Huidaandoeningen in gezinsgeneeskundig perspectief

PROF. DR. F. J. A. HUYGEN

De familie Azalea was een doodgewoon en onopvallend gezin, dat bovendien bescheiden was met het inroepen van medische hulp. Vijf van de kinderen hadden echter in hun jonge jaren een constitutioneel eczeem en ook de overige familieleden raadpleeg­den hun huisarts in de loop der jaren frequent voor allerlei huidaandoeningen.

Inleiding

Wij zijn gewend ziekte te be schouwen als gebonden aan een individu, als iets dat eventueel van de een op de ander overgebracht kan worden, hetzij door besmetting, hetzij door overerving. Wanneer we echter niet het individu, maar de kleine groep waarin mensen gewoonlijk samenleven, als eenheid van beschouwing kiezen, kan dit tot een bre­dere kijk en tot verrassende ontdekkin­gen leiden. Ik heb getracht vanuit dit gezichtspunt stu die te maken van een aantal gezinnen die ik tientallen jaren als huisarts ge­diend heb. Ik kon dit doen dankzij het feit dat ik sinds het begin van mijn prak­tijk zeer nauwkeurig aantekening heb gehouden van aile contacten en aile ver­schijnselen en ziektebeelden die ik op­merkte. In dit artikel maak ik gebruik van de gegevens van het eerste het beste gezin, dat ik in het kader van mijn Fami­ly medicine (Huygen) bestudeerde.

De familie Azalea was een doodgewoon en onopvallend gezin, dat ik juist daar­om als studie-object had gekozen. De man was timmerman en woonde in bij zijn ouders. In zijn gezin werd, v66r de tijd van de geboortenregeling, het ene kind na het andere geboren. Het gezin was altijd zeer bescheiden met het in­roepen van medische hulp; het aantal verrichtingen bedroeg gemiddeld slechts ruim twee per jaar. De samen­stelling van deze leefeenheid, de ge­boortedata en de observatiejaren zijn weergegeven infiguur 1, waarin elk con-

Constitution eel eczeem. ~

(1981) huisarts & praktijk 5, 64

tact (thuis of op het spreekuur) met een van de leden, elke verwijzing en elke ziekenhuisopname is aangeduid met symbolen op de horizontale lijn achter de geboortedata. Bij een aandachtige beschouwing van de figuur zijn reeds verscheidene inte­ressante verschijnselen waar te nemen, zoals de enorme hoeveelheid contacten die een huisarts met een dergelijk gezin heeft, hetgeen hem in staat stelt dit goed te leren kennen in allerlei belangrijke omstandigheden. De manifeste behoef­te aan medische hulp bli jft in de loop der jaren verhoudingsgewijs tamelijk con­stant, zij het dat er sprake is van fluctua­ties. Zo zien wij een toename van het aantal contacten met de vrouw - die trouwens van aile gezinsleden de meeste medische hulp vergt - omstreeks de tijd

van haar climacterium. Verder zien wij dat voor de later geboren kinderen in de eerste jaren na hun geboorte vee I min­der contacten gevergd werden dan voor de eerder geborenen. Het aantal medi­sche verrichtingen neemt niet aileen bij de kinderen, maar ook bij hun ouders toe als deze kinderen het gezin gaan verlaten. Op al deze en andere ver­schijnselen wil ik thans niet verder in­gaan, omdat ik mij op huidaandoenin­gen zal richten.

De huidaandoeningen van de familie Azalea

In figuur 1 zijn tevens door middel van kruisjes perioden van huidziekten ("spells of illness") aangeduid. Onmid­dellijk valt in het oog hoe bijzonder frequent dergelijke perioden zijn voor­gekomen bij aile gezinsleden, uitgezon­derd bij de grootvader. Het is iedere huisarts uit ervaring bekend dat, in te­genstelling tot wat hij daarover in zijn opleiding geleerd heeft, de dermatolo­gie, gezien de frequentie van huidaan­doeningen, als een "groot vak" be­schouwd moet worden. Afgezien van di t feit was er bij de familie Azalea iets bijzonders aan de hand, al had ik dit gezin juist uitgekozen om zijn onopval­lendheid; ik had daarbij vergeten dat vijf van de kinderen in hun jeugd had­den gel eden aan constitutioneel ec­zeem. Het derde kind is daarvoor zelfs behandeld door de huidarts. Destijds beschikten wij nog niet over corticosteroidzalven en waren jeuk en daardoor veroorzaakt krabben - dat weer nieuwe laesies ten gevolge had -een groot probleem. waardoor wij onze

----.- 'Ci

00

.....

. '-

' ;:

- :::: c;;.

s:, ... C;; Ro

'"<::l ~ ~

....:::::

;0

;- ?'

0"-

Vl

Fig

uur

1. P

erio

den

met

aan

doen

inge

n va

n hu

id-

en s

lijm

vlie

zen

(.).

gezin

16

6

'47

14

8 ~9

'50

'5

1

'52

'5

3

'54

'5

5

'56

'5

7

'58

'5

9

'60

'6

1

'62

'6

3

'64

'6

5 '6

6

'67

'68

'6

9

'70

'7

1 '7

2

'73

"7-4

d"9

4

~

'81

5 I

I I

I I

I ~

!! -

L -

_of'

---,----,--

--,-~--I----I~-~-_~ _

_ -

__

__

__

.. _

__

.. _

__

__

__

__

__

__

_ '"

__

__

__

__

_ -

'"' _

_ -

__

__

-_

__

__

__

_ ~ _

__

_ ~!! _

__

__

__

__

__

__

__

_ ._

' __

_ _

---,--

--, __

__ , __

U. -J

---L--

~-_. L

_L_-

' ___ L

_. L

____

, __ , _

__ . _

____

____

____

. __

_ :,;

... _

____

1.--'-_

--'-_1.

L __ _

c:I'

2!.

___ , __

_ ~_;_~ __

_ l_;~L __ ~

_l ___

! __ ~ _

___ L

__ l!_J

_L_I;

; __ J __

_ J_," __

I __ ~J __ J

__ !J~

__ , __ ~

l! __ !

_"~I,,

__ I_"

,,I ___

li~~I

i!_~

~'4~

1 __ ,,

' _t,

1 __ ,.1 J.

, LL

, I_J,!

tJ! J

_J __ -

-'-__ L

J, L

.-, _

______

_ , ___

_ , ____

, _____

___ , __

__ , ___

_ , ____

___ _

~

'22

c/'

48

~

'49

c/'

51

~

'52

cf.S

4

c/'

56

Idt~~~

I~ '

63

g =

-...

--!

.=.J

~_

~.

_ ..

_ =

g

-:=

==

_ ti

_

_L

I __ ~_ L

__ ;!

____

____

____

_ L _

__ ;;

___

; __ .

. _! _

___ L

_~_

; ;;;_

; ;;~

;~;L

__ I"

;;L

__ ;;

_"_,

,, "'

~ .. "

'''' .. ~ __

;;_ ~_J

_~ __

;_;;

I_;;

;;I~

!~~

.. =

•

• tI

---,-

-; .. ;

----

"" --

'"---

---

----

----

,,; ;

----

_.. ~-

!--;

----

-~ "'

-,,-;

-~-~-

;---

---_

.. ---

--~---

.. _"'''!

! _"!!------

--"'-,----,----,----

, ••

!

~

---1----

-----

;~" --

-I --

-----

---..

.. ---"

"--,,

----

----

----

----

.. -.. -

----

"'---

--.. -

---"!! -_

.--

.... -"!!

---'" ~-

~'" ;

-----;;,----,----,----

-J __ -

------

___ .. r-

--:-I; J

---. -

---· --

. -,-,

-----

------

--.--

----.-

---.-

-_L -

--t--~

----~ -

!---~

-j----J

"';!-~

~-J-"-

: :

--=

• =

-=

= ----1

-------

---

---

---~ ~~~-

--------

-!!--

------------

----

~!! _

__

__

__

_ ~

__

~~ ~ _

__

~~_!! ~~ _

__

__

__

__

__

__

__

__

_ ~!!~~ !!!!--I----

-------

I---1-

-J ---I

---1 --

-I--1.~

,I.-:.

· .-. -.-

1 ..

------

1-----

---I--

-J.--l

-J--:1

j1-,1~

~L-1-~

J .. --!

---!--

----

-,----

,----,

-----

-----,

-----

---_~ _

______

~ ____

_ _' _

__ 1~

_' ___

' ___

_' ___

~1_~_.

_;_,~_

~_, ___

_ ,_ .. __

i

---1

----

,---

-,--

--,-

---,

---

-J ___

1 __ --

--

---------

---------

--+--

-----' -~ -

--------

.. ------

j __ :J __

_ 1_J

___ 1 _

_ 1 ___

! __ ~ __

__ L _.J

._~_L -

-_L_~_

__ J

___ l _

________

________

________

_ J____

____

_ ___ _

___ __

____

__ __

_ _ _,

,,1 __ !~I

___ _' _

__ ~I ___

j~ __ l_

~;;I __

_ l __ J

~;;;_I _

___ I~ __

_

2 8

* g

eb

oo

rte

t o

ver

lijd

en 1

3

t4

21

13

23

4

12

H

hu

wei

ijk

~

zwan

ger

sch

ap

-r ev

acu

atie

7

en p

art

us

i4

8 II

1

6

11

2.5

10

22.

.34

27

16

38

15

32

-+ o

pn

ame

i.h.

gezin

...

vert

rek

u.h

. g

ezin

-. n

orm

ale

verr

ich

tin

q

0 v

erw

ijzi

ng

sp

ecia

list

• sp

oed

verr

ich

tin

g

• o

pn

ame

ziek

enh

uis

14

20

39

33

21

aa

ntex

i v

erri

chti

nq

en

Hllidinfecten van jong tot olld.

toevlucht m()esten nemen tot arm­kokers om het krabben te voorkomen. Mede door krabben ontstaan bij consti­tutioneel eczeem dikwijls secundaire in­fecties: "impetigenisatie". Bij eczeem wemelt het op de huid, nog meer dan gewoonlijk, van kokken. Aandachtige beschouwing van figuur 1 kan duidelijk maken dat er in het gezin Azalea hele reeksen gezinsepidemietjes hebben plaatsgevonden, waarbij de gezinsleden elkaar onderling besmet moe ten heb­ben. Zo kan ook verklaard worden hoe de vader herhaalde malen op het spreekuur kwam met een panaritium, met lymphangitis en lymphadenitis, uit­gaande van kleine wondjes aan zijn han­den die hij bij zijn werk had opgelopen. Uit het duizend-gezinnen onderzoek in New Castle upon Tyne (Spence et at.) en uit verscheidene andere onderzoekin­gen is bekend hoe in sommige gezinnen stafylo- en streptokokkeninfecties ge­durende vele, soms tientallen jaren kun­nen voortsmeulen met als gevolg niet aileen huidaandoeningen als erysipelas, cellulitis, hidradenitis, otitis extern a , re­cidiverende hordeola, furunkels, kar­bunkels en abcessen, maar ook sinusitis,

(1981) hllisarts & praktijk 5, 66

nefritis en zelfs osteomyelitis, sepsis en andere ernstige ziektebeelden. De bron hiervan kan schuilen in een geneigdheid tot eczeem, zoals in de familie Azalea, maar kan ook gelegen zijn in het vesti­bulum nasi, waar mensen jarenlang symptoomloos pathogene kokken kun­nen herbergen. De bestrijding van zulke infecties op individuele basis is bij der­gelijke gezinnen tot mislukking ge­doemd. Men zal daartoe tot gezinsmati­ge diagnostiek en therapie moeten over­gaan. De bonte rij van ziektebeelden die soms nog door verschillende artsen behandeld worden, bemoeilijkt echter dikwijls een herkenning van de gezins­matige oorsprong. Als uitvloeisel van de vele onderlinge gezinsbesmettingen die in de familie Azalea hebben plaatsgevonden, kan ook het feit gezien worden dat de moe­der na een partus en een abortus sepsis puerperalis kreeg. Bij de grootmoeder was het voor de huisarts leerzaam te kunnen zien hoe wratjes van neuspunt en nasolabiaal-plooi na behandeling tel­kens recidiveerden en hoe een van deze zich langzamerhand ontwikkelde tot een huidcarcinoom, dat achtereenvol-

gens behandeld werd door een dermato­loog, een radioloog en tenslotte door een plastisch chirurg, die een deel van de neuspunt moest verwijderen. Het is de vraag van wie de neiging tot constitutioneel eczeem van de kinderen Azalea stamde. De vader had last van een in de loop der jaren telkens de kop opstekend jeukend eczema ani, maar de moeder vertelde mij dat een kind van haar zuster (ook) tobde met "dauw­worm". Mogelijk was er dus sprake van een zekere belasting van de zijde van beide ouders.

Exsudatieve diathese

Uit wat ik tot nu toe heb beschreven, blijkt reeds dat het voordelen kan heb­ben om niet aileen naar de medische voorgeschiedenis van individuele perso­nen te kijken, maar ook naar die van leefgemeenschappen als het gezin. Huidaandoeningen kunnen daardoor in een breder verband gezien worden, als uiting van interacties tussen gezinsleden en soms als verborgen bron van andere ziekten in de omgeving. Dit verband wordt nog duidelijker als wij de neiging tot constitutioneel ec­zeem plaatsen in het kader van een con­stitutieleer die vanouds een grote rol heeft gespeeld in de geschiedenis van de geneeskunde, maar die wij in de moder­ne tijd neigen te verwaarlozen. Gorter schrijft hierover nog uitvoerig in zijn magistrale leerboek der kinderziekten. Hij spreekt over "exsudatieve diathe­se", een begrip dat door Czerny in 1913 werd gei"ntroduceerd, en stelt dat in de familie van deze kinderen zeer dikwijls de typische ziekten van de "diathese arthrique" voorkomen: diabetes, adipo­sitas, jicht, gal- en nierstenen. Inder­daad had grootmoeder Azalea galste­nen, had de vader in de loop der jaren steeds last van nierstenen en had de moeder last van een extreme adipositas en vroegtijdige gonarthrosis. Gorter geeft de volgende definitie van het begrip exsudatieve diathese (waar­onder hij ook de zogenaamde "lympha­tische constitutie" rekende): een sterke predispositie voor allerlei aandoenin­gen van huid- en slijmvliezen en voor zwelling door hyperplasie van allerlei lymfoi"d-weefsel. Neiging op prikkels van mechanische, chemische, bacterieIe en alimentaire aard te reageren met ex­sudatie, catarren of ontstekingen. Er is daarbij sprake van grote verschillen tus­sen de ziektebeelden: nu eens staat de huid op de voorgrond, dan weer de slijmvliezen. Bovendien zijn de ver­schijnselen bij het ene kind veel sterker

dan bij het andere in dezelfde familie. De huid neigt tot erythema natum, in­tertrigo van hals, elleboogsplooien, ach­ter de oren, etcetera, seborrhoea, sebor­rolsch eczeem, constitutioneel eczeem, diffuus eczeem, urticaria en strophulus en er treden vaak secundaire infecties op. De slijmvliezen zijn zeer vatbaar. Er treden telkens verkoudheden op, rhini­tis, laryngitis , pseudokroep, bronchitis, recidiverende astmatische bronchitis, asthma en ook angina, ·dyspepsie en darmaandoeningen. Wat betreft het Iympholde weefsel: na enige tijd hebben deze kinderen zeer vaak vergrote tonsil­len en/of verschijnselen van adenolde vegetaties. Zij slapen met open mond, snurken, lopen met de mond half open, hebben een nasale stem en bijgeluiden bij de respiratie, hardhorendheid, oor­pijnen en recidiverende oorontstekin­gen. Gorter ziet als verdere mogelijke kenmerken een lingua geographica en een neiging tot eosinofilie in het bloed­beeld. Hij beschrijft dat niet duidelijk is of de zwelling van het Iympholde weef­sel primair is of een gevolg van herhaal­de infecties.

Door de herhaalde aandoeningen, waarop gemakkelijk infecties superpo­neren, zouden deze kinderen vaak in groei achterblijven en dan mager, slap en atrofisch worden. Anderzijds zouden zij er juist toe neigen dik, bleek en slap te worden, waardoor zij er dikwijls " pasteus" en pafferig uit­zien. In deze families is er in verband hiermee een neiging tot uitersten: som­mige kinderen zijn erg dik, andere erg mager. Vanouds is naar een verband met de voeding gezocht. De voornaam­ste therapie was dan ook dietetisch, het­geen ook profylactisch zou werken. De voeding zou karig en juist voldoende moeten zijn en vooral overvoeding met karnemelk, eieren en boter zou zeer ongunstig zijn. Borstvoeding zou voor deze kinderen, ook profylactisch, zeer belangrijk zijn . Tot zover Gorter.

Als wij vanuit dit gezichtspunt naar de familie Azalea kijken, zijn er inderdaad frappante verschijnselen op te merken. De meeste kinderen neigden ertoe dik te worden en er wat bleek en pafferig uit te zien, terwijl de derde juist heel mager

Figuur 2. Perioden met hoge luchtwegaandoeningen (e).

was en in groei achterbleef. Dit kind maakte vele infecties door, onder meer een mastoiditis, waarvoor hij geope­reerd moest worden. Desondanks en ondanks adenotomie ontwikkelde hij later een chronische otitis media waar­voor hij, toen hij volwassen werd, twee­maal geopereerd moest worden. De kruisjes op figuur 2 laten zien hoe vaak deze kinderen infecties van de bovenste luchtwegen hadden, terwijl aandoenin­gen van de lagere luchtwegen ook bij

. allen voorkwamen. Zij zijn hier allen "overheen gegroeid". Grootvader leed wei aan een chronische bronchitis . Het verband tussen constitution eel ec­zeem, "exsudatieve diathese" en de la­tere ontwikkeling van astmatische of chronische bronchitis is niet eenduidig. In de families van deze kinderen komt CARA inderdaad vaker voor. Wij moe­ten echter niet vergeten dat zowel ec­zeem als chronische bronchitis veel voorkomen, zodat er een vrij grote kans is op een opeenvolging van deze twee aandoeningen in de levensloop van mensen. Individueel geldige voorspel­lingen zijn in deze niet goed mogelijk ,

gOZ;ll \()6 '47 "18 '49 '50 'SI '52 '5~ '54 '55 '56 '57 '58 '59 '60 '61 '62 '63 '64 '65 '66 '67 '68 '69 '70 '71 '72 '73 · 7~ .-cf'94

____ __ ...... _ •• _ - ______ ~ _ ~ __ ~ _________ 'l!!' ___ II' ______________ ! __________ , __ ... ___ ~ _______ ; ____ ~~ _ ... ______ _____________ _ ? '81

-cf'2 1

~ --- --- - ---= ~ --- ---- --;- -_ . - --- - --- - - ---! -- -;==-"" -- ---= -,,-- --- - - - -- -"~,, -- --

...... ... - -- :. __ .. ;= ............ ;; _ ... :;; ~ ; ___ e;; ____ , __ ;; ____ ;;; ____ ~ ;;; ___________ _______ ;;i;_ ... ____ ___________________________ ... __________ _ a -

____ =_ = ___ == ___________ 3 ____ : ___ ; __ = _. ____ L _J ;;_,;11; __ 1 ;~t j~ _"_--"=- ,,,,,,!l __ t ,_J _,, __ ~ _~~ _=~=I";"~ -~.~-- -- -- --~ ---- __________ .!L ____ .•. __ -_____ .1 .. _;=;_=_=_; ____ __ e _____ " ___ - _ -- _ - _____ ___ ;~ ___________ _

* ! .1!. ! ---- ---- - = - ~~--~ !!~ - ~ - ~ - !!~~ ------ ,.. ------

~ • 0 --______ -_=_ -_= __ ~= _____ --__ ~'!!' __ ~ __ - e __ _

j . I I -

~ ~ ~ ~~~~ __ -_~_~~ __ -__ -__ -~ _~-_-~ __ -__ -__ -_ -__ -_--___ -__ -__ ~_~_~_~I_~-_- __ -__ -__ -__ - _~ _.I-_-:_- ._--_- _~_~_~_- _~ _~~_~_: _: ~ __ ~ _~ ~_ -_- _:- .--: :_1: :::: :": :::":-:: :::::::::::::::: :::: :':: -_i. __ ., ___ ____ = ____ ,, _____ ,,! ________ ,,;; _____ ,, __ _

2 8 13 14 21 13 23 4 12 14 8 II 16 II 25 10 22. 34 27 16 38 15 32 14 20 39 n 21

* qeboorte H huwel~k ..fh zwangt!'r.!ichQP t overhJdel1 ... evocuQtie ,...,. en po.rlus

.. o pname th, ge2in

... vertrek u ,h qezin

aantal veTr ichtinqen

- n.ormale verrichtinq 0 Vt!'TWijZing specialist

• spoedWl'TichHng • • opnamt!' ziekenhuis

(1981) huisarts & praktijk 5, 67

Slot

Voor de huisarts kan gelden dat, zoals door de familie Azalea gedemonstreerd wordt, een optimistische houding op zijn plaats is en dat pessimistische voor­spellingen uit den boze zijn, omdat zij iatrogene schade kunnen berokkenen en in de opvoeding van deze kinderen tot selffulfilling prophecies kunnen worden. Behalve de jongen met het loopoor heeft geen van de kinderen iets overgehouden van de aandoeningen van huid, slijmvliezen, klieren, bovenste of onderste luchtwegen. Wij weten thans niet goed raad meer met opvattingen als van Gorter en zijn soms geneigd daarover de schouders op te halen. Het lijkt mij echter verst an dig te bedenken dat Gorter een zeer erva­ren, excellente clinicus van de goede oude stempel was, met een scherp ob­servatievermogen. Zeker is dat moder­ne onderzoekingen (Atherton et al. Pre­vention of eczema; Mathen et al; Saa­rinen et al.) het waarschijnlijk maken dat inderdaad preventie mogelijk is van eczeem en van vatbaarheid voor lucht­wegaandoeningen door langdurige borstvoeding en door soja in plaats van koemelk te geven. Hoe dit alles ook moge zijn, de be stude­ring van de medische levensgeschiede­nis van gezinnen heeft mij geleerd dat daardoor allerlei belangwekkende in­teracties en verbanden opgemerkt kun­nen worden, die kunnen leiden tot een bredere visie, niet aileen op huidaan­doeningen, maar ook op allerlei andere uitingen van gezondheid en ziekte.

Atherton, D. J., J. Sewell, J. F. Soothill et al. A double-blind controlled crossover trial of an antigen-avoidance diet in atopic eczema. (1978) Lancet 1,401-403.

Gorter, E. Kindergeneeskunde. 3e druk. Stenfert Kroese, Leiden, 1937.

Huygen, F. J. A. Family medicine. The medical life history of families. Dekker en Van de Vegt, Nijmegen, 1978.

Matthew,D. J.,B. Taylor,A. P. Normanet al. Prevention of eczema. (1977) Lancet I, 321-324.

Saarinen, U. M., M. Kajosaari, A. Back­man et at. Prolonged breast-feeding as prophylaxis for atopic disease. (1979) Lancet II, 163-166.

Spence, 1. W. S. Walton, F. 1. W. Miller and I. D. M. Court. A thousand families in New Castle upon Tyne. Oxford Uni­versity Press, London, 1954.

Toward prevention of allergy. [Leading article.) (1977) Lancet 1,339.

(1981) huisarts & praktijk 5, 68

Een huidaandoening die je iets doet Een casulstische mededeling van een therapeutisch experiment

DR. K. GILL

Een reeks behandelingen door de huisarts van een haemangioma cavernosum met een scleroserende vloeistof leidt tot het gewenste resultaat. Het negatieve lichaam idee van de patiente verandert na de behandeling in meer zelfvertrouwen en acceptatie van de huid.

De afgewezen huid

My face is my fortune, sir, she said. Nursery rhymes

Het negatief oordeel over het eigen li­chaam of een deel ervan is een subjec­tieve beleving van de eigen lichamelijk­heid. Dit fenomeen, door Kugel het li­chaamsidee genoemd, zou zich onder andere door sociale interactie of de ei­genaardigheden van het lichaam vor­men, hetzij in accepterende hetzij afwij­zende zin. Ais zodanig deed de huidaan­doening - een aangeboren haemangio­rna cavernosum in het gezicht - van een twintigjarige vrouw haar iets in afwij­zende zin. Zowel in psychosociaal op­zicht (samenhangend met de intermen­selijke verhoudingen), als in psycholo­gisch opzicht (het gedrag in sociale sitli­aties) voelde patiente zich onvrij en on­zeker. Drie zaken kwamen iedere dag in haar leven terug, haar gezicht, de spiegel en "het zal wei door mijn huid komen".

Anamnese en afwegingsproces

In september 1979 bezocht patiente mijn spreekuur. Zij had gehoord dat ik varices scleroseerde en had zich afge­vraagd, of van een dergelijke behande­ling van haar haemangioma cavernosum een therapeutisch c.q. esthetisch effect zou kunnen worden verwacht (figuur 1). Haar voorgeschiedenis vermeldde be­zoe ken aan twee pi as tisch chirurgen in Nederland. Beiden zagen af van een schoonheidschirurgische behandeling. Een Engelse chirurg toonde zich daar­toe aanvankelijk bereid, maar toen haar moeder informeerde welk bedrag zij daarvoor moest reserveren, zag ook hij

van behandeling af. Vervolgens paste zij camouflagetherapie toe. Het teleur­stellende resultaat daarvan bracht haar tot een tatoeagebehandeling van een plekje aan de kin. Toen ook deze be­handeling niet het gewenste effect ople­verde, zag ze geen andere weg dan haar aangeboren aandoening te leren aan­vaarden. De goede periode van "wait and see" voor hemangiomen was inmid­dels voorbij. Bij het afwegen van het voor en tegen leek een thetapeutisch experiment in zoverre aantrekkelijk, dat het zeer waarschijnlijk was dat de patiente er beter en zeker niet slechter van zou worden. Op grond van feitelijke kennis en ervaring met de behandeling van veneuze insufficienties met een sclero­serende stof mocht immers worden ver­wacht, dat deze therapie effectief zou zijn. Het objectief verifieerbare en te interpreteren effect van de behandeling, alsmede het belang van de patiente wa­ren van doorslaggevende betekenis voor de te nemen beslissing. Het thera­peutisch klimaat was gunstig en een pla­cebo-effect kon zeer onwaarschijnlijk worden geacht" omdat deze aandoe­ning, na de periode van "wait and see" tot de "once and always" afwijkingen (Fry) kan worden gerekend. De wat apodictische uitspraak van Lubsen, dat "niemand om de noodzaak tot thera­peutische experimenten heen kan", be­tekende voor patiente en huisarts in ieder geval een niet kostbare en niet tijdrovende aangelegenheid. Het gesprek dat volgde op haar verhaal, kwam ongeveer op het volgende neer. Ik bekende haar geen ervaring te heb­ben met de behandeling van een veneu­ze insufficientie in het gezicht met een scleroserende stof. Vervolgens vertelde