Vaginale partus na sectio

Dr. Priska TIJDHOF

Kliniek Sint-Jan te Brussel

12 dec 2017

Interactief

Ziekenhuizen zonder VBAC?

Na 2 sectio’s VBAC?

2

Indeling

Introductie

Wie is kandidaat

Antenatale counselling

• Risico’s

• Voordelen / Nadelen

Beleid arbeid / partus

Toekomst / Take home messages

3

Introductie

Sectiopercentage

België 20,5% 2015 (13-32%)

NL 16,4% 2013 Cyprus 52% Italië 38% 2014

< 1960: once a C/S, always C/S

SPE: 30% met sectio in VG bevalt vaginaal, TOLAC 69,5% vaginaal

4

Craigin, 1916, SPE, CBS NL,

Definities

TOLAC Trial of labor after cesarean

VBAC Vaginal birth after cesarean

ERCS Elective repeat cesarean section (Planned)

Uterusdehiscentie: defect uterusspier met intacte serosa

Uterusruptuur: open verbinding tussen uterusholte - buikholte

5

Dehiscentie

‘window’ / incomplete ruptuur

Vaak toevallige vondst

6

7

8

9

VBAC minste complicaties

Electieve sectio geen ruptuur, operatieve complicaties

groter risico op placenta praevia / accreta, adhesies

Failed TOLAC hoogste risico complicaties

Niet kosten-effectief

Moeilijkheid: WIE MAG TOLAC

Studies moeilijk: outcome partus ipv geplande manier

10

Grootste risico TOLAC

Ruptuur

1/200 (0,5% na 1 sectio)

1,5% na 2 sectio’s

ERCS 0,02%

0,02% intacte uterus (multipara)

Gevolg:

Ernstige neonatale morbiditeit 6-8%

Neonatale sterfte 5%

Hysterectomie 14-30%

Maternele sterfte 0,21%

11

Guise Obs Gyn 2010, Kaczmarczyk BJOG 2007, Holmgren Obst Gynecol 2012

Indeling

Introductie

Wie is kandidaat

Antenatale counselling

• Risico’s

• Voordelen / Nadelen

Beleid arbeid / partus

Toekomst

12

‘Ideale kandidaat’

Gemiddeld 70% slaagkans

1 Voorgaande sectio

Hoofdligging

Voorgaande vaginale partus of VBAC (80%-90%)

Spontane arbeid

Indicatie 1° C/S

• 75% foetale malpresentatie

• 60% foetaal lijden

• 54% CPD

13

Absolute contra-indicaties

Voorgaande ruptuur (LUS 6% bij KT’s, HUS tot 30%)¹

Klassieke incisie (9%)

≥ 3 sectio’s (%?) ³

Contra-indicatie vaginale partus

14

¹Tita NEJM 2009, Chiossi Obs Gyn 2013, Chibber J Mat F Neonat Med2010 ²Turner 2005, Guise 2005,

15

16

Relatieve contra-indicaties

T-of J-incisie uterus (2%)

Myomectomie met openen caviteit

2 eerdere C/S tov 1¹:

• ruptuur 1,5%

• < slaagkans ?

• > hysterectomie (56/10000 vs 19)

• > transfusie (2% vs 1,2%)

17

¹BJOG 2010 Tahseen, Landon NEJM 2004

Wat verlaagt kans geslaagde VBAC

Geen voorgaande vag partus

Inductie

BMI >30

>40 jr

<155cm

>41w

>4000g (of > GG index)

Spoedsectio foetaal lijden (60%) / failed induction, < 8cm, 54% CPD, preterme sectio

< 1,5 jr interdelivery interval

Voorgaande onsuccesvolle instrumentatie (61%)

Bevallen in streekZH, zonder assistenten

18

Indeling

Introductie

Wie is kandidaat

Antenatale counselling

• Risico’s

• Voordelen / Nadelen

Beleid arbeid / partus

Toekomst

19

Geplande VBAC – Maternele uitkomst

20

Materneleoutcome

Geplande VBAC Electieve sectio

Succeskans 70% Planning

<Hospit, herstel sneller > Hospit, langer herstel

Ruptuur 0,5% Ruptuur 0,02%

Groot gezin Sterilisatie

> Kans vaginale partus nadien

Sectio nadien

> Complicaties nadien

- Plac praevia/acc, adhesies

Perineum, instrumentatie Perineum intact

Maternele † 4/10000 Maternele †13/10000

Gefaalde TOLAC: >> complics

Bloedtransfusie 2% Bloedtransfusie 1%

Geplande VBAC – Maternele uitkomst

21

Neonatale outcome

Geplande VBAC Electieve sectio

Transiente respiratoire morbiditeit 2-3%- Transiente tachypnee 2%- Respiratoir distress

syndrome 0,05%

1,5% 39w, afh van timing

- 5%- 0,5%

Na 39w 0,1% risico MIU (cfrP0)

0,08% hypoxischeischemische encephalopathie,60% door ruptuur

<0,01% HIE

0,04% partus gebondenperinatale †, 1/3 door ruptuur

¹Smith, Jama 2002 ²Bahtiyar AJOG 2006, Tita NEJM 2009

22

Peripartum hysterectomie bij 4e C/S 1/406e 1/11

Silver, Obstet Gyn, 2006 Solheim 2011,

ERCS / VBAC

ERCS: Respiratoire morbiditeit ~ zw duur

• 37w 11%

• 38w 6%

• 39w 1,5%

Plan best maken <36w

10% spontane arbeid <39w

Plan indien spontane arbeid

23

Tita NEJM 2009

100,000 vrouwen à terme ondergaan TOLAC ipvERCS

• -9 Maternele mortaliteit

• +650 uteriene rupturen

• +50 neonatale sterfte

• 1/200 ruptuur

• 1/750 TOLAC perinatale sterfte

24

¹ L

Counselling - Inductie

25% voorgaande sectio medische indicatie voor inductie

Ruptuur: 0,5% spt arbeid,

> mechanisch

> inductie met synto

> augmentatie synto

> PG ¹

Inductie /optimalisatie: ruptuur x 2-3, falen TOLAC x1,5

Succesvolle TOLAC 91% vag p - BS ≥6, 77% <6

69% gn vag p - BS ≥6, 45% <6

25

Grobman, Obstet Gyn 2007, N=33.699

Inductie

Amniotomie zo mogelijk

Mechanische dilatatie: 0,9% ruptuur, < slaagkans

Prostaglandines E2: 1,4-2,4% ruptuur, NICHD¹ (=?)

Misoprostol PG E1: afgeraden (RCT afgebroken)

Oxytocine inductie / bijstimuleren:

Verschillende data ivm ruptuur (0,9-1,9%)

Upper dose limit? Trager opdrijven?

Max 20mU/min?

Ruptuur vooral bij hyperstimulatie

Gn EBM: geen vorderende arbeid 3u (french college).

26

Lydon Rochelle, Kehl EJ Obs Gyn Repr Biol 2016 ACOG Obs Gyn 2004, Bujold 2004, Grobman2007

27

8 studies, N 707

Eindpunten: C/S , neonatale morb/perinatale sterfte, ruptuur

Vag PgE2 vs IV oxytocine (N42): gelijkMisoprostol vs IV oxytocine: gestoptFoley cath vs IV oxyocine N53): gelijkDouble balloon catheter vs vag PgE2: gelijkFoley 30 vs 80ml: met 30ml meer behoefte oxytocinePg E2 tabl / Pg pessarium: gelijk

28

Indeling

Introductie

Wie is kandidaat

Antenatale counselling

• Risico’s

• Voordelen / Nadelen

Beleid arbeid / partus

Toekomst

29

Intrapartum beleid VBAC

Continu CTG v/a actieve arbeid

IV-acces

Bloed bestellen

Peridurale verdoving mag

Regelmatige monitoring maternele S/

Regelmatig VT, partogram gelijk

Max 1u meepersen (consensus)

Elke 8u ranitidine?

Dringende sectio en neonatale resuscitatie mogelijk

<18 min? ¹

30

¹ Leung, 1993

31

Symptomen ruptuur

Abnormaal CTG (70%)

Abdominale pijn, vooral tussen KT’s

Acute pijn litteken

Abnormaal vag bloedverlies / Hematurie

Afnemen KT’s (staircase sign)

Maternele tachycardie, hypotensie, shock, syncope

Geen voorliggend deel

Harttonen op andere plek

Verandering vorm abdomen

32

CTG

33

CTG

34

CTG

35

CTG

36

Wat vergroot risico ruptuur

Interdelivery interval <18 mnd (risico ruptuur x3)

Postterm

> 40 jr

BMI > 30

Inductie, Bishopscore <6

Macrosomie

Dun LUS (NPW >2,1mm, PPW <2,0 mm), meting niet zinvol¹.

Wondinfectie

Single layer closure

37

¹Rozenberg, Lancet 1996, Bujold AJOG 2009, Martins Ult Obs G 2009

38

Niche

• N 162

• Echo 6-9 mnd post-sectio

• Resultaat echo niet gekend door pt en arts

• Grote niches: geen duidelijk verhoogd risico ruptuur / dehiscentie

39

Vikhareva Obstet Gyncol 2011

Succeskans

VBAC-scores

- Voor counselling

- Prenataal

- Bij opname

- Verschillende parameters

- https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html

- https://www.mdcalc.com/vbac-risk-score-successful-vaginal-delivery-flamm-model (opname)

40

Grobman WA, National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU), Obs Gyn, 2007.

Introductie

41

79% 43%

Introductie

42

85% 43%

Speciale omstandigheden

Preterm: = succeskans, < ruptuur¹²³

Twin: kleine studies, succeskans =?, risico ruptuur =

Macrosomie >4kg:• ruptuur 3,6%• Succesvolle VBAC <50% als gn voorgaande vag partus• Schouderdystocie, 3e/4e gr scheur

>BMI: < VBAC, > ruptuur

Antepartum MIU: VBAC succes 87%

>41w: >39w risico MIU bij voorgaande sectio x1,5-2 (0,11 vs 0,05%)

40 jr: Onafh factor MIU en onsuccesvolle VBAC

43

¹Durnwald AJOG 2005, Landon AJOG 2005, Ford AAJOG 2006, Obs Gyn 2016, Hibbard Obs Gyn2007

Toekomst

Beter inschatten slaagkans?

Betere voorspelling ruptuur: Waarde echo ikvruptuur

Partogram, timing interventies

Informed consent / protocol TOLAC

Nooit alles te voorspellen !

Rupturen zullen blijven komen

44

Protocol TOLAC

Vanuit de B.OSS werkgroep, met steun van het College Moeder en Kind.

Dit zal ter goedkeuring voorgelegd worden

• aan het College,

• aan VVOG en GGOLFB

• beroepsverenigingen voor vroedvrouwen: Vlaanderen, Bxl-Wallonia, nationaal.

45

46

Take-home messages

47

• Slaagkans 70%Na VBAC of vag partus: 85%

• Ruptuur 0,5%• Counselling patiënte• Cave inductie / optimalisatie• Goede follow-up arbeid en partus• Dringende sectio en neonatale resuscitatie

Proficiat

Bravo ziekenhuizen met BFHI –label

48

Vragen?

49

Introductie

50

Geplande VBAC – Maternele uitkomst

51

Geplande VBAC – Maternele uitkomst

52

Guise Obstet Gyn 2010

53

54

55

56

57

Voor 37w bespreken

• Kans op VBAC 70%

• Risico ruptuur 0,5% bij spt arbeid

• > Risico ruptuur bij stimulatie

• Voor- /Nadelen sectio

• Toekomstige kinderwens

• Risico placenta praevia / accreta

• Wat indien spt arbeid voor ERCS

58

59

Schema synto

Schema Start dosis (mU/min) Opdrijven mU/min Dosis interval (min)

Lage dosis 0,5-1 1 30-40

Alternatieve ld 1-2 2 15-30

Hoge dosis 6 6 15-40

Alternatieve hd 4 4 15

60

Max dosis 20 (40?) mU/minOpdrijven in hoge dosis schema: 3mU/ml bij hyperstimulatie

1mU/min bij herhaald hyperstimulatieDoel: 4KT’s / 10’Risico ruptuur opdrijven synto bij goede KT maar onvoldoende progressie1mU/min = 0,1 ml/min = 2 druppels/min

ACOG, Obstet Gynecol 2009, 2015