Protocol vroeggeboorte Regionaal protocol Noord-Nederland · PDF file- Indien AD onder 30...

UMCG/Obstetrie/ Protocol vroeggeboorte: Regionaal protocol Noord-Nederland 1

Protocol vroeggeboorte Regionaal protocol Noord-Nederland

Doel Dit protocol heeft tot doel om regionaal (regio Noord-Nederland) een uniforme counseling en begeleiding te bieden aan zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte en een dreigende vroeggeboorte. Centra

Universitair Medisch Centrum Groningen (perinatologisch centrum)

Martini Ziekenhuis, Groningen

Medisch Centrum Leeuwarden

Ommelander Ziekenhuis Groningen, Winschoten

St. Antonius Ziekenhuis, Sneek

TREANT Zorggroep, locatie Bethesda, Hoogeveen

TREANT Zorggroep, locatie Rafaja, Stadskanaal

TREANT Zorggroep, locatie Scheper, Emmen

Wilhelmina Ziekenhuis, Assen

Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Ziekenhuis de Tjongerschans, Heerenveen Definities

Vroeggeboorte = spontane geboorte voor AD 37+0 weken

Laat preterm = spontane geboorte AD 34+0 - 36+6 weken

Matig preterm = spontane geboorte AD 32+0 - 33+6 weken

Vroeg preterm = spontane geboorte AD 26+0 - 31+6 weken

Extreem preterm= spontane geboorte AD 24+0 - 25+6 weken Achtergrond Vroeggeboorte is zowel in omvang als in ernst de belangrijkste zwangerschapscomplicatie in Nederland. In Nederland bevallen jaarlijks 12.000 (7.6%) zwangere vrouwen voor AD 37 weken, waarvan 2.500 (1.5%) voor AD 32 weken.

1

Vroeggeboorte is in ontwikkelde landen de belangrijkste oorzaak van neonatale mortaliteit en morbiditeit en daaruit vloeiende neurologische schade. Risicofactoren Bij de helft van de spontane vroeggeboorten is er geen risicofactor aan te wijzen. Niet modificeerbare risicofactoren:

Vroeggeboorte in de anamnese

Cervix-lengte <25mm rond 22-24 weken

Leeftijd <18 of >40 jaar

Lage sociaal economische status

Slechte voedingstoestand / lage BMI

Cervixbeschadiging (2x LETZ of 1 conus)

Premature ontsluiting (>2 cm) of verstrijken (>80 %)

Grote uitzetting (meerling, polyhydramnion) Modificeerbare risicofactoren:

Roken en drugs

Geen antenatale zorg

Kort zwangerschapsinterval, <6 maanden

Anemie

Genitale infectie

Bacteriële vaginose


Vroeggeboorte in anamnese

2-3

Risico op vroeggeboorte na vroeggeboorte in anamnese:

Eén vroeggeboorte: 20%

Twee vroeggeboorten: 42% (38-57% afhankelijk van de ernst van de vroeggeboorte)

Een vroeggeboorte met daarna a terme: 13%

A terme partus met daarna vroeggeboorte: 21 %

Na twee a terme: 5 %

Na premature gemelli partus in anamnese: 10% Details uit de anamnese kunnen deze risico’s nuanceren (eerder bloedverlies, PPROM, infectie).


Dreigende spontane vroeggeboorte Kliniek Symptomen - Weeën - Buikpijn en/of rugpijn - Vaginaal bloed- en/of slijmverlies - Vruchtwaterverlies

Diagnostiek - Anamnese - Subjectieve beoordeling van patiënte - Objectiveerbare uteruscontracties elke 5-10 minuten, gedurende minimaal 60 minuten observatie - Transvaginale echoscopie: cervixlengte meting (zonder echogel) - Zo mogelijk fibronectinetest (indien geen PPROM, <3cm ontsluiting, bij cervixlengte 16-30 mm,

zie Bijlage 1) - Vaginaal toucher (bij voorkeur zonder gel) - CTG - Bij (P)PROM bij voorkeur in speculo onderzoek en evt transperineale echo i.p.v. vaginaal toucher - Transabdominale echoscopie: biometrie, vruchtwater, placentalokalisatie - Urinesediment, introïtuskweek en urinekweek

Behandeling (voor samenvatting zie Bijlage 2 ) Dreigende spontane extreme vroeggeboorte tot AD 24 weken - Tot AD 24 weken geen actief obstetrisch en neonataal beleid - Beleid individualiseren op basis van bevindingen bij vaginale echoscopie, tekenen van infectie,

bloedverlies, wens ouders, etc. - Laagdrempelig (telefonisch) overleg de met 3

e lijn.

- Te overwegen bij asymptomatische cervixlengteverkorting: o Noodcerclage o Pessarium o Progesteron conform protocol ‘’Preventie vroeggeboorte’’

- Vanaf AD 23+5 weken patiënte verwijzen naar de 3e lijn voorcounseling door perinatoloog en

neonatoloog - Voorafgaand aan counseling niet routinematig starten met corticosteroïden - Eventueel tocolyse voor overplaatsing middels eenmalig Indocid 100mg rectaal Dreigende spontane vroeggeboorte vanaf AD 24 tot AD 26 weken (extreem preterm, zie Bijlage 3 ) - Beleid afhankelijk van gezamenlijke counseling door perinatoloog en neonatoloog in

perinataal centrum. Bij voorkeur 2 gezamenlijke counselinggesprekken (informerend en besluitvormend). Tweede gesprek binnen 24 uur na het eerste gesprek.

- Voorafgaand aan counseling niet routinematig starten met corticosteroïden - Eventueel tocolyse voor overplaatsing naar perinataal centrum middels Indocid eenmalig 100mg

rectaal

- Afspraken hebben betrekking op dreigende spontane extreme vroeggeboorte vanaf 24 tot 26+0 weken en een foetaal gewicht van tenminste 500gram.

- Uitgangspunt is het opstellen van een geïndividualiseerd beleid binnen de afgesproken kaders

- De mening van ouders is sturend in het beleid.

- Op individuele basis kunnen beleidsafspraken 1-2 weken in de tijd uitgesteld worden.

- Na het eerste counselinggesprek wordt een CTG gemaakt ter uitsluiting van een terminale foetale conditie.

- Tot 24 weken geen actief obstetrisch en neonatologisch beleid

- Vanaf AD 24+0 weken tot AD 26+0 weken en indien ouders akkoord:

o Tocolyse en corticosteroïden afhankelijk van de ontsluiting, cervixlengte en/of uitslag fibronectinetest (zie bijlage 1). Indien PPROM ip start tocolyse en corticosteroïden.

o Tocolyse na 48 uur remming staken, eventueel opnieuw starten bij rescue kuur corticosteroïden (zie verder)

o GBS profylaxe volgens lokaal protocol


o MgSO4 ter neuroprotectie foetus indien partus < 4 uur verwacht o CTG bewaking gedurende ontsluiting- en uitdrijvingsfase

o Bereidheid om kunstverlossing uit te voeren

o Bereidheid om zo nodig Sectio Caesarea uit te voeren bij foetale nood, tenzij dit de prognose van het kind niet verbetert

Dreigende spontane vroeggeboorte vanaf AD 26 weken tot AD 34 weken (vroeg en matig preterm)

- In principe actief obstetrisch en neonataal beleid. - Bij AD onder 32 weken overplaatsing naar een perinataal centrum indien in de 2

e lijn ingeschat

wordt dat transport verantwoord is. - Start tocolyse en corticosteroïden afhankelijk van de ontsluiting, cervixlengte en/of uitslag

fibronectinetest (zie Bijlage 1). Indien PPROM ip start tocolyse en corticosteroïden.

o Indien een fibronectinetest niet mogelijk is bij AD onder 32 weken, dan overplaatsing naar perinataal centrum na start tocolyse. Nog geen start corticosteroïden.

o Indien een fibronectinetest niet mogelijk is en AD vanaf 32 tot 34 weken, dan start tocolyse en corticosteroïden op basis van cervixverandering (verkorting/ontsluiting).

- CTG bij start medicatie - Tocolyse na 48 uur remming staken, eventueel opnieuw starten bij rescue kuur corticosteroïden

(zie verder) - Indien AD onder 30 weken en bij een verwachte partus <4 uur: start MgSO4 in de derde lijn ter

protectie van het foetale brein, - Start GBS profylaxe volgens lokaal protocol

Voor contra-indicaties, middelen van keuze, dosering etc: zie Bijlage 4 -

Rescue kuur corticosteroïden: Tot AD 33+0 weken herhalen kuur corticosteroïden onder tocolyse indien zich opnieuw een dreigende vroeggeboorte aandient en de 1

e kuur > 2 weken geleden en bij

< AD 30+0 weken is gegeven. Dreigende spontane vroeggeboorte vanaf AD 34 weken tot 37 weken (laat preterm) - Start GBS profylaxe volgens lokaal protocol - Baring accepteren


Preventie vroeggeboorte Minimaal vereiste zorg in de preventie vroeggeboorte Voor de preventie vroeggeboorte is in de regio Noord-Nederland overeengekomen dat in aanvulling op de geldende NVOG richtlijn(en) de volgende aspecten behoren tot de minimale zorg:

Bij vrouwen met vroeggeboorte <AD 34 weken of tweemaal vroeggeboorte <AD 37 weken in anamnese (ongeacht van of toen of nu zwanger van een één- of meerling)

o Counselen tav progesteron vaginaal 1 dd 100mg AD 16-36 weken o Minimaal tweemaal cervixlengtemeting tussen AD 14 en 22 weken en indien cervix

< 25 mm: counselen tav cerclage

Overweeg cervixlengtemetingen bij vrouwen met een verkorte cervix op basis van een diepe LETZ of conisatie in het verleden: bij verdere verkorting < AD 24 weken beleid individualiseren

Indien per toeval ontdekte verkorte cervix <25 mm en < AD 24 weken bij patiënten zonder vroeggeboorte in de anamnese: beleid individualiseren

Indien verkorte cervix of andere tekenen van dreigende vroeggeboorte > AD 24 weken: zie

Bijlage 2

GEEN routinematige cervixlengtemetingen bij gemelli zonder vroeggeboorte in de anamnese.

Denk aan de lopende studies (zie verder)

Doelgroep Vrouwen met 1x vroeggeboorte < 34 weken of 2x vroeggeboorte < 37 weken in de anamnese (ongeacht van of toen of nu zwanger van een één- of meerling) Interventies Zinvol

Stoppen met roken (risicoreductie van 31% in het eerste trimester)4

Staken van druggebruik, vooral cocaïne! (OR 13,4; 95%-BI 1,2-145,0)

Vermijden van een kort zwangerschapsinterval (< 6 maanden) Progesteron

5-9

Er is bewijs voor het preventieve effect van progestagenen op het voorkómen van vroeggeboorte bij:

een vroeggeboorte in de anamnese

een verkorte cervix <25 mm tijdens de huidige zwangerschap Progesteron lijkt veilig voor de foetus, hoewel er geen lange termijn data beschikbaar zijn. Aanbevolen dosering: 100mg progesteron vaginaal per dag (Utrogestan of Lutines) is effectief. Er zijn studies met 90mg gel en 100mg of 200-400mg tablet per dag, maar geen aanwijzingen dat een hogere dosering effectiever zou zijn. De kosten van progesteron zijn voor eigen rekening van de patiënt. Met ingang van 1 januari 2016 heeft de overheid bepaald dat de volgende bedragen moeten worden (bij)betaald voor de volgende medicamenten:

1 Per 30 tabletten Utrogestan 100 mg Euro 2,81 2 Per 21 tabletten Lutinus 100 mg Euro 22,00

Asymptomatische bacteriurie

10

Asymptomatische bacteriurie is niet geassocieerd met een verhoogd risico op spontane vroeggeboorte in de algemene zwangere populatie. Screening en behandeling leiden dan ook niet tot een verlaging van het risico op vroeggeboorte. Over de kans op vroeggeboorte specifiek in geval van behandeling van asymptomatische bacteriurie bij patiënten met een vroeggeboorte in de anamnese is geen literatuur beschikbaar. Routinematig screening wordt daarom niet aanbevolen. Bacteriële vaginose

11

Er is op dit moment geen solide bewijs dat behandeling van bacteriële vaginose effectief is in het verlagen van de kans op vroeggeboorte. Bacteriële vaginose wordt niet routinematig onderzocht of behandeld. Bij klachten en vervolgens een aangetoonde bacteriële vaginose kan behandeling gestart worden in de vorm van

Clindamycine 2dd 300mg oraal gedurende 1 week, of

Clindamycine 1 dd 100 mg vaginale crème 1 week, of

Metronidazol 2000 mg oraal eenmalig


Cerclage12

Op basis van een Cochrane review (update 2010) lijkt er in een brede populatie (patiënten met en zonder vroeggeboorte in de anamnese) onvoldoende bewijs voor een preventief effect van cerclage op vroeggeboorte te bestaan. Een recentere meta-analyse aangaande specifiek patiënten met een vroeggeboorte in de anamnese (n=504) toonde aan dat routinematige cervixlengtemetingen en een cerclage effectief is in het voorkomen van vroeggeboorte indien de cervixlengte korter is dan 25 mm en gaat gepaard met minder neonatale morbiditeit en mortaliteit. Gezien dit nieuwe bewijs is de werkgroep van mening cervixlengtemetingen en een cerclage indien de cervix <25 mm is te bespreken een aan te bieden aan patiënten met een vroeggeboorte in de anamnese. Primaire cerclage Als er verdenking is op een eerdere vroeggeboorte met de klinische symptomen passend bij de vroegere diagnose cervixinsufficiëntie (plotseling verlies van de foetus zonder contracties), wordt er door velen bij een volgende partus een cerclage geplaatst, ook al is hiervoor geen onomstotelijk bewijs. Bij patiënten met een eerdere vroeggeboorte na een episode van contracties is een primaire cerclage niet aangewezen. Aangenomen wordt dat bij vrouwen met drie of meer derde trimester vroeggeboorten een primaire cerclage waarschijnlijk de zwangerschapsuitkomst verbetert. Zie Zorgpad ‘’Cerclage’’ van het UMCG Werk en rust Nachtdienst is geassocieerd met vroeggeboorte (RR 1,5, 95%-BI 1,0-2,0). Werkbelasting is niet geassocieerd met vroeggeboorte. Preventieve bedrust is niet bewezen zinvol. Niet zinvol

Routinematige screening op SOA

Behandeling paradontitis

Klinische opname en bedrust

Coїtus verbod

Antibiotica NB. Op basis van de VIL bestaat pas een indicatie voor controle in de tweede lijn bij een vroeggeboorte <33 weken in de anamnese. Voor patiënten met een vroeggeboorte i.a. >33 weken wordt vroeg in de zwangerschap een consult in de 2

e lijn aanbevolen voor counseling aangaande de

preventieve mogelijkheden en lopende studies. Indien er besloten wordt tot een medische interventie (progesteron of cervixlengtemetingen) overname door de 2

e lijn tot de laatste cervixlengte meting.

Indien er dan geen indicatie bestaat voor een cerclage of pessarium kan patiënte terugverwezen worden naar de eerste lijn. Cervixlengte en gemelli

13-15

Er is onvoldoende bewijs in de literatuur dat bij gemelli zwangerschappen (zonder vroeggeboorte in de anamnese) het routinematig meten van de cervixlengte en bij een verkorte cervix het plaatsen van een pessarium leidt tot minder vroeggeboorte. Cervixlengtemeting zou wel in het kader van studies plaats kunnen vinden. Per toeval ontdekte korte cervix

7

Er zijn aanwijzingen dat een verkorte cervix <25 mm in het tweede trimester geassocieerd is met een verhoogd risico op vroeggeboorte; ook bij een blanco voorgeschiedenis. Progesteron suppletie van diagnose tot 36 weken geeft een verlaging van die kans (twee studies; 438 vrouwen; RR 0.64, 95% CI 0.45 to 0.90). Screening naar een verkorte cervix bij blanco voorgeschiedenis is, behalve in studieverband, niet geïndiceerd. Indien men echter bij onderzoek om een andere reden een cervix van <25 mm vindt voor 26 weken AD, dan adviseert de werkgroep behandeling met progesteron tot AD 36 weken. Dosering 1 dd 100 mg vaginaal.

https://docportal.umcg.nl/Management/LinkLoader.aspx?ID=A7969AE4-893A-45C5-9857-C47CA8F02511


Literatuur

1. www.perined.nl - Perinatale zorg in Nederland 2014 2. McManemy J et al. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007

Jun;196(6):576.e1-6; discussion 576.e6-7. 3. Kazemier BM et al. Impact of obstetric history on the risk of spontaneous preterm birth in singleton

and multiple pregnancies: a systematic review. BJOG. 2014 Sep;121(10):1197-208; discussion 1209. Epub 2014 Jun 5.

4. Polakowski et al. Prenatal smoking cessation and the risk of delivering preterm and small-for-gestational-age newborns. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):318-25.

5. Martinez de Tejada B; Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with preterm labour; BJOG. 2015 Jan;122(1):80-91.

6. Romero et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):124

7. Dodd et. al Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004947.

8. UpToDate: Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth. 9. Berghella et al. Novel developments on cervical length screening and progesterone for preventing

preterm birth. BJOG. 2008 116: p.182–187. 10. Kazemier et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic

bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1324-33.

11. Brocklehurst P et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD000262.

12. Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth A Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2011 Mar;117(3):663-71.

13. NICE guideline 2011: Multiple pregnancy: The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period; “1.5.1.4 Do not use cervical length (with or without fetal fibronectin) routinely to predict the risk of spontaneous preterm birth in twin or triplet pregnancies.”

14. Nicolaides KH et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug 28. pii: S0002-9378(15)00933-3.

15. Liem S et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1341-9.

NVOG richtlijn: Preventie recidief spontane vroeggeboorte 2007 NVOG richtlijn: Dreigende vroeggeboorte 2012 UMCG protocollen: ‘’Dreigende vroeggeboorte’’ en ‘’Vroeggeboorte in de anamnese’’

http://www.perined.nl/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martinez%20de%20Tejada%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25209926

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25209926

http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62&fSelectedParent=75

http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62&fSelectedParent=75


Lopende studies (zie ook http://www.studies-obsgyn.nl) Januari 2016 Dreigende spontane vroeggeboorte Apostel VI

Eenlingen en tweelingen

Dreigende vroeggeboorte tussen 24 en 34 weken

Cervixlengte < 15mm of cervixlengte tussen 15 en 30 millimeter met positieve fibronectinetest

Randomisatie tussen wel/ geen pessarium indien niet bevallen na 48 uur na opname

Primaire uitkomstmaat: vroeggeboorte < 37 weken Preventie vroeggeboorte Quadruple P:

Zowel eenlingen als meerlingen

Cervixlengtemeting rond het SEO

Indien cervix <35 mm (eenling) of <38 mm(meerling) aanbod randomisatie progesteron 1dd200mg vaginaal of pessarium, beiden tot AD 36 weken

Primaire uitkomst: slechte neonatale uitkomst PC-studie:

Asymptomatische vrouwen met minimaal 1 vroeggeboorte < AD 34 weken in de anamnese en nu:

o Indicatie primaire cerclage of o Cervixlengte < 25 mm en AD < 24 weken

Randomisatie tussen cerclage of pessarium

Primaire uitkomst: bevalling < AD 32 weken April-studie:

Zwangere met een eenling en een voorgeschiedenis van spontane vroeggeboorte (<37 weken)

Laag gedoseerde asprine (80mg 1dd) van 10 - 36 weken zwangerschap vs.placebo

Primaire uitkomst: partus >37 weken


Bijlagen Bijlage 1: Fibronectinetest Bijlage 2: Samenvatting van beleid bij dreigende vroeggeboorte op basis van amenorroeduur Bijlage 3: Beleid bij extreme vroeggeboorte Bijlage 4: Medicatie: middelen van keuze, contra-indicaties en dosering Bijlage 5: Instructie cervixlengtemeting Bijlage 6: Overzicht van feiten en cijfers Bijlage 7: Patiënteninformatie


Bijlage 1 Fibronectinetest Indicatie: verdenking dreigende vroeggeboorte (AD 24-34 weken) met cervixlengte 16-30mm, zie Flowchart Geen fFN test indien:

- gebroken vliezen - gevorderde ontsluiting (>3cm)

Let op: Geen gel gebruiken bij VT of transvaginale echo i.v.m. kans op fout-positieve test Stappen: AFNEMEN SWAB 1. Breng een speculum in zonder gel (bevochtingen met water mag wel). 2. Draai het wattenstaafje precies 10 seconden rond in de fornix posterior, (zie afbeelding 1). NB: Wattenstaafje niet herhaald inbrengen! (1) 3. Dompel de swab in vloeistof en roer dit 15 seconden. 4. Breek hierna het stokje af (bij inkeping) aan de bovenkant van het buisje,

(zie afbeelding 2). (2)

5. Sluit het buisje met de dop zodat het stokje precies in het gaatje van de dop valt.

6. Duw de dop stevig naar beneden over het stokje. 7. Als je een klik hoort, zit de dop goed vast, (zie afbeelding 3).

(3)

Flowchart: interventie bij dreigende vroeggeboorte

NB:

1. Indien expectatief beleid, pas tocolyse starten bij persisterende klachten en progressieve cervixlengteverkorting of ontsluiting

2. Bij asyptomatische cervixlengteverkorting handelen volgens bovenstaand schema 3. Bij meerlingzwangerschappen ook een fFN test verrichten bij cervixlengte > 30mm.

CL meting

CL =< 15mm

CL 16-30mm fFN test

CL > 30mm Expectatief

Tocolyse+ cortico’s

pos

neg


Afspraken binnen UMCG: 1. OMAF aanvraag (zie urineportie/ overige materialen, “foet. fibronectine cervixslijm”) 2. Verpleegkundige brengt de swab naar het laboratorium. 3. Uitslag binnen 1 uur, analist belt de regieverpleegkundige zodra de uitslag in poliplus staat. 4. Bij grote drukte kan de swab via de buizenpost gestuurd worden, dan wel

eerst de analist bellen (18040)


Bijlage 2 Samenvatting beleid bij dreigende vroeggeboorte op basis van amenorroeduur Tot 24 weken: Beleid individualiseren, geen actief obstetrische en neonataal beleid Vanaf 23+5 weken: Bij uitzondering, en na counseling in perinataal centrum, start

corticosteroïden om die bij 24+0 ingewerkt te hebben Vanaf 24 tot 32 weken: Overplaatsing naar perinataal centrum Vanaf 24 tot 34 weken: Tocolyse en toediening corticosteroïden afhankelijk van de cervixlengte, evt

fibronectinetest en het al dan niet gebroken zijn van de vliezen (tussen AD 24 en 26 weken pas na counseling in de 3

e lijn).

Vanaf 24 weken: CTG tijdens de baring indien gekozen is voor een actief beleid Vanaf 26 weken: In principe actief beleid. Dagelijks CTG en CTG tijdens de baring Vanaf 24 tot 30 weken: Geen bezwaar tegen Indomethacine Tot 30 weken Magnesiumsulfaat ter neuroprotectie Tot 33 weken Zo nodig tweede kuur corticosteroïden indien de 1

e gift < 30 weken en > 2

weken geleden. Vanaf 24 tot 37 weken: GBS profylaxe volgens lokaal protocol


Bijlage 3 Beleid extreme prematuur

Spontane extreme vroeggeboorte (23+5 - 26 wkn)

* bij wens van ouders tot terughoudendheid ias 1 -2 weken uitstellen een optie

<23+5 of < 500 gram

23+5 - 23+6 en > 500 gram

24+0 -24+6 en > 500 gram

25+0 - 25+6 en > 500 gram

≥ 26 en > 500 g

geen prenatale steroïden

*prenatale steroïden vanaf 23+5 na counseling en akkoord ouders en na CTG ter uitsluiting van terminale foetale conditie. Counseling vóór

CTG Standaard beleid

Geen CTG

* CTG durante partu bij ontsluiting en uitdrijving

Standaard beleid

geen kunstverlossing

zo nodig kunstverlossing

Standaard beleid

geen sectio op foetale indicatie

* S.C. op foetale indicatie , tenzij de inschatting is dat dit de prognose niet verbetert

Standaard beleid

geen actieve opvang van kind

*ondersteuning transitie, zo nodig ET-Tube geen cardiale reanimatie

Standaard beleid

i.p. geen NICU-behandeling

* wel NICU behandeling


Bijlage 4 Tocolyse Doel: Remmen van uteruscontracties tijdens inwerking corticosteroïden

Contra-indicaties: - Verdenking intra-uteriene infectie - Foetale nood - Ruim vaginaal bloedverlies - Slechte maternale conditie - Overgevoeligheid medicatie

Middelen van keuze: - Middel van eerste keuze kan verschillen per kliniek (in afwachting van Apostel III studie) - Over het algemeen geldt een voorkeur voor Atosiban bij gemelli-graviditeit en indien licht-matig

vaginaal bloedverlies.

Nifidipine (Calciumantagonist) - Cardiale anamnese afnemen - Dosering:

o Oplaaddosis 2x10mg capsule per os (doorslikken, niet kauwen) op t=0 en t=30 min o Onderhoudsdosering vanaf t=60 min. 4dd 20mg retard tablet/dag (dag 1 max. 100mg),

Adalat OROS is nooit onderzocht in trials, sommige klinieken gebruiken 2 dd 30 mg, zie de bijsluiter.

- Contra-indicaties: o Hypotensie, shock o Gastrointestinale vernauwingen o Instabiele angina pectoris o Acuut myocardinfarct

- Interacties: o Betablokkers, antihypertensiva, diuretica, digoxine, magnesiumsulfaat.

Betasympaticomimetica (wordt afgeraden) o Grapefruitsap kan spiegel verhogen en antihypertensieve effect vergroten

- Maternale bijwerkingen registreren - Controles:

o RR: 1e uur RR per 15 min, aansluitend 2x RR in 1 uur, indien stabiel 4 dd RR

Atosiban (Tractocile®): - Oxytocinereceptorantagonist - Dosering:

o Intraveneuze bolus 6.75mg i.v. in 1 minuut toedienen o Infuus middels pomp 18mg/u, gedurende 3 uur (pompstand 24ml/uur) o Vervolg infuus met 6 mg/uur (pompstand 8ml/uur)

- Contra-indicaties: o Overgevoeligheid

- Interacties: o Niet mengen met andere medicatie

- Controles: o RR: 1

e uur RR per 15 min, aansluitend 2x RR in 1 uur, indien stabiel 4 dd RR

Indometacine (Indocid®): - Prostaglandinesynthetaseremmer - Indicatie:

o Eenmalige gift voor antenatale overplaatsing naar perinataal centrum o Additionele medicatie wanneer standaard remming insufficiënt is o In principe tot <30AD, maximaal 72 uur

- Dosering: o Startdosering 100mg supp. o Maximaal 3 x 50mg per 24 uur

- Contra-indicaties:

o Proctitis in anamnese of recente rectale bloeding


o Pre-eclampsie, ulcus pepticum, CARA, nierfunctiestoornissen - Interacties:

o Orale anticoagulantia: protrombinetijd kan verlengd zijn o Andere prostaglandinesyntheseremmers of corticosteroïden: kans op gastrointestinale

bijwerkingen o Kaliumsparende diuretica: vergrote kans op hyperkaliemie

Corticosteroïden (Bethamethason) Doel: Bevordering foetale longrijping Indicaties: in principe bij >24AD en <34AD bij:

Dosering: - 12 mg i.m., tweemaal met 24 uur tussenpauze - Overweeg herhaling corticosteroïden “rescue behandeling” na 2 weken indien 1

e gift <30 weken

gegeven is en de indicatie nog steeds bestaat, of er zich een nieuwe indicatie <33 weken voordoet en het tijdsinterval tussen de twee kuren in ieder geval 14 dagen is. In dat geval is er ook een indicatie voor tocolyse.

Contra-indicaties: - Trombocytenaantal <50 x 10E9/L of andere stollingsstoornissen (dan 1

e keus bethamethason-di-

Na fosfaat 4 mg i.v. à 8 uur gedurende 48 uur, 2e keus dexamethason-di-Na fosfaat 4 mg i.v. à 8

uur gedurende 48 uur) - Intra-uteriene infectie - Foetale nood

Interacties: - Kaliumuitdrijvende diuretica (CAVE hypokaliemie) - Prostaglandinesynthetaseremmers (ulcerogeen effect) - Werking orale antidiabetica, cave ontregeling bij diabetes mellitus/gravidarum

Magnesiumsulfaat Doel: Neuroprotectie premature neonaat (preventie cerebrale parese) Indicaties: - In principe 3

e lijns behandeling. Alleen start magnesiumsulfaat in 2

e lijns kliniek indien de partus

binnen vier uur verwacht wordt. - Dreigende vroeggeboorte < AD 30 weken, durante partu, bij voorkeur tenminste 4 uur voor de

verwachte partus, - Ongeacht of corticosteroïden zijn gegeven - Calcium-antagonisten zijn geen contra-indicatie voor magnesiumsulfaat

Dosering:, RR controles zie onder )

- Startdosering: bolus 4 gram in 20 minuten i.v. - Onderhoudsdosering: 1 gram/uur tot en met partus (maximaal 24 uur) - Bij voorkeur start 4 uur voor partus voor adequate spiegel, indien partus eerder optreedt, is het

toch zinvol te starten - Herhalen behandeling zinvol bij hernieuwd risico partus, indien langer dan 6 uur interval, dan ook

de bolus herhalen

Bijwerkingen: - Bij hoge doseringen mogelijk foetotoxisch en hogere foetale sterfte - Flushes', hypotensie door perifere vaatverwijding, verlies van spierreflexen door neuronale

blokkade, spierzwakte, sufheid. Interacties: - Nifidipine (mogelijk hypotensie)


- Het effect van suxamethonium en andere neuromusculair blokkerende middelen wordt versterkt. De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. Thiazidediuretica bevorderen de uitscheiding van magnesiumionen.

- Voorzichtigheid is geboden bij gedigitaliseerde patiënten. Toediening dient langzaam te geschieden op geleide van regelmatige controle van het klinisch beeld (ademhaling, kniepeesreflex, urine-uitscheiding). Toediening staken bij vermindering van de ademhalingsfrequentie. Het antidotum calciumgluconaat dient gereed gehouden te worden. Voor een goede diurese moet worden gezorgd. Regelmatig controleren van de plasmaspiegel van magnesium (max. 2,5–2,75 mmol) wordt aanbevolen.


Bijlage 5 Instructies cervixlengtemeting (uit NVOG richtlijn) Transvaginale cervixlengtemeting (TVS) Hierbij wordt de vaginale probe in de anterieure fornix geplaatst. De vrouw heeft een lege blaas, omdat door de blaasvulling ten onrechte een grotere cervixlengte wordt gevonden. Het cervicale kanaal wordt gevisualiseerd in het sagittale vlak als een dunne echolucente lijn tussen het ostium internum en het ostium externum. Om artificiële verlenging van de cervixlengte te vermijden wordt, nadat een goed beeld verkregen is, de transducer iets teruggetrokken tot het beeld vervaagt en hierna weer voorzichtig iets verder ingebracht tot er weer een goed beeld verkregen is. In principe moet hierbij de dikte van de voorlip gelijk zijn aan de dikte van de achterlip. Bij herhaling van het onderzoek wordt de kortste lengte genoteerd. Verslaglegging en rapportage Bij een niet-afwijkend onderzoek worden in de status gegevens zoals de lengte (A in figuur 1) en de vorm van het ostium internum (T, Y, V of U) weergegeven. Tevens wordt het voorliggende deel benoemd en wordt de placentalokalisatie beschreven indien à vue. De afstand van de placentarand tot het ostium internum wordt vastgelegd.

Figuur 1: Transvaginaal (TVS) schematisch beeld van de normale cervix. A: functionele lengte van de cervix.

Figuur 2: schematisch beeld van cervix veranderingen: naast de functionele lengte van de cervix wordt bij een verkorting van de cervix tevens de aan of afwezigheid van funneling beschreven. Bij een afwijkend onderzoek wordt tevens, naast de functionele lengte van de cervix, de aan- of afwezigheid van funneling beschreven. Bij het voorspellen van een vroeggeboorte optredend voor de zwangerschapsduur van 35 weken in een asymptomatische groep patiënten laten studies van laag- en hoogrisicozwangerschappen een optimale grenswaarde voor een positieve testuitslag zien van 25 mm. Het risico op een vroeggeboorte voor 35 weken als functie van cervixlengte is weergegeven in figuur 3.


Figuur 3: Cervixlengte en risico op vroeggeboorte. Indien toegepast kan het effect op de cervix van provocatietesten, zoals gaan staan en het uitoefenen van druk op de fundus worden beschreven. Reproduceerbaarheid TVS-US heeft een acceptabele interobserver-variabiliteit van 4-10% en een intraobserver-variabiliteit van 3-7%.Tussen observers wordt in 87% van de metingen een verschil van gelijk aan of minder dan 2 mm gevonden. Er worden echter soms duidelijke verschillen tussen waarnemers en ook binnen waarnemers gevonden, tot op 10 mm. In slechts 1-3% van de metingen is er een inadequate visualisatie. Druk uitgeoefend op de fundus als provocatietest verbetert de diagnostische betrouwbaarheid van de cervixmetingen niet.


Bijlage 6 Overzicht van studieresultaten Er wordt aangenomen dat een partus prematurus een multifactoriële origine heeft. Derhalve is het lastig om exacte getallen te geven van de incidentie en risico’s van de individuele patiënt. Onderstaan een overzicht van de meest recente studies waarmee enige houvast gegeven kan worden aan de dokter en de patiënt omtrent de omvang van de risico’s. Risico op een premature partus bij tweede kind

3

Eerder preterme partusa éénling Eerdere a terme partus éénling

Huidige zwangerschap

Eenling 20,2% (15.8-30.2%) 4,0% (2.7-7.6%)

Tweeling 57,0% (47.5-73,9%) 25,4% (20.9-44.4%)

Eerdere preterme partusa tweeling Eerdere a terme partus tweeling

Eenling 10% (7.3-19.8%) 1.3% (0.8-6.9%) a Preterme partus werd gedefinieerd als partus voor 37 weken amenorroe

Risicoreductie door progesteron na eerdere premature partus

7

N Studies (ptn) Progesteron (%) Placebo (%) RR

Partus <34wkn 5 (602 ptn) 30/302 (9.9%) 78/300 (26%) 0.31 (0.14, 0.69)

Partus <37 wkn 10 (1750 ptn) 304/955 (32%) 349/795 (44%) 0.55 (0.42, 0.74)

Perinatale sterfte 6 (1453 ptn) 35/801 (4.4%) 59/652 (9.0%) 0.50 (0.33, 0.75)

Geboortegewicht <2500 gram

4 (692 ptn) 94/418 (22%) 97/274 (35%) 0.58 (0.42, 0.79)

RDS 3 (1217ptn) 66/689 (9,6%) 90/528 (17%) 0.45 (0.17, 1.16)

Noodzaak voor beademing

3 (633 ptn) 29/394 (7,4%) 38/239 (16%) 0.40 (0.18, 0.90)

NEC 3 (1170 ptn) 3/665 (0,5%) 10/505 (2,0%) 0.30 (0.10, 0.89)

Premature partus werd gedefinieerd als een partus voor 37 weken amenorroe. Uitkomsten zijn de meta-analyse van alle toedieningsvormen van progesteron (oraal, vaginaal, intramusculair). Het effect van progesteron vaginaal en intramusculair lijkt superior aan de orale toediening. Het weergegeven % is de incidentie van alle geïncludeerde studies in de meta-analyse voor betreffende uitkomst. Weergegeven uitkomsten zijn belangrijke uitkomsten uit Cochrane meta-analyse, echter voor volledig overzicht verwijzen wij u naar bijbehorende referentie. Risicoreductie door cerclage bij vrouwen met een partus prematurus (<34w) in de voorgeschiedenis en cervixlengteverkorting (<25mm) in huidige zwangerschap

9

N Studies (ptn) Cerclage Geen cerclage RR

Partus <35 wkn 5 (504 ptn) 71/250 (28%) 105/254 (41%) 0.70 (0.55, 0.89)

Partus <37 wkn 5 (504 ptn) 105/250 (42%) 154/254 (61%) 0.70 (0.58, 0.83)

Partus <32 wkn 5 (504 ptn) 48/250 (19%) 75/254 (30%) 0.66 (0.48, 0.91)

Composite perinatal mortality or morbidity

a

5 (504 ptn) 39/250 (16%) 63/254 (25%) 0.64 (0.45, 0,91)

Composite perinatal morbidity

4 (403 ptn) 17/207 (8.2%) 28/196 (14.3%) 0.60 (0.34, 1.06)

Premature partus in de voorgeschiedenis werd gedefinieerd als een partus < 34 weken AD. Cervixlengte meting vonden plaatst tussen 16-24 weken. a Composite morbidity was gedefinieerd als de aanwezigheid van: RDS, IVH graad III/IV, NEC,

sepsis, chronische longziekte. Sterfte was gedefinieerd als sterfte na een zwangerschapsduur van 20 weken tot 29 dagen na de partus.


Bijlage 7 Patiënteninformatie – Zwanger na eerdere vroeggeboorte Inleiding Deze informatiefolder heeft u gekregen omdat u zwanger bent en in het verleden een of meerdere keren te vroeg bent bevallen. Hierdoor heeft u een verhoogde kans om in deze zwangerschap ook te vroeg te bevallen. In deze folder leest u wat de kansen zijn om opnieuw te vroeg te bevallen. Ook kunt u lezen welke behandelingen momenteel beschikbaar zijn om de kans op vroeggeboorte te verkleinen. De folder beantwoordt de volgende vragen: – Wat is vroeggeboorte? – Wat is uw kans op herhaling? – Wat verhoogt uw kans op vroeggeboorte? – Wat kunt u doen om uw kans op vroeggeboorte te verlagen? – Komt u in aanmerking voor behandeling? – Welke behandelingen zijn er? – Bij wie kunt u voor vragen terecht? Wat is vroeggeboorte? Een zwangerschap duurt normaal tussen de 37 en 42 weken. Wanneer u eerder bevalt dan 37 weken, noemen we dit een vroeggeboorte. Elk jaar bevallen ongeveer 160.000 vrouwen in Nederland. 12.000 vrouwen (dat is 7% van alle zwangeren) bevallen eerder dan 37 weken. 2.400 vrouwen (dat is 1,5%) bevallen zelfs voor de 32 weken. Een te vroeg geboren baby is nog niet klaar voor een leven buiten de baarmoeder. Te vroeg geboren baby’s kunnen daarom erg ziek worden en soms zelfs overlijden. Hoe jonger de baby is bij de geboorte, hoe groter de kans hierop. Daarom worden te vroeg geboren baby’s soms opgenomen op de afdeling neonatologie of de couveuse afdeling (ook wel neonatale intensive care genoemd). Vroeggeboorte is de belangrijkste reden voor ziekten en overlijden van pasgeborenen in Nederland. Wat is uw kans op herhaling? Uw kans om opnieuw te bevallen onder de 37 weken, is verhoogd als u in het verleden ook te vroeg bevallen bent. Hoe groot uw kans is, is niet altijd precies te zeggen. Als een vrouw de eerste keer vóór 37 weken bevallen is, is de kans om weer te vroeg te bevallen 20%. Dus: 1 op de 5 vrouwen met een eerdere vroeggeboorte, zal nu weer te vroeg bevallen. Vrouwen die de eerste keer niet te vroeg zijn bevallen (dus na 37 weken), hebben een kans op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap van ongeveer 4%. Dat is 1 op de 25 vrouwen. Met andere woorden, een vrouw die van haar eerste kind vóór 37 weken bevalt, heeft 5x zo veel kans om in een volgende zwangerschap opnieuw te vroeg te bevallen. Wat kunt u doen om uw kans op vroeggeboorte te verlagen? Onderzoek toont dat u de volgende dingen zelf kunt doen om de kans op vroeggeboorte te verlagen: Stoppen met roken en drugs Roken en drugsgebruik (waaronder marihuana) verhogen de kans op een vroeggeboorte. Uw verloskundige of arts zal u adviseren om te stoppen. Als u vóór de 12 weken stopt met roken, verlaagt u uw kans op een vroeggeboorte met een derde. Werk en rust U voorkomt een vroeggeboorte niet door bedrust te houden. Als u nachtdiensten werkt, kan dat wel uw kans op vroeggeboorte vergroten. Uw arts zal u adviseren om geen of zo min mogelijk nachtdiensten te werken. Bespreek dit advies met uw leidinggevende op uw werk. Mocht u er samen niet uitkomen, neem dan contact op met uw bedrijfsarts om u hierin te helpen. Komt u in aanmerking voor behandeling? Helaas is er nog geen enkele behandeling die een vroeggeboorte volledig voorkomt. Behandelingen kunnen wel de kans op een vroeggeboorte verlagen. Op basis van de huidige inzichten komt u hiervoor in aanmerking als u: – Eén keer voor de 34 weken bevallen bent of – Twee keer voor de 37 weken.


Het is niet duidelijk of behandeling zinvol is voor vrouwen met één vroeggeboorte tussen de 34 en 37 weken. U kunt dit altijd met uw arts bespreken. Welke behandelingen zijn er voor u? Als uw arts besluit dat u in aanmerking komt voor behandeling, zijn er twee opties: – Hormoonbehandeling met het vrouwelijk hormoon progesteron – Cerclage (bandje) om de baarmoedermond Uw arts zal de behandelingen met u bespreken. Ook zal uw arts uitleggen welke behandeling in uw situatie het beste zal zijn. Hieronder worden de twee behandelingen uitgelegd. Progesteron Progesteron is een (lichaamseigen) hormoon. Dit hormoon is belangrijk om zwanger te worden en zwanger te blijven. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met een eerdere vroeggeboorte een kleinere kans hebben om opnieuw te vroeg te bevallen als zij extra progesteron krijgen. Waarom dat is, is nog niet helemaal bekend. Deze onderzoeken toonden een verlaging van de kans op vroeggeboorte vóór de 34 weken van 26% naar 10%. De kans op vroeggeboorte tussen 34 en 37 weken werd met de helft kleiner. Soms meet de arts bij toeval een korte baarmoedermond lengte met een inwendige echo. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als de arts een echoscopisch onderzoek doet met een andere reden. Als uw arts een baarmoedermond lengte meet van 25mm of minder onder de 26 weken zwangerschap, zal hij of zij dit met u bespreken. U hebt dan een verhoogde kans op vroeggeboorte. Er zijn sterke aanwijzingen dat de progesteron behandeling ook bij deze vrouwen de risico kunnen verlagen. De kans neemt ongeveer 40% af. Onderzoeken hebben nog niet aangetoond dat het zinvol is om dit echoscopisch onderzoek aan alle vrouwen standaard aan te bieden. Toedieningsvorm Progesteron toedienen is op verschillende manieren onderzocht. De vaginale tabletten lijken het meest effectief. In Nederland zijn vaginale tabletten verkrijgbaar als Utrogestan ® (op vetbasis) en Lutinus ® (op waterbasis). De twee merken zijn even effectief. Bijwerkingen Utrogestan geeft bij sommige vrouwen wat meer vaginale afscheiding. Andere veel voorkomende bijwerkingen (komen voor bij 1-10% van de vrouwen) zijn: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, stemmingswisselingen (depressieve klachten), vaginale jeuk, huiduitslag en baarmoederkrampen. Er zijn geen schadelijke effecten van progesteron gemeld voor de baby. De effecten op lange termijn zijn nog niet bekend. Advies Uw arts zal u adviseren om de tablet zelf één keer per dag vaginaal in te brengen vanaf 16 weken zwangerschap tot 36 weken. U kunt de tablet het beste 's avonds voor het slapengaan inbrengen. Dan hebt u zo min mogelijk last van de afscheiding. Bij twijfel en/of vragen kunt u altijd contact opnemen met uw arts. Kosten De kosten voor het gebruik van de progesteron zijn deels afhankelijk van uw zorgverzekering. De eigen bijdragen zijn: – Utrogestan: €2,81 per 30 tabletten – Lutinus: €22,00 per 21 tabletten Voor een maximale behandelingsduur is de eigen bijdrage maximaal €150,00. Cerclage Het plaatsen van een cerclage (bandje) rondom de baarmoedermond (cervix) wordt al jaren gebruikt ter voorkoming van een vroeggeboorte. Onderzoek toont dat een cerclage vooral effectief is wanneer u eerder vóór 34 weken bevallen bent én nu een korte baarmoedermond hebt. In alle andere gevallen lijkt een cerclage niet zo effectief. Na het plaatsen van de cerclage nam de kans op vroeggeboorte vóór de 35 weken af van 41% naar 28%.


Lengtemeting van baarmoedermond Uw arts zal de lengte van uw baarmoedermond meten met een inwendig echoscopisch onderzoek, via de vagina. Het onderzoek is niet schadelijk voor de baby. Het inbrengen van de echo doet meestal geen pijn. Sommige vrouwen vinden een inwendig onderzoek erg vervelend. Als u dat ook vindt, bespreek dat van tevoren met uw arts, zodat jullie samen naar een oplossing kunnen zoeken. Wanneer meet de arts de baarmoedermond lengte? Als u in een vorige zwangerschap vóór 34 weken bevallen bent, zal uw arts met u bespreken wanneer hij of zij de lengte van de baarmoedermond wil meten. Waarschijnlijk zal uw arts u adviseren dit te meten tussen de 16 en 24 weken. Uw arts zal dit onderzoek op minimaal 2 verschillende momenten uitvoeren. U komt in aanmerking voor het plaatsen van een cerclage als de lengte van uw baarmoedermond 2,5 cm of korter is bij 1 van deze metingen. Hoe gaat de plaatsing van een cerclage? De plaatsing van de cerclage gebeurt meestal tijdens een dagopname. Dit betekent dat u ’s ochtends naar het ziekenhuis komt en vaak aan het eind van de dag weer naar huis kan. Soms is het nodig om wat langer te blijven. Dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als u harde buiken krijgt na de ingreep. Niet alle artsen plaatsen een cerclage. Dan zal uw arts u verwijzen naar een ander ziekenhuis. Wat zijn de risico’s van een cerclage? Het plaatsen van een cerclage is een operatieve behandeling. Alle operatieve behandelingen hebben risico’s. De risico’s van narcose of ruggenprik zal de anesthesist met je bespreken. Zowel een narcose als een ruggenprik zijn veilig voor de baby. Het grootste risico van de ingreep voor de zwangerschap is het breken van de vliezen tijdens of kort na de ingreep. Gelukkig komt het weinig voor (<1%). Andere klachten die vrouwen kunnen hebben na het plaatsen van een cerclage zijn: – Vaginaal bloedverlies – Toegenomen vaginale afscheiding – Hinder van de draadjes van de cerclage. Uw arts zal u adviseren om minimaal één week geen vaginaal seksueel contact te hebben na de ingreep. Welke alternatieven zijn er? De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het pessarium (ring). Deze ring plaatst de arts om de baarmoedermond heen. De ring zorgt ervoor dat de baarmoedermond niet verkort of open gaat. Op dit moment lopen er meerdere onderzoeken waarbij ringen worden toegepast in de behandeling van het voorkomen van vroeggeboorte. Het kan zijn dat uw arts u hierover informeert als je voor een van deze onderzoeken in aanmerking komt. Totstandkoming Deze informatiefolder is door de gezamenlijke Noordelijke ziekenhuizen geschreven en is gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. Deelnemende ziekenhuizen

Universitair Medisch Centrum Groningen Rafaja Ziekenhuis Stadskanaal

Antonius Ziekenhuis Sneek Scheper Ziekenhuis Emmen

Martini Ziekenhuis Groningen Tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen

Medisch Centrum Leeuwarden Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen

Nij Smellinghe Drachten Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Ommelander Ziekenhuis Groep Winschoten

Bij wie kunt u voor vragen terecht? Wanneer u nog vragen hebt, stel die dan gerust aan uw verloskundige of gynaecoloog. Als u onder controle van een verloskundige bent, kan zij u verwijzen voor een gesprek met een gynaecoloog. Samen met de gynaecoloog bespreekt u of behandeling voor u mogelijk is.

Protocol vroeggeboorte Regionaal protocol Noord-Nederland · PDF file- Indien AD onder 30...

Documents

Transcript of Protocol vroeggeboorte Regionaal protocol Noord-Nederland · PDF file- Indien AD onder 30...