Evaluatierapport FarmacoKetenOntwikkelingen Maagklachten ......Monitoring onderzoek Mw. dr. M.A....

FKO maagklachten ZOB Evaluatierapport

HaCa HvB Januari 2010

Transmuraal Centrum HaCa Michelangelolaan 2

Postbus 1350 5602 ZA Eindhoven

www.cze/haca.nl

T +31 40 239 84 05 F +31 40 239 60 39

infohaca@cze.nl

Evaluatierapport FarmacoKetenOntwikkelingen Maagklachten Zuidoost Brabant

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa.

Samenwerking

Deelnemers aan de projectgroep

Dhr. P.P.J. Batenburg, apotheker te Eindhoven

Mw. H.C.J. van Bavel, coördinator transmuraal centrum HaCa

Mw. J.E. Bonenkamp-Nusselder, apotheker te Heeze, Leende en Coevering

Dhr. P.M.H. Corbeij, ziekenhuisapotheker Elkerliek ziekenhuis Helmond

Dhr. S. van Kerkhoven, huisarts te Maarheeze

Dhr. B.A.M. Mangnus, huisarts te Eersel

Mw. Y. van Oosterhout, regioadviseur FASTeerstelijn

Dhr. dr. J.W.A. Straathof, MDL-arts Máxima Medisch Centrum Eindhoven

Mw. M.J.C.A. Teeuwen, apotheker te Oirschot

Mw. J.W.M. Tjhie-Wensing, MDL-arts Elkerliek ziekenhuis Helmond

Dhr. W.A. van den Spijker, apotheker te Helmond

Mw. S.J. Troost, ziekenhuisapotheker Máxima Medisch Centrum Eindhoven

Dhr. dr. J.F.M. Vlek, directeur transmuraal centrum Quartz (tot 1 april 2008)

Dhr. dr. D. Wijkel, coördinator transmuraal centrum THEMA (vanaf 1 april 2008)

Deelnemers aan de klankbordgroep

Dhr. P.P.J. Batenburg, apotheker te Eindhoven

Mw. H.C.J. van Bavel, coördinator transmuraal centrum HaCa

Mw. A. Leijen, adviseur Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Mw. K.K. Mijnheer, programmacoördinator stichting gezondheidscentra Eindhoven

Mw. J. Pingen, nascholingscoördinator stichting KOH

Mw. M.P.W. Toemen, kwaliteitsadviseur stichting KOH

Dhr. R.A. Vening, hoofd IOZ stichting gezondheidscentra Eindhoven

Dhr. dr. D. Wijkel, coördinator transmuraal centrum THEMA

Mw. G. Yocarini, adviseur Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Deelnemers aan de stuurgroep

Mw. S.A.M. van den Bergh, coördinator transmuraal centrum HaCa

Dhr. T. Dekkers, zorginkoper UVIT (vanaf januari 2009)

Mw. D. Drossaert, zorginkoper UVIT (tot december 2010)

Dhr. P. Gielen, directeur FASteerstelijn (vanaf juni 2008)

Dhr. R. van Oosterhout, zorginkoper CZ

Dhr. dr. J.W.A. Straathof, MDL-arts Máxima Medisch Centrum Eindhoven

Dhr. C.J.J.M. Wammes, apotheker te Nuenen

Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker Catharina-ziekenhuis Eindhoven

Monitoring onderzoek

Mw. dr. M.A. Meulepas, Manager Meetpunt Kwaliteit

Mw. D. van den Vorstenbosch, projectassistent Meetpunt Kwaliteit Zuidoost Brabant

Inhoudsopgave Pag.

Samenwerking 2

1. Inleiding 4 1.1 FarmacoKetenOntwikkeling Zuidoost Brabant 4 1.2 Doelstelling 4 1.3 Knelpunten 4 1.4 Resultaten 5 1.5 Indicatoren 5

2. Methode 7 2.1 Implementatie 7 2.2 Evaluatie 8

3. Resultaten 9 3.1 Afspraken over medicatiebeleid tussen eerste- en tweedelijn 9 3.2 Maagprotectie bij NSAID-gebruik in de tweedelijn 9 3.3 FTO-groepen dat het onderwerp Maagklachten heeft behandeld 9 3.4 Percentage generieke voorschriften 10 3.5 Chronisch gebruik 11 3.6 Maagprotectie bij NSAID gebruik 13

4. Beschouwing 15 4.1 Transmurale afspraken medicatiebeleid 15 4.2 Medicatiebewaking in de ziekenhuizen 16 4.3 Behandeling van het onderwerp maagklachten in FTO-groepen 16 4.4 Generiek voorschrijven 16 4.5 Terugdringen chronisch gebruik 16 4.6 Maagprotectie bij NSAID gebruik 17

5. Toekomst FarmcoKetenOntwikkeling: aanbevelingen 1 9

Bijlage 1. RTA Farmacotherapie bij maagklachten 20 Bijlage 2. Prescriptiecijfers regionale databank Zuidoost Brabant 24

1. Inleiding

1.1 FarmacoKetenOntwikkeling Zuidoost Brabant

In 2006 is een regionaal transmuraal project gestart in Zuidoost Brabant rondom maagklachten. Doel van dit project was de ontwikkeling van een nieuw regionaal aanvraagformulier voor endoscopie en de implementatie van de landelijke transmurale richtlijn maagklachten. Dit resulteerde in een regionale transmurale afspraak (RTA) rondom diagnostiek en verwijzing. Als logisch vervolg op dit project is in 2007 een project ontwikkeld en ter subsidiëring aangeboden in het kader van het landelijke FarmacoKetenOntwikkeling (FKO) project . De doelstelling van het project was om ook regionale, transmurale afspraken rondom het prescriptiebeleid bij maagklachten op te stellen. Een regionale werkgroep is samengesteld, waarin maag-, darm- en leverartsen, huisartsen, ziekenhuisapothekers, officiene apothekers, transmurale stichtingen en stichting Fast vertegenwoordigd zijn. De transmuraal coördinator van HaCa was projectleider, een MDL-arts uit het Máxima Medisch Centrum voorzitter van de werkgroep. Een stuurgroep bestond uit vertegenwoordiging van de zorgverzekeraars Uvit en CZ, het PFI, de KNMP, de transmurale stichtingen, stichting Fast.

1.2 Doelstelling

Het primaire doel van FKO is bevordering van doelmatigheid en kwaliteit van de transmurale en poliklinische farmaceutische zorg. Het project beoogt naleving van de richtlijnen voor maagklachten te bevorderen door het formuleren en implementeren van regionale werkafspraken voor farmacotherapie.

1.3 Knelpunten

Er is een aantal knelpunten geformuleerd op basis van ervaringen van de betrokken beroepsgroepen en op basis van cijfers. De benodigde cijfers voor de nulmeting zijn aangeleverd door Meetpunt Kwaliteit.

Gesignaleerde knelpunten zijn:

Bij klinische opname wordt de door de huisarts voorgeschreven maagmedicatie van een patiënt omgezet naar het voorkeursmiddel van het ziekenhuis volgens het ziekenhuisformularium. Bij ontslag wordt het middel niet terugomgezet naar de oorspronkelijke medicatie. Voor een patiënt brengt de omzetting veel onduidelijkheid met zich mee, en deze kan leiden tot gelijktijdig gebruik van verschillende middelen;

Veel huisartsen hebben geen evaluatiemoment bij het uitschrijven van herhaalreceptuur, hierdoor is er veel onterecht chronisch gebruik van maagmiddelen;

Door onbekendheid met de richtlijnen vindt onvoldoende preventie plaats voor maagschade bij risicopatiënten. Regionale cijfers tonen aan dat in de regio

Zuidoost Brabant bij een aanzienlijk percentage van de hoogrisico patiënten onterecht geen preventieve maatregelen tegen maagschade worden getroffen;

50% van de eerste voorschriften en > 50% bij chronisch gebruik betreft niet-generieke receptuur.

In het voorjaar van 2008 is op basis van landelijke richtlijnen (NHG, CBO) een RTA Farmacotherapie bij maagklachten opgesteld voor de regio Zuidoost Brabant (zie bijlage 1). Deze werkafspraken zijn voorgelegd aan huisartsen, apothekers en specialisten, met de vraag of de afspraken duidelijk en herkenbaar zijn én uitvoerbaar in de dagelijkse praktijk. In juni 2008 is deze richtlijn vastgesteld en in oktober 2008 verspreid onder huisartsen, specialisten, openbare en ziekenhuisapothekers. In de nieuwsbrieven van de transmurale stichtingen is verdere bekendheid aan de afspraken gegeven. Eind 2009 is een regionaal symposium georganiseerd voor alle betrokken beroepsgroepen.

1.4 Resultaten

De beoogde resultaten van het project zijn:

Er worden afspraken gemaakt tussen eerste en tweede lijn over omzetting bij opname en ontslag;

Bespreken van de richtlijn en het opstellen van een plan van aanpak in de FTO-groepen leidt ertoe dat patiënten beter in beeld zijn voor de huisarts. Hierdoor kan de huisarts daar waar nodig een interventie toepassen. Als streefdoel is geformuleerd dat 60% van de FTO-groepen in Zuidoost Brabant het onderwerp Maagklachten op de agenda hebben gehad in de projectperiode;

Het percentage niet generieke eerste voorschriften voor maagmiddelen en herhaalreceptuur in de eerste lijn is op 1 november 2009 verlaagd van circa 50 naar maximaal 20%;

Het percentage herhaalvoorschriften voor niet generieke maagmiddelen is op 1 november 2009 gedaald van circa 57 naar maximaal 20%.

Op 1 november 2009 heeft 50% van de huisartspraktijken het aantal chronisch gebruikers in kaart gebracht en de onterechte chronische gebruikers opgeroepen;

Er zijn afspraken gemaakt tussen huisartsen en apothekers om ondermedicatie bij risicopatiënten met NSAID gebruik terug te dringen. Gestreefd wordt naar een toename van voorschriften voor maagprotectie met 50% bij patiënten met indicatie.

1.5 Indicatoren

Om te bepalen in welke mate de richtlijn is geïmplementeerd, heeft de regionale werkgroep de volgende indicatoren geformuleerd:

1. Het aantal FTO-groepen dat het onderwerp Maagklachten heeft behandeld (en het aantal subonderwerpen dat behandeld is in het FTO).

2. Het aantal FTO-groepen dat afspraken heeft gemaakt over maagmedicatie. a. Het percentage FTO-groepen met afspraken over generiek voorschrijven. b. Het percentage FTO-groepen met afspraken over herhaalprocedure ter

voorkoming chronisch gebruik.

c. Het percentage FTO-groepen met plan van aanpak voor terugdringen chronisch gebruik.

d. Het percentage FTO-groepen met afspraken over bewakingsprocedure ondermedicatie.

3. Het aantal FTO-groepen dat het onderwerp Maagklachten heeft behandeld en gebruik heeft gemaakt van de ondersteuning van Meetpunt Kwaliteit.

4. Het aantal generieke voorschriften maagmedicatie. a. Percentage generieke eerste voorschriften. b. Percentage generieke voorschriften bij chronisch gebruikers.

5. Het aantal chronisch gebruikers van maagmedicatie als monotherapie. a. Percentage gebruikers > 90 DDD in meetjaar. b. Percentage startende gebruikers > 2 herhalingen.

6 Het aantal gebruikers van NSAID s met een verhoogd risico op maagschade dat een maagmiddel krijgt voorgeschreven, uitgesplitst per risicogroep (zie bijlage 2).

De indicatoren 1, 2 en 3 worden gemeten tijdens de implementatiefase. De indicatoren 4, 5 en 6 worden continu gemeten, waarbij in principe een meting voor de implementatie, een meting tijdens en een meting na de implementatie van de FTO besprekingen en de transmurale afspraken. Indien er voldoende spreiding is in FTO groepen die wel en of niet een afspraak hebben gemaakt, worden de indicatoren 4,5 en 6 indien relevant uitgesplitst naar FTO groepen.

2. Methode

2.1 Implementatie

De implementatie van de RTA verloopt in de tweede lijn via de geneesmiddelen-commissie, de MDL artsen en de ziekenhuisapothekers. In de eerste lijn is als implementatiestrategie gekozen voor bespreking in FTO-groepen en het leveren van feedbackcijfers. De vier FTO-modules bij het thema Maagklachten van DGV, Instituut voor verantwoord medicijngebruik, zijn gebruikt als basis voor drie regionale FTO-modules: a) Terugdringen van onterecht chronisch gebruik van maagmiddelen; b) voorkomen van onterecht chronisch gebruik van maagmiddelen; c) maagprotectie bij risicogroepen. Voor het voorschrijven en het omzetten naar generieke voorschriften is geen module ontwikkeld.

Alle 36 FTO-groepen in Zuidoost Brabant hebben eind 2007 schriftelijke informatie ontvangen van de regionale werkgroep, met het verzoek om het onderwerp op de FTO-agenda van 2008 te plaatsen. Ook stichting KOH, het regionale nascholingsinstituut voor huisartsen, heeft het onderwerp maagklachten aanbevolen aan de Erkend Kwaliteits Consulenten (EKC s), deze begeleiden het kleingroepen onderwijs van de huisartsen zoals FTO en DTO. Op vier indicatoren zijn voor elke FTO-groep in Zuidoost Brabant de scores berekend:

% generieke voorschriften;

% gebruikers > 90 DDD in meetjaar;

% startende gebruikers > 2 herhalingen;

% gebruikers uit risicogroepen NSAID-gebruik dat tevens maagmiddel krijgt voorgeschreven.

De scores per indicator, afgezet tegen het regiogemiddelde, zijn in maart 2008 per post aangeboden aan de contactpersonen van de FTO-groepen, bedoeld als hulp bij het kiezen van een invalshoek bij het bespreken van de RTA. Op basis van deze scores zouden de groepen immers kunnen bepalen op welke indicator voor hen de meeste winst te behalen viel. Op een antwoordkaart kon de apotheker aangeven of en zo ja welk thema zou worden besproken. Apothekers die niet reageerden zijn nagebeld. De cijfers van 2008 golden voor het bepalen van de uitgangssituatie. Een jaar later kregen de FTO-groepen opnieuw hun scores onder ogen, ditmaal afgezet tegen hun eigen scores van het jaar daaraan voorafgaand en afgezet tegen de regio.

Aan alle groepen is ondersteuning aangeboden bij dossieronderzoek Dat was aangewezen wanneer de FTO groep koos voor het thema Terugdringen van onterecht chronisch gebruik van maagmiddelen . Bij het dossier onderzoek zouden patiënten geselecteerd worden waarbij een gastroscopie is uitgevoerd.

2.2 Evaluatie

Om de scores op de zes in de inleiding genoemde indicatoren te bepalen is gebruik gemaakt van twee verschillende bronnen. Voor de scores op de indicatoren 1 tot en met 3 zijn de FTO-verslagen gebruikt die de EKC van elke groep na elke bijeenkomst opstelt ter verkrijging van accreditatiepunten. Aan de EKC s is toestemming gevraagd om de verslagen voor dit doel te mogen gebruiken. Voor de scores op de indicatoren 4 tot en met 6 is gebruik gemaakt van de regionale databank met aflevergegevens van 80 apotheken uit de regio Zuidoost Brabant. Deze databank wordt beheerd door het Pharmo Instituut in Utrecht. De analyses zijn gedaan met SPSS 17.

Voor het selecteren van medicatie is gebruikgemaakt van de Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classificatie. De ATC-codes A02A (antacida), A02BB (H2-antagonisten) en A02BC (protonpomp-remmers) zijn meegenomen als maagmedicatie. Van eerste voorschrift (indicator 4a) wordt gesproken als een gebruiker in het jaar voorafgaand aan het voorschrift geen maagmedicatie heeft voorgeschreven gekregen. Van chronisch gebruik (indicator 4b) wordt gesproken als een gebruiker > 90 DDD (Daily Defined Dose) voor een maagmiddel kreeg voorgeschreven over de periode van een jaar. Monotherapie (indicator 5) is gedefinieerd als chronisch gebruik van een maagmiddel zonder een risicofactor (zie voor de beschrijving indicator 6) Voor het bepalen van risicofactoren (indicator 6) worden de volgende ATC-codes gebruikt:

- NSAID: M01A - Antidiabetica: A10 - SSRI s: N06AB, N06AX16, N06AX05 en N06AX06 - Corticosteroïden: H02A en H02B - Antistolling : B01AC, B01AA, B01AB en M01BA03 - Hartfalen: digoxine (C01AA05) en diureticum (C03) - Pantopac: A02BD04

Voor Pantopac in de voorgeschiedenis wordt gekeken naar een voorperiode van 2 jaar per meetperiode. Hartfalen wordt als volgt gedefinieerd: in de laatste 4 maanden van de meetperiode heeft een gebruiker zowel een diureticum als digoxine voorgeschreven gekregen. Tenslotte zijn er nog 4 andere factoren bekeken: 1) leeftijd boven de 70 jaar in combinatie met NSAID gebruik, 2) leeftijd tussen 60 en 70 jaar in combinatie met NSAID gebruik en nog een andere risicofactor, 3) corticosteroïden voorgeschreven door een reumatoloog in een periode van 5 jaar voorafgaand aan de meetperiode, en 4) hoge dosering (gemiddelde DDD is hoger of gelijk aan 1,25) van een NSAID.

Om het effect van het bespreken in het FTO op de voorschrijfcijfers na te gaan, worden subanalyses uitgevoerd. FTO-groepen die het onderwerp behandelen, behoren tot de interventiegroep, de andere groepen vormen de controlegroep. Elke groep uit de interventiegroep wordt gematcht met een groep uit de controlegroep. Matchcriterium is de score op betreffende indicator bij de start van het FTO overleg. Groepen die het dichtst bij elkaar liggen qua score worden gematcht.

3. Resultaten

3.1 Afspraken over medicatiebeleid tussen eerste- en tweedelijn

Het bleek lastig om afstemming te bereiken tussen de eerste- en tweedelijn (polikliniek) m.b.t. het prescriptiebeleid, vanwege de grote aantallen maagmiddelen die worden voorgeschreven en de diverse overwegingen die daarbij spelen. Een uniform medicatie-beleid was niet haalbaar. Wel zijn er afspraken gemaakt over het omzettingsbeleid van de ziekenhuizen. Dit heeft geleid tot de afspraak dat de openbare apotheker de medicatie, die gewijzigd is tijdens de opname vanwege het medicatiebeleid van de ziekenhuizen, na ontslag weer kan terug omzetten naar het oorspronkelijke middel dat in de eerstelijn was voorgeschreven. Dit kan zonder overleg met de voorschrijver, tenzij de voorschrijver heeft aangegeven op het recept dat standaard omzetting niet gewenst. De ziekenhuizen hebben hun ontslagrecepten tekstueel aangepast, waardoor het voor de openbare apotheker duidelijk is wanneer deze afspraak van toepassing is. Het St. Annaziekenhuis heeft het beleid in het ziekenhuis zo aangepast dat bij opname de thuismaagmedicatie wordt gecontinueerd.

3.2 Maagprotectie bij NSAID-gebruik in de tweedelijn

Alle ziekenhuisapotheken hebben hun medicatiebewakingsprotocollen aangepast op de regionale richtlijn m.b.t. maagprotectie bij NSAID-gebruik. Daarnaast heeft het Catharina-ziekenhuis de regionale richtlijn m.b.t. maagprotectie bij NSAID-gebruik in de kliniek geïmplementeerd in het beslissingsondersteunend systeem voor zorgverleners.

3.3 FTO-groepen dat het onderwerp Maagklachten heeft behandeld

Van alle FTO-groepen hebben er 22 (61%) het onderwerp Maagklachten behandeld (Tabel 1, bijlage 2). Hiermee is het streefpercentage van 60% gehaald. Veruit de meeste groepen behandelden Maagprotectie bij NSAID-gebruik (77% van alle groepen die met Maagklachten aan de slag gingen). Negen groepen noemen in hun FTO-verslag het terugdringen van chronisch gebruik, maar geen van deze groepen heeft daarbij gebruik gemaakt van het aanbod van ondersteuning bij dossieronderzoek door Meetpunt Kwaliteit. Vier groepen melden dat ze in het FTO hebben gesproken over het voorkómen van chronisch gebruik en twee groepen melden dat ze het voorschrijven van generieke maagmiddelen als thema op de agenda hadden.

Of er naast het bespreken van de thema s ook afspraken zijn gemaakt in de FTO-groep staat weergegeven in Tabel 2 van bijlage 2. Alleen bij Maagprotectie bij risicogroepen blijft dan nog een substantieel aantal van negen groepen over die afspraken hebben gemaakt, bij de andere thema s betreft het 0, 1 of 2 groepen die afspraken hebben gemaakt. De scores op de indicatoren 4 tot en met 6 staan weergegeven in de tabellen in bijlage 2. Om de scores door de tijd te kunnen volgen is het gebruik in de tijd grafisch weergegeven per maand of per kwartaal. Deze staan weergegeven in figuur 1 tot en met 5. In figuur 1 gaat het om eerste uitgiften, en wordt de uitgifte in die specifieke maand

- 10 -

weergegeven. Bij de overige grafieken wordt steeds per patiënt een jaar terug gekeken. Elk punt in de grafiek is dus gebaseerd op een meetperiode van een jaar. De meetperiode schuift telkens met een maand (figuur 2) of met een kwartaal (figuur 3, 4 en 5) op.

3.4 Percentage generieke voorschriften

Het aantal generieke 1e voorschriften voor maagmiddelen stijgt bij huisartsen vanaf 2008 om aan het eind van de projectperiode te eindigen in 72%. Hiermee wordt nog niet voldaan aan het streefpercentage van 80%. Bij specialisten is er geen substantiële verandering in het percentage generieke voorschriften zichtbaar. PPI s vormen 90% van alle voorschriften; in 3% worden antacida voorgeschreven, en in 7% H2-antagonisten. In de grafieken worden de voorschrijfcijfers van alle maagmiddelen weergegeven.

% generieke maagmiddelen bij eerste uitgiftes okt 2006 - sep 2009

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%55,0%60,0%65,0%70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%95,0%

100,0%

okt-06

nov-06

dec-06jan

-07feb

mrt-07ap

mei-07jun-07

jul-07

aug-07

sep-07

okt-07

nov-07

dec-07

jan-08feb

mrt-08ap

mei-08jun-08

jul-08

aug-08

sep-08

okt-08

nov-08

dec-08

jan-09feb

mrt-09ap

mei-09jun-09

jul-09

aug-09

sep-09

Maand en jaar

% generiek totaal % generiek huisarts % generiek specialist

Figuur 1:

Percentage generiek bij eerste uitgiftes maagmedicatie voor huisartsen, specialisten en totaal in oktober 2006 t/m september 2009.

Waar bij de 1e uitgiften een duidelijke stijging zichtbaar is in het percentage generieke voorschriften, is er geen verschil in % generiek bij de chronisch gebruikers. De percentages blijven voor zowel huisartsen als specialisten gelijk.

- 11 -

% generiek maag bij chronisch patiënten okt 2006 - sep 2009

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%55,0%60,0%65,0%70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%95,0%

100,0%

okt-06

nov-06

feb-07

mrt-07

mei-07jun-07

jul-07

aug-07

sep-07

nov-07

feb-08

mrt-08

mei-08jun-08

jul-08

aug-08

sep-08

nov-08

feb-09

mrt-09

mei-09jun-09

jul-09

aug-09

sep-09

Maand en jaar

% generiek totaal % generiek huisarts % generiek specialist

Figuur 2:

Percentage generiek bij chronisch gebruikers maagmedicatie voor huisartsen, specialisten en totaal in oktober 2006 t/m september 2009. Elk punt in de grafiek is berekend op basis van het gebruik in de voorafgaande 12 maanden.

3.5 Chronisch gebruik

Het aantal gebruikers van > 90 DDD maagmedicatie als monotherapie per jaar blijft gelijk voor zowel huisartsen als specialisten (figuur 3). Ook het percentage startende gebruikers van maagmiddelen dat meer dan 90 DDD per jaar afhaalt blijft gelijk (figuur 4).

- 12 -

% chronisch gebruikers maagmiddelen als monotherapie okt 2006 - sep 2009

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%55,0%60,0%65,0%70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%95,0%

100,0%

Kwartaal en jaar

ie% mogelijk onterecht totaal % mogelijk onterecht huisarts % mogelijk onterecht specialist

Figuur 3: Percentage chronisch gebruikers maagmedicatie als monotherapie voor huisartsen, specialisten en totaal in oktober 2006 t/m september 2009. Elk punt in de grafiek is berekend op basis van het gebruik in de voorafgaande 12 maanden.

% startende gebruikers maagmedicatie monotherapie en <= 90 DDD

okt 2006 - sep 2009

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%55,0%60,0%65,0%70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%95,0%

100,0%

Kwartaal en jaar

% niet-chronisch totaal % niet-chronisch huisarts % niet-chronisch specialist

Figuur 4:

Percentage startende gebruikers maagmedicatie als monotherapie dat niet chronisch wordt (<= 90 DDD) voor huisartsen, specialisten en totaal in oktober 2006 t/m september 2009.

- 13 -

3.6 Maagprotectie bij NSAID gebruik

Voor figuur 5 zijn alle gebruikers met risicofactoren zoals beschreven voor indicator 6 samengevoegd. Per kwartaal is hier een totaalpercentage voor berekend. In deze grafiek komt iedere patiënt maar eenmaal voor, in tegenstelling tot de tabellen van indicator 6 uit bijlage 2. Daar vindt uitsplitsing plaats naar de verschillende risicogroepen. Als een patiënt bijvoorbeeld meerdere aandoeningen heeft, komt deze in alle betreffende tabellen voor. Figuur 5 laat een duidelijke toename zien van het percentage maagprotectie in de loop van de tijd.

% maagprotectie bij risicopatiënten okt 2006 - sep 2009

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%55,0%60,0%65,0%70,0%75,0%80,0%85,0%90,0%95,0%

100,0%

Kwartaal en jaar

% maagprotectie totaal % maagprotectie huisarts % maagprotectie specialist

Figuur 5:

Percentage maagprotectie bij NSAID gebruik bij risicopatiënten voor huisartsen, specialisten en totaal in oktober 2006 t/m september 2009.

Omdat een substantieel deel van de FTO-groepen het onderwerp Maagprotectie bij NSAID-gebruik heeft geagendeerd, is er een subanalyse uitgevoerd. De scores van FTO-groepen die maagprotectie hebben behandeld (interventie) zijn vergeleken met de scores van FTO-groepen die het onderwerp niet hebben behandeld (controle). De interventie-groep blijkt niet te verschillen van de controlegroep. In beide groepen stijgt het percentage patiënten uit risicogroepen dat naast het NSAID-gebruik een maagmiddel krijgt voorgeschreven. (figuur 6.)

- 14 -

% maagprotectie bij risicopatiënten: interventie en controle

100,0%

voormeting nameting

Interventie

Controle

Figuur 6: Percentage maagprotectie bij NSAID-gebruik bij risicopatiënten voor de interventie en controlegroep.

- 15 -

4. Beschouwing

4.1 Transmurale afspraken medicatiebeleid

Implementatie van de RTA in de 4 ziekenhuizen van de regio Zuidoost Brabant is via de geneesmiddelencommissies verlopen. Alle ziekenhuizen hebben de afspraken m.b.t. het substitutiebeleid bij opname geïmplementeerd, een ziekenhuis heeft het substitutiebeleid afgeschaft. Het gevolg hiervan is dat de continuïteit van medicatie beter gewaarborgd is, en daarmee de medicatieveiligheid. Indien een patiënt tijdens een ziekenhuisopname wordt omgezet op het voorkeursmiddel van het ziekenhuis, kan door de openbare apotheker het middel zonder overleg met de voorschrijver weer worden terug omgezet naar de oorspronkelijke medicatie. Cijfers om te meten om hoeveel gevallen het gaat per jaar, en hoe vaak daadwerkelijk wordt terugomgezet door de openbare apothekers, zijn niet beschikbaar via Meetpunt Kwaliteit. Pharmo kan deze data wel aanleveren, maar helaas is dit niet tijdig gelukt voor deze eindrapportage.

Naast het effect op de medicatieveiligheid hebben deze afspraken ook een positief effect op het percentage generiek voorschrijven. In de ziekenhuizen geldt een ziekenhuis-formularium, waarbij het voorkeursmiddel overwegend een spécialité betreft. Als de huisarts een generiek maagmiddel heeft voorgeschreven, zou de patiënt voorafgaand aan dit project met een spécialité het ziekenhuis na opname verlaten. Nu kan de patiënt weer worden terug omgezet naar het generieke middel dat hij voorafgaand aan de ziekenhuisopname gebruikte.

Tijdens het project bleek weerstand onder specialisten om afspraken te maken m.b.t. een uniform medicatiebeleid. Zij vreesden voor hun professionele autonomie op de lange termijn indien er afspraken over voorkeursmiddelen zouden worden opgesteld. Dit maakte het niet mogelijk om tot gezamenlijke afspraken te komen rondom dit thema. De grote inzet van de professionals uit de werkgroep, en het vasthouden aan de discussie op de medische inhoud heeft ertoe geleid dat het thema bespreekbaar bleef, waardoor er uiteindelijk wel afspraken over het substitutiebeleid tot stand konden komen. Dit project heeft hiermee het pad geëffend voor toekomstige FKO-projecten op andere medische onderwerpen. Daarnaast heeft de ervaring die is opgedaan tijdens dit project geleid tot een regionale werkwijze om te komen tot transmurale afspraken. Deze werkwijze is inmiddels op vele thema s toegepast en heeft uiteindelijk geleid tot een transmurale klapper, met daarin reeds een aantal RTA s, zoals bijvoorbeeld Hartfalen, Dermatologische bereidingen, Overgewicht bij kinderen enz.

Het zwaartepunt van het project lag naast de afspraken over omzetting tussen eerste- en tweedelijn, bij de implementatie in de eerstelijn. Hier valt immers de grootste kwaliteitswinst te behalen, omdat het grootste percentage voorschriften door de eerstelijn wordt voorgeschreven. Absoluut gezien is er sprake van grote aantallen voorschriften, namelijk ca. 100.000 voorschriften per jaar door huisartsen en specialisten gezamenlijk in de regio Zuidoost Brabant. Het doel van behandeling van het thema in het FTO was om een kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen m.b.t. voorkomen en terugdringen van het onterecht chronisch gebruik, en het verbeteren van de maagprotectie bij risicogroepen met NSAID-gebruik.

- 16 -

4.2 Medicatiebewaking in de ziekenhuizen

In de ziekenhuizen zijn de regionale afspraken verwerkt in de medicatiebewakings-protocollen. Voor NSAID-gebruik in de kliniek hebben alle ziekenhuizen een dergelijk protocol, waarbij de apotheker contact heeft met de voorschrijver indien er sprake is van risico bij NSAID gebruik.

In de polikliniek is dit nog niet overal het geval; op lange termijn zal wellicht ook hier medicatiebewaking meer worden geïmplementeerd. In het Catharina-ziekenhuis zal hierbij gebruik worden gemaakt van een beslissingsondersteunend systeem, dat in de kliniek al is geïmplementeerd.

4.3 Behandeling van het onderwerp maagklachten in FTO-groepen

Er is nagegaan in welke mate de FTO-groepen in Zuidoost Brabant het onderwerp Maagklachten gedurende de projectperiode hebben geagendeerd. Tevens is onderzocht of er wijzigingen optraden in het voorschrijfgedrag van huisartsen en specialisten wat betreft het aantal DDD maagmiddelen per patiënt per jaar, aantal herhalingsrecepten voor startende gebruikers, het aantal recepten voor maagmiddelen als protectie bij NSAID-gebruik en het generiek voorschrijven van maagmiddelen.

Het streefpercentage van 60% van de FTO-groepen dat het onderwerp behandelt is bereikt; sommige groepen blijken het onderwerp naar achteren te hebben verschoven, en behandelen het thema in 2010. Deze zijn niet meegenomen in de berekeningen. Er blijkt dus voldoende belangstelling voor het thema te zijn, en het onder de aandacht brengen door verschillende partijen lijkt een werkbare methode.

4.4 Generiek voorschrijven

Wat betreft het streven naar een toename van het percentage generieke middelen zien we hier een duidelijke verandering bij eerste voorschriften. Het moment van implementatie van de RTA (eind 2008) is niet herkenbaar in de grafiek. Onduidelijk is, in hoeverre het project heeft bijgedragen aan de toename, omdat terzelfder tijd de zorgverzekeraars en het Ministerie van VWS ook maatregelen namen om het generiek voorschijven te stimuleren. Het generiek voorschrijven bij het eerste voorschrift zal op termijn ook zijn effect hebben op de chronische voorschriften, aangezien een deel van deze gebruikers de toekomstige chronisch gebruikers zijn.

4.5 Terugdringen chronisch gebruik

In het percentage generieke voorschriften bij chronisch gebruikers is geen verschil te zien t.o.v. voorgaande jaren. Er is hier geen trend waar te nemen, dit congrueert met het feit dat weinig tot zeer weinig FTO-groepen aan de slag zijn gegaan met (onterecht) chronisch gebruik van maagmedicatie. Blijkbaar zijn er barrières voor huisartsen en apothekers die maken dat het thema niet wordt opgepakt. Deze barrières worden

- 17 -

waarschijnlijk gevormd door de werklast die gepaard gaat met het heroverwegen van de indicatie voor een maagmiddel. Het vraagt om een gedegen plan van aanpak, te beginnen met dossieronderzoek: heeft de patiënt in het verleden een gastroscopie ondergaan en is op basis van de uitslag een maagmiddel geïndiceerd? Afhankelijk van het te volgen beleid moeten patiënten worden opgeroepen of een evaluatiemoment worden ingebouwd bij het herhaalrecept, en moet consulttijd worden geïnvesteerd in het motiveren tot en begeleiden van afbouwen/stoppen. Er was vanuit het project ondersteuning door Meetpunt Kwaliteit beschikbaar om de werklast enigszins te verlichten, maar hiervan is geen gebruik gemaakt.

Een andere mogelijkheid is ook dat de zorgverleners het nut niet inzien van afbouw/stoppen van onterecht chronisch gebruik. Er worden voornamelijk protonpompremmers voorgeschreven: een relatief onschuldig middel, en patiënten zijn overwegend zeer tevreden over het effect. Nadelen van onterecht gebruik zijn natuurlijk de mogelijke bijwerkingen, die nog onvoldoende bekend zijn, en de afname in therapietrouw bij het gebruik van meerdere middelen.

Een overweging voor de beroepsgroepen zou kunnen zijn om de werklast te verdelen. De apotheker kan een bijdrage leveren bij het voeren van de afbouw-/stop gesprekken. Naast bovengenoemde nadelen van onterecht chronisch gebruik, is ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid een argument om het onterecht chronisch gebruik terug te dringen. Dit kan op termijn ook bereikt worden door het voorkomen van toekomstige onterecht chronische gebruikers, bijvoorbeeld door een controlemoment in te bouwen in de procedure bij herhaalreceptuur.

Aanvullend is gekeken naar het percentage patiënten dat monotherapie krijgt. Uitgangspunt hierbij is dat er relatief weinig indicaties zijn voor monotherapie (dus gebruik maagmedicatie niet in combinatie met NSAID-gebruik), en dat hiervan dus een deel onterecht chronisch gebruiker zal zijn. Hier is, conform de verwachtingen n.a.v. de resultaten m.b.t. bespreking in het FTO, geen verandering in de tijd te zien. Om te voorkomen dat iemand onterecht chronisch gebruiker wordt, is het van belang voor een beperkte periode medicatie voor te schrijven. Echter, in het aantal DDD maagmiddelen per patiënt per jaar is ook geen verandering te zien.

4.6 Maagprotectie bij NSAID gebruik

Het onderwerp Maagprotectie bij risicogroepen heeft veel aandacht gehad tijdens de projectperiode en met zichtbaar resultaat. Zowel bij huisartsen als bij specialisten steeg het percentage maagprotectie bij NSAID-gebruik bij patiënten met een verhoogd risico op maagschade fors. De gewenste toename van 50% is echter niet gehaald. Een relativering is hier op zijn plaats. Het streefpercentage was gekoppeld aan de schatting van de uitgangssituatie en die was gebaseerd op cijfers van Proeftuin Farmacie Groningen, waarbij slechts 28% van de NSAID-gebruikers die in aanmerking kwamen voor maagprotectie, ook daadwerkelijk een maagmiddel kreeg voorgeschreven. Het percentage tijdens de nulmeting bleek voor deze regio veel hoger te liggen, namelijk op ca. 60% bij huisartsen en op ca. 70% bij specialisten.

- 18 -

Het HARM rapport uit 2006, dat onderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames beschreef, waaruit NSAID gebruik als een van de probleem-veroorzakende geneesmiddelen naar voren kwam, had al de aandacht op maagprotectie gevestigd. Veel huisartsen en apothekers waren alert geworden, waardoor het startpercentage bij het project FKO maagklachten al zo hoog kon liggen. Het project sloot hier vervolgens naadloos op aan.

De invloed van de publicaties van de HARM studie blijkt ook uit onze bevinding dat er geen verschil in effect is tussen FTO groepen die het onderwerp maagprotectie behandelden en groepen die een ander onderwerp kozen voor het FTO. Omdat we alleen kunnen afgaan op de schriftelijke verslagen van de FTO groepen is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de effectiviteit van het FTO in deze materie. De regionale werkgroep is van mening dat er een fraai resultaat is behaald ten aanzien van de maagprotectie bij NSAID-gebruik, maar dat de uiteindelijke percentages hoger zouden moeten liggen, gezien de gezondheidsrisico s die gepaard gaan met ondermedicatie van deze patiëntengroepen.

- 19 -

5. Toekomst FarmcoKetenOntwikkeling: aanbevelingen

Het project FKO maagklachten vraagt ons inziens om voortzetting. Verdere implementatie van de RTA zou moeten insteken op het oppakken door de beroepsgroepen van terugdringen van onterecht chronisch gebruik, en het verhogen van het percentage maagprotectie bij NSAID-gebruik bij risicogroepen. Belemmerende factoren hierbij zijn de afwezigheid van financieringsmogelijkheden, en de landelijke ontwikkelingen rondom integrale bekostiging van chronische zorg, die de eerstelijn op dit moment bezig houden.

Het recent bekend gemaakte beleid van het ministerie van VWS rondom het terugdringen van voorschrijven van spécialités zal de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn niet bevorderen, omdat de regelgeving vooralsnog alleen de eerstelijn geldt. Dit vraagt om verregaande regionale afspraken hierover tussen de eerste- en tweedelijn, op het gebied van afstemming van farmacotherapie, en verantwoordelijkheid voor herhaalreceptuur.

Uit bespreking in de projectstuurgroep lijkt voor verdere financiering geen draagvlak te bestaan, waardoor voortzetting van het project niet mogelijk is. Ook een structuur opzetten rondom farmacotherapie afspraken zou zinvol zijn, omdat de regelgeving van VWS voor meerdere groepen geneesmiddelen zal gaan gelden. Graag nodigen we de zorgverzekeraars uit tot nader overleg over de gevolgen voor de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn van het beleid dat vanuit bekostigingsoverwegingen wordt gevoerd. Met als doel om te onderzoeken hoe dit beleid, vanuit de inhoud en door middel van transmurale afspraken, kan worden vormgegeven.

- 20 -

Bijlage 1. RTA Farmacotherapie bij maagklachten

Farmacotherapie bij Maagklachten

Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant

A: Maagprotectie bij NSAID gebruik

Algemeen:

NSAID s zo kort en laag mogelijk doseren

NSAID s worden veel gebruikt (denk ook aan vrije verkoop); in Zuidoost Brabant 107.000 patiënten/jaar (eerstelijns voorschriften)

Elk jaar wordt 1-2% van de gebruikers opgenomen vanwege ernstige bijwerkingen

Belangrijke contra-indicaties voor NSAID s:

Maag-darmklachten, ook colitis ulcerosa en M. Crohn

Nierlijden en hartfalen

Overige: overgevoeligheid (o.a. astma), bloedingsneiging, bloedig CVA, ernstige leverfunctiestoornis

Indien een NSAID wordt voorgeschreven dient de arts na te gaan of er sprake is van een verhoogd risico op maagschade.

Maatregelen ter preventie van maagschade worden aanbevolen bij:

Leeftijd > 70 jaar

Voorgeschiedenis met ulcus of complicaties daarvan; onbehandelde Helicobacter pylori infectie in kader van ulcus

Maatregelen ter preventie van maagschade dienen te worden overwogen bij 2 of meer van de volgende risicofactoren:

Leeftijd 60-70 jaar

Gelijktijdig gebruik anticoagulantia/acetylsalicylzuur

Gelijktijdig gebruik corticosteroïden

Gelijktijdig gebruik SSRI s

Hoge dosering NSAID

Ernstig invaliderende RA

HF en/of DM

Deze risicofactoren werken cumulatief.

Opmerkingen:

Het mogelijk toevoegen van maagprotectie gebeurt onafhankelijk van dosering en duur van het gebruik van het NSAID

Het mogelijk toevoegen van maagprotectie gebeurt ook bij kortdurend gebruik van corticosteroïden (stootkuur)

Het beleid geldt ook bij niet orale toediening van NSAID s

Cox-2-remmers worden niet geadviseerd vanwege de discussie over de veiligheid van deze middelen bij langdurig gebruik.

Bij toevoegen van maagprotectie koppelt de apotheker dit dezelfde dag terug aan huisarts. Het recept wordt wel alvast afgehandeld.

Aanbevolen wordt om de ondermedicatierichtlijn onder te brengen in het electronisch voorschrijfsysteem.

- 21 -

Maagprotectie: Generiek PPI

(indien misoprostol in de dosering van 600 mg al is voorgeschreven voldoet dit ook)

Onderbouwing: De richtlijnen van het NHG (maagklachten) en CBO (NSAID gebruik en preventie maagschade) zijn vergeleken met de protocollen die de ziekenhuizen en een openbare apotheek gebruiken. Hieruit kwamen geen grote verschillen; in sommige richtlijnen werd het beleid scherper geformuleerd dan in andere.

In de landelijke richtlijnen wordt het advies gegeven om maagprotectie te overwegen bij NSAID gebruik en aanwezigheid van bepaalde risicofactoren. Hier wordt onderscheid gemaakt tussen o.a. de aanwezigheid van een ernstige risicofactor, de aanwezigheid van andere risicofactoren die cumulatief werken, en de NSAID dosering. Dit moet vertaald worden naar protocollen die hanteerbaar zijn in de apotheek/voor de voorschrijver.

De overweging om wel of geen maagprotectie toe te voegen moet bij elke individuele patiënt worden gemaakt. Aanbevolen wordt om in elk geval bij 2 of meer risicofactoren uit de tweede opsomming (lft 60-70 jaar, comedicatie, comorbiditeit, hoge dosering) maagprotectie voor te schrijven.

- 22 -

B: Afspraken substitutiebeleid

Inleiding:

Onderdeel van deze regionale transmurale afspraak zijn afspraken over de continuïteit van medicatiebeleid tussen 1e en 2e lijn. Doel hiervan is het verhogen van de medicatieveiligheid (voor een patiënt brengt de omzetting veel onduidelijkheid met zich mee, en kan leiden tot gebruik van meerdere middelen). Daarnaast is het doel van onderstaande afspraken om bij te dragen aan het streven om in de gezondheidszorg zoveel mogelijk doelmatig voor te schrijven. Hierbij is het van belang dat de prescriptievrijheid gewaarborgd blijft. Indien een voorschrijver een keuze maakt voor het voorschrijven van een bepaald middel, moet dit middel ook verstrekt worden aan de patiënt.

Huidige procedure bij opname:

Er zijn geen grote verschillen tussen de regionale ziekenhuizen onderling. Bij opname wordt op basis van de door patiënt opgegeven medicatie een lijst gemaakt van opnamemedicatie (=thuismedicatie + eventueel toegevoegde medicatie die klinisch wordt opgestart). Vervolgens wordt alle maagmedicatie omgezet naar de voorkeurs protonpompremmer van het ziekenhuis. Bij klinisch gestarte medicatie wordt ook de voorkeurs protonpompremmer van het ziekenhuis gebruikt.

Procedure maagmedicatie voorschrijven bij opname en ontslag:

1. In het St. Anna ziekenhuis zal de patiënt bij opname niet meer overgezet worden op het voorkeursmiddel van het ziekenhuis, maar wordt de thuismedicatie gehandhaafd.

2. Voor de andere ziekenhuizen geldt: Bij door het ziekenhuis omgezette protonpompremmers wordt het middel na ontslag weer teruggezet naar het oorspronkelijke geneesmiddel dat in de eerste lijn is voorgeschreven.

3. Bij in het ziekenhuis gestarte maagzuurremmende medicatie (protonpompremmers) wordt het geneesmiddel bij ontslag bij voorkeur omgezet naar een generiek preparaat door de voorschrijver.

4. Op het bericht van de ontslagmedicatie wordt door het ziekenhuis aangegeven of het om ontslagmedicatie gaat. Dit om het onderscheid voor de openbare apotheker tussen poliklinische en klinische receptuur duidelijk aan te geven.

5. De openbare apotheker zoekt in het geval van voorgeschreven maagzuurremmende medicatie in het apothekerssysteem na of er al eerder protonpompremmers zijn voorgeschreven. Indien er geen indicatiewijziging is, kan het voor de opname gebruikte geneesmiddel terug gesubstitueerd worden door de openbare apotheker in een equivalente ddd. De prescriptievrijheid blijft gewaarborgd doordat een arts op het bericht van de ontslagmedicatie altijd kan aangeven dat een standaardomzetting niet gewenst is. Bij een expliciete prescriptie, d.w.z. een prescriptie met een ® achter de naam van het voorgeschreven middel, moet het voorgeschreven geneesmiddel worden verstrekt.

6. Bij ongelijkwaardige therapiedoseringen neemt de openbare apotheker contact op met de voorschrijver.

7. Indien patiënten bezwaar maken tegen de omzetting naar het oorspronkelijke geneesmiddel of het voorkeursmiddel, wordt het tweedelijns voorschrift gehandhaafd.

- 23 -

Toelichting:

Indien alle betrokken partijen (huisartsen, specialisten, openbare apothekers en ziekenhuisapothekers) de afspraken onderschrijven, en de patiënt mondeling (en desgevraagd schriftelijk) geïnformeerd wordt, is bovengenoemde procedure correct.

De poliklinische receptuur wordt in eerste instantie niet betrokken in de afspraken. Door de toegevoegde tekst op het ontslagrecept kan de openbare apotheker herkennen dat het om ontslagmedicatie gaat.

Namens huisartsen: Namens regionale MDL-artsen: Ben Mangnus Jan Willem Straathof Stijn van Kerkhoven Anne-Marie Tjhie-Wensing

Namens apothekers: Namens ziekenhuisapothekers: Paul Batenburg Peter Corbeij Jacqueline Bonenkamp Sjoukje Troost Willem van de Spijker Sonja Wessels-Basten Marjo Teeuwen

Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, SMáSH, Quartz en Thema.

- 24 -

Bijlage 2. Prescriptiecijfers regionale databank Zuidoost Brabant

1. Hoeveel FTO-groepen hebben het onderwerp maagklachten behandeld?

En welk subonderwerp? 22 groepen / 36 groepen = 61,1 % Streefwaarde: 60%

Ondermedicatie risicogroepen: 17 / 36 groepen = 47,2% Terugdringen chronisch gebruik: 9 / 36 groepen = 25,0% Preventie chronisch gebruik: 4 / 36 groepen = 11,1% Generiek: 2 / 36 groepen = 5,6%

2. Hoeveel FTO-groepen hebben afspraken gemaakt? En voor welk subonderwerp? 11 groepen / 22 groepen die maagklachten hebben behandeld = 50%

Ondermedicatie risicogroepen: 9 / 17 groepen = 52,9% Terugdringen chronisch gebruik: 2 / 9 groepen = 22,2% Preventie chronisch gebruik: 0 / 4 groepen = 0% Generiek: 1 / 2 groepen = 50,0%

3. Hoeveel FTO-groepen die het onderwerp maagklachten hebben behandeld hebben gebruik gemaakt van de ondersteuning van Meetpunt Kwaliteit? 16 groepen / 22 groepen die maagklachten hebben behandeld hebben cijfers aangevraagd Bij Meetpunt Kwaliteit (72,7%)

4. A. Aantal generieke 1e voorschriften maagmedicatie van totaal aantal 1e voorschriften maagmedicatie

Huisartsen Streefwaarde: >= 80% N generieke 1e vrs maag Totaal N maag % generiek maag

okt06-sep07

23140 36803 62,9% okt07-sep08

28269 43997 64,3% okt08-sep09

28435 39300 72,4%

Specialisten N generieke 1e vrs maag Totaal N maag % generiek maag

okt06-sep07

2501 11665 21,4% okt07-sep08

3596 15067 23,9% okt08-sep09

2982 12703 23,5%

5. B. Aantal generiek chronisch gebruikers maagmedicatie van totaal aantal chronisch gebruikers maagmedicatie

Huisartsen Streefwaarde: >= 80% N generiek chronisch

gebruikers maag Totaal N chronisch gebruikers maag

% generiek maag

okt06-sep07

12834 26506 48,4% okt07-sep08

14421 29943 48,2% okt08-sep09

16301 33133 49,2%

Specialisten N generiek chronisch

gebruikers maag Totaal N chronisch gebruikers maag

% generiek maag

okt06-sep07

2649 8096 32,7% okt07-sep08

3060 9057 33,8% okt08-sep09

3103 9447 32,8%

- 25 -

6. A. Aantal mogelijk onterecht chronisch gebruikers maagmedicatie van totaal aantal chronisch gebruikers maagmedicatie

Huisartsen N mogelijk onterecht chronisch gebruikers

Totaal N chronisch gebruikers maag

% onterecht maag

okt06-sep07

18663 26506 70,4%

okt07-sep08

21229 29943 70,9%

okt08-sep09

23522 33133 71,0%

Specialisten N mogelijk onterecht chronisch gebruikers

Totaal N chronisch gebruikers maag

% onterecht maag

okt06-sep07

5447 8096 67,3% okt07-sep08

6252 9057 69,0% okt08-sep09

6718 9447 71,1%

7. B. Aantal nieuwe gebruikers maagmedicatie die niet chronisch worden zonder risicofactoren van totaal aantal nieuwe gebruikers maagmedicatie zonder risicofactoren

Huisartsen N nieuwe gebruiker niet chronisch zonder risico

Totaal N nieuwe gebruiker zonder

risico

% nieuwe gebruiker niet chronisch zonder risico

okt06-sep07

20050 24926 80,4% okt07-sep08

22825 29767 76,7% okt08-sep09

20654 25582 80,7%

Specialisten N nieuwe gebruiker niet chronisch zonder risico

Totaal N nieuwe gebruiker zonder

risico

% nieuwe gebruiker niet chronisch zonder risico

okt06-sep07

5571 7294 76,4% okt07-sep08

7053 9749 72,3% okt08-sep09

6181 8247 74,9%

8. Aantal gebruikers NSAID met risico met maagmiddel van totaal aantal gebruikers NSAID met risico, per risicogroep

Aantal patiënten met NSAID Huisartsen

(N pte) Huisartsen

(N huisartsen) Huisartsen (gem/HA)

Specialisten (N pte)

okt06-sep07

10188 337 302,3 19991 okt07-sep08

99278 330 300,8 20786 okt08-sep09

91914 330 278,5 19353

- 26 -

% Patiënten NSAID + leeftijd > 70 jaar met maagprotectie Huisartsen

N NSAID + lftd > 70 jaar + maagprotectie

Totaal N NSAID + lftd > 70 jaar

% NSAID + lftd > 70 + maag

okt06-sep07

8706 12773 68,2%

okt07-sep08

8940 12264 72,9%

okt08-sep09

9501 11720 81,1%

Specialisten

N NSAID + lftd > 70 jaar + maagprotectie

Totaal N NSAID + lftd > 70 jaar

% NSAID + lftd > 70 + maag

okt06-sep07

1698 2237 75,9% okt07-sep08

1680 2168 77,5% okt08-sep09

1584 1939 81,7%

% pte NSAID + Pantopac in voorgeschiedenis met maagprotectie Huisartsen

N NSAID + Pantopac in VG + maagprotectie

Totaal N NSAID + Pantopac in VG

% NSAID + Pantopac in VG + maag

okt06-sep07

297 403 74% okt07-sep08

226 340 67% okt08-sep09

259 341 76%

Specialisten N NSAID + Pantopac in

VG + maagprotectie Totaal N NSAID + Pantopac in VG

% NSAID + Pantopac in VG + maag

okt06-sep07

54 61 89% okt07-sep08

47 55 86% okt08-sep09

47 55 86%

% pte NSAID + leeftijd 60-70 + 1 andere risicofactor met maagprotectie Huisartsen

N NSAID + lftd60-70 + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + lftd6070 + risicofactor

% NSAID + lftd60-70 + risicofactor +

maagprotectie okt06-sep07

4208 6965 60,4% okt07-sep08

4426 6655 66,5% okt08-sep09

5408 7200 75,1%

Specialisten N NSAID + lftd60-70 +

risicofactor + maagprotectie

Totaal N NSAID + lftd6070 + risicofactor

% NSAID + lftd60-70 + risicofactor +

1299 1777 73,1% okt07-sep08

1359 1747 77,8% okt08-sep09

1450 1759 82,4%

- 27 -

% pte NSAID + comedicatie + 1 andere risicofactor met maagprotectie Huisartsen

N NSAID + comedicatie + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + comedicatie +

risicofactor

% NSAID + comedicatie + risicofactor +

9649 14097 68,4%

okt07-sep08

9988 13288 75,2%

okt08-sep09

11066 13398 82,6%

Specialisten N NSAID + comedicatie +

Totaal N NSAID + comedicatie +

risicofactor

% NSAID + comedicatie + risicofactor +

2725 3466 78,6% okt07-sep08

2683 3207 83,7% okt08-sep09

2660 3055 87,1%

% pte NSAID + comorbiditeit + 1 andere risicofactor met maagprotectie Huisartsen

N NSAID + comorbiditeit + risicofactor + maagprotectie

Totaal N NSAID + comorbiditeit +

risicofactor

% NSAID + comorbiditeit + risicofactor +

3689 5666 65,1% okt07-sep08

3822 5350 71,4% okt08-sep09

4070 5256 77,4%

Specialisten N NSAID + comorbiditeit

+ risicofactor + maagprotectie

Totaal N NSAID + comorbiditeit +

risicofactor

% NSAID + comorbiditeit + risicofactor +

1423 1992 71,4% okt07-sep08

1465 1923 76,2% okt08-sep09

1321 1641 80,5%

% pte hoge dosering NSAID + 1 andere risicofactor met maagprotectie Huisartsen

N hoge dosering NSAID + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N hoge dosering NSAID +

risicofactor

% hoge dosering NSAID + risicofactor +

505 1317 38,3% okt07-sep08

483 1157 41,7% okt08-sep09

405 786 51,5%

Specialisten N hoge dosering NSAID +

Totaal N hoge dosering NSAID +

risicofactor

% hoge dosering NSAID + risicofactor +

88 157 56% okt07-sep08

98 151 65% okt08-sep09

95 149 64%

- 28 -

Onderverdeling comedicatie

CORTICO Huisartsen

N NSAID + cortico + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + cortico + risicofactor

% NSAID + cortico + risicofactor +

3164 4484 70,6%

okt07-sep08

3327 4428 75,1% okt08-sep09

3664 4514 81,2%

Specialisten N NSAID + cortico +

Totaal N NSAID + cortico + risicofactor

% NSAID + cortico + risicofactor +

1076 1308 82,3% okt07-sep08

1050 1209 86,8% okt08-sep09

980 1101 89,0%

SSRI Huisartsen

N NSAID + SSRI + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + SSRI + risicofactor

% NSAID + SSRI + risicofactor +

1842 2451 75,2% okt07-sep08

1842 2316 79,5% okt08-sep09

2000 2341 85,4%

Specialisten N NSAID + SSRI +

Totaal N NSAID + SSRI + risicofactor

% NSAID + SSRI + risicofactor +

320 412 77,7% okt07-sep08

316 375 84,3% okt08-sep09

298 352 84,7%

ANTISTOLLING Huisartsen

N NSAID + antistolling + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + antistolling + risicofactor

% NSAID + antistolling + risicofactor +

7103 10278 69,1% okt07-sep08

7305 9509 76,8% okt08-sep09

8147 9631 84,6%

Specialisten N NSAID + antistolling +

Totaal N NSAID + antistolling + risicofactor

% NSAID + antistolling + risicofactor +

2020 2540 79,5% okt07-sep08

1985 2363 84,0% okt08-sep09

2029 2305 88,0%

- 29 -

Onderverdeling comorbiditeit

REUMA Huisartsen

N NSAID + reuma + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + reuma + risicofactor

% NSAID + reuma + risicofactor +

687 882 77,9%

okt07-sep08

700 837 83,6% okt08-sep09

562 642 87,5%

Specialisten N NSAID + reuma +

Totaal N NSAID + reuma + risicofactor

% NSAID + reuma + risicofactor +

608 778 78,1% okt07-sep08

594 719 82,6% okt08-sep09

466 541 86,1%

DIABETES Huisartsen

N NSAID + diabetes + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + diabetes + risicofactor

% NSAID + diabetes + risicofactor +

1920 2841 67,6% okt07-sep08

1996 2674 74,6% okt08-sep09

2318 2832 81,9%

Specialisten N NSAID + diabetes +

Totaal N NSAID + diabetes + risicofactor

% NSAID + diabetes + risicofactor +

509 655 77,7% okt07-sep08

502 610 82,3% okt08-sep09

515 589 87,4%

HARTFALEN Huisartsen

N NSAID + HF + risicofactor +

maagprotectie

Totaal N NSAID + HF + risicofactor

% NSAID + HF + risicofactor +

126 170 74% okt07-sep08

146 164 89% okt08-sep09

129 150 86%

Specialisten N NSAID + HF +

Totaal N NSAID + HF + risicofactor

% NSAID + HF + risicofactor +

41 43 95% okt07-sep08

17 19 90% okt08-sep09

26 29 90%

Evaluatierapport FarmacoKetenOntwikkelingen Maagklachten ......Monitoring onderzoek Mw. dr. M.A....

Documents

Transcript of Evaluatierapport FarmacoKetenOntwikkelingen Maagklachten ......Monitoring onderzoek Mw. dr. M.A....

Vlaamse Juristenvereniging 4 december 2009. 60 windturbines 5 MW Totaal vermogen 300 MW Jaarlijkse productie 1.000.000.000 kWh Jaarlijks verbruik.

Biskra 460 MW SCPP_Algeria

EEN WOORD VOORAF 2017-2018.pdf · Voor verdere informatie of meer persoonlijk contact is het ... Robin Dappers ICT-contactpersonen Ondersteuning computergebruik Lia Vorstenbosch Chantal

E-LINEMK · (0) bphN Z (0) bphPE Z (0) bphCPE mW/m mW/m mW/m mW/m mW/m mW/m 2,801 3,781 2,774 3,386 4,570 3,350 1,866 3,284 1,878 2,357 4,235 2,374 3,227 3,811 3,244 3,918 4,620 3,942

MW Eng100BC Peerreview Comparecontrast Prewriteplan

100320 mw karl marx hovo

FM/MW/LW Autoradio

Selectie 2014 +24,01% (max 41,41%) -20,00% 2 (59 MW) PPA 0,5-1 jr Redelong (18 MW) Laos 75% 95 MW Verkocht 100.000 $/MW Boekwaarde >22,73 euro/aandeel Waardecreatie door verkoop/partneren

Inhoud 3.11 Projecten op EBG scholen · Mw. Jolanda Pronk Voorzitter1 Mw. Sandra Panka-BijlhoutSecretaris Mw. Saskia Walden Penningmeester tezamen vormden zij het Dagelijks Bestuur.

MW DCM01 Datasheet v2.00

Seminar 23-03-2016 mw. Dr. M.H. Emmelot

De Poemp · Edith van Outryve d™Ydewalle, mw. AndrØ Gilliot +, ... Nicole Gilliot, dhr. Etienne de Biolley en mw. Monique Gilliot, dhr. Jo Mesmaekers en mw. Colette Gilliot.

BPD - MW - 5,4 * 9 Eindwoning Waddinxveen -0,21 · 2017-02-06 · BPD - MW - 5,4 * 9 Eindwoning Waddinxveen 40-0,21 Algemene gegevens projectomschrijving MW - 5,4 * 9 Eindwoning Waddinxveen

SCHOOLGIDS - | De TooropMavo · Mw. M de Nekker Afdelingscoördinator Mw. L. Verhagen klas 1 en klas 2 Dhr. P. IJsseldijk klas 3 en klas 4 Examensecretaris Mw. M. de Nekker LOB-coördinator

nieuwe bijlage 7 19 augustus 2011bernhezepub.gemeentedocumenten.nl/ruimtelijkeplannen/NL... · 2018-08-14 · BOSWEG 6 VORSTENBOSCH APK-station Bosweg 6 809 2,7 5,2 ... HOOG-BEUGT

Grammatica van ML/MW

Mw. Dr. C.M. Groot & Mw. Dr. E. M. L. Verschuur

101104 mw hegel voor lectoraat

Gig Mw Gastro Ok

1 MW in Amersfoort