v2.sparqcms.comv2.sparqcms.com/.../word/...behandeling-dyslexie.docx · Web viewAanmeldformulier...

Aanmeldformulier oudersvoor onderzoek en behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Gegevens kindVoorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is Nederlands de moedertaal? ja nee Is Nederlands de meest gebruikte taal binnen het gezin?

ja nee

Gegevens schoolNaam Adres Postcode Plaats Telefoonnummer E-mailadres In welke groep zit uw kind Welke opeenvolgende groepen heeft uw kind doorlopen?(1-2-3-4, indien blijven zitten bijvoorbeeld: 1-2-3-3-4)

Naam van de huidige leerkracht Het soort onderwijs (bijvoorbeeld. Basisschool, Speciaal Basisonderwijs, etc.)

Contactpersoon school(degene die deze aanmelding ondersteund heeft)

2014-007 botoe.makle, versie januari 2014 1



Gegevens thuissituatieGezinssamenstelling(denk ook aan situatie als pleeggezin, etc.)

éénoudergezin meeroudergezin anders, namelijk:

Indien ouders gescheiden zijn, wat is de woonsituatie van uw kind?1

bij moeder bij moeder en nieuwe partner bij vader bij vader en nieuwe partner deels bij vader en deels bij moeder(Bijvoorbeeld door de week bij moeder en in het weekend bij vader) meerdere kinderen in het gezin anders, namelijk:

Gegevens moederVoorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat Gehuwd

Weduwe Samenwonend Hertrouwd

Gescheiden Ongehuwd

Adres(indien niet gelijk aan kind)

Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiel E-mailadres

1 Meerdere antwoorden zijn mogelijk.




Gegevens vaderVoorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat Gehuwd

Weduwe Samenwonend Hertrouwd

Gescheiden Ongehuwd

Adres(indien niet gelijk aan kind)

Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiel E-mailadres

Gegevens zorgverzekeraarNaam zorgverzekeraar Polisnummer kind

Gegevens huisartsNaam Naam praktijk Adres Postcode Plaats Telefoonnummer




Verklaring van toestemmingWij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: om indien nodig aanvullende/relevante informatie bij de school op te vragen ten behoeve

van het onderzoek. voor het uitveren van een dyslexieonderzoek indien het dossier op basis van de

aanmeldgegevens ontvankelijk wordt verklaard voor onderzoek. voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier.

Wij geven als gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier:om gegevens op te vragen bij andere instanties waar ons kind geobserveerd, onderzocht of begeleid is.Instantie Toestemming Contactpersoo

nTelefoonnummer

Logopedie ja nee Bureau Jeugdzorg ja nee Medisch specialist ja nee Psycholoog / orthopedagoog

ja nee

ja nee ja nee ja nee ja nee

E-vizier is gecertificeerd bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0. Het Kwaliteitsinstituut heeft zich ten doel gesteld de dyslexiezorg conform dit protocol te monitoren op beheersbaarheid en kwaliteit. Hiertoe is een databank ontwikkeld waarbij de hoogste eisen gesteld worden aan privacy. E-vizier levert (toets)gegevens aan voor deze databank om bij te dragen aan de kwaliteit van dyslexiezorg en verantwoording af te leggen voor haar werkzaamheden.E-vizier verklaart dat deze gegevens zorgvuldig en strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld conform de geldende privacywetgeving.

Om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen dienen beide gezaghebbende ouder(s) (verzorger(s)/voogd)te ondertekenen.

Vader/anders: 2

Datum Plaats Naam Handtekening

Moeder/anders: Datum Plaats Naam Handtekening

2 Svp invullen wat van toepassing is




Aanvullende gegevens

Wij verzoeken u het onderstaande aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen en bijbehorende kopieën, zoals weergegeven in de afsluitende ‘checklist’, toe te voegen. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met deze vertrouwelijke informatie om. Voorafgaand aan het invullen van dit aanmeldformulier verwijzen wij u naar ‘Onze Werkwijze’ zoals omschreven op onze website www.dyslexie-advies.nl

Wij vinden het hierbij belangrijk om te vermelden dat u als ouder de aanmelder en daarmee onze contactpersoon bent. Vanuit school wordt uw aanmelding ondersteund door het aanleveren van benodigde gegevens.

Medische voorgeschiedenis1. Zijn er tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling complicaties opgetreden?

ja nee onbekend

Zo ja, van welke aard?

2. Is uw kind ooit ernstig of langdurig ziek geweest? ja nee ja, namelijk

Zo ja, kunt u toelichten of uw kind nu of in het verleden onder behandeling is (geweest) van een medisch specialist?

3.1 Heeft uw kind langdurig medicijnen gebruikt? ja nee

3.2 Gebruikt uw kind deze nog? ja nee

Zo ja, welke medicijnen waren/zijn dat en waarvoor dienen ze?

4. Heeft uw kind problemen (gehad) met het gehoor? nee ja, vroeger ja, momenteel

Toelichting:


http://www.dyslexie-advies.nl/



Medische voorgeschiedenis5. Heeft uw kind problemen (gehad) met het zien?

nee ja, vroeger ja, momenteel

Toelichting:

6. Klaagt uw kind vaak over vermoeidheid, hoofdpijn of misselijkheid? nee ja, namelijk:

Zo ja, heeft u dan een idee wat de oorzaak van deze klachten is?

Is uw kind voor deze klachten onder controle bij een (huis)arts?

7.1 Heeft uw kind moeite (gehad) met de grove motoriek (denk aan fietsen, zwemmen)? nee ja

Zo ja, heeft uw kind hiervoor begeleiding gekregen, zoals bijvoorbeeld fysiotherapie? Graag ontvangen wij een verslag.

7.2 Heeft uw kind moeite (gehad) met de fijne motoriek (denk aan veters strikken, pengreep)?

nee ja

Zo ja, heeft uw kind hiervoor begeleiding gekregen, zoals bijvoorbeeld fysiotherapie? Graag ontvangen wij een verslag.

Spraak- en taalontwikkeling8. Zijn onderstaande punten opgevallen bij uw kind?

Onduidelijk spreken Stotteren Moeite met het juist uitspreken van moeilijke

woorden Weinig woorden kennen (woordenschat) Moeite om werkwoorden te vervoegen

(“ik loopte” in plaats van “ik liep”) Moeite om op woorden te komen (vaak

“dinges”, “euh”, “je weet wel”) Moeite om goede zinnen te maken Moeite om een verhaal te vertellenRuimte voor toelichting:

nee nee nee nee nee

nee nee

nee

vroeger vroeger vroeger vroeger vroeger

vroeger vroeger

vroeger

nu nu nu nu nu

nu nu

nu




Spraak- en taalontwikkeling9. Heeft u andere bijzonderheden waargenomen met betrekking tot de spraak- en

taalontwikkeling van uw kind (bijvoorbeeld: laat gaan praten, opvallend grote woordenschat etc.)

10. Heeft uw kind voor een bepaalde tijd logopedie gekregen? nee ja

Ruimte voor toelichting: Graag ontvangen wij een verslag.

School en leren11. Waren er opvallendheden in groep 1 en 2 van de basisschool?

12.1 In welke groep merkte u voor het eerst dat uw kind achterbleef met lezen en spellen?Groep:

12.2 Hoe ontdekte u dat?

12.3 Had u deze problemen met lezen (en spellen) verwacht?

13.1 Wat valt u op wanneer u uw kind hoort lezen (soort leesfouten en leesstijl)?

13.2 Wat valt u op wanneer u uw kind woorden ziet schrijven (soort spellingfouten)?




School en lerenIs er eerder onderzoek gedaan:

14.1 naar de mogelijkheden/intelligentie (IQ)? nee ja

Zo ja, waar en wanneer? Graag ontvangen wij een verslag.

14.2 naar de lees- en/of spellingproblemen/dyslexie? nee ja

Zo ja, waar en wanneer? Graag ontvangen wij een verslag.

15. Hoe beleeft u als ouder(s) het lees- (en spelling)probleem van uw kind?

16. Heeft uw kind moeite met leren op andere gebieden dan lezen en/of spellen?

17. Welke handvoorkeur heeft uw kind? links rechts geen

Heeft uw kind een andere voorkeur gehad? nee ja onbekend

Geboden hulp18.1 Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school voor lezen

en/of spelling? nee ja

18.2 Wordt er in de klas of buiten de klas met uw kind geoefend?

18.3 Door wie wordt er met uw kind geoefend?

19.1 Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend op het gebied van lezen en mogelijk ook spellen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)?

19.2 Kreeg u hiervoor materiaal mee vanuit school of zocht u zelf materiaal?




Geboden hulp20. Is er door derden hulp geboden op het gebied van lezen en/of spelling?

nee ja, logopediste: ja, gespecialiseerd bureau: ja, anders namelijk:

Beleving en kwaliteiten van het kind21. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan?

22. Hoe ervaart uw kind het leesprobleem en (indien van toepassing) het spellingprobleem?Lezen:

Spelling:

23. Hoe omschrijft u de motivatie voor het lezen en oefenen van spelling (dicteewoorden) van uw kind?

24. Op welke momenten zit uw kind lekker in zijn of haar vel (waar wordt uw kind blij of enthousiast van)?

25. Heeft u met uw kind al gesproken over de term ‘dyslexie’?

Wat vindt uw kind hiervan?

26. Geef een omschrijving van uw kind en noem daarbij ten minste twee dingen waar hij of zij goed in is.




Mogelijke andere oorzaken en problematiek27. Zijn er familieleden van uw kind die ernstige lees-/spellingproblemen hebben?

nee onbekend ja, namelijk:

Zijn er familieleden van uw kind bij wie de diagnose dyslexie is gesteld? nee onbekend ja, namelijk:

28. Hoeveel scholen heeft uw kind de afgelopen 12 maanden bezocht?

29. Hoeveel leerkrachten heeft uw kind de afgelopen 12 maanden gehad?

30. Hoeveel scholen heeft uw kind in totaal bezocht vanaf groep 3?

31. Is uw kind wel eens langer dan een maand achtereenvolgend (binnen één schooljaar) niet naar school geweest?

nee ja

Zo ja, wat was de reden hiervoor?

32. Herkent u uw kind in onderstaande eigenschappen?

Moeite met organiseren van dagelijkse taken (aankleden, tanden poetsen, schoolspullen organiseren etc.)

Vergeetachtig zijn Slordig werken Onrust laten zien in het lijf (lastig stil zitten,

wiebelen, vingers trommelen) Onhandig onderbreken van andermans

bezigheden Moeite om gedurende langere tijd

geconcentreerd te werken.

Ruimte voor toelichting:

ja

ja ja ja

ja ja

een beetje

een beetje een beetje een beetje

een beetje een beetje

nee

nee nee nee

nee nee




Onderstaande vragen zijn alleen van toepassing indien er sprake is van concentratieproblemen33.1 Indien uw kind moeite heeft met (langdurig) concentreren, wanneer is dit dan het geval?

33.2 Wanneer lukt het uw kind wel om zich te concentreren?

34.1 Is uw kind eerder onderzocht in verband met de bij vraag 32 en/of 33 genoemde problemen?

nee ja

Graag ontvangen wij een verslag.

34.2 Is er naar aanleiding van dit onderzoek een stoornis vastgesteld? nee ja, namelijk:

34.3 Is er naar aanleiding van de genoemde problemen of stoornis een begeleidingstraject ingezet? Hieronder valt ook het inzetten van medicatie.

nee ja

Zo ja, wilt u een toelichting geven over de begeleiding:in welke vorm: bij welke instantie: in welke periode:

35. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind die nog niet aan de orde zijn gekomen? 3

nee ja, problemen in de omgang met andere kinderen ja, problemen in de omgang met volwassenen ja anders, namelijk:

Toelichting:

3 Svp alleen aankruisen wat van toepassing is en toelichten.




Tot slot36. Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht?

37. Wat zijn uw verwachtingen (ten aanzien van de resultaten) van de behandeling?

38. Welke tips of aandachtspunten die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding van uw kind, wilt u als ouder, op grond van uw ervaringen met uw kind, meegeven aan de onderzoeker?

39. Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

40. Ben u in staat en gemotiveerd om actief deel te nemen aan een behandeltraject, zoals hieronder beschreven, indien uw kind hiervoor in aanmerking komt?

Wij voeren een diagnostisch onderzoek uit naar ernstige enkelvoudige dyslexie bij uw kind. Bij een diagnose dyslexie wordt vervolgens vastgesteld of uw kind al dan niet in aanmerking komt voor een (door de zorgverzekeraar vergoed) behandeltraject.

In het behandeltraject verwachten wij van ouder(s)/verzorger(s) dat er thuis intensief (6 dagen per week) geoefend wordt met het kind. U vindt meer informatie over onze dyslexiebehandeling op onze website www.dyslexie-advies.nl


http://www.dyslexie-advies.nl/



Ondertekening voor aanmelding door beide gezaghebbende ouders

Ondergetekende verklaart bovenstaande vragenlijst naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld te hebben.

Ondergetekende verklaart de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan.

Naam + voorletters vader/verzorger4..........................................................................................

Plaats ..........................................................................................................................................

Datum .........................................................................................................................................

Handtekening

Naam + voorletters moeder/verzorger2

....................................................................................................................................................

Plaats ..........................................................................................................................................

Datum .........................................................................................................................................

Handtekening

Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van bijgaande checklist zorgt u ervoor dat wij alle benodigde aanvullende gegevens ontvangen.

4 doorhalen wat niet van toepassing is




Checklist voor benodigde aanvullende gegevens bij de aanmelding!Bij uw aanmeldformulier ontvangen wij:

Het volledig ingevulde aanmeldformulier (door beide gezaghebbende ouders ondertekend)Een volledig ingevulde en ondertekende ‘Verklaring van toestemming’ Een kopie van het identiteitsbewijs van uw kindEen kopie van de verzekeringspolis van uw kindEen kopie van relevante (onderzoeks)verslagen. Denk aan intelligentieonderzoeken, psychologische onderzoeken, verslagen van fysiotherapie, logopedie, medische verslagen etc. Indien er bij uw kind een diagnose AD(H)D is gesteld en de symptomen hiervan onder controle zijn middels medicatie en/of therapie, hebben wij hiervan een verklaring nodig van de behandelend arts. Het ingevulde, en door de directeur ondertekende, aanmeldformulier voor school. Indien mogelijk zouden wij graag de volgende documenten ontvangen: een uitdraai van het leerlingvolgsysteem een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan. met een handtekening van de directeur (bevoegd gezag) met een handtekening van beide gezaghebbende ouders.

Controleert u alstublieft zorgvuldig uw aanmelding aan de hand van de checklist. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen indien de gegevens compleet zijn!

Wilt u het ingevulde aanmeldformulier uitprinten, ondertekenen en het formulier met originele handtekeningen samen met eventuele verslagen en met de documenten van school opsturen naar:E-vizierTolakkerweg 1533738 ZL Maartensdijk

Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid.


v2.sparqcms.comv2.sparqcms.com/.../word/...behandeling-dyslexie.docx · Web viewAanmeldformulier...

Documents

Transcript of v2.sparqcms.comv2.sparqcms.com/.../word/...behandeling-dyslexie.docx · Web viewAanmeldformulier...