IC Nazorg start op de ICMaar moet veel langer multidisciplinair mee!Clinic Huisartsen

MS van der SteenInternist-intensivist21 november 2012

RKK Kruispunt uitzending over (late) effecten IC opname en Nazorg in ZGV

Bekijk de uitzending ‘Uit de tijd gevallen’

http://www.rkk.nl/kruispunt/archief/2012/detail_objectID740540.html

Problematiek na IC opname:

Orgaan Probleem duurLong VC diffusie spirometrie

Meestal mild; ARDS slechter

Tot jaren

Neuromusculair ICU zwakte

- Neuropathie slechter/trager dan myopathie

Diffuse atrofie

minimaal 1 jaar, kan tot 5 jr verbeteren

Vaak submaximaal

Functioneren ADL ↓

6 min walk test ↓

Energie ↓

Vaak herstel (3 mn tot jrn)

maar deel ook submaximaal

Cognitief Geheugen & Concentratie

Mentale snelheid

Uitvoeren van taken

Visueel ruimtelijke functie

1e jr verbeterend. Stoornissen tot 6 jr na opname en soms blijvend.

Psychiatrisch Emotioneler

Depressie

Angststoornis

PTSS

Weinig verbeterend over 1 jr.

Overig huid/haar, kno (hees, slikstn), slaapstn, pijn, littekenbreuken e.d.

Problematiek na opname IC bij FAMILIE

• Depressie• Angststoornis• PTSS• Verstoord rouwproces

• Spiegelgesprek nov 2011 (rondom sterven op de IC)• ik zit nu helemaal opnieuw in het proces van mijn man. Ik heb alles tijdens zijn

opname bijgehouden, drie maanden lang, en lees nu elke dag terug. Dit helpt mij.(globaal 1 jaar na overlijden van echtgenoot)

• mijn zus zit nog met veel vragen waar de familie ook geen antwoord op heeft. Zij wil niet mee naar deze bijeenkomst maar wij weten ook niet hoe wij haar vragen kunnen beantwoorden. Dat is wel erg moeilijk.Het zou haar wel helpen als ze antwoorden gaat krijgen op haar vragen, ze blijft nu erg hangen in de negatieve dingen. De belofte aan vader dat hij geen kasplantje wilde zijn is door de medici ook nagekomen. Partner is wel blij dat de artsen deze beslissing hebben genomen. Het is wel moeilijk dat de dochter dit anders ziet en het niet wil.

• gigantische impact, het is traumatisch en heftig. Ik zet een masker op en dat gaat niet meer af.

Sociale effecten

• Sociaal leven ↓

• Directe omgeving/mantelzorgers sterk belast– Fysieke zorg

– Mobiliteit

– Kosten

– Emoties

• Belastbaarheid ↓

• Betalend werk (mn eigen bedrijf)

Kenmerken IC ZGV

Acuut opgenomen patienten Groot deel chirurgisch Gemiddeld hogere leeftijd Ziek ++ Gemiddeld lang opgenomen Goede survival

IC/MC Verpleeg afdeling 3 mnd

6 mnd

12 mnd

Poli Nazorg

Algemeen

IC aandachtprojecten

Critical Fit (fysiotherapie)DelierWond en Decubitus Hoogbejaarde patient (80 plus)Gestructureerde Familie begeleiding WerkhervattingDagboek

Info: Website, folders, IC revalidatie klapper

Op indicatie

48u IC

Critical FitIntensieve Fysiotherapie met vroege start op IC (dag 1)

• Functionele achteruitgang te beperken

• Eerder bereiken functionele mijlpalen (eerder staan..etc.)

• Minder afhankelijkheid na opname

• Reductie zorgbehoefte na opname

Realisatie door:• Uitbreiding FTE VP en FT (totaal 1,5 FTE erbij)

• Vroege mobilisatie (zo mogelijk i.c.m. wake up call)

• Middelen• Thekla revalidatie-stoel / sta-tafel• Motomed Letto II (bedfiets)• Vernieuwen wielen onder Hillrom bedden IC (tbv mobilisatie)

Resultaten I (voorlopig)

• Inclusie Critical Fit: beademingsduur >72 uur & thuiswonend

• Beschrijvend project, mgl. vergelijking met historisch cohort

• Populatie

Geslacht: 71% man, 29% vrouw

Leeftijd: gem. 67.9 jaar, sd. 12.2

Opnameduur IC & MC: 18.5 dagen, sd 11.6

Opnameduur zkh: 33.7 dagen, sd 18.8

Beademingsduur: 13.2 dagen, sd 8.6

Resultaten III (voorlopig)

• Substantiele functionele beperkingen 1 week na IC-opname

• 73% van patiënten loopt niet (FAC 0-3) Van der Schaaf et al. 2008

• FAC 0 = 39%

• > 48 uur beademing

• Analyse voorlopige gegevens CRITICAL FIT (n=71)• 30% van patiënten loopt niet (FAC 0-3) Critical Fit ZGV 2012

• FAC 0 = 3%, FAC 0 + 1 + 2 = 38%

• >72 uur beademing

• Reeds 10 uitgesproken succesverhalen! (24%)

FAC 0 = niet lopenFAC 1 & 2 = continue ondersteuning FAC 3 = supervisieFAC 4 & 5 = onafhankelijk

DELIER = onheil! (vgl koorts)

• Omgeving IC ZGV(zaal, gordijnen) : delirogeen• Protocollair, werkgroep, ism geriaters• IC Nazorg poli

– zeer belangrijk onderwerp– Traumatiserend, emotioneel, verwarring

• Delier:– Mortaliteit – Opname duur – Complicaties – Cognitief ↓

ilmpje delier

Decubitus

• Man 35 jaar – Fulminante sepsis h. streptococ

– MOF; buikligging

– Na ontslag: > 6 mnd niet mobiel door decubitus hak

– Werkhervatting niet mogelijk door invaliderende wond

• Man 42 jaar– fulminante sepsis, MOF

– Buikligging

– Decubitus hak > 6 mnd

Plan Decubitus– Ism Werkgroep IC, wondverpleegkundigen

80 plusser op IC ZGV

• Groeiende groep

• Grote variabiliteit in vitaliteit/kwetsbaarsbaarheid

• Langdurige opname

• Besluitvorming? Advisering?

– Combi: conditie, ADL status, cognitie, acute ziekte, co-morbiditeit, mantelzorger, mentale kracht

• Survival 2001 tot 2010

– IC/MC: 76 % ZH: 56%

– Hoe zieker (APACHE) hoe slechter overleving

– Maar individueel slecht te voorspellen

– Langdurige opname (7 dgn IC, 25 dgn ZH)

Survival 80 plus IC patienten 2001 tot 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

0 1 2 3 4 5 6

Survival (jrn)

Per

cen

tag

e le

ven

de

pat

ien

ten

(%

)

80 plusser op IC ZGV: eigen visie?

• Pilot semi gestructureerd interview 80 plussers & mantelzorger• Verwachtingen, fysiek, psychisch, sociaal, spritiueel, zinvolheid

• 2012 HAN & ZGV (IC, geriatrie)• N = 12

• 4 overlevenden > 1 jr• 2 IC• 3 ZH• 3 < 1 jr na ontslag ZH

• Resultaten:• 12/12 geen verwachtingen IC• 12/12 zinvol +• 11/12 opnieuw IC +• alle fysiek achteruitgegaan• 6/12 psychisch achteruitgegaan• Vnl Binnenshuis activiteiten, Groot sociaal netwerk, Religieuze overtuiging

Gestructureerde Familie Begeleiding

• Problemen bij mantelzorgers• Familie moet patient begeleiden/ondersteunen• Familie vaak machteloos bij IC opname

1. Informatie 2. Voorzieningen3. Begeleiding – samenwerking MMW, MPs, GV4. Actieve rol familie: informatie, zorg patient, fysiotherapie5. CQI = familie enquete (NL breed)

Poli IC Nazorg

• Functies poli: (adviserende functie!)1. Bespreking IC periode en beloop2. Bijsturen, advisering, uitleg3. Dataverzameling4. Terugkoppeling team/kwaliteits rondes5. Per 2013? Naar landelijke database: benchmarking

• Sinds 2007: Arts & Verpleegkundige• Sinds 2011: Verpleegkundige & Fysiotherapeut & Arts• Sinds mei 2012:

– Digitalisering– Samenwerking – Testen/enquete patient & partner/mantelzorger:

1. Gezondheid/Kwaliteit van leven voor en na IC2. Fysieke, psychische, sociale klachten3. PTSS4. Depressie en angst5. Stress coping6. Zorgtaken

Fysiotherapie Poli

• FT 1e lijn: • 37% reeds + zo door

• 27 % starten

• SF 36 physical functioning• 50% scoort te laag: kans om na 1 jaar nog onder niveau

• Hand Knijp Kracht: 85% • Aantal “sterke” outlyers

Werkhervatting na IC opname• Poli:

– Toenemend financiele consekwenties

– Eigen bedrijf mn kwetsbaar

• Enquete vanuit Poli IC Nazorg– Tussenstand:

• N = 41; 23 betaald werk

• Herstart werk vnl na 3-6 mnd met 0-20 u

• 20% andere functie ivm toestand na IC

• Motivatie: plezier aan baan, financien, activiteit

• Remmend: energie niveau, geestelijk, lichamelijk

Hoeveel tijd is er gepasseerd na uw opame op de IC en het weer werken van uw volledig aantal uren van voor de opname? (N=15)

Toekomst

• IC zorgpad• Multidisciplinair

• Simpel• Adviserend aan hoofdbehandelaar• Zo min mogelijk werk• Bestaande zorgvormen• Coordinator IC Zorgpad • 1e deel = klinisch pad• 2e deel = 2e en 1e lijn samenwerking ontwikkelen

coordinator

Fysiotherapie

Geriatrie

Revalidatie Geneeskunde

Dietiek

Logopedie

Medisch Maatschappelijk Werk

Medische Pscyhologie

Geestelijke Verzorging

IC/MC Verpleeg afdeling 3 mnd

6 mnd

12 mnd

Poli Nazorg

IC zorgpad

Op indicatie

Toch 6 en 12 maand check schriftelijk?

1 / wk MDO + individ. plan

1e lijn HA, paramedici

Informatie voorziening E-coaching?

>12 mnd

Voor & door patienten Website Lotgenoten contactInformatie

Specifieke subgroepen1 spierzwakte/CIPN (incl pneumosepsis)2 80 jr3 werkhervatters4 psychische problematiek

Med Psych?ZGV

IC risicofactoren?1 momentane revalidatie behoeften

2 Korte + lange termijn revalidatie

Voor ontslag IC 1/wk MDO?1 revalidatie behoeften in NORMA-EPD2 Korte + middellange revalidatie doelen

Verpleegafdeling 1/wk MDO1 individueel gestructureerde revaliatie >= 6 weken2 op indicatie PTSS

Ontslag ZH individueel plan1 functionaliteit – ADL functies - 1e lijn2 evaluatie en plannen revalidatie - patient

Post ZH

Klinisch deel IC patient zorgpad

http://www.nice.org.uk/CG83

ICU Rehabilitation, 2009

Afdelingsarts

• Preventie levert meer op dan Therapie!• Dag 1 of 2 gesprek patient en familie• Fysiotherapie

– Zeer groot belang: motorisch herstel voorkomt andere complicaties + verbeterd mentale toestand– FT heeft erg veel aanvullende informatie– FT is link naar Revalidatie arts, ergotherapeut etc

• ADL functies– Vaak (>90%) zeer beperkt (eten! Douchen!)

• Voeding– Slikken aspiratie, smaakverandering, droge mond, delier etc– Katabool anabool

• Mentaal– Delier (soms chronisch) nagesprek!– Cognitief TRAAAAAAAG!!– Multitasken meestal niet mogelijk– Angstig voor niet bewaakte afdeling; onbekende zorgverleners – Teleurstelling fysieke conditie (zwart gat voor IC periode) Patient en Familie niet paralelle fase

o.a. Dagboekje, nagesprek• Ontslag

– Paradoxale wens zsm naar huis vs noodzaak meer begeleiding– FT– Medicatie– Multizorg – let ook op partner

Huisartsen

• Actief bezoek/coachend

1. IC fase: familie/partner

2. Na ontslag ZH: patient & familie

1. Eerste week

2. Gestructureerd 1e drie mnd

Bijv.

- Thuiszorg

- Fysiotherapie

- Medicatie

- Uitleg

- Verwerking