Urineweginfecties: definitie en diagnostiek

Isabel Leroux-Roels

Klinisch bioloog, coördinator Team Infectiepreventie

Informatieavond ‘Urineweginfecties in het ziekenhuis’

Dinsdag 7 maart 2017

Overzicht

• Ziektelast

• Definities

• Epidemiologie

• Microbiële verwekkers

• Pathogenese

• Diagnostiek

Urineweginfecties: ‘burden of disease’

• Een van de meest voorkomende bacteriële infecties,

treft > 150 miljoen mensen per jaar, vnl. vrouwen

• USA: 10,5 miljoen poliklinische visites (0,9%), 2-3 miljoen bezoeken

aan de spoedopname, maatschappelijke kost: 3,5 miljard USD (incl.

werkabsenteïsme)

• Complicaties, o.a.

• Frequente recidieven

• Pyelonefritis (+ sepsis)

• Nierschade

• Preterme arbeid bij zwangere vrouwen

• Door frequent antibioticagebruik: Clostridium difficile infectie,

antibioticaresistentie

Definities

• Urineweginfectie (UWI):

• bacteriurie met klinische

verschijnselen

• T.h.v. de urethra, blaas,

prostaat, ureters en nieren

• Lage UWI (urethritis, cystitis,

prostatitis) vs hoge UWI

(pyelonefritis)

• Gecompliceerde

vs niet gecompliceerde UWI

• Asymptomatische bacteriurie

Niet gecompliceerde vs gecompliceerde UWI

Niet gecompliceerde UWI

- Gezonde personen

- Zonder urologische of

neurologische afwijkingen

- Risicofactoren: o.a.

- Vrouw

- Voorgaande UWI

- Seksuele activiteit

- Vaginale infectie

- Diabetes

- Obesitas

Gecompliceerde UWI

- Verstoorde

beschermingsmechanismen

(mechanisch, immunologisch, …),

bv.

- Zwangerschap

- Urinaire obstructie, retentie

- Immuunsuppressie

- Niertransplantatie

- Aanwezigheid van een vreemd

lichaam zoals nierstenen,

verblijfskatheter

Aanwezigheid van een urinaire verblijfskatheter

verantwoordelijk voor 70-80% van de gecompliceerde UWI

(CA-UTI = catheter associated urinary tract infection)

Kathetergeassocieerde urineweginfectie (CA-UTI)

• Significante bacteriurie met symptomen, in aanwezigheid van een

urethrale of suprapubische verblijfskatheter of i.g.v. intermittente

katheterisatie; of indien de katheter < 48u geleden werd verwijderd

• Risicofactoren: langdurige katheterisatie, vrouwelijk geslacht, oudere

leeftijd, diabetes

• Vaak (30-50%) onterechte indicatie voor de urinaire verblijfskatheter

• Belangrijke morbiditeit en mortaliteit; meest voorkomende oorzaak

van secundaire bloedstroominfecties

• Katheter-geassocieerde asymptomatische bacteriurie (CA-ASB):

significante bacteriurie in afwezigheid van symptomen

Relatief aandeel van zorggerelateerde UWI in België (2007)

• Kost: € 80M

• Gemiddelde verlenging van de verblijfsduur: 4,1 dagen

Vrijens & Gordts. Nosocomiale infecties in België. KCE reports 92A en 102A, 2007-2008

Relatief aandeel van zorggerelateerde UWI in Europa (2011-2012)

http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf

Bij opname in het ziekenhuis Tijdens verblijf in het ziekenhuis

Microbiële verwekkers van UWI (1/2)

UPEC: uropathogene E. coli; GBS: groep B streptokokken

Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84

Microbiële verwekkers van UWI (2/2)

Pathogeniciteit in

de urinaire

tractus

Frequent

(>10%)

Redelijk

frequent (1-

10%)

Niet frequent

(0,1-1%)

Zeldzaam

(<0,1%)

Primaire pathogenen E. coli S. saprophyticus Salmonella spp.,

mycobacteria

Secundaire

pathogenen

Enterobacter spp

Enterococcus spp

Klebsiella spp

Proteus mirabilis

P. aeruginosa

Citrobacter spp

Morganiella

morganii

Proteus vulgaris

Serratia spp

Staphylococcus

aureus

Corynebacterium

urealyticum

Haemophilus spp

Pneumokokken

Twijfelachtige

pathogenen

GBS

Gist

CNS

Acinetobacter spp

Pseudomonas spp

Stenotrophomas

maltophilia

Talrijke case

reports met

uitzonderlijke

gevallen van UWI

veroorzaakt door

zeldzame species Urethrale of genitale

flora

a-streptokokken

Gardnerella

vaginalis

Lactobacillen, etc.

Bifidobacterium

spp.

Difteroiden

GBS: groep B streptokokken; CNS: coagulase negatieve stafylokken Aspevall et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7:173-8.

Pathogenese van een UWI

Flores-Mireles et al. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84

Elektronenmicroscopisch beeld van

een UPEC met type 1 fimbriae

Diagnostiek

Symptomen van een UWI?

Interpretatie: Micro-organismen in de urine: type én aantal

Staaltype

Patiëntkenmerken: geslacht, andere risicofactoren

Ja staalname

Diagnose van een UWI + behandeling

Aspevall et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7:173-8.

Symptomen en tekenen van een UWI

Algemeen - Koorts zonder andere infectielocatie

- Dysurie

- Urgente of frequente mictie

- Suprapubische pijn

- Flankpijn (pyelonefritis)

I.g.v. urinaire

verblijfssonde of frequente

intermittente sondering

- Koorts, rillingen (zonder andere focus)

- Verwardheid

- Malaise

- Flankpijn

- Acute hematurie

- Na verwijdering van de sonde: dysurie,

frequente mictie, suprabische pijn

IDSA, 2005

Een gewijzigd aspect van de urine (geur, troebel) zonder andere symptomen

is geen indicatie voor staalname!

Micro-organismen: type en aantal

Studie van Edward H. Kass (1956)

• “Kass criterium”: UWI = ≥ 105 CFU/ml

• Studiepopulatie: urologische patiënten (zwangeren, diabetes,

cystocoele) zonder symptomen van een UWI

• Analyse: Kweek van een gekatheteriseerd urinemonster

• Conclusie: “For survey purposes, a count of 105 bacteria or more per

ml of urine has been designated arbitrarily as the dividing line

between true bacilluria (significante bacteriurie) and contamination.”

• Maar…. in individuele klinische situaties kan een onderzoek bij een

bacteriurie vanaf 103 CFU/ml al nuttig zijn.

Kass EH. Trans Am Physiol. 1956; 69: 56-64; Claeys G. Tijdschrift Geneeskunde 2016

Micro-organismen: type en aantal

Studie van Walter E. Stamm (1982)

• Studiepopulatie: Vrouwen met cystitisklachten

• Analyse: Midstreamurine katheterisatie of blaaspunctie

• Resultaten:

• Types:

• 53% E. coli (coliformen)

• 14% andere bacteriën (7% S. saprophyticus)

• 33% geen groei

• Aantallen:

• ± 50% < 105 CFU/ml

• ± 30% < 104 CFU/ml

• Conclusie: bij gebruik van het Kass criterium wordt de helft van de

blaasinfecties gemist

Stamm WE et al. N Engl J Med 1982; 307; 463-8; Claeys G. Tijdschrift Geneeskunde 2016

• Studiepopulatie: vrouwen met niet gecompliceerde cystitis

• Analyse: kwantitatieve kweek op gepaarde stalen (midstream urine

gekatheteriseerde urine)

• Resultaten:

• Uropathogenen in 70% (142/202) van de katheterurines en

78% (157/202) vd midstreamurines

• Aanwezigheid van E. coli in midstreamurine sterk predictief voor

de aanwezigheid in de blaas (bv. PPV van 102 CFU/ml: 93%)

• aanwezigheid van GBS en enterokokken in midstream urine, zelfs

in grote aantallen niet predictief voor aanwezigheid in de blaas

• S. saprophyticus en K. pneumoniae werden enkel in hoge aantallen in

gepaarde stalen teruggevonden (PPV van lage aantallen?)

Hooton TM et al. N Engl J Med 2013; 369: 1883-91

Diagnose CA-UTI

• Symptomen + aanwezigheid van ≥103 CFU/ml van ≥ 1

bacterieel species in een gekatheteriseerde urine of

midstream urinestaal

• Pyurie (WBC in urine): geen argument voor infectie

• Hoge NPV: afwezigheid maakt CA-UTI onwaarschijnlijk

• Lagere PPV: aanwezigheid kan andere oorzaak hebben

• Stinkende of troebele urine: geen reden om een kweek te

laten uitvoeren en om antibiotica op te starten

Asymptomatische bacteriurie (ASB)

- Aanwezigheid van significante bacteriurie in afwezigheid van

symptomen

- Normaal voorkomend fenomeen, sterk leeftijdsgebonden

(3-5% op jonge leeftijd 20% bij 80-jarigen)

- Drempelwaarden:

- Vrouwen: ≥ 105 CFU/ml in 2 consecutieve urinestalen met hetzelfde

bacterieel species

- Mannen: ≥ 105 CFU/ml in 1 urinestaal met 1 bacterieel species

- CA-ASB: ≥ 105 CFU/ml van ≥ 1 bacterieel species

- ASB is een belangrijke reden van overgebruik van antibiotica!

- Geen indicatie voor antimicrobiële behandeling, behalve bij zwangere

vrouwen, voor TURP en andere urologische procedures met

mucosale bloeding

Take home messages

1. Urineweginfecties komen zeer vaak voor, zowel in de gemeenschap,

als in zorginstellingen (CA-UTI)

2. Diagnostiek van UWI lijkt simpel, maar is het helemaal niet!

3. Goede klinische evaluatie is essentieel

4. Interpretatie van de kweek:

- Voor klassieke pathogenen zoals

uropathogene E. coli vanaf 102 CFU/ml.

Pragmatische drempel: 103 CFU/ml

- Andere uropathogenen (S. saprophyticus,

K. pneumoniae): 105 CFU/ml

- Meer en meer twijfel over het uropathogeen

vermogen van andere MO, zoals GBS en enterokokken

5. Pyurie

- Afwezigheid: geen UWI

- Aanwezigheid: ASB of UWI??

6. Geen screening naar asymptomatische bacteriurie (# uitzonderingen)

Referenties

1. Flores-Mireles AL et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of

infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-84

2. Geert Claeys. Urinekweken: indicaties en interpretatie. Tijdschrift voor Geneeskunde

2016. doi: 10.2143/TVG.72.00.2000000

3. Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis

and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54

4. Hooton TM et al. Diagnosis Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary

Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guiddelines from the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 625-63

5. Aspevall et al. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced

by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration

with ESCMID. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 173-8

6. Hooton TM et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal

women. N Engl J Med 2013; 369: 1883-91