25-03-18

1

Therapeutische leefstijlveranderingen

Bij trauma, angst en depressieve stoornissen

Dr. R. Hoenders, psychiater, onderzoeker, manager, CIP, waarnemend opleider Lentis

Gezondheidszorg anno2018

• Ondankssuccessenwordtnietiedereenbeter• Bijwerkingenmedicatieeningrepen• Invloedzorgverzekeraarsenpolitiek• Kostenvanzorg• Managed care,marktdenkenenzorgpaden• Tijd- enregeldruk,bureaucratieencontroles• Reductionismeenzakelijkheid• Therapeutischerelatieonderdruk• Burn outonderhulpverleners

(1)reaffirmstheimportanceoftherelationshipbetweenpractitionerandpatient,(2)focusesonthewholeperson,(3)isinformedbyevidence,andmakesuseoflifestylechangesandallappropriatetherapies,healthcareprofessionalsanddisciplines(4)toachieveoptimalhealthandhealing.

ConsortiumAcademicHealthCentersofNorthAmerica;2016www.imconsortium.org

25-03-18

2

IMindeGGz

• Therapeutische relatie weer centraal• Focusopwelzijn en gezondheid naast verminderen(psycho)pathologie

• Bredeaanpak metholistische visie• Integrerenvaneffectievecomplementairegeneeswijzenenleefstijlveranderingen,opbasisvan het‘protocolvoorcomplementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG)’

Hoenders,HJR(2014)Integratedpsychiatry;conceptualfoundation,implementationandeffectiveness.Proefschrift ter verkrijging vandegraad vandoctorindemedischewetenschappen.Rijksuniversiteit Groningen.

CAGprotocol

• Richtlijn metbeslisboom• Voordeveiligenverantwoordetoepassingvanleefstijl,complementaireenalternatievegeneeswijzen

• GebaseerdopNederlandsewetgeving• GedragsregelsKNMGenberoepsverenigingen• Uitspraken tuchtrechter• Wetenschappelijkonderzoek

Hoenders HJR, Appelo MT, Van den Brink H, Hartogs BMA, De Jong JTVM (2011). The Dutch

complementary and alternative medicine (CAM) protocol. Journal of Alternative and Complementary Medicine 17 (12), 1-5.

5RHoenders,CIP,Lentis

6

25-03-18

3

Hoenders,HJR(2014)Integratedpsychiatry;conceptualfoundation,implementationandeffectiveness.Proefschrift ter verkrijging graad vandoctorinmedische wetenschappen,Rijksuniversiteit Groningen

(RuG),H1,pagina 11RHoenders,CIP,Lentis 8

IPindepraktijk

• 1. Reguliere diagnostiek

• 2. Bespreken alle behandelmogelijkheden met hun ‘level of evidence’ + wensen patient + expertise behandelaar

• 3. CIP: regulier, leefstijl en complementair; met zorgpaden klacht, krachten proces

• 4. Verwijzing naar alternatieve therapeuten, die voldoen aankwaliteitscriteria

• 5. Continue evaluatie (ROM en ander onderzoek)

Hoenders HJR, Appelo MT & H Brink van den (2008). Integrale Psychiatrie in de praktijk; onderzoekalles en behoud het goede. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 8, 9, 718-725.

8RHoenders,CIP,Lentis

Leefstijlaanbod• VolledigingebedinzorgprogrammaCIP• Mindfulness(pat,behandelarenentrainers)• Compassietraining(pat,behandelarenentrainers)• InterpersoonlijkeMindfulness(behandelaren)• Verbindendecommunicatie(pat)• Yoga(RCT;ZonMw)• Stressreductiegroep• Beweging:(hard)lopen• TLVpilotgroep:voeding,beweging,relaxatie

RHoenders,CIP,Lentis 9

Hoenders, HJR et al (2014) Leefstijl. In: Transdiagnostische factoren: theorie, onderbouwing en behandeling. Heycop ten Ham, B van, Hulsbergen, M & Bohlmeijer E (red), Boom.

25-03-18

4

Lifestyleandmoderndiseases;Willett,2002,Science.

NHSatlasofrisk2014

Zeerbreedonderwerp

Voeding Beweging OntspanningSocial media Drugs

Financiën Huishouding SocialecontactenGamenTVcomputer

Roken SlapenDagstructuur Hobby’s Huisdieren

Religieenspiritualiteit BuitenluchtWerk Diëten Milieu/toxines

25-03-18

5

Gezondheidsraad,2011

• Dagelijks150-200gramgroente,200gramfruiten30-40gramvezels

• Perweektweeportiesvis(à100-150gram),waarvantenminsteeenportievettevis.

• Beperktgebruikvanverzadigdevetzurenenvangemakkelijkvergistbaresuikers(max7x)

• Maximaal6gramzoutperdag.• Maxtweestandaardglazenalcohol(mannen)oféén

standaardglas(vrouwen)perdag

25-03-18

6

Aanpassingen2016

• Groente200->250gram• Wekelijkspeulvruchten• Dagelijkshandjevolnoten• Zoweinigmogelijk‘bewerkt’voedsel• 1xipv 2xperweekvettevis• 3koppenzwarteofgroenethee• Fruitipv vruchtensap!• Max1glasalcohol

25-03-18

7

RCTnaarvoedingalsadditie

Voeding

25-03-18

8

25-03-18

9

ScanJofMedSciinSports,2013

R.Hoenders,CIP,Lentis

Hoewerktdat?

• Psychologisch:zelfbeeld,coping,ruminerenennegatievegedachten,socialecontacten,corrigerendeervaring,(Craft,2004;Bodin,2004;Barbour,2007)

• Fysiologisch:serotonine,kwaliteitslaap,endorfinen ennoradrenaline(Deslandes etal.,2009)

• ‘Muscular armor’vermindertpsychosomatischespanning)(Smith,2000)• Neuralefactoren:meerhersenvolume,doorbloeding,vascularisatie->cognitie(Erickson &Kramer,2009),

• Tevens:meerneurogenese,synaptogenese,meerverbindingenenBDNF(Cotman &Berchtold,2002)enepigenetische effecten

R.Hoenders,CIP,Lentis

25-03-18

10

DeVries,etal.,2016,BJPsych Open,2,366–372

R.Hoenders,CIP,Lentis

25-03-18

11

Stress

• Eenverzoekofeisvanuitonszelfofdeomgeving,diedenatuurlijkeregulatiecapaciteitoverschrijdtofdreigtteoverschrijden(Koolhaas&McEwen,2011)

• Stressbereidtonsvooropactie:fysiekenmentaal

• Acutestressisgoed:helptbijoptimaalpresteren:- alerter- cognities- spiertonus- hartslag- energiemobilisatie

SoniaLupien

• Don’tgoNUTS!

• Novelty• Unpredictable• Threattoego• NoSenseofcontrol

25-03-18

12

Chronische stress

• DisbalansPSZSenSZS• Tevaakofteveelstress• Nietmeerterugbaseline• Verliesvanveerkracht• Uitputting• Risicoopburn-out

25-03-18

13

25-03-18

14

ZORGSYSTEEM

tevreden, veilig, verbonden

JAAGSYSTEEM

gedreven, opgewonden, energiek

GEVAARSYSTEEM

agressief, angstig, afkerig

Beloning

Willen, streven,

consumeren

Kalmering en

sociale verbinding

Zorgzaamheid en

vriendelijkheid

Zelfbescherming

Vechten, vluchten,

verstijven

PARASYMP.

SYMP.

Naar Gilbert 2009

NeuralConnections:Cognitive-Emotional-Autonomic

25-03-18

15

Autonomedisregulatie

• PTSS,SOLK,…• Kindling vanstresssysteemdoor:

• Problementijdenszwangerschap• Onveiligehechting• Trauma• Overbelasting• Structureelslaaptekort

Ornish,1998,JAMA

R.Hoenders,CIP,Lentis

Ornish,2005,JofUrology

R.Hoenders,CIP,Lentis

25-03-18

16

Garcia-Toro,2014

RCT,patmetdepressie,n=80

• Allenkregenbehandelingconformrichtlijn• Additiefeenleefstijlinterventie• Actievegroepuitgebreideuitlegovervoeding,beweging,slaapenzonlicht

• Controlegroep,zeerbeknoptegezondeadviezen

25-03-18

17

Epigenetica

Neuroplasticity

Gut-brain-axis

25-03-18

18

RHoenders,CIP,Lentis 52

RHoenders,CIP,Lentis 54

25-03-18

19

Geweldig….

• Wewetennuhoeveelinvloedleefstijlheeft• Watdevoordelenzijnvangezondleven• Opgezondheidenwelzijn• Individueelenalsmaatschappij• Langerleven• Enooknogkostenbesparend• Dusnugaanwedatallemaaldirectinpraktijkbrengen,toch?

Hmm,nietecht

Gezondeleefstijl?Mooi,maarhoedan?

25-03-18

20

Isdaarbewijsvoor?

• Galea, M.N., Weinman, J.A., White, C. & Bearne, L.M. (2013). Do behaviour-change techniques

contribute to the effectiveness of exercise therapy in patients with intermittent claudicatio? A

systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 46, 1, 132-141. ->

‘klein effect’

• Dale, H.L., Adair, P.M. & Humphris, G.M. (2010). Systematic review of post-treatment psychosocial

and behaviour change interventions for men with cancer. Psycho-oncology, 19, 3, 227-237. ->

‘tegenvallende resultaten’

• Michie, S., Jochelson, K., Markham, W.A. & Bridle, C. (2009). Low-income groups and behaviour

change interventions: a review of intervention content, effectiveness and theoretical frameworks.

Journal of Epidemiology & Community Health, 63, 610-622. -> ‘moeilijk om te veranderen’

• Hardeman, W., Griffin, S., Johnston, M., Kinmonth, A.L. & Wareham, N.J. (2002). Interventions to

prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods.

International Journal of Obesity, 24, 2, 131-143. -> ‘1 op 5 klein effect, follow up nog slechter’

Watgaatermis?

• Waarom wetenwewelwatgezondis,maardoen wehetniet?• Alswehetweldoen,waaromhoudenwehetdannietvol?

• ->wezijonlogische,irrationele,onbewustewezensmetnauwelijksvrijewil(1%)…

25-03-18

21

Waaromlukthet(vaak)niet?

• Biologische:breinenevolutie• Psychologische:locusofcontrol,selfservingbias,negatievekerncognities

• Socio-ecologische:groepsgedrag,reclame,kosten,beschikbaarheid

Psychologische• Tekortaankennis• Vooroordelen• Negatievekerncognities• Externelocusofcontrol• Korteversuslangetermijn• (On)bewuste• Beperkteimpulsregulatie• Regressievebehoeften• Ontkenning• Gewenningenautomatismen

25-03-18

22

Socio-ecologischeredenen

• ReclameenMedia(Marlboroman)• Opvoedingenonderwijs• Economischefactoren• Politiekenbelangen• Beschikbaarheidgezondvoedsel• Gezondetenkosttijdengeld• Gedraginpeergroups

Waaromzomoeilijk:breinenevolutie

• Gelaagdebrein• Reptiel,emotionele,rationelebreinenMPFC• Hououderhoedominanter• Goedevoornemensincortex(ratio)• Cortexwordtuitgeschakeldbijhevigeemotie

(Appelo,2010;Siegel,2010)

HetgelaagdebreinMensenbrein(neocortex):•Jongstelaag(100miljoen)•Taalendenken•Ratioenmoraal•Mentaliseren•Bewustereflectieenactie

Zoogdierenbrein(limbischsysteem):•Middelstelaag(300miljoen)•Emoties•Aangeleerdgedragdoormiddelvanbeloningenstraf>automatismen

Reptielenbrein(ruggemerg enhersenstam)•Oudstelaag(500miljoen)•Reactiesopbasisvaninstinct(vechten,vluchten,bevriezen)

•Automatismen•Autonomefuncties

25-03-18

23

Medialeprefrontalecortex(MPFC)

• Evolutionairjongstedeel• Alleenbijmensen(zogroot)• Verbindtalle3lagenvanbrein->zelfbewustzijn• Gestimuleerddoormindfulnessenreflectie• Hoofdtaken:lichaamregulatie,verbindenmetanderen,emotionelebalans,SODA,angstregulatie,empathie,inzicht,moraliteit,intuitie(gutfeeling /heartfelt sense)

• Siegel,2010,‘Mindsight’

Maarhoedanwel?

• Concretiseren:registratie• Stapvoorstap:Kaizen• Iederopeigenniveau:onderzoekinwelkefase depatientofclientzichbevind

• Metjuistehouding:oplossingsgerichtecoachingipvpaternaliserendehulpverlening

• Metplezier:‘Fromthefearofsicknessanddying,tothejoyofhealthandliving’

Datum Voeding Beweging Rust/Ontspanning

Hoeginghet?

Fruit,groenten,volkorenproducten,suiker,fastfood,cafeine

Welkevorm?

Hoelang?

WelkeSoort?

Hoelang?

Bijzonderheden?

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

25-03-18

24

Kaizen• ‘Een reisvan1000kmbegint met1enkele stap’

• Groteveranderingen doorkleine stapjes• Simpele vragen,gedachten en acties• Loskleine problemen op,beloon en herken succces• Kracht vanherhaling (6weken)• Kleine stappen omzeilen automatische weerstand vandehersenen tegen nieuw gedrag:

• Breinreflexen vanAppelo• Ssssssst,maakde amygdalaniet wakker!

Regulieregeneeskunde Leefstijlgeneeskunde

Patientispassieveontvanger Patientneemtactiefdeel

Symptoomreductie(pathogenese)opkortetermijn

Gezondheidsverbetering(salutogenese)oplangetermijn

Dokterdraagtverantwoordelijkheid

Patientdraagtverantwoordelijkheid

Diagnoseenvoorschrijvenmedicatie

Motivatievoorduurzamegedragsverandering

Voordelenwegenoptegenbijwerkingen

Bijwerkingenzijnonderdeelvandebehandeling

25-03-18

25

DeCIPmethode

• Leefstijlveranderingisvolledigingebedinzorgprogrammaenvisieopbehandeling

• Iedereenwerktaanverandering,tenzij…• Leefstijlcoachvoorverduidelijkingvraag,informatie,adviesenverandering• Leefstijlverandering:individueel,kortegroepsmodules,intensievetrainingen

• Voeding,beweging,relaxatie,MBCT,compassie,yogaenverbindendecommunicatie

Hoenders, HJR et al (2014) Leefstijl. In: Transdiagnostische factoren: theorie, onderbouwing en behandeling. Heycop ten Ham, B van, Hulsbergen, M & Bohlmeijer E (red), Boom.

74RHoenders,CIP,Lentis

• Laagdrempeligeprogramma’s• Geïndiceerdepreventiebij

verhoogdrisicovooreentrajectindeGGz

• AfnameklachtenleidttotverminderdeinstroomnaarSGGz

• GedurendegehelebehandeltrajectbijLentisbeschikbaar

• Vanuitpositievegezondheidzelfbijdragenaanherstel

• Verbeteringlichamelijkeengeestelijkegezondheidzorgtvoorafnamedepressieveensomatischeklachtenenzorggebruik

• Indeeindfasevanbehandelingenofnaafloopvanbehandeling

• Lerenvanmethodiekenomdekansopterugvalteverkleinen

• Verminderingterugvalindepressie

Preventie-pakket Leefstijl-pakket Terugvalpreventiepakket

- Zelfhulp- WordPsychischFitter- Mindfulness

- Basismodule‘leefstijl’- Mindfulness- Compassietraining- Yoga

- TDonline- Mindfulness- ‘Totaalherstel’module

voor tijdens na

25-03-18

26

Leefstijlproject

• 1.InkaartbrengenbestaandeprojecteninLentis• 2.Werkgroepleefstijl:initieren,faciliteren,verbinden• 3.Trainingenverzorgen(behandelarenenleidinggevenden)

• 4.Onderzoekdoen(reallife/smartphone)• 5.Gerichtoppatienten ENbehandelaren

OnderzoekleefstijltrainingenLentis

• Interventie:9bijeenkomsten,4uur,dagelijksoefenen• N=20(controlegroepn=10)• VanHalfjanuaritothalfApril• Vragenlijsten2weekvoor,start,einden2weekna:stressenwelzijn• DagelijksVASschaalopkernitemsviasmartphone• Vanaftweewekenvoorentottweewekennainterventie• Tweedegroep(20)pereindAprilenderdegroepvanafseptember(20)• Brandhaarden,verspreidenalseen‘olievlek’

Otro Elements Care;bij- ennascholingen

25-03-18

27

Thedon’ts

• ‘Uzouveelmeermoetenbewegen!Totovervierweken’• (Ver)oordelen:‘nouzeg,ueetwelergveel’• Tegrotestappenzetten• Focusopbeperkingenenbelemmeringen• Waarschuwenvoornegatieveeffecten• Latenregistrerenwatnietlukt

Thedo’s

• Laatpatiëntzichmeerbewustwordenvanhuidigegedragenkeuzes• Laathem/haareenweeklangallesregistreren• Vraagnaarhuiswerk,reageerpositiefenoordeelniet• Vraagnaarwathij/zijzelfziet,wil,vanplanis• Kijknaardemeestmakkelijkeenofnoodzakelijkeopties• Stelsamenrealistischedoelendiepassenbijcapaciteiteneninteressepatiënt

• Kleinestappen• Registreerwatluktenvierelkeverbetering

Coachingsessie

• Werkintweetallen• Gebruikleefstijlformulier• SessievanMAX15min,danwisselenvanrolennogeenkeer• Geefelkaaropbouwendefeedback• Daarnaplenairnabespreken

25-03-18

28

Leefstijlcoaching

• Hoevoeldehetomditbijtehouden?• Alsjeerzelfnaarkijkt,watvaltjezelfop?• Watvindjegoedgaan,watminder?• Iserietsdatjezouwillenveranderen?Waarom?Hoe?• Welkekrachtbronnenhebjediekunnenhelpen?• Welkeobstakelszieje?Watisdegrootste?• Hoezoujediekunnenoverkomen?• Watkanikdaarbijvoorjedoen?• Watjejevolgendestap?• Alsikzometjemeekijkenmeedenkdanvalt….meop• Watzoujeervanvindenom…..aantepakken?• Mijnervaringisdat….• Mijnadvieszouzijnom….• Watzoujeconcreetwillenafsprekenvoordevolgendekeer?