EPIDURAAL EN ANDERE

RUGGENPRIKKEN TIJDENS PARTUS.

VERHALEN EN REALITEIT

Xavier Falières, Anesthesioloog, Asz.

DE RUGGENPRIKKEN

• EPIDURAAL

• ANALGETISCHE SPINAAL

• C.S.E.: Combined epidural spinal.

INDELING

• Geschiedenis van epiduraal in obstetrie.

• De contra indicaties.

• De complicaties.

• De verschillende mogelijkheden en indicaties.

• De bijwerkingen.

• Conclusies.

Mother & Child Hospital Myeik

Myanmar

ALGEMENE GESCHIEDENIS

• 1901: eerste bekende poging. Spinaal met cocaine. • 1921: eerste gelukte epiduraal (Spanje). • 1931: loss of resistance / hanging drop technieken • 1935: introductie in de V.S. van de single shot epiduraal. • 1949: Flowers: Continuous epidural block for labor, delivery

and cesarean section

• 1956: eerste echte publicatie over epiduraal tijdens partus: "The use of continuous epidural combined with continuous caudal anesthesia for labor and delivery." MASTROIANNI L Jr, KELLY JV, LAVIETES S, CARBONE P. Am J Obstet Gynecol. 1956 Feb;71(2):300-3.

• 1957: de bupivacaine is gesynthetiseerd. • 1956-2012: 3300 publicaties. • 2012: de laatste publicatie. "Intermittent Epidural Bolus Compared with Continuous Epidural

Infusions for Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis." George RB, Allen TK, Habib AS. Anesth Analg. 2012 Dec 7.

1956-1986 ZOEKTOCHT

• 1956-1961: een paar publicaties. Epiduraal bij partus lijkt een goede methode te zijn die nog onderzocht moet worden. Veel complicaties.

• 1961. Bromage publiceert: continous lumbar epidural analgesia during labour. Hij gebruikt lidocaine. Eerste keer dat er over de verhouding concentratie / volume wordt bedacht.

• 1969: eerst gebruik van bupivacaine.

• 1969-1986: alleen bupivacaine 0,25% / 0,5% werd gebruikt. Het motorisch blok is een probleem.

• 1983: eerste gebruik van fentanyl + bupivacaine.

Conclusies van de 30 eerste jaren

• Epiduraal pijnbestrijding tijdens partus is veilig voor de moeder en voor het kind.

MAAR

• Zwaar motorisch blok

• Verlenging van de uitdrijvingsduur

• Urineretentie

• Verhoogde kans op vaginale kunstverlossing

• Hemodynamische instabiliteit, met hypotensie.

RICHTLIJN MEDICAMENTEUZE PIJNBEHANDELING TIJDENS DE BEVALLING 2008, aanbeveling 6.

De vrouw dient geïnformeerd te worden over het feit dat epidurale analgesie gepaard gaat met een grotere kans op

de noodzaak van oxytocinegebruik, een langere uitdrijvingsduur, een grotere kans op een vaginale

kunstverlossing, een verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok en urineretentie.

Tussen 1986 en nu is er niks veranderd??????

Toch wel!!!

1986-1994: De decisieve ontwikkelingen

• 1986: eerste publicatie met gebruik van lage concentratie van bupivacaine en hogere volume. Minder motorisch blok, minder hypotensie, minder kans op een vaginale kunstverlossing.

• 1987: eerste publicatie met gebruik van bupivacaine 0,125% met fentanyl of sufentanil. Is steeds één van de meeste gebruikte mengsels.

• 1988: eerste publicatie over het gebruik van PCEA. Vanaf 1994, echt in gebruik.

1994-2012

• Wijdverbreide gebruik van PCEA's. “Patient controlled epidural analgesia during labour; pure demand dosing or continous infusion plus demand

dosing? Falieres X, Davin C, Brichant JF, Lamy M, Hans P. Anesthesiology 1994 81: 1161-1”

• Concept van C.S.E. begint. Vanaf 2004 steeds neemt het gebruik van C.S.E. toe.

• Concept van analgetische spinaal wordt, op bepaalde indicatie, van toepassing tijdens partus.

De contra indicaties voor epiduraal / spinaal / C.S.E.

ABSOLUTE CONTRA INDICATIES

•De patiënt weigert.

•Stollingsstoornissen door coagulopathie of medicamenteus.

•Trombopenie.

•Lokale infectie / sepsis.

TROMBOPENIE

• Er is geen standaard terug te vinden in de literatuur.

• De meeste landen eisen een recente bepaling van de trombocyten vóór het prikken van een epiduraal en 100.000 / mm3 is de grens.

• In Nederland: 75.000 voor epiduraal / C.S.E. <50.000 voor spinaal.

Hebben wij gelijk of zijn wij eigenwijs?

RELATIVE CONTRA INDICATIES

•Niet meewerkende patiënten. •Neurologische aandoeningen.(ook spina bifida occulta) •Voorgeschiedenis van rug operatie, osteosyntese materiaal. •Lumbale tattoo: door een tattoo prikken is niet aanbevolen. Bij relatieve contra indicaties beslist de anesthesioloog.

De meest voorkomende complicaties

• De spinal tap (0,3%):

– kan ernstige hoofdpijn veroorzaken

– onschuldige complicatie

• De accidentele plaatsing van een epiduraal katheter intrathecaal of intravasculair

– Intravasculair >>>>> intrathecaal.

– Altijd test dosis met 3 ml lidocaine 2% met adrenaline.

– Na 3 minuten: motorisch blok of hartfrequentie > 30% toegenomen: katheter verwijderen, opnieuw prikken.

De zeldzame maar ernstige complicaties

• Epiduraal abces bij de epidurale katheter. 1/35.000 (0,0028%).

Snelle toename van pijn ondanks ophogen medicatie, bandgevoel, extra shotje veroorzaakt erg veel pijn, neurologische uitval.

• Meningitis. 1/40.000 (0,0025%). Hoofdpijn, koorts, bewustzijnsverandering en

nekstijfheid. • Zenuwletsel. 1/170.000 (0,0006%). Tijdelijk gesystematiseerd sensitief en /of

motorisch deficit.

• Epidurale hematoom. 1/168.000 (0,0006%) Rugpijn, snel toenemende motorisch blok. 30-50%

na het verwijderen van de katheter. Alle patiënten hadden of een coagulopathie, of een preeclampsie of een HELLP.

• Intrathecale migratie van de kathetertip van de epiduraal. (Een paar case-reports)

Motorisch blok, ademhalingsdepressie, sufheid / coma, extreme lage bloeddruk.

• Intravasculaire migratie van de kathetertip van de epiduraal. (Een paar case-reports)

Ademhalingsdepressie, sufheid / coma, hartritmestoornissen, hartstilstand, convulsies.

Epiduraal

• Epiduraal hoort bij de centrale zenuwblokkades: INVASIEF.

• Geeft een segmentale anesthesie met een sensitief en motorisch blok.

• De hoogte en de intensiteit van het blok wordt bepaald door: – het geprikte niveau: tussen L2-L3 en L4-L5 – de concentratie en hoeveelheid lokale anestheticum – het gebruik van potentialiserende middelen (b.v. opiaten,

clonidine)

• Liever in een vroegtijdige fase van de partus. • Tot op heden geeft epiduraal pijnbestrijding de laagste

pijnscores t.o.v. pethidine, lachgas, remifentanil.

De analgetische spinaal

• Is geïndiceerd wanneer een epiduraal niet (meer) mogelijk is.

• Bestaat uit de toediening van een lage concentratie van een lokale anestheticum met een opiaat.

• Ropivacaine is de eerste keus: 2 tot 4 mg. • Sufentanil: 2,5 mcg. 5 mcg werkt beter, maar

veroorzaakt dipjes in het begin. Deze dipjes zijn zonder consequenties voor de baby.

• Tijdelijke pruritus komt voor (meer met 5 mcg sufentanil). Verdwijnt snel.

DE C.S.E.

• Is de combinatie van een analgetische spinaal met een epiduraal.

• Werkt sneller dan een optopbolus epiduraal met minder hemodynamische stoornissen en nauwelijks motorisch blok.

• Is een “gold standard“ aan het worden, meestal in het tweede deel van de partus.

• De epiduraal hoeft niet opgetopt te worden.

Epidurale mengsels

• Altijd neigen naar een lage concentratie van lokale anestheticum (bupivacaine / ropivacaine) met sufentanil gemengd.

• Ons protocol:

– Optopbolus: 10 ml bupivacaine 0,1% + sufentanil 1 mcg/ml

– Mengsel voor continu / P.C.E.A.: bupivacaine 0,1% + sufentanil 0,5 mcg/ml.

P.C.E.A.

• Betekent patient controled epidural analgesia.

• Basis infuus.

• Bolus.

• Lockout periode.

• Max. per uur of 4 uur.

• De toekomst: Programmed Intermittent bolus, remote control via computer, smartphone.

VOORDELEN VAN P.C.E.A.

• De totale hoeveelheid van toegediend mengsel is verlaagd.

• Lagere pijnscore in vergelijking met continu.

• Minder hemodynamische consequenties.

• Minder motorisch blok.

• Hogere tevredenheid.

POMP PROGRAMMA

• Continu: 5 ml/ uur.

• Bolus: 5 ml.

• Lockout: 15 min.

• Max / 4 uur: 60 ml

Wanneer epiduraal, C.S.E., spinaal?

• Epiduraal: – In de eerdere fase van de partus.

– Vóór of net na de inductie met oxytocin.

• C.S.E.: – In de tweede fase van de partus.

– In de eerste fase bij te veel pijn.

• Spinaal: – wanneer een epiduraal /C.S.E. niet (meer)

mogelijk is.

Monitoring tijdens epiduraal analgesie

De minimale standaard monitoring van de barende vrouw bij epidurale/ spinale analgesie bestaat uit: • intraveneuze toegangsweg; • 3 leads ECG; • automatische niet invasieve bloeddrukmeter (NIBP); • pulsoxymeter • Bij het inbrengen van de epiduraal/spinaal en bij het geven van top-up`s dienen het ECG en de O2 saturatie continu en de NIBP minimaal elke 5 minuten gemeten te worden gedurende tenminste de eerste 30 minuten. Daarna kan volstaan worden met elke 15 minuten.

• pijnscore; • temperatuur; • blaasinhoud; • ademfrequentie; • sedatiescore; • de hoogte van het sensitieve blok; motorisch blok (Brommage score) • Mogelijkheden en middelen voor O2 toediening, beademing, reanimatie en uitzuigen dienen aanwezig te zijn en klaar te liggen. Eveneens efedrine of fenylefrine en intralipid 20%

De bijwerkingen: terug na aanbeveling 6 • grotere kans op de noodzaak van

oxytocinegebruik:

– WAAR, zonder enige invloed op de outcome van de baby.

• een langere uitdrijvingsduur:

– NIET WAAR als de epiduraal in het eerste deel van de partus wordt geprikt.

– WAAR in het tweede deel, maar zonder invloed op de outcome van de baby.

De bijwerkingen: terug na aanbeveling 6 (2)

• een grotere kans op een vaginale kunstverlossing:

– WAAR maar veel minder als er met verdunde mengsel + PCEA wordt gewerkt en als de epiduraal tijdens het eerste deel van de partus geprikt is.

• een verhoogde kans op hypotensie:

– NIET WAAR mits pre-vulling en verdunde mengsels.

• motorisch blok:

– NIET WAAR mits er met verdunde mengsel + evt PCEA wordt gewerkt.

• urineretentie:

– WAAR. Altijd blaaskatheter bij epiduraal.

Temperatuurstijging en epiduraal

• Bekend verschijnsel.

• Onderscheiden van sepsis.

• Te weinig literatuur om conclusies te trekken.

• Zou de temperatuurstijging door epiduraal schadelijk zijn voor de baby, zouden sinds lang meer studies gepubliceerd zijn met conclusies.

• Dus: ?

In het buitenland?

België en Frankrijk

• Epidurale verdoving vermindert duur van de bevalling

• Vermindert de duur van de bevalling

• Vereenvoudigt de bevalling

India

The incidence of assisted vaginal deliveries is doubled under epidural analgesia if given in the second stage of labor. No influence on

outcome or caesarian section.

China

硬膜外镇痛会使产程延长，尤其是延长第产程，但不增加急诊剖宫产率和经阴道器械助产率，明显降低了社会因素手术率，对分娩结局无不良影响，用于分娩镇痛是安全的 .

Epidural analgesia prolongs the labor duration, especially the second stage of labor, but it

does not increase the incidences of emergency caesarean section or instrumental

delivery or cause adverse effect on the neonatal outcome, and is therefore safe for

pain relief in labor.

Samenvatting

• Tot op heden geeft epiduraal analgesie de laagste pijnscore t.o.v. andere methoden.

• Altijd met verdunde mengsels werken. • Liever niet te lang wachten om een epiduraal te

prikken. • Eerste deel van de partus: epiduraal > C.S.E. (tenzijn te

hoge pijnscore) • Tweede deel van de partus: C.S.E. > epiduraal • Latere fase (bevalling binnen 3 uur verwacht):

analgetische spinaal. • Voorkeur geven aan P.C.E.A.

TOEKOMST

•Lachgas: the come back?

•Remifentanil-PCA is steeds populairder aan het worden.

•Epidurale pijnbestrijding tijdens partus: hoe lang nog?