Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) - Hologic Education...Verricht bimanueel onderzoek van de uterus...

Hevig menstrueel

bloedverlies (HMB)

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Radiologie / Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

Gynaecologie

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

(SKMS)

2

Colofon

RICHTLIJN

© 2013

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Mercatorlaan 1200

Postbus 20075

3528 BL Utrecht

Tel.: 030-282 38 12

Email: [email protected]

Website: www.nvog.nl

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Taalstraat 40

Postbus 2082

5260 CB Vught

Tel.: 0800-023 15 36/ 073-614 14 78

Email: [email protected]

Website: http://www.radiologen.nl/

Alle rechten voorbehouden.

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige

wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter

uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik

van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever

aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

mailto:[email protected]://www.nvog.nl/mailto:[email protected]://www.radiologen.nl/

3

Samenvatting van de aanbevelingen

Onderstaande is een samenvatting van de multidisciplinaire evidence-based klinische

richtlijn Hevig Menstrueel Bloedverlies (HMB), voorheen richtlijn ‘menorragie’, in de

vorm van een opsomming van de aanbevelingen. Deze richtlijn was aan herziening toe

en heeft onder andere embolisatie als alternatieve behandeling opgenomen zodat de

patiënten voor dit alternatief gecounseld kunnen worden. Voor conservatieve

behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaal bloedverlies.

In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die

tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze

informatie verwezen naar de volledige richtlijn.

Hoofdstuk 4

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Gebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC) om

onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB en hanteer een

afkapwaarde van 150.

Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar volgens de

menstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige aandacht voor hun

klacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden, zodat van een

invasieve therapie kan worden afgezien.

Geef de anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar factoren als pijn,

ongemak en schaamte.

Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de menarche in het kader van

von Willebrandziekte.

Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek

(exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htm

4

Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB.

Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in anticipatie op een operatieve

ingreep.

Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte.

Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l).

Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine en

MCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is.

Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnese

hiertoe aanleiding geeft.

Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met von

Willebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling

(zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn.

Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen worden

om von Willebrandziekte aan te tonen.

Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.

Hoofdstuk 5

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Begin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.

Verricht een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen.

Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief water-

en gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van A: myomen en

adenomyose B: intracavitaire pathologie?

5

Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen op

indicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.

Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie of

klinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.

Hoofdstuk 6

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Overweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45 jaar, met name

voorafgaand aan een endometriumablatie.

Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar Chlamydia trachomatis en

cervixpathologie.

Hoofdstuk 7

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Geef de voorkeur aan de poliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling

(onder algehele of regionale anesthesie) voor intrauteriene diagnostiek.

Wat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B. cervixpathologie en C.

Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwen

zonder HMB)?

Wat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in

dagbehandeling?

6

Verricht niet een curettage uitsluitend ter vaststelling van intrauteriene pathologie.

Kies bij voorkeur voor de vaginoscopische benadering bij de poliklinische hysteroscopie.

Hoofdstuk 8

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Biedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische setting als in een klinische setting

met algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan de patiënt.

Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting, mede afhankelijk van de grootte van

de poliep en de ervaring van de operateur.

Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter vermindering van HMB.

Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.

De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om een

aanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij een TCR-M indicatie kan

overwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving en/of ‘conscious sedation’ te

verrichten.

Behandeling

Hoofdstuk 9

Uitgangvragen

Kan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische setting plaatsvinden?

Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of

zonder myomen) worden aanbevolen?

7

Aanbevelingen

Bespreek bij patiënten met HMB endometriumablatie als alternatief voor

hysterectomie.

Bespreek de voor- en nadelen van endometriumablatie ten opzichte van hysterectomie:

een sneller herstel bij gelijkblijvende tevredenheid en kwaliteit van leven, ten koste van

een grotere kans op re-interventie.

Geef de voorkeur aan een tweede generatie ablatietechniek boven een eerste generatie

ablatietechniek met name in verband met het gebruikersgemak (voor de operateur).

Geef de voorkeur aan de bipolaire radio frequentie techniek boven de thermische ballon

techniek wanneer amenorroe wordt nagestreefd.

Verricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.

Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met de mate van

invasiviteit.

De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen LNG-IUD en bipolaire

ablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA studie.

Overweeg allereerst een LNG-IUD te plaatsen alvorens over te gaan tot de meer radicale

oplossing van hysterectomie.

Bespreek embolisatie als alternatief voor hysterectomie met de patiënt bij HMB en

myomen.

Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometrium-

ablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

8

Bespreek in ieder geval de volgende zaken met de patiënt.

Tot 5 jaar na de ingreep:

- Verbetert kwaliteit van leven in gelijke mate na hysterectomie en embolisatie en zijn

patiënten even tevreden;

- Herstellen embolisatie patiënten sneller dan hysterectomie patiënten en zijn ze

weer sneller aan het werk;

- Is er na geslaagde uterus embolisatie een kans van ongeveer 75% dat er geen

hysterectomie meer zal moeten plaatsvinden.

Geef de voorkeur aan myomectomie boven embolisatie bij vrouwen met

symptomatische myomen met kinderwens.

Verricht bij voorkeur een hysteroscopische resectie bij symptomatische submuceuze

myomen tot 4 cm doorsnede.

Geef de voorkeur aan een laparoscopische myomectomie boven een laparotomische

myomectomie, indien dit technisch haalbaar is.

Voer MRgFUS alleen in onderzoeksverband uit.

Voer laparoscopische occlusie van de arteria uterina alleen uit in onderzoeksverband.

Voer vaginale occlusie van de arteria uterina niet uit.

Voer embolisatie bij adenomyose bij voorkeur alleen in onderzoeksverband uit.

Bied Myolyse alleen in onderzoeksverband aan.

Uitgangsvraag 2

Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometrium-

ablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

9

Aanbevelingen

Overweeg GnRH analogen voorafgaand aan een eerste generatie ablatie.

Dien Ulipristal alleen toe in onderzoeksverband in een preoperatieve setting.

Voer niet standaard een voorbehandeling met een GnRH analoog uit voor een TCRM.

Overweeg GnRH analogen als voorbehandeling voor een laparoscopische of

laparotomische myomectomie.

Pre-

menopausale

vrouw met

bloedings

problematiek

HMB Trans-vaginale echo

Lab-onderzoek

Anamnese +

menstruatie-

score kaart

Verdenking intra-

cavitaire afwijking

Geen verdenking

intra-cavitaire

afwijking

Uterus myomatosus /

adenomyose

(geen IC-afwijking)

SIS/GIS-

echo

Geen

afwijkingen

Intracavitaire

afwijking

TCR-P/M

Niet-hormonaal

Conservatieve

therapie Hormonaal

Endometrium

ablatie Hysterectomie

Hysterectomie

Overige technieken

Embolisatie

Systemisch LNG-IUD

Flow chart behandeling HMB Myoomenucleatie

In NHG standaard beschreven

Inconclusief Diagnostische

hysteroscopie

Lichamelijk

onderzoek

evt MRI

GEEN HMB

11

Samenstelling van de werkgroep

Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)

Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)

Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG

Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG

Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG

Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR

Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR

Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG

Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG

Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

Met ondersteuning van

Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde

van Medisch Specialisten

Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele

Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

12

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding………………………………………………………………………………15

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn ....................................................... 15

1.2 Doel van de richtlijn ............................................................................................ 16

1.3 Afbakening van de richtlijn ................................................................................. 16

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn ................................................................... 17

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling ............................................................ 18

2.1 AGREE ................................................................................................................. 18

2.2 Werkgroep .......................................................................................................... 18

2.3 Belangenverklaring ............................................................................................. 18

2.4 Knelpuntenanalyse ............................................................................................. 18

2.5 Patiëntenparticipatie .......................................................................................... 19

2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten .................................................................... 19

2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur ........................................... 19

2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies ......................................................... 20

2.9 Samenvatten van de literatuur........................................................................... 20

2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs ........................... 20

2.11 Formuleren van de conclusies ............................................................................ 21

2.12 Overwegingen .................................................................................................... 24

2.13 Formuleren van aanbevelingen .......................................................................... 24

2.14 Indicatorontwikkeling ......................................................................................... 24

2.15 Kennislacunes ..................................................................................................... 24

2.16 Commentaar- en autorisatiefase ....................................................................... 24

2.17 Implementatie .................................................................................................... 25

2.18 Juridische betekenis van richtlijnen ................................................................... 25

2.19 Herziening ........................................................................................................... 25

Hoofdstuk 3 Definities en epidemiologie ................................................................... 27

3.1 Inleiding .............................................................................................................. 27

3.2 Prevalentie .......................................................................................................... 27

3.3 Terminologie ....................................................................................................... 27

3.4 Pathofysiologie HMB .......................................................................................... 28

Hoofdstuk 4 Niet beeldvormende diagnostiek ........................................................... 37

13

4.1 Inleiding .............................................................................................................. 37

4.2 Samenvatting literatuur ..................................................................................... 37

4.3 Conclusies ........................................................................................................... 37

4.3 Overwegingen .................................................................................................... 37

4. 4 Aanbevelingen .................................................................................................... 45

Hoofdstuk 5 Beeldvormende diagnostiek ..................................................................... 50

5.1 Inleiding .............................................................................................................. 50

5.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 50

5.3 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 51

5.5 Conclusies ........................................................................................................... 53

5.6 Overwegingen .................................................................................................... 54

5.7 Aanbevelingen .................................................................................................... 55

Hoofdstuk 6 Prevalentie endometrium-, cervixpathologie en Chlamydia besmetting

58

6.1 Inleiding .............................................................................................................. 58




6.5 Conclusies ........................................................................................................... 60

6.6 Overwegingen .................................................................................................... 60

6.7 Aanbevelingen .................................................................................................... 61

Hoofdstuk 7 Poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling .. 62

7.1 Inleiding .............................................................................................................. 62



7.4 Conclusies ........................................................................................................... 65

7.5 Overwegingen .................................................................................................... 64

7.6 Aanbevelingen .................................................................................................... 66

Hoofdstuk 8 Therapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of in dagbehandeling 69

8.1 Inleiding .............................................................................................................. 69



8.4 Conclusies ........................................................................................................... 71

14

8.5 Overwegingen .................................................................................................... 72

8.6 Aanbevelingen .................................................................................................... 73

Hoofdstuk 9 Behandeling van HMB ............................................................................ 76

9.1 Inleiding uitgangsvraag 1 .................................................................................... 76


9.3 Samenvatting literatuur ..................................................................................... 78

9.4 Inleiding uitgangsvraag 2 .................................................................................... 99


9.6 Samenvatting literatuur ................................................................................... 100

Hoofdstuk 10 Patiëntenperspectief ............................................................................. 112

10.1 Inleiding ............................................................................................................ 112

10.2 Samengevat ...................................................................................................... 113

Hoofdstuk 11 Indicatoren ............................................................................................ 115

Hoofdstuk 12 Lacunes in kennis .................................................................................. 121

Bijlage 1 Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2) ............................................................. 124

Bijlage 2 Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4) ............................................. 135

Bijlage 3 Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4) ................................................... 136

Bijlage 4 Belangenverklaring ....................................................................................... 137

Bijlage 5 (Hoofdstuk 5) ..................................................................................................... 139

Bijlage 6 (hoofdstuk 6) ..................................................................................................... 145

Bijlage 7 (Hoofdstuk 7) ..................................................................................................... 146




Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9) .................................................... 169

Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9) ..................................................................... 174

Bijlage 12 (Hoofdstuk 9)................................................................................................... 184



Bijlage 15 (hoofdstuk 9) ................................................................................................... 195

15

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige versie van deze richtlijn dateert uit 2003. Na 2003 is er belangrijke nieuwe

informatie verschenen over (bestaande en nieuwe) diagnostische en therapeutische

modaliteiten in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies (HMB). Daarnaast is

de oude richtlijn nog opgesteld volgens het destijds geldende format en methodologie.

Inmiddels is dat veranderd en worden richtlijnen gemaakt die transparant en

reproduceerbaar zijn. Aangezien interventieradiologische technieken, zoals embolisatie

van de uterus inmiddels, een niet meer weg te denken rol spelen in de behandeling van

uterusmyomen (een vaak voorkomende diagnose bij de klacht HMB), was het voorstel

een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen.

HMB is een zeer veel voorkomende klacht en de belangrijkste reden om (na

zwangerschapsgerelateerde klachten) de gynaecoloog te bezoeken. Juist bij een

prevalente klacht bestaat de neiging van de individuele specialist om gewoontegetrouw

diagnostiek te bedrijven en therapieën aan te bieden. In het geval van embolisatie,

inmiddels een goed gefundeerde behandeling, bleek dat deze ten opzichte van het

indicatiegebied nauwelijks toegepast wordt. Ook dit heeft onder meer te maken met de

vaste patronen waarin HMB doorgaans behandeld wordt.

Voor de patiënt zal met een zo min mogelijk invasieve diagnostiek de optimale

behandeling gekozen kunnen worden voor HMB, waarbij ze zich gecounseld zal weten

over alle beschikbare opties. Op deze manier zal iedere patiënt op dezelfde manier

behandeld kunnen worden, ongeacht haar woonplaats.

Op maatschappelijk niveau zullen de kosten teruggebracht kunnen worden omdat

onnodige diagnostiek achterwege gelaten wordt en kosteneffectieve behandelingen

gekozen worden. Door kosteneffectieve behandelingen zullen patiënten sneller

herstellen en weer eerder aan het dagelijkse leven kunnen deelnemen, met alle

voordelen van dien.

Met deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn helder en transparant aan

16

de patiënt en vervolgbehandelaars de oorzaak en gevolgen van de aandoening en de

keuzemogelijkheden voor behandeling uit te leggen. Lokaal kunnen de protocollen

hierop aangepast worden.

1.2 Doel van de richtlijn

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te

geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

1.3 Afbakening van de richtlijn

De focus van de richtlijn ligt bij patiënten die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog

vanwege de klacht HMB, onafhankelijk van de al dan niet bekende onderliggende

oorzaak. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. De toegevoegde waarde van

beeldvorming (voor het aantonen van pathologische afwijkingen), hysteroscopische of

histologische testen wordt getoetst op de relevantie voor diagnostiek, behandeling en

prognose.

Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies (conservatief, minimaal invasief,

klein- of groot chirurgisch). De werkgroep heeft het effect van verschillende therapieën

beoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt: het optreden van amenorroe,

kwantitatief of kwalitatief menstrueel bloedverlies, kwaliteit van leven, het optreden

van complicaties en het herstel.

Er wordt tevens gewerkt aan een ‘netwerkrichtlijn’ met het Nederlands Huisartsen

Genootschap. Dit vakgebied is belangrijk aangezien een groot deel van de conservatieve

behandeling van HMB bij de huisarts plaatsvindt. Afstemming van de inhoud van deze

richtlijn en die van de NHG-standaard is daarom essentieel. Daarnaast dienen beide

beroepsgroepen zich in de inhoud van de beschreven teksten te kunnen vinden. In een

netwerkrichtlijn wordt verwezen naar de inhoud van de richtlijn van de andere

beroepsgroep. In de NHG standaard zal voornamelijk de eerstelijnstherapie worden

beschreven (dit betreft vooral hormonale en niet-hormonale conservatieve behandeling

en het hormoonhoudend spiraal). Dit zal in de hier beschreven richtlijn ook niet te

vinden zijn (behalve de verwijzing naar de NHG richtlijn). Wel zullen voorhanden zijnde

vergelijkingen van conservatieve therapieën met tweedelijnstherapieën beschreven

worden.

17

Voor conservatieve behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaal

bloedverlies.

Voor informatie over definities en pathofysiologie wordt verwezen naar hoofdstuk 3, in

hoofdstuk 4 is informatie opgenomen over de diagnostiek.

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de

zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en

(interventie) radiologen.

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htmhttp://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M28_svk.htm

18

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling

2.1 AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch

Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad

Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of

Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een

internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor

de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

2.2 Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep

ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die

betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

(zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor

deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

2.3 Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen

(financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven,

organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Een overzicht hiervan vindt u in Bijlage 4. De individuele ingevulde

belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele

Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

2.4 Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten.

Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht

http://www.agreecollaboration.org/

19

naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze

flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen

opgesteld.

2.5 Patiëntenparticipatie

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch.

Een samenvatting van de gevonden literatuur is besproken in de werkgroep en de

belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in

hoofdstuk 10.

2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de

adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken

waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens

inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de

patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd

gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk en

onbelangrijk.

2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de

database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en

naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic

reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar

patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter.

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke

zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende)

elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand

van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd

gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden

selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde

20

selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te

beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte

trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het

hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand

opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico

op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen

kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidencetabellen (zie

bijlage 5 en verder).

2.9 Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk

weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden

beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen

de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp

van Review Manager 5.

2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de

GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment,

Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et

al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en

prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De

bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode

(van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige

http://www.gradeworkinggroup.org/

21

terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te

hanteren.

2.11 Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie

wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de

werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans

werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit Studiedesign Kwaliteit verlagen Kwaliteit verhogen

High RCT 1. Studiebeperkingen

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

2. Inconsistentie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

3. Indirectheid

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

4. Imprecisie

-1 ernstig

-2 zeer ernstig

5. Publicatiebias

-1 waarschijnlijk

-2 zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1 groot

+2 zeer groot

2. Dosis-respons relatie

+1 bewijs voor relatie

3. Plausibele confounding

+1 zou het effect

onderschatten

+1 zou het effect

overschatten als er geen

effect was aangetoond

Moderate

Low Observationele

vergelijkende

studie (vb.

patientcontrole

onderzoek,

cohortonderzoek)

Very low Niet-

systematische

klinische

observaties (vb.

case series of case

reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s:

bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3

punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

22

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en

prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s),

waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs

niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen,

etiologie, prognose

A1 Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van

A2- niveau.

A2 Onderzoek t.o.v. een referentietest

(‘gouden standaard’) met tevoren

gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling van resultaten,

met voldoende grote serie van

opeenvolgende patiënten die allen de

index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek

van voldoende omvang en

follow-up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve

follow-up voldoende is

uitgesloten.

B Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar

niet met alle kenmerken die onder A2 zijn

genoemd.

Prospectief cohort onderzoek,

maar niet met alle kenmerken

als genoemd onder A2 of

retrospectief cohort onderzoek

of patiëntcontrole onderzoek.

D Niet-vergelijkend onderzoek.

23

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau Conclusie gebaseerd op

High (1) Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar

uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het

resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate

(2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar

uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3) 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar

uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low

(4)

1 onderzoek van niveau C of D

24

2.12 Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten

belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten,

beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten

worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder

het kopje ‘Overwegingen’.

2.13 Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het

beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

2.14 Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren

ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de

afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. In

hoofdstuk 11 zijn drie indicatoren opgenomen.

2.15 Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan

de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag

is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst

is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in een

hoofdstuk 12.

2.16 Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd

voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van

commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden

verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd

de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De

definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd

voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

25

2.17 Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de

implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk

kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen.

Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke

verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse

Vereniging voor Radiologie (www.radiologen.nl) en Nederlandse Vereniging voor

Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel:

www.kwaliteitskoepel.nl.

2.18 Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde

inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief

goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op

‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners

op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van

de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met

de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en

gedocumenteerd te worden.

2.19 Herziening

Uiterlijk in 2018 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel

is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De

geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen

aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

http://www.radiologen.nl/http://www.nvog.nl/http://www.kwaliteitskoepel.nl/

26

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor

Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de

actualiteit van deze richtlijn.

Referenties

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H.,

Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini,

N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B.,

Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE

Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations.

BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.

van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A.,

& van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van

Loghum.

http://www.agreecollaboration.org/

27

Hoofdstuk 3 Definities en epidemiologie

3.1 Inleiding

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB), voorheen menorragie (zie 3.3) valt onder

abnormaal uterien bloedverlies (AUB) en is gedefinieerd als excessief menstrueel

bloedverlies dat interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit

van leven van een vrouw. Daarnaast vraagt de term HMB ook om een meer objectieve

definiëring voor research doeleinden (FIGO, Fraser et al., 2011). In hoofdstuk 4 zal nader

worden ingegaan op het nut en de praktijk van het (in enige mate) objectiveren van de

hoeveelheid menstrueel bloedverlies (pictorial blood loss assessment chart (PBAC) of

menstruatiescorekaart).

Van oudsher werd HMB gedefinieerd als een maandelijks menstrueel bloedvolume van

80 mL of meer (Hallberg & Nilsson, 1964). Voor westerse landen kan 120 mL per

menstruatie aangehouden worden, aangezien dat de p95 representeert van vrouwen

met een Hb > 7,5 mmol/l en een normaal serum ferritine gehalte (ferritine > 16μg/L)

(Janssen et al., 1998; Janssen, 2005). De duur van de menstruatie is niet in de

internationale definities opgenomen aangezien duur en hoeveelheid van de menstruatie

geen relatie met elkaar hebben (Chimbira et al., 1980).

3.2 Prevalentie

HMB komt subjectief veel voor: ongeveer 10-35% van de vrouwen in de algemene

populatie geeft aan hevig menstrueel bloedverlies te hebben (Santer et al., 2005; Liu et

al., 2007), 5% van de vrouwen consulteert een arts tussen haar 30ste en 49ste levensjaar

voor HMB (Warner et al., 2001). Anemie ontwikkelt zich in 21-67% van de gevallen

(Hallberg et al., 1966; Milman et al., 1998).

3.3 Terminologie

Er is gekozen om in deze richtlijn de nieuwe terminologie, HMB, te gebruiken, die ook

door de FIGO (Fraser et al., 2011) en de NICE guideline (Welsh et al., 2007) gehanteerd

wordt. Deze terminologie is meer beschrijvend en eenduidig. Abnormaal uterien

bloedverlies (AUB) is de verzamelnaam waar alle bloedingsproblematiek onder valt.

Termen als menorrhagie, metrorrhagie, hypermenorrhoe, meno-metrorrhagie,

dysfunctioneel bloedverlies e.d. moeten voortaan vermeden worden. De term

28

dysmenorrhoe wordt wel gehandhaafd, omdat deze niet voor meerdere uitleg vatbaar

is. Ook in de NHG standaard (Meijer et al., 2008) is reeds over gegaan op de term HMB.

Termen die gehanteerd worden in deze richtlijn:

- Hevig menstrueel bloedverlies (HMB): excessief menstrueel bloedverlies dat

interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit van leven

van een vrouw, Langdurige menstruatie: menstruatie die langer duurt dan 8

dagen.

- Essentieel HMB: HMB waarbij geen anatomische of andere organische oorzaak

gevonden wordt.

- Intermenstrueel bloedverlies (IMB): bloedverlies in de periode tussen twee

herkenbare menstruaties. Dit bloedverlies kan zowel op een vast als op een

wisselend moment in de cyclus optreden.

3.4 Pathofysiologie HMB

In de pathofysiologie van HMB kan een indeling gemaakt worden in twee groepen: HMB

op basis van anatomische of organische afwijkingen (myomen, adenomyosis,

stollingsstoornissen) en essentieel HMB. Deze laatste groep is waarschijnlijk het grootst

(Rybo, 1983). In 2011 publiceerde de FIGO een nieuwe gestandaardiseerde classificatie

voor de oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies (AUB): de PALM-COEIN

classificatie waarin elke letter een mogelijke oorzaak voor abnormaal uterien

bloedverlies aanduidt: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and Hyperplasia,

Coagulopathy, Ovulatory disorders, Endometrial disorders, Iatrogenic causes en Not

classified). Aangezien deze richtlijn alleen een onderdeel van AUB belicht (namelijk hevig

menstrueel bloedverlies), zijn niet alle oorzaken van toepassing. Hierna zullen we via

dezelfde systematiek die oorzaken bespreken die geassocieerd zijn met HMB. De PALM-

COEIN classificatie geeft tevens een nieuwe indeling voor myomen, waarbij alle

subtypen (van submucosaal tot subserosaal met een cijfer worden aangeduid (type 0

t/m 7; 8 is voor anders te classificeren zoals intra-ligamentair of cervicaal). Hiervan zijn

type 0, 1 en 2 al breed bekend. Voor de precieze classificatie van deze myomen

verwijzen we naar de publicatie hierover (Munro et al. 2011).

29

3.4 a Anatomische of organische afwijkingen (PALM van PALM-COEIN)

Poliepen

Hoewel poliepen vaak worden gevonden bij HMB zijn er geen goede grote studies die

een relatie aantonen tussen poliepen en HMB.

Adenomyose

Voor adenomyose lijkt er ook een relatie te zijn met HMB. Adenomyose wordt

gedefinieerd als eilandjes endometrium die in het myometrium gelegen zijn en uit

epitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Het is, door zijn niet-karakteristieke

uitingsvorm, een vaak ‘vergeten’ diagnose. (Levgur, 2007). De prevalentie van

adenomyose wordt in de literatuur opgegeven van 5-8% tot 40-70% (Levgur et al., 2000;

Azziz, 1989; Bird et al., 1972). Deze grote range wordt verklaard door de studieopzet en

de genomen steekproef in de beschreven studies. Het probleem is ook dat er geen

gouden standaard is om adenomyose vast te stellen. Er worden zelfs verschillende echo

-, MRI - en PA criteria gehanteerd. Klinische symptomen die geassocieerd zouden zijn

met adenomyose zijn met name HMB en dysmenorroe. Er is slechts één studie die

adenomyose relateert aan geobjectiveerd HMB (middels Pictorial Blood Assessment

Charts, PBAC) (Ozdegirmenci et al., 2011) en dat maakt het vergelijken van studies en

dus het aantonen van een werkelijk verband lastig. In deze studie werd bij vrouwen met

een klinische verdenking op adenomyose, d.w.z. klagend over hevig menstrueel

bloedverlies en/of dysmenorroe in 51% van de gevallen inderdaad HMB gevonden

volgens de PBAC. Dit suggereert misschien een verband maar dit percentage is op

voorhand te verwachten bij een populatie die klaagt over hevig menstrueel bloedverlies

(Janssen et al., 1995), niet wetend bij wie en of er sprake is van adenomyose. Een ander

probleem met de relatie HMB en adenomyose is het feit dat er in 60-80% van de uteri

met adenomyose ook nog andere pathologie aanwezig is, zoals myomen. Levgur et al.

(2000) bestudeerde 111 uteri die verwijderd waren in verband met benigne vergrote

uterus, maar die lichter waren dan 280 gram en vond in 32% van de gevallen

adenomyose. Deze gewichtsgrens werd genomen omdat hij al eerder aantoonde

(Levgur, 1996) dat geen enkele uterus zwaarder dan 280 gram uitsluitend adenomyose

bevatte, maar altijd co-pathologie. Er was geen significant verschil in het aantal foci

tussen vrouwen met anamnestisch HMB (7, range 2-30) en geen HMB (7, range 1-17), p

= 0.25. HMB (anamnestisch) en dysmenorroe waren wel positief gecorreleerd met de

30

myometrale diepte van de foci. HMB en dysmenorroe kwamen niet voor bij vrouwen

met enkel superficieel gelegen foci.

Leiomyomen

Hevig menstrueel bloedverlies wordt vaak gezien bij myomen. Vaak betreft het dan ook

een langdurige menstruatie. Dit is een ervaringsfeit en maar nauwelijks gebaseerd op

wetenschappelijk onderzoek. Wegienka et al. (2003) vonden dat naarmate vrouwen

grotere myomen hadden, ze meer kans hadden om op hun hevigste dagen 8 of meer

verbanden te moeten gebruiken. Bij myomen groter dan 5 centimeter was die kans

(adjusted relative risk) 2,4 keer zo groot (95% CI 1,8-3,1). Ook rapporteerden vrouwen

met myomen vaker een ‘gutsend’ karakter van hun menstrueel bloedverlies dan

vrouwen zonder myomen en ook hierbij steeg het relatieve risico met de grootte van het

myoom.

Een andere studie (Yang et al., 2011) die een meer indirecte relatie toont tussen

myomen en HMB laat zien dat het serum hemoglobine negatief geassocieerd is met de

myoomdoorsnede en de mate van protrusie (= uitpuiling) in het cavum uteri, gemeten

met echoscopie en hysteroscopie, ook na correctie voor de duur van de menstruatie. Bij

myomen kleiner dan 2 cm in doorsnede maakte de mate van protrusie niet uit voor het

effect op het hemoglobine gehalte.

De pathofysiologie van HMB bij myomen is niet geheel duidelijk. Submuceuze, maar ook

intramurale myomen lijken geassocieerd met HMB. Er zijn meerdere theorieën die

zouden verklaren waarom myomen bloedingen veroorzaken. Enkele daarvan zijn:

- Oppervlaktevergroting van het cavum uteri;

- Het door de aanwezigheid van myomen niet efficient kunnen samentrekken van de

uterus;

- Door veneuze stuwing en te hoge intravasculaire druk ter plaatse kan het stolsel zich

niet goed formeren;

- Een dysregulatie is van een aantal groeifactoren (o.a. vascular endothelial growth

factor, heparin-binding epidermal growth factor, platelet derived growth factor,

etcetera) in uteri met myomen. Deze groeifactoren zouden de angiogenese kunnen

beïnvloeden of andere effecten hebben op de lokale vaatstructuren. Dit zou

vervolgens kunnen leiden tot overvloedig bloedverlies.

31

Maligniteit

Dit komt aan bod in hoofdstuk 6.

3.4 b Essentieel HMB (COEIN van PALM-COEIN)

Hieronder zullen stollingsproblemen worden besproken (de C van COEIN). De overige

oorzaken (Endometrium disorders, Ovulatory disorders, Iatrogene oorzaken, en Non-

classified) zullen buiten beschouwing gelaten worden aangezien deze niet direct op HMB

van toepassing zijn.

Om iets meer te begrijpen van een menstruele bloeding is het goed om inzicht te

hebben in de plaatselijke hemostase. Bij een huidwond vindt er direct adhesie plaats van

bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand; er worden ter plekke zogeheten

hemostatische proppen gevormd. Daarna vindt verdere plaatjesaggregatie plaats en

versterking van de prop door fibrine vezels, waardoor de vaatlesie bedekt wordt (Sixma,

1981).

Deze propvorming vindt in het endometrium niet altijd plaats; daar worden soms

vaatbeschadigingen gezien zonder enige hemostatische reactie. Als er wel

hemostatische proppen gevormd worden sluiten die zelden de hele vaatlesie af

(Christiaens et al., 1980). Van Eijkeren et al. (1991) concludeerden na morfologische en

morfometrische bestudering van endometria dat essentieel HMB gerelateerd is aan de

vorming van minder stabiele hemostatische proppen die makkelijk desintegreren en/of

aan een meer uitgebreide vaatbeschadiging, maar niet aan vasodilatatie of een

langzamere afstoting van het endometrium. De minder stabiele hemostatische proppen

kunnen het gevolg zijn van een verhoogde fibrinolyse of van een verminderde

bloedplaatjesaggregatie. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met biochemische

studies over essentiële HMB wat betreft een veranderd prostaglandine metabolisme en

een verhoogde fibrinolyse. Er is een verhoogde concentratie van het thrombocyten

aggregatieremmende prostaglandine E2 aangetoond in menstrueel bloed van vrouwen

met HMB (Rees et al., 1984). In uteri van vrouwen met HMB is een verhoogd aantal

prostaglandine E2 receptoren gevonden (Smith et al., 1981). Bij vrouwen met HMB

worden hogere concentraties van plasminogeenactivator in het endometrium gevonden

(Rybo & Hallberg, 1966; Gleeson, 1994) en is er een toename van plasminogeenactivator

richting het einde van de cyclus (Gleeson, 1994). Plasminogeenactivator is een enzym

dat plasminogeen omzet in plasmine, dat vervolgens fibrine afbreekt (fibrinolyse). Zo

32

zorgt een verhoogde plasminogeenactivator concentratie in het endometrium voor een

verschuiving in het plaatselijke evenwicht tussen fibrinolyse en antifibrinolyse in de

richting van de fibrinolyse, met als resultaat een toename van de hoeveelheid

bloedverlies. Het feit dat plasminogeenactivator een enzym is suggereert verder een

genetische factor.

Rybo & Hallberg (1966) vonden inderdaad aanwijzingen voor een sterke hereditaire

factor ten aanzien van menstrueel bloedverlies. Zij toonden in hun tweelingstudie aan

dat de intra-paar variantie in menstrueel bloedvolume in monozygote tweelingen

significant kleiner was (p < 0.001) dan in dizygote tweelingen. Ook de kleine intra-

individuele variatie in menstrueel bloedvolume gemeten gedurende 12 opeenvolgende

cycli (Hallberg & Nilsson, 1964) pleit voor een genetische component.

Een genetische component die direct terug te voeren is op een stollingsstoornis is de

ziekte van von Willebrand. Bij vrouwen met aangetoonde HMB wordt deze

stollingsstoornis in 13-20% van de gevallen gevonden (Kadir et al., 1998; Edlund et al.,

1996).

Een andere factor die een belangrijke rol speelt in het ontstaan van essentieel HMB is de

leeftijd van de vrouw. Deze kon als onafhankelijke risicofactor voor HMB worden

aangemerkt (Janssen et al., 1997). Pariteit wordt ook vaak genoemd (Andrade et al.,

1991), maar kan niet als onafhankelijke risicofactor worden aangemerkt wanneer

gecorrigeerd wordt voor leeftijd (Janssen et al., 1997). Body mass index en roken konden

ook niet als onafhankelijke risicofactoren worden aangemerkt (Janssen et al., 1997).

Wanneer geen onderliggend lijden voor HMB wordt aangetoond, wordt vaak

aangenomen dat er een hormonale ontregeling bestaat (NHG standaard, 2008). Echter,

vrouwen met HMB hebben geen ander hormonaal profiel dan vrouwen zonder HMB

(Haynes et al., 1979; Critchley et al., 1994).

Concluderend spelen anatomische oorzaken als myomen en adenomyose waarschijnlijk

een rol in het optreden van HMB, hoewel de onderbouwing in de literatuur niet sterk is.

Andere factoren die een rol spelen in het ontstaan van (essentieel) HMB zijn een relatief

33

hoge concentratie plasminogeenactivator en prostaglandine E2 in het endometrium en

von Willebrandziekte. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een onafhankelijke

risicofactor.

34

Referenties

Andrade, A.T.L., Souza, J.P., Shaw, S.T., Belsey, E.M., & Rowe, P.J. (1991). Menstrual

blood loss and body iron stores in Brazilian women. Contraception, 43, 241-49.

Azziz, R. (1989). Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am, 16,

221-35.

Bird, C.C., McElin, T.W., & Manalo-Estrella, P. (1972). The elusive adenomyosis of the

uterus – revisited. Am J Obstet Gynecol, 112, 583-9.

Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measured

menstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding,

number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br J

Obstet Gynaecol, 87, 603-9.

Christiaens, G.C.M.L., Sixma, J.J., & Haspels. A.A. (1980). Morphology of haemostasis in

menstrual endometrium. Br J Obstet Gynaecol, 87, 425-39.

Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994).

Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet

Gynaecol, 101, 428-34.

Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value of

menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8.

van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C., Geuze, J.J., Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1991). Morphology of menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Lab invest, 64, 284-94.

Fraser, I.S., Critchley, H.O., Broder, M., & Munro, M.G. (2011). The FIGO

recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine

bleeding. Semin Reprod Med, 29, 383-90.

Gleeson, N.C. (1994). Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and

plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and

essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 171, 178-83.

Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. Acta

Obstet Gynecol Scand, 43, 352-9.

Hallberg, L., Högdahl, A.M., Nilsson, L., & Rybo, G. (1966). Menstrual blood loss--a

population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta

Obstet Gynecol Scand., 45, 320.

Haynes, P.J., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1979). Patterns of menstrual blood loss

in menorrhagia. Res Clin Forums, 1, 73-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7426516?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Eijkeren%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Christiaens%20GC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Geuze%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haspels%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sixma%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1997737

35

Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessment

technique to discriminate between menorrhagia and normal menstruel blood loss.

Obstet Gynecol, 85, 977-82.

Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1997). Menorrhagia - a search for

epidemiologicalrisk markers. Maturitas, 28, 19-25.

Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P. (1998). Reconsidering menorrhagia in

gynaecological practice. Is a 30-year old definition still valid? Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol, 78, 69-72.

Janssen, C.A.H. (2005). Menorrhagia: the 80 mL criterion and the usefulness in clinical

practice. Am J Obstet Gynecol, 192, 2093, author reply 2094-5.

Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998). Frequency of

inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351, 485-9.

Levgur, M. (1996). The enlarged uterus. Relation of uterine size and histopathologic

findings. J Reprod Med, 41, 166-70.

Levgur, M., Abadi, M., & Tucker, A. (2000). Adenomyosis: Symptoms, histology and

pregnancy terminations. Obstet Gynecol, 95, 688-91.

Levgur, M. (2007). Diagnosis of adenomyosis. J Reprod Med, 52, 177-93.

Liu, Z., Doan, Q.V., Blumenthal, P., & Dubois, R.W. (2007). A systematic review

evaluating health-related quality of life, work impairment and health care costs and

utilisation in abnormal uterine bleeding. Value in Health, 3, 183-94.

NHG standaard vaginaal bloedverlies (tweede herziening). (2008). Huisarts Wet, 51, 128-

37.

Milman, N., Clausen, J., & Byg, K.E. (1998). Iron status in 268 Danish women aged 18-30

years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. Ann

Hematol., 77, 13.

Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S.; FIGO Menstrual Disorders Working Group.

(2011). The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the

reproductive years. Fertil Steril. 95(7):2204-8.

Ozdegirmenci, O., Kayikcioglu, F., Akgul, M.A., Kaplan, M., Karcaaltincaba, M., Haberal,

A., & Akyol, M. (2011). Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus

hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril,

95, 497-502.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ozdegirmenci%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kayikcioglu%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Akgul%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kaplan%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Karcaaltincaba%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haberal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haberal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Akyol%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21074150

36

Rees, M.C.P., Anderson, A.B.M., Demers, L.M., & Turnbull, A.C. (1984). Prostaglandins in

menstrual fluid in menorrhagia and dysmenorroea. Br J Obstet Gynaecol, 91, 673-80.

Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Plasminogen activators in the endometrium. Clinical

aspects. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 97-118.

Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Influence of heredity and environment on normal

menstrual blood loss – a study of twins. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 389-410.

Rybo, G. (1983). Population studies on menorrhagia. Res Clin Forums, 5, 77-81.

Santer, M., Warner, P., & Wyke, S. (2005). A Scottish postal survey suggested that the

prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the epidemiology of

reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol., 58, 1206.

Sixma, J.J. (1981). The haemostatic plug. In: Poller L, ed. Recent advances in blood

coagulation. Churchill Livingstone, Edinburgh, 175-92.

Smith, S.K., Abel, M.H., Kelly, R.W., Baird, D.T. (1981). Prostaglandin synthesis in the

endometrium of women with ovular dysfunctional bleeding. Br J Obstet Gynaecol, 88,

434-42.

Warner, P., Critchley, H.O., Lumsden, M.A., Campbell-Brown, M., Douglas, A., Murray, G.

(2001). Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms, reasons for

referral, and management. BMJ., 323, 24.

Wegienka, G., Baird, D.D., Hertz-Picciotto, I., Harlow, S.D., Steege, J.F., Hill, M.C.,

Schectman, J.M., & Hartmann, KE. (2003). Self-reported heavy bleeding with uterine

leiomyomata. Obstet Gynecol, 101, 431.

Welsh, et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.

NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding 2007 (UK).

Yang, J.H., Chen, M.J., Chen, C.D., Chen, C.L., Ho, H.N., Yang, Y.S. (2011).

Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril, 95, 1769-72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wegienka%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baird%20DD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hertz-Picciotto%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harlow%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Steege%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hill%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schectman%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hartmann%20KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12636944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ho%20HN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21324448

37

Hoofdstuk 4 Niet beeldvormende diagnostiek

Uitgangsvraag

4.1 Inleiding

Dit hoofdstuk beoogt inzicht te geven in de diagnostiek van HMB. Het belang van

anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek zullen besproken

worden. Beeldvormende diagnostiek inclusief hysteroscopie zullen in hoofdstuk 5 aan de

orde komen.

4.2 Samenvatting literatuur

Voor het beantwoorden van bovenstaande vraag is geen systematische literatuursearch

gedaan, omdat het vaak ‘common practice’ betreft en grote, gerandomiseerde studies

ontbreken.

4.3 Conclusies

Omdat er geen systematische literatuursearch is gedaan, zijn er geen eenduidige

conclusies te trekken. De aanbevelingen komen voort uit de hierna te bespreken

overwegingen.

4.3 Overwegingen

4.3a Anamnese/diagnose

Het is bekend dat de subjectieve klacht ‘hevig menstrueren’ slecht correleert met de

objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies. Slechts 40-50% van de vrouwen met de

klacht HMB hebben meer bloedverlies dan 80 ml (Chimbira et al., 1980; Fraser et al.,

1984). Daarnaast bestaat een groep vrouwen die meer dan 80 ml per menstruatie

verliest maar geen HMB ervaart. Zowel over- als onderbehandeling kan dus

plaatsvinden. Objectivering van de hoeveelheid bloedverlies kan hierbij een

verhelderende rol spelen, zowel voor de patiënt als voor de behandelaar.

Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek

(exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

38

De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van Hallberg,

gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter bewerkelijk, tijdrovend en

belastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed inclusief al het

maandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele menstruatie.

Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo bleek het aantal

verbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet gecorreleerd met de

hoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen van verbanden of

tampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door Higham et al. een semi-

kwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995 gevalideerd is voor de

Nederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart

(Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenking

van elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en noteert zij deze op een

voorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met deze kaart kan een totale

score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatieve

maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al of

niet bestaan van HMB. (Bijlage 3 scorekaart voor gynecoloog).

De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur aangeduid met PBAC (pictorial

blood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel wetenschappelijke studies

toegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor HMB. Pictorial blood

loss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60 hits op. Een klein

aantal studies gaat over de validatie van de methode zelf (Janssen et al., 1995; Reid et

al., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en met uitzondering van een

studie (Reid et al., 2000), die alleen een correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROC-

analyse deed, waren alle studies positief over de waarde van de menstruatiescorekaart

met goede sensitiviteit en specificiteit.

Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart wordt toegepast kan een

afkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van HMB. Bijvoorbeeld,

in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen HMB te missen en

kan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan verbonden een hoge

sensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen voor een hoge

afkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel mogelijk onterechte

medische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse gynaecologische praktijk is een

39

PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met bijbehorende sensitiviteit

van 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011; Janssen et al., 1995).

Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voor

het stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995), waarschijnlijk mede door de

constantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg & Nilsson, 1964).

Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie verbetert de sensitiviteit

of specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze niet geregistreerd hoeven

te worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64 (1,59-8,75), p = 0,002) en

een menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p = 0,037) zijn wel

onafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah et al, 2011). Derhalve

dienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te komen.

Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat een groot deel van de

vrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC aangeeft dat het

menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan worden beschouwd.

Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose HMB onwaarschijnlijk

wordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige aandacht voor haar klacht

verdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de vrouw bij wie HMB wel

waarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag 10% af van

endometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet geobjectiveerd kon worden.

Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonder

chirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had minder vaak

ontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB niet kon worden

aangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit onderstreept het belang van

objectieve meting van menstrueel bloedverlies.

Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke thema’s naar voren

waaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden (Matteson &

Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk als te oppervlakkig.

Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven zijn:

1. Irritatie en ongemak;

2. Bloeding geassocieerde pijn;

40

3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;

4. Sociale schaamte;

5. Ritueel gedrag.

AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst voor doorlekken,

maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en vermijdingsstrategieën (rituelen)

ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te komen. Zo zorgen ze altijd

protectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden ze bepaalde sociale- en

sportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de menstruaties om. Zie voor

patiëntperspectief ook hoofdstuk 10.

Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in relatie tot de subjectieve

beleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat de absolute afname in

menstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor vrouwen positief was

gecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de meerderheid van de

vrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel menstrueel

bloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie van de resultaten van

klinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden.

In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht al bestaat sinds de

menarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familie

voorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von Willebrandziekte (zie 4.3.c).

Kernpunten overwegingen anamnese/diagnose

De alkaline-hematine procedure is de beste methode om menstrueel bloedvolume te

meten maar is zeer bewerkelijk.

De menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC ) is de beste

semi-kwantitatieve schattingsmethode om onderscheid te maken tussen normaal

menstrueel bloedverlies en HMB.

In de dagelijkse gynaecologische praktijk is een afkapwaarde van 150 op de

menstruatiescorekaart het meest geschikt voor het diagnosticeren van HMB.

Een eenmalige schatting van het menstrueel bloedvolume met de

41

menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose HMB.

Uit patiënt focusdiscussies komt naar voren dat de anamnese naar HMB vaak

onvoldoende diepgang bevat en dat factoren als pijn, ongemak en schaamte te weinig

aan bod komen.

4.3b Gynaecologisch onderzoek

Het algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek en vaginaal

toucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum onderzoek bij HMB

wordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name geïndiceerd wanneer er

(ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n geval kan bijvoorbeeld een

cervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst cervix cytologie

afgenomen worden en/of een PCR Chlamydia (zie onder hoofdstuk 6). Het bimanueel

onderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm en mobiliteit van de

uterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep, zodat de meest geschikte

operatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch). Ook

is het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op een maligniteit

bestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele uitbreiding van

tumorgroei in de parametria.

Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoek

Het nut van routine speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuur

ondersteund.

Bimanueel onderzoek van de uterus lijkt met name zinvol in anticipatie op een

chirurgische ingreep.

4.3c Laboratoriumonderzoek

Hemoglobine (Hb), ijzerstatus

Het Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst van) HMB.

Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB zeker niet uit (Janssen

et al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede lijn) zinvol omdat het een

belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline,

42

2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn aan een laag

hemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in het lichaam meestal

het serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken belangrijke

gezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie (Hb < 7,5 mmol/l)

bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men wel kunnen

screenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor normaalwaarde van

ferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l aangehouden (Zhu &

Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande infectie kan het serum

ferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een ‘acute fase’ eiwit. Een

serum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek echter vrijwel zeker uit.

Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMB

Een normaal Hb sluit HMB niet uit.

In de diagnostische workup van HMB is het (minimaal) eenmalig bepalen van het Hb

zinvol.

Een serum ferritine van > 100mcg/l sluit een ijzergebrek vrijwel zeker uit.

Stollingsstatus

Bij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al., 1991). Er zijn echter geen

grote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd is met

stollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von Willebrandziekte type I. In 2004

zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al., 2004; James et al., 2004),

die een antwoord proberen te geven op onder andere de prevalentie van von

Willebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De prevalentie blijkt moeilijk

te schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling van de gerecruteerde

studiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen, de manier van

inschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde definitie van HMB.

Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van von Willebrandziekte

bestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie van von

Willebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op basis van het

aanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende laboratoriumtesten en een positieve

familie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij menstrueel bloedverlies is

43

geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC wordt bij vrouwen met

HMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al., 1998; Edlund et al.,

1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd) HMB gevonden bij

vrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor leeftijd gematchte

controlegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun menstruatie significant

langer (p = 0,001).

Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von Willebrandziekte, factor XI

deficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie gepaard met een lagere

kwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36 gevalideerde

vragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard worden door de hoge

incidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe meer negatieve impact

op de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar et al., 2008; Kadir et al.,

2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn veel studies in opgenomen

die HMB niet geobjectiveerd hebben.

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het

bestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB vanaf de menarche

heeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus 7% van de vrouwen bij

wie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen rechtvaardigen screening

op von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard screenen op

stollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh, NICE guideline, 2007)

(SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar von Willebrandziekte is

bovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen consequenties voor

de behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere conservatieve

therapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel substantiële data

hierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte zijn vaak al vanaf jonge

leeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld worden met

bijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar bloedingscomplicaties bij

uterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn beperkt in omvang,

daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen die behandeld werden

voor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met desmopressine of

stollingsfactoren) (Dilley et al., 2001).

44

Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnose

HMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder genoemde

menstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen uitgesloten zijn.

Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale stollingsparameters (APTT,

PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het vaststellen van von

Willebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor assay genoemd, alsmede

de PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter onvoldoende vergelijkende studies

om één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt het bepalen van een

bloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale bloedingstijd een milde von

Willebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek). De werkgroep adviseert om de

diagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met het locale laboratorium

uit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker zolang er nog vele

locale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek zijn. In de pre-operatieve

setting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en ristocetin-cofactor activiteit

bepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie zoals desmopressine te

evalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd aanslaat. Zo leidt toediening

van desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld juist tot een

thrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder toeneemt; dit middel is

dan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al., 2002). HMB op basis van

anticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit overtuigend aangetoond. Slechts

één kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al., 1990) suggereert een hogere

incidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik (45%).

Kernpunten overwegingen stollingsstatus

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het

bestaan van von Willebrandziekte.

Bij patiënten met von Willebrandziekte komt HMB vaker voor en vice versa.

Standaard screening op von Willebrand ziekte bij HMB is niet zinvol.

45

Endocrinologisch onderzoek

Endocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er nooit verschillen zijn

aangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij vrouwen met o

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) - Hologic Education...Verricht bimanueel onderzoek van de uterus...

Documents

Transcript of Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) - Hologic Education...Verricht bimanueel onderzoek van de uterus...