Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013

46
Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013 Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen- Turnhout

description

Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013. Tonnie Steeman Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout. I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid II.1 Sectoren / aandeel II.2 Principes III.3 Budget - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Gedecentraliseerd Forum Leuven 25-27 oktober 2013

Page 1: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Gedecentraliseerd ForumLeuven 25-27 oktober 2013

Tonnie SteemanAlgemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout

Page 2: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

I- Historiek Z.I.V en ZiekenfondsII- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid

II.1 Sectoren /aandeelII.2 Principes III.3 Budget

III- Organisatie en terugbetalingIII.1 Akkoorden III.2 OvereenkomstenIII.3 Specifieke bescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit

IV- Knelpunten - oplossingenV- Vlinderakkoord

Page 3: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds

-Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding

- Ziekenfonds wet 1894

- 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België

Page 4: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

- Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering

Geen tariefzekerheid.

- 1963 : - Z.I.V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten

- Wet 6 augustus 1990

Page 5: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid

• Werknemers

– 6 sectoren : • Kinderbijslag (RKW)• Werkloosheidsuitkering (RVA)• Pensioenen (RVP)• Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)• Arbeidsongevallen (FAO)• Beroepsziekten (FBZ)• [Jaarlijkse vakantie (RJV)]

– Inning : RSZ

Page 6: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers)

1980 2008 2010

Gezondheidszorg 24,55 34,33 37,74

Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27

R.V.A. 17,16 17,51 16,10

Pensioenen 36,68 31,86 30,13

Kinderbijslag 13,41 7,49 6,89

Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49

Arbeidsongevallen 0,99 0,40 0,35

Page 7: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

 Uitgaven gezondheidszorg

- 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €)

- Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €

Page 8: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

2000 2010 2011

- Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 %

- Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 %

- Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 %

- Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 %

Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften

Page 9: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

II 2. Principes

-Verzekeringssysteem

-Fiscaal systeem

Page 10: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

II.2 Principes • Verzekering

– Bijdragen

– Principe van proportionaliteit

• Solidariteit

– Een sociale verzekering

– Twee soorten van solidariteit

» horizontaal» verticaal

 

Page 11: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Verzekering

•Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient

•Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming

•Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering

Page 12: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

•Actieven betalen voor niet-actieven

•Wie meer verdient, betaalt meer

•Iemand met personen ten laste = hogere uitkering

•Onze sociale zekerheid herverdeelt

Solidariteit

Page 13: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

II.3 Budget

Page 14: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013
Page 15: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

» geneesheren» tandartsen» verpleegkundigen» ...

Alg. Raad RIZIV

Verzekeringscomité

CBC

Dienst geneeskundige verzorging erkenningsraden

College Geneesh-Dir

Wetenschapp Raad

Akkoorden en ov Comm

Technische Raad

Profielen Commissie

III. Organisatie en terugbetaling : structuur

Page 16: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Verzekeringstegemoetkoming :• gemiddeld 75%

• Remgeld : gemiddeld 25%

• Betalingswijze :

– Contant– (Sociale) Derde betaler

Gezondheidszorg : terugbetaling

Page 17: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet?

• Hoeveel betaal je?

• Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivmterugbetalingstarieven

• Geconventioneerde ↔niet-geconventioneerdeartsen

Hoeveel krijg je terug?

• Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers)

• Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling

Page 18: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Concreet voorbeeld 1

1- Geconventioneerde artsen / tandartsen(100) – (75) = 25(tarief) – (terugbetaling) = remgeld

2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen(150) – (75) = 75(geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement

Akkoorden - Overeenkomsten

Page 19: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Concreet voorbeeld 2 :

Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25

Niet-geconventioneerde paramedici :

100 – 75 (x 75%) = 44

56

Page 20: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Inhoud conventie

-Tarieven-Voorwaarden tijd/plaats-Verplaatsingskosten-Boeteclausule-Sociaal statuut-Duurtijd-Geen kwaliteitscriteria

Page 21: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Toenemende deconventionering

% aanvaard in 2011

Dermatologie 33,65

Esthetische chirurgie 38,80

Ophtalmologie 45,35

Gynecologie 49,30

Stomatologie 59,21

Orthopedie 63,53

Radiologie 64,48

Urologie 67,92

N.K.O. 68,91

Page 22: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Specifieke situaties

Medische huizen

- Derde betalingsregeling

- Huisarts, kinesist, verpleegkundige

Page 23: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet?

Kostprijs is afhankelijk van:

• Keuze ziekenhuis

• Keuze van type kamer– Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer– Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt)

• Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie)

• Type van de ingreep

• Duur van het verblijf

Page 24: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Categorie van geneesmiddelen (A tot D)

– Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling

– Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling

– Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling

• Generische geneesmiddelen

• Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld

Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet?

Page 25: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

III. 3. Specifieke bescherming

Chronisch zieken Bijzonder Solidariteitsfonds VT / OMNIO MAF

Page 26: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Maatregelen chronische zieken

Zorgforfait Incontinentieforfait Palliatief forfait PVS-forfait Actief verbandmiddel Paracetamol Kunsttranen / ooggel Coeliakiepatiënten Zorgtrajecten

- Nierinsufficiëntie- Diabetes

Page 27: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

-Prestaties buiten nomenclatuur

-Zeldzame, ernstige aandoeningen

-Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs

Bijzonder Solidariteitsfonds

Page 28: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Twee toegangswegen :– ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’

(in de volksmond : WIGW-statuut)– Omnio-statuut

• Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)

Verhoogde tegemoetkoming

Page 29: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• (opnieuw) Twee toegangswegen :1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke

hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen* Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe…* Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner

1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald…

• Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s

Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT)

Page 30: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT

• Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig

• Mechanisme :– Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het

inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag

– Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid

OMNIO

Page 31: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

MAF =

Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd.

Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen.

Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.

Maximumfactuur

Page 32: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

- Sociale MAFWIGW’s, gehandicapten, leefloners,…Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking)Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste

-Inkomende MAF5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomenGezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)

Page 33: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

De inkomenscategorieën

Refertebedragen - MAF-jaar 2012

Gezin zonder gezinslid met

chronische ziektekosten Gezin met tenminste 1 gezinslid met

chronische ziektekosten

Inkomen Categorie Remgeldplafond Categorie Remgeldplafond

van 0 tot 17.039,73 B 450,00 M 350,00

van 17.039,74 tot 26.195,40 C 650,00 N 550,00

van 26.195,41 tot 35.351,10 D 1.000,00 O 900,00

van 35.351,11 tot 44.125,29 E 1.400,00 P 1.300,00

vanaf 44.125,30 F 1.800,00 Q 1.700,00

Page 34: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Overzicht remgeldplafonds

Basisrecht Remgeldplafond

Sociale MAF 450 euro

Kinderen < 19 jaar 650 euro

Kinderen met KB+ 450 euro

Inkomen cat. B 450 euro

Inkomen cat. C 650 euro

Inkomen cat. D 1000 euro

Inkomen cat. E 1400 euro

Inkomen cat. F 1800 euro

Page 35: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Primaire arbeidsongeschiktheid– <1 jaar– Rol adviserend geneesheer !

Invaliditeit– >1 jaar– Gevolgen hoogte uitkeringenUitgaven 2011 : 5,3 miljard €

III.4 P.A.O. – Invaliditeit

Page 36: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden

• De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering

• Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen

• De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro

Page 37: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren

• De oorzaken van dit probleem zijn:– Veroudering van de werknemers– Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60– Versterkte activering van werklozen

• Mogelijke remedies – Betere organisatie…– Betere fraudebestrijding…

Page 38: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Voldoende middelen1. Technologie2. Vergrijzing

• Kwaliteit en efficiëntie• Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken• Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht

beroep/privé• Vereenvoudiging en informatisering administratie• EU-regels voor markt en concurrentie• Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde

IV- Knelpunten - oplossing

Page 39: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Meer preventie

• Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….)

• Meer geïntegreerde gezondheidszorg

• Klinische richtlijnen

• Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA)

• Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…)

• Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener

Oplossingen ?

Page 40: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen …

• Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies

«gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV-budget

1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014

1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen

V- Vlinderakkoord

Page 41: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg

Page 42: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden ,…

• Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet

• Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, …

• Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen ,…

• Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?

Vijf grote risico’s

Page 43: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

• Beheer: paritair overleg of staatsmodel•Aanpak en globaal beheer van alle

zorgsectoren•Samenhang en samenwerking tussen :

–Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten

–Gemeenschappen en Gewesten•Vereenvoudiging en rationalisering

• Realistische kostprijs voor administratief beheer

Bepalende politieke keuzen

Page 44: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013

Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!

Page 46: Gedecentraliseerd  Forum Leuven  25-27  oktober  2013