Seminar 23-03-2016 mw. Dr. M.H. Emmelot

De top 10 uit de IWO nieuwsfeed van het afgelopen jaar Marielle Emmelot UMC Utrecht

copyright

mw. Dr. M.H. Emmelot

IWO nieuwsfeed

copyright


IWO nieuwsfeed

•  Gestart 01-01-2014 •  Zoekmachine (zoekterm osteoporosis):

–  International Osteoporosis Foundation –  Google –  Pubmed –  Medworm –  Science Daily –  WebMD health channel

•  Wekelijks 150 nieuwsfeeds beschikbaar •  Wekelijks 5-10 nieuwsfeeds geplaatst op de website

copyright


IWO nieuwsfeed

•  Selectie middels: –  Klinisch relevant onderzoek –  Artikelen van Nederlandse onderzoekers –  Goede overzichtsartikelen over een relevant onderwerp –  Richtlijnen / positie papers

•  Kwaliteitscheck

•  In 2015: 323 berichten op de website geplaatst

copyright


Vraag 1:

•  Vitamine D suppletie: –  Hoe hoog moet je doseren? –  Naar welke spiegel moet je streven? –  Welke positieve effecten heeft vitamine D suppletie?

copyright


Treatment of Vitamin D Insufficiency in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Hansen KE et al. JAMA Intern Med. 2015;175(10):1612-21. •  Vraagstelling: Wat is het effect van 1 jaar een lage

dosering vitamine D, een hoge dosering vitamine D of placebo op totale fractionele calcium absorptie, BMD, mobiliteit en spiermassa in postmenopauzale vrouwen met een vitamine D insufficiëntie?

•  Inclusie: –  25-OH-vit D spiegel: 35 – 67.5 nmol/l –  ≥ 5 jaar postmenopauzaal

•  Exclusie: –  Leeftijd > 75 jaar –  O.a. hypercalciemie, osteoporose en/of fracturen, DM,

colecalciferol > 400 EH/dag, malabsorptie, nierinsufficiëntie, gebruik botactieve medicatie

copyright


Vitamine D suppletie

•  Medicatie –  Colecalciferol 800 IU/dag (n=75) –  Colecalciferol 50.000 IU/dag gedurende 15 dagen, daarna

50.000 IU 1 keer per 15 dagen (streven vit D spiegel > 75) (n=79)

–  Placebo (n=76) Alle groepen kregen voldoende calcium via de voeding binnen

•  Uitkomsten –  Primaire uitkomst: verandering in totale fractionele calcium

absorptie (TFCA) –  Secundaire uitkomst: BMD (middels DEXA) –  Overige uitkomsten:

•  Spierfunctie (TUG, 5STS) /spiermassa (DEXA) •  Pijn/functionele status/lichamelijke activiteit/valincidenten (vragenlijsten)

copyright


Vitamine D suppletie

Mean age op baseline: 61 jaar

TFCA gecorrigeerd voor baseline TFCA: -‐  Hoge dosis: toename 1% -‐  Lage dosis: afname 2% (p=0.009) -‐  Placebo: afname 1.3% (p=0.03)

copyright


Vitamine D suppletie - BMD

copyright


Vitamine D suppletie – spierkracht/mobiliteit

copyright


Vitamine D suppletie – conclusie:

•  Een hoge dosering vitamine D suppletie leidt tot een lichte toename van de calciumabsorptie, echter zonder effect op de BMD, spiermassa, spierkracht of functionaliteit

•  Er is derhalve geen reden om een vitamine D spiegel > 75 nmol/l na te streven

copyright


Vraag 2:

•  Wat kun je doen om de spierkracht te verbeteren en daarmee het valrisico te verkleinen?

copyright


Myostatine antilichamen

•  Myostatine: member van de transforming growth factor beta (TGF-beta) superfamily

•  Myostatine remt de groei van skeletspieren •  Bij afwezigheid van het protein

copyright


Myostatin antibody (LY2495655) in older weak fallers: a proof-of-concept, randomised, phase 2 trial. Becker C et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(12):948-57

•  Vraagstelling: Verbetert LY de spiermassa en het fysiek functioneren bij oudere personen met een recente val en een verlaagde spierkracht

•  Inclusie-criteria:

–  ≥ 75 jaar –  Minimaal 1 val de afgelopen 12 maanden –  Lage handknijpkracht (mannen <37 kg, vrouwen < 21 kg) –  Trage chair stand test (≥ 12 sec) –  In staat om zelfstandig op te staan uit de stoel, 10 meter te lopen en de trap op

te lopen

•  Exclusie-criteria: –  Verminderde ADL a.g.v. een andere reden dan verminderde spierkracht (bijv

door dementie) –  Ernstig ziek zijn –  Ernstige vitamine D deficiëntie (25-OH-vit D < 25 nmol/l)

copyright


Myostatin antibody

•  Medicatie –  LY2495655 315 mg 1 keer per 4 weken een injectie

gedurende 20 weken (n=102) –  Placebo (n=99) Gevolgd door 16 weken observatie

•  Uitkomsten: –  Primaire uitkomst: verandering in appendiculaire lean body

mass (aLBM) – via DEXA –  Secundaire uitkomsten:

•  Fysieke functioneren: 4 treden traplopen, 5 keer zit tot staan (met en zonder gebruik armen), normale loopsnelheid

•  Andere testen: 6- minuten looptest, snelste loopsnelheid, isometric leg extension strength, handknijpkracht, 12 treden traplopen

copyright


Myostatin antibody Mean age op baseline: 81-‐82 jaar 70% vrouw, 28% sarcopenie

Geen effect op spierkracht en uithoudingsvermogen Geen belangrijke bijwerkingen (injecRe reacRe)

copyright


Myostatin antibody

copyright


Myostatin antibody - conclusie

•  De resultaten van myostatine antilichamen lijken veelbelovend m.b.t. spiermassa en fysiek functioneren in deze fase 2 studie, vooral bij de meest kwetsbare groep

•  Klinische relevantie?

copyright


Vraag 3

•  Hoe lang moet je zoledroninezuur doorgeven?

copyright


Reassessment of fracture risk in women after 3 years of treatment with zoledronic acid: when is it reasonable to discontinue treatment? Cosman F et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4546-54

•  Vraagstelling: –  Wat zijn significante predictoren voor het optreden van

fracturen bij vrouwen die zoledroninezuur (ZOL) na 3 jaar behandeling stoppen?

–  In welke subgroepen verlaagd ZOL het fractuurrisico bij continueren van ZOL na 3 jaar?

•  Inclusiecriteria: –  1233 vrouwen die 3 jaar ZOL hebben gebruikt (HORIZON)

copyright


Zoledroninezuur na 3 jaar

•  Medicatie: –  Zoledroninezuur 5 mg i.v. 1 keer per jaar (n=616) –  Placebo (n=617) gedurende 3 jaar met daarnaast calcium/vitamine D suppletie

•  Uitkomsten: –  Morfometrische wervelfracturen –  Klinische niet-wervelfracturen

•  Karakteristieken: –  Mean age 75 jaar –  55% BMD femurhals ≤ -2.5 –  26% BMD LWK ≤ -2.5 –  63% minimaal 1 prevalente wervelfractuur

copyright



•  Predictoren voor het optreden van fracturen indien de zoledroninezuur na 3 jaar gestopt wordt: –  Wervelfracturen:

•  BMD femurhals ≤ -2.5: OR 3.3 (1.4-8.0), p 0.008 •  BMD totale heup ≤ -2.5: OR 4.0 (1.8-9.0), p 0.0007 •  Incidente morfometrische wervelfractuur tijdens eerste 3 jaar: OR

4.75 (1.4-16.8), p < 0.015 –  Niet-wervelfracturen:

•  BMD totale heup ≤ -2.5: voor 1 decline - HR 1.7 (1.2-2.6), p 0.008 •  Incidente niet-wervelfractuur tijdens eerste 3 jaar: HR 2.5 (1.2-5.3),

p 0.014 •  Prevalente wervelfractuur: HR 3.0 (1.4-6.3), p 0.005

copyright



Effect van behandeling binnen subgroepen

copyright


Zoledroninezuur na 3 jaar - conclusie

•  ZOL kan 3 jaar veilig gestopt worden indien: –  BMD total hip > -2.5 –  Geen recente incidente fractuur –  Niet meer dan 1 risicofactor (55% van de totale populatie)

•  Indien in bovenstaande gevallen de ZOL gestopt wordt is de kans op een nieuwe fractuur de komende 3 jaar: –  3.2% voor een morfometrische wervelfractuur –  5.8% voor een niet-wervelfractuur

copyright


The Effect of 6 versus 9 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: A Randomized Second Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). Black DM et al. J Bone Miner Res. 2014 Dec 26. •  Vraagstelling: Wat is de effectiviteit en veiligheid van van

zoledroninezuur (ZOL) bij langdurig gebruik (9 jaar)?

•  Inclusiecriteria: –  190 vrouwen die 6 jaar ZOL hebben gebruikt (HORIZON)

•  Medicatie: –  Zoledroninezuur 5 mg i.v. 1 keer per jaar (n=95) –  Placebo (n=95) gedurende 3 jaar met daarnaast calcium/vitamine D suppletie

copyright


Zoledroninezuur 9 jaar

•  Uitkomst: –  Primaire eindpunt: change in totale heup BMD –  Secundaire eindpunten: fracturen, botturnover makers en

veiligheid

•  Karakteristieken: –  Mean age 78 jaar –  45% BMD total hip ≤ -2.5 –  55% minimaal 1 prevalente vertebrale fractuur

copyright


Zoledroninezuur 9 jaar – BMD/botmarkers

copyright


Zoledroninezuur 9 jaar - botmarkers

copyright


Zoledronine 9 jaar – fracturen/veiligheid

Veiligheid: -‐  Overall veilig -‐  Kleine toename cardiale

arrythmieen in ZOL9 groep

copyright


Zoledroninezuur 9 jaar - conclusie

•  ZOL kan bij vrijwel iedereen na 6 jaar gestopt worden.

copyright


Vraag 4:

•  Wat is de beste volgorde in medicatie?

copyright


Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Leder BZ et al. Lancet 2015;386(9999);1147-1155.

•  DATA studie: de combinatie van denosumab met teriparatide gedurende 2 jaar geeft een betere stijging van de BMD dan 1 van de 2 middelen apart

•  Vraagstelling: Wat gebeurt er als je van het ene middel

overgaat op het andere middel met de BMD?

•  Inclusiecriteria: 77 postmenopauzale vrouwen die de DATA studie doorlopen hebben

copyright


Switchen met medicatie

•  Uitkomsten: –  Primaire uitkomst: verandering in BMD LWK –  Secundaire uitkomsten: veranderingen in BMD totale

heup, femurhals en distale radius, en botturnover markers •  Karakteristieken:

–  Mean age 65 jaar –  40% had al een eerdere klinische fractuur

N=27

N=27

N=23

copyright


Switchen met medicatie - BMD

copyright


Switchen met medicatie - botmarkers

copyright


Switchen met medicatie - conclusie

•  Bij switchen van teriparatide naar denosumab neemt de BMD verder toe

•  Bij switchen van denosumab naar teriparatide neemt de

BMD af

copyright


Vraag 5:

•  Bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis is de behandeling van osteoporose vaak lastig door veel comorbiditeit en cognitieve problematiek

•  De vraag is of de behandeling van osteoporose bij

kwetsbare ouderen vereenvoudigd kan worden?

copyright


Efficacy and Safety of Single-Dose Zoledronic Acid for Osteoporosis in Frail Elderly Women: A Randomized Clinical Trial. Greenspan SL et al. JAMA Intern Med. 2015 Apr 13 •  Vraagstelling: Wat is het effect en de veiligheid van een

eenmalige zoledroninezuur toediening op de behandeling van osteoporose bij kwetsbare, oudere vrouwen woonachtig in een VPH?

•  Inclusie: –  Vrouwen > 65 jaar –  Woonachtig in VPH –  Osteoporose: heup/wervelfractuur of BMD < -2.0 –  Nog geen behandeling voor osteoporose

•  Exclusie: - MDRD < 30 mL/min - levensverwachting < 2 jaar

copyright


Eenmalige zoledroninezuur toediening

•  Medicatie: –  Eenmalig 5 mg zoledroninezuur i.v. (n=89) –  Placebo (n=92) Beide groepen kregen vitamine D 800 IU/dag (opladen indien vitamine D spiegel te laag was) en calcium 1200 mg/dag

•  Uitkomsten: –  Primaire uitkomst: percentage verandering van de BMD

van de heup en de wervelkolom na 12 maanden –  Secundaire uitkomsten:

•  Bijwerkingen •  Botturnover markers

–  Overige uitkomsten: •  BMD na 24 maanden •  Functionaliteit/comorbiditeit/cognitie/overleving •  Fragility fractures

copyright



-‐ Mean age op baseline: 85 jaar -‐ 95% (pre) frail -‐ 74% beperking in ADL -‐ 93% beperking in iADL -‐ Meeste paRënten hadden

cogniReve beperkingen

copyright



•  Botturnovermarkers: –  Afname botresorptie –  Afname botformatie Deze effecten houden 2 jaar aan

•  Fysiek en cognitief functioneren: –  Dit nam in beide groepen gelijk af

•  Bijwerkingen: –  Evenveel bijwerkingen en ernstige bijwerkingen in beide

groepen –  Iets meer griepachtige verschijnselen in de eerste 3 dagen

na het infuus in de zoledroninezuurgroep –  Geen ernstige hypocalciemie, nierinsufficiëntie of AF.

•  Overige: –  Geen verschil in overlijden of fracturen tussen beide

groepen

copyright


Eenmalige zoledroninezuur toediening - conclusie

•  Zoledroninezuur kan veilig gegeven worden aan kwetsbare, oudere vrouwen woonachtig in het VPH

•  Het effect van een eenmalige toediening van

zoledroninezuur houdt minimaal 2 jaar aan

copyright


Vraag 6:

•  Hoe groot is de kans op osteonecrose van de kaak na een tandextractie indien een kans behandeld wordt voor osteoporose?

•  Hoe kun je dit risico verkleinen?

copyright


Occurrence and risk indicators of medication-related osteonecrosis of the jaw after dental extraction: a systematic review and meta-analysis. Gaudin E et al. J Clin Periodontol. 2015 Sep 12

•  Vraagstelling: Hoe vaak komt medicatie gerelateerde ONJ na tandextractie voor bij patienten die behandeld worden met antiresorptieve medicatie (ARD) voor osteoporose of voor oncologische redenen?

•  Methode: –  Systematische search in Pubmed/MEDLINE, EMBASE en

LILACS databases –  Prospectieve studies: patienten behandel met ARD waarbij

info gegeven werd over medicatie gerelateerde ONJ –  Meta-analyse: incidentie van medicatie gerelateerde ONJ op

patientenniveau –  Subanalyses: toedieningsroute ARD en chirurgische techniek

copyright


Medicatie gerelateerde ONJ

•  In totaal 13 artikelen gevonden: –  N=2662 patienten –  80% osteoporose, 20% oncologie –  80% toedieningsroute oraal, 20% iv

•  Incidentie: –  ARD voor oncologische redenen: 3.2% –  ARD voor osteoporose: 0.15%

•  Risicofactoren voor ONJ: –  Concommiterende medicatie (chemotherapie) –  Pre-existente osteomyelitis

•  Tandextractie volgens een aangepast extractieprotocol verlaagd het risico op ONJ

copyright


Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Khan AA et al. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23.

•  Het risico op ONJ na tandextractie is te verkleinen door: –  Bij oncologische patienten overweeg stoppen van

medicatie (geen bewijs voor) –  Bij patienten met osteoporose is stoppen met medicatie

niet zinvol (tenzij veel risicofactoren voor ONJ: DM, peridontale aandoeningen, glucocorticosteroiden, immuun deficienties, roken)

–  Gebruik van antibiotica voor en/of na de procedure –  Anti-microbiele mondspoeing –  Goede sluiting van de wond na tandextractie –  Goede mondhygiene

copyright


Medicatie gerelateerde ONJ - conclusie

•  ONJ bij het gebruik van ARD ivm osteoporose komt niet vaak voor

•  Het risico op ONJ bij het gebruik van ARD ivm osteoporose is te verkleinen door goede mondhygiene, antimicrobiele mondspoelingen en antibioticaprofylaxe

copyright


Kortom…

De nieuwsfeed van de IWO geeft een mooie samenvatting van de recente literatuur op het gebied van osteoporose, dus neem eens een kijkje op de website:

www.stichtingiwo.nl

copyright


EXTRA

copyright


•  Effects of zoledronic acid on bone mineral density in premenopausal women receiving neoadjuvant or adjuvant therapies for HR+ breast cancer: the ProBONE II study. Hadji P et al. Osteoporos Int. 2014 Apr;25(4):1369-78.

•  5-year follow-up of a randomized controlled trial of immediate versus delayed zoledronic acid for the prevention of bone loss in postmenopausal women with breast cancer starting letrozole after tamoxifen: N03CC (Alliance) trial. Wagner-Johnston ND et al. Cancer. 2015 Apr 30

•  Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Gnant M et al. Lancet. 2015 May 29

copyright


copyright


Bisphosphonates and their influence on fracture healing: a systematic review. Molvik H et al. Osteoporos Int. 2015 Jan 9. Effect of osteoporosis medications on fracture healing. Hegde V et al. Osteoporos Int. 2015 Sep 29

copyright


Effects of zoledronic acid on bone fusion in osteoporotic patients after lumbar fusion. Chen F et al. Osteoporos Int. 2015 Nov 10

copyright


Ulnar fractures with bisphosphonate therapy: a systematic review of published case reports. Tan SH et al. Osteoporos Int. 2015 Feb;26(2):421-9

copyright


The Carcinogenicity of Alendronate in Patients with Osteoporosis: Evidence from Cohort Studies. Chen LX et al. PLoS One. 2015;10(4)

copyright


Agreement between physicians' and nurses' clinical decisions for the management of the fracture liaison service (4iFLS): the Lucky Bone™ program. Senay A et al. Osteoporos Int. 2015 Nov 24

copyright


The long-term effect of comprehensive geriatric care on gait after hip fracture: the Trondheim Hip Fracture Trial—a randomised controlled trial. Thingstad P. Osteoporos Int. 14 sept 2015.

copyright


Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Weaver CM et al. Osteoporos Int. 2016;27(1):367-76. Epub 2015 Oct 28

copyright


Calcium/vitamine D suppletie – alle fracturen

15 % reduced risk of total fractures (SRRE, 0.85; 95 % CI, 0.73–0.98)

copyright


Calcium/Vitamine D suppletie - heupfracturen

30 % reduced risk of hip fractures (SRRE, 0.70; 95 % CI, 0.56–0.87)

copyright


A 7-year randomized, placebo-controlled trial assessing the long-term efficacy and safety of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: effects on bone density and fracture. Palacios S et al. Menopause. 2015 Aug;22(8):806-13

copyright


BZA en fracturen

The cumulaRve incidence of nonvertebral fractures was similar among treatment groups (Kaplan-‐Meier rate esRmates: BZA, 11.2%; BZA20, 12.0%; PBO, 10.8%)

Wervelfracturen:

copyright


A phase 2 study of MK-5442, a calcium-sensing receptor antagonist, in postmenopausal women with osteoporosis after long-term use of oral bisphosphonates. Cosman F et al. Osteoporos Int. 2015 Nov 10

copyright


copyright


Seminar 23-03-2016 mw. Dr. M.H. Emmelot

Health & Medicine

Transcript of Seminar 23-03-2016 mw. Dr. M.H. Emmelot