10 Infuso A, Hubert B, Etienne J. Underreporting of legionnaires’ dis-ease in France: the case for more active surveillance. Eurosurveil-lance 1998;3:48-50.

11 Deparis X, Pascal B, Baudon D. Evaluation de l’exhaustivité dessystèmes de surveillance épidémiologique du paludisme dans lesarmées françaises en 1994 par la méthode de Capture-recapture.Trop Med Int Health 1997;2:433-9.

12 Barat LM, Barnett BJ, Smolinski MS, Espey DK, Levy CE, ZuckerJR. Evaluation of malaria surveillance using retrospective, labora-tory-based active case detection in four southwestern states, 1995.Am J Trop Med Hyg 1999;60:910-4.

13 Fienberg SE. The multiple-recapture census for closed populationsand the 2k incomplete contingency table. Biometrika 1972;59:591-603.

14 Bishop YMM, Fienberg SE, Holland PW. Discrete multivariate ana-lysis. Cambridge: MIT Press; 1975.

15 Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology:methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17:243-64.

16 LaPorte RE, Dearwater SR, Chang YF, Songer TJ, Aaron DJ,Anderson RL, et al. Efficiency and accuracy of disease monitoringsystems: application of capture-recapture methods to injury moni-toring. Am J Epidemiol 1995;142:1069-77.

17 Smit F, Brunenberg W, Heijden P van der. Het schatten van popu-latiegroottes: toepassingen en een voorbeeld. Tijdschr Soc Gezond-heidsz 1996;74:171-6.

18 Heijden PGM van der, Hirasing RA. Dwalingen in de methodolo-gie. XXX. De vangst-hervangstmethode. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:161-3.

19 Wetsteyn JCFM, Geus A de. Falciparum malaria, imported into theNetherlands, 1979-1988. I. Epidemiological aspects. Trop GeogrMed 1995;47:53-60.

20 Driessen SO, Wetsteyn JCFM. Importmalaria: epidemiologische,klinische en therapeutische gegevens van 74 patiënten gedurende1 jaar in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Ned Tijd-schr Geneeskd 1994;138:712-6.

21 Bilkert-Mooiman MAJ. Aangegeven patiënten met infectieziektenin 1990. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1403-6.

22 Bosman A, Vliet JA van. Infectieziektesurveillance na 1 april 1999:een nieuwe lente, een nieuw geluid. Infectieziekten Bulletin 1999;10:91-4.

Aanvaard op 19 september 2000

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4) 179

De standaardtechniek voor het diagnosticeren van foe-tale hersenafwijkingen is echografisch onderzoek. Ditonderzoek is relatief goedkoop, veilig voor moeder enkind en geeft actuele zogenaamde ‘real time’-beelden.1-4

Het oplossend vermogen van abdominale echografieis vaak onvoldoende bij subtiele malformaties, materna-le obesitas, diepe positie van het foetale hoofd in het ma-ternale bekken en oligohydramnion. Vaginale echogra-fie heeft een betere resolutie, maar kan niet worden uit-gevoerd bij gebroken vliezen of bij een kind in stuitlig-ging. Bovendien is de waarde van vaginale echografie bijsubtiele malformaties en wittestofafwijkingen beperkt.5Ander beeldvormend onderzoek kan in zulke omstan-digheden additionele informatie geven die het obstetri-sche en neonatale beleid mede bepaalt. CT wordt nietgebruikt voor antenatale diagnostiek wegens de ionise-rende straling die tot cytogenetische schade van de foe-tus zou kunnen leiden.3 6 Bovendien geeft CT beperkte-re informatie dan MRI,7 behalve bij calcificaties. MRImaakt geen gebruik van ioniserende straling en veroor-zaakt, voorzover bekend, geen genetische schade.6

Wij verrichtten een pilotonderzoek om na te gaan ofantenatale MRI aanvullende informatie kan geven bij

het ongeboren kind met echografisch vastgestelde intra-craniële afwijkingen.

patiënten en methodenGedurende de periode juni 1998-februari 2000 werd bij12 zwangeren MRI verricht, nadat bij echografie foeta-le intracraniële afwijkingen waren geconstateerd. Dekeuze van deze 12 patiënten hing af van de beschik-

Oorspronkelijke stukken

Diagnostische bijdrage van antenatale MRI bij de foetus met echografischvastgestelde intracraniële afwijkingen

f.a.gerards, ph.stoutenbeek, r.h.j.m.gooskens, f.j.a.beek en f.groenendaal

samenvattingDoel. Het vaststellen van de waarde van prenatale MRI in hetderde trimester bij de foetus met echografisch vastgesteldeintracraniële afwijkingen.

Opzet. Descriptief.Methode. Gedurende 1 jaar werd bij 12 patiënten prenatale

MRI verricht, nadat met echografie foetale intracraniële afwij-kingen waren gezien. Postnataal werd bij 11 kinderen echogra-fie, MRI of postmortaal onderzoek van de hersenen verricht.Het MRI-onderzoek werd verricht in een 1,5-Tesla-veld. Snelle,T2-gewogen beelden werden verkregen. Teneinde het kind teimmobiliseren, werd aan de zwangeren een sedativum toege-diend.

Resultaten. Bij 5 casussen werd met prenatale echografie enprenataal MRI-onderzoek dezelfde diagnose gesteld. Bij 7 ca-sussen werd met MRI meer informatie verkregen. Postnataalonderzoek bevestigde in 10 van de 11 gevallen de prenataal ge-stelde diagnose. In 1 casus was door maceratie geen aanvullendonderzoek mogelijk.

Conclusie. MRI kan worden beschouwd als een waardevolalternatief diagnostisch hulpmiddel indien prenataal echogra-fisch onderzoek incompleet is of de bevindingen daarvan on-zeker of beperkt zijn.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderzie-kenhuis, Lundlaan 6, 3584 EA Utrecht.Afd. Obstetrie, Neonatologie en Gynaecologie: mw.F.A.Gerards, assis-tent-geneeskundige; dr.Ph.Stoutenbeek, gynaecoloog; dr.F.Groenendaal,kinderarts-neonatoloog.Afd. Kinderneurologie: dr.R.H.J.M.Gooskens, kinderneuroloog.Afd. Radiologie: dr.F.J.A.Beek, radioloog.Correspondentieadres: dr.F.Groenendaal (f.groenendaal@wkz.azu.nl).

baarheid van de MRI-apparatuur. De kwaliteit van deechografische beelden speelde in dit onderzoek geen rol.De echografische beelden werden beoordeeld door eengynaecoloog (Ph.S.), de MRI-beelden door een radio-loog (F.J.A.B.), die niet op de hoogte was van de echo-grafische bevindingen.

Voor dit onderzoek werd tevoren goedkeuring van demedisch-ethische commissie van het Universitair Me-disch Centrum Utrecht verkregen. Aan de patiëntenwerd medegedeeld dat de verkregen informatie bij het

MRI-onderzoek geen invloed zou hebben op het verlos-kundig beleid.

Het echografisch onderzoek werd verricht met eenToshiba 7000 (SSA-380A) met een abdominale ‘curvedray’-3,75-MHz-transducer en een vaginale ‘curved ray’-6,0-MHz-transducer (Toshiba Medical Systems; Otawara-shi, Tochigi, Japan). Het MRI-onderzoek werd verrichtin een Philips-ACS-NT-System met een veldsterkte van1,5 Tesla en een ‘body coil’ (Philips; Best). Beeldvor-ming ontstond door T2-gewogen sequenties (T2W-‘fast’-

180 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)

Bevindingen bij antenatale echografie en bij MRI in vergelijking tot de postnatale onderzoeksgegevens van 12 patiënten*

patiënt; leeftijd echografie MRI amenorroeduur bij geboorte- MRI-/echobevindingen moeder (in jaren); bevalling (in weken); gewicht; postnataal of obductieresultatenamenorroeduur wijze van bevallen geslachtbij onderzoek(in weken)

A; 24; 34 3e ventrikel vergroot, 3e ventrikel vergroot, 41 4/7; inleiding, vaginaal 3550 g; � echo: verwijde ventrikels,atria verwijd, CC niet ventrikelsysteem verwijd, CC-agenesieà vue mogelijk CC-agenesie

B; 30; 30 hydrocefalus passend symmetrische hydrocefalus 35; sectio caesarea 2345 g; � echo: verwijde ventrikels,bij aqueductstenose waarschijnlijk door aque- vooral achterhoornen;

ductstenose MRI: verwijde achterhoornen,aqueductstenose niet te bevestigen

C; 33; 32 beiderzijds colpoce- colpocefalie,† CC-agenesie 42 1/7; inleiding, forceps 3505 g; � echo: colpocefalie, CC-falie;† CC niet à vue agenesie

D; 24; 34 verwijde ventrikels, verwijde ventrikels, aque- 36; sectio caesarea 2780 g; � MRI: verwijde ventrikels,waarschijnlijk aque- ductstenose niet te wijd uiteen gelegen basaleductstenose, achterste objectiveren, achterste kernen, achterste schedel-schedelgroeve geobli- schedelgroeve erg klein, groeve kleintereerd, cerebellum evenals cerebellumnaar caudaal verplaatst

E; 37; 28 cerebrale door- geen afwijkingen 28 6/7; intra-uterien 1490 g; � geen onderzoek mogelijkbloedingsstoornis overleden vanwege maceratie

F; 39; 30 CC niet à vue CC aanwezig 34 4/7; inleiding, 3105 g; � echo: CC aanwezigvaginaal

G; 29; 29 verwijde ventrikels, verwijde ventrikels, 37; spontaan, vaginaal 3000 g; � echo: verwijde zijventri-cerebellum niet à vue, Chiari-2-malformatie, 12 dagen post partum kels, Chiari-2-malformatie,forse spina bifida laagstaand tentorium, overleden tonsillaire indaling; MRI:

herniatie van hersenweef- supratentioreel verwijdesel in fossa posterior, zijventrikelsspina bifida

H; 18; 32 linker zijventrikel en verwijde ventrikels (links 39; inleiding, vaginaal 2446 g; � MRI: verwijde zijventri-derde ventrikel verwijd, > rechts), CC aanwezig kels, waarschijnlijk AC inCC niet à vue 3e ventrikel, aanwijzin-

gen voor aanlegstoornisJ; 28; 28 geïsoleerde hydro- verwijde zijventrikels, cele 32 6/7; spontaan, vaginaal 2315 g; � echo: verwijde zijventrikel

cefalus (links > rechts) rechts occipitaal, waar- en 3e ventrikel, occipitaleschijnlijk geen CC-agenesie meningocele

K; 28; 42 onregelmatige schedel- zijventrikel verwijd, AV- 42; inleiding; vaginaal 2850 g; � MRI: ernstig weefselverliesvorm, zijventrikel malformatie, afwijkingen vooral in linker hemisfeer,verwijd, AV-malfor- in witte stof AV-malformatiematie centraal

L; 39; 31 verwijde ventrikels, verwijde ventrikels en 34 3/7; sectio caesarea, – ; � obductie: hydrocefalus,afwijkend cerebellum achterste schedelgroeve, zelfde dag overleden Dandy-Walker-malformatiedoor Dandy-Walker- klein cerebellum hoog afwijking tegen tentorium, pons en

hersenstam naar voren verplaatst, door Dandy-Walker-afwijking

M; 33; 28 scherp omschreven AC rechts infratentorieel 41 2/7; spontaan, vaginaal 4140 g; � MRI: AC rechts in achter-sono-lucente cyste ste schedelgroeve, mogelijkrechts occipitaal verdringing van pons, cere-

bellum en mesencefalon

CC = corpus callosum; AC = arachnoïdale cyste; AV = arterioveneuze.*Gecursiveerd is de aanvullende informatie die met antenatale MRI werd verkregen.†Colpocefalie = congenitale verwijding van de occipitale hoornen van de laterale ventrikels.

of T2W-turbospinecho(TSE)-‘single shot’; repetitietijd(TR): 3745-18.562 ms en echotijd (TE): 100-120 ms)met een zgn. ‘half-Fourier-single-shot-turbospinecho’-(HASTE)-sequentie. Er werden sagittale, coronaleen transversale doorsneden gemaakt. De matrix was256 × 200, de ‘field of view’ was 230 mm en 10 tot 22plakken werden verkregen, met een dikte van 5,0 mm eneen tussenruimte (‘gap’) van 1,0 mm. De scantijd wasgemiddeld 24,7 s. Om het kind te immobiliseren, kregende zwangeren een sedativum: bij de eerste 5 zwange-ren flunitrazepam 1 mg oraal 0,5 h voor aanvang vanhet onderzoek en bij de overige 7 zwangeren diazepam

10 mg oraal 1 h voor aanvang van het onderzoek. Zwan-geren met een contra-indicatie voor MRI werden niet inhet onderzoek geïncludeerd. Postnataal werd door mid-del van echografie, MRI of postmortaal onderzoek vande hersenen de antenatale diagnose geverifieerd.

resultatenDe resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in detabel. De echografische diagnosen waren ‘hydrocefaluszonder corpus-callosumagenesie’ (n = 5), ‘hydrocefalusmet corpus-callosumagenesie’ (n = 3); ‘occipitale cyste’(n = 1); ‘cerebrale doorbloedingsstoornis’ (n = 1); ‘arte-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4) 181

figuur 1. MRI-beelden van patiënt D: (a) T2-gewogen antenatale sagittale opname met verwijde ventrikels en een niet te ob-jectiveren aqueductstenose; de achterste schedelgroeve en het cerebellum zijn erg klein; (b) T1-gewogen postnatale sagittale op-name met verwijde ventrikels en een kleine achterste schedelgroeve.

verwijde ventrikels

cerebellum

verwijde ventrikels

cerebellum

a

b

rioveneuze malformatie’ (n = 1) en ‘solitaire corpus-cal-losumagenesie’ (n = 1). Voorbeelden van de MRI-beel-den zijn weergegeven in figuur 1 en 2.

Bij 5 patiënten (A-E) was er volledige overeenstem-ming tussen de bevindingen bij antenatale echografie enantenatale MRI. Bij 7 patiënten (F-M) werd er bij MRIaanvullende informatie verkregen. Met behulp vanechografie kon bij 4 patiënten (A, C, F en H) het corpuscallosum niet à vue verkregen worden; antenatale MRIliet bij de laatste 2 van deze kinderen een normaal cor-pus callosum zien. Bij patiënt C was een duidelijke age-nesie van het corpus callosum te zien, terwijl de MRI bijpatiënt A wees op het volledig ontbreken van het corpuscallosum.

Bij 1 patiënt (E) werd met echografie een cerebraledoorbloedingsstoornis geconstateerd door middel van

doppleronderzoek. Om erachter te komen of er weef-selschade was opgetreden werd MRI verricht, waarbijgeen afwijkingen werden gezien. Bij 8 patiënten met eenhydrocefalus werd MRI verricht; bij 1 van hen (J) werddaarbij een kleine cele gezien, die met echografie nietwas gediagnosticeerd. Omdat bij 1 patiënt (K) het echo-grafisch onderzoek beperkt was door de enorme arte-rioveneuze malformatie en diepe ligging van het foetalehoofd in het maternale bekken, werd MRI verrichtom de witte stof van de foetale hersenen te beoorde-len. Hierbij werden zeer ernstige afwijkingen geconsta-teerd.

Postnataal verrichte echografie, MRI of obductie leid-de bij 10 van de 11 patiënten tot dezelfde diagnose als deantenatale MRI. Bij 1 patiënt echter (M) werd er bijpostnatale MRI een arachnoïdale cyste gezien, die ante-

182 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)

figuur 2. MRI-beelden (T2-gewogen) van patiënt M: (a) antenatale coronale opname met een cyste infratentorieel rechts; (b)postnatale transversale opname met een arachnoïdale cyste infratentorieel rechts.

infratentoriële arachnoïdale cyste

R LR L

infratentoriële arachnoïdale cyste

a

b

nataal niet was waargenomen. Het tijdstip van ontstaanvan de cyste was onduidelijk. Bij 1 kind (E) was postna-taal onderzoek onmogelijk door maceratie.

beschouwingDe standaardtechniek voor prenataal beeldvormend on-derzoek van de foetale hersenen is echografie.8 Wanneerhet echografisch onderzoek incompleet is of de bevin-dingen onzeker of onduidelijk zijn, is MRI een goede ad-ditionele methode. Adequate beeldvorming is essentieelvoor het optimaliseren van het perinatale beleid. Zo zalbij een progressieve hydrocefalus zonder aanlegstoor-nissen gekozen worden voor partus arte praematurusvoor tijdige drainage, terwijl bij ernstige cerebrale aan-legstoornissen een minder actief beleid gehanteerd zoukunnen worden.

In ons onderzoek bleek MRI van de hersenen bij 7van de 12 patiënten aanvullende informatie te op te le-veren (zie de tabel). In de literatuur en in het onderzoekspeelt MRI een belangrijke rol bij het diagnosticerenvan een agenesie van het corpus callosum. MRI kan integenstelling tot echografie een corpus-callosumagene-sie aantonen.1 2 4 9 Bij vasculaire afwijkingen geeft MRIook een beter beeld van de ontstane schade in het her-senparenchym.1 2 4 9-11 MRI geeft bij hydrocefalus nietmeer informatie over de mate van ventriculomegaliedan echografie, maar MRI is bij uitstek geschikt omdaaraan gekoppelde afwijkingen aan te tonen.5 6

Beeldvorming bij MRI wordt nadelig beïnvloed doorbewegingsartefacten van zowel de foetus als de moeder.Om het kind zo goed mogelijk te immobiliseren, kregende eerste 5 zwangeren flunitrazepam 1 mg oraal. On-danks de in de literatuur genoemde gunstige effectenbleek volgens onze ervaringen deze sedatie niet opti-maal9 11 en werd besloten om de laatste 7 zwangeren dia-zepam 10 mg oraal te geven. Deze medicatie bleek ge-schikter te zijn om het kind te immobiliseren. Naast im-mobilisatie van het kind werden ook de MR-sequentiesgeoptimaliseerd voor het vermijden van bewegingsarte-facten. Hiertoe werden T2-gewogen sequenties met eenzogenaamde ‘fast’-gradiënt gebruikt. Ook werden er‘presaturatie-slabs’ gebruikt, waarmee een gebied in ofnaast het gezichtsveld aangegeven kan worden van-waaruit geen signaal ontvangen dient te worden. Zowelbewegingsartefacten als overprojecties kunnen op dezewijze voorkomen worden.

Wij hebben ervoor gekozen om slechts bij een zwan-gerschapsduur van meer dan 28 weken MRI te verrich-ten. Bij deze zwangerschapsduur is het hoofd voldoendegroot om MRI-beelden met een goede resolutie moge-lijk te maken en is het normale ontwikkelingsniveau vanhet brein bekend.4 7 12 Daarnaast is bekend dat bij dezeontwikkelingsfase van het brein geen ongunstige effec-ten van de magneetvelden optreden. In vele onderzoe-ken echter werd MRI ook veelvuldig gebruikt vóór de28e zwangerschapsweek.1-3 9-11 Er zijn 3 specifieke gebie-den van aandacht waar het de veiligheid van MRI be-treft: de effecten van het statische magnetische veld, deeffecten van de snelheid waarmee de gradiënten van hetmagnetische veld worden veranderd en de warmtepro-

ductie door de radiofrequente magnetische velden. DeMRI’s met veldsterkten van 2 Tesla of minder hebbengeen klinische consequenties voor het hart. De warmte-productie is het grootst aan het oppervlak van hetlichaam en wordt bijna nul richting het centrum vanhet lichaam. De lichaamstemperatuur van de foetus zaldoor deze verspreiding van de warmte bijna niet veran-deren.4 8 13-16 Ook werd een schadelijk effect van MRIop het foetale oor gesuggereerd, maar een follow-up-onderzoek van kinderen die in utero met MRI warenonderzocht liet geen afwijkingen zien.15

conclusieAntenatale MRI van de foetale hersenen vanaf de 28eweek is goed mogelijk. De verkregen beelden hebbeneen goede kwaliteit. De antenatale MRI gaf bij 7 van de12 beschreven patiënten aanvullende informatie in ver-gelijking met het echografisch onderzoek.

M.Nijenhuis, specieel MR-laborant, stelde zijn expertise terbeschikking bij het verrichten van de MRI, en mw.M. van derLaan, echografist, bij de echografie.

abstractDiagnostic value of prenatal MRI in the foetus with intracranialanomalies established by ultrasonography

Objective. To determine the value of prenatal MRI in thethird trimester in the foetus with intracranial lesions establishedby ultrasonography.

Design. Descriptive.Method. During a period of one year, prenatal MRI was per-

formed in 12 patients after ultrasonography had revealed in-tracranial lesions in the foetus. Postnatally, ultrasonography,MRI or postmortem examination of the brain was performedin 11 children. The MRI examination was carried out in a 1.5Tesla field. Rapid, T2-weighted images were obtained. To im-mobilize the child, the pregnant women were sedated.

Results. In 5 cases, prenatal ultrasonography and prenatalMRI resulted in the same diagnosis. In seven cases, MRI pro-vided more information. Postnatal examination confirmed theprenatal diagnosis in 10 of the 11 cases. In one case, macerationrendered supplementary examination impossible.

Conclusion. MRI may be regarded as a valuable alternativediagnostic aid if prenatal ultrasonography is incomplete or thefindings are uncertain or limited.

literatuur1 Quinn TM, Hubbard AM, Adzick NS. Prenatal magnetic resonance

imaging enhances fetal diagnosis. J Pediatr Surg 1998;33:553-8.2 Vimercati A, Greco P, Vera L, Resta M, Selvaggi L. The diagnostic

role of ‘in utero’ magnetic resonance imaging. J Perinat Med 1999;27:303-8.

3 Resta M, Greco P, D’Addario V, Florio C, Dardes N, Caruso G, etal. Magnetic resonance imaging in pregnancy: study of fetal cerebralmalformations. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:7-20.

4 Garel C, Brisse H, Sebag G, Elmaleh M, Oury JF, Hassan M. Mag-netic resonance imaging of the fetus. Pediatr Radiol 1998;28:201-11.

5 Monteagudo AM, Reuss ML, Timor-Tritsch IE. Imaging the fetalbrain in the second and third trimesters using transvaginal sono-graphy. Obstet Gynecol 1991;77:27-32.

6 Wolff S, James TL, Young GB, Margulis AR, Bodycote J, Afzal V.Magnetic resonance imaging: absence of in vitro cytogenetic dam-age. Radiology 1985;155:163-5.

7 Barkovic AJ. Pediatric neuroimaging. 3rd ed. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins; 1999. p. 14-28.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4) 183

8 Kanal E, Shellock FG, Talagala L. Safety considerations in MR imag-ing. Radiology 1990;176:593-606.

9 Sonigo PC, Rypens FF, Carteret M, Delezoide AL, Brunelle FO.MR imaging of fetal cerebral anomalies. Pediatr Radiol 1998;28:212-22.

10 D’Ercole C, Girard N, Cravello L, Boubli L, Potier A, Raybaud C,et al. Prenatal diagnosis of fetal corpus callosum. Agenesis by ultra-sonography and magnetic resonance imaging. Prenat Diagn 1998;18:247-53.

11 Revel MP, Pons JC, Lelaidier C, Fournet P, Vial M, Musset D, et al.Magnetic resonance imaging of the fetus: a study of 20 cases per-formed without curarization. Prenat Diagn 1993;13:775-99.

12 Battin MR, Maalouf EF, Counsell SJ, Herlihy AH, Rutherford MA,Azzopardi D, et al. Magnetic resonance imaging of the brain in verypreterm infants: visualization of the germinal matrix, early myelina-tion, and cortical folding. Pediatrics 1998;101:957-62.

13 The National Radiological Protection Board ad hoc AdvisoryGroup on Nuclear Magnetic Resonance Clinical Imaging. Revisedguidance on acceptable limits of exposure during nuclear magneticresonance clinical imaging. Br J Radiol 1983;56:974-7.

14 Forstner R, Kalbhen CL, Filly RA, Hricak H. Abdominopelvic MRimaging in the nonobstetric evaluation of pregnant patients. Am JRoentgenol 1996;166:1139-44.

15 Baker PN, Johnson IR, Harvey PR, Gowland PA, Mansfield P.A three-year follow-up of children imaged in utero with echo-planar magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 1994;170(1 Pt1):32-3.

16 Shellock FG, Crues JV. Temperature, heart rate, and blood pressurechanges associated with clinical MR imaging at 1.5 T. Radiology1987;163:259-62.

Aanvaard op 24 november 2000

184 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 54-jarige man, kreeg 3 dagen na terugkeer inNederland van een vakantie in Thailand plotseling hoge koortstot 40,5°C, gepaard gaande met koude rillingen. Hij had geenhoofdpijn, geen spier- of gewrichtspijn, hoestte niet, had geendiarree en ook geen pijn bij plassen. De urine leek op het oognormaal. Twee dagen later bezocht hij ’s avonds de afdelingSpoedeisende Hulp van ons ziekenhuis omdat de koorts enkoude rillingen aan bleven houden. Hij was ruim 2 weken opvakantie in Thailand geweest, was vóór de reis gevaccineerd te-gen hepatitis A, difterie, tetanus, poliomyelitis en buiktyfus enhij gebruikte trouw mefloquine als malariaprofylacticum. Opvakantie had hij aan ‘rafting’ gedaan (wildwatervaren), tweeweken voor hij op de Eerste Hulp kwam, waarbij hij een wondaan de hand had opgelopen. Deze was gehecht. Hij had enke-le dagen een antibioticum gebruikt.

Bij het onderzoek maakte patiënt een zieke indruk. Delichaamstemperatuur was 39,1°C, de polsfrequentie 80/min, debloeddruk 110/70 mm Hg. De conjunctivae waren geïnjicieerd.Aan de hand was het litteken van de wond met hechtingenzichtbaar, zonder teken van infectie. Verder werden bij al-gemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vastgesteld.Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose van 16,4 ×109/l met 90% neutrofiele, 2% eosinofiele, 4% lymfocytaire en4% monocytaire cellen in het uitstrijkje. Het aantal trombocy-ten was 169 × 109/l (normaal: 150-300). De BSE was 14 mm/1euur, de hemoglobineconcentratie 9,8 mmol/l, de creatininecon-centratie 115 µmol/l (later kwam deze weer in het normalegebied: 75-110). Bij presentatie was de activiteit van aspartaat-aminotransferase (ASAT) 42 E/l (normaal < 30), van alanine-

aminotransferase (ALAT) 49 E/l (normaal < 26), van alkali-sche fosfatase (AF) 80 E/l (normaal: 20-80) en van γ-glutamyl-transferase (γGT) 55 E/l (normaal < 50); de concentratie vanbilirubine bedroeg 16 µmol/l (normaal < 17), van direct biliru-bine 5 (normaal < 7). Latere maximale waarden waren: ASAT:239 E/l; ALAT: 1130 E/l; AF: 80 E/l; γGT: 55 E/l; bilirubine: 23µmol/l. In de urine was de teststrip positief voor albumine.

Vanwege de anamnese (watercontact met letsel tijdens wild-watervaren, koorts en koude rillingen), de bevindingen bijlichamelijk onderzoek (koorts, conjunctivitis) en bij laborato-riumonderzoek (leukocytose, albuminurie, verstoring van lever-enzymwaarden) werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘lepto-spirose’ gesteld en kreeg patiënt behandeling met amoxicilline500 mg 4 dd gedurende 7 dagen. Enkele dagen hierna was detemperatuur normaal en voelde patiënt zich beter; later her-stelde hij volledig. De microscopische agglutinatietest van se-rum op leptospiren bleek later positief en uit bloed werden lep-tospiren gekweekt behorend tot de serogroep Hebdomadis.

Casuïstische mededelingen

Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose

p.a.kager, e.c.m.van gorp en p.p.a.m.van thiel

Academisch Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, onder-afd. Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en Aids, Meibergdreef 9,1105 AZ Amsterdam.Prof.dr.P.A.Kager, internist; E.C.M.van Gorp, assistent-geneeskundige(thans: internist-infectioloog, Slotervaartziekenhuis, afd. InwendigeGeneeskunde, Amsterdam); P.P.A.M.van Thiel, internist-infectioloog(tevens consulent infectieziekten voor de krijgsmacht).Correspondentieadres: prof.dr.P.A.Kager (p.a.kager@amc.uva.nl).

samenvattingTwee weken na te hebben geraft (wildwatervaren) op eenrivier in Thailand meldde een 54-jarige Nederlandse man zichmet hoge koorts en koude rillingen. Tijdens het raften had hijeen wond aan de hand opgelopen. Vanwege de anamnese (wa-tercontact met letsel, koorts, koude rillingen), de bevindingenbij lichamelijk onderzoek (koorts, conjunctivitis) en bij labora-toriumonderzoek (leukocytose, albuminurie, verstoring vanleverenzymwaarden) werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘lep-tospirose’ gesteld. Die werd bevestigd door serologisch onder-zoek en kweek van leptospiren uit het bloed. Leptospirose iseen zoönose, bij de mens verband houdend met bepaalde be-roepen, watersport en overstromingen. Het ziektebeeld va-rieert van een minder ernstige koortsende ziekte (soms: febrise causa ignota) tot een ernstige ziekte met nier- en leverfalen,bloedingsneiging, longoedeem (syndroom van Weil). Bij reizi-gers met koorts, watercontact en leukocytose met neutrofiliedient leptospirose te worden overwogen en diagnostiek hier-naar te worden ingezet.