Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam 15 november 2018 · Casus • Patiënte 40 jaar, spoed sectio...

Hyperammoniëmie

Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam

15 november 2018

Inleiding

1.  - Casus

2.  - Wat doet ammoniak

3.  - Hyper-ammoniëmie

4.  - Ammoniak laten dalen

5.  - CRRT

6.  - Conclusie

7.  - Literatuur

2

Casus

•  Patiënte 40 jaar, spoed sectio cesaerus; wegens foetale nood

•  Na 3 dagen opname ICU

•  Hemorragische shock

•  Hypotensief

•  Bewustzijnsdaling

3

Casus

§ Massaalbloedverlies(20PC,15FFP,8TC,fibrinogeen,tranexaminezuur,Novo7,terlipressine)

§  Spoedlaparotomie(bloedinga.uterinaena.iliaca)

§  Hypovolemischeshock

§  Ischemischehepatitis

§  Insulten,trekkingenenbewustzijnsdaling

4

ICU

§ PCbeademingmetlagedrukken

§ NierinsufficiëntiewvCVVHD§ Sedatieisgestopt,maarwordtnietwakker

§ EMV3,pupillenposisocoor

§  Insultenentrekkingenwvanti-epileptica

5

Bloeduitslagen

Dag 0 Norm pH 7.48 7.35-77.45

pCO2 4.5 4.7-6.4

pO2 19.7 10-13.3

Hb 4.9 > 4.5

Lactaat 3.3 0.5-1.7

CK 975 < 145

CRP 260 < 10

Tot eiwit 43 60-80

Nier Dag 0 Norm Kreat 250 55-90

Ureum 7.5 2.5-7.5

Kalium 4.5 3.5-5.1

Natrium 138 136-145

Act bic 25.4 21-27

6

Bloeduitslagen

Dag 0 Norm pH 7.48 7.35-77.45

pCO2 4.5 4.7-6.4

pO2 19.7 10-13.3

Hb 4.9 > 4.5

Lactaat 3.3 0.5-1.7

CK 975 < 145

CRP 260 < 10

Tot eiwit 43 60-80

Nier Dag 0 Norm Kreat 250 55-90

Ureum 7.5 2.5-7.5

Kalium 4.5 3.5-5.1

Natrium 138 136-145

Act bic 25.4 21-27

7

BloeduitslagenLever Dag 0 Norm

Ammoniak 249 <17

ASAT (GOT) 381 <31

ALAT (GPT) 677 < 35

LD 1336 < 248

Gamma GT 63 < 38

Alk fosf 141 < 98

APTT 40 22-32

PT 15.7 10.9-13.3

Fibrinogeen 5.2 1.5-3.6

Factor V 1.33 0.5-1.5

Antithrom 0.50 0.8-1.2

Thrombo’s 138 150-370 8


Ammoniak 249 <17

ASAT (GOT) 381 <31

ALAT (GPT) 677 < 35

LD 1336 < 248

Gamma GT 63 < 38

Alk fosf 141 < 98

APTT 40 22-32

PT 15.7 10.9-13.3


Factor V 1.33 0.5-1.5


Thrombo’s 138 150-370 9


Ammoniak 249 <17

ASAT (GOT) 381 <31

ALAT (GPT) 677 < 35

LD 1336 < 248

Gamma GT 63 < 38

Alk fosf 141 < 98

APTT 40 22-32

PT 15.7 10.9-13.3


Factor V 1.33 0.5-1.5


Thrombo’s 138 150-370 10

ICU

•  Sedatie is gestopt •  EVD, liquor is helder

•  Pupillen pos isocoor

•  EMV 3

•  Wordt niet wakker

•  Door oplopend serum ammoniak

11

Ammoniak

12

Ammoniak

§  Gevormdbijafbraakaminozuren,zeergiftig

§  Indeleveromgezetinureum,indeureumcyclus

§  Ureumwordtuithetlichaamverwijderddoordenieren

13

Ammoniak




14

Ammoniak




15

Hyperammoniëmie

Waardoor?

16

Hyperammoniëmie

§  -AKIstadiumIII(UO<0.3ml/kg/uensKreat3xBL)

17

Hyperammoniëmie


§  -Ischemischehepatitis(verhoogdASAT,ALATenLDH)

18

Hyperammoniëmie



§  -Hoogeiwitaanboddoorbloedingeninvolutieuterus

19

Hyperammoniëmie



§  -Hoogeiwitaanboddoorbloedingeninvolutieuterus§  -Kataboliedoor4dagennieteten

20

Hyperammoniëmie

�  -AKIstadiumIII(UO<0.3ml/kg/uensKreat3xBL)

�  -Ischemischehepatitis(verhoogdASAT,ALATenLDH)

�  -Hoogeiwitaanboddoorbloedingeninvolutieuterus�  -Kataboliedoor4dagennieteten

� Gevolg:toxischeffectcentraalzenuwstelsel

21

Ammoniak

�  -Ammoniak-ionpasseertbloed/hersenbarrière

�  -Wordtomgezetinglutamaatenglutamine(neurotransmitters)

�  -Doorteveelammoniak,iseroverstimulatievandereceptorenenstoptuiteindelijkdecitroenzuurcyclus

�  -Celschadetreedtop,neuralecellenstervenaf

22

Ammoniakwaardenlatendalen

23

Ammoniakwaardenlatendalen �  - Lactulose 3x dgs 150ml (remt darmbacteriën aanmaak

ammoniak, verlaagt pH darmen en laxeert ammoniakzouten) �  - Rifaximine, toegevoegd aan lactulose 2x550mg (remt ureum

desaminerende bacteriën) �  - Ammonul 14g/24u i.v. (fenylacetaat, alternatieve excretie

van ammoniak in de vorm van glycine) �  - Natriumbenzoaat 10g/24u i.v. (zet ammoniak om in

hippuraat, dat wordt afgebroken) �  - Fenylboterzuur 7g/24u tablet (fenylbutyraat, zet stikstof om

in fenylacetaat, wordt verwijderd via nieren)

24

ICU

§  Patiëntekomtnietbijbewustzijn

§  Ammoniakwaardendalen,maarerglangzaam

§ Onderzoekwordtingezet

25

Onderzoek

�  -Sedatiespiegelsbepaald(midazolam,propofol);spiegelswarenlaag

�  -LTXwordtoverwogen;kwamnietinaanmerking

�  -Liquorpunctie(opglutamineenglutamaat);waardenwarenhoog

�  -DNAdiagnostiekinVUmc(operfelijkeureumcyclusdefectenenvetzuur-oxidatiestoornis);hadeendefect

�  -Oestradiol(geslachtshormoon);geenborststuwingengeenmelkproductie;hypofysedefect

26

Ureumverwerkingsdefect/aminozuurdeficiëntie

§  -Eiwitloosdieet§  -UCD344g/24up/os(aminozuurpreparaatvrijvancystineentyrosinemettoegevoegdevitaminesenmineralen)

§  -Arginase3x2g/24u(co-factorureumcyclus,5estap)

§  -Levocarnitine3x2g(verbetertneuronalereceptorfuncties,essentieelbijmetabolismevanvetzuren)

27

Ammoniakwaardenlatendalendoordialyse

�  Ammonia-ion=kleinmolecuul,17dalton

�  Inwateroplosbaar�  Gemakkelijktedialyseren

� MaarhogeDialysedosisnodig!

28


�  Ammonia-ion=kleinmolecuul,17dalton

�  Inwateroplosbaar�  Gemakkelijktedialyseren

� MaarhogeDialysedosisnodig!

�  1xHemodialyse(4uren);metsnelledalingammoniak

�  Daarbijerghypotensief�  Ammoniakwaardenstijgenweer

29


�  Ammonia-ion=kleinmolecuul,17dalton�  Inwateroplosbaar�  Gemakkelijktedialyseren�  MaarhogeDialysedosisnodig!�  1xHemodialyse(4uren);metsnelledalingammoniak�  Daarbijerghypotensief�  Ammoniakwaardenstijgenweer

�  Startmetcontinuenierfunctievervangendetherapie,CRRT

30

CRRT

§  Hoge Dialyse dosis nodig

§  1 machine haalt dit niet; hoge filtratie fractie

§  Daarom met 2 machines gestart

Weinig evidence, maar logisch nadenken

31

CRRT

§  2xCVVHDFmetDialysedosis100ml/kg/u

(normaal;25-30ml/kg/u)

§  Gewichtpatiënte75kg

32

CRRT

§  2xCVVHDFmetDialysedosis100ml/kg/u

(normaal;25-30ml/kg/u),gewicht75kg

§  2xDubbellumenCVC’s:v.Femoralisre+v.Jugularisre

33

CRRT

§  -Bloedflow2x160ml/min

-Dialysaatflow2x2800ml/u

§  -Substitutieflow2x1400ml/u

§  -Antistolling:Citraat/calcium+heparine

§  Dialysedosis100ml/kg/u

34

OpdeBox

35

EffectvandeCRRT

36

Ammoniakinserum

0

50

100

150

200

250

300

350

0246810121416dag

Ammoniak

Ammoniak

Dag0;gestartmet1machine

37

Ammoniakinserum

0

50

100

150

200

250

300

350

0246810121416dag

Ammoniak

Ammoniak

Dag0;gestartmet1machineDag2;gestartmet2machines

38

Ammoniakinserum

0

50

100

150

200

250

300

350

0246810121416dag

Ammoniak

Ammoniak

Dag0;gestartmet1machineDag2;gestartmet2machinesDag7;1machinegestopt,daarnaweer2machinesgestart

39

Ammoniakinserum

0

50

100

150

200

250

300

350

0246810121416dag

Ammoniak

Ammoniak

Dag0;gestartmet1machineDag2;gestartmet2machinesDag7;1machinegestopt,daarnaweer2machinesgestartDag10;1machinegestopt,1machineloopt

40

Ammoniakinserum

0

50

100

150

200

250

300

350

0246810121416dag

Ammoniak

Ammoniak

Dag0;gestartmet1machineDag2;gestartmet2machinesDag7;1machinegestopt,daarnaweer2machinesgestartDag10;1machinegestopt,1machinelooptDag13;allemachinesgestopt

41

Verloop

§  Ammoniakdaaltdooringezettetherapie

§  EMVverbeterd;wordtwakkerder,geeninsulten

§  Dag8EMVmax

§  Dag9beademinggestopt

§  Dag11forsediurese,CVVHDnormaleinstellingen

§  Dag13CVVHDgestopt,dieetafbouwen,normaaletenuitbreiden

§  Ammoniakblijftlaagmetoralemedicatie

§  Dag15overgeplaatstnaareigenziekenhuis§  Patiënteenbabymakenhetgoed

42

Conclusie

§  -Spoedsectiogecompliceerddoorhemorragischeshock

§  -Bewustzijnsdalingdoormetaboleencefalopathiebijhyperammoniëmie

§  -Hyperammoniëmiewashetgevolgvanaminozuurdeficiëntiemethoogeiwitaanboddoorbloedingenkatabolie

§  -Dehypovolemischeshockveroorzaakteischemischehepatitis,AKIensyndroomvanSheehan

43

Conclusie

§  -Metnamedoorhetgebruikvan2CVVHDFmachinesishetserumammoniaksnelgedaald,waardoorzijweerrelatiefsnelbijbewustzijnkwamenverderehersenschadewerdvermeden

§  -Belangrijkisomeengoedetherapiemetmedicatieintezettenomhetammoniakblijvendteverlagen

44

Literatuur

�  - Ischemische hepatitis. J.M.G.H. Van Riel, A.L.M. Kerremans Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136, nr 2, 2078-2081 �  - Determinants of ammonia clearance by hemodialysis.

J. Cordoba, A.T. Blei, S. Mujais Artif Organs, 1996 jul, 20 (7): 800-3 �  - Hemodialysis for hyperammonemia associated with ornithine- transcarbamylase

deficiency F.J. Collen, N.P.Das, J.M. Koff Appl Clin Genet 2008; 1 : 1-5

45

Watzijnjullievragen?

46

EVD,ICP

48

Intra craniele drukmeter

Ammoniak

§  -Ammoniak-ionpasseertbloed/hersenbarrière

§  -Wordtomgezetinglutamaatenglutamine(neurotransmitters)

§  -Dooroverstimulatiestoptuiteindelijkdecitroenzuurcyclus

§  -Celschadetreedtop,neuralecellenstervenaf

49

Ammoniak

§  -Heefteenstimulerendeffectophetademhalingscentrumindehersenen

§  -Hyperventilatieveroorzaaktrespiratoirealkalose§  -DoorstijgingpHneemtammoniakgehaltetoe

50

Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam 15 november 2018 · Casus • Patiënte 40 jaar, spoed sectio...

Documents

Transcript of Petra de Vries Erasmsus MC Rotterdam 15 november 2018 · Casus • Patiënte 40 jaar, spoed sectio...