Bijnierlesies

Banafsche Mearadji, radioloog

Gabor Linthorst, internist

Oncologiedagen verpleegkundigen

November 2014

Leerdoelen

Kennis over de oorzaken van bijnierlaesies.

De differentiaal diagnostische overwegingen van bijnierlaesies kennen.

Weten welke vervolgstappen te nemen.

Normale anatomie bijnier

Omgekeerde V,Y

of T

Toevalsbevinding “Incidentaloom”

4-7% bijnierlaesies in algemene populatie

Toenemend met de leeftijd

Ca 75% is een adenoom

De kans dat een bijnier incidentaloom een maligniteit betreft (primair danwel metastase) is < 5%!

Terzolo M et al Eur. J Endocrinol 2011, Song TH et al AJR 2008

Vraag

U heeft een patiënt met een maligniteit.

Er is een bijnierlaesie

De kans dat deze laesie een metastase is,

Is > 50% (handen omhoog)

Is < 50 % (handen omlaag)

Maligniteit met bijnierlaesie

25% bijnierlaesies: metastase

Long (35%), melanoom, nier, mamma en GI

75% bijnierlaesies: benigne!

Grootte bijnierlaesies

Adenomen: meestal <2 cm

Maligne lesies: meestal groot

92% van bijnierschorscarinomen > 6 cm

Casus 1

U ziet een 47 jarige man die een bekken# heeft opgelopen na een verkeersongeval.

Casus 1: Laesie in bijnier links

CT bij trauma opvang: 2 dec 2013

Laesie linker bijnier: ca 2 cm

Casus 1: Wat zou u doen?

A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).

B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?

C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.

D. Punctie.

E. CT bijnier op korte termijn

F. Controle CT bijnier over 6 maanden

Belangrijkste gegeven blijft anamnese / LO

U besluit eerst aanvullende informatie op te vragen en lichamelijk onderzoek te verrichten.

Welk onderzoek heeft uw specifieke aandacht?

A. Gewichts-toename

B. Ontwikkelen van centrale adipositas

C. Aanvalsgewijze klachten

D. Bloeddruk

E. Hypokaliemie

Casus 1: VG

2008 Myocardinfarct waarvoor dotter

2013: HET (auto vs paal) met multipele fracturen

MEDICATIE

Ascal 100mg, Metoprolol ret 50mg, Perindopril 2mg, Simvastatine 40mg, (Movicolon, Oxycodon 5 mg 2dd (afbouw).)

Casus 1: Controle CT na 6 maanden

-5

HU

Blanco CT bovenbuik: 30 juni 2014 CT bij trauma opvang: 2 dec 2013

Vetrijk bijnieradenoom Densiteit <10 HU op blanco CT

Korobkin et al AJR 1996;166:531-536

Lage HU waarde

door intracellulair

vet in adenoom

Bijnierlaesie > 10 HU op blanco CT

30 HU 108 HU 49 HU

Washout: 76%

Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast

Washout

Washout: > 60% adenoom Washout: < 60% non-adenoom

Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633

Combinatie van HU<10 op blanco CT en washout >60

In 96% kan het juiste onderscheid gemaakt worden tussen adenoom en non-adenoom met behulp van CT bijnier.

Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633

HU 20

Longtumor met

lesie in de

bijnieralaise,

afvallen, et

verleden

NSCLC stadium T2NxMx

Ander voorbeeld

Densiteit op CT

na iv contrast:

20 HU

Blanco CT

Densiteit van 9 HU, dus vetrijk

bijnieradenoom

Conclusie aan de hand van casus 1

Anamnese en LO belangrijk bij evaluatie van bijnieradenoom.

CT karakteristieken helpen bij de differentiatie:

Initiële grootte

HU waarde (<10) op blanco CT bijnieren

Washout na contrast.

Casus 2

50 jarige vrouw

Bekend met diverticulose

Toenemende buikpijn in episodes, waarvoor echo

Echografie

Laesie in rechter bijnier

Verder geen

bijzonderheden

Wat zou u doen?

A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).

B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?

C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.

D. Punctie.

E. Blanco CT bijnier met washout

F. Controle echo bijnier over 6 maanden

Casus 2 - vervolg

Anamnese: Patiënte heeft sinds 2 jaar last van hypertensie, hartkloppingen, tremoren en zweten. Daarbij heeft zij regelmatig hoofdpijnaanvallen geduid als migraine.

Anamnestisch is haar gewicht 6 kg toegenomen in 3 maanden met een toegenomen buikomvang.

Er is geen sprake van koorts of nachtzweten.

Lichamelijk onderzoek: Niet zieke vrouw.

Bloeddruk 120/80 mmHg (liggend en staand). Pols 64/min. Hart/longen/mammae: geen afwijkingen. Abdomen: normale peristaltiek, wisselende tympanie. Geen drukpijn. Geen abnormale weerstanden. Lever en milt niet vergroot. Rectaal en vaginaal toucher: niet afwijkend. In hals, oksels en liezen geen lymfklieren.

Wat zou u doen?

A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).

B. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.

C. Punctie.

D. Blanco CT bijnier met washout

E. Controle echo bijnier over 6 maanden

CT bijnier (casus 2)

30 HU 108 HU 49 HU

Absolute wash-out: 76%

Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast

Hormonaal actief adenoom (casus 2)?

Excretie van catecholamines:

Adrenaline / noradrenaline (tegenwoordig metanefrinen en normetanefrines)

Overproduktie van cortisol:

Meten van waarde op dag 1, inname van dexamethason op avond dag 1

Meten van waarde op ochtend dag 2 (moet laag zijn).

Overproduktie van aldosteron:

Verhouding tussen aldosteron en plasma renine activiteit.

Wat zou u nu doen?

A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).

B. Punctie.

C. Controle echo bijnier over 6 maanden

CT geleide punctie (casus 2)

PA:

adenoom

Risico’s biopsie:

-pneumothorax

-bloeding

CT na 1 jaar

Ongewijzigde grootte van bijnierlesie rechts

Eindconclusie aan de hand van casus 2

Niet endocrien actief PA bewezen bijnieradenoom.

In 2013 controle CT: geen groei.

Casus 3

55 jarige man

Doet mee aan research: MRI colonografie

Geen klachten

Toevalsbevinding (casus 3)

MRI bijnier chemical shift

T1 uitfase T1 infase

Signaalverlies in T1 uitfase: Vetrijk

adenoom

Ander voorbeeld

T1 infase T1 uitfase

CT Bijnier of MRI ?

CT Blanco evt gevolgd door contrast

MRI Chemical Shift

- Contrastallergie

- Stralingsbeperking

- Als er toch al een MRI gedaan wordt

Eindconclusie nav casus 3

Blanco CT evt gevolgd door contrast is eerste keus.

MRI is een alternatief.

Casus 4

Een 65 jarige man is recent gediagnostiseerd met een oesofaguscarcinoom.

CT thorax-abdomen ivm stageringsonderzoek.

CT thorax-abdomen (casus 4)

-Tumor in oesofagus

-Laesie in linker bijnier

CT bijnier (casus 4)

26

HU

60

HU 53

HU Absolute wash-out:

18%

Wat zou u doen?

A. Palliatief beleid afspreken

B. Punctie !

C. Anders

Multi disciplinair overleg:

In opzet curatieve behandeling:

Resectie na neo-adjuvante chemoradiotherapie

PET/CT na chemoradiatie (casus 4)

Voor

CRT Na CRT

2,5 mnd later

PA:

bijniermetastase

Leermoment casus 4

Bij een maligniteit en een verdachte afwijking op CT

bijnieren, verricht een punctie.

Casus 5

57 jarige man

In mei 2012: Adenocarcinoom linker onderkwab (pT2aN0M0).

CT mei 2012 (casus 5)

Onscherpe massa LOK:

sterke verdenking maligniteit

Bijnier rechts: normaal

Bijnier links: licht verdikt

PET/CT mei 2012 (casus 5)

Voor maligniteit verdacht

laesie in linker onderkwab

Bijnieren: geen verhoogde

FDG opname, niet verdacht

Casus 5 – twee jaar later

2 jaar later…

Anamnese mei 2014: Malaise, bovenbuiksklachten, gering gewichtsverlies.

Controle CT thorax-bovenbuik (mei 2014)

CT en PET/CT 2 jaar later (casus 5)

Nieuwe lesie in rechter

bijnier, sterk FDG

positief:

Solitaire

bijniermetastase.

Beleid: Resectie

PET/CT - achtergrond

Acad Radiol 2007;14:468-475; EM Caoilli et al.

FDG opname < lever: benigne

FDG opname >> lever: maligne

FDG opname > lever: inconclusief

Eindconclusie nav casus 5

Een sterk PET positieve bijnierlaesie is waarschijnlijk maligne.

Beleid bijnierlesies “incidentaloom” op CT

Bijnierlesie ≥ 4 cm

Resectie overwegen Bij maligniteit in VG:

-Biopsie -PET/CT

Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010

Beleid bijnierlesies “Incidentaloom” op CT

1-4 cm Geen maligniteit in VG

Bij benigne aspect: (endocrinologisch onderzoek)

Follow-up CT na 1 jaar

Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010

Beleid bijnierlesies “incidentaloom” op CT

1-4 cm Maligniteit in VG

CT bijnier PET/CT

HU ≤ 10 Washout ≥ 60%

Washout <60% FDG negatief FDG positief

Benigne Biopsie Benigne Biopsie / CT bijnier

Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010

Casus 6

48 jarige vrouw

Op SEH ivm acute pijn: echo en CT abdomen. Diagnose: pyelonefitis.

Op beeldvorming: afwijking rechter bijnier.

Echo + CT buik op SEH

Laesie in rechter bijnier van maximaal 4,5 cm.

MRI bijnieren – casus 6

T2

na iv contrast blanco

T2

Casus 6: Wat zou u doen?

A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).

B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?

C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.

D. Punctie.

E. Controle CT bijnier over 6 maanden

Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk

Eens

Oneens

Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk

Eens, hypertensieve crise !!

Casus 6

Anamnese: Geen aanknopingspunten Cushing syndroom, feochromocytoom of virilisatie.

Conclusie

Feochromocytoom, zonder klinische uitingen van catecholamine excess.

Resectie: Feochromocytoom.

Conclusie bij casus 6

Een feochromocytoom is een in potentie dodelijke aandoening (vooral wanneer niet onderkend).

Manipulatie aan afwijking (punctie, OK) kan levensbedreigende catecholamine excretie geven (hypertensieve crise).

Onderzoeken middels (nor)metanefrine in plasma en urine (hoge sensitiviteit en specificiteit).

Samenvatting

Het merendeel van bijnierlesies is benigne, ook bij patiënten met een maligniteit.

De volgende zaken zijn belangrijk voor de management van bijnierlesies:

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk.

De grootte van de bijnierlesie.

De aanwezigheid van een maligniteit elders.