Gedecentraliseerd ForumLeuven 25-27 oktober 2013

Tonnie SteemanAlgemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

I- Historiek Z.I.V en ZiekenfondsII- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid

II.1 Sectoren /aandeelII.2 Principes III.3 Budget

III- Organisatie en terugbetalingIII.1 Akkoorden III.2 OvereenkomstenIII.3 Specifieke bescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit

IV- Knelpunten - oplossingenV- Vlinderakkoord

I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds

-Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding

- Ziekenfonds wet 1894

- 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

- Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering

Geen tariefzekerheid.

- 1963 : - Z.I.V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten

- Wet 6 augustus 1990

II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid

• Werknemers

– 6 sectoren : • Kinderbijslag (RKW)• Werkloosheidsuitkering (RVA)• Pensioenen (RVP)• Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)• Arbeidsongevallen (FAO)• Beroepsziekten (FBZ)• [Jaarlijkse vakantie (RJV)]

– Inning : RSZ

II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers)

1980 2008 2010

Gezondheidszorg 24,55 34,33 37,74

Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27

R.V.A. 17,16 17,51 16,10

Pensioenen 36,68 31,86 30,13

Kinderbijslag 13,41 7,49 6,89

Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49

Arbeidsongevallen 0,99 0,40 0,35

 Uitgaven gezondheidszorg

- 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €)

- Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €

2000 2010 2011

- Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 %

- Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 %

- Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 %

- Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 %

Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

II 2. Principes

-Verzekeringssysteem

-Fiscaal systeem

II.2 Principes • Verzekering

– Bijdragen

– Principe van proportionaliteit

• Solidariteit

– Een sociale verzekering

– Twee soorten van solidariteit

» horizontaal» verticaal

 

Verzekering

•Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient

•Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming

•Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

•Actieven betalen voor niet-actieven

•Wie meer verdient, betaalt meer

•Iemand met personen ten laste = hogere uitkering

•Onze sociale zekerheid herverdeelt

Solidariteit

II.3 Budget

» geneesheren» tandartsen» verpleegkundigen» ...

Alg. Raad RIZIV

Verzekeringscomité

CBC

Dienst geneeskundige verzorging erkenningsraden

College Geneesh-Dir

Wetenschapp Raad

Akkoorden en ov Comm

Technische Raad

Profielen Commissie

III. Organisatie en terugbetaling : structuur

• Verzekeringstegemoetkoming :• gemiddeld 75%

• Remgeld : gemiddeld 25%

• Betalingswijze :

– Contant– (Sociale) Derde betaler

Gezondheidszorg : terugbetaling

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet?

• Hoeveel betaal je?

• Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivmterugbetalingstarieven

• Geconventioneerde ↔niet-geconventioneerdeartsen

Hoeveel krijg je terug?

• Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers)

• Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

Concreet voorbeeld 1

1- Geconventioneerde artsen / tandartsen(100) – (75) = 25(tarief) – (terugbetaling) = remgeld

2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen(150) – (75) = 75(geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement

Akkoorden - Overeenkomsten

Concreet voorbeeld 2 :

Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25

Niet-geconventioneerde paramedici :

100 – 75 (x 75%) = 44

56

Inhoud conventie

-Tarieven-Voorwaarden tijd/plaats-Verplaatsingskosten-Boeteclausule-Sociaal statuut-Duurtijd-Geen kwaliteitscriteria

Toenemende deconventionering

% aanvaard in 2011

Dermatologie 33,65

Esthetische chirurgie 38,80

Ophtalmologie 45,35

Gynecologie 49,30

Stomatologie 59,21

Orthopedie 63,53

Radiologie 64,48

Urologie 67,92

N.K.O. 68,91

Specifieke situaties

Medische huizen

- Derde betalingsregeling

- Huisarts, kinesist, verpleegkundige

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet?

Kostprijs is afhankelijk van:

• Keuze ziekenhuis

• Keuze van type kamer– Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer– Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt)

• Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie)

• Type van de ingreep

• Duur van het verblijf

• Categorie van geneesmiddelen (A tot D)

– Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling

– Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling

– Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling

• Generische geneesmiddelen

• Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet?

III. 3. Specifieke bescherming

Chronisch zieken Bijzonder Solidariteitsfonds VT / OMNIO MAF

Maatregelen chronische zieken

Zorgforfait Incontinentieforfait Palliatief forfait PVS-forfait Actief verbandmiddel Paracetamol Kunsttranen / ooggel Coeliakiepatiënten Zorgtrajecten

- Nierinsufficiëntie- Diabetes

-Prestaties buiten nomenclatuur

-Zeldzame, ernstige aandoeningen

-Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs

Bijzonder Solidariteitsfonds

• Twee toegangswegen :– ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’

(in de volksmond : WIGW-statuut)– Omnio-statuut

• Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)

Verhoogde tegemoetkoming

• (opnieuw) Twee toegangswegen :1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke

hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen* Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe…* Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner

1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald…

• Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s

Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT)

• Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT

• Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig

• Mechanisme :– Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het

inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag

– Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid

OMNIO

MAF =

Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd.

Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen.

Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.

Maximumfactuur

- Sociale MAFWIGW’s, gehandicapten, leefloners,…Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking)Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste

-Inkomende MAF5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomenGezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)

De inkomenscategorieën

Refertebedragen - MAF-jaar 2012

Gezin zonder gezinslid met

chronische ziektekosten Gezin met tenminste 1 gezinslid met

chronische ziektekosten

Inkomen Categorie Remgeldplafond Categorie Remgeldplafond

van 0 tot 17.039,73 B 450,00 M 350,00

van 17.039,74 tot 26.195,40 C 650,00 N 550,00

van 26.195,41 tot 35.351,10 D 1.000,00 O 900,00

van 35.351,11 tot 44.125,29 E 1.400,00 P 1.300,00

vanaf 44.125,30 F 1.800,00 Q 1.700,00

Overzicht remgeldplafonds

Basisrecht Remgeldplafond

Sociale MAF 450 euro

Kinderen < 19 jaar 650 euro

Kinderen met KB+ 450 euro

Inkomen cat. B 450 euro

Inkomen cat. C 650 euro

Inkomen cat. D 1000 euro

Inkomen cat. E 1400 euro

Inkomen cat. F 1800 euro

Primaire arbeidsongeschiktheid– <1 jaar– Rol adviserend geneesheer !

Invaliditeit– >1 jaar– Gevolgen hoogte uitkeringenUitgaven 2011 : 5,3 miljard €

III.4 P.A.O. – Invaliditeit

• Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden

• De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering

• Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen

• De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro

• Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren

• De oorzaken van dit probleem zijn:– Veroudering van de werknemers– Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60– Versterkte activering van werklozen

• Mogelijke remedies – Betere organisatie…– Betere fraudebestrijding…

• Voldoende middelen1. Technologie2. Vergrijzing

• Kwaliteit en efficiëntie• Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken• Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht

beroep/privé• Vereenvoudiging en informatisering administratie• EU-regels voor markt en concurrentie• Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde

IV- Knelpunten - oplossing

• Meer preventie

• Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….)

• Meer geïntegreerde gezondheidszorg

• Klinische richtlijnen

• Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA)

• Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…)

• Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener

Oplossingen ?

• 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen …

• Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies

«gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV-budget

1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014

1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen

V- Vlinderakkoord

Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

• Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden ,…

• Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet

• Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, …

• Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen ,…

• Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?

Vijf grote risico’s

• Beheer: paritair overleg of staatsmodel•Aanpak en globaal beheer van alle

zorgsectoren•Samenhang en samenwerking tussen :

–Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten

–Gemeenschappen en Gewesten•Vereenvoudiging en rationalisering

• Realistische kostprijs voor administratief beheer

Bepalende politieke keuzen

Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!

Vragen …..