Behandeling van gestoorde levertesten.

Prof.Dr.H.Van Vlierberghe

Dienst Maag-, Darm- en Leverziekten

UZ Gent

Behandeling van gestoorde levertesten

• = steeds de behandeling van de OORZAAK van deze gestoorde levertesten.

• Medicatie die de bloedresultaten ‘fatsoeneert’ zonder de oorzaak te behandelen is zinloos en kan zelfs gevaarlijk zijn.

– Bv. Hepatitis B en hepatitis C met cortisone!!

Oorzaken

• Alcohol

• Overgewicht/obesitas

• Hepatitis C

• Hepatitis B

• Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis

– Primaire biliaire cholangitis

– Primair scleroserende cholangitis

• …

Alcohol.

• Gestoorde levertesten zonder cirrose of ernstige leverontsteking: – STOP alcohol (6 weken vooraleer je een duidelijk effect ziet op

de levertesten)

• Gestoorde levertesten met cirrose: – STOP alcohol – Tekenen van ernstige levercirrose (verwardheid,

vochtopstapeling in de buik) kunnen reversiebel zijn (niet steeds), doch dit duurt meestal > 6 maanden

• Alcoholische hepatitis (grote kans op overlijden): – STOP alcohol – Ernstige vormen: cortisone – Voeding stimuleren!!

Oorzaken

• Alcohol

• Overgewicht/obesitas

• Hepatitis C

• Hepatitis B

• Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis

– Primaire biliaire cholangitis

– Primair scleroserende cholangitis

• …

Overgewicht en obesitas

• Vaak samen met

– (aanzet tot ) suikerziekte (zogenaamde insuline resistentie)

– Hoge bloeddruk

– Bloedresultaten met teveel aan ijzer

Medicatie?

• Vit E

• Metformine?

• PPARgamma?

• Ursodeocycholzuur? (Ursofalk®, Ursochol®)

Oorzaken

• Alcohol

• Overgewicht/obesitas

• Hepatitis C

• Hepatitis B

• Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis

– Primaire biliaire cholangitis

– Primair scleroserende cholangitis

• …

6%

38%

52%

100% ?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1990 1998 2004 2010 2014 Future

Pat

ien

ts w

ith

su

stai

ne

d v

iro

logi

c re

spo

nse

INFalpha-2b, 24 weeks, GT1

INFalpha-2b + RBV, 48 weeks, GT1

PEG-INFalpha-2a + RBV, 48 weeks, GT1

1st Gen DAA + PEG-INFalpha-2a + RBV,48 weeks, treatment experienced, GT1

2nd Gen DAA ± RBV (IFN-free), 8-24weeks

4-8weeks? No AEs? No RBV?Pangenotypic? No resistance?

The Changing HCV treatment landscape

54-74%

95- 100%

Fried MW et al. N Engl J Med. 2002; 347: 975–982. Hadziyannis SJ et al. Annals of Internal Medicine. 2004; 140: 346–355

Hézode C et al. Gastroenterology. 2014; 147: 132–142 Kwodley K. et al, N Engl J Med. 2014; 370(20): 1879-88

McHutchinson JG et al. N Engl J Med. 1998; 339: 1485-1492

Poordad F et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1973-1982

IFN: interferon RBV: ribavirin GT: genotype PEG: Polyethylene glycol AE: adverse event

DAA: direct acting antiviral Gen: generation ChP: child Pugh

Hepatitis C pipeline

Treatment (12-24W) Genotype indicated by SPC Cirrhosis SVR12

Sovaldi1 + Ribavirin

2 Yes 60-100%

No 75-97%

1, 3, 4, 5, 6 Yes 19-88%

No 37-100%

Sovaldi + Olysio2 ± Ribavirin 1, 4 Yes 67-100%**

No 83-100%**

Sovaldi + Daklinza3 ± Ribavirin

1,4 Yes 76-100%

No 85-100%

3 Yes 58-100%

No 89-100%

Viekirax4 ± Exviera5 ± Ribavirin

1 Yes 96-100%

No 90-100%

4 Yes Study ongoing

No 91-100%

Harvoni6 ± Ribavirin

1, 4 Yes 0***-100%

No 92-100%

3 Yes 25****-100%

No 71-100%

(*) SVR12 by genotype, cirrhosis status, based on studies in SPC incl. important studies not in SPC (**) SVR12 largely based on phase 2 COSMOS study (***) SOLAR-1 (group: cirrhosis ChP B, post-transplant): 24 weeks + 600 mg RBV SVR12 = 0% (0/1) (****) ELECTRON-2 (group: naïve, cirrhosis ChP A): 12 weeks – weight based RBV SVR12 = 25% (1/4)

Second generation direct acting antivirals (DAAs)

(1) SPC Sovaldi (16/03/2015), (2) SPC Olysio (07/04/2015), (3) SPC Daklinza (10/11/2014), (4) SPC Viekirax (09/03/2015), (5) SPC Exviera (12/02/2015) & (6) SPC Harvoni (24/04/2015)

IFN free regimens in genotype 1

treatment-naïve patients

65

94 100

85 97-99 99-98 96 94 95

0

20

40

60

80

100

120

SIM + DCV ±RBV

12/24 wks

Cross comparison of studies cannot be carried out

1. Sofosbuvir EU SmPC 2. Lawitz E, et al. EASL 2014. O165;

3. Sulkowski M, et al. NEJM 2014;370:211‒21;

4. Zeuzem S et al. CROI 2014. Oral presentation 28LB

5. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 1889–98 6. Feld JJ, et al. N Engl J Med 2014; 370:1594-1603

7. Poordad F, et al. N Engl J Med 2014; 370:1973–82

16/

17

104/

159

QUANTUM &

NIAID Study

11-I-02581

COSMOS2

SVR

(%

)

SOF/RBV

41/

41

SOF + DCV

12 wks

A14440403

SOF + LDV

±RBV

12 wks

SOF + LDV

±RBV

24 wks

ION-15

3D

+ RBV

12 wks

SAPPHIRE-16

455/ 473

SOF/SMV*

±RBV

12 wks

LEAGUE4

43/53 422/ 431

427/ 434

~ 20% cirrhotics No

cirrhotics

30%

cirrhotics

15%

cirrhotics

100%

cirrhotics

~ 7%

cirrhotics

81/ 86

70/ 74

TURQUOISE-II7

3D

+ RBV

12 wks

3D

+ RBV

24 wks

100% cirrhotics

Neveneffecten?

• ?

• Drug drug interaction

Concominant hiv medication: Simeprevir

Dieterich et al, presented at CROI 2014, abstract 24 (available on www.croi2014.org)

HAART Recommendation

Maraviroc No dose adjustments needed

Raltegravir No dose adjustments needed

Rilpivirine No dose adjustments needed

Tenofovir disoproxil fumaraat No dose adjustments needed

Other NRTI’s (ABC, DDI, 3TC, FTC, STV, ZDV) No dose adjustments needed

Other NNRTI’s (delavirdine, etravirine, nevirapine)

Not recommended

Efavirenz Not recommended

Darunavir/ritonavir Not recommended

Ritonavir Not recommended

Ritonavir boosted hiv-PI’s (bijv. ATZ, (fos)AMP, LPV, IND, NEL ,SAQ, TIP)

Not recommended

Drugs containing cobistat Not recommended

HAART; Highly Active Antiretroviral Therapy. ABC abacavir; DDI didanosine; 3TC lamivudine, FTC emtricitabine; STV stavudine; ZDV zidovudine; ATZ atazanavir; AMP amprenavir; LPV lopinavir; IND indinavir; NEL nelfinavir; SAQ saquinavir; TIP tipranavir. (N)NRTI (non-)nucleoside reverse transcriptase inhibitor. This list of interactions is non-exhaustive. Please consult simeprevir SmPC for further information & recommandations.

Belgische terugbetaling

• Enkel voor F3F4 patiënten

• Behandeld door gastroenterologen met een universitaire affiliatie

• Tot 6/2016: dan herbekeken.

Staf Interne 8 oktober 2015

Oorzaken

• Alcohol

• Overgewicht/obesitas

• Hepatitis C

• Hepatitis B

• Auto immuun aandoeningen: – Auto immuun hepatitis

– Primaire biliaire cholangitis

– Primair scleroserende cholangitis

• …

Hepatitis B

• Peginterferon

• Tenofovir (Viread®)

• Entecavir (Baraclude®)

– Wanneer kan ik de behandeling beëindigen?

Oorzaken

• Alcohol • Overgewicht/obesitas • Hepatitis C • Hepatitis B • Auto immuun aandoeningen:

– Auto immuun hepatitis Cortisone (Medrol, Budesonide)

– Primaire biliaire cholangitis Ursochol/Ursofalk, nieuwere behandelingen

– Primair scleroserende cholangitis Ursochol/Ursofalk, nieuwere behandelingen

• …

2 afsluiters.

• Bestaat er een leverdieet?

• Wat als alles faalt?

Bestaat er een leverdieet?

2 afsluiters.

• Bestaat er een leverdieet?

• Wat als alles faalt?

– Optie tot levertransplantatie?