Voeding op de IC volgens de laatste inzichten Miranda Lassche

Diëtist voedings- en darmfalenteam Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar

Secretaris Netwerk Diëtisten IC

AmsterdamSymposium4en8februari2019

Doelen

Krijg inzicht in de laatste Europese richtlijn t.a.v. voeding op de IC. Krijg antwoord op de vragen:

•  wanneer en met hoeveel voeding start je •  hoe snel bouw je op •  welke en hoeveel sondevoeding geef je •  verschillen tussen drinkvoeding, wanneer geef je wat

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens

Goh, best interessant …

lezenveelovervoedingvoordeernstigziekepatiënt

… maar moeten we er ook wat mee?

Richtlijnen

•  ASPEN (2016) is Amerikaans

•  ESPEN (2018) is Europees

•  NVIC (nog): wordt multidisciplinair, gaat starten

•  Netwerk Diëtisten IC: dieetrichtlijn is in ontwikkeling

Voedingsbeleid op de IC

•  Afhankelijk van soort IC, soort patiënten •  Hoe ‘voedingsminded’ zijn de artsen en

verpleegkundigen •  “Intensivist doet het liefst alles zelf” •  Protocollair starten en opbouwen: wel/niet

•  Rol diëtist o  Standaard bij alle patiënten in consult, of niet o  Hoe vaak aanwezig o  Screenen met SNAQ-score of MUST o  Bij MDO of niet o  Bij opstellen afdelingsbeleid

Dag 0

Acutefase:patiëntismetaboolinstabiel:verhoogdekatabolie/afbraakmetveelendogene(vanuithetlichaam)energieproductie.

àIndiefase100%voedinggeven=overvoeden=slechtereoverleving.

1e dagen 80% van de behoefte geven

Endogene energieproductie Vetmassa à vetzuren Spiermassa à aminozuren Ø Afbraak is niet te stoppen Ø Verlies spiermassa wel te

remmen met veel eiwit

‘Refeeding syndrome’ -  Laag fosfaat -  Laag magnesium -  Laag kalium

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens

Ontstaan van Refeeding Syndrome

•  Bij ondervoeding zal het lichaam de electrolyten in het bloed op een normaal niveau proberen te houden

•  Er vindt een verschuiving plaats vanuit cel naar plasma •  Voorraden worden steeds kleiner bij langer bestaande

ondervoeding

VOEDING (glucose) à INSULINE à ENERGIE MAKEN (ATP)

à ELECTROLYTEN WEER DE CEL IN = TEKORTEN IN HET

BLOED

Refeeding Syndrome

Kan leiden tot: -  Spierzwakte -  Apathie -  Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie: Wernicke syndroom -  Zout en water retentie > oedeem, dyspnoe

Werkwijze:labcontrole>supplerenengewoondoorvoeden.

Studie Gordon Doig (2015)

Beleid bij hypo fosfatemie: 1.  Sondevoeding verder opbouwen en suppleren 2.  Sondevoeding 20 kcal/uur* en suppleren, langzaam (in 4 dagen)

opbouwen als er geen suppletie meer nodig is

N = 339 volwassenen op IC (170 om 169)

Conclusie: Geen effect op de overleving op IC. Groep 2 deed het wel beter op: - Lange termijn overleving op dag 60 was hoger - Significant minder grote infecties van de luchtwegen/longen

Beleid ESPEN

1e week dagelijks K, Mg, P bepalen

Bij laag fosfaat (< 0.65 mmol/l of een daling van > 0.16 mmol/l): -  Electrolyten 2-3 keer per dag bepalen en z.n. suppleren -  Energietoediening 48 uur beperken en langzaam weer

opbouwen

Start sondevoeding

•  Binnen 48 uur, met eiwitrijke (laag calorische) sv •  Patiënt zonder noradrenaline:

− verhoog sondevoeding op geleide van de maagretentie à 6 uur met stappen van 20 ml/u − een retentie tot 250ml heeft geen consequenties, zie [2]

•  Patiënt mét noradrenaline: − Tijdens resuscitatiefase*: geen voeding, vervolgens − Dag 1 20 ml/u Protison − Dag 2 40 ml/u − Dag 3 60 ml/u of minder afhankelijk van doelvolume − Dag 4 eind doel

*Indezefasegaathetvooralomhetbewakenenbijsturenvandevitalefuncties.

Uitzonderingen

Na Bricker of aneurysma OK: 1e 24 uur geen sv Tijdens koelprotocol: max 50%, in de praktijk 20 ml/u TPV start je na 5-7 dagen of na 3 dagen bij een ondervoede patiënt Naast TPV 10 ml/u trofische voeding

Maagretentie

1.  Maagretentie > 500ml / 6 uur

2.  Geef erytromycine 24-48 uur

3.  Post-pylorische sonde

4.  TPV bij perforatie, obstructie, ileus, ischemie darm enz

ASPEN – Gastric Residual volume (GRV)

≡ geen maagretentie bepalen als onderdeel van de standard zorg om pt met sovo to monitoren

≡ als maagretentie toch nog wordt gemeten, continueer sondevoeding bij maagretentie < 500 mL wanneer er geen andere signalen van intolerantie zijn

[Quality of Evidence: Low]

McClaveSA,LukanJK,StefaterJA,etal:Poorvalidityofresidualvolumesasamarkerforriskofaspirationincriticallyillpatients.CritCareMed2005;33:324–330

-  Geen verband tussen GRV en incidentie van pneumonie, oprispingen en aspiratie

-  Met een specifieke en sensitieve meting van aspiratie bleek GRV geen goede voorspeller

-  Geen toename aspiratie e.d bij verhoging GRV van 150ml naar 250-500ml

Nadelen meten GRV

•  Verstoppen van de sonde •  Kost tijd •  Minder sondevoeding en einddoel later bereikt Stoppen meten GRV, in 3 studies zagen: -  Geen significant verschil in pneumonie incidentie -  Meer sondevoeding per dag: minder verloren tijd en eerder op hoger

volume -  1 trial zag meer braken, maar significant betere algehele gastro intestinale

intolerantie -  Andere trial zag geen verschil

110.PowellKS,MarcuardSP,FarriorES,etal:Aspiratinggastricresidualscausesocclusionofsmall-borefeedingtubes.JPENJParenterEnteralNutr1993;17:243–246111.PoulardF,DimetJ,Martin-LefevreL,etal:Impactofnotmeasuringresidualgastricvolumeinmechanicallyventilatedpatientsreceivingearlyenteralfeeding:aprospectivebefore-afterstudy.JPENJParenterEnteralNutr2010;34:125–130112.ReignierJ,MercierE,LeGougeA,etal;ClinicalResearchinIntensiveCareandSepsis(CRICS)Group:Effectofnotmonitoringresidualgastricvolumeonriskofventilator-associatedpneumoniainadultsreceivingmechanicalventilationandearlyenteralfeeding:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2013;309:249–256

Alternatief

-  Lichamelijk onderzoek -  Röntgenbeelden -  Evalueer klinische risico factoren voor aspiratiepneumonie:

ü  Neus-maag sonde ü  Beademing ü  Liggende houding ü  Sondevoeding in porties ü  Onvoldoende vpk per pt ü  Transport out of the ICU

ü  Luchtweg niet kunnen beschermen ü  Neurologische problemen ü  Gastro-oesofageale reflux ü  Verminderd bewustzijn ü  Ouder dan 70 jaar ü  Slechte mondhygiëne

Postpylorische sonde

•  Start met maagsonde om uitstel te voorkomen. •  Postpylorische sonde bij hoog risico patiënt geeft minder

pneumonie, aspiratie en oprispingen. •  Geen verschil in mortaliteit, ICU LOS, ziekenhuis LOS, duur

beademing of tijd tot behalen doen sondevoeding.

Cortrak sonde

Cortrak sonde

•  Door (scopie) verpleegkundige •  Bedside •  Niet nuchter •  Minimale wachttijd •  Sonde is duurder, ingreep

veel goedkoper dan scopie •  Minder belastend

Behoefte bepalen

Eiwit: 1,5 g/kg EPEN: 1,3 g/kg > meer is niet bewezen Is meer erg? In de praktijk worden de doelen niet gehaald… Welk gewicht? 1.  Opname gewicht 2.  Ideaal gewicht

•  Bij BMI > 30: gewicht dat hoort bij BMI 27,5 •  Bij BMI < 20: gewicht dat hoort bij BMI 20

3.  Actueel: als dit lager is dan opname gewicht

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens

Tot1kgperdag!LeidttotICUacquiredweakness

Meer eiwit = betere overleving

•  Bij 1,2 -1,5 g eiwit/kg/dag was er een reductie in 28-dagen mortaliteit van 6.6% met elke 10% verhoging van de eiwit intake

•  Bij acute nierinsufficiëntie werd een verbetering van de nierfunctie gezien bij hoge eiwit intake

Eiwit en beweging = gouden combinatie

om verlies spiermassa tegen te gaan.

Extra eiwit

•  CVVH: 1,7 g/kg •  Decubitus: 1,7 g/kg bij score >2 Praktisch: 1 sachet PROSource = 30 ml met 15 gram eiwit

Metsuiker/100kcal–zonder/60kcal

Energiebehoefte

ESPEN: meten of VCO2 formule of 20-25 kcal/kg Bij berekenen: 1e week 70% van de energie geven 1. Meten: indirecte calorimetrie bijv. Quark RMR

> CO2 uitstoot en O2 verbruik worden gemeten en omgerekend

Energiebehoefte schatten

2. Met VCO2-formule Sandra Stapel (VUmc) gemiddelde VCO2 waarde (beademingsapparaat) x 8,19 = schatting van verbruik

3. Schatten met formules + toeslag + 30% = normaal - 10% bij beademing / overgewicht + 10% bij ondervoeding

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens

VCO2

in HIX

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens

L:178cm G:92kg(85kgbijopname,BMI27)Berekendebehoefte:2020kcal(20%toeslagen128geiwit(1,5g/85kg)HogeVCO2isvaakookeentekendathetnietgoedgaatmetdepatiënt.

EnergieverbruikmetVCO2:2950kcal

Welke en hoeveel voeding

•  Hoog in eiwit

•  Laag in energie / kcal •  Houdt ook rekening met energie uit Propofol en dialyse citraat,

glucose infuus

•  Laag in volume / vocht

•  Passend bij de eiwit / kcal behoefte patiënt

Eiwitrijke sondevoeding

Firma Kcal Eiwit Eiwit/energieratio*

PeptamenIntens Nestlé 100 9,3 10,75

FresubinIntensive Fresenius 122 10 12,2

NutrisonProteïnIntense Nutricia 126 10 12,6

OsmoliteHP Abbott 100 6,6 16

NutrisonAdv.Protison Nutricia 128 7,5 17*Aantalcalorieënpergrameiwit

TPV:100%komtaan=groterrisicoopovervoedenVaakveelcalorieënpergrameiwit(ratio22-30),erzijnookeiwitrijkevarianten:-  OlimelN9(ratio:19)-  SmofKabivenExtraAmino(ratio:14)

Protocollair = meer kans van slagen

Bij overgewicht

kkkkk

De “etende patiënt”

Patiënteet.

Patiënteet!

Voedingsproblemen op de MC/IC

•  Maagretentie •  Vochtretentie/oedeem (ook in MD kanaal) •  Insuline resistentie •  Obstipatie/ diarree •  Verslechterde nier- en leverfuncties •  Tracheacanule (slikstoornis) •  Zuurstofmasker / optiflow / respiratoire insufficiëntie •  Beperkte mogelijkheid om zelf te eten (fysiek) •  Beperkte communicatie

Ontbijt 1 kom pap met suiker beker melk

Tussendoor Drinkvoeding juicy Lunch 1 snee brood met marg.

en 1 plak kaas beker melk

Tussendoor vruchten yoghurt thee

Avondeten ½ portie warm + vanille vla Tussendoor Drinkvoeding Proteïn

Voldoende?

1400kcalen65grameiwitàvrouw,80jaar,155cm,50kg

Aanbevolen hoeveelheden 12 tot 20 jaar 20 tot 50 jaar 50 tot 70 jaar 70+-ers

Brood 5-7 sneetjes (175-245 gram) 5-7 sneetjes (175-245 gram) 4-6 sneetjes (140-210 gram) 3-4 sneetjes (105-140 gram)

Aardappelen (of rijst, pasta, peulvruchten)

200-250 gram 4-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten

150-250 gram 3-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten

150-200 gram 3-4 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten

100-150 gram 2-3 aardappelen of Opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten

Groente 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 200 gram (4 groentelepels) 150 gram (3 groentelepels)

Fruit 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram) 2 vruchten (200 gram)

Zuivel 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 400 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak) 550 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)

Vlees(waren), vis, kip, ei of vleesvervangers

100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram

Halvarine, margarine, bak- en braadproducten

20-30 gram 20-35 gram 20-35 gram 25-35 gram

Dranken 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter

In de praktijk

•  Volle melk en melkproducten •  Dik (dieet)margarine of roomboter •  Dubbel beleg / extra kaas en vleeswaren “uit het vuistje” •  Overal (ongeklopte) room door (ook door appelmoes!) •  Frequente maaltijden (7 per dag) •  I.p.v. water: (chocolade)melk, yoghurtdrank, limonade enz. •  Energierijke dieetpreparaten 1e keus = Protein, laatste keus

is Juice style •  Mixen met (karne)melk

•  Eiwitrijke tussendoortjes

Drinkvoeding

Volume Kcal Eiwit(g)

CompactProteïn 125ml 300 18

Proteïn 200ml 300 18

Compact 125ml 300 12

Standaard/yoghurt 200ml 300 12

2kcal 200ml 400 20

Juice 200ml 300 8

Crème 125ml 200-250 9-12

Samenvattend

•  Sondevoeding opbouwen in 3 dagen •  TPV: niet te snel en niet te veel •  Royaal met eiwit, zuinig met calorieën •  Energieverbruik meten = gouden standaard •  Let op refeeding syndroom: bepaal P, Mg, K •  Gewicht, opname gewicht = belangrijk

Elke patiënt op IC is risico patiënt ondervoeding > start sondevoeding of drinkvoeding.

Voeden en beweging combineren

Gebruikte literatuur/bronnen

•  Singer P, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.208.08.037

•  McClave SA, et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159 – 211.

•  Doig GS , et al., Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial, Lancet Respir Med 2015;3:943e52.

Bedankt en tot ziens Bedankt en tot ziens