CVS en somatisch onvoldoende

verklaarde lichamelijke klachten

(SOLK): organisatie van de zorg

Prof. Dr. Dirk Vogelaers

Dienst Algemene Inwendige Ziekten

Universitair Ziekenhuis Gent

Chronische vermoeidheid

± fibromyalgie / OLK

Somatisatie-

stoornis

Primaire

psychiatrische

stoornissen

Primaire

slaap-

stoornissen

Insomnie

Niet zelden mengbeeld

van verschillende elementen

Diagnostische categorieën van patiënten

met abnormale moeheid: methodologie

Patiënten verwezen met abnormale moeheid Juni 2010-februari 2011

Systematische benadering in diagnostisch pad: Internistische screening

Psychodiagnostische screening (intake, vragenlijsten)

Fysiotherapeutische screening

Polysomnografie (PSG) + multipele slaaplatentie test (MSLT)

Diagnostiek: Multidisciplinaire teamvergadering

Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.

Diagnostische categorieën van patiënten met

abnormale moeheid: resultaten

23,3

2,5

16,1

2,5

19

9,7

20,8

2,2 1,42,5

0

5

10

15

20

25

CFS

CFS

+ ps

ychiat

ric d

isor

der

CFS

+ s

leep

disor

der

CFS

+ s

leep

disor

der +

psy

chia

tric d.

..

Psy

chiatri

c di

sord

er

Sleep

disor

der

Psy

chiatri

c di

sord

er +

sle

ep d

isor

der

Inte

rnal d

isea

se +

/- co

mor

bidity

Oth

er

No

final

diagn

osis

% o

f p

atie

nts

21,1%

Mariman et al. (2013) J Psychosom Res 75,491-6.

CVS: pathofysiologie

Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak → gevolg relatie.

Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal).

Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie.

Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking.

CVS: pathofysiologie

Vermijd fixatie op biologisch model

Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen

Biologische effecten van stress Obesitas Nog te exploreren biologische mechanismen

Etiologie en pathogenese

van CVS

Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma, EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals amalgaam,….)

Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak gevolg relatie model

Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme

WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

Epidemiologische evolutie van het aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2014 in België.

WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

Geografische spreiding van het aantal positieve serologische tests (per 100 000 inwoners) uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 1993 en 2013 per administratieve zone in België.

WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

Aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria van 1993 tot 2013 per leeftijdsgroep en volgens geslacht in België.

WIV-ISP (gevalideerd door BVIKM)

Aantal hospitalisaties voor ziekte van Lyme (ICD9) van 1999 tot 2010, Minimale Klinische Gegevens, België.

1. Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire Lyme

borreliose): erythema migrans met lokale lymphadenopathyie, zelden Borrelia lymhocytoom.

2. Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of secundaire Lyme borreliose): multipel erythema migrans, vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire aandoeningen, aantasting nervus facialis, ...

3. Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, ...

4. “Chronische” ziekte van Lyme, “post ziekte van Lyme syndroom”.

Stadia van de ziekte van Lyme

Niet duidelijk gedefinieerde, betwiste entiteit. Te mijden term? “Post ziekte van Lyme syndroom”

Symptomen (aspecifieke klachten) die optreden na een adekwate behandeling van een patiënt met een correcte initiële diagnose: vermoeidheid, musculoskeletale pijn, concentratieproblemen, hoofdpijn, geheugenstoornissen

Term voorgesteld voor patiënten bij wie de klachten reeds

minstens 6 maanden aanwezig zijn.

Definitie van “chronische”

ziekte van Lyme

Feder HM et al, N Engl J Med

2007;357:1422.

Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen bij deze patiënten dan in de algemene bevolking. Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit, verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter zonder duidelijke conclusies tot op heden. Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en ontwikkeling van resistente bacteriën.

Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.

Diagnostische tests

Kliniek + epidemiologische context dominant

Serologie belangrijk in latere fases van ziekte

IgM interpreteerbaar tot 6-8 weken na blootstelling

Enzyme-immunoassay (EIA) en immunoblot standaard waarin 3 generaties 1ste generatie sonicaat van B burgdorferi sensu lato en intacte

bacteriën: vals positieve reacties 2de generatie: minder aspecifieke reacties 3e generatie: specifieke recombinante antigenen van B b s.l of

synthetisch peptide C6 Specificiteit IgG 80-95 %; sensitiviteit in Europa wat lager Hogere specificiteit immunoblot

LTT: niet gestandardiseerd en gevalideerd voor B burgdorferi en derhalve iet aangeraden

PCR: hulpmiddel bij diagnostiek van cutane en articulaire manifestaties PCR: weinig waarde bij neurologische aantasting (sensitiviteit 10-50

%); geen duidelijke waarde voor bloed, serum of plasma

Interpretatie van serologie

Seroprevalentie van Borrrelia kan in bepaalde regio’s en bepaalde groepen (werk of hobby’s in de natuur) oplopen tot 50 %

Serologie te vermijden in afwezigheid van specifieke klinische tekenen (zoals bij blijvende vermoeidheid, aspecifieke diffuse langdurige pijn,…)

Serologie blijft langdurig positief, ook na antibiotherapie, zonder indicatie tot controle (geen parameter van ziekteactiviteit); cave overinterpretatie van serologie in het algemeen)

Reinfectie mogelijk: IgG↗in associatie met manifestaties van Lyme borreliose

Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een diagnose van Lyme

Erken niettemin atypische presentaties en een (restrictieve interpretatie van) een grijze zone, zeker in associatie met een positieve serologie

Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor de chronische Lyme hype

Overweeg in de grijze zone een enkelvoudige klassieke behandeling van Lyme met maximum 1 maand doxycycline of ceftriaxone

Vermijd de sofistische discussies rond interpretatie van negatieve en positieve serologie

Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie

Affirmatieve internistische geruststelling

Aanbieden van alternatief verklaringsmodel, met advies tot verlaten van fixatie op loutere en enkelvoudige biologische verklaring

Probeer de overgang naar een benadering volgens een biopsychosociaal model te faciliteren

Lyme-borreliose

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf

FOD, januari 2015

Zorgpartners:

•Axxon •AZ Alma, Eeklo •AZ Groeninge, Kortrijk •Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper •AZ Maria Middelares, Gent •AZ St Jan (KOLK), Brugge •AZ St Nikolaas, Sint-Niklaas •BZIO, Oostende •Huisartsvereniging Gent •AZ Delta, Roeselare •AZ Sint-Augustinus, Veurne •CGG Mandel en Leie •Universitair Ziekenhuis Gent •VDAB/GTB •Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen

Adviserende zorgpartners: •Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent •Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent •Mensura

CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen

Patiëntenflow: stepped care

Vroege fase (< 6 mnd): 1e lijn

Huisarts als motor

Detectie

Secundaire preventie van verdere somatisering

Eerste basistechnieken van CBT

Opvolging en herevaluatie 6 weken na aanmelding

Eventueel samenwerking met kinesitherapeut of 1e lijnspsycholoog en/of arbeidstrajectbegeleiding

Opvolging en herevaluatie na 6 maanden

Bij onvoldoende verbetering van de klachten, wordt de patiënt doorverwezen naar een expertisecentrum voor diagnose en advies

Patiëntenflow: stepped care

Patiëntenflow: stepped care

Latere fase (> 6 mnd): 2e en 3e lijn

Multidisciplinaire diagnostiek(uitsluitingsdiagnose)

Na overleg keuze van therapeutisch pad:

1e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts

2e of 3e lijn teamgeorganiseerde aanpak

Georganiseerd overleg (intermediair en finaal)

Bespreking werk/loopbaan vanaf het begin:

Wel/geen werk?

Oorzakelijk verband werk-klachten?

Eventueel ondersteuning op werkvlak:

Werknemer:

Loopbaanbegeleiding, arbeidsgeneeskundige dienst, VDAB, adviserend geneesheer,…

Werkzoekende:

Werkwinkel, VDAB, adviserend geneesheer,…

CVS netwerk

Oost- en West-Vlaanderen

Shift naar vroege interventie Preventie van evolutie naar

chroniciteit Vroege(re) diagnostische evaluatie

bij evolutie naar chronisch syndroom (vanaf 6 maanden)

Zorgpad Abnormale

Moeheid

http://www.uzgent.be/nl/zorgaanbod/mdspecialismen/Algemene-Inwendige-Ziekten/Paginas/default.aspx

Brief aan het RIZIV inzake de CVS-

revalidatieovereenkomst, 28/08/2014

Revalidatieovereenkomst: onmogelijk verscheidenheid van ptn medisch correct, intellectueel en flexibel te benaderen

Vraag naar Akkoordraad

(1) Beperkingen inzake de definitie van rechthebbenden

(2) Beperkte beschikbaarheid van de vereiste expertise in de 1e, 2e en 3e lijn

Nieuwe CVS overeenkomst, goedgekeurd september 2013

Bedenkingen mbt rechthebbenden

“Overeenkomsten van toepassing op ptn met CVS + elk ander diagnostisch label, in overeenstemming met rechthebbendendefinitie”

Betekenis?

“Permanente medische uitsluitingsdiagnoses: Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie)”

Hoe omgaan met begrip uitgestelde diagnose = persisterende of significante residuele symptomatologie bij voldoende behandeling van medische diagnose?

Workflow zorgpad abnormale moeheid, met

integratie CVS-conventie

100

Workflow zorgpad abnormale moeheid, met

integratie CVS-conventie

N = 60-65

N = 35-40

Vergoedingen multidisciplinair

bilan binnen CVS overeenkomst

Multidisciplinair bilan: 550.80 euro

Voor [X] rechthebbenden per kalenderjaar,

max [X + (X/4)] vergoedbare multidisciplinaire bilans

Tussenkomsten, niet voorzien in het zorgmodel van de overeenkomst (oa tussenkomsten van psycholoog ikv diagnostisch bilan), kunnen niet supplementair aangerekend worden

Financiering zorgmodel mbt niet-rechthebbenden?

Organisatorische Gordiaanse knoop

Diagnostiek bij patiënten

met abnormale moeheid

Diagnostische eerlijkheid

Geen labeling om terugbetalingsmodaliteiten voor therapie te halen met onterecht toekennen van diagnose van CVS

Cfr Mariman et al,2013

23.3% pure CVS

21.1% CVS + comorbide slaap- en/of psychiatrische stoornis

35.8% primaire slaap- en/of psychiatrische stoornis

• Art 16-17: Permanente medische uitsluitings-diagnoses:

- Orgaanfalen, chronische infecties, reumatische en inflammatoire

aandoeningen, ernstige neurologische aandoeningen, aandoeningen die een systemische behandeling vereisen, ernstige endocrinologische aandoeningen, primaire slaapstoornissen (slaapapnoe, narcolepsie)

Echter goed gecontroleerd mits behandeling vb

CPAP bij slaapapnoe

• Risico tot vlucht via de F-pathologie voor fibromyalgie of doorverwijzen voor opname in overeenkomst chronische pijn

(2) Beperkte beschikbaarheid van de

vereiste expertise in de 1e, 2e en 3e lijn

Overeenkomst beoogt multidisciplinaire zorgverlening verstrekt door eerste lijn

Onvoldoende kennis bij huisartsen

Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra: Drieveldenmodel

Elektronische informatiebrochures voor ptn (psycho-educatie, fysieke revalidatie, coping…)

Tekort aan 1e lijns psychologen/psycho-therapeuten

Geen specificatie omtrent ‘therapieprotocol voor cognitieve gedragstherapie dat in evidence based onderzoek effectief is gebleken’ (CGT)

Voorstel tot ondersteuning door universitaire en expertisecentra: Uitwerken van CGT protocol

Organiseren van opleidingen

Beperkte opleiding CGT voor niet-gedragstherapeuten

Tekort aan 1e lijns kinesitherapeuten

Geen duidelijke specificatie omtrent graded exposure/exercise therapie (GET)

Voorstel tot ondersteuning door CVS-netwerk Oost- en West-Vlaanderen:

Uitwerken van GET protocol

Rekening houdend met coaching van de pt

Sociale kaart van zorgverleners

Gerichte doorverwijzing van patiënten vergemakkelijken

Therapeuten uit verschillende disciplines,

over heel Vlaanderen Zal ter beschikking gesteld worden aan

de zorgverstrekkers van het CVS-netwerk Oost- en West-Vlaanderen

Cfr toestemmingsformulier

Programma

19:00 – 19:05 Verwelkoming

Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent)

19:05 – 19:30 CVS en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK): organisatie van de zorg

Prof. Dr. Dirk Vogelaers (UZ Gent)

19:30 – 20:00 Cognitieve gedragstherapie: werken met beïnvloedende factoren: ja, maar hoe?

Lic. Daniel Spooren (UZ Gent) – Lic. Ilse Hostyn (Jan Yperman Ziekenhuis)

20:00 – 20:30 Fysieke revalidatie

Lic. Filip Descheemaeker (UZ Gent)

20:30 – 21:00 Socioprofessionele reïntegratie

Mario Verzele (GTB)

21:00 Drink

Ontwerp: Els Tobback