De delirante patiëntDdddddddddddddddddddddddddddd Dr. M.L.H.Honing

Wat is een delier?

Per definitie een onderliggende somatische oorzaak

Ontstaat acuut en fluctueert over de dag

Verlaagd bewustzijn en aandacht

Ongeorganiseerd denken

Toegenomen of afgenomen motorische activiteit

Verstoord slaap- en waakritme

Hoe vaak komt het voor?

Het percentage patiënten met delier symptomen

varieert van 20% tot 80%

patiënten aan de beademing 60 - 80%

patiënten zonder beademing 20 - 50%

Risicofactoren

1. Leeftijd2. Dementie3. Psychiatrische ziekten4. Genetische predispositie

5. Onderliggende ziekte (infectie, coagulatie)6. Metabole afwijkingen (glucose dysregulatie)7. Hypoxemie8. Psychoactieve medicatie (benzo’s, opiaten)9. Slaap deprivatie

Wat is de pathofysiologie?

Wat is de pathofysiologie?

Wat kom je tegen?

Gemengd(55%)

Hyperactief (1%)

Hypoactief(44%)

Delirium and its motoric subtypes: a studyof 614 critically ill patients

Peterson et al. J Am Geriatr Soc 2006

Is het erg .....? Ja!

Morbiditeit stijgt

LTCI

Mortaliteit stijgt

Is het erg .....? Ja!

Mortaliteit stijgt

Morbiditeit stijgt1. Verwijderen catheters 6 vs 20%2. Autodetubatie 2 vs 10%3. Langer in het ziekenhuis

3 x meer in eerste 6 maanden

Intensive care unit delirium is an independentpredictor of longer hospital stay: a prospective

analysis of 261 non-ventilated patientsThomason et al. Critical Care 2005

Ook langer in het ziekenhuis

En … hogere sterfte

Mortality 19% (ever) vs 6% (never)

Is het erg .....? Ja!

LTCI

Filmpje

www.icudelirium.org

Risk factors for post-traumatic stress disordersymptoms following critical illness requiring

mechanical ventilation: a prospective cohort studyGirard al. Critical Care 2007

6/41 = 14% PTSS

Risk factors for post-traumatic stress disordersymptoms following critical illness requiring

mechanical ventilation: a prospective cohort studyGirard al. Critical Care 2007

Maar hoe moet dat dan? Psychiater of geriater vragen?

Het is dus belangrijk om dagelijks te meten hoe het er

voor staat!

Intensive Care Delirium Screening checklist (ICDSC)

1.Altered level of consciousness2.Inattention

3.Disorientation4.Hallucinations

5.Psychomotor agitation or retardation6.Inappropriate speech

7.Sleep/wake cycle disturbances8.Symptom fluctuation

≥ 4 punten sensitiviteit 99% en specificiteit 64%

Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Bergeron et al. Intensive Care Med 2001

CAM-ICUConfusion Assessment Method

Sensitiviteit 98 %Specificiteit 95 %

Kenmerken van een delier:

Acuut begin en fluctuerend beloop

Verminderde aandacht

Ongeorganiseerd denken

Veranderd niveau van bewustzijn

Acuut begin en fluctuerende beloop.

Verminderde aandacht.

Aanwezig als in elk geval 2A of 2B kleiner dan 8 is

Ongeorganiseerd denken

Aanwezig als de gecombineerde score lager dan 4 is.

Veranderd niveau van bewustzijn

Dus we moeten aan de slag!

CAM-ICU moet gezien worden als het meten van een vitale functie

Betere en snellere herkenning van delier

Eerder starten van behandeling

Hopelijk kunnen we daarmee morbiditeit en mortaliteit van patiënt verlagen

Wat kunnen we doen!Onderliggende ziekte behandelen!

Hypoxie bestrijdenMetabole ontregeling herstellen

Vullingsstatus optimaliserenInfecties bestrijden en voorkomen

Benzodiazepines Haloperidol Opiaten Olanzapine Wakker maken / activeren Clonidine Slaap deprivatie Rivastigmine

Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to Delirium in intensive care unit patients.

Pandharipande et al. Anesthesiology 2006

Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically

ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial):

a randomised controlled trial. Girard et al. Lancet 2008

Delier 74 % (interventie) vs 71% (control).

Betere cognitieve uitkomst na 3 en 12 maanden in de interventie groep.

Early physical and occupational therapy inmechanically ventilated, critically ill patients:

a randomised controlled trial. Schweickert et al. Lancet 2009

Functioneel onafhankelijker

Veel betere mobiliteit

ADL onafhankelijker

Dus: geen benzodiazepinesactiveren

Maar … welke medicijnen kunnen we geven?

HaloperidolOlanzapineClonidine

RivastigmineRitalin

Feasibility, efficacy, and safety of antipsychoticsfor intensive care unit delirium: the MIND randomized,

placebo-controlled trial.Girard et al. Crit Care Med 2010

Geen haldol meer geven?

Dexmedetomidine vs Midazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial

Riker et al. JAMA 2009

Minder delier

Sneller van de beademing en korter op de ICU

Conclusie:

Delier is een belangrijk probleem op de ICU/MC met een hoge morbiditeit en mortaliteit

Een betere en snelle herkenning van delier is essentieel

CAM-ICU moet dan ook gezien worden als het meten van een vitale functie

Minder benzodiazepines en activeren

Ddddddddddddddddddddddddddddd Dr. M.L.H.Honing

Morbiditeit stijgt: langere ligduur (29%)VAP, autodetubatielangere ziekenhuis opname (41%)hogere kosten (39%)

LTCI: 100% bij verlaten ICU

Mortaliteit: 3 - 11 x verhoogd risico