OSTEOPOROSE

definitie pathofysiologie soorten osteoporose soorten fracturen risicofactoren diagnostiek epidemiologie

Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainerafdeling Medical Services

DEFINTIE OSTEOPOROSE (WHO 1994)

Osteoporose is een systemische skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een lage botmassa en micro-architecturele degeneratie van het botweefsel, met als gevolg een verhoogde botfragiliteit en kans op fracturen.

CRITERIA OSTEOPOROSE (WHO 1994)

Ernst

Normaal Osteopenie Osteoporose Ernstige osteoporose

BMD t.o.v. piekbotmassa

tot - 1SD-1 tot - 2,5 SD< - 2,5 SD< - 2,5 SD plus min. 1#

OSTEOPOROSE

Verouderingsproces versnelde resorptie (vooral na de menopauze):

osteoclasten resorptiefase duurt ca. 3 weken

achterlaten van lacuna botvorming

osteoblasten botvormingsfase duurt 3 à 4 maanden

Onvolledige botvervanging trabekels smaller perforaties => minder oppervlak

HOE OSTEOPOROSE HET BOT AANTAST

normaal wervellichaam osteoporotisch wervellichaam

SOORTEN OSTEOPOROSE

primaire type I type II

secundaire

PRIMAIRE OSTEOPOROSE

wanneer alle andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten per leeftijdsgroep:

juveniel: bij prepuberalen idiopatisch: bij jonge volwassenen postmenopauzaal: bij vrouwen na de menopauze seniele of involutie: bij ouderen

postmenopauzale osteoporose

menopauze periode na de laatste menstruatie gemiddeld 53 jaar in NL te vroeg: < 45 jaar

negatieve botbalans toegenomen aantal botombouweenheden

PRIMAIRE OSTEOPOROSE

Indeling op basis van leeftijd (type I of II):

Type I Type IIleeftijd: 55-75 boven de 70

geslacht v:m: 6 : 1 2 : 1

fracturen: pols/wervels heup/wervels

bot: trabeculair trabeculair + corticaal

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

endocriene aandoeningen andere systemische aandoeningen aangeboren aandoeningen voedingsdeficiëntie geneesmiddelengebruik

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

endocriene aandoeningen:

hypercorticisme hypogonadisme hyperparathyreoïdie hyperthyreoïdie Cushing-syndroom groeihormoondeficiëntie

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

andere systemische aandoeningen:

reumatoïde arthritis diabetes multipel myeloom (ziekte van Kahler) mastocytose renale tubulaire acidose leukemie

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

aangeboren:

osteogenesis imperfecta hypofosfatemie homocystinurie hemolytische anemie

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

voedingsdeficiëntie:

malabsorptiesyndroom calciumdeficiëntie alcoholmisbruik ondervoeding/scheurbuik

SECUNDAIRE OSTEOPOROSE

geneesmiddelengebruik:

glucocorticoïden heparine anticonvulsiva methotrexaat

BOTMASSA IN LEVENSCYCLUS

botmassa

leeftijd (jaren)

1. actieve groei2. skeletconsolidatie3. langzaam verlies4. snel verlies5. minder snel verlies6. geen snel verlies

4

RISICOFACTOREN OSTEOPOROSE

ontstaan osteoporose afhankelijk van:

(piek)botmassa in volwassenheid snelheid van botverlies

vaak meerdere risicofactoren aanwezig

RISICOFACTOREN OSTEOPOROSE

genetische factoren: geslacht, familie, ras, tengere bouw e.d.

endocriene factoren o.a.: menopauze, functie ovaria verminderd teveel glucocorticoiden (of medicinaal)

voedingsfactoren: calciumdeficientie, overmatig alcohol e.d.

omgevingsfactoren o.a.: gebrek aan lichaamsbeweging, sigaretten roken

ENKELE GETALLEN MBT OSTEOPOROSE

blanke vrouw 50 jaar (VS): 40 % kans op osteoporotische # rest van haar leven kans op overlijden t.g.v. heupfractuur of borstkanker is gelijk

(2,8 %)

een jaar na heupfractuur: ca. 20% overleden ongeveer 33 % langdurige zorg

verlies aan botdichtheid op hogere leeftijd

in de wervelkolom, heup en pols

botdichtheid

leeftijd (jaren)

1. wervelkolom2. heup3. pols

drie voorkeursplaatsen van osteoporosefracturen

SOORTEN WERVELFRACTUREN

viswervels: biconcave vorm vooral middelste deel van de wervelkolom

wigfractuur: voorkant wervel ingezakt compressiefractuur: totaal ingezakte wervel kunnen spontaan optreden en asymptomatisch zijn

slechts 1/3 klinisch manifest (ca. 15.000 in NL) soms lastig aantoonbaar op X-foto gevolgen:

kyfose en/of lordose, ‘dowager’s hump’, lengteverlies acute fase: 1-4 weken, intense pijn chronische fase: 6-12 maanden

SOORTEN WERVELFRACTUREN

1. compressiefractuur2. wigfractuur3. tussenruimte bij ‘viswervels’

progressie van osteoporose in wervelkolom

40 jaar 60 jaar 70 jaar

1. kyfose2. dowager’s hump

HEUPFRACTUUR

bovenste deel femur meestal heuphals meestal door val altijd ziekenhuisopname in NL ca. 15.000 per jaar complicatie: femurkop verliest bloedvoorziening ca 20% overlijdt binnen 6 maanden na # na 3 jaar nog > 20% geinvalideerd en tevens 24%

aanpassing van de woonomgeving

soorten heupfracturen

1. femurhals2. kop3. schacht

FRACTUUR VAN COLLES (POLSFRACTUUR)

meestal door val op uitgestrekte hand distale fractuurstuk achter- en opwaarts gedisloceerd

ca. 15.000 per jaar in NL maximale incidentie: 60 - 70e jr. pijnlijk 4-6 weken gips zelden fataal, wel regelmatig:

algodystrofie: pijn, gevoeligheid, stijfheid, zwelling, gestoorde handmotoriek (Sudeckse atrofie)

soms aanhoudend

fractuur van Colles

1. ellepijp2. spaakbeen3. achter- en opwaartse

dislokatie

OVERIGE COMPLICATIES

angst, onzekerheid afhankelijkheid ademhalingsproblemen (borstholte gewijzigd) evenwichtsstoornissen pijn

EPIDEMIOLOGIE

studies vooral gebaseerd op BMD en fracturen verband tussen botmassa, risicofactoren en # lastig onderscheid osteoporose en andere oorzaken

Engeland: (bevolkingsonderzoek Trent) incidentie alle # mannen na 65 jr. hoger incidentie alle # vrouwen na 45 jr. hoger

Noord-Amerika: incidentie wervel, heup, Colles # boven 45 jr. neemt toe

EPIDEMIOLOGIE

leeftijd, geslacht, ras, omgeving osteoporose en ras:

raciale verschillen botmassa raciale verschillen incidentie # in veel rassen cq landen laatste decennia een verhoogde incidentie van

fracturen (vergrijzing en seculaire trend) verschillen in botmassa van de wervelkolom

negers>polynesiërs>latijns-amerikanen>blanken>aziaten MEDOS onderzoek en WHO gegevens:

kans op heup # in Scandinavië groter dan in Mediterranee

DIAGNOSTIEK

anamnese en lichamelijk onderzoek laboratoriumonderzoek meten van de BMD rontgendiagnostiek

DETERMINANTEN PIEKBOTMASSA

erfelijkheid voedingsfactoren hormonale factoren lichaamsbeweging andere omgevingsfactoren

ANAMNESE

huidige klachten menopauzestatus voeding/dieet lichaamsbeweging familieanamnese geneesmiddelengebruik andere risicofactoren

LICHAMELIJK ONDERZOEK

houding (status), wervelkolom, gewrichten evenwicht, valneiging, spierkracht? tengere bouw (gewicht, te weinig beweging?) lengte (afname in loop van tijd) huid:

-zonlicht?-operatie baarmoeder/maag of darm (littekens?)-steroïdentherapie (atrofie huid,vollemaansgezicht)-alcoholmisbruik cq roken

LABORATORIUMONDERZOEK

differentiaaldiagnose inzicht in botmetabolisme snelheid resorptie/ botopbouw uitgangswaarden en vervolg botmerkers

LABORATORIUMONDERZOEK

serum: calcium (mmol/l) fosfaat (mmol/l) alkalische fosfatase (AF) osteocalcine parathormoon (assay)

urine: hydroxyproline collageen crosslink N-telopeptide

LABORATORIUMONDERZOEK

alkalische fosfatase:

enzym dat fosfaat vrijmaakt door osteoblasten, maar ook via darm en lever

geproduceerd weinig sensitief en specifiek bij toename AF denken aan:

mineralisatiestoornis, ziekte van Paget lever- of galaandoening, maligniteit geneesmiddeleneffect geledelijke toename bij vrouwen na 40e jaar

LABORATORIUMONDERZOEK

Osteocalcine:

(niet collageen) eiwit door osteoblasten gemaakt tijdens botvorming specifieke merker activiteit osteoblasten bindt zich aan de botmatrix, komt deels in de

circulatie (via RIA techniek te meten) kan normaal, verhoogd of verlaagd zijn bij

osteoporose

LABORATORIUMONDERZOEK

HYDROXYPROLINE:

Ontstaat bij afbraak eiwitten, m.n. collageen Maat resorptie botmatrix Gemetaboliseerd in lever, uitscheiding urine

beïnvloed door eiwitinname met voeding meting in urine geeft wisselende resultaten

COLLAGEEN PYRIDINIUM CROSSLINK

pyridinoline (Pyr) en deoxypyridinoline (D-Pyr)

niet reduceerbare pyridinium crosslinks in volwassen vorm collageen alleen bij collageen- en elastinemoleculen uitgescheiden in urine (aan eiwit gebonden en ‘vrij’) conc. urine meten d.m.v. fluorimetrie verhoogd bij postmenopauzale vrouwen

N-TELOPEPTIDE (NTx):

type I collagen cross-linked N-telopeptide specifieke marker botresorptie (urine) sensitiever dan pyridinoline of

deoxypyridinoline

PARATHORMOON (PTH)

belangrijkste Ca regulerende stof direct effect op bot en nieren: => Ca hoger indirect door meer absorptie Ca in darmen via activatie

vitamine D in nieren serum PTH: radio immuno assay

DD: serum PTH: osteoporose normaal hyperparathyroïdie verhoogd hypoparathyroïdie verlaagd

LAB. OSTEOPOROSE

serum Ca Nserumfosfaat Nserum AF Nserumosteocalcine L-N-H

urine:hydroxyproline H-Npyridinolyne (Pyr) Hdeoxypyridinoline (D-Pyr) HN-telopeptide H

METING VAN DE BMD

DEXA = dual energy X-ray absorptiometrie

QCT = quantatative computed tomography echografie

single photon absorptiometrie (SPA) dual photon absorptiometrie (DPA)

DUAL ENERGY X-RAY-ABSORPTIOMETRIE

DEXA of DXA rontgenbuis die twee foton-energiestralen opwekt hoge resolutie hoge precisie en nauwkeurigheid altijd zelfde soort apparaat bij monitoring BMD! korte scantijden (5 min.) lage stralingsdosis wervelkolom, femurhals, onderarm, totale lichaam bij wervelkolom bij ouderen: pas op:

wervelcompressie, osteofyten, vaatverkalking

DEXA

QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY

QCT ruimtelijk onderscheid corticaal en trabeculair bot driedimensionale meting (g / cm3)

lastiger techniek kostbaar relatief hoge stralingsdosis

QCT

ECHOGRAFIE

toepassing bij botdensitometrie nog bestudeerd

beoordeling botstructuur correlatie met andere meetmethoden hulp bij screening? stralingsvrij

ECHOGRAFIEMETING VAN HET HIELBEEN

RADIOGRAFIE

alleen corticaal bot zichtbaar vooral voor opsporen fracturen wervelindeukingen niet waardevol voor beoordeling BMD

T-score en Z-score

T-score: aantal SD’s t.o.v een gezonde populatie dus t.o.v. gemiddelde piekbotmassa zelfde geslacht en ras gebruikt voor de osteoporoseclassificatie (WHO)

Z-score: aantal SD’s t.o.v. leeftijdgenoten zelfde geslacht en ras en leeftijd

VERDUBBELING RISICO OP OSTEOPOROTISCHE #

elke 1 SD onder piekbotmassa positieve familieanamnese voor

osteoporotische # reeds # bij patient in het verleden gebruik van corticosteroiden (langdurig)

INDICATIE VOOR METING BMD

risicofactoren o.a.: vroege menopauze, langdurige amenorroe osteoporose in familieanamnese steroidengebruik endocriene aandoeningen langdurige immobilisatie

bestaande osteoporotische # botverlies of hoogteverlies wervel X-foto vaststellen van effectiviteit behandeling