UrosepsisDefinitie, diagnostiek, preventie en management

Dr. Ernst van Haarst

Uroloog

OLVG, Amsterdam

1

Disclosure belangen spreker

(potentiële) Belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven1 Bedrijfsnamen

• Sponsoring of onderzoeksgeld2

• Honorarium of andere (financiële)

vergoeding3

• Aandeelhouder4

• Andere relatie, namelijk …5

-

-

-

-

Wie is …?

dr. Ernst van Haarst

uroloog OLVG sinds 2000

Richtlijnen UWI’s:• 2006 SWAB behandeling UWI’s, lid

• 2009 NVU volwassenen en adolescenten, voorzitter

• 2012 SWAB behandeling UWI’s, lid

• 2018 NVU richtlijn UWI, voorzitter

• 2018 SWAB richtlijn UWI

Inhoud• Epidemiologie • Definitie • Diagnostiek• Behandeling• Preventie

Van bacteriurie tot uroseptische shock

• Bacteriurie

• Bacteriën in de urinewegen

• Urineweginfectie

• Bacteriën in de urinewegen met weefselinteractie en symptomen

• Urineweginfectie met koorts

• UWI + temperatuur > 38,5° C

• Urosepsis

• UWI + daling bloeddruk / slechtere ademhaling / verandering bewustzijn

• Ernstige sepsis

• Sepsis + orgaandysfunctie, hypoperfusie, of hypotensie

• Uroseptische shock

• Sepsis persisteert ondanks adequate initiële behandeling

Epidemiologie

Incidentie sepsis (IC-opname)

• In NL 14.000 patiënten met sepsis per jaar opgenomen op IC

• 21% infectie gerelateerd

• Urosepsis: 190 patiënten (69 jr, 55% man)

Infecties als % van totaal aantal

infecties per orgaansysteem

Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014

Sterfte door sepsis in Nederland

• IC-sterfte (opgenomen sepsis patiënten) : 21%

• Gemiddelde sterfte, 1 jaar na IC-opname : 39%

Sterfte door urosepsis

Ziekenhuis- en IC-sterfte bij urogenitale infecties

Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014

Urosepsis bij urologie patiënten

Bron: EAU

Verwekkers urologie

Bron: SWAB-NethMap rapport 2016

E. coli 26%

K. pneumoniae29%P. mirabilis 4%

P. aeruginosa 4%

E. faecalis 9%

Andere Enterobacteriacea

e 11%

Andere non-fermenters 2%

Andere Enterococcus spp. 3%

Andere gram-positieven 12%

UROLOGISCHE AFDELINGEN

Resistentie 3e gen.cefalosporinen E.Coli

2004 2010 2014

NethMap (SWAB-RIVM) en ECDC: www.swab.nl | www.isis-web.nl | www.ecdc.europa.eu

Definitie

Internationale definitie sepsis 1991-2016

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome• Vertaald: gegeneraliseerde ontstekingsreactie

Sepsis = bij ≥ 2 van volgende symptomen:

Nadelen van SIRS

• Teveel belang ontstekingsreactie.

• Aanwezig in veel opgenomen of geopereerde

patiënten.

• Vaak ook tekenen van adequate respons.

• Niet specifiek genoeg voor infectie.

• Niet sensitief genoeg voor slechte uitkomsten of

mortaliteit.

Sepsis definitie 2016

JAMA 2016

https://sites.jamanetwork.com/sepsis/

Internationale definitie sepsis vanaf 2016

Levensbedreigende orgaan dysfunctie door

gedysreguleerde host response op infectie

DiagnostiekSepsis herkenning

Sequential Organ Failure Assessment

SOFAFocus op orgaandysfunctie Focus op mortaliteit als uitkomstScore voor (IC-)artsen

Sepsis = • Acute toename ≥2 SOFA punten• Veroorzaakt door infectie ~10% mortaliteit

Septische shock =Criteria (alle 3 nodig): 1. sepsis 2. vasopressie nodig om MAP >65 mmHg3. lactaat > 2 mmol/L ondanks adequate vochttoediening >40% mortaliteit door circulatoire, cellulaire en/of metabole abnormaliteiten.

Sequential Organ Failure Assessment

SOFA

ademhaling

trombocyten

bilirubine serum

bewustzijn

bloeddruk + evt ondersteuning

kreatinine

urineproductie

Quick SOFA-score - qSOFA

Een van de volgende:

• Bewustzijnsstoornis

• Ademfrequentie ≥ 22/min

• Systolische bloeddruk ≤ 100 mm Hg

• 1 punt:• overlijden in ziekenhuis is onwaarschijnlijk, monitoring

blijft vereist

• 2 punten:• verhoogd risico op overlijden in ziekenhuis door sepsis

• Lactaat en SOFA-score bepalen

15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 22

(q)SOFA: voorspeller mortaliteit

Bron: Freund JAMA 2017 Prognostic

Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-

Hospital Mortality …

Figure Legend:

Receiver Operating Characteristic Curves for In-

Hospital Mortality qSOFA indicates quick Sequential

Organ Failure Assessment;

The area under the receiver operating characteristic

curves for

qSOFA is 0.80 (95% CI, 0.74-0.85);

SOFA, 0.77 (95% CI, 0.71-0.82);

SIRS, 0.65 (95% CI, 0.59-0.70); and severe sepsis,

0.65 (95% CI, 0.59-0.70).

15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 23

EWS: early warning score

Score 3 2 1 0 1 2 3

Ademhaling-

frequentie (per min) >35 31-35 21-30 9-20 <7

SpO2 (%) <85 85-89 90-92 >92

Temperature (C) >38.9 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 <34

Systolische BD

(mmHg) >199 100-199 80-99 70-79 <70

Hart slag (bpm) >129 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 <30

Alertheid Alert Verbaal Pijn Geen

reactie

Urineproductie ?

Samenvattend: verschil in definitie

Sepsis2001: infectie + ontstekingsreactie (≥2 SIRS criteria) • Lab: leuco’s

2016: infectie + orgaandysfunctie (≥2 SOFA punten)• Lab: lactaat en trombo’s

Septische shock 2001: • sepsis• persisterende hypotensie ondanks adequate vulling 2016: • sepsis• inotropie nodig voor MAP > 65mmHg• lactaat >2 mmol/L

Wat gaat er mis bij sepsis?

Endotheel schade • NO productie (o.i.v. cytokines) • stollingsactivatie

Microvasculaire dysfunctie • Verhoogde permeabiliteit oedeem, hypotensie

Gestoorde weefsel oxygenatie • Let op: bloeddruk ≠ circulatie

Orgaan schade Multiorgaanfalen (MOF)

Kliniek: inschatten ernst

Pagina 26

Tachycardie, RR

Koorts / ondertemp

Verminderd bewustzijn,

delier

Oligurie, kreat

Perifere hypoperfusie:

• koude acra

• capillary refill > 3s

• lactaat > 2 mmol/l

• metabole acidose

ARDS

Tachypneu

Hypoxie

DIS/coagulopathie:

INR/APTT

thrombo’s

Behandeling

“Golden hour of sepsis”

Effectieve antibiotische behandeling

• <1 hr: survival 80%

• 5 - 6 hr: survival 42%

• 9-12 hr: survival 25%

50% patn < 6 hr antibiotica na gedocumenteerde

hypotensie

Antibiotica tijdig toedienen

Bron: Sterling: The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic

Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis (Crit Care Med. 2015)

2016 Sepsis guidelines

1. Oorzaak elimineren of inperken

2. Bloedkweken en daarna antibiotica • Streven binnen 1 uur

3. Vullen: • 30 ml/kg crystalloid IV, doel MAP > 65 mmHg

4. Inotropie• norepinefrine 1e keus

5. Lab: • lactaat als marker weefsel hypoperfusie

6. Stewardship• de-escalatie antibiotica

Empirische therapie

Richtlijn SWAB:

1. Amoxicilline + aminoglycoside2. 2e generatie cefalosporine + aminoglycoside 3. 3e generatie cefalosporine

• Bij risicofactoren ESBL (of CaD): Gentamicine toevoegen • Indien ESBL positief in laatste 12 maanden: Carbapenem

Stewardship (A-team)

• Duur antibiotica: 10-14 dagen

• Versmallen op geleide van kweek

• IV-orale switch: op geleide van kliniek en kweek

• Monitoring bijwerkingen en complicaties antibiotica

Preventie

(mede)verantwoordelijkheid vpk/PA

• Goede monitoring: EWS + urineproductie

• Katheter-geassocieerde UWI: • Katheterwissel

• Liefst voor afname urine voor kweek

• Verstandig antibiotica beleid:• Terughoudendheid

• Z.s.m. versmallen

Richtlijnen

• Herkenning sepsis:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881

• Behandeling sepsis:

http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx

https://www.swab.nl/richtlijnen

Take home

• Sepsis: infectie met orgaanfalen.

• Goede monitoring is het begin.

• Score met (q)SOFA.

• Vroege herkenning zeer belangrijk

• Snel adequate toediening van antibiotica en vocht.

• Bij CaD: eerst wissel.

• Septische shock: mortaliteit > 40%.

• Urosepsis: gunstiger beloop.