Neonaat met Neonaat met bloedverlies per anumbloedverlies per anum

Itske MantelItske Mantel

Casus: Casus: ♂ 3 dgn♂ 3 dgn Rvk: bloedverlies per anum, via Rvk: bloedverlies per anum, via

verloskundigeverloskundige

VG: partiele stuitextractie, AD 39 +2, VG: partiele stuitextractie, AD 39 +2, slechte start met snel herstelslechte start met snel herstel

AnamneseAnamnese 3e dag postpartum helderrood bloederig slijm in elke 3e dag postpartum helderrood bloederig slijm in elke

luierluier meldt zich voor elke voeding, geen zieke indruk, alertmeldt zich voor elke voeding, geen zieke indruk, alert geen instabiele temperatuurgeen instabiele temperatuur voeding: volledige borstvoedingvoeding: volledige borstvoeding Familie anamnese: atopie+Familie anamnese: atopie+ Heeft vitamine K gekregen na de geboorteHeeft vitamine K gekregen na de geboorte

Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek Roze neonaat, goed reagerendRoze neonaat, goed reagerend Niet tachycard of tachypnoe, CR < 2 sec, temp 36.8 rectNiet tachycard of tachypnoe, CR < 2 sec, temp 36.8 rect FINFIN Pulm: VAG, geen bijgeluidenPulm: VAG, geen bijgeluiden Cor: S1 S2 geen soufflesCor: S1 S2 geen souffles Abd: niet opgezet, NP, soepel, randje lever palpabel, milt npAbd: niet opgezet, NP, soepel, randje lever palpabel, milt np Extr: warme acraExtr: warme acra Genitalia: Genitalia: ♂ ↓/↓; anus: geen uitwendige afwijkingen, wel ♂ ↓/↓; anus: geen uitwendige afwijkingen, wel

iets nauwiets nauw Neurologisch: normale tonus, grijpreflex+, zuigreflex+Neurologisch: normale tonus, grijpreflex+, zuigreflex+ Huid: droog, schilferendHuid: droog, schilferend

Luiers: flinke hoeveelheid helderrood bloederig slijm door Luiers: flinke hoeveelheid helderrood bloederig slijm door de ontlasting heen in elke luierde ontlasting heen in elke luier

3 dagen oude neonaat met 3 dagen oude neonaat met verlies van helderrood verlies van helderrood

bloederig slijm per anum bloederig slijm per anum zonder tekenen van ziek zijnzonder tekenen van ziek zijn

Differentiaal diagnoseDifferentiaal diagnose

ColitisColitis Allergisch: koemelkeiwit allergieAllergisch: koemelkeiwit allergie Infectieus: Clostridium Difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Infectieus: Clostridium Difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, E. Coli, Entamoeba HistolyticaYersinia, E. Coli, Entamoeba Histolytica NECNEC

Afwijking anusAfwijking anus Anaal trauma (stuitbevalling, thermometer)Anaal trauma (stuitbevalling, thermometer) Anale fissuurAnale fissuur Perianale cellulitis (groep A Streptokokken, lokaal erytheem, gevoelig)Perianale cellulitis (groep A Streptokokken, lokaal erytheem, gevoelig)

StollingsafwijkingStollingsafwijking Hemorrhagische ziekte van de pasgeborene (vit. K deficientie)Hemorrhagische ziekte van de pasgeborene (vit. K deficientie) StollingsstoornisStollingsstoornis

ObstructieObstructie VolvulusVolvulus Invaginatie Invaginatie

OverigOverig Vasculaire malformatieVasculaire malformatie PoliepPoliep

Aanvullend onderzoekAanvullend onderzoek

Lab: VBB, diff, Hb, Ht, fibrinogeen, PT, APTTLab: VBB, diff, Hb, Ht, fibrinogeen, PT, APTT faeceskweekfaeceskweek Koemelkeiwit eliminatie/provocatie testKoemelkeiwit eliminatie/provocatie test

Verder beeldvormend onderzoek bij echte Verder beeldvormend onderzoek bij echte verdenking NEC/invaginatie/volvulusverdenking NEC/invaginatie/volvulus

BeloopBeloop

Koemelk geëlimineerd uit dieet Koemelk geëlimineerd uit dieet moedermoeder

3 dgn later telefonisch contact:3 dgn later telefonisch contact:

Bloedverlies direct na polibezoek gestoptBloedverlies direct na polibezoek gestoptGeen tekenen van ziek zijnGeen tekenen van ziek zijnAdvies: moeder weer normaal dieetAdvies: moeder weer normaal dieet

Eerder onderzoek rectaal Eerder onderzoek rectaal bloedverlies bij zuigelingenbloedverlies bij zuigelingen

KMEA meest voorkomende oorzaak KMEA meest voorkomende oorzaak voor rectaal bloedverlies bij voor rectaal bloedverlies bij zuigelingen (meestal 3-4 mnd), maar zuigelingen (meestal 3-4 mnd), maar ook pasgeborenenook pasgeborenen

gebaseerd op verdwijnen klachten tijdens gebaseerd op verdwijnen klachten tijdens eliminatie dieeteliminatie dieet

in de meeste onderzoeken geen in de meeste onderzoeken geen provocatietest gedaanprovocatietest gedaan

Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, allergological and Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, allergological and

microbiological examination, Arvola et al., Pediatrics,microbiological examination, Arvola et al., Pediatrics, april april 2006.2006.

– Inclusie criteriaInclusie criteria– 40 zuigelingen, 1wk tot 1 jr oud40 zuigelingen, 1wk tot 1 jr oud– zichtbaar rectaal bloedverlieszichtbaar rectaal bloedverlies– geen chirurgisch ingrijpen nodiggeen chirurgisch ingrijpen nodig– 68% borstvoeding; 5% flesvoeding; 20% 68% borstvoeding; 5% flesvoeding; 20%

borstvoeding en flesvoedingborstvoeding en flesvoeding

– MethodeMethode– Gerandomiseerd: eliminatie dieet/normaal dieet Gerandomiseerd: eliminatie dieet/normaal dieet

ged 1 mndged 1 mnd– Controle groep: 64 zuigelingenControle groep: 64 zuigelingen– Follow-up na 1 mnd en 1 jrFollow-up na 1 mnd en 1 jr

OnderzoekenOnderzoekenLab: VBB, diff, BSE, CRP, albumine, Na, KLab: VBB, diff, BSE, CRP, albumine, Na, KFaeces onderzoek: virusonderzoek, FISH en Faeces onderzoek: virusonderzoek, FISH en

αα-1 antitrypsine analyse-1 antitrypsine analyseColoscopie: bioptenColoscopie: bioptenErnst atopisch eczeem: SCORAD methodeErnst atopisch eczeem: SCORAD methodeMate sensibilisatie: totaal IgE, specifiek IgE Mate sensibilisatie: totaal IgE, specifiek IgE

voor graan, ei, koemelkvoor graan, ei, koemelkHuidpriktesten voor koemelk, ei en graanHuidpriktesten voor koemelk, ei en graanEliminatie/provocatietestEliminatie/provocatietest

Resultaten: Allergological Data on Infants (N = 40) With Rectal Bleeding

n (%)

Family history of atopy/asthma 23 (58)

Atopic eczema 15 (38)

    On admission 8 (20)

    During follow-up 7 (18)

Positive RAST

    On admission 0 (0)

  At the age of 1 y

Cow's milk 4 (10)

    Egg 3 (8)

    Wheat 1 (3)

Positive skin-prick test

    Cow's milk 2 (5)

    Egg 1 (3)

    Wheat 0 (0)

Diagnosis of cow's milk allergy 7 (18)

    On dietary intervention 2 (5)

    On cow's milk challenge 5 (13)

Belangrijkste resultatenBelangrijkste resultaten

– KMEA bij 18% van de zuigelingen met rectaal bloedverlies: komt KMEA bij 18% van de zuigelingen met rectaal bloedverlies: komt minder vaak voor dan werd aangenomenminder vaak voor dan werd aangenomen

– Koemelkeliminatie had geen effect op de duur of ernst van het rectale Koemelkeliminatie had geen effect op de duur of ernst van het rectale bloedverliesbloedverlies

– Alleen in die gevallen waarin later de diagnose koemelkeiwitallergie Alleen in die gevallen waarin later de diagnose koemelkeiwitallergie werd gesteld verkortte eliminatie de duur van het bloedenwerd gesteld verkortte eliminatie de duur van het bloeden

– Rota/adeno/enterovirus geen belangrijke oorzaak rectaal bloedverlies Rota/adeno/enterovirus geen belangrijke oorzaak rectaal bloedverlies zuigelingenzuigelingen

– Faeceskweken: alle negatief voor S S Y; 1 campylobacter, 4 C.Difficile, Faeceskweken: alle negatief voor S S Y; 1 campylobacter, 4 C.Difficile, 8 S.Aureus, 2 gist8 S.Aureus, 2 gist

– Rectaal bloedverlies bij verder gezonde zuigelingen is meestal Rectaal bloedverlies bij verder gezonde zuigelingen is meestal goedaardig en self-limiting; vaak geen duidelijke oorzaakgoedaardig en self-limiting; vaak geen duidelijke oorzaak

Kanttekeningen studieKanttekeningen studie

gering aantal patiënten; beperkte powergering aantal patiënten; beperkte powerkoemelkeiwitprovocatie niet bij hele groep koemelkeiwitprovocatie niet bij hele groep

verricht en niet dubbelblindverricht en niet dubbelblindgeen homogene groep: borst/flesvoedinggeen homogene groep: borst/flesvoeding

Beloop KMEABeloop KMEA

– Natuurlijke Natuurlijke tolerantieontwikkeling tolerantieontwikkeling voor koemelkvoor koemelk

1 jaar: 50%1 jaar: 50% 2 jaar: 70%2 jaar: 70% 3 jaar: 85%3 jaar: 85%

– Studies waarin ernstige Studies waarin ernstige reacties beschreven reacties beschreven worden bij provocatie na worden bij provocatie na langdurige eliminatielangdurige eliminatie

– Beloop afhankelijk van Beloop afhankelijk van wel/niet IgE gemedieerd?wel/niet IgE gemedieerd?

koemelkeiwiteliminatie/provocatie koemelkeiwiteliminatie/provocatie in eerste lijnin eerste lijn

NHG standaardNHG standaard eliminatie/provocatie test geadviseerd bij: eliminatie/provocatie test geadviseerd bij:

– Verband voeden en symptomenVerband voeden en symptomen– Symptomen in 2 of meer orgaansystemenSymptomen in 2 of meer orgaansystemen– Gastro-intestinale symptomen in combinatie met Gastro-intestinale symptomen in combinatie met

groeivertraginggroeivertraging– Ernstig therapie resistent eczeemErnstig therapie resistent eczeem– Familie anamnese: atopie +Familie anamnese: atopie +

Bij snel optredende verschijnselen zoals rash en urticaria Bij snel optredende verschijnselen zoals rash en urticaria uitvoeren in huisartsenpraktijkuitvoeren in huisartsenpraktijk

Bij eerder angio-oedeem of anafylactische shock geen Bij eerder angio-oedeem of anafylactische shock geen provocatietest doenprovocatietest doen

– Verwijzing naar kinderarts:Verwijzing naar kinderarts:

Aanhoudende groeiachterstand ondanks Aanhoudende groeiachterstand ondanks adequate dieetmaatregelenadequate dieetmaatregelen

Ernstige reacties op voeding zoals angio Ernstige reacties op voeding zoals angio oedeem of anafylactische shockoedeem of anafylactische shock

Consultatiebureau’sConsultatiebureau’sSymptomen voedselovergevoeligheid bij zuigelingen

eliminatie

Verbeteren klachten bij eliminatie?

NEE JA

Na 4 weken volgt belasting

Bij flesvoeding thuis

Bij BV thuis of op CB

Oorspronkelijke klachten keren terug?

reeliminatie

NEE JA

JA

Diagnose voedselovergevoeligheid

Onvolkomenheden Onvolkomenheden provocatietesten in eerste lijnprovocatietesten in eerste lijn

– Diagnose voedselallergie wordt vaak Diagnose voedselallergie wordt vaak gesteld op het verdwijnen van de gesteld op het verdwijnen van de symptomen na eliminatie en provocatie symptomen na eliminatie en provocatie wordt vaak niet verrichtwordt vaak niet verricht

– Voor gecontroleerde provocatie in de Voor gecontroleerde provocatie in de huisartsenpraktijk en op het CB is geen huisartsenpraktijk en op het CB is geen goed protocolgoed protocol

cave ernstige reacties!!!cave ernstige reacties!!! test onbetrouwbaar?test onbetrouwbaar?

Koemelkeiwitprovocatie Koemelkeiwitprovocatie dubbelblinddubbelblind

Onderzoeken naar nut van Onderzoeken naar nut van dubbelblinde placebogecontroleerde dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatieskoemelkprovocaties

Take home messagesTake home messages

Denk ook bij pasgeborenen met rectaal bloedverlies zonder Denk ook bij pasgeborenen met rectaal bloedverlies zonder ziek zijn aan KMEAziek zijn aan KMEA

Rectaal bloedverlies bij zuigelingen zonder ziek zijn meestal Rectaal bloedverlies bij zuigelingen zonder ziek zijn meestal self-limiting en geen duidelijke oorzaakself-limiting en geen duidelijke oorzaak

KMEA wordt mogelijk overschat als meest voorkomende KMEA wordt mogelijk overschat als meest voorkomende oorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingenoorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingen

Niet alleen eliminatie maar ook provocatie verrichten om Niet alleen eliminatie maar ook provocatie verrichten om aantal fals + KMEA te verminderenaantal fals + KMEA te verminderen

Beter protocol nodig voor gecontroleerde uitvoering van Beter protocol nodig voor gecontroleerde uitvoering van provocatietest door huisartsen en verwijsindicaties provocatietest door huisartsen en verwijsindicaties aanscherpenaanscherpen

Verder onderzoek naar dubbelblinde provocatietesten nodigVerder onderzoek naar dubbelblinde provocatietesten nodig

LiteratuurLiteratuur Anveden-Hertzberg L. et al. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants, Eur J Pediatr. 1997 Anveden-Hertzberg L. et al. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants, Eur J Pediatr. 1997

Jul;156(7):583.Jul;156(7):583.

Arvola T. et al., Rectal bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination, Arvola T. et al., Rectal bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination, Pediatrics 2006; 117; e760-e768.Pediatrics 2006; 117; e760-e768.

Flinterman et al., Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow’s milk Flinterman et al., Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow’s milk elimination diets, Allergy 2006 Mar; 61(3): 370-4.elimination diets, Allergy 2006 Mar; 61(3): 370-4.

Hatzidaki E.G. et al. Cow’s milk allergy presented with bloody stools from day 1 of life, Eur J Pediatr. Hatzidaki E.G. et al. Cow’s milk allergy presented with bloody stools from day 1 of life, Eur J Pediatr. 1996 Jun;155(6);464-7.1996 Jun;155(6);464-7.

Hirose R. et al. Massive bloody stool in two neonates caused by cow’s milk allergy. Pediatric Surg Hirose R. et al. Massive bloody stool in two neonates caused by cow’s milk allergy. Pediatric Surg Int. 2006 Nov; 22(11); 935-8.Int. 2006 Nov; 22(11); 935-8.

Hospers I.C. et al. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met Hospers I.C. et al. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van de kinderen, NTVG 23; 2006; 1292-1297.de kinderen, NTVG 23; 2006; 1292-1297.

Niggeman B. et al. Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous?, Niggeman B. et al. Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous?, Allergy 2005; 60: 865-870.Allergy 2005; 60: 865-870.

Saarinen K.M. et al. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milk-Saarinen K.M. et al. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status, J Allergy Clin Immunol. 2005 Oct;116(4):869-75.specific IgE status, J Allergy Clin Immunol. 2005 Oct;116(4):869-75.

Sorea S. et al. Hemorrhagic colitis in exclusively breast-fed infants, Arch Pediatr. 2003 Sorea S. et al. Hemorrhagic colitis in exclusively breast-fed infants, Arch Pediatr. 2003 Sept;10(9);772-5.Sept;10(9);772-5.

Vanto T. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk Vanto T. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr. 2004 Feb;144(2):218-22.hypersensitivity. J Pediatr. 2004 Feb;144(2):218-22.

Xanthakos S.A. et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal Xanthakos S.A. et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2005; july.bleeding: a prospective cohort study, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2005; july.

TREFWOORDEN: koemelkallergie TREFWOORDEN: koemelkallergie kind bloedverlies per anumkind bloedverlies per anum