VUmc Basispresentatie - internisten · 3 Casus 3 pagina 13 Patiënte 40 jaar VG/ T- ALL waarvoor...

VUmc Basispresentatie

1

1

Snapper cursus

Annet Bouma- de Krijger, februari 2017

Acute nefrologie

Inhoud

pagina 3

Acuut nierfalen

Take home messages

Nierinsufficiëntie in de kliniek

Zeldzaam

Glomerulonefritis

Oudere patiënt met nierfalen

Niertransplantatie voor de internist

CASUS 1: acute anure nierinsufficiëntie • Patiënt 73 jaar

• Voorgeschiedenis:

– Niercelcarcinoom links waarvoor nefrectomie

– Niersteen

– Chronische nierschade stadium 3

– Hypertensie

– Recent AMI waarvoor PCI

• Anamnese

– Algehele malaise

– Diarree 3 dagen

– Sinds 1 dag niet meer plassen met hevige krampende buikpijn

• Medicatie: lisinopril, hydrochloorthiazide,pantozol, simvastatine, ascal en

clopidogrel

pagina 4

CASUS 1: acute anure nierinsufficiëntie

• LO/ RR 150/90 mmHg, spoortje enkeloedeem, CVD niet verhoogd

Lab/ kreat 560 ureum 40, K 5,3 Na138

Hb7,8 Ca2,01, Pi 1,38

DD?

Aanvullend onderzoek?

pagina 5

Oorzaken acuut nierfalen

• prerenaal

Onderzoek pre-renaal:

• Renaal

• Post-renaal

pagina 6

vasculair glomerulair Tubulo-interstitieel

urinewegen

Bloeddruk vulling


2

Oorzaken acuut nierfalen renaal

pagina 7

l

-nierarterie

-niervene

-kleine vaten ziekte

-glomerulaire ziekte

-Acute tubulusnecrose -Acute tubulo interstitiele nefritis

-intratubulaire obstructie

-postrenale obstructie

Casus 1

• Aanvullend onderzoek:

• sediment: niet mogelijk want anuur

• Echo abdomen: mononier 10 cm, geen hydronefrose

• Auto-immuundiagnostiek?

• Persisterend anuur na vulling

• Wat hematurie gehad voor anurie

• Herhaling echo abdomen: hydronefrose op basis van ureter steen

pagina 8

Casus 1 – take home messages

pagina 9

• Denk bij anurie altijd meteen aan:

1. Obstructie (niet direct zichtbaar echografisch!)

2. Arteriele occlusie met name indien vasculaire voorgeschiedenis

3. Eventuele functionele mononier en bovenstaande

• Bij hoge verdenking op macrovasculair arteriele stenose/ occlusie primair angiografie

en geen CT-A wegens contrastbelasting en verlies van tijd

• Casus 2

pagina 10

Casus 2

pagina 11

• 65 jarige man

• VG: blanco

• Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging

• RvO: Staf Aureus bacteriemie, septische arthritis re schouder, sinds 2 weken

flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac

• Kreatinine 100 > 300 in <1 week tijd

• Urinestick: ery’s ++, eiwit +, leuko’s ++

• US: 5-10 ery’s/GV <40% dysmorfie, geen celcilinders

• DD?

Casus 2 –acute interstitiele nefritis

pagina 12

• Oorzaken met name medicamenteus: antibiotica, PPI, NSAID’s

• Klassiek: binnen 3 weken na start medicatie

• Aspecifieke presentatie: evt milde proteinurie, (macroscopische hematurie),

leukocyturie, eosinofilie, soms rash

• Geen benigne ziektebeeld

• Oorzakelijke medicatie per direct staken, indien na 1 week geen verbetering,

steroiden overwegen


3

Casus 3

pagina 13

Patiënte 40 jaar

VG/ T- ALL waarvoor onderhoudsbehandeling vincrisine

RvK

Presentatie SEH; diarree, malaise, koorts en opgezette oogleden

A

Koorts, diarree sinds enkele dagen, partner ook, dikke oogleden

Geen hoofdpijn,gewrichtsklachten, huidafwijkingen of visusklachten

LO/

RR 107/70 mmHg

Temp 38.3

Lab/

Hb 3,8, L 0,3, Tr 46

LDH 833, bili 64, kreat 256CRP 20

Urine screen: ery’s ++, L++, nitriet+, eiwit +++

DD?

Neutropene koorts: na chemotherapie ?

Pancytopenie : na chemotherapie/recidief T-cel ALL?

Hemolyse? DIS?

Nierfunctiestoornis: pre-renaal bij diarree / renaal/

postrenaal?

• Thrombocytopenie

• Anemie

• leucopenie

• Nierfunctiestoornis

DD?

Trombotische micro-angiopatische hemolyse?

Diff: fragmentocyten

Urine: 5-10 er’s, 60% dysmorf

Echo nieren: gezwollen nieren, verhoogde echogeniciteit, geen hydronefrose,

sludge in de galblaas

Kliniek

Trombocytopenie + Microangiopathisch

e hemolyse

Neurologische

symptomen

Nierinsufficientie

Gastrointestinale

symptomen

+

Wetzels

TMA

Differentiaal diagnose:

-hypertensie

-medicatie

-pre-eclampsie/HELLP

-TTP

-HUS

STEC: diarree geassocieerde HUS

non-stec: secundaire HUS

aHUS

-(catastrofaal APS (bij SLE)

Wat nu?

Plasmafiltratie? Prednison?


4

Oorzaken TMA

TMA

aHUS

Afwijkende complement regulatie

- Genetische mutaties

- Verworven deleties, antistoffen

TTP

ADAMTS-13 afwijkingen:

- Genetisch

- autoantistoffen

Defect cobalamine metabolisme

HIV

SLE

Antifosfolipiden

syndroom Maligniteit

Hypertensie

Medicatie:

- quinine, tacrolimus, ciclosporine, bleomycine, mitomycine, cisplatinum, rifampicine, clopdirogel

zwangerschap

Klassieke HUS

Infectie-geinduceerd:

- STEC-HUS

- Pneumococ

Wetzels

pagina 20

Casus 3

Vervolg:

• Dyspnoe, RR 110/70, UP 20 cc /uur

• kreat 341, Tr 36

Lab/

• Coombs-

• Beenmerg: ALL-in remissie

• ADAMTS13 activiteit 82%

• Anti-cardiolipine negatief, auto-immuun negatief

pagina 21

Start plasmafiltratie en prednison

Faeces: PCR- serologie-

Kreat 508, Hb 3,3, Tr 17, Pi 2,56, Ca 1,78. LDH 300

oligurie

Start hemodialyse naast plasmafiltratie

B/ start eculizumab

HUS - epidemiologie

• >90% E. Coli HUS (eHUS of STEC-HUS)

– Ontstaat door darminfectie met bacterie

– Na eten rauw vlees/ drinken ongepasteuriseerde melk

– Gaat vanzelf weer over

– Weinig lange termijngevolgen

• 5% Atypische HUS (aHUS)

– Foutje in erfelijkheid van aangeboren afweer systeem (het complement)

– Erfelijke aanleg geeft verhoogde vatbaarheid

– Meer lange termijn gevolgen dan STEC-HUS


5

HUS - epidemiologie

• >90% E. Coli HUS (eHUS of STEC-HUS)

– Ontstaat door darminfectie met bacterie

– Na eten rauw vlees/ drinken ongepasteuriseerde melk

– Gaat vanzelf weer over

– Weinig lange termijngevolgen

• 5% Atypische HUS (aHUS)

– Foutje in erfelijkheid van aangeboren afweer systeem (het complement)

– Erfelijke aanleg geeft verhoogde vatbaarheid

– Meer lange termijn gevolgen dan STEC-HUS

Atypische HUS (aHUS)

pagina 26

aHUS is een ongecontroleerde activatie van het complement leidend tot thrombotische

micro angiopathie

-genetisch : 20 % familiar

-verworven

-10% van alle HUS

25% mortaliteit, 50% ESRD

aHUS

pagina 27

Complement systeem: continue activatie, balans door remmers

Thomas Barbour et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:2673-2685

END

OTH

EEL

Complement en aHUS antibodies C3Nephritic factor

dysbalans aHUS

aHUS


6

red blood cell leukocyte platelet activated leukocyte

activated platelet vWF prothrombotic factors schistocyte

Elevated Baseline

Complement Activity

Chronic

Complement Activity

• Accumulatie van geactiveerde complementfactoren op het oppervlak van endotheelcellen leidt tot endotheelschade en activatie van bloedplaatjes (trombocyten)

• Binding van complementfactor C5a aan de C5a receptor, leidt tot vermindering van anti-trombotische eigenschappen van het enotheel



Elevated Baseline

Complement Activity

Chronic

Complement Activity

Complement-

Mediated TMA

Beschadigd endotheel

• Uitstoting van complement activerende stoffen, leidt tot een visieuze cirkel van endotheelactivatie en weer toename van complementactivatie met toenemende endotheelschade

• Uitscheiding van pro-trombotische factoren leiden samen met trombocyten en leucocyten tot formatie van trombi in de kleine bloedvaatjes van het lichaam



Elevated Baseline

Complement Activity

Chronic

Complement Activity

Complement-

Mediated TMA Ischemia

Progressive

Organ Damage

Verlies van endotheliale anti-thrombotische bescherming

Leukocyt activatie

Complement verbruik

Abnormale vWF fragmentatie

Thrombotische micro angiopathie (TMA)

Histologie: endotheelschade arteriolen & capillairen Kliniek: hemolyse, anemie, thrombocytopenie NB: histologische TMA ≠ klinische TMA

Normale glomerulus TMA

Nierbiopt

George, JN. NEJM 2014 36


7

aHUS: 2e ‘hit’ nodig

(1) Genetische afwijking complementsysteem

(2) Enodotheelschade door:

– Virale infectie

– Medicatie

– Hypertensie

– Zwangerschap

– Rejectie niertransplantaat

Oorzaken van aHUS

6-10% Factor H : ESRD 70-80% recurrence na NTx: 80-90%

13% Factor I 60-80% 80-90%

4% MCP <20% 20%

Factor B ? (88%) ?

7% C3 60% 40-60%

5% Trombomoduline ? ?

50-60% geen mutatie bekend

aHUS: 2e ‘hit’ nodig: endotheelschade door: Virale infectie / Medicatie

Hypertensie / Zwangerschap / Rejectie niertransplantaat

aHUS in natieve nier 1e episode

ECULIZUMAB volgens schema Na 3 maanden (bij stabiele remissie) staken

aHUS: recidief na transplantatie

aHUS in natieve nier recidief

PLASMAFERESE

Resistent na 4 sessies

Plasmaferese afhankelijk

1e presentatie remissie (spontaan of

na plasmaferese)

1e presentatie noodzaak

eculizumab

Behandeling van volwassenen met aHUS

• Anti-C5 monoclonaal antilichaam (eculizumab)

Casus 3 - Take home messages

pagina 41

• patient met acuut nierfalen en hemolyse en/ of thrombopenie-> TMA; Denk altijd aan aHUS

• Snelle diagnostiek

• Snelle behandeling

Let op: • ADAMTS13 activiteit <10% bevestigt diagnose TTP, activiteit >50% sluit diagnose

TTP uit

• TMA kan worden uitgelokt door medicatie

• Casus 4

pagina 42


8

pagina 43

Casus 4

83 jarige man

Hematurie

Arthralgie

Huidafwijkingen

Kreat 779 alb 29

Stick: ery +++, alb+

US: dysmorfe ery’s >40%

DD? Diagnostiek?

Diagnostiek bij vermoeden ANCA danwel Anti-GBM

Snel:DOT-BLOT

Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten

Duur: ca. 4 uur (arbeidsintensief)

NB vals negatieven zeldzaam


9

Casus 4

83 jarige man

Hematurie

Arthralgie

Huidafwijkingen

Kreat 779 alb 29

Stick: ery +++, alb+

US: geen dysmorfe ery’s

PR3- ANCA positief

En nu?

50

Verschillende ziektes geassocieerd met ANCA (AAV)

Granulomatosis met polyangiitis (GPA, voorheen ziekte van Wegener)

Klassiek: betrokkenheid van KNO, longen en nieren met granuloomvorming

Met name PR3-ANCA

Microscopische polyangiitis

Kan alleen in de nieren optreden

Per definitie geen granuloomvorming (anders GPA)

Zowel PR3- als MPO-ANCA

Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (voorheen Churg-Strauss)

Met name MPO-ANCA, vaak ANCA negatief

Combinatie van vasculitis met astma en eosinofiele granulocyten

Granulomatose met polyangiitis (GPA)

pagina 51

• (methyl) prednisolon en cyclofosfamide/ RTX

• Plasmaferese indien:

– kreatinine >500 umol/l bij presentatie/ dialyse afhankelijk

– longbloedingen

– Anti-GBM positief

Casus 4 – take home messages

pagina 52

• Snel progressieve nierinsufficientie met actief urinesediment:

Altijd spoed diagnostiek naar ANCA/ anti-GBM

Immers diagnose die je niet mag missen

• DOT-BLOT positief voor ANCA en/ of anti-GBM, dan z.s.m. start methylprednisolon,

cyclofosfamide

plasmaferese bij positieve anti-GBM

plasmaferese bij serum kreatinine >500umol/l

Eventueel plasmaferese bij longbloedingen

• Casus 5

pagina 53

Casus 5

88 jarige dame Verminderde eetlust, nausea, Lab via huisarts: fors gestoorde nierfunctie VG: hypertensie A: zie boven, ook vomitus LO: RR 190/80 p100 verlaagde turgor


10

•Med: pantozol, metoprolol, temazepam

•Lab: Hb 7,1, kreat198, eGFR 28, natrium

126, alb 29, Ca 2.32, fosfaat 1.69 BSE 55

•Urine: dipstick enkele ery’s, eiwit negatief

•DD?

Multipel Myeloom en de nier

• 50% verminderde nierfunctie bij presentatie

• 20 % acute nierinsufficiëntie

•

• Van alle patiënten met verminderde nierfunctie 10 % noodzaak voor dialyse

60


11

Indeling nierziekte bij MM

Ig gerelateerd • Glomerulair:

– Immunotactoide of fibrillaire

glomerulonefritis

– (Cryoglobulinemie type 1 of zelfs

2)

• Tubulair:

– Cast nefropathie

– Toxisch in prox tubulus/ Fanconi

• Non-organized:

– LCDD/HCDD

• Amyloidosis

• (interstitiele nefritis)

• (plasmacel-infiltratie)

Niet Ig gerelateerd • Hypercalciemie

• Medicamenteus (contrast, NSAID’s)

• Prerenaal

• Zelden tumor lysis syndrome, al dan

niet na therapie

• Bisfosfonaten?

Casus 5 – cast nefropathie

Renal Disease in Patients with Multiple Myeloma

Histologic Finding Prevalence

Myeloma kidney (myeloma cast nephropathy) 30%-50%

Interstitial nephritis or fibrosis without cast nephropathy 20%-30%

Amyloidosis 10%

Light-chain deposition disease 5%

Acute tubular necrosis 10%

Other (uric acid nephropathy, tubular crystals, hypercalcemia, FSGS) 5%


Glomerulus

40-60 kDa pores

light chain filtered

Proximal Tubule

10-30g/day reabsorption

(dimer)

50 kDa

FLC 0,003-0,005 g/day in urine

normal production FLC:

0,5 g/day

lichte ketens

Distal Tubule

+ uromucoid Tamm-

Horsfall proteins

formation of casts

(monomer)

25 kDa

Casus 5 – Cast nefropathie

behandeling cast nefropathie

1. hydratie > meer filtratie en lagere nefron LC concentratie, meer tubulaire flow

geen furosemide > werkt cast vorming in de hand door toename

urine natrium en zuur milieu

2. FLC concentratie omlaag

a. chemotherapie - plasmacellen zeer gevoelig voor steroiden

b dialyse (high cut off filter)?


12

90 patienten gerandomiseerd voor dialyse of HCO-

dialyse

Inclusie: sFLC> 500 mg/l

Therapie: bortezomib, dexamethason

Na dialyse sFLC in HCO groep 75 % reductie vs 20%

in dialyse groep

Na 21 dagen sFLC: beide groepen gelijk

Herstel van nierfunctie:

Gelijk in beide groepen (rond 50%)

2 jaars overleving: 56 vs 77 %


• Acute presentatie veelal uitgelokt door dehydratie

• Clues: ruim serum calcium, negatieve dipstick, wel kwantitatief proteinurie

• Diagnostiek:

M-proteine in serum: IgG, IgM, IgA etc

Vrije lichte ketens in serum: kappa en lambda

Bence Jones in urine: vrije lichte ketens in urine

• Vrije lichte ketens in serum meest sensitief!

• Direct starten met dexamethason, hydratie

Vragen?

VUmc Basispresentatie - internisten · 3 Casus 3 pagina 13 Patiënte 40 jaar VG/ T- ALL waarvoor...

Documents

Transcript of VUmc Basispresentatie - internisten · 3 Casus 3 pagina 13 Patiënte 40 jaar VG/ T- ALL waarvoor...