit deze "j-ndex" te weten hoofdpijn, prikkelbaarheid, nervositeit,moedeloosheid, vermoeidheid en slaapproblemen komen aan de orde door

middel van de items 1 tot en met 9 in tabel 2. Van de vegetatieve symp-

tomen uit de "menopauzale index" te weten hartklachten, duizelingen, op-

vliege::s, heftige transpiratie en prikkelingen in handen en voeten komen

al1een de eerste twee aan de orde door middel van item 10 en 11 in tabel

2.

In de analyse zijn ook nog symptomen betrokken weLke meestal niet inverband met de overgang worden gebracht, alsmede gegevens over ziekte-gedrag. Zie respektievelijk de items t2 tot en met 25 en 26 iuot en met

29 in tabel 2.

Tabel 2. Items in verkorte vormlziektegedrag

-'6 -

betreffende gezondheidsklachten en

1. geregeld hoofdpijn2. vaak gespannen3. vaak prikkelbaar4. vaak gejaagd5. vaak nerveus6. vaak moedeloos7. staat geregeld moe op8. slaapt slecht9. komt vaak slaap tekort10. weleens hartklachten11. weleens last van duizelin§enL2. in werk gehinderd door ge-

zond.heidsklachten13. laatste tijd gezondheids-

klachten14. weleens last van kortade-

migheid,/benauwdheid15. weleens maagklachten

16. weleens buikklachten77. getegeld klachten over armen,

handen18. geregeld klachÈen over benen,

voeten19. geregeld klachÈen over schouders,

nek20. geregeld pijn boven in rug21. geregeld pijn onder in rug22. vaak last van tranende, pijn-

lijke ogen23. vaak problemen met scherp zien24. vaak problemen meÈ horen25. vaak vergeetachtig26. gebruikt geregeld medicijnen27. afgelopen zes maanden bij arts

geweest met klacht28. afgelopen zes maanden weleens

thuis gebleven uregens ziekte29. is onder behandeling van arts

L Zíe voor de volledige formulering van de items Dijkstra e.a. (1981)

-7-

4. ANALYSE EN RESULTATEN

Ter beantwoording van de vraag of vrouwelijke werknemers in het climac-

terium in vragenlijstonderzoek op specifieke gezondheidsitems wellichtmeer klachten melden dan manlijke kollega's in dezelfde leeftijdskatego-rie is een analyse verricht naar interaktie van geslacht en leeftijd.

Om de gevolgde analyseprocedure duidelijk te maken is de volgende rede-

nering noodzakelijk. Naast de aantallen respondenten in tabel 1 staat

voor elk item een vergelijkbare tabel met aantallen door deze mensen ge-

uite ktachten op dat item. Nu is bij verandering van het aantal mensen

dat de klacht kan uiten te verwachten dat ook het aantal klachten dat

wordt h/aargenomen verandert, en wel ongeveer evenredig met de mate van

verandering.Hebben dus van een groep van 20 vrouwen van 35-39 )aar zes maal de klachtgenoemd, dan verwacht men een aantal van omstreeks twaalf klachten als

deze groep verdubbeld zou worden tot 40.

Vervolgens is het mogelijk dat mannen een klacht meer of minder uitspre-ken dan vrou\^Ien, ongeacht hun leeftijd, en we1 voor elke leeftijdskate-gorie in dezelfde mate. Er is dan een 'geslachtseffekt' dat echter nietis terug te voeren op het climacterium van de vrouw, juist omdat het

voor alle leeftijden ge1dt. Verder is het mogelijk dat in sommige leef-

tijdskategorieën meer klachten worden geuit dan in andere, ongeacht het

geslacht, en wel voor mannen en vrouhren in dezelfde mate. Ook een derge-

fijk rleeftijdseffekt' is niet terug te voeren op het climacterium van

de vrouw, zelfs aI zou het zich voordoen als een verhoogd aantal klach-

ten rond het vijftigste levensjaar:, omdat de verhoging evenzeer geldt

voor mannen als voor vrouwen. Op grond van deze redenering is een tabelvan 'verwachtingent berekend, gebaseerd op het bovenstaande drietal bij-dragen: het aantal personen dat de uitspraken doet, het geslachtseffekt

en het Ieeftijdseffekt en wel zo dat daarmee de tabel van klachten zo

goed mogelijk wordt benaderd. A1s de verwachtingen en de feitelijk ge-

vonden aantallen klachten elkaar weinig ontlopen, blijft er geen ruimte

over voor een specifieke bijdrage van het climacterium. alleen dan wan-

neer het gevonden aantal klachten voor vrou\^Ien in leeftijdkategorieënrondom het 50ste jaar flink hoger zijn dan de bijbehorende verwachtingen

is er sprake van een voor vrouwen van die leeftijd specifieke verhoging

van klachten, die dus aan het climacterium toegeschreven zou kunnen wor-

den.

-8-

Per item is nagegaan met behulp van een statistische toets of de diskre-panties tussen verwachtingen en waargenomen aantallen klachten als toe-vallig kunnen worden beschouwd of niet.llet resultaat hiervan is dat slechts ten aanzien van het item moedeloos-

heid blijkt dat er van een effekt sprake is dat aan de overgang zou kun-

nen worden toegeschreven. In tabel 3 vindt men de frekwentieverdelingvan de betreffende scores verdeel-d naar leeftijd en geslacht, alsmede

de verwachte frekwenties.

Tabel 3. Verdeling van het voorkomen van moedeloosheid naar geslachten leeftijd opgesplitst in tien kategorieën; feitelijke enverwachte frekwenties

geslachtJ.eeftijd

15-19 20-24 2s-29 30-34 35-39 4A-44 45-49 50-54 55-59 60-64 totaall

mannen

featelijke frekvrentie 2 6 I 25 28 14 11 18 L7 10

verwachte frekvrentie 2.12 7.38 10.86 23.37 25.17 12.6A 15.62 15.87 15.92

vrouwen

feiteLijkefrekwentie 2 73 74 4 6 4 92 2 2

verwachte frekwentie 1.88 11.62 tl.L4 5.63 8.83 5.32 4.38 4.13 3.08

139

139

56

56

t Berekening.betreft eerste 9 leeftijdkategorieën wegens geringe aantal vrouwen (n=2) van 60 jaar enouder. Chi'= 12.27, df= 8. p= .0S0.

2 Signifikant op 5t-niveau. De analyse werd uj,tgèvoerd met een programa ontwikkeld door w.N. vanNooten (Nederlands Instituut voor Praeventi-eve cezondheidszorg,/TNo, feiden). De basisgedachte werdgepubliceerd door Darroch & Ratcliff (1972).

Er is echter nog een verdere toespitsing van de analyse nodig. Immers,

zoals zo vaak het geval is, heeft de som van bijdr.V.r, $ , r^raarin O

het waargenomen en E het verwachte aantal is en de som genomen word,t over

alle geslacht-Ieeftijd kombinaties, bij benadering een Chi2-verdeling met

als aantal graden van vrijheid het aantal leeftijdsklassen verminderd met

1. Orn de toets toe te spitsen op de leeftijdskategorieën rond het 50stejaar zijn d.e 45-49 jarigen en de 50-54 jarigen apart gehouden en de ande-

re leeftijden samengenomen tot één kategorie door zowel de afzonderlijkberekende verwachtingen als de geuite krachten op te terlen, apart voormannen en voor vrouvren. Tabel 3 bijvoorbeeld gaat dan over in tabel 4.

Tabel 4.

-9-

VerdeJ-ing van het voorkomen van moedeloosheid naar geslachten leeftijd opgesplitst in drie kategorieën; feitelijke enverwachte frekwenties

leeftijd45-49 50-54 rest totaall

mannen

feitelijke frekwentieverwachte frekwentie

vrouwen

feitelijke frekwentieverwachte frekwenÈie

II15.62

9

4. 38

2

4.13

45

47.50

18 100

15 .87 97 .50

139

139

56

56

I

2

chi2= 7.84; df = 2. p = .0i0Signifikant op St-niveau; zíe tabel 3, noot 2

Bij geen van de beschouwde items uit tabel 2, meL uitzondering van hetitem moedeloosheid, levert ook deze analyse een signifikant resultaat.Alleen wat betreft de moedeloosheid blijkt dan dat er een noemenssraar-

dige afwijking van de verwachtingen is die tot uiting komt bij vrouïren

van 45-49 jaar in een hoog aantal klachten in vergelijking met de ver-wachting.

De konklusie is dat alleen de klacht moedeloosheid in aanmerking kontvoor het veronderstellen van een relatie met het climactetium van de

vrouw.

5.

-10-

SAMENVATTING EN DISKUSSIE

Ter beantwoording van de vraag of vrouwelijke werknemers in de leeftijds-

fase waar zich meestal het climacterium voltrekt betreffende specifieke

gezondheidsitems meer klachten melden dan manlijke kollega's in dezelfde

lee.ftijdkategorie is een sekundaire analyse uitgevoerd.. De sekundaire

analyse betreft 188 vrouwen en 766 mannen in leeftijd variërend van 15-

65 jaar, allen werkzaam in uitvoerende administratieve funkties. Bij de

analyses van 29 items betreffende gezondheidsklachten en ziektegedrag Ís

slechts één signifikante interaktie gevonden. VrouÍ^Ien werkzaam in loon-

dienst in de leeftijd van 45-49 jaar melden vaker moedeloos te zijn dan

manlijke werknemers in dezetfde leeftijdsklasse. Dit is dus het enige

gezondheidsitem dat in aanmerking komt voor het veronderstellen van een

relatie met het climacterium en wel in het bijzonder met de perimenopauze.

Voor geen van de overige 28 items, waaronder die welke vaak in de litera-

tuur kenmerkend heten te zijn voor de periode waarin het climacterium

zich afspeelt, is dus een signifikant interaktie-effekt opgetreden.

Opgemerkt moet worden dat deze bevindingen betrekking hebben op vrouwe-

Iijke vrerknemers, zodat mogetijk blijft dat gezondheidsklachten zich in

het bijzonder voordoen bij de niet-werkende vrouvíi verder, dat het aan-

tal vrouwelijke werknemers bij deze analyse betrekkelijk klein is, zodat

een reëel verschil mogelijk door toevalsfluktuaties is overschaduwd.

Aanzienlijk zijn dergelijke verschillen echter niet. Hoewel de uitkomst

aansluit bij de literatuur betreffende symptomen van het climacÈeriurt

bfijft interpretatie van het gevonden verschil tussen mannen en vrou\^ren

problematisch. Het is immers niet uitgesloten dat de verklaring op het

semantische vlak moet worden gezocht. Wellicht spreken vrou!./en bij ge-

voelens van depressiviteit eerder over moedeloosheid dan mannen. Bij

verdere specifikatie van het onderzoeksinstrumentarium ter meting van

kenmerken van depressiviteit verdient het aanbeveling hiermee rekening

te houden.

Bij de uitkomsten moet worden bedacht dat ze zijn gebaseerd op gegevens

welke niet primai-r voqr onderzoek van climacteriële klachten waren be-

doeld. Mede ten gevolge van deze omstandigheid was het niet mogelijk om

wellicht relevante kontrolevariabelen in beschouwj-ng te nemen betreffen-de burgerlijke staat, gezinssituatie,'arbeidsloopbaan en sociale status.

Nu moet men trouwens niet verwachten dat meer verbijzonderingen in de

- 11 -

analyse dan naar Ieeftijdkategorieën zonder meer tot wezenlijk verschil-

Iende uitkomsten zouden hebben geleid. De eens geformuleerde konklusies

betreffende vrouwen in het climacterium dat gehuwde vrouwen meer kLach-

ten zouden hebben dan ongehuwde, dat vrouwen met kinderen meer klachten

zouden hebben dan vrouwen zonder kinderen en dat vroul^/en zonder baan

meer klachten zouden hebben dan vrouwen met een baan (Jaszmann, l97O)

zijn niet bevestigd j-n recenter onderzoek (Ensink & Visser, 1981).

Met Kaufert en Syrotuik (1981) kan men inderdaad konkluderen dat skepsis

gerechtvaardigd is ten aanzien van de kenmerkendheid van vele typischvoor de overgang van de vrouw aangemerkte gezondhej-dsklachten. Deze

skepsis betreft ook de gezondheidsitems die zijn opgenomen in de zage-

naamde 'menopausal index' (International Health Foundation, 1979).

VeeI verbazinq hoeven deze konklusies ook weer niet te wekken als men

bedenkt dat veel van de methodische proefopzetten van de betreffende

survey-onderzoekingen te wensen overlaten. Opmerkelijk is bijvoorbeelddat veel survey-onderzoek naar climacteriël-e klachten van vrouwen uit-sluitend vrouwelijke proefpersonen betreft die behoren tot de voor het

climacterium kenmerkende leeftijdsfase van 45-55 jaar. De introduktievan een manlijke kontrolegroep i-n de onderzoeksopzet, te zamen met an-

dere leeftijdgroepen zoals in onze sekundaire analyse plaatsvond, lijktniet eerder plaatstgehad te hebben. In feite staat het wetenschappelijk

survey-onderzoek naar de specifieke gezondheidsklachten en vormen van

ziektegedrag van vrouwen in het climacÈerium dus nog maar in de kinder-schoenen. Deze onderzoekingen verdienen verder een krltische reflektieop de naamgeving van de symptomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor een s)rmp-

toom als depressiviteit. Misschien zijn cli-macteriëIe klachten inderdaad

niet meer dan een kwestie van benoemÍng (Ensink, 1981).

Hierrnee zijn wij beland bij een interpretatiekader, waarin processen

van etikettering, dat wil zegqen het toeschrijven van een nieuwe ongun-

stige identiteit aan personen en stigmateri-ng, te weten het behandelen

van individuen op grond vian die identiteit (Dijkstra, 1979), centrale po-

sities innemen. Als dat geldt voor gezondheidsklachten die tijdens het

climacterium worden gemelrl is het gewenst te onderzoeken welke de pre-cieze konsekwenties van deze etikettering zijn voor het maatschappelijk

funktioneren van vrour^ren. Een apart onderzoek naar de positie en het funk-tioneren van vrouwen in het arbeidsproces kan gegevens verstrekken over

de mogelijke implikaties r/an die etikettering voor een verhoogde kans

op arbeidsongeschiktheid.

-L2-

LITERATUUR

BLATT, M.G., H. VIIESBADER & H.S. KUPPERMÀN. Vitamin E and the climatericsyndrome. Arch.intern.Med. (Amer.Med.Ass.) 91 (1953) 792

BRAND, P.C. Age at menopausei an investigation into the median age atmenopause at Ede, The Netherland.s, and into the possible influenceof certain environmental variables upon this age. Utrecht, 1979,Dissertation.

DARROCH, J.N., & D. RATCLIFF. Generalized iterative scaling for loglinearmodels. Ann. mathemat. Stat. 43 (L972) 1470-80

DIJKSTRA, A. Stignatisering; maatschappelijke gevolgen van een afwijkenduiterlijk. Rotterdam, Lemniscaat, L979.

DIJKSTRA, A. Ziekteverzuim en non-respons; representativiteit van deelnameaan enquëte-onderzoek in arbeidsorganisaties ten aanzien van een teverklaren variabele. Gezondh.& Samenl-. 2 (1981) 266-73

DIJKSTRA, A., M.P. van der GRINTEN, M.J. SCHLATMANN, & C.R. de VíINTER.Funktioneren in de arbeidssituatie. Leiden, Nederlands Instituut voorpraeventieve Gezondheidszorg/fuo, I9Bl, 3e dr.

ENSINK, B. Overgangsklachten; een benoemingskwestie. Víetensch.& Samenl. 4(1981 ) 3s-41

ENSINK, 8., & A.Ph. VISSER. Sekserol - traditionaliteit, persoonlijkheiden klachten tijdens de overgang. Gezondh.& Samenl. 2 (1981) 286-96

GREENE, J.G. A factor analytic study of climacteric symptoms. J.Psychosom.Res. 40 (1976) 425

HANSMA, J. Persoonlijke mededeling, 1982.

HAUSER, G.A., S. SAMARTZïS & R.WENNER. Effects and side effects of estrogentherapy on the cl-imacteric syndrome. In: P. van Keep & C. Lawritzen(eds.). Aging and estrogens. Basel, Karger, 1973.

INTERNATIONAL HEALTH FOUNDATION" La menopause, étude effectuée en Belgiqueauprès de 922 femmes entre 45 et 55 ans. Geneva, L971.

JASZMANN, L. Op vleg naar een nieuwe levensfasei voorlichting over de over-gangsjaren. Arnhem, Van Loghum Slaterus, 1970.

KAUFERT, P., & J. SYROTUIK. Symtom reporting at the menopause. Soc.Sci.Med.1sE (1981) r73-84

Kl,oosrERHUrs-DUTNKER, M. Belastbaarheid en pensioneringsreeftijd. Mens& ondern. 25 (1970) 100

KROPMAÀI, J.A., et aI. De ongehurarde vrou\^r; onderzoek naar de leefomstandig-heden van ongehuwde vrouwen van 40-64 jaar. Nijmegen, Inst.toegep.SocJ"ol. , 1970.

-13-

NEUGARTEN, B.L., & R.J. KRAINES. Menopausal §lmptoms in ïromen of variousages, Psychosom.Med.. 27 (1965) 266

PEÀRL, M.M., & E.J. POLTZ. Management of the climacteric patiënt.Clin.obsted.Gynec. 7 (1964) 476

RUBIN, L.B'. Víomen of a certain age. New York, 1979.

ROMKE, H.C. Levenstijdperken van de man. Amsterdam, tg54, 4e d.r.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Research on the Menopause. Technical ReportSeries 670. Geneva, 1981.