Herziene onderwerpen Verloskundige Indicatielijst 2013 · Partus D Kraambed Kind behoeft postpartum...

Herziene onderwerpen

Verloskundige Indicatielijst

2013

INITIATIEF Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) IN SAMENWERKING MET Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMw. De subsidie is aangevraagd door de NVOG en na oprichting van het CPZ begin 2013 aan het College overgedragen.

Herziene VIL 2013, 10 februari 2014 2

Colofon RICHTLIJN © 2013 Adres College Perinatale Zorg, Oudlaan 4, 3515 GA, Utrecht Tel. 030-2739467 Email: [email protected] Website: goedgeboren.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

3

Samenvatting van de aanbevelingen In deze paragraaf vindt u een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen van de herziene onderwerpen in 2013, uit de multidisciplinaire evidence-based Verloskundige Indicatielijst. Deze richtlijn beperkt zich tot het gewenste niveau van zorgverlening in de verloskundige keten. In de samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Aanbevelingen over het gewenste niveau van zorg A= Eerstelijns verloskundige zorg, B=Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg plaats dient te vinden), C= Tweedelijns verloskundige zorg, D=Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg.

Onderwerp* Indicatie**

Langdurig gebroken vliezen

Bij gebroken vliezen met helder vruchtwater, zonder weeën, blijft de zwangere onder zorg van de eerste lijn. Als er tekenen van infectie zijn, of als er na 24 uur nog geen weeënactiviteit is ontstaan, wordt de zorg overgedragen naar de tweede lijn. Indien de termijn van 24 uur gebroken vliezen verstrijkt op een nachtelijk tijdstip en indien er verder geen klachten of tekenen van infectie zijn, kan de overdracht de daarop volgende ochtend plaatsvinden.

A/C

Wanneer er adequate weeënactiviteit is en de verwachting is dat het kind niet binnen 24 uur na het breken van de vliezen geboren zal worden, wordt een partus in het ziekenhuis onder leiding van de 1ste lijn nagestreefd.

D

Als het kind na > 24 uur gebroken vliezen, thuis of in het ziekenhuis, onder begeleiding van de 1ste lijn wordt geboren, dient overleg met kinderarts plaats te vinden over verder beleid; thuisobservatie is onder voorwaarden mogelijk.

B (kinderarts)

Zwangerschaps diabetes

Een zwangere met zwangerschapsdiabetes kan in de eerste lijn onder behandeling blijven, zolang de bloedsuikerwaarden binnen de gestelde normen blijven zonder bloedsuikerverlagende medicatie. A mits in het verloskundig samenwerkingsverband duidelijke afspraken zijn gemaakt over : Wijze van en frequentie van bloedsuikermonitoring van moeder en kind Echoscopische vervolging van de foetale groei Counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op ontwikkelen van diabetes mellitus

A


Dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes en normale foetale groei, hoeft niet verwezen te worden naar de 2de lijn voor inductie van de baring.

A

Bij een geboortegewicht < p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, worden de controles door de 1ste lijn (en kraamzorg) uitgevoerd, mits er geen andere indicaties voor verwijzing aanwezig zijn. Bij een geboortegewicht > p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes, dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over een eventuele klinisch observatie en glucosemonitoring van de neonaat. Wanneer de zwangere met zwangerschapsdiabetes met medicatie is behandeld, dient klinische observatie en glucosemonitoring van de moeder en de neonaat plaats te vinden.

A B (kinderarts)/D C

Foetale groeirestrictie

Dysmatuur in anamnese Een zwangere met een dysmatuur (geboortegewicht <p5) in de voorgeschiedenis kan bij goede groei van dit kind, onder eerstelijns controle blijven.

A

Verdenking foetale groeirestrictie Bij een verdenking op foetale groeirestrictie dient een verwijzing naar de tweedelijn te geschieden. Wanneer de groeirestrictie niet wordt vastgesteld, zal de zwangere terugverwezen worden naar de eerstelijn.

B (gynaecoloog)

Vastgestelde foetale groeirestrictie Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie zullen de controles in de tweedelijn plaatsvinden, ongeacht de amenorroeduur bij diagnosestelling.

C

Onverwachte dysmatuur a terme Bij de geboorte van een kind met een onverwacht laag geboortegewicht < p10 of < 2500 gram dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over (eventueel klinische) observatie van de pasgeborene.

B (kinderarts)

Positieve dyscongruentie

LGA in anamnese Een zwangere met een LGA kind in de anamnese kan bij goede groei van het kind, onder eerste lijns controle blijven.

A

Positieve dyscongruentie (evaluatie van) De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1e lijn behoort.

A

EFW > p95 tijdens zwangerschap

A

5

Een EFW > p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan begeleid worden in de 1e lijn.

EFW > p95 tijdens partus Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de werkgroep van mening dat de partus van kind met een EFW > p95 in het ziekenhuis dient plaats te vinden (plaatsindicatie).

D

Geboorte van een LGA kind Bij kinderen met een geboortegewicht > p95 moet een overleg plaatsvinden met een kinderarts in verband met mogelijke bloedsuikercontroles van het kind.

B (kinderarts)

Virale hepatitis A, B, C, D of E

Hepatitis A: Een hepatitis A infectie vormt geen gevaar voor de foetus of moeder. Wanneer gezien de ernst van de symptomen een systematische behandeling en opname nodig is, wordt (tijdelijke) overdracht van zorg naar de gynaecoloog aangeraden voor de duur van de behandeling.

A/C

Hepatitis B: HBsAG+ Nieuw vastgestelde besmetting Chronische besmetting: Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2e lijn waarbij zowel de MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden. Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te vinden met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1ste lijn (inclusief vaccinatie en immunisatie van de pasgeborene). Bij een hoge viral load zal in verband met de antivirale behandeling tijdens de zwangerschap de zwangere in de 2e lijn begeleid worden.

B (MDL arts) C (MDL arts), (internist(-infectioloog)), (gynaecoloog) B (MDL arts)

Hepatitis C: Hepatitis C zwangerschap Hepatitis C partus Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte waarbij de behandeling tijdens de zwangerschap aangepast moet worden. Verwijzing naar een specialist (MDL-arts en internist-infectioloog) is daarom aangewezen. De modus partus (vaginaal of middels een sectio caesarea) heeft voor zover nu bekend is, geen invloed

B (MDL-arts), (internist(-infectioloog)) A


op de overdracht van het virus naar het kind, waardoor begeleiding van de partus in de 2de lijn niet noodzakelijk is.

Hepatitis D: Een hepatitis D infectie is altijd een co-infectie met hepatitis B. Gezien de noodzaak van genotypering van HDV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen.

C

Hepatitis E: Hepatitis E infectie is geassocieerd met maternale sterfte en leverfalen. Tevens wordt er meer perinatale sterfte gezien bij deze infectie. Gezien de noodzaak van genotypering van HEV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen.

C

Psychiatrie

Zie tabel hieronder

* Zie hoofdstuk 2.1 voor toelichting ** A= Eerstelijns verloskundige zorg, B=Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg plaats dient te vinden), C= Tweedelijns verloskundige zorg, D=Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg.

7

Tabel 1.

Aanbevelingen psychiatrie

Psychiatrische aandoening Termijn Indicatie

Depressie/angststoornissen en andere aandoeningen waarvoor patiënt onder controle is bij de huisarts Zonder medicatie gebruik

In de anamnese A

Zwangerschap A

Kraambed A

Psychose

In de anamnese B (multidisciplinair overleg)

Zwangerschap B (multidisciplinair overleg)

Kraambed B (multidisciplinair overleg)

Postpartum psychose In de anamnese B (psychiater)

Bipolaire stoornis

In de anamnese C

Zwangerschap C

Kraambed C

Overige psychiatrische aandoeningen

In de anamnese B (multidisciplinair overleg)

Zwangerschap B (multidisciplinair overleg)

Kraambed B (multidisciplinair overleg)

Psychofarmacagebruik SSRI

In de anamnese A

Zwangerschap Afhankelijk van de aard van de psychiatrische aandoening A/C

Partus D

Kraambed Kind behoeft postpartum minimaal 12 uur klinische observatie.

Benzodiazepine In de anamnese A

Zwangerschap Afhankelijk van de aard en de ernst van de onderliggende psychiatrische aandoening en/of andere medische reden. A bij incidenteel gebruik C bij hoge dosering of chronisch gebruik.

Partus A bij incidenteel gebruik D of C bij hoge dosering of chronisch gebruik.


Kraambed A C afhankelijk van onderliggende aandoening.

Overige medicatie In de anamnese Afhankelijk van medicatie en tijdsinterval sinds gebruik van medicatie A/B (gynaecoloog)

Zwangerschap B (voorschrijvend arts)

Partus B (voorschrijvend arts)

Kraambed B (voorschrijvend arts) arts)

9

Samenstelling van de werkgroep Voorzitter: Mw. Prof. Dr. A.L.M. Lagro – Janssen Projectleiding: Dr. J.J..Duvekot (NVOG), Mw. D.Kolkman (KNOV) Projectadviseur: Dr. Ir. T.A. van Barneveld (Orde van Medisch Specialisten) Projectleden: Drs. S. de Boer (NVOG), Dr. H. Bremer (NVOG), Dr. R.Rijnders (NVOG), Mw. Drs. M. Nieuwenhuijze (KNOV), Mw. M. Prins (KNOV), Mw.P.M. Offerhaus (KNOV), Mw. Drs. I. de Boer (NVK), Mw. Dr. A.A.M.W. van Kempen (NVK) Onderzoekers/ondersteuners: Mw. M.Rückert (tot oktober 2013), Mw. H.Perdok (vanaf april 2013).


Inhoudsopgave

Inhoud

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ................................................................................... 11 1.1 Aanleiding voor het herzien van bepaalde onderwerpen in de Verloskundige

Indicatielijst (VIL) ................................................................................................. 11 1.2 Definitie en doelstelling van de Verloskundige Indicatielijst ............................... 12 1.3 Richtlijngebruikers ................................................................................................ 13 1.4 Samenstelling werkgroep ..................................................................................... 13 1.5 Werkwijze werkgroep .......................................................................................... 13 1.6 Methode richtlijnontwikkeling ............................................................................. 14 1.7 Juridische betekenis van richtlijnen ..................................................................... 15 1.8 Herziening ............................................................................................................. 15

Hoofdstuk 2 Herziene onderwerpen VIL-project 2013-2014 ......................................... 16

2.1 Langdurig gebroken vliezen.................................................................................. 17 2.2 Zwangerschaps diabetes ...................................................................................... 23 2.3 Foetale groeirestrictie .......................................................................................... 41 2.4 Positieve dyscongruentie ..................................................................................... 55 2.5 Virale hepatitis A, B, C, D of E ............................................................................... 68 2.6 Psychiatrie ............................................................................................................ 79

Bijlage 1 Evidencetabellen ................................................................................................. 104

11

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding

1.1 Aanleiding voor het herzien van bepaalde onderwerpen in de Verloskundige

Indicatielijst (VIL)

Per jaar bevallen in Nederland ongeveer 180.000 vrouwen. De zorg voor deze vrouwen

voorafgaand aan, tijdens en kort na de baring wordt verricht door een keten waarin de

verloskundige, huisarts, gynaecoloog en kinderarts als zelfstandige medische professionals

de belangrijkste actoren zijn.

Deze samenwerking in de verloskundige keten is door de gezamenlijke beroepsgroepen

uitgebreid beschreven in het Verloskundig Vademecum. De laatste versie hiervan is

opgesteld in 2003 door de Commissie Verloskunde van het CVZ, en is aanvaard door de

betrokken beroepsverenigingen.

Een centraal element in het Verloskundige Vademecum is de Verloskundige Indicatielijst

(VIL). De VIL functioneert als een soort ‘moederrichtlijn’ voor de verloskundige keten, en

heeft als doel om aanbevelingen te geven aan de verloskundige zorgverleners over het

gewenste niveau van zorgverlening in specifieke situaties.

In het huidige Vademecum staat de risicoselectie volgens de VIL als volgt beschreven

(Verloskundige Vademecum, hoofdstuk 5, pag 37 e.v.):

“De uitgangspunten zijn dat zwangerschap, bevalling en kraamperiode fysiologische

processen zijn en dat de bevalling en kraamperiode thuis kunnen plaatsvinden. Binnen de

verloskundige organisatie moet optimaal gebruik worden gemaakt van de deskundigheid

van de verschillende verloskundige zorgverleners. Dit betekent dat de normaal verlopende

zwangerschap, bevalling en kraamperiode tot het verzorgingsgebied van de eerstelijns

zorgverlener behoren. De te verwachten pathologische zwangerschap, bevalling en

kraamperiode behoren tot het takenpakket van de tweedelijns zorgverlener, in principe na

selectie door de eerstelijns zorgverlener. Om selectie en verwijzing optimaal te laten

verlopen, zijn richtlijnen voor overleg en overdracht geformuleerd”.

Evenals in de VIL lijst 2003 en de herziene onderwerpen van 2011, is bij de huidige herziene

onderwerpen de indeling in A, B, C en D als aanduiding van het aanbevolen niveau van zorg

gehandhaafd. Het accent ligt bij de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener

voor de begeleiding in de desbetreffende situatie.


Essentieel is dat de vrouw tijdens zwangerschap, bevalling en kraamperiode optimale zorg

ontvangt. Dat betekent ook dat terugverwijzing plaatsvindt, als de reden tot verwijzing

vervallen is.

De betekenis van de A,B,C,D-indeling is als volgt:

A. Eerstelijns verloskundige zorg

B. Overlegsituatie (met welke behandelaar(s) overleg dient plaats te vinden)

C. Tweedelijns verloskundige zorg.

D. Verplaatste eerstelijns verloskundige zorg

Herziening van 6 onderwerpen in de VIL

De VIL uit 2003 gaf aanbevelingen over 125 situaties/onderwerpen. Van 10 onderwerpen

zijn in 2003 de aanbevelingen herzien. De beschikbaarheid van nieuwe evidence maakte dat

deze VIL uit 2003 aan veroudering onderhevig was.

Sinds 2012 is het herzien van de VIL neergelegd bij het CPZ. Zij heeft daarvoor een

werkgroep aangesteld om te bepalen welke onderwerpen moeten worden herzien als

multidisciplinaire richtlijn. Tevens wordt er gewerkt aan de uitvoering hiervan.

De bij de verloskunde betrokken beroepsverenigingen KNOV, NVOG, NHG en NVK stellen

monodisciplinaire richtlijnen op over onderwerpen die ook in de VIL zijn opgenomen. In deze

richtlijnen wordt de zorg door de betreffende beroepsgroep op een bepaald onderwerp

nader uitgewerkt. Deze monodisciplinaire richtlijnen zijn echter niet gericht op het herzien

van de aanbevelingen in de VIL, en de procedures waarlangs de monodisciplinaire richtlijnen

tot stand komen zijn daar tot op heden ook niet geschikt voor. Daarnaast veranderen soms

ook zonder dat er nieuwe richtlijnen beschikbaar zijn de inzichten over de te leveren zorg in

specifieke situaties.

1.2 Definitie en doelstelling van de Verloskundige Indicatielijst

Op veel punten is de opbouw en werkwijze van de VIL te vergelijken met die van een

richtlijn. Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de

dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke

stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch

handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en

overwegingen van de werkgroep.

13

1.3 Richtlijngebruikers

Deze herziening van onderwerpen is geschreven voor alle verloskundig hulpverleners en

kinderartsen.

1.4 Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld,

bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die in de verloskundige

keten werkzaam zijn, te weten verloskundigen, gynaecologen, en kinderartsen.

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen (KNOV, NVOG en NVK)

gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. Verder bestaat de werkgroep uit een

onafhankelijke voorzitter en twee junior-onderzoekers/ondersteuners.

De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze

conceptrichtlijn.

1.5 Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft in de periode 2012 en 2013 gewerkt aan de totstandkoming van de

herziening van een aantal ondewerpen uit de VIL. Een gedeelte van de onderwerpen die

zouden worden herzien waren van tevoren al geselecteerd door de projectleiding, op basis

van urgentie, algemeen bekende knelpunten of aanwijzingen uit het werkveld.

Acht onderwerpen werden uitgewerkt door een subgroep bestaande uit een verloskundige,

een gynaecoloog en, afhankelijk van het onderwerp, een kinderarts. Verder werd iedere

subgroep ondersteund door een onderzoeker, die zorg droeg voor de search en eerste

selectie van literatuur en het schrijven van een concepttekst.

Tijdens vergaderingen werden de teksten toegelicht, en werd hierover gediscussieerd,

waarna de tekst eventueel werd aangepast of er verder werd gezocht naar studies die

tijdens de vergadering opgekomen vragen zou kunnen beantwoorden.

In het huidige project zijn 6 VIL-onderwerpen herzien. Over 2 onderwerpen is geen

concensus bereikt. Het betreft de locatie van de versie bij een stuitligging en de begeleiding

tijdens de zwangerschap van een vrouw met een sectio caesarea in de anamnese. Deze

onderwerpen zijn vooralsnog doorgeschoven naar 2014.


Afgesproken is dat, zo lang er over een onderwerp binnen het (toekomstige) VIL-project

geen nieuwe indicatie is geformuleerd, de oude indicatie gehandhaafd zal worden.

1.6 Methode richtlijnontwikkeling

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen en naar systematische reviews.

Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke

zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische

databases Pubmed en Embase.

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van

belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of

organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk

onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de

ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een

antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare

wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Commentaarfase en verdere afwikkeling van het project

Autorisatie vindt plaats door de beroepsverenigingen nadat het College Perinatale Zorg

(CPZ) de herziene onderwerpen heeft gevalideerd.

De commentaarfase zal worden gehouden in februari 2014 onder de betrokken

beroepsverenigingen, gecoördineerd door de werkgroep VIL. Het ontvangen commentaar zal

in commentaartabellen worden opgenomen en bij de werkgroepbijeenkomst in mei 2014

worden besproken en verwerkt. Hierop kunnen de beroepsverenigingen indien opgenomen

in hun reglement overgaan tot accorderen. Het eindconcept is voorgelegd aan het College

Perinatale Zorg om vast te valideren waarna de beroepsverenigingen tot autorisatie van de

VIL kunnen overgaan.

15

1.7 Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk

op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het

streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen

gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep

hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in

individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van

de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het

verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de

patiënt, te doen.

1.8 Herziening

De VIL-projectgroep streeft ernaar om van de VIL een z.g.n. ‘levende richtlijn’ te maken, wat

inhoudt dat de lijst continu zal worden herzien en geüpdate. Hiertoe is subsidie door VWS

een noodzaak om een een permanente projectgroep in het leven te houden, onder

verantwoordelijkheid van het College Perinatale Zorg. Deze projectgroep zal een paar keer

per jaar bij elkaar komen en zorg dragen voor selectie en verwerking van te herziene

onderwerpen. Deze selectie zal plaatsvinden op basis van urgentie, actuele ontwikkelingen

of verzoeken uit het werkveld. Het CPZ zal hierover de eindregie voeren en de samenhang

met de Zorgstandaard bepalen.


Hoofdstuk 2 Herziene onderwerpen VIL-project 2012-2013

De indicaties en aanbevelingen van de verschillende onderwerpen zijn tevens terug te

vinden in de samenvatting aan het begin van dit document (hoofdstuk 1).

17

2.1 Langdurig gebroken vliezen

Inleiding

Langdurig gebroken vliezen zonder weeën bij een verder ongecompliceerde zwangerschap is

een regelmatig voorkomend probleem in de dagelijkse verloskundige praktijk; de indicatie

vormde in 2007 5.6% van de overdrachten van de eerste naar de tweede lijn (Stichting

Perinatale Registratie Nederland, 2009).

Uitgangsvraag

Wat is het beste beleid voor een a terme zwangere met langdurig gebroken vliezen zonder

weeën?

Samenvatting van de literatuur

Er zijn meerdere studies bekend waarin wordt gekeken naar het beste beleid bij gebroken

vliezen zonder weeën bij aterme zwangeren (prelabour rupture of membranes, PROM),

waarbij de vergelijking wordt gemaakt tussen afwachten of het direct inleiden van de baring

(da Graca et al., 2005; Dare et al., 2006; Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006). Bij afwachtend

beleid wordt in de meeste studies maximaal 24 uur afwachten aangehouden, er is één grote

studie waarin tot 4 dagen na het breken van de vliezen is afgewacht (Hannah et al., 1996).

De literatuur laat wisselende resultaten zien. Er zijn bewijzen dat lang afwachten (tot 4 dagen

na breken vliezen) zou leiden tot meer infecties bij moeder en kind (Dare et al., 2006), maar

ook dat dit niet het geval zou zijn bij afwachten tot 24 uur (da Graca et al., 2005; Ezra et al.,

2004; NICE, 2007; Zamzami, 2006). Twee studies (Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006) raden

nadrukkelijk aan om na PROM een afwachtend beleid van 24 uur te volgen; de overige studies

doen geen duidelijke uitspraak over wat het aanbevolen beleid is.

Wat betreft het beleid ter voorkoming van een GBS-infectie wordt er in de genoemde studies

ofwel niets over gezegd (da Graca et al., 2005), ofwel iedereen in de onderzoeksgroep bleek

GBS-negatief (Zamzami, 2006) te zijn. Ezra et al. (2004) concluderen dat GBS-dragerschap

geen invloed heeft op het risico op kinderlijke infecties bij PROM en in de studie van Dare et

al. (2009) werd in de subgroepanalyse gevonden dat het toedienen van antibioticaprofylaxe

geen invloed had op de uitkomsten.

Over het beleid bij langdurig gebroken vliezen (>24 uur) is geen bruikbare literatuur

gevonden. De richtlijn Breken van de vliezen voor het begin van de baring (NVOG, 2002)

adviseert gynaecologen om het beleid (inleiden of afwachten) op te stellen in overleg met de

zwangere.


Een secundaire analyse van een multicenter RCT (Hannah 2000) heeft maternale en

neonatale uitkomsten bij vrouwen met langdurig gebroken vliezen (n=1670) en een

expectatief beleid thuis vergeleken met ziekenhuis. Er was geen sprake van randomisatie

voor dit beleid, de conventies van het ziekenhuis werden gevolgd. Patiënten werden ingeleid

wanneer complicaties optraden of de partus na vier dagen nog niet op gang was gekomen.

Neonatale infectie lijkt vaker voor te komen bij vrouwen met gebroken vliezen die thuis

afwachten tot de weeën beginnen dan bij vrouwen die het ziekenhuis afwachten; (3,1% bij

thuis afwachten en 1,7% neonatale infecties bij afwachten in het ziekenhuis, p=0.06). Een

multiple logistische regressie laat tevens zien dat het risico op neonatale infectie hoger was

bij vrouwen die thuis afwachten dan bij vrouwen die in het ziekenhuis een expectatief beleid

hadden; OR 1.97 (95% CI 1.00-3.90), p=0.05. Er werd geen cut-of-point gevonden voor de

duur van de gebroken vliezen en infectie.

De huidige Nederlandse situatie, PRN analyse, opgemaakt 2013

In de periode 2003-2007 zijn er in totaal 4880 kinderen geboren in de eerste lijn na

langer dan 24 uur gebroken vliezen. Daarvan zijn er 33 (0,68%) post partum

verwezen met tekenen van infectie. Het aantal kinderen met opname voor infectie

na thuisbevalling (8 van 2784; 0,29%) was lager dan na poliklinische

ziekenhuisbevalling (25 van 2096; 1,19%).

In tijdsperspectief neemt de incidentie van klinische infectie na de duur van 24-28

uur echter toe (zie onderstaande tabel).

Duur gebroken vliezen

Thuis Ziekenhuis Totaal

<12 uur 215 / 187.234 (0.11%)

129 / 80.118 (0.16%)

344 / 267.352 (0.13%)

12-24 uur 19 / 13.083 (0.15%)

17 / 6.873 (0.25%)

36 / 19.956 (0.18%)

24-36 uur 7 / 2.179 (0.32%)

18 / 1.371 (1.31%)

25 / 3.550 (0.70%)

>36 uur 1 / 605 (0.17%)

7 / 725 (0.97%)

8 / 1.330 (0.60%)

19

Onbekend 5 / 3.691 (0.14%)

30 / 5.091 (0.59%)

35 / 8.782 (0.40%)

Totaal 247 / 206.792 (0.12%)

201 / 94.178 (0.21%)

448 / 300.970 (0.16%)

Conclusies

Niveau 2

Het is zeer waarschijnlijk dat het wachten op spontane weeënactiviteit tot 24 uur na het

breken van de vliezen (met helder vruchtwater) bij aterme zwangeren geen invloed heeft

op het risico op slechte zwangerschapsuitkomsten.

A1 (Dare et al., 2006) B (da Graca et al., 2005; Ezra et al., 2004; Zamzami, 2006; Ezra et

al., 2004)

Niveau

2/3

Het is waarschijnlijk dat indien de vliezen langer dan 24 uur gebroken zijn, er een

verhoogde kans bestaat op het ontstaan van infecties.

A 1 (Dare et al., 2006) consensus

Level of

evidence C

Het risico op neonatale infectie bij PROM en expectatief beleid, lijkt hoger bij thuis

afwachten tot de weeën beginnen (maximaal 96 uur), dan bij in het ziekenhuis

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

1 6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

71

76

81

86

91

96

tabel 1. Percentage infecties per duur gebroken vliezen in uren.*


afwachten tot aan partus. Er werd geen cut-of-point gevonden voor de duur van de

gebroken vliezen en infectie.

Analyses van de PRN data 200-2007 laat zien dat de incidentie van neonatale infecties

toeneemt na 24-48 uur gebroken vliezen. De opname voor neonatale infecties na

thuisbevalling was lager dan na poliklinische ziekenhuisbevalling

Hannah, 2000; PRN 2003-2007

Overwegingen

Uitgebreide bespreking van het beste beleid ter voorkoming van een GBS-infectie valt op dit

moment buiten het bestek van dit onderwerp in de VIL. Hiervoor wordt verwezen naar de

NVOG-richtlijn ‘Preventie van neonatale groep-B-streptokokkenziekte (GBS-ziekte)’.

Bij het geven van instructies aan de zwangere van wie de vliezen zijn gebroken, en het

monitoren van tekenen van infectie, gaat de werkgroep uit van de individuele kennis en

expertise van de verloskundige zorgverlener. Geadviseerd wordt om regelmatige controles

uit te voeren, de zwangere goed te instrueren over kleurverandering van het vruchtwater,

signalen van infecties en na te gaan of de zwangere deze goed heeft begrepen.

Langdurig gebroken vliezen lijkt het risico op neonatale infectie/ sepsis te verhogen. Er is

geen zekere veilige grens voor de duur van gebroken vliezen. De GBS richtlijn hanteert een

grens van 18 uur. Vergeleken met de controlegroep is het risico op een early onset

neonatale sepsis sterk verhoogd met een OR = 26 (95% CI 10-64), echter in een populatie

waarin niet gecorrigeerd is voor confounders zoals prematuriteit (Oddie 2002). In de

Nederlandse verloskundige praktijk wordt meestal een grens van 24 uur aangehouden,

voordat patiënte wordt overgedragen aan de 2de/ 3de lijn.

21

Aanbevelingen

Bij gebroken vliezen met helder vruchtwater, zonder weeën, blijft de zwangere onder zorg van

de eerste lijn.

Als er tekenen van infectie zijn, of als er na 24 uur nog geen weeënactiviteit is ontstaan, wordt

de zorg overgedragen naar de tweede lijn. Indien de termijn van 24 uur gebroken vliezen

verstrijkt op een nachtelijk tijdstip en indien er verder geen klachten of tekenen van infectie

zijn, kan de overdracht de daarop volgende ochtend plaatsvinden.

A/C

Wanneer er adequate weeënactiviteit is en de verwachting is dat het kind niet binnen 24 uur

na het breken van de vliezen geboren zal worden, wordt een partus in het ziekenhuis onder

leiding van de 1ste lijn nagestreefd.

D

Als het kind na > 24 uur gebroken vliezen, thuis of in het ziekenhuis, onder begeleiding van de

1ste lijn wordt geboren, dient overleg met kinderarts plaats te vinden over verder beleid;

thuisobservatie is onder voorwaarden mogelijk.

B (kinderarts)


Reference List

da Graca, K. F., Cecatti, J. G., de Castro Surita, F. G., Milanez, H. M., & Parpinelli, M. A. (2005). Misoprostol versus expectant management in premature rupture of membranes at term. BJOG., 112, 1284-1290.

Dare, M. R., Middleton, P., Crowther, C. A., Flenady, V. J., & Varatharaju, B. (2006). Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane.Database.Syst.Rev., CD005302.

Ezra, Y., Michaelson-Cohen, R., Abramov, Y., & Rojansky, N. (2004). Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor? Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 115, 23-27.

Hannah, M. E., Ohlsson, A., Farine, D., Hewson, S. A., Hodnett, E. D., Myhr, T. L. et al. (1996). Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N.Engl.J Med, 334, 1005-1010.

Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, Foster GA, Di CR, Helewa M. Prelabor rupture of the membranes at term: expectant management at home or in hospital? The TermPROM Study Group. Obstetrics & Gynecology 2000;96(4):533-8. NICE (2007). Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth.

Londen: RCOG.

NVOG (2002). Breken van de vliezen voor het begin van de baring. Utrecht: NVOG.

Stichting Perinatale Registratie Nederland (2009). Perinatale zorg in Nederland 2007. Utrecht: PRN.

Zamzami, T. Y. (2006). Prelabor rupture of membranes at term in low-risk women: induce or wait? Arch.Gynecol.Obstet., 273, 278-282.

23

2.2 Zwangerschaps diabetes

Inleiding

Het identificeren en adequaat behandelen van vrouwen met zwangerschapsdiabetes kan

belangrijke gezondheidswinst opleveren voor moeder en kind. Met name de morbiditeit die

als gevolg van macrosomie optreedt kan door adequate behandeling en goede instelling van

de diabetes verminderen. De wijze waarop in Nederland screening, diagnostiek en

behandeling van zwangerschapsdiabetes wordt uitgevoerd is echter niet eenduidig. De

richtlijnen van de specialisten en de multidisciplinaire afspraken over beleid bij

zwangerschapsdiabetes verschillen van elkaar. Ook in de regionale protocollen, die op VSV

niveau zijn ontwikkeld, worden verschillende uitspraken over zwangerschapsdiabetes

gedaan. In de verloskundige ketenzorg is behoefte aan eenduidigheid. De werkgroep heeft

een aantal vragen opgesteld; deze hebben betrekking op screening, diagnostiek en

behandeling van tijdens de zwangerschap ontdekte diabetes.

Zoekverantwoording

Voor het VIL onderdeel zwangerschapsdiabetes is besloten gebruik te maken van de

bestaande (nationale en internationale) richtlijnen betreffende dit onderwerp. Verder zijn

op verzoek van de werkgroep enkele artikelen individueel bekeken, met name over milde

hyperglycemie. Deze artikelen zijn na de zoekperiode van de richtlijnen gepubliceerd.

Beoordeling van de literatuur

Voor de beoordeling van de literatuur is de GRADE beoordeling aangehouden. Hiervoor is de

level of evidence uit de gebruikte richtlijnen overgenomen en is mede hiermee een

inschatting van kwaliteit van bewijs per uitgangsvraag ontwikkeld.

Uitgangsvraag

Wat is het beste beleid ten aanzien van verwijzing als er zwangerschapsdiabetes

geconstateerd wordt?

Hiervoor is het nodig de volgende vragen te beantwoorden:

1. Wat is in de huidige richtlijnen beschreven betreffende verantwoordelijke zorgverlener

bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes?

2. Welke vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van

zwangerschapsdiabetes en wat is de beste methode van screening en diagnostiek op


zwangerschapsdiabetes?

3. Wat zijn de gevolgen van zwangerschapsdiabetes voor moeder en kind?

4. Welke glucose waarden moeten worden nagestreefd in de zwangerschap?

5. Wat is het effect van leefstijl en dieet op de neonatale morbiditeit?

6. Bij welke neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes moeten routinematig

glucose controles worden gedaan?

7. Welke termijn van bevallen wordt nagestreefd bij vrouwen met



1. Wat is in de huidige richtlijnen beschreven betreffende verantwoordelijke

zorgverlener bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes?

VIL 2003: A: Als met dieet de bloedsuikerwaarden <7,5 mM (capillair) blijven en er geen

aanwijzingen voor overige pathologie bestaan, kan begeleiding in de eerste lijn plaatsvinden.

KNOV 2013: Verwijst naar de richtlijn van de NIV (2006).

NIV 2006: Vrouwen met ZDM worden behandeld in de tweede lijn. Gezien de complexiteit

van de behandeling dient de metabole behandeling te geschieden door een diabetesteam

met internist en diabetesverpleegkundige.

Pasgeborene: Screening op neonatale hypoglykemie is aangewezen bij insuline behandelde

ZDM. Bij een dieet behandelde ZDM met additionele factoren, zoals macrosomie, moet

screening en dus ziekenhuisbevalling sterk overwogen worden. In tegenstelling hiermee kan

bij patiënten met dieet behandelde ZDM afgezien worden van screening.

NVOG 2010: Zwangerschapsdiabetes wordt behandeld in de tweede lijn; eerst met een dieet

en eventueel daarna met glucose verlagende medicatie.

NDF 2010: In het multidisciplinaire behandelteam, is de internist eindverantwoordelijk voor

de diabeteszorg en de gynaecoloog eindverantwoordelijk voor de obstetrische zorg bij

vrouwen met GDM betreffende voorlichting en behandeling (inclusief de werkafspraken

tussen de 1ste en 2de lijn).

25

Vrouwen bij wie de diagnose GDM in de 1ste lijn wordt gesteld, worden voor een minimaal

eenmalige consultatie verwezen naar het multidisciplinaire behandelteam in de 2e lijn voor

endocriene en obstetrische evaluatie. Wanneer dieetbehandeling alleen voldoende blijkt te

zijn, kan de obstetrische zorg blijvend in de 1e lijn worden uitgevoerd.

Bij obstetrische complicaties wordt in ieder geval naar de gynaecoloog verwezen. Ter

optimale detectie van foetale groeiversnelling wordt geadviseerd om elke maand

(bijvoorbeeld 28, 32 en 36 weken) een echografische meting van de foetale grootte te

verrichten. Bij foetale groeiversnelling en/of insulinebehandeling dient de bevalling in het

ziekenhuis te geschieden, gezien de noodzaak tot voldoende betrouwbare meting van de

bloedglucosewaarden bij de neonaat.

2. Welke vrouwen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van

zwangerschapsdiabetes en wat is de beste methode van screening en diagnostiek op


Risicofactoren

De Nederlandse Diabetes Federatie, richtlijn NVOG en de NICE richtlijn benoemen dezelfde

algemene risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes:

- Een eerdere zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis

- Een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle

- Een eerder kind met een geboortegewicht >P95 of >4500 gram

- Een eerstegraads familielid met diabetes

- Bepaalde etnische groepen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a.

Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte)

- Onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis

- Polycysteus ovariumsyndroom

Screening

Van Leeuwen heeft in haar proefschrift (2012) de screeningsmethoden geanalyseerd:

In een systematische review (n=3537) werd geconcludeerd dat de random glucose meting

niet geschikt is voor screening op zwangerschapsdiabetes. Het was wegens heterogeniteit

niet mogelijk de uitkomsten te poolen en de accuratessematen in de geselecteerde studies

varieerden sterk. Bij 100% sensitiviteit werd een specificiteit gerapporteerd van rond de


40%. Bij een sensitiviteit van 60% lag de specificiteit ronde de 40% en bij een specificiteit van

100% was de sensitiviteit 20-30%.

In een systematische review (n=13 564) met bivariate meta-analyse (n=13 564) werd de 50-

gram glucose belasting test (afkapwaarde 7.8 mM) bij vrouwen AD<32 weken, vergeleken

met de 75- of 100 g OGTT. In de studies van vrouwen met risicofactoren voor

zwangerschapsdiabetes was de gepoolde schatting van de sensitiviteit voor de 50 grams

test 0.74 (95%CI 0.62-0.87) en specificiteit 0.77 (95%CI 0.66-0.89).

In een systematische review met bivariate meta-analyse (n=25 560) werd de nuchtere

glucosetest bij vrouwen AD<32 weken, vergeleken met de 75- of 100 g OGTT. De gepoolde

schattingen van sensitiviteit en specificiteit waren afhankelijk van de nuchtere glucose

afkapwaarde voor de 75 of 100 grams test ; >5.0 mM; 0.30 (95%CI 0.09-0.65) en 0.96 (95%CI

0.90-0.98), voor 4.6-5.0 mM; 0.75 (95%CI 0.60-0.86) en 0.70 (95%CI 0.47-0.86), en voor <4.6

mM; 0.92 (95%CI 0.81-0.97) en 0.45 (95%CI 0.27-0.65).

Uit bovenstaande concludeert van Leeuwen dat screening op zwangerschapsdiabetes plaats

dient te vinden met de 75- of 100 g OGTT. de random glucose meting, de 50-gram glucose

belasting test en de nuchtere glucose meting zijn hiervoor niet geschikt.

De NVOG richtlijn noemt een een- of de tweestapsmethode voor de screening op

zwangerschapsdiabetes. Zij geven de voorkeur aan de eenstapsmethode.3

• Eenstapsmethode: het opsporen van zwangerschapsdiabetes bij zwangere

vrouwen met een of meerdere risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes

door middel van een 75 grams OGTT. De diagnose zwangerschapsdiabetes

wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde.

• Tweestapsmethode: een 50 grams glucose-challengetest (GCT), indien

afwijkend, gevolgd door een 75 of 100 grams OGTT. Een GCT is afwijkend

indien één uur na belasting de glucosewaarde > 7,8 mmol/l is. De diagnose

zwangerschapsdiabetes bij een 100 grams OGTT wordt gesteld bij ten

minste twee afwijkende waarden.

Diagnostiek

27

De NICE, NIV en NVOG richtlijn zijn eensgezind over de diagnostiek op

zwangerschapsdiabetes: Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt verricht op

indicatie indien in het tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals

macrosomie of polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes. Diagnostiek

wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT volgens de NICE en NIV richtlijn.

Screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht bij hoog risicopatiënten, vrouwen

met:

- zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis

- Een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle

- Een eerder kind met een geboortegewicht >P95 of >4500 gram

- Een eerstegraads familielid met diabetes

- Aziatische, Hindoestaanse, Afro-Caribische, Midden-Oosterse, Marokkaanse en

Egyptische etniciteit

- Onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis

- Polycysteus ovariumsyndroom

Screening wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT

NDF, NVOG, NICE, Van Leeuwen

Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt verricht op indicatie indien in het

tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals macrosomie of

polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes.

Diagnostiek wordt verricht door middel van een 75 grams OGTT

NDF, NVOG, NICE, Van Leeuwen


3. Wat zijn de gevolgen van zwangerschapsdiabetes voor moeder en kind?

Moeder

De associatie met totaalrupturen is weinig onderzocht en de uitkomsten van onderzoeken

spreken elkaar tegen. Ook het verband tussen zwangerschapsdiabetes en preeclampsie was

onduidelijk als zou worden gecorrigeerd voor andere factoren zoals BMI (NIV).

Kind

De richtlijnen over zwangerschapsdiabetes van de NIV, NVOG en NICE benoemen allen een

verhoogd risico voor macrosomie (variërend van 10-44%), schouderdystocie,

plexusbeschadiging (2-5% bij kinderen >4000 g bij zwangerschapsdiabetes versus 0,6-1,1%

bij kinderen >4000 g van moeders zonder diabetes) en neonatale hypoglycaemie.

Dat er een oorzakelijk verband bestaat wordt ondersteund door studies die een “dosis-

effect” aantonen: toename in de complicaties macrosomie, preeclampsie en sectio Caesarea

bij toenemende glucose waarden (Tallarigo 1986; Sacks 1995 en Weiss 2000) (NICE).

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat behandeling van maternale hyperglykemie leidt tot een

reductie in perinatale mortaliteit, macrosomie en neonatale hypoglykemie (NIV, NICE).

Er is minder eenduidigheid over de relatie tussen zwangerschapsdiabetes en andere

uitkomsten, zoals partus prematurus, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie, polycythemie en

intra-uteriene of perinatale sterfte.

Zwangerschapsdiabetes geeft een verhoogde kans op de volgende complicaties:

- Macrosomie

- Schouderdystocie, fracturen, plexus brachialis letsel

- Neonatale hypoglykemie

NICE, NIV

Hoe hoger de glucosewaarden in de zwangerschap, hoe groter de kans op:

- Macrosomie / geboortegewicht >P90

- Preeclampsie

- Sectio Caesarea

29

- Neonatale hypoglykemie

- Prematuriteit

- Schouderdystocie of geboortetrauma

- Neonatale hyperbilirubinemie

Tallarigo 1986, Sacks 1995, Weiss 2000,

Lange termijn

Langetermijneffecten voor het kind, zoals obesitas, diabetes mellitus en

neuropsychologische gevolgen zijn onvoldoende onderzocht; interpretaties van mogelijke

associaties werden gehinderd door vele potentieel verstorende factoren (NIV).

De NICE guideline concludeert dat het risico op obesitas en diabetes bij het kind wel

verhoogd is.

Vrouwen met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes hebben 50% kans om binnen 5

jaar diabetes te ontwikkelen (NVOG).

4. Welke glucose waarden moeten worden nagestreefd in de zwangerschap?

De richtlijnen van de NIV en NVOG geven de volgende streefwaarden:

nuchter glucose ≤ 5,3 mmol/l;

eenuurswaarde ≤ 7,8 mol/l;

tweeuurswaarde ≤ 6,7 mmol/l.

De NICE guideline stelt dat –als het veilig haalbaar is- vrouwen met diabetes tijdens de

zwangerschap moeten streven naar een nuchtere glucose tussen 3,5 en 5,9 mmol/l en een

eenuurswaarde onder 7,8 mmol/l.

Bij zwangerschapsdiabetes worden de volgende streefwaarden aanbevolen: nuchter

glucose ≤ 5,3 mmol/l, de postprandiale eenuurswaarde ≤ 7,8 mol/l en de

tweeuurswaarde ≤ 6,7 mmol/l.

NIV, NVOG


5. Wat is het effect van leefstijl en dieet op de bloedsuikerregulatie van de moeder en de

neonatale morbiditeit?

De NICE guideline refereert meerdere (kleine) studies waarin een gunstig effect van dieet op

het geboortegewicht werd aangetoond (Dornhorst 1991, Rae 2000, Algert 1985). In een

studie waarin zowel een dieet als beweging werd voorgeschreven werd geen verschil

gevonden in geboortegewicht (Brankston 2004). In deze studies werden geen andere

neonatale uitkomsten gerapporteerd.

Inmiddels zijn drie RCT’s gepubliceerd die het effect van dieetbehandeling en glucose

monitoring bij milde zwangerschapsdiabetes op de neonatale morbiditeit hebben

onderzocht (Landon 2009, Crowther 2005, Garner 1997).

Landon (2009) Crowther (2005) Garner (1997)

Aantal geïncludeerd 958 1000 300

Geboortegewicht 3302 vs. 3408 g 3335 vs. 3482 g Geen verschil

Frequentie LGA 7.1% vs. 14.5%

RR: 0.49 (0.32–0.76)

13% vs. 22%

RR: 0.62 (0.47–0.81)

Geen verschil

Geboortegewicht > 4000 g

5.9% vs. 14.3%

RR: 0.41 (0.26–0.66)

10% vs.21%

RR: 0.47 (0.34–0.64)

Geen verschil

Geboortetrauma 1.5% vs. 4.0%

RR: 0.37 (0.14–0.97)

In beide groepen: geen

Neonatale hypoglycemie

16.3% vs. 15.4%

RR: 1.06 (0.73–1.53)

Geen verschil in behandeling nodig

(7% vs. 5%)

Geen verschil (14,1% (interventie) vs.

8,7% (controlegroep)

Hyperbilirubinemie 5.3% vs.6.8%

RR: 0.77 (0.44–1.36)

Geen verschil (9% in beide groepen)

Geen verschil

Respiratoir distress syndroom

1.9% vs. 2.9%

RR 0.66 (0.26–1.67)

Geen verschil (5% vs. 4%)

Crowther (2005) In de interventiegroep kreeg uiteindelijk 20% insuline. Dat betekent dat

80% met alleen dieet werd behandeld.

31

Behandeling met dieet, glucose-monitoring en zo nodig insuline bij

zwangerschapsdiabetes heeft een gunstige invloed op de frequentie van macrosomie,

large-for-gestational-age kinderen en mogelijk voor schouderdystocie.

Landon (2009), Crowther (2005), Garner (1997)

Behandeling met dieet, glucose-monitoring en zo nodig insuline bij

zwangerschapsdiabetes lijkt geen invloed te hebben op neonatale hypoglycaemie,

hyperbilirubinemie en respiratoir distress syndroom.

Landon (2009), Crowther (2005), Garner (1997)

Een gestoorde OGTT in het tweede trimester kan in 80-90% van de gevallen succesvol

behandeld worden met een dieet . Insuline is in 10-20% noodzakelijk

Landon (2009), Crowther (2005)

6. Bij welke neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes moeten routinematig

glucose controles worden gedaan?

De richtlijn van de NVOG (2010) geeft aan dat de literatuur niet eensluidend is over de vraag

of er bij de neonaten van moeders met zwangerschapsdiabetes een verhoogde incidentie

van hypoglykemieën bestaat. Gezien de gevolgen van hypoglykemie in combinatie met de

verwachte lage

ketonlichaam productie is het advies om bij een met insuline behandelde GDM te screenen

op hypoglykemie. Voor vrouwen met een zwangerschapsdiabetes met een dieet lijkt de kans

op langetermijn schade bij het kind als gevolg van hypoglykemie minder evident, dan na

hypoglykemie bij insuline gebruik.

De NIV bevestigt het gebrek aan eensluidende evidence: In de studie van Jensen (2000),

werd onder de 143 zwangeren met zwangerschapsdiabetes en 143 niet-diabetische

controle-zwangeren bij 24% van de zwangerschapsdiabetesgroep neonatale hypoglykemie

(< 2,0 mM) vastgesteld versus 0% in de controlegroep. In een tweede onderzoek (Sarkar,


2003) wordt geen verschil in de incidentie van hypoglykemie (< 2,2 mM) vastgesteld: bij 26%

van de neonaten na zwangerschapsdiabetes en 29% in de controlegroep werd hypoglycemie

vastgesteld (n=160).

Het is niet duidelijk wat de lange termijn gevolgen zijn voor neonaten van

zwangerschapsdiabeten behandeld met dieet.

De NIV en NVOG raden glucose controles bij het kind aan bij maternale diabetes behandeld

met insuline of bij kinderen met een geboortegewicht >P90 bij maternale diabetes

behandeld met dieet.

De literatuur is niet eensluidend over de vraag of er bij de neonaten van moeders met

zwangerschapsdiabetes een verhoogde incidentie van hypoglykemieën bestaat.

Routinematige glucose controles worden geadviseerd bij (zwangerschaps)diabetes met

insuline behandeling of bij een geboortegewicht >P90 bij dieet behandelde

zwangerschaps diabetes.

NIV, NVOG

7. Welke termijn van bevallen wordt nagestreefd bij vrouwen met


De NICE richtlijn (2008) vermeldt het volgende over de optimale termijn bij bevallen:

Een RCT (Kjos, 1993) uit de USA vergeleek de uitkomsten bij geboorte na 38 weken bij

vrouwen met insuline afhankelijke diabetes (n=200). Deze vrouwen hadden

zwangerschapsdiabetes (n=187) en pre-existente diabetes (n=13). Bij vrouwen met pre-

existente diabetes waarbij na 38 weken een expectatief beleid gevoerd werd, liet de studie

geen afname van sectio caesarea zien, maar wel een toename van LGA neonaten (23% vs

10%) en schouderdystocie (3% vs 0%). Gezien dit risico na 38 weken AD, suggereerde de

studie dat vrouwen met insulinegebruik in de zwangerschap, actief inleiden overwogen

moet worden. Wanneer toch een afwachtend beleid wordt gevolgd, moet de foetale groei

goed gevolgd worden. [EL = 1+]

33

Een Canadese case-control studie (Naylor, 1996) heeft foetale uitkomsten bij glucose

intolerantie in de zwangerschap bekeken (n=3778). Hierbij werden vier groepen vrouwen

onderzocht; geen zwangerschapsdiabetes (n=2940), vals-positieve zwangerschapsdiabetes

(n=580), onbehandelde borderline zwangerschapsdiabetes (n=115) en behandelde

zwangerschapsdiabetes (n=143). Er was geen significant verschil in AD bij geboorte (39.8 ±

1.8 weken bij vrouwen zonder diabetes, 39.8 ± 1.8 bij borderline diabetes en 39.3 ± 1.6, P >

0.20 bij vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes). Er was geen verschil tussen de groepen

voor foetale nood of schouderdystocie. [EL = 2+]

Een Amerikaanse case-control studie (Coleman, 2001) heeft de uitkomsten bij vrouwen met

zwangerschapsdiabetes vergeleken met vrouwen zonder diabetes (n=428). Er werd geen

significant verschil gezien in AD bij geboorte (38.4 ± 2.8 weken vs 39 ± 2.9 weken),

schouderdystocie, Apgar scores, neonatale sterfte of verlengd ziekenhuisverblijf na

geboorte. De studie suggereert dat wanneer er buiten de diabetes een ongestoorde

zwangerschap is, de zwangerschapsduur bij geboorte gelijk is bij vrouwen met en zonder

zwangerschapsdiabetes en dat de neonatale uitkomsten niet verschillen tussen beide

groepen. [EL = 2−]

Inductie

Een Amerikaanse RCT (Kjos, 1993, n=200) heeft de actieve inductie (oxytocine IV, n=100)

vergeleken met expectatief beleid (n=100). De vrouwen waren allen insuline afhankelijk, 187

met zwangerschapsdiabetes en 13 met pre-existente diabetes. De groepen (inleiden vs

afwachten) kwamen goed overeen. In de actieve groep hadden 70 vrouwen een actieve

inleiding, 8 een SC en 22 bevielen spontaan. In de afwachtende groep hadden 49 vrouwen

een inductie, 7 SC en 44 een spontaan gestarte bevalling. Er waren significant meer LGA

neonaten in de afwachtende groep (23% vs 10%, P = 0.02). In de afwachtende groep waren 3

‘milde’ schouderdystociën en geen in de inductie groep. The studie concludeerde dat actieve

inductie bij insuline afhankelijke vrouwen >38w AD overwogen moet worden. [EL = 1+]

Een Israëlische cohort studie (Hod, 1998) onderzocht bij 3 soorten inleiding bij vrouwen met

door dieet streng gereguleerde vrouwen met zwangerschapsdiabetes (n=1542). Methode A;

bij geschat gewicht >4500g SC, methode B; gemiddeld glucose <5.8 mM, bij geschat gewicht

>4000g SC, inductie bij 40 weken, methode C; gemiddeld glucose <5.3 mM, bij geschat

gewicht >4000g SC, inductie bij 38 weken. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De


studie concludeerde dat actief management bij vrouwen met een dieet gereguleerde

zwangerschapsdiabetes en een EFW>4000g de voorkeur heeft m.b.t. neonatale en

maternale uitkomsten. [EL = 2+]

Tabel 1: Resultaten Hod, 1998

Methode A Methode B Methode C p-waarde

Macrosomie (>4000g) 17.9% 14.9% 8.8% < 0.05

LGA 23.6% 21.0% 11.7% < 0.05

SC 20.6% 18.4% 16.2% NS

Schouderdystocie 1.5% 1.2% 0.6% NS

Inductie 11.0% 17.0% 35.0% NS

Een Amerikaanse case-control studie (Conway, 1998) heeft electieve sectio’s met als

indicatie macrosomie bij vrouwen met diabetes onderzocht (n=2604). De studie vergeleek 2

perioden (voor en na inductie, waarbij bij een geschat gewicht <4000g afwachtend beleid

werd gevoerd, >4250g een SC werd uitgevoerd en 4000-4250g de partus werd ingeleid. In de

geïnduceerde groep kwamen minder schouderdystociën voor dan in de afwachtende groep

(7.4% vs 18.8%, OR 2.9). De hoeveelheid keizersneden was postprotocol hoger dan pre-

protocol (25.1% versus 21.7%, P < 0.04). De studie adviseert het gebruik van echografisch

geschat gewicht tot het bepalen van de modus partus. [EL = 2−]

Een Amerikaans retrospectief cohort (Levy, 2002) heeft bekeken of inleiden van de baring bij

vrouwen met diabetes tot meer sectio’s leidt (n=108 487). Vrouwen met diabetes hebben

een groter risico op een sectio t.o.v. controlegroep (OR 2.00, 95% CI 1.83 to 2.19). Sectio’s

kwamen minder voor bij inductie van de partus dan bij vrouwen zonder (OR 0.77, 95% CI

0.50 to 0.89). [EL = 2+]

Een Israëlische RCT (Gonen, 1997) vergeleek expectatief beleid met inductie van de partus

bij macrosomie (4000-4500g) (n=273). Er was geen significant verschil in modus partus in

beide groepen. In de inductiegroep; 91 spontaan, 17 instrumentaal, 26 SC. In de

controlegroep; 91 spontaan, 18 instrumentaal, 30 SC. Ook het geboortegewicht was niet

significant anders (4062.8 g vs 4132.8 g, P = 0.24).) Schouderdystocie kwam in de

inductiegroep vijf keer en in de expectatieve groep zes keer voor. The studie concludeerde

dat bij een geschat geboortegewicht 4000-4500g inleiding niet overwogen moet worden. [EL

= 1+]

35

Een quasi gerandomiseerde studie (Khonjandi, 1974) uit de USA heeft de uitkomsten sectio

(n=44) en vaginale partus (n=40; 26 spontaan en 14 ingeleid) vergeleken bij vrouwen met

zwangerschapsdiabetes (3 uur 100 g OGTT). De uitkomsten staan weergegeven in

onderstaande tabel 2. De studie concludeerde geen voordeel van preterme SC bij vrouwen

met zwangerschapsdiabetes [EL = 2+]

Tabel 2: Resultaten Khonjandi, 1974

SC Vaginaal

Morbiditeit 9 0

Bloedtransfusie 2 0

Wond seperatie 2 0

Macrosomie (>4000g) 5 3

Prematurity by weight 6 5

Neonatale infectie 1 1

Neonatale hypoglycemie 1 0

Hyperchloraemic acidosis 1 0

Zwangeren met zwangerschapsdiabetes en een normaal gegroeid/ontwikkeld kind,

lijken geen verhoogde kans te hebben op baringscomplicaties.

NICE, 2008

Inleiden van de baring vanaf 38 weken bij vrouwen met een insuline gereguleerde

zwangerschapsdiabetes heeft de voorkeur m.b.t. neonatale en maternale uitkomsten

bij een LGA kind.

NICE, 2008


Overwegingen

De literatuur over zwangerschapsdiabetes is lastig te beoordelen gezien de heterogeniteit in

bestudeerde populaties, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes:

Sommige studies bevatten naast vrouwen met zwangerschapsdiabetes ook vrouwen

met een pre-existente diabetes of vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes .

De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld met 50, 75 of 100 grams OGTT. De

termijnen waarop de testen worden uitgevoerd in de zwangerschap en de

afkapwaarden van de testen wisselen per studie.

Bij de analyses van zwangerschapsdiabetes wordt het onderscheid tussen dieet

gereguleerde diabetes en insuline gereguleerde diabetes niet altijd transparant

weergegeven.

Een multivariate analyse ter correctie voor confouders zoals bijvoorbeeld de maternale BMI

wordt vaak niet uitgevoerd. Verder wordt er vaak geen onderscheid gemaakt in het effect

van de verschillende behandelmethoden (dieet, orale antidiabetica, insuline) op de

neonatale en maternale uitkomsten. In het algemeen wordt aangenomen dat een laat in de

zwangerschap ontwikkelde zwangerschapsdiabetes, welke met dieet goed te reguleren is,

het minste kans heeft op complicaties. Echter dit is lastig op de huidige evidence met

heterogene groepen te baseren.

De werkgroep is van mening dat de prenatale, perinatale en postnatale zorg bij

zwangerschapsdiabetes, welke gereguleerd wordt met een dieet- en leefstijladviezen, in de

eerste lijn kan plaatsvinden.

De eerstelijns zorgverlener is daarbij verantwoordelijk voor de leefstijl- en dieetadviezen, de

monitoring en communicatie van de bloedsuikers bij de zwangere.

Bloedsuikercontrole bij de zwangere kan worden uitgevoerd door de verloskundige, de

huisarts die diabeteszorg verleend of door de diabetesverpleegkundige van de kliniek.

Wanneer de bloedsuikers ondanks dieet gestoord blijven volgt verwijzing naar de 2de lijn.

Afkapwaarden daarvoor zijn: nuchter ≤ 5,3 mmol/l en 1 uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l, 2

uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/l.

Een inleiding bij een dieet gereguleerde diabetes met een normaal gegroeid/ontwikkeld kind

is niet geïndiceerd.

Een thuisbevalling is mogelijk bij maternale zwangerschapsdiabetes gereguleerd met dieet

en een normaal gegroeid kind.

37

Bloedsuikercontroles bij een gezonde neonaat met een geboortegewicht <p90, zonder

andere risicofactoren voor hypoglykemie is in de thuissituatie niet nodig. Tijdig voeden

wordt wel geadviseerd. Bij geboortegewicht > p90, bij tekenen van hypoglycaemie of

bijkomende risicofactoren wordt geadviseerd wel bloedsuikercontroles uit te voeren.

Neonatale bloedsuikercontroles dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, omdat de

neonatale glucoseconcentratie niet betrouwbaar bepaald kan worden met de glucosemeters

die in de thuissituatie gebruikt worden.

Er is geen evidence om bloedsuikercontroles bij een geboortegewicht >P90 uit te voeren bij

kinderen van moeders met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes. Dit is expert

based bepaald. Om deze interventie te onderbouwen zal een prospectief cohortonderzoek

uitgevoerd moeten worden naar neonatale hypoglycaemie en psychomotore ontwikkeling

bij kinderen >p90 van moeders met een dieet gereguleerde zwangerschapsdiabetes.

De werkgroep beveelt aan om in de verloskundige samenwerkingsverbanden eenduidige

afspraken te maken over:

De indicaties voor screening op zwangerschapsdiabetes.

Frequentie van bloedsuiker monitoring en onderlinge communicatie ervan.

Monitoring kan in de verloskundige praktijk of in samenwerking met de huisarts of

de diabetesverpleegkundige gerealiseerd worden.

Echoscopisch vervolg van de groei van de foetus.

De counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op het

ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 < 5-10 jaar na de bevalling.

De werkgroep heeft een verzoek ingediend bij het College Perinatale Zorg een

multidisciplinaire zorgpad te ontwikkelen voor de begeleiding van een vrouw met een dieet

gereguleerde zwangerschapsdiabetes.


Aanbevelingen

Een zwangere met zwangerschapsdiabetes kan in de eerste lijn onder behandeling blijven, zolang de

bloedsuikerwaarden binnen de gestelde normen blijven zonder bloedsuikerverlagende medicatie. (A)

A mits in het verloskundig samenwerkingsverband duidelijke afspraken zijn gemaakt over :

- Wijze van en frequentie van bloedsuikermonitoring van moeder en kind

- Echoscopische vervolging van de foetale groei

- Counseling en follow up van de vrouw in verband met de verhoogde kans op ontwikkelen

van diabetes mellitus

A

Een zwangere met dieet gecontroleerde zwangerschapsdiabetes en normale foetale groei, hoeft niet

verwezen te worden naar de 2de lijn voor inductie van de baring.

A

Bij een geboortegewicht <p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde

zwangerschapsdiabetes, worden de controles door de 1ste lijn (en kraamzorg) uitgevoerd, mits er

geen andere indicaties voor verwijzing aanwezig zijn.

A

Bij een geboortegewicht >p90, na een zwangerschap met dieet gecontroleerde

zwangerschapsdiabetes, dient overleg met de kinderarts plaats te vinden over een eventuele klinisch

observatie en glucosemonitoring van de neonaat.

B (kinderarts)/D

Wanneer de zwangere met zwangerschapsdiabetes met medicatie is behandeld, dient klinische

observatie en glucosemonitoring van de moeder en de neonaat plaats te vinden.

C

39

Reference List Algert S, Shragg P and Hollingsworth DR. Moderate caloric restriction in obese women with gestational diabetes. Obstetrics and Gynecology 1985;65(4):487–91. Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, et al. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190(1):188–93. Crowter CA, Hiller JA et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, et al. Calorie restriction for treatment of gestational diabetes. Diabetes 1991;40(Suppl 2):161–4. Diabetes & Zwangerschap. Nederlandse Internisten Vereniging CBO multidisciplinaire richtlijn 2006.

- Jensen DM, Sorensen B, Feilberg-jorgensen N, westergaard jg, Beck-Nielsen H. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:281-6.

- Sarkar S, et al. A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks or more gestation to women with diet-controlled gestational diabetes (gDM-class Al). j Perinatol 2003;23:223-8.

Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp JM Jr, Sciscione A, Catalano P, Harper M, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, Anderson GB; A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2009: Oct 1;361(14):1339-48. Garner P, Okun N, Keely E, Wells G, Perkins S, Sylvain J, Belcher J. Am J Obstet Gynecol. 1997 Jul;177(1):190-5. Van Leeuwen M. Screening for gestational diabetes mellitus, proefschrift 2012. Metzger BE for the HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. NDF Zorgstandaard; Addendum diabetes en zwangerschap. Nederlandse Diabetes Federatie zorgstandaard 2010. NICE guideline Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period, Clinical guidelines CG63; Issued: March 2008:

- Coleman TL, Randall H, Graves W, et al. Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(6):1104–7.

- Conway DL and Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(5):922–5.

- Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, et al. Induction of labor versus expectant management in

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797280

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797280


macrosomia: a randomized study. Obstetrics and Gynecology 1997;89(6):913–17. - Hod M, Bar J, Peled Y, et al. Antepartum management protocol. Timing and mode of

delivery in gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):B113–17. - Karlsson K and Kjellmer I. The outcome of diabetic pregnancies in relation to the

mother’s blood sugar level. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1972;112(2):213–20.

- Khonjandi M, Tsai M and Tyson JE. Gestational diabetes: the dilemma of delivery. Obstetrics and Gynecology 1974;43(1):1–6.

- Kjos SL, Henry OA, Montoro M, et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993;169(3):611–15.

- Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, et al. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;170(4):1036–46.

- Levy AL, Gonzalez JL, Rappaport VJ, et al. Effect of labor induction on cesarean section rates in diabetic pregnancies. Journal of Reproductive Medicine 2002;47(11):931–2.

- Mello G, Parretti E, Cioni R, et al. The 75-gram glucose load in pregnancy: relation between glucose levels and anthropometric characteristics of infants born to women with normal glucose metabolism. Diabetes Care 2003;26(4):1206–10.

- Naylor CD, Sermer M, Chen E, et al. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance. Pathophysiology or practice style? JAMA: the journal of the American Medical Association 1996;275(15):1165–70.

- Sacks DA, Greenspoon JS, bu-Fadil S, et al. Toward universal criteria for gestational diabetes: the 75-gram glucose tolerance test in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172(2 Pt 1):607–14.

- Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, et al. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in nondiabetic women. New England Journal of Medicine 1986;315(16):989–92.

- Weiss PAM, Haeusler M, Tamussino K, et al. Can glucose tolerance test predict fetal hyperinsulinism? BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000;107(12):1480–5.

- Wyse LJ, Jones M and Mandel F. Relationship of glycosylated hemoglobin, fetal macrosomia, and birthweight macrosomia. American Journal of Perinatology 1994;11(4):260–2.

Rae A, Bond D, Evans S, et al. A randomised controlled trial of dietary energy restriction in the management of obese women with gestational diabetes. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2000;40(4):416–22.

41

2.3 Foetale groeirestrictie

Inleiding

Jaarlijks wordt ongeveer 10% van de kinderen geboren met een geboortegewicht onder de

p10. Deze kinderen hebben een verhoogde kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Foetale groeirestrictie opsporen is een belangrijk onderdeel van de prenatale zorg.

Uit de literatuur blijkt dat gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve (customised

growth chart) voor het berekenen van percentielen, de opsporing van kinderen met een

verhoogd perinataal risico in verband met groeirestrictie zal verbeteren ten opzichte van

percentielen gebaseerd op de gebruikelijke populatie curve.

Uitgangsvragen

1. Definitie foetale groeirestrictie

2. Huidig VIL beleid (verdenking) foetale groeirestrictie en dysmatuur in de anamnese

3. Dysmatuur in de anamnese

4. Huidig beleid (verdenking) foetale groeirestrictie richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK)

5. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is

het risico hierop?

6. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het

risico hierop?

7. Zijn er preventieve maatregelen voor foetale groeirestrictie en de mogelijke

complicaties?

8. Wat is de diagnostiek voor (verdenking) foetale groeirestrictie?

9. Wat is de behandeling voor (verdenking) foetale groeirestrictie?

10. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie bij (verdenking)

foetale groeirestrictie?


1. Definitie foetale groeirestrictie

De richtlijnen van de RCOG (2013), KNOV (2013), ACOG (2000) en NVOG (2008)

diagnosticeren foetale groeirestrictie bij een met biometrie vastgestelde EFW (estimated

fetal weight) en/of AC (abdominal circumference) <10de percentiel voor de betreffende


amenorroeduur. Er wordt meer pathologie verwacht bij een ernstigere groeiafwijking

(p<2.3).

In een systematic review (Lausman, 2012) staat dat foetale groeirestrictie ook

gediagnosticeerd kan worden door een afbuigende groeicurve; een aantal bepalingen van

EFW, waarbij 2 weken tussen de metingen zit en de afbuiging de 15% overschrijdt. Deze 15%

is gebaseerd op een significante “error of the range” van 10-15% die alle

biometriemethoden, ter beoordeling van het foetale gewicht, hebben.

In de richtlijn van de RCOG en KNOV is o.a. gekeken naar het verschil tussen een

populatiegroeicurve en een geïndividualiseerde groeicurve (CGC). Hierin wordt besproken

dat een CGC mogelijk beter differentieert tussen constitutioneel kleine kinderen en

daadwerkelijk groei vertraagde kinderen. Small for gestational age (een geboortegewicht

<p10) op basis van een geïndividualiseerde curve laat een sterkere relatie met negatieve

perinatale uitkomsten zien dan bij classificatie op basis van een populatiecurve.(KNOV,

2013,; RCOG)

De KNOV standaard beveelt het gebruik van CGC’s aan voor het volgen van de foetale groei

en voor het vaststellen van geboortegewichtspercentielen. Gebruik van deze CGC’s is

onderdeel van GROW NL, een systematische opsporingsmethode waarbij voor iedere

zwangere vóór de 26ste zwangerschapsweek een individuele groeicurve wordt gemaakt die

gebaseerd is op haar lengte, gewicht, etniciteit en pariteit. Op deze geïndividualiseerde

curve kunnen twee soorten metingen worden uitgezet: fundus-symfysemetingen en het

echografisch bepaalde geschat foetaal gewicht. Uitgangspunt is dat de groei serieel wordt

vervolgd. De dataset van GROW-NL is gebaseerd op Nederlandse gegevens en op in

Nederland voorkomende etniciteiten. Deze dataset zal de komende jaren verder uitbreiden.

(KNOV, 2013)

Intra-uteriene foetale groeirestrictie, intra-uteriene groeirestrictie en intra-uteriene

groeiretardatie zijn synoniemen voor de in deze tekst benoemde foetale groeirestrictie.

- EFW <p10 en/of FAC<p5 (op intra-uteriene groeiecho biometrie referentiecurve

of geïndividualiseerde curve)

43

- Afbuigende groeicurve; Een aantal bepalingen van EFW, waarbij minimaal 2

weken tussen de metingen zit en de afwijking meer dan 15% van de eigen curve

afwijkt

- Het gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve wordt aanbevolen. Deze

dient ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische

populatie.(Lausman, 2012, NVOG 2008; KNOV, 2013; ACOG, 2000; RCOG, 2013)

2. Huidig VIL beleid foetale groeirestrictie

VIL 2003

Dysmaturiteit in de anamnese;

Uitgegaan wordt van een geboortegewicht <p5 of evidente klinische verschijnselen van

dysmaturiteit, zoals neonatale hypoglykemie op basis van foetale groeirestrictie. C

VIL 2003

Verdenking foetale foetale groeirestrictie;

Bij verdenking op foetale foetale groeirestrictie is onderzoek door de gynaecoloog

aangewezen. B

3. Dysmatuur in de anamnese

Small for gestational age kinderen en dysmaturen zijn kinderen met een geboortegewicht

<p5 (PRN curve). Voskamp heeft in een Nederlandse cohortstudie het herhalingskans van

small for gestational age kinderen onderzocht tussen 1999 en 2007. Er werden 259.481

vrouwen geïncludeerd, waarvan 12.943 (5%) een dysmatuur in de anamnese hadden. Het

risico op het krijgen van een SGA kind was groter als een eerder kind dysmatuur was (23% vs

3,4%; OR 8,1 (95%CI 7,8-8,5)).

Dysmaturiteit in de anamnese is gedefinieerd als een geboortegewicht bij de

voorgaande zwangerschap <p5.

Er is een groot herhaalrisico op SGA.


4. Huidig beleid (verdenking) foetale groeirestrictie in de richtlijnen KNOV/NVOG

In de KNOV richtlijn (2013) wordt geadviseerd een echografische biometrie te (laten) maken

indien de eerste fundus-symfysemeting valt onder de p10 van de geïndividualiseerde curve

en/of twee opeenvolgende metingen niet de verwachte lijn van de groeicurve volgen. Er

dient verwezen te worden naar de tweede lijn bij een EFW < p10 of als het EFW niet de

curve van een eventuele vorige echo volgt. Hierin wordt aangeraden de anamnese

(risicofactoren) en andere klinische parameters (oa hoeveelheid vruchtwater en de

kindsbewegingen) te betrekken bij het bepalen van de urgentie van de verwijzing.

De NVOG richtlijn (2008) beschrijft dat - op basis van landelijke afspraken - bij een

vastgestelde intra-uteriene groeibeperking <32 weken overleg met een perinatologisch

centrum behoort plaats te vinden over het te voeren beleid, eventuele aanvullende

diagnostiek en verwijzing. (NVOG Nota, verwijzing naar een perinatologisch centrum, 2007)

De NVOG adviseert bij verwijzing wegens foetale groeibeperking, alleen terug te verwijzen

naar de eerste lijn indien bij herhaald onderzoek de foetale groei normaal lijkt en Doppler

onderzoek van de arteria umbilicalis normaal is.

5. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het

risico hierop?

RCOG, 2013

Er zijn maternale aandoeningen gecorreleerd met het ontstaan van foetale groeirestrictie,

dit zijn echter geen maternale complicaties als gevólg van foetale groeirestrictie. In de

anamnese dienen onderstaande ziektebeelden wel meegenomen te worden, om oa de

consequenties van een onbehandelde diabetes te voorkomen.

- Diabetes met vasculaire afwijkingen (Howarth, 2007)

- Nierfunctiestoornissen, met name geassocieerd met hypertensie (Fink, 1998)

- Antifosfolipide syndroom (Yasuda, 1995)

- Chronische hypertensie (Allen, 2004)

- Systemische lupus erythematosus (Yasmeen, 2001)

- Congenitale hart afwijkingen (Drenthen, 2007)

45

6. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van foetale groeirestrictie en wat is het

risico hierop?

NVOG, 2008

Het perinatale risico is direct gerelateerd aan de ernst van de groeibeperking en de

zwangerschapsduur waarbij geboorte noodzakelijk wordt wegens de foetale conditie.

In de systematic review over foetale groeirestrictie (2012) noemt Lausman de volgende

complicaties:

Een groeivertraagd kind (in de review van Palotto omschreven als “an infant failing to attain

his or her in utero growth potential, ” heeft een verhoogde kans op een IUVD (OR 7.0, 95%CI

3.3-15.1), waarbij de ernst van de foetale groeirestrictie gerelateerd is aan de hoogte van

het risico, onafhankelijk van de zwangerschapsduur. A terme groeivertraagde kinderen

(zonder malformaties) hebben een verdubbeld risico op een a. umbilicalis pH<7 of op lage

Apgar scores. Groeirestrictie lijkt een vijfvoudig risico te geven op perinatal stroke. (Pallotto,

2006)

Ook na de geboorte is er bij SGA een verhoogd risico op morbiditeit en neonatale

mortaliteit. In een groot Amerikaans cohort zijn diverse relatieve risico’s berekend ten

opzichte van een geboortegewicht tussen p25 en p75. Het RR op een Apgar score 5 min <4

bij een gewicht < p5 was 2,8 (95% CI 2,7-3,0) bij a terme neonaten en bij een gewicht < p10

was dit 2,2 (95% CI 2,1 – 2,3). Het RR op neonatale mortaliteit bij een geboortegewicht <p5

was 4,9 (95% CI 4,6 - 5,2) en bij een gewicht <p10 was dit 3,5 (95% CI 3,3-3,7) (XU 2010)

7. Zijn er preventieve maatregelen voor foetale groeirestrictie en de mogelijke

complicaties?


Preventieve maatregelen foetale groeirestrictie:

Er is zijn geen aanwijzingen dat het aanpassen van dieet (hoogenergetisch, toename

proteïnen), supplementair calcium of gebruik van progesteron foetale groeirestrictie

voorkomen en deze behandelingen dienen niet voor deze indicatie aanbevolen te worden

(RCOG, 2013)

Stoppen met roken kan mogelijk het risico op groeirestrictie verminderen. De

gezondheidsvoordelen van het stoppen met roken zijn dermate, dat ondersteuning voor het

stoppen met roken aan alle rokende zwangeren moet worden aangeboden. (RCOG, 2013)

Hiervoor wordt verwezen naar de CBO richtlijn Tabaksverslaving

(http://www.diliguide.nl/document/2027/tabaksverslaving-herziening.html)

Preventieve maatregelen complicaties foetale groeirestrictie:

Het opnemen en toewijzen van bedrust bij een verdenking op foetale groeirestrictie geeft

geen verschil in verbetering van foetale groei.

Maternale zuurstoftoediening kan mogelijk tot een lagere foetale mortaliteit leiden (RR 0.50,

95% CI 0.32–0.81), echter de uitgevoerde studies zijn van lage methodologische kwaliteit.

Een systematische review over deze interventie concludeert dat er te weinig bewijs is om

een standpunt in te nemen over de eventuele voordelen en risico’s. 131 (LE 2-) (RCOG,

NVOG)

Preventieve maatregelen complicaties foetale groeirestrictie, AD<37 weken:

Antenatale corticosteroïden worden aangeraden bij een verwachting van (spontane of

artificiële) geboorte voor de AD 34 weken ter bevordering van de foetale longrijping en

afname van neonatale mortaliteit en morbiditeit. (NVOG)

Een deel van groei geretardeerde kinderen zal prematuur geboren worden en deze kinderen

hebben daarmee een verhoogd risico op het ontwikkelen van cerebral palsy. Maternaal

toegediend magnesiumsulfaat heeft een beschermend effect en verminderd de incidentie

van cerebral palsy bij preterme kinderen. Magnesiumsulfaat wordt geadviseerd bij een

http://www.diliguide.nl/document/2027/tabaksverslaving-herziening.html

47

verwachte geboorte <30weken AD, om complicaties van prematuriteit te voorkomen.

(NVOG en RCOG)

In een meta-analyse uit 2010 (n=11.348) werd een reductie van foetale groeirestrictie gezien

als voor de 16 weken AD gestart werd met lage dosis aspirine (RR 0.44, 95% CI 0.30–0.65,

prevalentie 7% behandeld vergeleken met 16.3% in de controle groep). Echter al deze

vrouwen hadden bij inclusie een verhoogd risico op het ontwikkelen van preeclampsie. Het

gebruik van aspirine verlaagde tevens het risico op het ontwikkelen van PE (RR 0.47, 95% CI

0.34–0.65, prevalentie 9.3% vergeleken met 21.3% controlegroep). (Bujold) Er is geen

literatuur over het gebruik van aspirine ter preventie van foetale groeirestrictie bij laag risico

vrouwen.

8. Wat is de diagnostiek voor (verdenking) foetale groeirestrictie?

De standaard methode voor schatting van het foetale gewicht is uitwendige palpatie.

Fundus-symfysemeting voor selectie van een geboortegewicht <p10 heeft een sensitiviteit

van 21% (18-25) en een specificiteit van 96% (95-97). (NVOG en KNOV)

De relatie tussen zwangerschapsduur en fundus-symfysehoogte is sterk en lineair met

waardes van 0,12 cm per dag of 0,83 cm per week. Bij 40 weken is de gemiddelde fundus-

symfysehoogte 38 cm. Multipara en moeders zwanger van een jongen hebben een fundus-

symfysehoogte van gemiddeld 1 cm hoger dan het gemiddelde (Mongelli, 1999).

Seriële fundus-symfysemetingen, uitgezet op een curve presteren beter in opsporing van

een kind <p10 dan een eenmalige meting, ongeacht de zwangerschapsduur (sensitiviteit 27-

78%, specificiteit 81-99%). (KNOV)

Routinematig verrichten van echoscopisch onderzoek een of twee maal in het derde

trimester heeft geen toegevoegde waarde op uitwendige palpatie. (NVOG en KNOV)

Na 36 weken zijn de testkarakteristieken van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar.

(NVOG)

Het gebruik van de CGC wordt aanbevolen. Verschillende internationale studies laten zien

dat de SGA-groep (een geboortegewicht van <p10) bij classificatie met een

geïndividualiseerde curve een sterkere relatie heeft met negatieve perinatale uitkomsten


dan de SGA-groep die is geclassificeerd door de populatie curve. Zowel in de laagrisico

populatie als in de hoogrisico populatie zal de CGC de opsporing van kinderen met een

verhoogd perinataal risico in verband met een groeibeperking verbeteren. (Lausman, 2012,

NVOG 2008; KNOV, 2013; ACOG, 2000; RCOG, 2013).

Met de IRIS-studie wordt momenteel onderzoek gedaan naar de (kosten-)effectiviteit van

een derde trimester-groeiecho bij laagrisico vrouwen in de eerste lijn. Hierbij wordt tevens

gekeken naar de samenwerking tussen professionals rond opsporing van en beleid bij

foetale groeirestrictie. Hierbij wordt de seriële fundus symfyse meting als referentie

gebruikt.

Na 36 weken zijn de testkarakteristieken van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar.

(NVOG)

9. Wat is het beleid bij foetale groeirestrictie?

Hiervoor wordt tevens verwezen naar vraag 6; preventieve maatregelen complicaties.

Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie bepaalt de behandelend gynaecoloog het verdere

beleid, volgens de richtlijn van de NVOG (referentie). Kort samengevat houdt dat in dat

vrouwen met een vastgestelde intra-uteriene foetale groeirestrictie geïntensiveerde

controles krijgen middels doppleronderzoek en CTG’s. Bij afwijkende parameters dient een

afweging gemaakt te worden tussen het geboren laten worden van het kind of een

expectatief beleid. Als alle parameters goed zijn kan terugverwijzing naar de eerste lijn

plaatsvinden.

Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie <32 weken zwangerschapsduur, dient i.v.m. het

toegenomen risico op perinatale complicaties, verwezen te worden naar een derdelijns

centrum.

Er is geen behandeling om foetale groeirestrictie te stoppen, de behandelaar zal een

continue afweging maken tussen de voor- en nadelen van het geboren laten worden van het

kind. Er zijn drie grote RCT’s welke onderzoek hebben gedaan naar het beleid bij foetale

49

groeirestrictie. Het inleiden van de baring is onderzocht in de DIGITAT(a terme) en in de GRIT

(preterm). In de derde studie is onderzoek gedaan naar verschillende vormen van foetale

monitoring bij ernstige foetale groeirestrictie bij een AD < 32 weken (Truffle studie)

TRUFFLE:

De TRUFFLE studie is een “multicenter randomized management” studie voor vrouwen

waarbij tussen de 26 en 32 weken zwangerschap een FAC<p10 en een PI>p95 werd

vastgesteld. Het moment van inleiden/geboorte werd bepaald door middel van monitoring

door middel van cardiotocografie (controlegroep) of vroege en late foetale veneuze Doppler

afwijkingen (interventiegroep). Er werd geen verschil tussen beide methoden vastgesteld.

Van de 503 vrouwen (gemiddelde AD bij diagnose 29 weken ± 1.6), werd hun kind gemiddeld

bij 30.7 weken (±2.3) geboren met een geboortegewicht van 1013g (±321).

Van de geïncludeerde vrouwen had 73% een hypertensieve aandoening, er is geen

subgroepanalyse gedaan voor vrouwen met alleen een groeivertraagd kind, zonder co-

morbiditeit. Het interval tot geboorte, IUVD en ernstige morbiditeit zijn gerelateerd aan de

aanwezigheid en de ernst van maternale hypertensieve aandoeningen.

GRIT:

Een RCT waarbij vrouwen met verdenking op foetale groeirestrictie tussen de 24 en 36

weken zwangerschap werden gerandomiseerd in direct inleiden of expectatief beleid..

Concluderend is het aantal IUVD hoger in de groep met expectatief beleid (2/296 vs 9/291),

echter het eerder op gang brengen van de bevalling gaat gepaard met een overeenkomstige

perinatale mortaliteit (neonatal death <28 dagen 23/296 vs 12/291 en >28 dagen 4/296 vs

6/291).

DIGITAT:

Het doel van deze studie was het effect van inleiding van de baring te vergelijken met

expectatief beleid bij verdenking foetale groeirestrictie met een zwangerschapsduur >37

weken. In deze RCT werden 182 vrouwen gerandomiseerd in de inductiegroep en 201

vrouwen voor expectatief beleid. Er was ook een groep vrouwen die niet gerandomiseerd

wilden worden, maar het beleid door de behandelaar wilden laten bepalen, hiervan werden


de uitkomsten meegenomen in de analyse. In totaal werd bij 319 vrouwen een expectatief

beleid gevoerd en werden 321 vrouwen ingeleid.

Er werd geen verschil in uitkomsten van beide groepen gezien. (tabel 2) Een expectatief

beleid met intensieve maternale en foetale monitoring lijkt acceptabel. Een inleiding kan

worden overwogen voor vrouwen die niet willen afwachten.

Tabel 2: Uitkomsten DIGITAT

Inductie van de baring Expectatief beleid

Sectio caesarea 14% 14%

Verdenking foetale nood 82% 89%

Neonatale of foetale

mortaliteit

0% 0%

Apgar <7 bij 5 min 2.2% 0.6%

pH arterieel <7.05 1.4% 3.5%

10. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie bij (verdenking) foetale

groeirestrictie?

De preventie, diagnostiek en het beleid bij foetale groeirestrictie heeft geen nadelige

maternale of neonatale effecten.

51

Overwegingen

Op het moment van ontwikkeling van deze VIL aanbevelingen, is het gebruik van

geïndividualiseerde groeicurves (CGC) nog niet in heel Nederland geïmplementeerd. Voor

implementatie van GROW.NL, waar gebruik van CGC’s een onderdeel van is, worden door de

KNOV cursussen door het hele land aangeboden, zowel monodisciplinair voor

verloskundigen als multidisciplinair voor hele verloskundige samenwerkingsverbanden

(VSV). In de landelijke IRIS studie naar (kosten)effectiviteit van derde trimester echoscopie

wordt GROW.nl als standaard opsporingsmethode toegepast, inclusief het gebruik van

CGC’s.

De VIL werkgroep stelt vast dat het gebruik van CGC’s internationaal in opkomst is, omdat

dit de opsporing van kinderen met een verhoogd perinataal risico in verband met een

groeibeperking verbetert. Naar de mening van de VIL werkgroep zal het de samenwerking en

afstemming van de zorg in de verloskundige keten ten goede komen als het gebruik van op

Nederlandse data gebaseerde CGC’s in de hele verloskundige keten wordt

geïmplementeerd, zowel voor het vaststellen van EFW’s als voor het berekenen van

geboortegewichtspercentielen

(http://www.gestation.net/fetal_growth/download_grow.htm).

De KNOV en NVOG zijn voornemens om in de werkgroep echoscopie, in samenwerking met

BEN, kwaliteitseisen voor echoscopie apparatuur en uitvoering te ontwikkelen. Een ieder zal

in de toekomst moeten voldoen aan deze eisen om een goede biometrie uit te voeren.

Hiermee zullen de vals positieve en vals negatieve uitkomsten hopelijk geminimaliseerd

worden.

De VIL werkgroep is van mening dat bij een verdenking van foetale groeirestrictie <32 weken

AD de overweging voor het insturen naar een derdelijns centrum moet worden gemaakt. De

verwijzing naar het derdelijns centrum kan, afhankelijk van de lokale situatie en van de

beoordeling van de ernst, direct door de eerstelijns verloskundige in gang worden gezet.

Bij een zwangere met een dysmatuur kind in de anamnese (geboortegewicht <p5) dient in

de 1e helft van de zwangerschap afstemming over het beleid plaats te vinden tussen de

verloskundige en de gynaecoloog (B-indicatie). In dit overleg worden in ieder geval


afspraken gemaakt over de uitvoering van biometrie en eventueel aanvullende diagnostiek

(wat, wanneer/hoe vaak, en door wie?), op basis van de anamnese en eventuele aanwezige

risicofactoren bij de vrouw. Zolang alle parameters normaal zijn, kan de begeleiding in de 1e

lijn blijven (A-indicatie).

Wanneer na een verwijzing in verband met een verdenking op intra uteriene groeibeperking

(B-indicatie), deze diagnose niet door de gynaecoloog wordt bevestigd, kan de zwangere

terugverwezen worden naar de 1ste lijn (A-indicatie). Wanneer er twijfel is over de foetale

conditie (op basis van bijvoorbeeld Doppler flow metingen), of een foetale groeirestrictie

wordt vastgesteld, zal de gynaecoloog de verloskundige zorg overnemen en het verdere

beleid bepalen (C-indicatie).

Bij de a terme geboorte (zonder complicaties) van een dysmatuur kind <p10

of < 2500gram in de eerste lijn zal overleg met de kinderarts plaatsvinden over de eventuele

noodzaak voor klinische monitoring van de neonaat (B-indicatie voor pediater).

53

Aanbevelingen

Dysmatuur in anamnese A

Een zwangere met een dysmatuur (geboortegewicht <p5) in de voorgeschiedenis kan bij goede groei

van dit kind, onder eerstelijns controle blijven.

Verdenking foetale groeirestrictie B (gynaecoloog)

Bij een verdenking op foetale groeirestrictie dient een verwijzing naar de tweedelijn te geschieden.

Wanneer de groeirestrictie niet wordt vastgesteld, zal de zwangere terugverwezen worden naar de

eerstelijn.

Vastgestelde foetale groeirestrictie C

Bij een vastgestelde foetale groeirestrictie zullen de controles in de tweedelijn plaatsvinden,

ongeacht de amenorroeduur bij diagnosestelling.

Onverwachte dysmatuur a terme B (kinderarts)

Bij de geboorte van een kind met een onverwacht laag geboortegewicht <p10 of <2500g dient

overleg met de kinderarts plaats te vinden over (eventueel klinische) observatie van de pasgeborene.


Reference List

- ACOG practice bulletin, Intrauterine growth restriction. International Journal of Gynecology & Obstetrics 72:2001;85–96

- Boers KE, Vijgen SMC, Bijlenga D et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT), BMJ 2010;341:c7087

- Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguère

Y. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116:402-14.

- GRIT Study Group, A randomised trial of timed delivery for the compromised

preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation, BJOG 2003:110;27–32

- KNOV zorgstandaard, Opsporing van foetale groeivertraging. Maart 2013

- Lausman A, McCarthy FP, Walker M, Kingdom J. Screening, diagnosis, and

management of intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17-28

- Lees C, Arabin B, Bilardo CM et al. Perinatal morbidity and mortality in early onset

fetal growth restriction: Cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE).

- NVOG richtlijn, Foetale groeibeperking, versie 2.1, 2008

- Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine

growth restriction. Clin Obs&Gyn 2006:49(2);257-269

- RCOG Green-top Guideline no 31,The investigation and management of the small for gestational age fetus, 2nd edition 2013

- Voskamp BJ, Kazemier BM, Ravelli AC, Schaaf J, Mol BW, Pajkrt E. Recurrence of

small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(5):374.e1.

- Xu H, Simonet F, Luo Z-C. Optimal birth weight percentile cut-offs in defining small-

or large-for-gestational-age Acta Pædiatrica;2010-99;550–555

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Bujold%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Roberge%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Lacasse%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Bureau%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Audibert%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Marcoux%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Forest%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Gigu%C3%A8re%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed?term=Gigu%C3%A8re%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20664402

https://c31rt01gegn3jei6fn-zbiw.sec.amc.nl/pubmed/20664402

55

2.4 Positieve dyscongruentie

Inleiding:

De foetale groei is afhankelijk van maternale (o.a. lengte, BMI voor en tijdens de

zwangerschap, pariteit, etniciteit), foetale (zwangerschapsduur, geslacht) en placentaire

factoren (morfologie). In het afgelopen decennium is het aantal macrosome neonaten in

veel landen toegenomen met 15 tot 25%. Deze trend wordt mede veroorzaakt door een

aantal maternale factoren, zoals toename van lengte, BMI, gewichtstoename tijdens de

zwangerschap en diabetes (TOG).

Uitgangsvragen

1. Definitie van positieve dyscongruentie

2. Huidige VIL beleid bij positieve dyscongruentie

3. Huidig beleid volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in welke echelon.

4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties geassocieerd met positieve

dyscongruentie en wat is het risico van deze complicaties?

5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties geassocieerd met LGA van het kind en

wat is het risico op deze complicaties?

6. Zijn er preventieve maatregelen voor LGA?

7. Wat is de diagnostiek voor LGA/ positieve dyscongruentie?

8. Wat is de behandeling/ therapie bij vermoeden op een LGA kind?

9. Wat zijn de nadelen van evt. preventie/diagnostiek of therapie bij een LGA kind?

10. Wat is het optimale afkappunt op de intra-uteriene groei biometrie referentiecurve

voor LGA kinderen?


1. Wat is de definitie van positieve dyscongruentie?

Positieve dyscongruentie verwijst naar de uterus die te groot is voor de duur van de

zwangerschap. Klinisch loopt de uterus tijdens verscheidene prenatale controles 2-4

weken voor. De oorzaak kan zowel een foetale factor (LGA, polyhydramnion,

meerlingen) als een maternale factor betreffen (uterus myomatosus). (Heineman).


Foetale macrosomie tijdens de zwangerschap verwijst naar een groei boven een

bepaald afkappunt (ACOG) zonder dat daarbij rekening gehouden wordt tussen

verschillen per populatie en geslacht.

In de literatuur worden verschillende afkappunten gebruikt zoals 4000g, 4500g of 10

pound (4536g) (Langer 1991, Menticoglou 1992). Veel richtlijnen waaronder die van

de NVOG houden een gewicht van groter of gelijk aan 4500g aan, ongeacht de

amenorroeduur (NVOG schouderdystocie 2008, NICE- diabetes in pregnancy, RCOG,

ACOG). Als reden voor dit afkappunt wordt aangegeven dat de morbiditeit boven de

4500g sterk toeneemt. Echter, ook wordt vermeld dat de morbiditeit toeneemt

boven de 4000g (ACOG Practice Bulletin No 22, 2000).

Wereldwijd zijn er grote verschillen in prevalentie.

Bij een statistische benadering worden percentielen gebruikt. Voor een normaal

gewicht wordt een gewicht tussen de p10 en p90 aangehouden. Boven de p90 wordt

vaak de term “large for gestational age” (LGA) gebruikt. Hierop duidt een met

biometrie vastgestelde EFW (estimated fetal weight) en/of AC (abdominal

circumference) >90e percentiel voor de betreffende amenorroeduur (op intra-

uteriene groei biometrie referentiecurven). Ook worden de afkappunten p95 (1.90

SD) en p97.75 (1.96 SD) aangehouden.

Echter, omdat het om een irregulaire, 3-dimentionale structuur gaat met wisselende

densiteit, is de sensitiviteit en specificiteit van echoscopische bepaling van het

foetale gewicht laag. Ook is het niet mogelijk om echoscopisch onderscheid te

maken tussen pathologisch groot en fysiologisch grote foetussen (Keller 1990).

Voor de diagnose van macrosome foetussen/kinderen heeft het gebruik van land-

specifieke centilen en percentielen gebaseerd op het gewicht voor de betreffende

amenorroeduur de voorkeur (Dennedy 2013).

Leerboeken geven verschillende definities. Obstetrie en Gynaecologie geeft voor

zowel macrosomie als LGA de definitie; een te hoog geboortegewicht. Williams

maakt wel onderscheid tussen deze twee begrippen. Macrosomie wordt

omschreven als een grote foetus of neonaat. LGA wordt omschreven als een

geboortegewicht boven een bepaald percentiel.

57

Estimated fetal weight (EFW) verwijst naar een geschat foetaal gewicht tijdens de

zwangerschap.

2. Huidige VIL beleid

VIL 2003

Positieve dyscongruentie, evaluatie van → B

3. Huidig beleid volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in welke echelon.

De KNOV en NVOG hebben geen standaarden positieve dyscongruentie.

KNOV standaard opsporing groeivertraging (2013):

Vanaf 26 weken tot 28 weken dient de foetale groei met seriële fundus-

symfysemetingen, op een geïndividualiseerde curve uitgezet te worden. Deze curve

corrigeert voor maternale karakteristieken (lengte, gewicht, pariteit en etniciteit).

Gebruik bij het uitwendig onderzoek geen anatomische referentiepunten om de

groei te beoordelen.

Echoscopische beoordeling van de groei is alleen nodig op indicatie. Met betrekking

tot het opsporen van LGA kinderen is een echo geïndiceerd:

- als de fundus-symfysemeting niet goed mogelijk is (bijvoorbeeld door obesitas)

- bij verdenking op polyhydramnion, (klinische) aanwijzingen voor

zwangerschapsdiabetes of bij plotseling overmatige groei op latere fundus-

symfysemetingen.

Zet een echoscopisch geschat foetaal gewicht (EFW) uit op de geïndividualiseerde

curve. Voer alleen op indicatie een derde-termijnecho uit om de foetale grootte en

groei te bepalen. Test op zwangerschapsdiabetes (orale glucosetolerantie) als het

EFW >p90 valt.

Vervolg in het derde trimester de groei met maximaal twee zorgverleners.

Bereken het geschat foetaal gewicht (EFW) volgens Hadlock 3 als een echo

geïndiceerd is.


4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties geassocieerd met LGA (p90) van

het kind en wat is het risico van deze complicaties ten opzichte van AGA*?

We beschouwen hier de risico’s van zwangeren waarbij co-morbiditeit (zoals

(zwangerschaps)diabetes) is uitgesloten.

Vrouwen die een LGA kind in de anamnese hebben, hebben 85% kans om nogmaals

een LGA kind te krijgen.

Complicatie LGA Risico Bewijskracht

Sectio 33.3% in LGA 90+ vs 20.1% in

AGA groep*.

50% meer risico (ACOG)

Zeer laag

Weismann 2012

ACOG

Schouderdystocie

OR 2.61 (95% BI 1.97–3.43)

Een niet te voorspellen

complicatie

Zeer laag

Weismann, 2012

Gherman, 2002; NVOG,

schouderdystocie 2008

Laceratie van geboortekanaal OR 1.18 (95% BI 0.70-2.01) Zeer laag

Weismann, 2012

Post partum hemorragie

(PPH)

OR 1.81 (95% BI 1.13-2.88)

OR 1.9 (95% BI 1.38-2.6)

Zeer laag

Weismann 2012

ACOG

*AGA=adequate for gestational age, in dit geval een geboortegewicht tussen p 10.1 en p

89.9

59

5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties van LGA (p90) en wat is het risico op

deze complicaties ten opzichte van AGA*?

Complicatie LGA Risico Bron

Geboortetrauma door

Schouderdystocie:

- Plexus brachialis

laesie

- Claviculafractuur

- Humerusfractuur

8% van kinderen geboren na

een schouderdystocie heeft

een claviculafractuur

2% van kinderen geboren na

een schouderdystocie heeft

een humerusfractuur.

Zeer laag

Diabetes & zwangerschap.

NIV CBO richtlijn 2006

TOG, 2010

NVOG, schouderdystocie,

2008

Neonatale hypoglycemie

OR 2.53 (95% BI 2.10–3.03) Zeer laag

Weismann 2012

Asfyxie/ respiratoire

problematiek

OR 1.25 (95% BI 0.96–1.62) Zeer laag

Weismann 2012

Neonatale sterfte

>p90 RR 1.00 (0.92-1.0)

>p95 RR 1.19 (1.07-1.31)

Zeer laag

Xu,2010

AS 5 min <4 >p90 RR 1.41 (1.34-1.48)

>p95 RR 1.69 (1.59-1.79)

Zeer laag

Xu,2010

*AGA=adequate for gestational age, in dit geval een geboortegewicht tussen p 10.1 en p

89.9

6. Zijn er preventieve maatregelen voor LGA?

Bij een zwangere met een kind groter dan p95 of meer dan 4500g in de anamnese

dient screening op diabetes gravidarum plaats te vinden. (NICE CG 62 antenatal

care, NVOG, de Nederlandse Diabetes Federatie). In geval van diabetes gravidarum

wordt verwezen naar de VIL aanbevelingen “diabetes gravidarum”.


In Nederland heeft circa 50% van de pasgeborenen van vrouwen met DM type 1 een

geboortegewicht boven de P90, 25% een gewicht boven de P97,7 en weegt 20%

meer dan 4000 gram (Valk 2006). HbA1c-waarden voorspellen slechts een deel van

het optreden van macrosomie (verklaarde variantie < 5%) (Gold 1998, Johnstone

2000). Striktere glucoseregulatie, vooral in het tweede trimester van de

zwangerschap, lijkt bij te dragen aan een normale foetale groei (Kerssen,

2007)(NVOG richtlijn DM).

7. Wat is de diagnostiek voor LGA?

De standaard methode voor de schatting van het foetale gewicht is uitwendige

palpatie (KNOV) met seriële fundus- symfysemetingen, op een geïndividualiseerde

curve .

Fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten is weinig

betrouwbaar (Bais, 2004). Ook de sensitiviteit en specificiteit van echoscopie om

macrosomie op te sporen is laag (ACOG). De sensitiviteit en specificiteit van de echo

neemt toe als er gebruik gemaakt wordt van een groeicurve die rekening houdt met

de a terme datum, maternale gewicht, maternale lengte en het voorkomen van

diabetes. (Sokol, 2000). Een review van 14 studies gaf een sensitiviteit van 12 tot 75

procent en een specificiteit van 68 tot 99 procent voor de detectie van een foetus

groter of gelijk aan 4000g (Chauhan 2005). Een systematic review heeft een

echoscopisch geschat gewicht (estimated fetal weight EFW) vergeleken met de

buikomtrek (abdominal circumference AC) voor de predictie van macrosomie. De

betrouwbaarheid bleek vergelijkbaar (Coomarasamy, 2005).

Wat is de diagnostiek bij positieve dyscongruentie?

Echoscopisch dient beoordeeld te worden of het een foetale (groot EFW,

polyhydramnion, en meerlingen) of maternale (uterus myomatosus) oorzaak betreft.

Diagnostiek naar zwangerschapsdiabetes wordt op indicatie verricht indien in het

tweede trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom, zoals macrosomie of

polyhydramnion, verdenking geeft op zwangerschapsdiabetes (NDF, NVOG, NICE,

Van Leeuwen).

Met de IRIS-studie wordt momenteel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een

derder trimester-groei echo bij laagrisico vrouwen (n=15 000) in de eerste lijn. De

61

uitkomst maat is onder anderen de foetale groei (voornamelijk gericht op IUGR). De

uitkomsten zullen bijdragen aan het beoordelen van de optimale diagnostiek van

een macrosoom kind.

8. Wat is de behandeling/ therapie bij vermoeden op een LGA kind?

Er wordt een glucosescreening verricht als het echoscopische EFW boven de p90 valt

(KNOV).

Tijdens de zwangerschap is het vermoeden op een LGA kind, zonder andere

indicaties, geen reden voor een inleiding (NICE CG70). Het risico op een sectio,

kunstverlossing of perinatale morbiditeit zal in deze groep niet verlaagd worden

door een inleiding (TOG).

Tijdens de partus is regelmatige evaluatie van de voortgang noodzakelijk (TOG).

Men moet bedacht zijn op een schouderdystocie.

9. Wat zijn de nadelen van evt preventie/ therapie/ diagnostiek bij een vermoeden

op een LGA kind?

Het a terme schatten van het geboortegewicht bij het vermoeden op een LGA kind is

weinig betrouwbaar.

Een inleiding in verband met het vermoeden op een LGA kind verbetert de

gezondheidsuitkomsten niet en vergroot de kans op een spontane vaginale baring

niet.

10 Wat is het optimale afkappunt op de intra-uteriene groei biometrie

referentiecurve voor LGA kinderen?

Weissmann (2012) is een retrospectief onderzoek onder 34 685 zwangeren in een 3e

lijns centrum in Israël. Uit dit onderzoek blijkt dat de maternale en neonatale risico’s

toenemen naarmate het geboortegewicht toeneemt van ≥ 90 naar ≥ 95 naar ≥ 99ste

percentiel. De risico’s op een schouderdystocie (controlegroep 0.68 respectievelijk 1.79,

2.28 en 3.38%), PPH* (controlegroep 0.33 respectievelijk 0.59, 0.67 en 1.23%) en

neonatale hypoglycemia (controlegroep 1.58 respectievelijk 4.23, 9.16 en 9.23) nemen


linear toe met het geboorte gewicht percentiel. (Weissmann 2012). Vrouwen met

diabetes zijn in deze studie geïncludeerd. Betrouwbaarheid zeer laag .

*niet significant.

Xu (2009) noemt de afkappunten die nu gehandhaafd worden arbitrair.

In dit onderzoek worden als uitkomstmaten het relatief risico op neonatale sterfte en

een lage Apgar score bij 5 minuten (<4) genomen. Dit artikel geeft aan dat deze

uitkomstmaten sterk verslechteren bij een percentiel boven de 97. Zij geven aan dat de

p97 aangehouden zou moeten worden als afkappunt voor LGA. Betrouwbaarheid zeer

laag.

63

Conclusies

Macrosomie verwijst naar een groei boven een bepaald afkappunt (ACOG). In de

literatuur worden verschillende gewichten aangehouden. NVOG en NICE houden een

gewicht van groter of gelijk aan 4500g aan, ongeacht de amenorroeduur.

Boven de p90 wordt vaak de term “large for gestational age” (LGA) gebruikt. Dit duidt

op een met biometrie vastgestelde EFW (estimated fetal weight) en/of AC (abdominal

circumference) >90e percentiel voor de betreffende amenorroeduur (op intra-uterine

groei biometrie referentiecurven) .

Carlo 2011

In leerboeken worden de termen macrosomie en LGA verschillend gebruikt.

LGA refereert vaak naar een hoog geboortegewicht.

De werkgroep is van mening dat als afkappunt voor EFW de 95ste percentiel

aangehouden kan worden.

Het gebruik van een geïndividualiseerde groeicurve wordt aanbevolen. Deze dient

ontwikkeld te zijn op basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie. (NVOG 2008;

KNOV 2013; RCOG, 2013) Hiervoor wordt verwezen naar het document “foetale

groeirestictie” VIL 2013. Zie www.gestation.net/fetal_growth/download_grow.htm

voor customised growth charts.

Na 36 weken zijn testeigenschappen van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar.

NVOG

Beoordeling van foetale groei met een echo vergt een adequate opleiding met

bevoegdheid tot groeibeoordeling in het derde trimester, goede apparatuur en

voldoende ervaring. KNOV

http://www.gestation.net/fetal_growth/download_grow.htm


Overwegingen

De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1e lijn

behoort. Door middel van echoscopisch onderzoek zal de oorzaak achterhaald worden

(macrosomie, polyhydramnion, gemelli enz) en afhankelijk hiervan zal besloten worden of

het 1e of 2e lijns zorg betreft.

Screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht bij vrouwen met een eerder kind met

een geboortegewicht >p95 of >4500gram. Mocht er sprake zijn van zwangerschapsdiabetes

dan wordt verwezen naar de VIL aanbevelingen van Diabetes Gravidarum.

Om verwarring te voorkomen wordt in dit document LGA gebruikt als verwezen wordt naar

een groot geboortegewicht. Voor de bepaling van het foetaal gewicht tijdens de

zwangerschap wordt EFW aangehouden.

Als afkappunt voor EFW heeft de werkgroep besloten om p95 aan te houden. De reden

hiervoor is dat de perinatale morbiditeit boven de p95 sterker toeneemt. Het gebruik van de

geïndividualiseerde groeicurve (CGC) wordt aanbevolen. Deze dient ontwikkeld te zijn op

basis van een Nederlandse, multi-etnische populatie. Op het moment van ontwikkeling van

deze VIL aanbevelingen, is het gebruik van geïndividualiseerde groeicurves (CGC) nog niet in

heel Nederland geïmplementeerd. Voor implementatie van GROW.NL, waar gebruik van

CGC’s een onderdeel van is, worden door de KNOV cursussen door het hele land

aangeboden, zowel monodisciplinair voor verloskundigen als multidisciplinair voor hele

verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV). In de landelijke IRIS studie naar

(kosten)effectiviteit van derde trimester echoscopie wordt GROW.nl als standaard

opsporingsmethode toegepast, inclusief het gebruik van CGC’s. (Zie tevens VIL aanbeveling

“foetale groeirestrictie”).

Een EFW > p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan

begeleid worden in de 1e lijn. De werkgroep beveelt aan om in de verloskundige

samenwerkingsverbanden eenduidige afspraken te maken over echoscopisch vervolg van de

groei van de foetus.

Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de

werkgroep van mening dat de partus van een kind met een EFW >p95 in het ziekenhuis dient

plaats te vinden (plaatsindicatie). Bij LGA kinderen met een geboortegewicht >p95 moet

65

een consult plaatsvinden met een kinderarts in verband met mogelijke bloedsuikercontroles

van het kind. Dit geldt ook voor kinderen >p95 die onverwacht thuis geboren zijn. Neonatale

bloedsuikercontroles dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, omdat de neonatale

glucoseconcentratie niet betrouwbaar bepaald kan worden met de glucosemeters die in de

thuissituatie gebruikt worden.

Goede verslaglegging met daarbij een advies voor een volgende partus is essentieel bij een

geboorte van een LGA kind.


Aanbevelingen :

LGA in anamnese → A

Een zwangere met een LGA kind in de anamnese kan bij goede groei van het kind, onder eerste lijns

controle blijven.

Positieve dyscongruentie (evaluatie van) → A

De werkgroep is van mening is dat evaluatie van een positieve dyscongruentie in de 1e lijn behoort.

EFW >p95 tijdens zwangerschap → A

Een EFW >p95 tijdens de zwangerschap, waarbij diabetes gravidarum uitgesloten is, kan begeleid

worden in de 1e lijn.

EFW >p95 tijdens partus → D

Gezien het verhoogde risico op een schouderdystocie en een sectio caesarea is de werkgroep van

mening dat de partus van kind met een EFW >p95 in het ziekenhuis dient plaats te vinden

(plaatsindicatie).

Geboorte van een LGA kind → B (kinderarts)

Bij kinderen met een geboortegewicht >p95 moet een consult plaatsvinden met een kinderarts in

verband met mogelijke bloedsuikercontroles van het kind.

67

Reference List

- ACOG practice bulletin, Clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists, Fetal Macrosomia, Number 22, November 2000, reaffirmed 2010

- Carlo WA, Large for gestational age infants. Nelson Textbook of Pediatrics, 2011

- Heineman M.J., Obstetrie en gynaecologie, De voortplanting van de mens, 2012

- KNOV zorgstandaard, Opsporing van foetale groeivertraging. Maart 2013

- NICE guideline, Antenatal care, clinical guideline CG 62; Issued: March 2008

- NICE guideline, Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period, Clinical guideline CG63; Issued: March 2008

- NICE guideline, Induction of labour, clinical guideline CG 70; Issued: March 2008

- NVOG richtlijn (versie 2.0), Diabetes mellitus en zwangerschap, 2010

- NVOG richtlijn (versie 2.0), Schouderdystocie, 2008

- TOG release (RCOG): Management of large babies in non-diabetic women, 2010

- Weismann, Brenner, Maternal and neonatal outcomes of large for gestational age

pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Jul;91(7):844-9

- Xu H, Simonet F, Luo Z-C. Optimal birth weight percentile cut-offs in defining small- or large-for-gestational-age Acta Pædiatrica;2010-99;550–555


2.5 Virale hepatitis A, B, C, D of E

Inleiding

Hepatitis is een verzamelnaam voor een ontsteking van de lever. Er zijn verschillende virale

varianten (A, B, C, D en E), bacteriële hepatitis, parasitaire of toxische hepatitis. Verder

wordt er onderscheid tussen chronische en acute infectie gemaakt. De aanbevelingen van de

VIL werkgroep beperken zich tot in de zwangerschap ontstane of vastgestelde virale

hepatitis.

Het RIVM beschikt over goed voorlichtingsmateriaal voor hepatitis. Het RIVM draaiboek PSIE

(prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie) regelt de opsporing van

maternale Hepatitis B en preventie van verticale transmissie van hepatitis B voor de

verloskundige zorgverlening. Daarnaast heeft het LCI (Landelijke Coördinatie

Infectieziektebestrijding) richtlijnen over de verschillende vormen van virale Hepatitis. Deze

bronnen liggen ten grondslag aan de behandeling van dit onderwerp in de VIL.

Uitgangsvragen

1. Definitie van het onderwerp


3. Huidig beleid richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK)

4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties en wat is het risico hierop?

5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties en wat is het risico hierop?

6. Zijn er preventieve maatregelen bij de aandoening/complicaties?

7. Wat is de diagnostiek voor deze aandoening?

8. Wat is de behandeling?

9. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie?


1. Definitie van het onderwerp

Hepatitis A (HAV) uit zich door maag-darmklachten en koorts, het wordt direct overgebracht

door feco-oraal contact en indirect door verontreinigd eten of drinken. Jaarlijks worden in

Nederlands 600-1200 nieuwe gevallen gemeld. Daarvan is 60% jonger dan 20 jaar. De

incidentie van ziekte schommelt waarschijnlijk tussen de 1.6 en 2.4 per 10 000 per jaar.

69

Hepatitis B (HBV) kent een acute en chronische infectie. De acute hepatitis-B infectie komt

vooral voor bij volwassenen. De ziekte verloopt vaak subklinisch. Besmetting is mogelijk via

bloed- of seksueel contact. Daarnaast kan verticale transmissie van geïnfecteerde zwangere

vrouw naar haar kind plaats vinden. Dit gebeurd vooral tijdens de bevalling, in minder mate

intra-uterien of tijdens de verzorging. De incidentie in 2010 was 1.2/100000 Nederlanders,

de prevalentie van doorgemaakte hepatitis B wordt geschat op 3.5%.

Hepatitis C (HCV) wordt overgebracht door direct bloed-bloed contact en is vaak

asymptomatisch, echter icterus en malaise kan voorkomen. Vaccinatie tegen hepatitis C is

niet mogelijk. Voor hepatitis C geldt een meldingsplicht voor acute en recente HCV-infecties.

Echter, omdat slechts 10-15% van de acute HCV-infectie symptomatisch verloopt, wordt een

aanzienlijk deel van de nieuwe infecties niet gemeld. Naar schatting zijn ongeveer 60.000

mensen momenteel in Nederland besmet, hoewel het aantal met strengere

bloedproductcontroles waarschijnlijk zal dalen.

Hepatitis D (HDV) kan alleen voorkomen naast hepatitis B en zorgt daarmee voor een

ernstigere infectie. Het is een zeldzame infectie en incidentiecijfers voor Nederland zijn niet

bekend. Gelijktijdige infectie van HBV en hepatitis D-virus (HDV, ook wel delta-antigeen

genoemd) leidt vaker tot fulminante hepatitis dan alleen infectie met HBV. Delta is een

infectie die beperkt is tot mensen afkomstig uit het mediterraan gebied en ex-i.v. drugs

gebruikers.

In Nederland opgelopen Hepatitis E (HEV) genotype 3 wordt voornamelijk overdragen door

besmet varkens- herten en zwijnenvlees. De klachten zijn gastro-intestinaal van aard. In

Nederland komt deze variant zeer frequent voor. Hepatitis E kan ook voorkomen als

reizigersinfectie genotype 1, 2 en 4. Deze vorm is ernstiger van aard. (RIVM, practice bulletin

ACOG)


VIL 2003 Virale hepatitis A, B, C, D of E ontstaan/vastgesteld tijdens de zwangerschap B


3. Huidig beleid richtlijnen KNOV/NVOG(/NVK)

Er zijn geen richtlijnen van de NVOG of KNOV. De RIVM heeft landelijke richtlijnen voor

preventie van verticale transmissie van Hepatitis B ontwikkeld, welke door de NVOG en

KNOV ondersteund en gevolgd worden. Het draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten

en Erytrocytenimmunisatie kunt u downloaden met:

www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Preventie_

Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening)_Infectieziekten_en_Erytrocytenimmunisatie.

4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties en wat is het risico hierop?

Hepatitis A:

Het hepatitis A virus vormt geen risico voor de zwangere vrouw. (RIVM)

Hepatitis B:

Op termijn bestaan er mogelijk complicaties van een chronische infectie. Bij acute

infectie in het derde trimester van de zwangerschap is een ernstiger verloop

beschreven dan bij niet zwangeren. (RIVM). Mogelijk hebben Aziatische moeders

meer kans op zwangerschapsdiabetes en prematuriteit als zij HBV(+) zijn. Gezien de

immuun tolerante fase van de zwangere, dient iedere nieuwe HBsAG(+) zwangere

vrouw verwezen te worden naar een MDL arts.

Hepatitis C:

Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte,

waarvoor verwijzing naar een MLD-arts aangewezen is. (RIVM)

Hepatitis D:

De complicaties zoals bij hepatitis B, echter in ernstigere vorm.

Hepatitis E:

Zwangeren met hepatitis E hebben met name in het derde trimester een sterk

verhoogde kans op complicaties. De mortaliteit van de besmette zwangeren kan

oplopen tot 15-25% (van alle zieken). Dit heeft vooral betrekking op de reizigers

HEV. Waarschijnlijk geeft een onderliggend leverlijden of mogelijk andere

leverinfecties een verhoogde kans op ernstiger verloop van een HEV-infectie. (LCI

richtlijn)

In een endemisch gebied treedt leverfalen op bij ruim 22% van de zwangeren tegen

<2.8% bij de niet zwangeren met hepatitis E. (Aggerwall). Tijdens de

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Preventie_Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening)_Infectieziekten_en_Erytrocytenimmunisatie


71

zwangerschap bestaat er een risico op acute leververvetting, HELLP en herpes

simplex (LCI richtlijn, RIVM).

5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties en wat is het risico hierop?

Tabel 1: Verticale transmissie en complicaties (Bron: LCI richtlijn, RIVM)

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Placentaire

transmissie

Onbekend Geen 2% bij

anti-HCV+

Zie hepB Geen

Transmissie

durante partu

Onbekend 70-90% bij

HBeAg+

2% bij

anti-HCV+

ongeacht

modus

partus

Zie hepB Geen

Transmissie

borstvoeding

Onbekend Geen Geen Zie hepB Geen

Complicaties

foetus tijdens

de

zwangerschap

Vastgesteld in

2de en 3de

trimester wordt

geassocieerd

met (dreigende)

vroeg-

Geboorte en

PROM. Echter

andere artikelen

weerleggen een

foetaal risico

(Duff,

Dinsmoor).

Waarschijnlijk

als gevolg van

ziek zijn en niet

direct door

HAV. (Pastorek)

Bij

zwangeren in

het 1e en 2e

trimester

gelijk als niet

zwangeren.

In het 3e

trimester

een ernstiger

beloop.

Als gevolg

van ziek zijn,

is een

verhoogd

risico op

vroeggeboor

te

Onbekend,

maar

mogelijk

acute

infectie

en/of

chronische

hepatitis

(Pastorek)

Gelijk aan

HBV

infectie.

Bij de foetus

kan HEV

acute

hepatitis

veroorzaken


beschreven

(Pastorek).

6. Zijn er preventieve maatregelen bij de aandoening/complicaties?

Hepatitis A:

Zwangeren dienen extra zorg te dragen om enkel goed gewassen en gebakken voedsel te

nuttigen.

Mensen die reizen naar gebieden waar hepatitis A meer voorkomt dan in ons land, worden

geadviseerd zich te laten vaccineren. Ook tijdens de zwangerschap.

Hepatitis B:

Vermijden van bloed-bloed contact en hygiënisch handelen met bloed of andere besmette

lichaamsstoffen. Vaccinatie tegen hepatitis B zit in veel landen in het

kindervaccinatieprogramma. In Nederland heeft men tot nu toe gekozen voor het

vaccineren van hoog risico doelgroepen. Preventie van besmetting van een pasgeborene van

een moeder die hepatitis B-draagster is, vindt plaats door toediening van immuunglobuline

direct na de geboorte, en aansluitend vaccinatie op 0, 2, 3, 4 en 12 maanden.

Hepatitis C:

Vermijden van bloed-bloed contact en hygiënisch handelen met bloed of andere besmette

lichaamsstoffen. Bij vrouwen met kinderwens met hepatitis C is het van belang de kans op

verticale transmissie van het virus zoveel mogelijk te beperken door antivirale behandeling

voor de conceptie.

Hepatitis D:

Hepatitis B vaccinatie beschermt tevens tegen hepatitis D, aangezien hepatitis D niet zonder

hepatitis B kan bestaan.

Hepatitis E:

Inenting is (nog) niet mogelijk. Het is niet raadzaam om onvoldoende verhit varkensvlees,

wild zwijn of hertenvlees te eten. Bij reizen naar landen waar hepatitis E veel voorkomt

(Zuidoost-Azië, China, Rusland, Noord-, Oost- en Centraal-Afrika, Midden-Oosten, Peru en

Mexico), kan besmetting worden voorkomen door goede hygiënische maatregelen. Het is

verstandig daar altijd gekookt voedsel en gekookt water te gebruiken. (RIVM)

73

7. Wat is de diagnostiek voor deze aandoening?

In onderstaande tabel (tabel 2) staat de interpretatie van de hepatitis serologie uit de NHG

standaard virushepatitis weergegeven. (D)

A B C D E

Aantonen IgM-anti-

HAV +

HBsAg + anti-HCV + HDAg +

HDV-RNA +

IgM +

(acuut)

HEV +

Uitsluiten IgM-anti-

HAV -

HBsAg -

IgM-anti-

HBc -

anti-HCV -

HCV-RNA -

Bijzonderheden HBsAg -

& IgM-anti-

HBc +

Recent

genezen

HepB

infectie

anti-HCV -

& HCV-RNA +

Recent

ontstaande

HepC infectie

Hepatitis B heeft meerdere parameters. In tabel 3 wordt deze serologie weergegeven.

(NVML, Analyse vakblad April 2010)

8. Wat is de behandeling?

Hepatitis A: Behandeling is niet nodig en het gaat vaak vanzelf over. Bij een ernstig

verloop kan symptomatisch worden behandeld.

Hepatitis B: Indien er een zwangerschapswens bestaat bij vrouwen met chronische

hepatitis B dient er een afweging gemaakt te worden tussen de mogelijke voor- en


nadelen van uitstel van antivirale behandeling, zwangerschap tijdens behandeling

met nucleos(t)ide analogen en uitstel van de zwangerschap tot na het voltooien van

de behandeling (MDL richtlijn, 2012). Als er sprake is van een actieve hepatitis B

(HbeAg positief), dan moet de zwangere behandeld worden. Om het risico op

besmetting van het kind te verlagen, worden zwangeren met een hoge viral load

(HBV-DNA >1.0x109 kopieën/ml of >2.0x108 IE/ml) in het derde trimester behandeld.

Dit verbetert ook de conditie van de zwangere. Voor de behandeling moet de

zwangere via de geïnformeerde huisarts worden doorgestuurd naar een specialist

(MDL-arts, internist, infectioloog). Als behandeling ingezet gaan worden, dient

overdracht van de zorgverlening naar de gynaecoloog plaats te vinden.

De behandeling van het kind om het risico van besmetting te verlagen, bestaat uit

immunisatie en vaccinatie. HBIg wordt binnen 2 uur na de geboorte toegediend en

binnen 48 uur postpartum wordt het eerste HB vaccin gegeven. Het

consultatiebureau zorgt voor verder vaccinatie bij 2, 3, 4 en 11 maanden. (Draaiboek

prenatale screening)

Hepatitis C: De huidige standaardbehandeling bij een chronische hepatitis C is PEG-

interferon alfa in combinatie met ribavirine. Tijdens zwangerschap is behandeling

van hepatitis C niet mogelijk wegens de teratogene werking van ribavirine.

Hepatitis D: Als hepatitus D besmetting samengaat met een actieve Hepatitis B

besmetting wordt deze behandeld.

Hepatitis E: Behandeling is niet nodig en het gaat vaak vanzelf over. Bij een ernstig

verloop kan symptomatisch worden behandeld.

9. Zijn er nadelen van eventuele preventie/diagnostiek/therapie?

Vaccinatie tegen hepatitis B lijkt geen probleem te geven, er zijn op theoretische gronden

geen (ernstige) nevenwerkingen van de gecombineerde vaccins voor moeder en kind te

verwachten. (RIVM)

Tijdens zwangerschap is behandeling van hepatitis C niet mogelijk wegens de teratogene

werking van ribavirine.

75

Overwegingen

Goede samenwerking tussen huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, maag-darm-

leverartsen of internist-infectiologen en GGD’s is van belang om te komen tot optimale

voorlichting aan en behandeling van deze patiënten.

Bij hepatitis A is het beloop vrijwel altijd goedaardig en vormt in de meerderheid van de

gevallen geen gevaar voor de foetus of moeder. Begeleiding kan in principe in de 1e lijn

plaatvinden. Wanneer gezien de ernst en symptomen behandeling nodig is, wordt

overdracht naar de gynaecoloog aangeraden.

Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te

vinden met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1ste

lijn. De zorgverlener dient dan zorg te dragen voor de vaccinatie en immunisatie van het kind

postpartum. Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2e

lijn waarbij zowel de MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden.

Bij hepatitis C dient de behandeling van ribavarine gestopt te worden ivm de teratogeniteit.

Overleg met de behandelend specialist (MDL-art, internist(-infectioloog)) tijdens de

zwangerschap is noodzakelijk in verband met aanpassing van de medicatie en controle van

de leverfuncties. De partus kan in de 1e lijn plaatsvinden. De voorkeur gaat uit naar een

atraumatische partus.

Hepatitis D en E komen in Nederland zelden voor. Voor zowel hepatitis D als hepatitis E dient

de zorg plaats te vinden afhankelijk van de ernst. Gezien de noodzaak van genotypering van

HEV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen.


Aanbevelingen

Hepatitis A: A/C

Een hepatitis A infectie vormt geen gevaar voor de foetus of moeder. Wanneer gezien de ernst van

de symptomen een systematische behandeling en opname nodig is, wordt (tijdelijke) overdracht van

zorg naar de gynaecoloog aangeraden voor de duur van de behandeling.

Hepatitis B:

HBsAG+ B (MDL arts)

Nieuw vastgestelde besmetting: C (MDL arts),(internist(-infectioloog)) (gynaecoloog)

Chronische besmetting: B, (MDL arts)

Een vastgestelde nieuwe besmetting dient overgedragen te worden naar de 2e lijn waarbij zowel de

MDL arts als de gynaecoloog betrokken moet worden.

Bij een zwangere met een chronische (bekende) hepatitis B infectie dient overleg plaats te vinden

met de MDL arts. Bij een lage viral load kan de zwangere begeleid worden in de 1ste lijn (inclusief

vaccinatie en immunisatie van de pasgeborene). Bij een hoge viral load zal in verband met de

antivirale behandeling tijdens de zwangerschap de zwangere in de 2e lijn begeleid worden.

Hepatitis C:

Hepatitis C zwangerschap; B, (MDL-arts), (internist(-infectioloog))

Hepatitis C partus A

Hepatitis C is een chronische leveraandoening en een langzaam progressieve ziekte waarbij de

behandeling tijdens de zwangerschap aangepast moet worden. Verwijzing naar een specialist (MDL-

arts, internist, infectioloog) is daarom aangewezen. De modus partus (vaginaal of middels een sectio

caesarea) heeft voor zover nu bekend is, geen invloed op de overdracht van het virus naar het kind,

waardoor begeleiding van de partus in de 2de lijn niet noodzakelijk is.

Hepatitis D: C

Een hepatitis D infectie is altijd een co-infectie met hepatitis B. Gezien de noodzaak van genotypering

van HDV wordt verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen.

Hepatitis E: C

77

Hepatitis E infectie is geassocieerd met maternale sterfte en leverfalen. Tevens wordt er meer

perinatale sterfte gezien bij deze infectie. Gezien de noodzaak van genotypering van HEV wordt

verwijzing naar de tweede lijn aanbevolen.


Reference List

- Aggarwal R, Krawczynski K. Hepatitis E: An overview and recent advances in clinical

and laboratory research. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000;15:9-20.

- American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy.

ACOG Educational Bulletin number 86, 2007

- Dinsmoor MJ. Hepatitis in the obstetric patient. Infections in obstetrics 1997:11(1);

77-91

- Draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie, Versie

3.0, 1 juli 2011, RIVM

(www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/P

reventie_Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening)_Infectieziekten_en_Erytrocy

tenimmunisatie).

- Duff P. Hepatitis in pregnancy. Seminars in perinatology 1998:22(4);277-283

- Hepatitis A t/m E, Diagnostiek en beloop, Analyse NVML 2010;65(3)

- Jaiswel SPB, Jain AK, Naik G, Soni N, Chitnis DS. Viral hepatitis during pregnancy. Int J

Gynecol Obstet 72(2001):103-108

- Metha S, Singla A, Rajaram S. Prognostic factors for fulminant viral hepatitis in

pregnancy. Int J Gynecol Obstet 18(2012):172-175

- Medhat A, El-Sharkawy MM, Shaaban MM, Makhlouf MM, Ghaneima SE. Acute viral

hepatitis in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1993:40;25-31

- Pastorek G. The ABCs of hepatitis in pregnancy. Clin Obs & Gyn, 1993:36(4);843-854

- http://www.rivm.nl/Onderwerpen

- http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijne

n/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_E


n/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_A


n/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_C


n/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B

- Richtlijn MDL artsen: behandeling van chronische hepatitis-B-virusinfectie Nieuwe

inzichten 2012




http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_E

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_E

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_A

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_A

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_C

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_C

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B

79

2.6 Psychiatrie

Inleiding:

Uit literatuur blijkt dat vrouwen postpartum kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een

psychiatrische aandoening of het verergeren van een al bestaande psychiatrische stoornis.

Ook is bekend dat opname in de psychiatrie bij vrouwen vaker in de postpartum periode

voorkomt dan op enig ander moment in hun leven (Bergink 2013).

Bij voorkeur wordt preconceptioneel of aan het begin van de zwangerschap

geïnventariseerd of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische

problemen tijdens de zwangerschap of postpartum. Binnen veel regio’s zijn

multidisciplinaire overleg vormen en expertise/ behandelcentra opgericht (zoals Psychiatrie,

Obstetrie, Pediatire poli’s (POP)) om deze vrouwen te begeleiden. Het tijdig verwijzen van de

(aanstaande) zwangere naar een multidisciplinair team en zo nodig behandelen, zal

belangrijke gezondheidswinst opleveren voor moeder en kind. Indien de zwangere vrouw

geen multidisciplinair overleg wenst of als deze in de regio niet bestaat, is nauwe

samenwerking tussen de verloskundige, huisarts, gynaecoloog en psychiater belangrijk.

Hierbij is een eenduidig behandelbeleid binnen de gehele zorgketen van essentieel belang.

Uitgangsvragen:

1. Definitie

a. depressie

b. angststoornis

c. psychose

d. bipolaire stoornis

e. psychiatrische aandoening

2. Huidige VIL beleid t.a.v. genoemde psychiatrische aandoeningen

3. Huidige beleid t.a.v. psychiatrische aandoeningen volgens KNOV/NVOG/ (NVK) en in

welk echelon worden deze vrouwen begeleid?

4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties (zwangerschap en postpartum) van

bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties? Schematisch

met bewijskracht


5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties (intra-uterien en postpartum tot 6 weken

postpartum) van bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze

complicaties? Schematisch met bewijskracht

6. Wat is de prevalentie van de ziektebeelden en wat zijn de risico’s hierop tijdens de

zwangerschap/postpartum (inclusief herhalingskans)?

7. Wat zijn de mogelijke preventieve maatregelen?

8. Wat is de behandeling/ therapie van bovenstaande ziektebeelden?

9. Wat zijn de nadelen van evt preventie en therapie?

10. Is er een verband tussen SSRI-gebruik in de zwangerschap en neonatale effecten en

symptomen?


1. Definitie:

De VIL projectgroep heeft ervoor gekozen om zich te beperken tot onderstaande

ziektebeelden omdat genoemde psychiatrische ziektebeelden relatief vaak

voorkomen tijdens de zwangerschap en/of het kraambed.

Depressie: De belangrijkste kenmerken van depressie zijn een sombere stemming en

het verlies van interesse en plezier. Om van een depressie te kunnen spreken, moeten

verscheidene van de volgende klachten of symptomen gedurende minimaal twee

weken het grootste deel van de dag aanwezig zijn en een verstoring van het dagelijks

functioneren met zich meebrengen: een gevoel van waardeloosheid of

schuldgevoelens; slaapstoornissen; verminderde of grotere eetlust, of duidelijke

gewichtsverandering; weinig energie of veel vermoeidheid; concentratieproblemen

of besluiteloosheid; traagheid of juist aanhoudende lichamelijke onrust; en

terugkerende gedachten over de dood of zelfdoding.

(GGZ, multidisciplinaire richtlijn 2005)

Angststoornis: Een stoornis met abnormale angst en aanhoudend subjectief lijden of

belemmering van het sociaal functioneren. Er kan een onderverdeling gemaakt

worden in; paniekstoornis, sociale fobie, obsessieve-compulsieve stoornis,

81

gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis. (NHG

samenvattingskaart M62, psychiatrische problemen, 2012)

• Paniekstoornis. Bij de paniekstoornis is er sprake van een recidiverende

aanvalsgewijs optredende heftige subjectieve angst die gepaard kan gaan met allerlei

lichamelijke verschijnselen zoals zweten, ademnood, duizeligheid, misselijkheid,

hartkloppingen, pijn op de borst, buikklachten, paresthesieën en tremoren. De aanval

frequentie varieert van eenmaal per week tot meermalen per dag.

• Sociale fobie. Hier gaat het om intense en irrationele angst of schaamte voor

een mogelijk kritische beoordeling door anderen die gepaard gaat met trillen,

transpireren, blozen en/of hartkloppingen.

• Obsessieve compulsieve stoornis (OCS, de vroegere dwangneurose). Er is

sprake van obsessieve compulsieve stoornis (OCS) wanneer er recidiverende en

aanhoudende dwanggedachten (obsessies) of -handelingen (compulsies) zijn, die

uitgesproken leed veroorzaken en de betrokkene minimaal een uur per dag kosten of

botsen met het normale gedrag van de betrokkene, zijn werk, sociale activiteiten en

contacten.

•Gegeneraliseerde angststoornis (GAS). De gegeneraliseerde angststoornis is

een brede indicatie die aspecifieke spanningsklachten omvat. De klachten hebben een

fluctuerend beloop en zijn min of meer chronisch aanwezig zonder paniekaanvallen.

Dit gaat vaak samen met piekeren, prikkelbaarheid, vermoeidheid, verhoogde

spierspanning, slaap- en concentratiestoornissen. De klachten dienen minimaal zes

maanden aanwezig te zijn;

•Posttraumatische stress-stoornis (PTSS). PTSS is een aandoening met een

directe relatie tot een niet (geheel) verwerkte traumatische gebeurtenis, gepaard

gaand met het optreden van herbelevingen (nachtmerries), vermijdingsgedrag,

slaapstoornissen, concentratiestoornissen, angst en symptomen van verhoogde

psychische en lichamelijke ‘arousal’. (NVOG)

Psychose: Een diepgaande stoornis in gedrag en beleven, waarbij sprake is van een

desintegratie van de persoonlijkheid en een ernstige stoornis in de relatie met de

realiteit. (van Dijk). Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychotische perioden met

zogeheten positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties, onsamenhangende

spraak of katatonie, en begeleidende verschijnselen, zoals angst, depressie,

opwinding en agressiviteit. Voor, tijdens en na psychotische perioden zijn er vaak ook


negatieve symptomen (spraakarmoede, initiatiefverlies, vervlakking van het

gevoelsleven, sociale teruggetrokkenheid, traag denken en bewegen, snelle mentale

uitputting) en cognitieve functiestoornissen (onder andere stoornissen in

concentratie, geheugen en planning). Veel patiënten hebben slechts een partieel

ziektebesef.

Bipolaire stoornis: Een stoornis gekenmerkt door grote stemmingswisselingen van

depressieve, manische of gemengde episoden. Een bipolaire stoornis begint bij een

aanzienlijk deel van de patiënten met een of meer depressieve episoden. In de

klinische praktijk is de diagnostiek tussen een bipolaire stoornis, psychotische

depressie en schizofrenie vaak niet direct duidelijk (multidisc. Richtlijn GGZ).

Psychiatrische stoornissen (mental disorder): Een aandoening die wordt

gekenmerkt door afwijkende ervaringen en gedrag. (Hieronder wordt gerekend

schizofrenie, bipolaire stoornissen, (postpartum) psychose en ernstige depressie

(NICE).


VIL (2003) post-partumdepressie in anamnese

Begeleiding 1e lijn. Er wordt geen meerwaarde toegekend aan begeleiding door de tweede lijn

van een zwangere of barende met een anamnestische post-partumdepressie. Post-

partumdepressie treedt op een zodanig tijdstip post partum op, dat ook de kraamperiode in de

eerste lijn kan worden begeleid (2003).

VIL (2003) post-partumpsychose in anamnese

Begeleiding 1e lijn. Er moet gedifferentieerd worden of er sprake was van langdurig

medicatiegebruik. Van belang is een psychiatrisch oordeel over de ernst van de psychose en het

herhalingsrisico (2003).

VIL (2003) psychiatrische stoornissen (neurosen/psychosen)

Begeleiding 1e of 2e lijn. Van belang is de ernst en omvang van de psychiatrische problematiek

en het oordeel daarover van de behandelend arts (2003).

VIL (2003) psychose, ontstaan in kraamperiode

83

Overleg. Van belang is de (niet-obstetrische) betrokkenheid van de huisarts en de psychiater bij

de behandeling van de psychiatrische stoornis (2003).

3. Huidige beleid volgens richtlijnen KNOV, NVOG, NHG

Depressie/ Angststoornis:

KNOV richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, 2008

Wanneer de zwangere al onder behandeling is wegens een depressie dan dient

overleg plaats te vinden met de behandelaar om samen het beleid voor de

zwangerschap en de postpartumperiode te bepalen. In geval van medicatie gebruik,

is het belangrijk dat het kind na de bevalling goed wordt nagekeken en eventueel

door een kinderarts wordt geobserveerd in verband met mogelijke

onttrekkingsverschijnselen. De verloskundige kan de bevalling in het ziekenhuis

begeleiden.

NVOG richtlijn SSRI-gebruik in zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012

Op basis van het zeer lage bewijs voor zwangerschapscomplicaties en neonatale

effecten bij SSRI-gebruik i.v.m. angststoornissen c.q. -klachten of een depressie CQ

depressieve klachten in de zwangerschap lijken er vooralsnog geen consequenties te

zijn voor de klinische praktijk. (zie verder “psychofarmaca”).

Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (GGZ) 2013

Nadruk wordt gelegd op continuïteit van zorg. Samenwerking (overleg en

overdracht) binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is hierbij een

belangrijk aandachtspunt.

Bipolaire stoornis:

Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Richtlijn bipolaire stoornis 2008

Patiënten met een bipolaire stoornis dienen te worden gezien in de tweede lijn, bij

voorkeur door een specialistisch team. De behandeling dient te worden uitgevoerd

door een psychiater. Zodra een zwangerschap is geconstateerd (of zo mogelijk pre-

conceptioneel) is verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen voor adviezen over

eventuele prenatale diagnostiek, zwangerschapsbegeleiding in de eerste of tweede

lijn en over een eventuele klinische bevalling en klinisch kraambed.


Psychofarmaca:

NHG standaard depressie, 2012

Gebruik van antidepressiva in zwangerschap of tijdens lactatie is reden voor

verwijzing naar de GGZ of psychiater.

NVOG richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012

Met betrekking tot zwangerschaps- en baringscomplicaties is er geen indicatie voor

overname of extra controles in de tweede lijn bij SSRI-gebruik in de zwangerschap.

Gezien het toegenomen risico op ontwikkelen van persisterende pulmonale

hypertensie van de neonaat (PPHN) wordt aangeraden om minimaal met een plaats

indicatie te bevallen.

De pasgeborene wordt minimaal 12 uur klinisch geobserveerd (onder

verantwoordelijkheid van de kinderarts) in verband met het risico op PPHN.

Concept NVOG richtlijn Benzodiazepine gebruik in de zwangerschap, het kraambed

en tijdens de lactatie, 2013

Gezien zwangerschaps- en baringscomplicaties is er geen indicatie voor overname of

extra controles in de tweede lijn bij benzodiazepinegebruik in de zwangerschap. Er

zijn te weinig gegevens voorhanden om een advies over de plaats van bevalling te

geven. De werkgroep heeft in gevallen van hoge dosering, chronisch gebruik of

comedicatie een voorkeur voor een (poli)klinische bevalling in verband met mogelijk

verhoogd risico op complicaties bij de neonaat.

85

4. Wat zijn de mogelijke maternale complicaties van bovenstaande ziektebeelden

en wat is het risico op deze complicaties?

Aandoening Complicatie Risico Bewijskracht

DEPRESSIE of ANGSTSTOORNIS

Depressie/angststoor

nissen

Pre-eclampsie

Wel verband

(OR 2,5; 95% BI 1,1-

5,4)

Zeer laag

(NVOG)

Andersson 2004, Kurki

2000


nissen

Hypertensie

(NVOG)

Geen verband

OR 1,37; 95% BI 0,57-

3,27).

Zeer laag

Andersson 2004, Kurki

2000


nissen

Diabetes Gravidarum Geen bewijs


nissen

Kunstverlossing Geen verband

OR 0,66; 95% BI 0,32-

1,37

Zeer laag

(NVOG)

Andersson 2004


nissen

PPH Geen verband

OR 0,75; 95% BI 0,16-

3,45

Zeer laag

(NVOG)

Andersson 2004


nissen

Suïcide Geen verband Zeer laag

Melville 2010

PSYCHOSE of BIPOLAIRE STOORNIS

Schizofrenie en

bipolaire stoornis

Suïcide Wel verband

Het risico dat een

patiënt met

schizofrenie ooit in zijn

leven zelfmoord

pleegt, bedraagt

ongeveer 5%

Zeer laag

GGZ richtlijn

schizofrenie

Palmer et al., 2005


5. Wat zijn de mogelijke foetale complicaties (intra-uterien en postpartum) van

bovenstaande ziektebeelden en wat is het risico op deze complicaties?

Aandoening Complicatie Risico Bewijskracht

DEPRESSIE of ANGSTSTOORNISSEN

Depressie Spontane

vroeggeboorte

(<37 weken)

Wel verband

RR 1,13; 95% BI 1,06-

1,21

Zeer laag

(NVOG)

Grote 2010, Smith

2010, Goedhart 2010,

Van Dijk 2010, Field

2008, Bodecs 2011

Depressie Laag geboorte gewicht

(<2500g)

Wel verband

RR 1,18; 95% BI 1,07-

1,30

Zeer laag

(NVOG)

Depr: Grote 2010,

Smith 2011, Goedhart

2010, Field 2008,

Bodecs 2011; Angst:

Andersson 2005, Field

2003, Bodecs 2011;

PTSD: Rogal 2007

Depressie Lagere Apgar score Wel verband Zeer laag

(NVOG)

Goedhart 2010


nissen

Aangeboren

afwijkingen

Geen bewijs


nissen

Spontane miskraam Geen verband

OR 1,28; 95% BI 0,85-

1,91

Zeer laag

(NVOG)

Goedhart 2010

Gold 2007


nissen

IUVD Geen verband

OR 1,28; 95% BI 0,85-

1,91

Zeer laag

(NVOG)

Goedhart 2010

Gold 2007

87

Depressie NICU Geen verband

OR 0,90; 95% BI 0,51-

1,58

Zeer laag

Andersson 2005

Depressie Navelstreng pH Geen verband

OR 1,23; 95% BI 0,76-

1,99

Zeer laag

Andersson 2005

Postpartum depressie Sudden infant death

syndrome (SIDS)

Wel verband

OR 1,45; BI 1.03-2.04

Zeer laag

Mitchell 1992,

Sanderson 2002

PSYCHOSE of BIPOLAIRE STOORNIS

Schizofrenie en

bipolaire stoornis

Vroeggeboorte Geen verband

RR 1.22; 95% BI 0.84-

1.79

Zeer laag

(NICE)

Hedegaard 1993,

Schizofrenie en

bipolaire stoornis

Laag geboorte gewicht Wel verband Zeer laag

(NICE)

Howard 2005 review,

Jablensky 2005

Psychose Spontane miskraam Wel verband

RR 2,0

Zeer laag

(NICE)

Webb 2005, meta-

analyse

Psychose Neonatale sterfte Wel verband

Zeer laag

(NICE)

Howard, 2005, Review

Psychose Perinatale sterfte Wel verband Zeer laag

(NICE)

Howard 2005, Review

Psychose Sudden infant death

syndrome

Wel verband

RR 5,23; 95% BI 2.82-

9.69

Zeer laag

(NICE)

Bennedsen et al., 2001


6. Wat is de prevalentie van de ziektebeelden en wat zijn de risico’s hierop tijdens

de zwangerschap/postpartum (inclusief herhalingskans)?

(POSTPARTUM) DEPRESSIE

Prevalentie:

Prevalentie van depressie of depressieve klachten tijdens de

zwangerschap of eerste drie maanden postpartum is hetzelfde tot

hoger vergeleken met die buiten deze periode en varieert van

6,5% tot 12,9%.

Ongeveer 10% van de zwangere vrouwen maakt een ernstige

depressieve episode door tijdens de zwangerschap.

10-15% van de kraamvrouwen heeft depressieve gevoelens en/of

een postpartum depressie

Gavin, 2005

(NVOG)

Bennett, 2004

(KNOV 2008)

Robertsen 2004,

Verkerk 2004,

Wewerinke 2006

(KNOV)

Risicofactoren in zwangerschap/postpartum Bron

Eigen voorgeschiedenis: een eerder doorgemaakte depressie

(tijdens de zwangerschap)

Er bestaat een relatie tussen de ernst en duur van de vorige

depressie. Vrouwen met depressieve klachten in het kraambed na

hun eerste kind, welke binnen 2 maanden verdwijnt zonder

andere risicofactoren hebben geen verhoogd risico op depressie

bij hun tweede kind.

Green, 1994

Elliott et al., 2000

(NICE)

Robertsen, 2004

(KNOV) Niveau 1

Depressie in de familie anamnese GGZ richtlijn

Een psychiatrische voorgeschiedenis (NICE)

Angst tijdens zwangerschap Heron et al., 2004

(NICE)

Weinig sociale steun KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Knoppert, 2002

89

Bewijskracht 1

Lage sociaal economische status KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Niveau 1

Relatieproblemen KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Niveau 1

Huiselijk geweld KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Zwanger zijn op jongere leeftijd KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Groot aantal kinderen KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Stressvolle levensgebeurtenissen (gedurende de zwangerschap) KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Middelengebruik KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Psychosociale stress KNOV richtlijn

prenatale


verloskundige

begeleiding, 2008

Chronische ziekte KNOV richtlijn

prenatale

verloskundige

begeleiding, 2008

Aziatische of Afro-Amerikaanse etniciteit NVOG richtlijn SSRI-

gebruik, 2012

ANGSTSTOORNISSEN

Prevalentie:

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de prevalentie van

zwangerschap gerelateerde Obsessieve compulsieve stoornis

onderzocht hebben in de algemene populatie. Het voorkomen van

OCS tijdens de zwangerschap wisselde in verschillende, kleine,

retrospectieve studies tussen 5-39%

Raats 2012

NICE 2007

Prevalentie van Posttraumatische stress-stoornis 6 weken na de

geboorte van een levend kind is: 2,8% tot 5,6% en 1,5%-2,8% na 6

maanden

Deze cijfers komen redelijk overeen met het voorkomen van PTSS

in de gehele populatie.

Olde et al., 2006.

(NICE)


Paniekstoornis geen specifieke risicofactoren

Geen aanwijzingen dat de prevalentie tijdens de zwangerschap

hoger is

(NICE)

Gegeneraliseerde angststoornis Weinig onderzoek verricht Heron et al., 2004.

(NICE)

Obsessieve compulsieve stoornis

Zwangerschap/post-partumperiode zijn risicofactoren

(NVOG, NICE)

Obsessieve compulsieve stoornis

Postpartum depressie

(NICE)

91

Geen gegevens gevonden over een mogelijke causaal verband

tussen OCS en postpartum depressie

Posttraumatische stress-stoornis

Pre-existente PTSS gevolgd door een traumatische gebeurtenis

IUVD bij de vorige zwangerschap

Weinig sociale steun van partner en hulpverleners

Psychiatrische voorgeschiedenis

(NICE)

Turton et al., 2001

(NICE)

Olde et al., 2006

(NICE)

Olde et al., 2006

(NICE)

SCHIZOFRENIE (WAARONDER PSYCHOSE)

Prevalentie:

De incidentie van een zwangerschapspsychose of

postpartumpsychose is onbekend. De reden hiervoor is dat veel

studies bipolaire stoornissen includeren, die mogelijk niet gepaard

gegaan zijn met een psychose. Waarden variëren tussen 0,5 tot 2

per 1000 partus.

Harlow et al.,2007.

Nager et al., 2005,

Munk-Olsen et al.,

2006

(NICE) Bergink , 2013


Genetische factoren Gottesman, 1991

Aandoeningen of gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (zoals

diabetes, rubella, toxicose, resusantagonisme, bloedverlies,

ernstige ondervoeding, psychosociale stress van de moeder)

Brown, 2001,

Cannon 2002

(GGZ).

Diverse obstetrische complicaties

Drie meta-analysen vonden een significant verband

Cannon 2002

Psychiatrische aandoeningen vnl. bipolaire stoornissen, een eerder

doorgemaakte psychose in de zwangerschap of postpartum, of

schizofrenie in voorgeschiedenis Echter, de meeste patiënten die

een postpartum psychose doormaken hebben een blanco

psychiatrische voorgeschiedenis.

(NICE)

Niet getrouwd zijn Kendell et al., 1987

Oudere leeftijd tijdens de partus vrouwen tussen 40/45 jaar

hebben een 5 keer hoger risico op een psychose.

(NICE)


BIPOLAIRE STOORNIS

Prevalentie:

Prevalentie van de bipolaire stoornis in de bevolking bedraagt

ongeveer 2%.

Kleine studies van vrouwen met een bipolaire stoornis die

postnataal geen medicatie gebruiken, tonen aan dat de

herhalingskans op een bipolaire stoornis antenataal kan oplopen

tot 500 per 1000 vrouwen en postnataal 700 per 1000 vrouwen.

(Richtlijn psy)

Viguera, 2000

(NICE)


Stoppen met medicatie vanwege de zwangerschap (al dan niet

voorafgaand aan de conceptie)

50% kans om een recidief te krijgen, zowel in de periode

voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de zwangerschap

Viguera, 2000

Genetische factoren

(Richtlijn psy.)

Andere psychiatrische stoornis

Meer dan 50% van de vrouwen met een bipolaire stoornis is

bekend met een andere psychiatrische stoornis

Van Zaane, 2008

(Richtlijn psy.)

Psychiatrische problematiek in een eerdere zwangerschap (Richtlijn psy.)

Weinig sociale steun (Richtlijn psy.)

Postpartumpsychose

Vrouwen met een bipolaire stoornis (manische depressiviteit)

hebben een hoog risico op het krijgen van een postpartum

psychose.

Harlow, 2007

Bergink, 2013

Vrouwen met een bipolaire stoornis hebben postpartum een

verhoogde kans op een nieuwe manische dan wel depressieve

episode.

Vrouwen zonder onderhoudsmedicatie is die kans postpartum

zonder ca. 70%

Viguera 2000

(NICE)

93

7. Wat zijn de mogelijke preventieve maatregelen?

Preventie algemeen: Bij voorkeur wordt pre-conceptioneel of aan het begin van de

zwangerschap geïnventariseerd of er risicofactoren aanwezig zijn voor het

ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap. Hierbij speelt

een nauwe samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn een belangrijke rol. Indien

er een psychiatrische voorgeschiedenis is, is het advies patiënten (pre-conceptioneel)

te verwijzen voor een multidisciplinair overleg (POP poli) voor advies. Het is van

belang dat de huisarts, verloskundige, gynaecoloog, psychiater en kinderarts, de

actuele psychiatrische situatie en medicatie in relatie tot de zwangerschap in kaart

brengen. Een advies dient uitgebracht te worden aan de primair verloskundige

hulpverlener. De zwangere vrouw moet voorgelicht worden over de mogelijk

negatieve effecten van een onbehandelde psychiatrische stoornis op het beloop van

de zwangerschap en kraambed en over de mogelijk negatieve gevolgen van het

gebruik van medicatie en het (plotseling) stoppen van medicatie.

Preventie van depressieve- en angststoornissen tijdens zwangerschap en kraambed:

Behandeling van angst- en/of depressieve klachten kan een angststoornis of depressie

voorkomen. (ref: NHG-standaard Angst & NHG-standaard Depressie) Dit kan juist in de

periode van zwangerschap en kraamperiode extra wenselijk zijn. Patiënten met

dergelijke klachten worden gestimuleerd hiervoor hun huisarts raadplegen.

Het staken van SSRI-gebruik voor de zwangerschap leidt bij 75% van de vrouwen tot

een terugkeer of verergering van de depressie (ter Horst 2009). Bij het (plotseling)

stoppen van antidepressiva tijdens de zwangerschap kunnen

ontwenningsverschijnselen optreden.

Bij meer complexe afwegingen is een consult bij een psychiater aan te bevelen. Bij

voorkeur vindt dit consult plaats voorafgaand aan de zwangerschap. (SSRI richtlijn).

Onderhoudsbehandeling met antidepressieve medicatie halveert het risico op

terugval van de depressie ten opzichte van placebobehandeling (Geddes, 2003). Het is

aannemelijk dat dit ook geldt tijdens de zwangerschap en de postpartum periode.

Vanwege het sterk verhoogd recidief risico op een depressie in de postpartumperiode

is het advies van de werkgroep SSRI-gebruik in de kraamperiode te continueren.


Preventie van een psychose tijdens zwangerschap en kraambed:

Aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling door een psychiater zal de kans op

een psychose verminderen.

Veerle (2012) adviseert alle vrouwen met een psychose in de voorgeschiedenis, direct

postpartum profylactisch met medicatie te behandelen (in overleg met de psychiater).

Preventie van een bipolaire stoornis tijdens zwangerschap en kraambed:

Aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling (in overleg met de psychiater) zal de

kans op een bipolaire stoornis verminderen. Overweeg postpartum te starten met

medicatie als er een hoge kans bestaat op een acute episode (NVOG benzodiazepinen,

NICE). Vrouwen met een bipolaire stoornis die vanwege de zwangerschap (al dan niet

voorafgaand aan de conceptie) stoppen met medicatie, hebben rond 50% kans om

een recidief te krijgen, zowel in de periode voorafgaande aan de zwangerschap als

tijdens de zwangerschap (Viguera, 2000).

Veerle (2012) adviseert om alle vrouwen met een bipolaire stoornis zowel tijdens de

zwangerschap als gedurende het kraambed profylactisch met medicatie te

behandelen.

8. Wat is de behandeling/ therapie van bovenstaande ziektebeelden?

Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig

behandelbeleid binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is een

belangrijk aandachtspunt bij alle psychiatrische aandoeningen. Het is belangrijk

regionaal goede afspraken te maken en vroegtijdig door te verwijzen naar een

psychiater of POP poli. De voor- en nadelen van psychofarmaca gebruik dienen

besproken te worden met de vrouw en haar partner (richtlijn psy 2012).

Depressie/Angststoornis:

De behandeling van een depressie of angststoornis bestaat uit psychologische

interventies, ambulante psychotherapie of multidisciplinaire therapie in een GGZ

instelling of PAAZ. Wat betreft medicatie heeft SSRI de voorkeur (KNOV richtlijn). Bij

ernstige vormen van depressieve of angststoornis is continueren van medicatie in de

zwangerschap meestal nodig. De negatieve effecten van een onbehandelde

depressie kunnen negatieve effecten hebben op zowel moeder als kind. (KNOV

richtlijn).

95

Psychose:

Bij de behandeling van mensen met schizofrenie en de schizofreniforme stoornis

vormt psychofarmaca een belangrijk onderdeel (Leucht 2009).

Bipolaire stoornis:

Psychofarmaca vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling. Voor de

onderhoudsbehandeling heeft lithium de voorkeur (richtlijn bipolaire stoornis, psy).

Tijdens de zwangerschap dient de bloedspiegel te worden gecontroleerd.

9. Wat zijn de nadelen van evt preventie en therapie.

De gevolgen van SSRI gebruik voor de zwangerschaps uitkomsten en barings

complicaties zijn onderzocht in de richtlijn van de NVOG (SSRI gebruik, 2012). De

bewijskracht van alle gevonden studies voor de effecten was laag tot zeer laag. Bij 20-

30% van de prenataal aan SSRI’s blootgestelde neonaten worden matige

ontwenningsverschijnselen beschreven. Een behandeling is zelden nodig (NVOG, Kievit).

De meeste symptomen ontwikkelen zich binnen twee dagen na de geboorte, zijn mild en

verdwijnen spontaan. Voor de afzonderlijke SSRI’s wordt verwezen naar NVOG richtlijn

“SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012”.

De nadelen van benzodiazepine gebruik zijn het mogelijk optreden van

adaptatieproblemen en factoren die hier een rol in kunnen spelen (zoals hogere

dosering, chronisch gebruik, comedicatie en prematuriteit). In het onderzoek van

Laegreid werden 16 vrouwen (17 kinderen) met benzodiazepine gebruik vergeleken met

21 vrouwen met ander psychofarmacagebruik en met 29 vrouwen zonder

psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap. Er was een significant verschil in het

geboortegewicht gecorrigeerd voor amenorroeduur in de benzodiazepinengroep

(gemiddelde standaarddeviatie -0.5 SD ±0.7 SD) vergeleken met de andere

psychofarmacagroep (gemiddelde standaarddeviatie 0.3 SD ±1.2 SD) en een

significant verschil vergeleken met de referentiegroep (gemiddelde standaarddeviatie

0.1 SD ±1.2 SD). (Benzodiazepinen richtlijn). Tevens lijken hogere doseringen

benzodiazepinen tot ernstigere neurologische verschijnselen bij de pasgeborene te

leiden vergeleken met lagere doseringen (NVOG Laegreid, 1992). Voor afzonderlijke

benzodiazepinen wordt verwezen naar NVOG richtlijn “Benzodiazepinegebruik in de

zwangerschap, het kraambed en tijdens de lactatie, 2013”.


10. Is er een verband tussen SSRI-gebruik in de zwangerschap en neonatale effecten

en symptomen?

Neonataal

effect/symptoom

Verband Bewijskracht/ bron

Groei onder de 10

percentiel (SGA)

Wel verband Laag

(NVOG)

NICU opname (bij

SSRI-gebruik in derde

trimester)

Wel verband

in het tweede of derde

trimester van de

zwangerschap.

Laag

Sivojelezova 2005, Malm

2005, Oberlander 2006

(NVOG richtlijn SSRI-

gebruik, 2012) kwaliteit van

bewijs Laag.

Matige neonatale adaptatie Wel verband in het tweede

of derde trimester van de

zwangerschap.

Laag


2005, Oberlander 2006


gebruik, 2012)

Persisterende pulmonale

hypertensie (PPHN)

Wel verband in het tweede

of derde trimester van de

zwangerschap

Laag


2005, Oberlander 2006.


gebruik, 2012)

Vroeggeboorte en

serotiniteit

Geen verband Laag

(NVOG)

Aangeboren afwijkingen:

klompvoeten,

neuraalbuisdefecten

(anencefalie), omphalocèle

en craniosynostose. Alwan

2007, Kornum 2010, Kulin

1998, Louik 2007, Malm

2005, Oberlander 2008.

Mogelijk verband voor niet

nader gespecificeerde

SSRI’s

Laag

(NVOG)

97

Aangeboren afwijkingen:

Complexe of ernstige

structurele hartafwijkingen

Septumdefecten (ASD en

VSD) en rechter ventrikel

uitstroomobstructie

(RVOTO).

Geen verband

Wel verband

Laag

Alwan 2007, Kornum 2010,

Louik 2007, Merlob 2009,

Oberlander 2008. (NVOG)

Laag

Alwan 2007, Kornum 2010,

Louik 2007, Merlob 2009,

Oberlander 2008 (NVOG

richtlijn SSRI-gebruik, 2012)


Conclusies

ALLE PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN

Het is van belang om binnen een multidisciplinair overleg, preconceptioneel/vroeg in de

zwangerschap, een individueel behandelplan te maken

(POSTPARTUM) DEPRESSIE/ ANGSTSTOORNISSEN

Angststoornissen (paniekstoornis) hebben een hoge co morbiditeit (tot 50%) met depressie.

(NVOG richtlijn-SSRI-gebruik)

Prevalentie van depressie of depressieve klachten tijdens de zwangerschap of eerste drie

maanden postpartum is hetzelfde tot hoger vergeleken met die buiten deze periode en varieert

van 6,5% tot 12,9%. (NVOG richtlijn)

Er is zeer lage bewijskracht voor zwangerschapscomplicaties bij angststoornissen c.q. -klachten

of een depressie c.q. depressieve klachten in de zwangerschap.

bronnen (NVOG richtlijn, SSRI-gebruik, 2012) Niveau 3

Er is zeer lage bewijskracht voor neonatale effecten bij angststoornissen c.q. -klachten of een

depressie c.q. depressieve klachten in de zwangerschap.

bronnen (NVOG richtlijn, SSRI-gebruik, 2012) Niveau 3

De negatieve effecten van een onbehandelde depressie kunnen negatieve effecten hebben op

zowel moeder als kind. (KNOV richtlijn)

(POSTPARTUM) PSYCHOSE

De incidentie van zwangerschapspsychose of postpartumpsychose is onbekend. De reden

hiervoor is dat veel studies bipolaire stoornissen includeren, die mogelijk niet gepaard gegaan

zijn met een psychose. Waarden variëren tussen 0,5 tot 2 per 1000 partus. (NICE)

BIPOLAIRE STOORNIS

Stoppen met medicatie vanwege de zwangerschap geeft 50% kans op een recidief, zowel in de

periode voorafgaande aan de zwangerschap als tijdens de zwangerschap. (NICE) (Viguera, 2000)

Patienten met een bipolaire stoornis dienen te worden gezien in de tweede lijn. Bij voorkeur

door een specialistisch team (Richtlijn bipoplaire stoornis, 2008)

PSYCHOFARMACA

De zorg voor een (aanstaande) zwangere met SSRI-gebruik vraagt om een multidisciplinaire

aanpak. Een casemanager is van groot belang. Het team stelt in overleg met de zwangere en

haar partner een zorgpad vast en geeft eenduidige informatie.

Hogere doseringen benzodiazepinen lijken tot ernstigere neurologische verschijnselen bij de

pasgeborene te leiden vergeleken met lagere doseringen.

(NVOG Laegreid, 1992) bewijs zeer laag

99

Overwegingen

Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig behandelbeleid

binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) zijn belangrijke aandachtspunten

voor alle psychiatrische aandoeningen. Dit is de reden dat een algemene aanbeveling

gedaan wordt voor alle psychiatrische aandoeningen.

Het is belangrijk de vrouw (en haar omgeving) actief te betrekken bij de

behandeling/hulpverlening. De huisarts dient laagdrempelig benaderd te worden om de bio-

psychosociale benadering per patiënt te optimaliseren. Waar mogelijk moet zorg verleend

worden door dezelfde hulpverleners (continuïteit van zorg). Ook dienen er regionaal goede

afspraken gemaakt te worden en is vroegtijdige doorverwijzing naar een psychiater of voor

multidisciplinaire begeleiding essentieel. Een zwangere dient zelf toestemming te geven

voor bespreking binnen een multidisciplinair overleg en/of een behandeling. Informeren van

de kraamzorg en een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg is van belang. Ook kan

zo nodig maatschappelijk werk en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige ingezet worden.

Naast de algemene aanbeveling heeft de werkgroep een uitspraak gedaan over de volgende

acht categorieën patiënten:

Post partum) depressie/angststoornissen en andere aandoeningen waarvoor patiënt

onder controle is bij de huisarts. Bij medicatie gebruik wordt verwezen naar SSRI,

benzodiazepinen of overige medicatie.

Psychose ontstaan in kraamperiode

Postpartum psychose in anamnese

Bipolaire stoornis

SSRI gebruik (waarbij verwezen wordt naar de SSRI richtlijn van de NVOG)

Benzodiazepinen gebruik

Gebruik van overige medicatie

Overige psychiatrische aandoeningen

Alle onderzoeken betreffende de effecten van SSRI’s als groep hebben de beperking dat

steeds verschillende SSRI’s in wisselende doseringen werden bestudeerd. De resultaten van

de onderzoeken zijn daarom niet goed te vergelijken. Het heeft dan ook de voorkeur om de

effecten van de afzonderlijke SSRI’s hierop te bezien. Hiervoor verwijst de werkgroep naar

de SSRI richtlijn van de NVOG.


Aanbevelingen

Alle psychiatrische aandoeningen

De werkgroep is van mening dat het afnemen van een goede anamnese, het liefst pre-conceptioneel,

van essentieel belang is. Het is van belang om de ernst en omvang van de psychiatrische

problematiek goed in kaart te brengen. Het is noodzakelijk hierover contact op te nemen met de

huisarts. De (aanstaande) zwangere moet gecounseld worden over risico’s, mogelijke behandelingen,

plaats van bevalling, zn. observatie van het kind, borstvoeding en kraambed. Een zwangere dient zelf

toestemming te geven voor bespreking binnen een multidisciplinair overleg en/of een behandeling.

Men moet bedacht zijn op neonatale onttrekkingsverschijnselen.

Goede communicatie en korte lijnen tussen zorgverleners, de zwangere vrouw, partner en de familie

zijn belangrijk. Samenwerking (multidisciplinair overleg en overdracht) en een eenduidig

behandelbeleid binnen de gehele zorgketen (eerste, tweede en derde lijn) is noodzakelijk. Waar

mogelijk moet zorg verleend worden door dezelfde zorgverleners (continuïteit van zorg). Ook dienen

er regionaal goede afspraken gemaakt te worden en is vroegtijdige doorverwijzing naar een

psychiater en multidisciplinaire begeleiding essentieel. Gezien de mogelijke problemen postpartum

moet de kraamzorg geinformeerd worden en is goede begeleiding tijdens het kraambed essentieel.

Ook is een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg en huisarts van belang.

(Post partum) depressie/angststoornissen en andere aandoeningen waarvoor patiënt onder

controle is bij de huisarts A

Bij medicatie gebruik: zie onderwerp ‘Psychofarmacagebruik’

Gezien de zeer lage bewijskracht voor zwangerschapscomplicaties en neonatale effecten bij een

depressie of angststoornissen, is de werkgroep van mening dat een zwangere met een depressie,

een postpartum depressie in de anamnese of een angststoornis in de eerste lijn begeleid dient te

worden. Indien de betreffende patiënte hiervoor een SSRI gebruikt: zie Psychofarmacagebruik.

Er dient nadruk gelegd te worden op continuïteit van zorg voor de zwangere of kraamvrouw met een

(postpartum) depressie of angststoornis. Ook het kraambed kan door de eerste lijn begeleid worden.

Informeren van de kraamzorg en een actieve overdracht naar jeugdgezondheidszorg is van belang.

Psychose in de anamnese B, (multidisciplinair overleg)

Psychose ontstaan in kraamperiode B, (multidisciplinair overleg)

Postpartum psychose in anamnese B, (psychiater)

101

Een psychose in de anamnese en een psychose ontstaan in de kraamperiode dienen in een

multidisciplinair overleg (verloskundige, huisarts, gynaecoloog en psychiater) besproken te worden.

De werkgroep is van mening dat een post-partumpsychose in anamnese door de eerste lijn begeleid

kan worden. Wel dient tijdens de zwangerschap een psychiater geconsulteerd te worden voor een

psychiatrisch oordeel over de ernst van de psychose (zoals langdurig medicatiegebruik) en het

herhalingsrisico. Profylactische medicatie tijdens het kraambed dient overwogen te worden en met

de vrouw besproken te worden.


Bipolaire stoornis C

Gezien de hoge kans op ontregeling en om een afweging te maken voor profylactische medicatie

tijdens zwangerschap en kraambed, is de werkgroep van mening dat een bipolaire stoornis reden is

voor tweede lijns zorg. Doorverwijzing voor multidisciplinaire psychiatrische begeleiding (POP poli) is

van belang.

Overige psychiatrische aandoeningen (in de anamnese) B, (multidisciplinair overleg)

Overleg situatie. Indien er een psychiatrische voorgeschiedenis is (met name in geval van actueel

medicatiegebruik) dient, het liefst pre-conceptioneel, overleg plaats te vinden binnen een

multidisciplinair team. Het is van belang dat de psychiater, kinderarts en verloskundig hulpverlener

de actuele psychiatrische situatie en medicatie in relatie tot de zwangerschap in kaart brengen (POP-

poli).

Psychofarmacagebruik

SSRI D. Kind behoeft postpartum minimaal 12 uur klinische observatie.

Benzodiazepinen A. Bij hoge dosering of chronisch gebruik D.

Overige medicatie B, (behandelend arts)

Bij SSRI gebruik wordt aangeraden om in het ziekenhuis te bevallen onder verantwoordelijkheid van

de eerstelijns verloskundige of verloskundig actieve huisarts. Het kind dient minimaal 12 uur klinisch

geobserveerd te worden.

Bij benzodiazepine gebruik in de zwangerschap is er geen indicatie voor controle of overname in de

tweede lijn. In geval van hoge dosering, chronisch gebruik of comedicatie dient klinische observatie

van de pasgeborene overwogen te worden in verband met het mogelijk optreden van

adaptatieproblemen. De duur van de observatie dient individueel bepaald te worden.

103

Reference List

- Bergink V., Bouvy P., Vervoort N., Prevention of Postpartum Psychosis and Mania in

Women at High Risk, Am J Psychiatry 2012;169:609-615.

- GGZ-Richtlijnen - Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (3e revisie) (1.0) 2013

- GGZ-Richtlijnen-Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2005.

- Howard LM, Fertility and pregnancy in women with psychotic disorder, European

Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 119 (2005) 3–10

- KNOV-standaard, Prenatale verloskundige begeleiding, Aanbevelingen voor

ondersteuning, interactie en voorlichting, 2008

- Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,

2012

- NHG-standaard Angst, samenvattingskaart, 2012

- NHG-Standaard Depressie, Van Weel-Baumgarten EM, Van Gelderen MG,

Grundmeijer HGLM, Licht-Strunk E, Van Marwijk HWJ, Van Rijswijk HCAM, Tjaden

BR, Verduijn M, Wiersma Tj, Burgers JS, Van Avendonk MJP, Van der Weele GM.

(tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(6):252-9.

- NICE guideline on clinical management and service guidance, Antenatal and

postnatal mental health, The British Psychological Society & The Royal College of

Psychiatrists, 2007

- NVOG richtlijn: SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012

- NVOG richtlijn (conceptversie): Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap, het

kraambed en tijdens de lactatie, 2013.

- Richtlijn bipolaire stoornis, Nederlandse vereniging voor psychiatrie. Tweede

herziene versie, 2008.

Bijlage 1 Evidencetabellen

Langdurig gebroken vliezen

Wat zijn de risico’s van langdurig gebroken vliezen?

Welk beleid moet gevoerd worden om de kans op deze risico’s te verminderen of ze te voorkomen?

1e auteur, jaar van publicatie

Naam studie Soort studie, mate van bewijs

Indexgroep Controlegroep Uitkomstmaat Resultaten Conclusie van de auteurs

Opmerkingen

Dare, 2009 Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)(Review)

Cochrane SR van randomised en quasi-randomised trials – A1 12 studies geïncludeerd: Akyol 1999 Beer 1999 Chung 1992 Hannah 1996 Mahmood 1992 Mahmood 1995 McQueen 1992 Milasinovic 1998 Natale 1994 Ottervanger 1996 Shalev 1995 Wagner 1989

Binnen 24 uur na het vaststellen van de gebroken vliezen inleiden met oxytocine, prostaglandinegel of caulophyllum, of een SC

Start van de baring afwachten voor tenminste 24 uur na het vaststellen van gebroken vliezen

(aantal trials; totaal aantal onderzochte patiënten) SC (12; 6814) Chorioamnionitis (9; 6611) Endometritis (4; 445) Maternale koorts pp (5; 5521) VE/FE (7; 5611) Tevredenheid moeder (1; 5041) Perinatale mortaliteit (5; 5870) AS <7 na 5 min (6; 6005) Noodzaak tot beademing na resuscitatie (2; 5158) Neonatale infectie (9; 6406)

RR 0.95, 95% CI 0.82-1.08 RR 0.74, 95% CI 0.56-0.97 RR 0.30, 95% CI 0.12-0.47 RR 0.69, 95% CI 0.41-1.17 RR 0.98, 95% CI 0.84-1.16 RR 1.20, 95% CI 1.10-1.30 RR 0.46, 95% CI 0.13-1.66 RR 0.93, 95% CI 0.81-1.07 RR 0.99, 95% CI 0.46-2.12

Direct inleiden verkleint de kans of maternale infecties, zonder de kans op SC of kunstverlossingen te verhogen. Direct inleiden verkleint de kans op NICU-opname, hoewel er geen verschil is tussen inleiden of afwachten voor neonatale infecties. De verschillen in uitkomsten tussen inleiden en afwachten zijn niet altijd substantieel, dus vrouwen zouden een geïnformeerde keuze moeten hebben tussen inleiden en afwachten.

Inclusiecriteria patiënten: vrouwen met gebroken vliezen zonder ww vanaf 37 weken zws, zonder specifieke maternale of foetale containdicaties voor afwachtend beleid Uitkomsten van de SR worden gedomineerd door de trial van Hannah et al, vanwege de omvang (5041 zwangeren). Dit is echter wel een kwalitatief goede studie GBS: In vijf studies wordt niets genoemd over AB-profylaxe, in 2 wel de frequenie van AB-profylaxe, maar niet de reden, in 1 studie werd profylaxe toegediend bij GBS-positieve zwangeren, in 1 studie werd aan alle zwangeren met afwachtend beleid profylaxe toegediend, in 1 studie werd profylaxe toegediend bij # vliezen >10 uur, in 1 studie werd helemaal geen profylaxe toegediend, behalve bij SC, en in 1 studie werd waarschijnlijk aan iedere zwangere

105

Opname NICU (5; 5679) Tijd tussen breken van de vliezen en geboorte (5; 1108)

RR 0.83, 95% CI 0.61-1.12 RR 0.72, 95% CI 0.57-0.92 WMD -9.53 uur, 95% CI (-12.56)-(-6.10)

profylaxe toegediend, maar dit was niet geheel duidelijk. In de subgroepanalyse obv het toedienen van AB-profylaxe werden geen van de hoofdanalyse verschillende resultaten gevonden.

Ayaz, 2008 Pre-labor rupture of membranes at term with an unfavourable cervix: active versus conservative management

Quasi-experimentele studie - B

Groep S: Direct na vaststellen gebroken vliezen iedere 4 uur orale toediening 50 μg misoprostol (max 4 doses) N = 42

Groep C: Na vaststellen gebroken vliezen afwachtend beleid (max 24 uur) N = 42

Tijd tussen PROM en ‘significant uterine contractions’ Tijd tussen PROM en geboorte SC Maternale complicaties Neonatale complicaties

Mean interval: 9.6 uur in groep S vs 14.8 uur in groep C (p<0.001) Mean interval: 11.6 uur in groep S vs 17 uur in groep C (p<0.001) 4 (10%) vs 20 (48%) (0.01<p<0.05) 3 (7%) vs 6 (14%) 2 (5%) vs 2 (5%)

Actief beleid mbv misiprostol zorgt voor grotere kans op een snelle baring en geboorte binnen 24 uur na breken van de vliezen. Orale toediening van misoprostol is geschikt voor het rijpen van de cervix en het opwekken van de baring.

Randomisatie niet geblindeerd: zwangeren moesten kiezen tussen twee kaarten, gemarkeerd met S (study group) en C (control group) Indien zwangeren na afwachtend beleid geen zin hadden in inleiding, werd een SC verricht OR/RR/95% CI wordt niet gegeven Zowel in de titel als in de discussiesectie van het stuk wordt de ‘unfavorable cervix’ genoemd, maar verder staat daar helemaal niks over beschreven (definitie, Bishopscore, in- en exclusie, etc) GBS: Bij iedere geincludeerde zwangere is een vaginale kweek afgenomen; resultaten hiervan worden niet vermeld

Da Graça Krupa, 2005

Misoprostol versus expectant management in premature rupture of membranes at term

Open RCT - B Direct na vaststellen gebroken vliezen iedere 6 uur 25 μg misoprostol vaginaal (max 4 doses) Indien de baring na 24 uur nog niet op

Na vaststellen gebroken vliezen afwachtend beleid (max 24 uur) Indien de baring na 24 uur nog niet op

Tijd tot begin baring Tijd tot geboorte

Mean(SD) 9.4 uur (5.1) vs 15.8 uur (9.9) P< 0.00001 Mean (SD) 18.9 uur (11.0) vs 27.5 uur (14.8)

Er werden geen verschillen gevonden in het voorkomen van infecties of SC. Er werden ook geen verschillen gevonden in maternale en perinatale uitkomsten.

Definitie van de verschillende uitkomsten (bijv SGA/LGA) wordt niet gegeven. Waarschijnlijk zowel hoog- als laagrisico

Herziene VIL 2013, 10 februari 2014

106

gang was: inleiding middels oxytocine iv N = 75

gang was: inleiding middels oxytocine iv N = 75

MHV Foet. desceleraties Hyperstimulatie Alterations of contractility (hypercontractility/ tachysystoles) Noodzaak tot oxytocine iv SC AS <7 na 1 min SGA/LGA Opname baby > 3 dgn Opname moeder > 3 dgn

P<0.0001 RR 0.67, 95% CI 0.20-2.27 RR 0.40, 95% CI 0.13-1.22 RR 4.00, 95% CI 0.46-34.96 RR 1.67, 95% CI 1.17-2.38 RR 0.43, 95% CI 0.21-0.87 RR 0.65, 95% CI 0.37-1.15 RR 0.67, 95% CI 0.20-2.27 RR 2.00, 95% CI 0.63-6.36 RR 0.40, 95% CI 0.08-2.00 RR 0.62, 95% CI 0.41-0.94

Direct inleiden van de baring met misoprostol zorgt echter wel voor een verkorte latente periode, een kortere tijd tussen het breken van de vliezen en de geboorte en een verkorting van de opnameduur van de moeder.

zwangeren geincludeerd GBS: In dit artikel wordt niets gezegd over GBS

Zamzani, 2005 Prelabor rupture of membranes at term in low-risk women: induce or wait?

Prospectief cohort - B

Direct na constateren gebroken vliezen inleiding baring mbv oxytocine iv N = 54

Afwachtend beleid, geen max duur genoemd. Controle op aanwezigheid witte bloedcellen, iedere 12 uur CTG, geen VT, iedere 4 uur temp controle, controle op verschijnselen chorioamnionitis N = 118

Duur baring Koorts durante partu Foetale nood Vaginale baring SC AS <7 na 1 min

Mean (SD) 6.1 (3.2) vs 7.2 (4.0) n (%) NS NS NS NS NS

PROM op op zichzelf vormt geen obstetrisch risico. Een afwachtend beleid verhoogt de kans op een vaginale baring, zonder verhoogde kans op maternale en/of foetale morbiditeit. Voorwaarde hiervoor is wel dat er zo min mogelijk VT’s worden verricht.

Laag-risico populatie Naast de vergelijking tussen inleiden of afwachten bij PROM, werd er ook vergeleken tussen PROM en zwangeren die, met staande vliezen, in partu waren GBS: Bij alle zwangeren met PROM werd een vaginale kweek afgenomen; niemand

107

AS <7 na 5 min Candidiasis Geboortegewicht

NS P = 0.04 NS

was gekoloniseerd met GBS

Ezra, 2004 Prelabor rupture of the membranes at term: when to induce labor?

Retrospectieve case-control studie - B

Cases: Vrouwen met PROM a terme en tekenen van maternale en/of neonatale infectie N = 132

Controles: Vrouwen met PROM a terme zonder tekenen van infectie N = 279

Univariate analyse: Onmiddelijke inleiding Max 24 u afwachtend beleid >24 u afwachtend beleid MHV Nullipariteit GBS-dragerschap ≥7 VT’s na PROM AB profylaxe voor de geboorte Kunstverlossing SC Multivariate analyse: Nullipariteit ≥7 VT’s na PROM SC

NS OR 0.38, 95% CI 0.214-0.667 OR 1.94, 95% CI 1.094-3.094 OR 1.282, 95% CI 0.745-2.208 OR 2.627, 95% CI 1.718-4.017 OR 2.068, 95% CI 0.943-4.535 OR 3.262, 95% CI 2.105-5.054 OR 34.871, 95% CI 18.8-64.65 OR 1.205, 95% CI 0.605-2.403 OR 5.019, 95% CI 2.485-10.135 OR 1.92, 95% CI 1.19-3.00 OR 2.7, 95% CI 1.66-4.34 OR 4.16, 95% CI 2.02-9.01

Het beste beleid bij PROM is om 24 uur af te wachten; als de baring dan niet op gang is gekomen, zou er ingeleid moeten worden. Direct inleiden vertoonde een (niet significante) associatie met infectieverschijnselen.

Niet goed uit de tekst op te maken of het alleen low-risk zwangeren betreft. Doel van de studie: risicofactoren voor klinische chorioamnionitis en neonatale infecties na PROM bepalen.


108

Antibiotica na PROM (geen GBS)




Opmerkingen

Flenady, 2009 Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term – Cochrane review

Systematic review 2 studies geïncludeerd

Zwangeren met PROM (AD ≥36 wkn) die tijdens baring antibioticaprofylaxe kregen

Zwangeren met PROM (AD ≥36 wkn) zonder AB profylaxe Totaal (index- en controlegroep) aantal zwangeren: 838

Chorioamnionitis Endometritis Materale infectie Maternal adverse drug reaction As <7 na 5 min Opname NICU Neonatale early onset sepsis Neonatale early onset sepsis-pos blood culture Neonatale pneumonie Neonatale meningitis Noodzaak tot mechanische ventilatie Perinatale mortaliteit Duur opname neonaat Duur opname moeder

NS RR 0.09, 95% CI 0.01-0.73 NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS MD -0.90, 95% CI (-1.34) –(-0.46) MD 0.10, 95% CI -0.45-0.65

Tot er meer bewijs is voor de voordelen van het gebruik van antibioticaprofylaxe bij PROM, zou dit beleid niet routineus toegepast moeten worden.

GBS-preventie is in dit review niet opgenomen De auteurs geven aan dat het moeilijk is evidence over dit onderwerp te verzamelen, omdat de uitkomsten zo weinig voorkomen. De review gaat over PROM, niet over langdurig gebroken vliezen GBS: Deze review gaat uitdrukkelijk niet over GBS-preventie. Het is echter ook niet duidelijk of de geincludeerde zwangeren GBS-negatief waren, of dat er sprake is van een gemengde populatie

109

Hoe verloopt de kans op deze risico’s over de tijd? 1e auteur, jaar van publicatie


Patiëntenpopulatie Tijdsdrempels Uitkomstmaat Resultaten multivariate analyse

Conclusie van de auteurs

Opmerkingen

Tran, 2008 Length of rupture of membranes in the setting of premature rupture of membranes at term and infectious maternal morbidity

Retrospectief cohort - B

Inclusiecriteria: - PROM - ≥37 wkn AD - Eenling - Hoofdligging Exclusiecriteria: - Meerling - ‘transport patients’ - Placenta praevia - Stuitligging N = 3841

8 uur 10 uur 12 uur 14 uur 16 uur 18 uur

Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP Chorioamnionitis Endometritis HPP

OR 2.2, 95% CI 0.5-9.1 N/A OR 2.8, 95% CI 1.1-7.2 OR 2.6, 95% CI 0.9-7.2 OR 1.6, 95% CI 0.4-7.0 OR 1.7, 95% CI 1.0-2.8 OR 2.3, 95% CI 1.2-4.4 OR 1.3, 95% CI 0.5-3.4 OR 1.6, 95% CI 1.1-2.3 OR 3.2, 95% CI 1.8-5.7 OR 2.3, 95% CI 0.9-6.0 OR 1.4, 95% CI 1.1-1.9 OR 2.4, 95% CI 1.6-3.7 OR 2.5, 95% CI 1.1-5.6 OR 1.4, 95% CI 1.1-1.8 OR 2.5, 95% CI 1.8-3.6 OR 1.9, 95% CI 1.0-3.5 OR 1.3, 95% CI 1.0-1.6

Het risico op chorioamnionitis, endometritis en HPP wordt significant groter bij een tijdsdremepel van respectievelijk 12, 16 en 8 uur (tijd tussen PROM en geboorte). Deze resultaten zouden meegenomen moeten worden in de counseling van zwangeren met PROM.

Doel van het onderzoek : inventariseren bij welke duur van het breken van de vliezen tot de geboorte de kans op een slechte uitkomst het grootst was. Hiertoe werd de tijdsduur bij verschillende drempels gedichotomiseerd. Definitie HPP: blvl > 500 ml In multivariate analyse gecorrigeerd voor pariteit, leeftijd, etniciteit, ‘insurance status’, AD, gebruik epidurale analgesie, inleiden van de baring, wijze van geboorte GBS: Gedurende studieperiode werd AB-profylaxe voor GBS toegepast obv een risk-based protocol; werd vnl toegepast bij ptn met langdurig # vl. Gedurende de studieperiode gingen meeste artsen over op beleid obv culture-based protocol, wat leidde tot toename in AB-profylaxe.


110

Hoort de uitvoering van het beleid thuis in de 1e of in de 2e lijn en waar ligt het juiste moment van overdracht?




Opmerkingen

Hannah, 2000 Prelabor rupture of the membranes at term: expectant management at home or in hospital? (gebaseerd op TermPROM studie)


Vrouwen die na PROM bij een afwachtend beleid naar huis gingen N = 653

Vrouwen die na PROM bij een afwachtend beleid in het ziekenhuis bleven N = 1017

Klinische chorioamnionitis AB toediening moeder SC Koorts post partum Moeder zeer ontevreden over zorg Zou weer aan studie deelnemen (moeder)

OR 1.12, 95% CI 0.75-1.66 OR 1.52, 95% CI 1.04-2.24 GBS neg: OR 1.48, 95% CI 1.03-2.14 GBS pos: OR 0.61, 95% CI 0.23-1.59 OR 0.95, 95% CI 0.53-1.71 OR 0.59, 95% CI 0.33-1.06 P 0: OR 1.24, 95% CI 0.95-1.63 P ≥1: OR 1.80, 95% CI 1.27-2.54

Het is veiliger als een zwangere met PROM, bij afwachtend beleid, wordt opgenomen in het ziekenhuis.

In eigenlijke studie werden zwangeren met PROM gerandomiseerd voor direct inleiden of afwachten Doel van deze studie: Onderzoeken of het thuis of in het ziekenhuis voeren van een afwachtend beleid bij PROM invloed had op de zwsuitkomst en tevredenheid van de moeder Er heeft geen randomisatie tussen thuis en ziekenhuis plaatsgevonden Onderzoekspopulatie kwam uit Canada, UK, Australie, Israel, Zweden en Denemarken GBS: Van 20% van de zwangeren was de GBS-status bekend voordat ze in de studie geincludeerd werden. Bij iedere geincludeerde zwangere is een vaginale GBS-kweek afgenomen; resultaten waren echter meestal pas na een paar dagen bekend en hebben daardoor waarschijnlijk weinig invloed op het beleid gehad. Het werd door de onderzoekers aangeraden intrapartum AB-

111

profylaxe toe te dienen aan GBS-positieve zwangeren. GBS-negatieve nullipara’s hadden een grotere kans op SC bij afwachtend beleid thuis ipv het ziekenhuis

Hodnett, 1997 Women’s evaluations of induction of labor versus expectant management for prelabor rupture of the mebranes at term (gebaseerd op TermPROM studie)


Inductie middels oxiytocine iv N = 1258 Inductie middels prostaglandinegel N = 1259

Afwachtend beleid, daarna oxytocine N = 1263 Afwachtend beleid, daarna prostaglandinegel N = 1261

De inductiegroepen zeiden minder vaak dat er niks goed was aan de zorg die ze ontvingen, zeiden vaker dat ze erg tevreden waren en waren minder bezorgd over de gevolgen van de zorg die ze ontvingen voor hun gezondheid of die van hun kind. De LAS (=schaal waarop mate van controle wordt gemeten) scores waren significant hoger in de inductiegroepen, maar het was –volgens de auteurs- een zeer klein verschil.

Vrouwen met PROM zouden geinformeerd moeten worden over de resultaten van de TermPROM studie en bij het bepalen van het te volgen beleid zou de mening van de vrouw meegenomen moeten worden.

In de oorspronkelijke studie, een RCT waarin de uitkomsten vergeleken zijn tussen inleiden en afwachten bij PROM, werd er bij afwachtend beleid tot 4 dgn gewacht met inleiden/bijstimuleren.


112

Zwangerschaps diabetes

Crowther, 2005

Design: RCT N total = 1000 Aim of the study: To assess whether the treatment of gestational diabetes would reduce perinatal complications and to assess the effects of treatment on maternal outcome, mood, and quality of life.

Inclusion criteria: Eligible women had a singleton or twin pregnancy, 16-30 weeks’ gestation, attended antenatal clinics at the collaborating hospitals, had one or more risk factors for gestational diabetes on selective screening or a positive 50-g oral glucose- challenge test (glucose level one hour after glucose challenge >7.8 mM[, and had a 75-g oral glucose-tolerance test at 24-34 weeks’ gestation in which the ve- nous plasma glucose level was <7.8 mM after an overnight fast and was 7.8 to 11.0 mM at two hours. Exclusion criteria: Previously treated gestational diabetes or Zctive chronic systemic disease (except essential hypertension)

Intervention: Received dietary advice, blood glucose monitoring, and insulin therapy as needed streven was bloedsuikers 3.5 en 7.0 mmol 2u post prand Na 35 weken werd insulin als 1 bloeds > 9mmol Vrouwen waren ouder en zwaarder Controls: Routine care; Women in the routine-care group and their care- givers were unaware of the diagnosis of glucose intolerance of pregnancy.

Outcomes: serious perinatal complications (defined as death, shoulder dystocia, bone fracture, and nerve palsy), admission to the neonatal nursery, jaundice requiring phototherapy, induction of labor, cesarean birth, and maternal anxiety, depression, and health status. Follow up: 3 months

Outcomes:

individual outcomes not significant total outcome measures are significant

One hundred women in the intervention group (20 percent) received insulin therapy, as compared with 17 in the routine-care group (3 percent). Treatment of gestational diabetes reduces serious perinatal morbidity and may also improve the woman’s health-related quality of life

*Clearly defined groups: Yes *Selection bias: No *Method of assessing the outcome appropriately: No, no subgroup analysis for the diet treated group *Impact assessor blinded: Yes *Selective loss to follow up: No *Identification confounders and correction in analysis: Yes *Funding: Funded by two three-year project grants from the National Health and Medical Research Council Australia, the Queen Victoria Hospi- tal Research Foundation, Adelaide, and supported by the Depart- ment of Obstetrics and Gynaecology at the University of Adelaide, South Australia. *Limitations:

DISCUSSION In de te randomiseren groep ook diabeten. Immers glucose < 7,8 nuchter is geduid als zwangerschapsdiabetes. De conclusie gaat over any serious complication. Optelsom van aantal slechte uitkomsten. Er is geen stat sign verschil in sterfte Wel meer opname geen verschil in duur opname Wel meer >p90 en macrosomie in routinezorg Niet meer hypoglycemie met IV behandeling

NIV Guideline, 2006

Design: Guideline N total = Aim of the study: To profide a guideline in care for pregnant women with diabetes. Including fertility, periconceptional and pregnancy guideness and neonatal care.

Inclusion criteria: Not applicable Exclusion criteria: Not applicable

Intervention: Not applicable Controls: Not applicable

Outcomes:

Outcomes:

Zie richtlijn

113

Metzger, 2008 (HAPO)

Design: Prospective cohort study N total = 23316 Aim of the study: To clarify the risks of adverse outcomes associated with various degrees of maternal glucose intolerance less severe than that in overt diabetes mellitus.

Inclusion criteria: All pregnant women Only women whose data were blinded and who did not undergo any additional glucose testing outside the HAPO study were included in analyses. Exclusion criteria: age <18 years, a plan to undergo delivery at another hospital, an uncertain date of lmp and no ultrasonographic estimation 6- 24 wks of GA, inability to com-plete the OGT within 32 weeks of gestation, multiple preg-nancy, concept-ion by means of gonadotropin ovulation induc-tion or in vitro fertilization, glucose testing before recruit- ment or a diag-nosis of diabetes during the current pregnancy, diagnosis of diabetes before the current preg-nancy and requiring medication, participation in another study, infection with HIV or hepatitis B or C, previous participation in the HAPO study, If glucose measurements were made outside the setting of the HAPO study after initial enrollment, participation was terminated.

Intervention: Participants underwent a standard OGTT, with the use of a 75-g dose of glucose, 24-32 wks of gestation. Height, weight, and blood pressure were measured at the test visit. Data concerning smoking and alcohol use, history of diabetes and hypertension among 1stdegree family members, and demographic characteristics were collected by means of stan-dardized ques-tionnaires. Race or ethnic group was self-reported by participants. A blood specimen was collected between 34 and 37 weeks of gestation for evaluation of the random plasma glucose level, as a safety measure to identify cases with hypergly-cemia above a predefined threshold. Controls: -

Outcomes: Birth weight above the 90th percentile for gestational age, primary cesarean delivery, clinically diagnosed neonatal hypoglycemia, and cord-blood serum C-peptide level above the 90th percentile. Delivery before 37 weeks of gestation, shoulder dystocia or birth injury, need for intensive neonatal care, hyperbilirubinemia, and preeclampsia. Follow up: Unknown

Outcomes: For the 23,316 participants with blinded data, we calculated adjusted odds ratios for adverse pregnancy outcomes associated with an increase in the fasting plasma glucose level of 1 SD (6.9 mg per deciliter [0.4 mmol per liter]), an increase in the 1-hour plasma glucose level of 1 SD (30.9 mg per deciliter [1.7 mmol per liter]), and an increase in the 2-hour plasma glucose level of 1 SD (23.5 mg per deciliter [1.3 mmol per liter]). For birth weight above the 90th percentile, the odds ratios were 1.38 (95% confidence interval [CI], 1.32 to 1.44), 1.46 (1.39 to 1.53), and 1.38 (1.32 to 1.44), respectively; for cord-blood serum C-peptide level above the 90th percentile, 1.55 (95% CI, 1.47 to 1.64), 1.46 (1.38 to 1.54), and 1.37 (1.30 to 1.44); for primary cesarean delivery, 1.11 (95% CI, 1.06 to 1.15), 1.10 (1.06 to 1.15), and 1.08 (1.03 to 1.12); and for neonatal hypoglycemia, 1.08 (95% CI, 0.98 to 1.19), 1.13 (1.03 to 1.26), and 1.10 (1.00 to 1.12). There were no obvious thresholds at which risks increased. Significant associations were also observed for other outcomes, although these tended to be weaker.

*Clearly defined groups: Yes *Selection bias: Not expected *Method of assessing the outcome appropriately: Yes *Impact assessor blinded: Yes *Selective loss to follow up: Unknown *Identification confounders and correction in analysis: To avoid the confounding effects of analytic variation among centers, aliquots of all oral glucose-tolerance test specimens were analyzed at the central laboratory of the HAPO study *Funding: Supported by grants from the Eunice Kennedy Shriver Na- tional Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ( Dr. Metzger reports receiving an educational grant from Novo Nordisk; *Limitations: -Influence of nutritional status and gestational weight gain on fetal growth -Influence of previous factors on clinical decision making -Etc

Ip glucosetest tussen 24 en 32 weken = grote spreiding, dus soms al lang hoge bloedsuikers. Als bloedssuikers na 2uur < 11 en nuchter < 5.8 dan geen insuline of dieet. Bloedsuikerwaardes ingedeeld in 7 categorieen. Waarbij categorie 5,6,7 in NL GDM zou zijn. In de HAPO zitten dus vrouwen die in NL al wel behandeld zouden zijn met dieet of insuline. (categorie 5,6,7) Grote verschillen in adverse outcome per centrum range van Klinische hypoglyc van 0.3%-6.4% NICU 3% -28.8% Hyperbilir 3.0-25.4% Prim SC van 8.6 -23.5% Relatie hypoglycemie en bloedglucose moeder niet lineair, en niet statistisch significant. Alleen categorie 6 1 uurs waarde wel stat sign


114

NDF guideline, 2010

Design: Addendum zorgstandaard (Guideline) N total = Aim of the study: To provide a guideline to improve the quality of care for women with diabetes type 1 or 2 who want to get pregnant and women with gestational diabetes



Outcomes: A guideline how the care of women with gestational diabetes should be organized.

Outcomes:

Zie richtlijn

NICE guideline 2008

Design: Clinical guideline N total = Aim of the study: Systematically developed statements which assist clinicians and patients in making decisions about appropriate treatment for specific conditions



Outcomes: • preconception information • diagnosis and management of gestational diabetes • glycaemic control in the preconcep-tion, antenatal and intrapartum periods • changes to medications for diabetes and its complications before or during pregnancy • management of diabetic emergen-cies and diabetic complications during pregnancy • the timetable of antenatal appoint-ments to be offered to women with diabetes • timing and mode of birth • initial care of the newborn baby • management of diabetes and its complications during the postnatal period

Outcomes:

Zie richtlijn

115

NVOG guideline, 2010

Design: Guideline N total = Aim of the study: To provide a practical guideline for the obstetric aspects of pregnant women with diabetes



Outcomes:

Outcomes:

Zie richtlijn


116

Foetale groeirestrictie

KNOV Guideline Fetal growth restriction, 2012

Design: Evidence based guideline N total = Aim of the study: De KNOV-standaarden zijn richting-gevend voor het professio-neel handelen van verloskun-digen. Zij beogen de kwaliteit van verloskundige zorg te verbe-teren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken.

Inclusion criteria: De standaard richt zich op de risicoselectie bij zwangere vrouwen met een laag risico op medische complicaties. De standaard richt zich specifiek op opsporing en verwijsindicaties tijdens het derde trimester van de zwangerschap, vanaf ongeveer 26 weken. Exclusion criteria: De diagnostiek en interventies in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard.

Follow up: Not applicable

Zie richtlijn *Funding: KNOV *Limitations:

117

ACOG, IUGR Guideline, 2000

Design: Evidence based guideline N total = Aim of the study: To aid practitioners in making deci-sions about appropriate obstetric and gynecologic care with uniform terminoloy and diagnostic crit-eria to prevent under- and overintervention.

Inclusion criteria: -Medline, cochrane and ACOG’s recourses -jan ’85- mar ‘99 -English - Exclusion criteria: -Symposia and conference presentations

Primary outcomes: -Definitions -Risk factors -Diagnosis -Fetal mortality and morbidity -Evaluation and monitoring of IUGR suspected pregnancy

*Clearly defined groups: No *Selection bias: Probably not *Method of assessing the outcome appropriately: No, not mentioned. Probably not graded by >1 person *Impact assessor blinded: Not applicable *Selective loss to follow up: Not applicable *Identification confounders and correction in analysis: No *Funding: ACOG (probably) *Limitations: -Does not provide the reasons for including or excluding references -Evidencetable missing -Probably not graded by >1 person (does not provide how consensus was reached among authors)

RCOG, SGA fetus guideline, 2002

Design: Guideline N total = Aim of the study: To make recommenda-tions regarding the diagnosis and manage-ment of small-for-gestational-age (SGA) fetuses. It does not address multiple pregnancies or pregnancies with fetal abnormalities

Inclusion criteria: -Cochrane, Medline, Embase and NHS evaluation database -Fetal growth retardation, infant small for gestationl age and other relevant MESH terms and text words -Untill nov 2000 included Exclusion criteria:

Primary outcomes: -Definition -Diagnosis -Management after diagnosis

*Clearly defined groups: Yes, and difference in grading effectiveniess and accurancy. Also annotation of good practice. *Selection bias: Probably not * Method of assessing the outcome appropriately: No, not mentioned. Probably not graded by >1 person *Impact assessor blinded: Not applicable *Selective loss to follow up: Not applicable *Identification confounders and correction in analysis: No *Funding: RCOG (probably) *Limitations: -Evidencetable missing -Probably not graded by >1 person (does not provide how consensus was reached among authors)


118

NVOG, foetale groeibeper-king, 2008

Design: Evidence based richtlijn Aim of the study: Het voorkomen van veelvuldig over- en onderbehande-ling door de diagnostische beperkingen en onzekerheid over de bepaling van het optimale moment van geboorte.

Inclusion criteria: Niet benoemd Exclusion criteria:

Primary outcomes: -Definitie -Risicofactoren -Diagnose -Beleid Secundary outcomes: Follow up:

*Clearly defined groups: Yes *Selection bias: Probably not * Method of assessing the outcome appropriately: No, not mentioned. Probably not graded by >1 person *Impact assessor blinded: Not applicable *Selective loss to follow up: Not applicable *Identification confounders and correction in analysis: No *Funding: None *Limitations: -Inclusion criteria not mentioned -Searchstrategy missing -Evidencetable missing -Probably not graded by >1 person (does not provide how consensus was reached among authors)

Positieve dyscongruentie

Ref

eren

ce

Stu

dy

typ

e

Ch

arac

teri

stic

s

Exp

osu

re (

E)

Ou

tco

me

mea

sure

s an

d

follo

w-u

p t

ime

Res

ult

s

Qu

alit

y

asse

ssm

ent

stu

dy

Cro

ss r

efer

ence

s

TOG release (RCOG): management of large babies in non-diabetic women, 2010

Design journal

Aim of the study: (TOG) is published quarterly and is the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ (RCOG) medical journal

Zie journal

NVOG richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap versie 2.0, 2010

Design Evidence based

Aim of the study: NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden.

Funding: NVOG Zie richtlijn

NVOG richtlijn schouderdystocie versie 2.0, 2008


Aim of the study: NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden.

Funding: NVOG Zie richtlijn

ACOG practice bulletin Fetal Macrosomia, 2000 Reaffirmed 2010


Aim of the study: Clinical management guidelines for obstetrician and gynecologists

Zie richtlijn


120

KNOV Richtlijn Opsporing van foetale groeivertraging, 2012

Design: Evidence based guideline

Inclusion criteria: De standaard richt zich op de risicoselectie bij zwangere vrouwen met een laag risico op medische complicaties. De standaard richt zich specifiek op opsporing en verwijsindicaties tijdens het derde trimester van de zwangerschap, vanaf ongeveer 26 weken. Exclusion criteria: De diagnostiek en interventies in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard.

De KNOV-standaarden zijn richting-gevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Zij beogen de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken.

Follow up: Not applicable

Funding: KNOV

Zie richtlijn

KNOV-richtlijn niet vorderende ontsluiting, 2006


De KNOV-standaarden zijn richting-gevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Zij beogen de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken.

Funding: KNOV Zie richtlijn

NICE CG 70, induction of labour, 2008


Zie guideline

NICE CG 62, antenatal care, 2008


Zie guideline

NICE CG 63 diabetes in pregnancy, 2008


Zie guideline

121

Weismann, 2012

Design: Retrospective analysis. N total = 34 685 pregnancies

Inclusion criteria: singleton pregnancies delivered at term between 1 July 2004 and 30 September 2008 at Sheba Medical Center, a large ter- tiary referral center at the center of Israel. Exclusion criteria:

Aim of the study: To compare maternal and neonatal outcomes of term large for gestational age (LGA) pregnancies and adequate for gestational age (AGA) pregnancies. Intervention: LGA pregnancies Controls: AGA pregnancies.

Primary outcomes: maternal age, gestational age at delivery, mode of delivery, birthweight, fetal sex, and maternal and neonatal complications. Follow-up: no

Primary outcomes: Maternal age and gestational age at delivery were significantly higher for LGA neonates. Significantly more LGA neonates were born by cesarean section, and significantly more LGA pregnancies were complicated by postpartum hemorrhage (PPH), shoulder dystocia or neonatal hypoglycemia, and had a longer hospitaliza- tion period. Maternal and neonatal risks increased as birthweight increased from the 90–94.9th to 95–98.9th to ≥99th percentile. Specifically, the risks of shoulder dystocia (odds ratio 2.61, 3.35 and 5.11, respectively), PPH (odds ratio 1.81, 2.12 and 3.92, respectively) and neonatal hypoglycemia (odds ratio 2.53, 3.8 and 5.19, respectively) all increased linearly with birthweight percentile.

-Clearly defined groups: yes -Selection bias: no but confouder DM -Method of assessing the outcome appropriately: yes -Impact assessor blinded: nvt -Selective loss to follow up: no -Identification confounders and correction in analysis: The rate of diabetes mellitus in the entire study population was 4.4%, and increased significantly from 4% in the AGA pregnancies to 13.5% in the LGA ≥99th percentile group. -Funding: no specific funding

Meenemen Echter betrouwbaarheid zeer laag

Xu, 2010

Design cohort-based analysis N total = 17 979 120

Inclusion criteria: non-malformation singleton live births at 24-44 weeks of gestation U.S. 1995–2001, Exclusion criteria: (i) missing or imputed birth weight or gestational age; (ii) birth weight <500 g or >6000 g; (iii)gestational age <24 weeks or >44 weeks; (iv) birth weight grossly incongruent with gestational age.

Aim of the study: We aimed to evaluate the optimal birth weight percentile cut-offs for defining small- or large-for-gestational-age (SGA or LGA). Intervention: LGA and SGA Controls: The 25th–75th percentile group

Primary outcomes: risk ratios (RR) of neonatal death and low 5-min Apgar score (<4) Follow up: no

Primary outcomes: The 15th birth weight cut-off already identified SGA infants at more than 2-fold risk of neonatal death at pre-term, term or post-term, except for extremely pre-term births <28 weeks (contin- uous risk reductions over increasing birth weight percentiles). LGA was associated with a reduced risk of low 5-min Apgar score at pre-term, but an elevated risk at term and post-term. The 97th cut-off identified LGA infants at 2-fold risk of low 5-min Apgar at term.

-Clearly defined groups: yes -Selection bias: diabetes mellitus not excluded -Method of assessing the outcome appropriately: yes -Impact assessor blinded: nvt -Selective loss to follow up: no -Identification confounders and correction in analysis: diabetes not excluded. -Funding: Canadian Institutes of Health Research

Meenemen Echter betrouwbaarheid zeer laag.


122

Virale hepatitis

Re

fere

nce

Stu

dy

typ

e

Ch

arac

teri

stic

s

Exp

osu

re (

E)

Ou

tco

me

me

asu

res

and

fo

llow

-up

tim

e

Re

sult

s

Qu

alit

y

asse

ssm

ent

stu

dy

Cro

ss r

efe

ren

ces

American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hepatitis in pregnancy. ACOG Educational Bulletin number 86, 2007


Funding: ACOG

Zie guideline

Draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie, Versie 3.0, 1 juli 2011, RIVM

Design: Evidence based

Funding: RIVM

www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Preventie_Ziekte_Zorg/Draaiboek_Prenatale_Screening)_Infectieziekten_en_Erytrocytenimmunisatie).

Richtlijn MDL artsen: behandeling van chronische hepatitis-B-virusinfectie Nieuwe inzichten 2012


Zie guideline








123

Psychiatrie

Study type Characterics Exposure Outcome measure and follow/up time

Results Quality assessment study

NICE guideline; Antenatal and postnatal mental health, 2007

Design: Guideline on clinical management and service guiding

Inclusion criteria: -Embase, Medline, Cinahl and Psyc INFO up to 2004 -RCT’s, if question not answered cohort studies -Twice an update -Mesh terms in appendix guideline Exclusion criteria: -Not published data


Outcomes: - Principles of care for all women with mental disorders during pregnancy and the postnatal period -Prediction, detection and initial management of mental disorders -Prevention of mental disorders -Care of women with a mental disorder during pregnancy and the postnatal period *Sleepproblems *Depression *Anxiety disorder *Panic disorder *OCD *PTSS *Eating disorder *Bipolar disorder *Schizophrenia -The organisation of services Follow up: Not applicable

Outcomes: Summery pages 7-30

*Clearly defined groups: Yes *Selection bias: No *Method of assessing the outcome appropriately: Yes *Impact assessor blinded: Not applicable *Selective loss to follow up: Not applicable *Identification confounders and correction in analysis: Yes *Funding: The GDG was convened by the NCCMH and supported by funding from NICE. *Limitations: Guidelines in general can be limited in their usefulness and applicability by a number of different factors: the availability of high-quality research evidence, the quality of the methodology used in the development of the guideline, the generalisability of research findings and the uniqueness of individual patients.

Zie guideline


124

KNOV standaard; Prenatale verloskundige begeleiding, 2008 Recommendations for support, interaction and information

Design: Best evidence

Aim: De KNOV-standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van verloskundigen, als maat en houvast in hun beroepsuitoefening.

Zie standaard

NVOG richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2012 In samenwerking met NVK en Ned. Ver. voor Psychiatrie. Met ondersteuning van Orde van Medisch Specialisten.


Funding: Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Zie richtlijn

NVOG richtlijn Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie, 2013 In samenwerking met NVK en Ned. Ver. voor Psychiatrie. Met ondersteuning van Orde van Medisch Specialisten.


Funding: Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Zie richtlijn

125

Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2012 Nederlandse vereniging voor psychiatrie

Aim Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen.

Zie richtlijn

Multidisciplinaire richtlijn Depressie GGZ, 2005 Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassenen cliënten met een depressie. FVGGZ NIP NVvP NVP

Funding: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ZonMw

Zie richtlijn

NHG standaard Depressie tweede herziening, 2012


Aim De standaard beperkt zich niet tot depressie, maar bespreekt ook het beleid bij depressieve klachten.

Zie standaard


126

Richtlijn bipolaire stoornissen, tweede herziene versie, 2008 Nederlandse vereniging voor psychiatrie

Aim Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen.

Zie richtlijn

Multidisciplinaire Richtlijn GGZ Angststoornissen, 2013 3e revisie Trimbos instituut

Aim Het toepassingsgebied van deze richtlijn is de diagnostiek en behandeling van patiënten met een angststoornis.

Zie richtlijn

Prevention of Postpartum Psychosis and Mania in Women at High Risk Bergink, 2012

Design: N total 70

Inclusion criteria: pregnant women at high risk for postpartum psychosis. Between Jan 2003-Dec 2010 Exclusion criteria: Women with chronic psychotic disorders such as schizophrenia or shizoaffective disorder.

Aim To compare lithium use during pregnancy to its initiation postpartum in women at high risk for postpartum psychosis.

Outcomes: relapse during pregnancy and/or postpartum.

Primary outcomes All women with a history of psychosis limited to the postpartum period (N=29) remained stable throughout pregnancy despite being medication free. Of the women with a bipolar disorder (N=41), 24.4% relapsed during pregnancy, despite prophylaxis use by the majority throughout pregnancy. The postpartum relapse was highest in women with bipolar disorder who experiences mood episodes during the pregnancy (60.0%).

*Clearly defined groups: Yes *Selection bias: No *Method of assessing the outcome appropriately: Yes *Impact assessor blinded: Not applicable *Selective loss to follow up: Not applicable *Identification confounders and correction in analysis: *Funding: not mentioned *Limitations: likely symptoms were missed associated with transient instability. Some of the outcomes were influenced by patients preferences.

Meegenomen

Herziene onderwerpen Verloskundige Indicatielijst 2013 · Partus D Kraambed Kind behoeft postpartum...

Documents

Transcript of Herziene onderwerpen Verloskundige Indicatielijst 2013 · Partus D Kraambed Kind behoeft postpartum...