Post on 27-Jan-2021
Voeding op de IC volgens de laatste inzichten Miranda Lassche
Diëtist voedings- en darmfalenteam Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar
Secretaris Netwerk Diëtisten IC
AmsterdamSymposium4en8februari2019
Doelen
Krijg inzicht in de laatste Europese richtlijn t.a.v. voeding op de IC. Krijg antwoord op de vragen:
• wanneer en met hoeveel voeding start je • hoe snel bouw je op • welke en hoeveel sondevoeding geef je • verschillen tussen drinkvoeding, wanneer geef je wat
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens
Goh, best interessant …
lezenveelovervoedingvoordeernstigziekepatiënt
… maar moeten we er ook wat mee?
Richtlijnen
• ASPEN (2016) is Amerikaans
• ESPEN (2018) is Europees
• NVIC (nog): wordt multidisciplinair, gaat starten
• Netwerk Diëtisten IC: dieetrichtlijn is in ontwikkeling
Voedingsbeleid op de IC
• Afhankelijk van soort IC, soort patiënten • Hoe ‘voedingsminded’ zijn de artsen en
verpleegkundigen • “Intensivist doet het liefst alles zelf” • Protocollair starten en opbouwen: wel/niet
• Rol diëtist o Standaard bij alle patiënten in consult, of niet o Hoe vaak aanwezig o Screenen met SNAQ-score of MUST o Bij MDO of niet o Bij opstellen afdelingsbeleid
Dag 0
Acutefase:patiëntismetaboolinstabiel:verhoogdekatabolie/afbraakmetveelendogene(vanuithetlichaam)energieproductie.
àIndiefase100%voedinggeven=overvoeden=slechtereoverleving.
1e dagen 80% van de behoefte geven
Endogene energieproductie Vetmassa à vetzuren Spiermassa à aminozuren Ø Afbraak is niet te stoppen Ø Verlies spiermassa wel te
remmen met veel eiwit
‘Refeeding syndrome’ - Laag fosfaat - Laag magnesium - Laag kalium
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens
Ontstaan van Refeeding Syndrome
• Bij ondervoeding zal het lichaam de electrolyten in het bloed op een normaal niveau proberen te houden
• Er vindt een verschuiving plaats vanuit cel naar plasma • Voorraden worden steeds kleiner bij langer bestaande
ondervoeding
VOEDING (glucose) à INSULINE à ENERGIE MAKEN (ATP)
à ELECTROLYTEN WEER DE CEL IN = TEKORTEN IN HET
BLOED
Refeeding Syndrome
Kan leiden tot: - Spierzwakte - Apathie - Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie: Wernicke syndroom - Zout en water retentie > oedeem, dyspnoe
Werkwijze:labcontrole>supplerenengewoondoorvoeden.
Studie Gordon Doig (2015)
Beleid bij hypo fosfatemie: 1. Sondevoeding verder opbouwen en suppleren 2. Sondevoeding 20 kcal/uur* en suppleren, langzaam (in 4 dagen)
opbouwen als er geen suppletie meer nodig is
N = 339 volwassenen op IC (170 om 169)
Conclusie: Geen effect op de overleving op IC. Groep 2 deed het wel beter op: - Lange termijn overleving op dag 60 was hoger - Significant minder grote infecties van de luchtwegen/longen
Beleid ESPEN
1e week dagelijks K, Mg, P bepalen
Bij laag fosfaat (< 0.65 mmol/l of een daling van > 0.16 mmol/l): - Electrolyten 2-3 keer per dag bepalen en z.n. suppleren - Energietoediening 48 uur beperken en langzaam weer
opbouwen
Start sondevoeding
• Binnen 48 uur, met eiwitrijke (laag calorische) sv • Patiënt zonder noradrenaline:
− verhoog sondevoeding op geleide van de maagretentie à 6 uur met stappen van 20 ml/u − een retentie tot 250ml heeft geen consequenties, zie [2]
• Patiënt mét noradrenaline: − Tijdens resuscitatiefase*: geen voeding, vervolgens − Dag 1 20 ml/u Protison − Dag 2 40 ml/u − Dag 3 60 ml/u of minder afhankelijk van doelvolume − Dag 4 eind doel
*Indezefasegaathetvooralomhetbewakenenbijsturenvandevitalefuncties.
Uitzonderingen
Na Bricker of aneurysma OK: 1e 24 uur geen sv Tijdens koelprotocol: max 50%, in de praktijk 20 ml/u TPV start je na 5-7 dagen of na 3 dagen bij een ondervoede patiënt Naast TPV 10 ml/u trofische voeding
Maagretentie
1. Maagretentie > 500ml / 6 uur
2. Geef erytromycine 24-48 uur
3. Post-pylorische sonde
4. TPV bij perforatie, obstructie, ileus, ischemie darm enz
ASPEN – Gastric Residual volume (GRV)
≡ geen maagretentie bepalen als onderdeel van de standard zorg om pt met sovo to monitoren
≡ als maagretentie toch nog wordt gemeten, continueer sondevoeding bij maagretentie < 500 mL wanneer er geen andere signalen van intolerantie zijn
[Quality of Evidence: Low]
McClaveSA,LukanJK,StefaterJA,etal:Poorvalidityofresidualvolumesasamarkerforriskofaspirationincriticallyillpatients.CritCareMed2005;33:324–330
- Geen verband tussen GRV en incidentie van pneumonie, oprispingen en aspiratie
- Met een specifieke en sensitieve meting van aspiratie bleek GRV geen goede voorspeller
- Geen toename aspiratie e.d bij verhoging GRV van 150ml naar 250-500ml
Nadelen meten GRV
• Verstoppen van de sonde • Kost tijd • Minder sondevoeding en einddoel later bereikt Stoppen meten GRV, in 3 studies zagen: - Geen significant verschil in pneumonie incidentie - Meer sondevoeding per dag: minder verloren tijd en eerder op hoger
volume - 1 trial zag meer braken, maar significant betere algehele gastro intestinale
intolerantie - Andere trial zag geen verschil
110.PowellKS,MarcuardSP,FarriorES,etal:Aspiratinggastricresidualscausesocclusionofsmall-borefeedingtubes.JPENJParenterEnteralNutr1993;17:243–246111.PoulardF,DimetJ,Martin-LefevreL,etal:Impactofnotmeasuringresidualgastricvolumeinmechanicallyventilatedpatientsreceivingearlyenteralfeeding:aprospectivebefore-afterstudy.JPENJParenterEnteralNutr2010;34:125–130112.ReignierJ,MercierE,LeGougeA,etal;ClinicalResearchinIntensiveCareandSepsis(CRICS)Group:Effectofnotmonitoringresidualgastricvolumeonriskofventilator-associatedpneumoniainadultsreceivingmechanicalventilationandearlyenteralfeeding:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2013;309:249–256
Alternatief
- Lichamelijk onderzoek - Röntgenbeelden - Evalueer klinische risico factoren voor aspiratiepneumonie:
ü Neus-maag sonde ü Beademing ü Liggende houding ü Sondevoeding in porties ü Onvoldoende vpk per pt ü Transport out of the ICU
ü Luchtweg niet kunnen beschermen ü Neurologische problemen ü Gastro-oesofageale reflux ü Verminderd bewustzijn ü Ouder dan 70 jaar ü Slechte mondhygiëne
Postpylorische sonde
• Start met maagsonde om uitstel te voorkomen. • Postpylorische sonde bij hoog risico patiënt geeft minder
pneumonie, aspiratie en oprispingen. • Geen verschil in mortaliteit, ICU LOS, ziekenhuis LOS, duur
beademing of tijd tot behalen doen sondevoeding.
Cortrak sonde
Cortrak sonde
• Door (scopie) verpleegkundige • Bedside • Niet nuchter • Minimale wachttijd • Sonde is duurder, ingreep
veel goedkoper dan scopie • Minder belastend
Behoefte bepalen
Eiwit: 1,5 g/kg EPEN: 1,3 g/kg > meer is niet bewezen Is meer erg? In de praktijk worden de doelen niet gehaald… Welk gewicht? 1. Opname gewicht 2. Ideaal gewicht
• Bij BMI > 30: gewicht dat hoort bij BMI 27,5 • Bij BMI < 20: gewicht dat hoort bij BMI 20
3. Actueel: als dit lager is dan opname gewicht
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens
Tot1kgperdag!LeidttotICUacquiredweakness
Meer eiwit = betere overleving
• Bij 1,2 -1,5 g eiwit/kg/dag was er een reductie in 28-dagen mortaliteit van 6.6% met elke 10% verhoging van de eiwit intake
• Bij acute nierinsufficiëntie werd een verbetering van de nierfunctie gezien bij hoge eiwit intake
Eiwit en beweging = gouden combinatie
om verlies spiermassa tegen te gaan.
Extra eiwit
• CVVH: 1,7 g/kg • Decubitus: 1,7 g/kg bij score >2 Praktisch: 1 sachet PROSource = 30 ml met 15 gram eiwit
Metsuiker/100kcal–zonder/60kcal
Energiebehoefte
ESPEN: meten of VCO2 formule of 20-25 kcal/kg Bij berekenen: 1e week 70% van de energie geven 1. Meten: indirecte calorimetrie bijv. Quark RMR
> CO2 uitstoot en O2 verbruik worden gemeten en omgerekend
Energiebehoefte schatten
2. Met VCO2-formule Sandra Stapel (VUmc) gemiddelde VCO2 waarde (beademingsapparaat) x 8,19 = schatting van verbruik
3. Schatten met formules + toeslag + 30% = normaal - 10% bij beademing / overgewicht + 10% bij ondervoeding
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens
VCO2
in HIX
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens
L:178cm G:92kg(85kgbijopname,BMI27)Berekendebehoefte:2020kcal(20%toeslagen128geiwit(1,5g/85kg)HogeVCO2isvaakookeentekendathetnietgoedgaatmetdepatiënt.
EnergieverbruikmetVCO2:2950kcal
Welke en hoeveel voeding
• Hoog in eiwit
• Laag in energie / kcal • Houdt ook rekening met energie uit Propofol en dialyse citraat,
glucose infuus
• Laag in volume / vocht
• Passend bij de eiwit / kcal behoefte patiënt
Eiwitrijke sondevoeding
Firma Kcal Eiwit Eiwit/energieratio*
PeptamenIntens Nestlé 100 9,3 10,75
FresubinIntensive Fresenius 122 10 12,2
NutrisonProteïnIntense Nutricia 126 10 12,6
OsmoliteHP Abbott 100 6,6 16
NutrisonAdv.Protison Nutricia 128 7,5 17*Aantalcalorieënpergrameiwit
TPV:100%komtaan=groterrisicoopovervoedenVaakveelcalorieënpergrameiwit(ratio22-30),erzijnookeiwitrijkevarianten:- OlimelN9(ratio:19)- SmofKabivenExtraAmino(ratio:14)
Protocollair = meer kans van slagen
Bij overgewicht
kkkkk
De “etende patiënt”
Patiënteet.
Patiënteet!
Voedingsproblemen op de MC/IC
• Maagretentie • Vochtretentie/oedeem (ook in MD kanaal) • Insuline resistentie • Obstipatie/ diarree • Verslechterde nier- en leverfuncties • Tracheacanule (slikstoornis) • Zuurstofmasker / optiflow / respiratoire insufficiëntie • Beperkte mogelijkheid om zelf te eten (fysiek) • Beperkte communicatie
Ontbijt 1 kom pap met suiker beker melk
Tussendoor Drinkvoeding juicy Lunch 1 snee brood met marg.
en 1 plak kaas beker melk
Tussendoor vruchten yoghurt thee
Avondeten ½ portie warm + vanille vla Tussendoor Drinkvoeding Proteïn
Voldoende?
1400kcalen65grameiwitàvrouw,80jaar,155cm,50kg
Aanbevolen hoeveelheden 12 tot 20 jaar 20 tot 50 jaar 50 tot 70 jaar 70+-ers
Brood 5-7 sneetjes (175-245 gram) 5-7 sneetjes (175-245 gram) 4-6 sneetjes (140-210 gram) 3-4 sneetjes (105-140 gram)
Aardappelen (of rijst, pasta, peulvruchten)
200-250 gram 4-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten
150-250 gram 3-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten
150-200 gram 3-4 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten
100-150 gram 2-3 aardappelen of Opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten
Groente 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 150 gram (3 groentelepels)
Fruit 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram)
Zuivel 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 400 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 550 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)
Vlees(waren), vis, kip, ei of vleesvervangers
100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram
Halvarine, margarine, bak- en braadproducten
20-30 gram 20-35 gram 20-35 gram 25-35 gram
Dranken 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter
In de praktijk
• Volle melk en melkproducten • Dik (dieet)margarine of roomboter • Dubbel beleg / extra kaas en vleeswaren “uit het vuistje” • Overal (ongeklopte) room door (ook door appelmoes!) • Frequente maaltijden (7 per dag) • I.p.v. water: (chocolade)melk, yoghurtdrank, limonade enz. • Energierijke dieetpreparaten 1e keus = Protein, laatste keus
is Juice style • Mixen met (karne)melk
• Eiwitrijke tussendoortjes
Drinkvoeding
Volume Kcal Eiwit(g)
CompactProteïn 125ml 300 18
Proteïn 200ml 300 18
Compact 125ml 300 12
Standaard/yoghurt 200ml 300 12
2kcal 200ml 400 20
Juice 200ml 300 8
Crème 125ml 200-250 9-12
Samenvattend
• Sondevoeding opbouwen in 3 dagen • TPV: niet te snel en niet te veel • Royaal met eiwit, zuinig met calorieën • Energieverbruik meten = gouden standaard • Let op refeeding syndroom: bepaal P, Mg, K • Gewicht, opname gewicht = belangrijk
Elke patiënt op IC is risico patiënt ondervoeding > start sondevoeding of drinkvoeding.
Voeden en beweging combineren
Gebruikte literatuur/bronnen
• Singer P, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.208.08.037
• McClave SA, et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159 – 211.
• Doig GS , et al., Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial, Lancet Respir Med 2015;3:943e52.
Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens