UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg

Academiejaar 2012-2013

REVIEW VAN THUISMEDICATIE

BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN

Charlotte DE KERPEL

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. apr. H. Robays

Commissarissen

Prof. dr. P. De Paepe

Prof. dr. C. Vervaet

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik

valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de

verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze

masterproef.”

4 juni 2013

Promotor Auteur

Prof. apr. H. Robays Charlotte De Kerpel

SAMENVATTING

Geneesmiddelgerelateerde problemen komen relatief vaak voor bij ouderen en

kunnen leiden tot ziekenhuisopname. Ter preventie van deze problemen en ter optimalisatie

van de farmacotherapie van ouderen kan een regelmatige review van de medicatielijst,

uitgevoerd door een apotheker, belangrijke voordelen inhouden. Deze studie tracht de

invloed van een medicatie-evaluatie op de thuismedicatie van patiënten ouder dan 65 na te

gaan. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de arts toe zoals dosisaanpassing

omwille van een verminderde nierfunctie. Naast de thuismedicatie wordt ook gestarte

ziekenhuismedicatie geëvalueerd en worden hierover aanbevelingen geformuleerd. In geval

de aanbevelingen vermeld zijn in de STOPP/START criteria, wordt dit ook genoteerd.

Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor de huisarts. Hierin

wordt een overzicht gegeven van de thuismedicatie, de medicatie tijdens opname en de

ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze brief worden de

aanbevelingen naar de huisarts overgebracht.

Er worden voor deze review 213 aanbevelingen en adviezen geformuleerd. De meest

voorkomende problemen bij de aanbevelingen blijken onderbehandeling en een

onaangepaste dosis. De problemen worden voornamelijk door cardiovasculaire medicatie en

geneesmiddelen voor het zenuwstelsel veroorzaakt. In de meeste gevallen wordt

voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen, te starten of om de dosis aan te passen. Van

deze aanbevelingen is 55,2% aanvaard en slechts 19,5% niet aanvaard.

Om de invloed van deze evaluatie op de geschiktheid van de thuismedicatie te

beoordelen wordt de Medication Appropriateness Index (MAI) bepaald vóór en na het geven

van aanbevelingen. De MAI is hierdoor verbeterd van 5,7 (mediaan 2,5; SD 7,65; range 0-

40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17).

In een verdere uitwerking van dit onderzoek moet nagegaan worden wat het verschil

is met een controlegroep, die een normale zorg krijgt. Alsook moet er gekeken worden naar

de invloed van deze medicatiereview op andere uitkomsten, zoals aantal geneesmiddelen,

aantal vallen, aantal ziekenhuisopnames, mortaliteit…

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ..................................................................................................................... 1

1.1. FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN .......................................................................... 1

1.2. OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN ........................................................................ 6

1.3. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN

INTERVENTIES ................................................................................................................. 6

2. OBJECTIEVEN .............................................................................................................. 15

3. METHODEN ................................................................................................................. 16

3.1. PATIËNTSELECTIE ................................................................................................... 16

3.2. DATACOLLECTIE ..................................................................................................... 16

3.3. BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE ................................................................. 16

3.4. AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS ....................................................... 17

3.5. FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF ....................................................................... 20

3.6. TEVREDENHEIDSMETING ....................................................................................... 21

3.7. BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE ............................................................... 21

4. RESULTATEN ............................................................................................................... 22

4.1. PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN ............................................................. 22

4.2. EERSTE MAI SCORE ................................................................................................ 23

4.3. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS/HUISARTS ............... 25


4.5. TWEEDE MAI SCORE .............................................................................................. 31

4.6. VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW ............................................. 31

5. DISCUSSIE ................................................................................................................... 33

5.1. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN ............................................................................ 33

5.2. VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES ................................................................... 35

5.3. METHODE .............................................................................................................. 36


5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN ................................................................................... 38

6. CONCLUSIE .................................................................................................................. 40

7. LITERATUURLIJST ........................................................................................................ 41

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACE-inhibitor Angiotensine Conversie Enzyme-inhibitor

ATC Anatomisch Therapeutisch Chemisch classificatiesysteem

ADR Adverse Drug Reaction

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DTF Drug Therapy Failure

EPD Elektronisch Patiënt Dossier

GMA Gestructureerde Medicatie Anamnese

HARM Hospital Admissions Related to Medication

LDL Low Density Lipoprotein

MAI Medication Appropriateness Index

NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug

PHARM Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication

PPI Protonpompinhibitor

START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment

STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions

UZ Gent Universitair Ziekenhuis te Gent

1

1. INLEIDING

1.1. FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN

Ouderen vormen een toenemend deel van onze Belgische bevolking. In 2012 was

reeds 17,4% van de bevolking ouder dan 65 jaar (FOD Economie, 2013). Dit stijgende aantal,

de hogere levensverwachting en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zorgen voor

een hogere nood aan goede farmacotherapie bij ouderen (Page II et al., 2010).

Farmacotherapie bij de oudere populatie is namelijk een complex gegeven. Heel wat studies

tonen aan dat bij ouderen meer geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen dan bij

andere leeftijdsgroepen. Deze problemen zorgen voor bijkomende morbiditeit en zijn vaak

oorzaak van ziekenhuisopnames. Bovendien is er weinig gekend over de effectiviteit van

geneesmiddelen bij ouderen. Vandaar dat extra aandacht moet besteed worden aan gepast

geneesmiddelengebruik (Somers, 2012).

1.1.1. Geneesmiddelgerelateerde problemen

Een geneesmiddelgerelateerd probleem is “elke gebeurtenis met betrekking tot

farmacotherapie van een patiënt die leidt of kan leiden tot een suboptimale uitkomst van de

gezondheid van de patiënt.” (Hallas et al., 1990). Deze problemen kunnen ingedeeld worden

in drie categorieën: overgebruik, verkeerd gebruik en ondergebruik. De term overgebruik

duidt op overbodige therapie. De patiënt krijgt een therapie zonder dat er een indicatie voor

bestaat. In geval van verkeerd gebruik is er een foute dosis voorgeschreven, een interactie

tussen medicatie, een verkeerde formulatie, een te lange behandelingsduur… Bij

ondergebruik krijgt de patiënt geen behandeling, ondanks de aanwezigheid van een indicatie

(Hallas et al., 1990). Osteoporose, cardiovasculaire ziekten en depressie blijken de

belangrijkste onderbehandelde aandoeningen, ook pijn blijft vaak onderbehandeld (Ruths et

al., 2003).

De voornaamste oorzaken van geneesmiddelgerelateerde problemen worden in

figuur 1.1. verduidelijkt (Page II et al., 2010, Somers, 2012). Onoordeelkundig voorschrijven

wordt in onderdeel 1.2. verder uitgelegd. Onvoldoende monitoring is het onvoldoende

opvolgen van een therapie. Hieronder valt het regelmatig controleren van elektrolyten of de

plasmaspiegel, het opvolgen van bijwerkingen…

2

Geneesmiddel- gerelateerde problemen

Onoordeelkundig voorschrijven

Therapie-ontrouw

Onvoldoende monitoring

Onjuiste aflevering of toediening

Figuur 1.1. De verschillende oorzaken van geneesmiddelgerelateerde problemen.

Therapie-ontrouw blijkt vaker voor te komen door het nemen van meer dan drie

geneesmiddelen, het consulteren van meer dan één arts, alleen wonen en dementie (Barat

et al., 2001). Wanneer therapie-ontrouw niet wordt gedetecteerd, kan dit zorgen voor

additionele problemen met gevaar op toxiciteit (Page II et al., 2010).

Problemen met geneesmiddelen kunnen ook het gevolg zijn van een onjuiste

aflevering of toediening. Dit zijn medicatiefouten door een foutieve handeling met

medicatie. “Medicatiefouten zijn gebeurtenissen die te voorkomen zijn en die kunnen leiden

tot suboptimaal gebruik van het geneesmiddel of tot schade bij de patiënt, bij toediening van

dit geneesmiddel door professionele zorgverleners of bij gebruik door de patiënt zelf.” (Van

den Bemt en Egberts, 2002).

Meestal leiden geneesmiddelgerelateerde problemen niet tot klinische gevolgen.

Verkeerd gebruik of overgebruik van medicatie kan echter wel leiden tot bijwerkingen

(“adverse drug reaction”, ADR). Ondergebruik met klinische gevolgen noemt

geneesmiddelfalen, ook wel “drug therapy failure” (DTF) met de Engelse term (Hallas et al.,

1990). In figuur 1.2. wordt de classificatie van zowel ADR als DTF weergegeven. Deze

gevolgen kunnen op hun beurt zorgen voor (her)opname in het ziekenhuis, verspilling van

gezondheidsvoorzieningen, morbiditeit en mortaliteit (Page II et al., 2010).

3

• normaal gebruik

• overdosis

• interactie ADR

• slechte therapietrouw

• onderdosering

• interactie

• onbehandelde indicatie

• overbodige therapie

DTF

Figuur 1.2. De classificatie van bijwerkingen (ADR) en geneesmiddelfalen (DTF), de

gevolgen van geneesmiddelgerelateerde problemen (Hallas et al., 1990).

Een ADR is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie “een schadelijke en onbedoelde

reactie op een geneesmiddel, die optreedt bij doseringen die normaal gebruikt worden bij de

mens voor de profylaxe, diagnose of behandeling van ziekten, of voor de beïnvloeding van

fysiologische functies.” (Van den Bemt en Egberts, 2002). Volgens de classificatie van Hallas

kunnen bijwerkingen naast normaal gebruik ook optreden bij een overdosis of bij een

geneesmiddeleninteractie (Hallas et al., 1990). Een bijkomende problematiek is het niet

herkennen van bijwerkingen. Ter behandeling van deze ADR wordt een overbodige therapie

(overgebruik) gestart.

DTF treedt op wanneer de toegepaste farmacotherapie de gewenste uitkomsten niet

bereikt. Geneesmiddelfalen kan het gevolg zijn van een slechte therapietrouw,

onderdosering, geneesmiddeleninteractie, onbehandelde indicatie of overbodige therapie

(Hallas et al., 1990).

1.1.2. De oudere patiënt

Verschillende factoren beïnvloeden de reactie op en de dosering van geneesmiddelen

bij ouderen. Algemeen is er onder deze leeftijdsgroep een heterogeniteit die gaat van een

actieve oudere tot een verzwakte hulpbehoevende (Spinewine et al., 2007). Deze

verscheidenheid wordt in eerste instantie veroorzaakt door de leeftijdsgebonden

veranderingen in de samenstelling en fysiologie van het lichaam, alsook door de verandering

in farmacokinetiek en – dynamiek. Bovendien kan de achteruitgang van ieder weefsel en

4

orgaan binnen een individu verschillen. Er is een verminderde lever – en nierfunctie, een

verhoogde vet/water verhouding, een verlaagd serumalbumine en een veranderde respons

op orgaanniveau (Page II et al., 2010). Een voorbeeld van het effect van deze veranderingen

is de reactie op langwerkende benzodiazepinen. Deze veroorzaken een verlengde sedatie en

een verhoogd risico op vallen (Gallagher en O’Mahony, 2008).

Een andere factor is de potentiële aanwezigheid van meerdere pathologieën.

Polypathologie leidt op zijn beurt tot polyfarmacie. Hierbij blijkt het aantal geneesmiddelen

toe te nemen in functie van het aantal chronische aandoeningen (Krska et al., 2001). Vanaf

vijf geneesmiddelen is er sprake van uitgebreide polyfarmacie. De kans op interacties en

bijwerkingen stijgt met een hoger aantal geneesmiddelen. Bovendien neemt de

therapietrouw af. Het is ook moeilijker om medicatiefouten te vermijden. In sommige

gevallen van complexe morbiditeit is polyfarmacie uiteraard wel gerechtvaardigd en noemt

dit gepaste polyfarmacie (Krska et al., 2001, Zermansky et al., 2006, Page II et al., 2010).

Een toenemend aantal chronische aandoeningen zal naast polyfarmacie ook leiden

tot consultaties bij verschillende artsen en specialisten. Hierdoor stijgt het aantal

voorschrijvers. Het overzicht over de medicatie gaat bijgevolg verloren. Er is geen zicht meer

op de indicaties, de duur van de therapie, de monitoring van bijwerkingen en de follow-up

van de effectiviteit (Page II et al., 2010, Stuijt et al., 2008).

Een laatste factor omvat de verminderde sociale vaardigheden. Het wordt moeilijker

voor de oudere patiënt om zelfstandig geneesmiddelen te nemen. Problemen die zich

kunnen voordoen: tabletten niet kunnen delen, de verpakking niet kunnen openen,

medicatie vergeten in te nemen, inhalaties niet correct gebruiken… Deze problemen zijn

meer uitgesproken bij oudere patiënten die alleen wonen of cognitieve problemen hebben

(Petrovic et al., 2008). De verminderde sociale vaardigheden zorgen voor een verminderde

therapietrouw. Bovendien ondermijnen de afhankelijkheid en cognitieve stoornissen hun

capaciteit om symptomen te melden (Klopotowska et al., 2013, Zermansky et al., 2006).

1.1.3. Geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen

Heel wat studies werden uitgevoerd omtrent geneesmiddelgerelateerde

ziekenhuisopnames. Hieruit blijkt dat 4 tot 30 % van alle ziekenhuisopnames veroorzaakt

5

worden door medicatieproblemen, waarvan 50 tot 97% te vermijden zijn. De resultaten van

de studies zijn heel uiteenlopend omwille van een aantal factoren en bijgevolg niet zomaar

extrapoleerbaar. In het Universitair Ziekenhuis te Gent (UZ Gent), waar dit onderzoek

plaatsvindt, heeft een studie aangetoond dat 20,9% van de opnames bij ouderen het gevolg

zijn van problemen met medicatie (Somers et al., 2010).

Een andere bron is het multicenteronderzoek uit Nederland, de HARM (Hospital

Admissions Related to Medication) studie. Dit is een onderzoek naar de frequentie van

geneesmiddelgerelateerde problemen bij ziekenhuisopnames. Hierbij was 5,6% van de

totale opnames medicatiegerelateerd waarvan 46,5% te vermijden was. Uit de resultaten

bleek duidelijk dat de gemiddelde leeftijd met opname door medicatieproblemen hoger was

dan 65. Ouderen worden vaker blootgesteld aan bijwerkingen en therapiefalen omwille van

bovenstaande redenen. Hierdoor is de nood aan zorgfaciliteiten groter dan bij andere

leeftijdsgroepen (Leendertse et al., 2008).

Vooral gastro-intestinale problemen zoals een maagbloeding, veroorzaakt door

antistollingsmedicatie en NSAIDs, leiden tot ziekenhuisopname. Daarnaast vormt de

atypische ziektepresentatie zoals vallen en breuken een algemeen probleem bij ouderen.

Deze kunnen het gevolg zijn van geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel,

zoals de psychofarmaca. Ze veroorzaken namelijk delirium, cognitieve achteruitgang en

zware sedatie. Deze en andere geneesmiddelgerelateerde problemen, die volgens

verscheidene onderzoeken vaak voorkomen, worden in tabel 1.1. samengevoegd. De

verantwoordelijke geneesmiddelen worden eveneens vermeld (Somers, 2012, Klopotowska

et al., 2013, Leendertse et al., 2008, De Paepe et al., 2013).

Tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde problemen en de

geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn.

Geneesmiddelgerelateerd probleem Betrokken geneesmiddel

Gastro-intestinale bloedingen en andere

bloedingen

Antistollingsgeneesmiddelen, NSAIDs

Vallen en breuken Medicatie in verband met het centraal

zenuwstelsel (benzodiazepinen)

Breuken ten gevolge van osteoporose Langdurig gebruik van corticosteroïden

Hypo- en hyperglycemie Antidiabetica, corticosteroïden

6

Vervolg tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde problemen en de

geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn.

Geneesmiddelgerelateerd probleem Betrokken geneesmiddel

Elektrolietenstoornissen Diuretica, ACE-inhibitoren

Nierinsufficiëntie NSAIDs, diuretica, ACE-inhibitoren

Constipatie Narcotische analgetica zonder laxativa

Bradycardie en orthostatische hypotensie Beta-blokkers

Misselijkheid en braken Antibiotica

1.2. OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN

Kwalitatieve farmacotherapie start met het oordeelkundig voorschrijven van

medicatie. Onoordeelkundig voorschrijven is een term die wijst op het voorschrijven van

medicatie waarvoor het risico op een schadelijk effect groter is dan het klinisch voordeel. Dit

wanneer er even of meer doeltreffende alternatieven bestaan met een lager risico.

Ongepast geneesmiddelengebruik omvat ook overgebruik, onderbehandeling en het nemen

van geneesmiddelen die gekende interacties vertonen. Het risico op ondoelmatig

voorschrijven blijkt hoger in geval van patiënten ouder dan 85 jaar, polyfarmacie en

comorbiditeit (Page II et al., 2010).

In figuur 1.3. wordt weergegeven hoe oordeelkundig kan voorgeschreven worden

(O'Mahony en Gallagher, 2008). Bij ouderen moet extra aandacht gespendeerd worden aan

het gebruiksgemak, namelijk de toedieningsvorm en het doseringsschema. Ook moet

rekening gehouden worden met geneesmiddelen die te vermijden zijn bij oudere patiënten

en met de dosisaanpassingen, die noodzakelijk zijn bij nierinsufficiëntie (O'Mahony en

Gallagher, 2008).

1.3. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN INTERVENTIES

1.3.1. Identificatie aan de hand van screeningtools

Er bestaan een aantal instrumenten die kunnen helpen bij de detectie van problemen

met medicatie. De impliciete methoden zijn gebaseerd op oordelen, terwijl de expliciete

methoden steunen op criteria (Spinewine et al., 2007). In de praktijk wordt een combinatie

van beide aangeraden.

7

oordeelkundig voorschrijven

duidelijke, bewezen indicatie

goed getolereerd

door de meerderheid

van de populatie

rekening houden met de

levensverwachting

van de patiënt vermijden van

preventieve therapieën bij patiënten met

slechte overlevings-

prognose

kosten-effectiviteit

gunstige risico:baten

ratio

Figuur 1.3. Factoren die zorgen voor oordeelkundig voorschrijven.

Expliciete criteria kunnen hoogrisico geneesmiddelen identificeren aan de hand van

een medicatielijst. Deze lijst bevat geneesmiddelen die als ongepast worden beschouwd

door een groep van experten in geriatrische farmacotherapie (American Geriatrics Society

Beers Criteria Update Expert Panel, 2012). De Beers lijsten zijn hier een voorbeeld van.

De expliciete criteria zijn ontwikkeld aan de hand van gepubliceerde reviews,

meningen van experten en algemene overeenkomsten. De toepassing ervan gebeurt met

weinig of geen klinisch oordeel. Een groot nadeel van deze criteria is dat ze zich vooral

baseren op het geneesmiddel of de ziekte zelf. De meeste klinisch relevante problemen

hebben echter meer te maken met hoe en waarom een geneesmiddel wordt gebruikt. Ze

houden geen rekening met alle aspecten van een kwalitatieve gezondheidszorg voor de

oudere patiënt. Ook niet met de aanwezigheid van meerdere aandoeningen tegelijkertijd

(Page II et al., 2010).

8

Impliciete criteria vormen een gestructureerde manier om problemen met medicatie

op te sporen. Ze kunnen o.a. dubbele therapie en geneesmiddelinteracties opsporen

(American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel, 2012). Een clinicus

formuleert uitspraken omtrent de geschiktheid van een geneesmiddel aan de hand van

gepubliceerd bewijs en specifieke informatie over een patiënt. In tegenstelling tot expliciete

criteria focussen impliciete criteria zich dus meer op de patiënt zelf. Hierdoor kunnen ze

rekening houden met diens persoonlijke voorkeuren. Een aantal nadelen van deze aanpak

zijn: het is tijdrovend, het toepassen is afhankelijk van de kennis van de gebruiker en het kan

een lage betrouwbaarheid hebben (Page II et al., 2010).

Er bestaan heel wat verschillende instrumenten, maar in deze thesis worden er

slechts twee besproken. De andere zijn van minder belang in het kader van dit onderzoek.

1.3.1.1. STOPP/START criteria

De STOPP/START criteria werden in 2008 in Ierland ontwikkeld. Dit was het eerste

Europese initiatief. STOPP staat voor “Screening Tool of Older Persons’ potentially

inappropriate Prescriptions” en START betekent “Screening Tool to Alert doctors to the Right

Treatment”. Beide lijsten behoren tot de expliciete criteria. Ze zijn gerangschikt volgens

fysiologisch systeem (Gallagher et al., 2008).

STOPP bestaat uit 65 criteria die dubbel gebruik, geneesmiddelinteracties, contra-

indicaties en geneesmiddelen die het risico op vallen verhogen opsporen. Ieder criterium is

begeleid met een verklaring waarom dit gebruik ongepast is (Gallagher and O’Mahony,

2008). De criteria richten zich op: het cardiovasculair stelsel, het centraal zenuwstelsel en de

psychotrofe geneesmiddelen, het gastro-intestinaal systeem, het ademhalingsstelsel, het

musculoskeletaal systeem, het urogenitaal systeem, het endocriene systeem, medicatie die

leiden tot vallen, analgetica en duplicaatstherapie. In tabel 1.2. zijn de criteria voor het

musculoskeletaal systeem weergegeven (Gallagher et al., 2008).

9

Tabel 1.2. De STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate

Prescriptions) criteria voor het musculoskeletaal systeem met als letter E (Gallagher et al.,

2008).

Nr. Criteria Explanation

E1 NSAID with history of peptic ulcer disease or

gastrointestinal bleeding, unless with

concurrent histamine H2-recepter antagonist,

PPI or misoprostol.

Risk of peptic ulcer relapse.

E2 NSAID with moderate-to-severe

hypertension.

Risk of exacerbation of hypertension.

E3 NSAID with heart failure. Risk of exacerbation of heart failure.

E4 Long-term use of NSAID (> 3 months) for

symptom relief of mild osteoarthritis.

Simple analgesics preferable and

usually as effective for pain relief.

E5 Warfarin and NSAID together. Risk of gastrointestinal bleeding.

E6 NSAID with chronic renal failure*. Risk of deterioration in renal function.

E7 Long-term corticosteroids (> 3 months) as

monotherapy for rheumatoid arthritis or

osterarthritis.

Risk of major systemic corticosteroid

side-effects.

E8 Long-term NSAID or colchicine for chronic

treatment of gout where there is no

contraindication to allopurinol.

Allopurinol first-choice prophylactic

drug in gout.

*Serum creatinine >150 mmol l-1, or estimated glomerular filtration rate

10

intestinaal systeem, het musculoskeletaal systeem en het endocriene systeem dat criteria

omvat in verband met diabetes mellitus. Tabel 1.3. toont de START criteria voor het

musculoskeletaal systeem (Gallagher et al., 2008).

Tabel 1.3. De START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria voor

het musculoskeletaal systeem met de letter E (Gallagher et al., 2008).

Nr. Criteria

E1 Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) with active moderate/severe

rheumatoid disease lasting > 12 weeks.

E2 Bisphosphonates in patients taking maintenance corticosteroid therapy.

E3 Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis (previous

fragility fracture, acquired dorsal kyphosis).

1.3.1.2. MAI score

De Medication Appropriateness Index is een impliciete methode om problemen te

detecteren. Deze werd ontwikkeld in de Verenigde Staten in 1992 door Hanlon en

medewerkers (Hanlon et al., 1996). Voor elk geneesmiddel worden tien vragen beantwoord

die de effectiviteit en veiligheid beoordelen. De tien criteria zijn: indicatie, contra-indicatie,

effectiviteit, dosis, geneesmiddelinteracties, dubbele therapie, behandelingsduur,

kosteneffectiviteit en de toedieningsweg en frequentie die correct en praktisch moeten zijn.

Ieder criterium krijgt standaard een gewicht tussen 1 en 3 toegekend, afhankelijk van het

relatieve belang. Om de geschiktheid per criterium aan te duiden zijn er drie mogelijkheden

met elk een eigen waarde: ongepast heeft een waarde van 1, matig gepast heeft een score

van 0,5 en gepast wordt met 0 aangeduid. De score wordt bepaald door het relatief gewicht

te vermenigvuldigen met de waarde van geschiktheid. Uiteindelijk wordt er een score tussen

0 en 18 bekomen, waarbij de grootte van het getal in lineaire verhouding staat met de

ongeschiktheid. De totale MAI score van een patiënt is de som van de scores van alle

geneesmiddelen die genomen worden. Die score is dus afhankelijk van het aantal medicijnen

en de score per geneesmiddel (Hanlon et al., 1996, Stuijt et al., 2009).

Voor dit onderzoek wordt gebruikgemaakt van een aangepaste MAI. Deze MAI werd

beoordeeld door acht experten in geriatrische farmacotherapie. Het gebruik ervan werd

11

onderzocht in het UZ Gent in 2008 door Somers et al. (2012). In tabel 1.4. worden de

originele en aangepaste MAI met elkaar vergeleken.

Tabel 1.4. Vergelijking van de criteria en hun relatief gewicht tussen de originele en

aangepaste Medication Appropriateness Index. Aanpassingen worden aangetoond in het

vet (Somers et al., 2012).

Originele criteria van MAI Aangepaste criteria van MAI

Criteria Relatief

gewicht

Criteria Relatief

gewicht

1. Is er een valabele indicatie? 3 1. Is er een valabele indicatie? 3

2. Is het geneesmiddel effectief

voor deze aandoening? 3

2. Is het geneesmiddel de juiste

keuze voor deze aandoening? 3

3. Is de dosis correct? 2 3. Is de dosis correct? 2

4. Is de toedieningsweg en de

frequentie correct? 2

4. Is de toedieningsmodaliteit

correct? 1

5. Is de toedieningsweg en de

frequentie praktisch? 1

6. Zijn er klinisch significante

interacties? 2


interacties? 2

7. Is er een contra-indicatie? 2 6. Is er een contra-indicatie? 2

8. Is er sprake van dubbele

therapie? 1

9. Is de behandelingsduur correct? 1 7. Is de behandelingsduur correct? 1

10. Is er een kosteneffectiever

geneesmiddel beschikbaar? 1


bijwerkingen (ADR)? 2

De score per geneesmiddel kan voor de aangepaste MAI maximaal slechts 16

bedragen. Er zijn bovendien maar acht criteria. De criteria praktische toedieningsweg en

frequentie, dubbele therapie en kosteneffectiever alternatief worden weggelaten. Dubbele

therapie wordt beschouwd als een onderdeel van interacties, aangezien beide

geneesmiddelen elkaars effect versterken en bijgevolg een interactie aangaan. Effectiviteit

wordt vervangen door juiste keuze. Juiste toedieningsmodaliteit vervangt het criterium

correcte toedieningsweg en frequentie. Bijwerkingen is een nieuw criterium. Daarnaast is

12

het relatief gewicht voor juiste toedieningsmodaliteit gewijzigd naar 1 in plaats van 2

(Somers et al., 2012).

Normaal is er een klinisch oordeel vereist om deze impliciete methode toe te passen.

Dankzij de definities en de expliciete criteria die de index bevat, is de beoordeling van de

vragen gestandaardiseerd. Toch heeft de MAI enkele nadelen: er is een volledige kennis over

de medische voorgeschiedenis van de patiënt vereist om een score anders dan 0 te kunnen

toekennen, het gebruik is tijdrovend en er is geen detectie van ondergebruik (Page II et al.,

2010).

1.3.2. Interventie

Er zijn een aantal methoden bestudeerd om onoordeelkundig voorschrijven van

medicatie bij oudere patiënten te verminderen. Dit omvat het geven van opleidingen, het

werken met een multidisciplinair geriatrisch team, besliskundige ondersteuning door

computers en het inzetten van klinische apothekers. Op dit laatste aspect wordt verder

ingegaan.

1.3.2.1. Transmurale farmaceutische zorg

Transmurale farmaceutische zorg is een correcte overdracht van thuismedicatie

vanuit de eerste lijn naar het ziekenhuis (bij opname van de patiënt) en van ontslagmedicatie

vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn (bij ontslag van de patiënt). Hierbij is informatie-

overdracht nodig naar artsen én naar de patiënt. Er is ook meer en meer aandacht voor

overdracht naar de apothekers, zowel huisapotheker als de ziekenhuisapotheek. Deze

overdracht gebeurt bij voorkeur elektronisch, maar dit is momenteel in België nog niet

mogelijk. In het UZ Gent is het mogelijk om de thuis- en ontslagmedicatie gestructureerd

elektronisch te registreren in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Apotheekassistenten

worden halftijds ingezet op spoedopname om de thuismedicatie te bevragen bij oudere

patiënten. Dit gebeurt via een gestructureerde medicatie anamnese (GMA). Het voordeel

hiervan werd onderzocht in 2011 (Garre, 2010-2011). Klinisch apothekers hebben ook

verpleegkundigen op andere afdelingen opgeleid om op deze manier te werk te gaan voor

het bevragen van de thuismedicatie.

13

Alle medische gegevens, waaronder medicatie en laboratoriumwaarden, zijn

vervolgens samen raadpleegbaar. Hierdoor kunnen gemakkelijk interacties, belangrijke

bijwerkingen en andere problemen nagegaan worden. Bij het ontslag wordt dan een

ontslagbrief bezorgd aan de huisarts met details omtrent de uitgevoerde wijzigingen in

medicatie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt.

1.3.2.2. Medicatiereview door een apotheker

Een regelmatig nazicht van de medicatielijst, waarbij speciaal aandacht wordt

besteed aan ondergebruik en gebruik zonder indicatie, kan belangrijke voordelen inhouden

bij oudere mensen. Klinisch apothekers evalueren de medicatie op een gestructureerde

manier, met als doel de impact van de medicatie te optimaliseren en het aantal problemen

met geneesmiddelen te beperken tot een minimum (Holland et al., 2008). De aanbevelingen

die de apotheker formuleert zijn onder andere het starten van een geneesmiddel zoals een

bisfosfaat voor osteoporose, stoppen van een geneesmiddel zoals een langwerkend

benzodiazepine, opvolging van de therapie aan de hand van plasmaspiegelbepaling…

Via de gevonden problemen en aanbevelingen kan de apotheker samen met andere

professionele zorgverleners en de patiënt zelf een farmaceutisch zorgplan ontwikkelen. Dit is

het opstellen, uitvoeren en monitoren van een therapeutisch plan met specifieke

therapeutische eindpunten voor die patiënt. Figuur 1.4. toont een schematische voorstelling

van zo een zorgproces (Leendertse, 2010).

Figuur 1.4. Farmaceutisch zorgproces (Leendertse, 2010).

Een medicatiereview uitgevoerd door een klinisch apotheker bij 65 plussers met

polyfarmacie doet het ongepast voorschrijven significant dalen in vergelijking met een arts.

Dit bewijst dat een apotheker onmisbaar is als onderdeel van het zorgteam. Deze let bij de

Farmaceutische anamnese

Farmacotherapie review

Farmaceutisch zorgplan

Follow up en monitoring

file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_8file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11

14

evaluatie meer op farmacokinetische problemen, terwijl een arts zich vooral focust op

gekende bijwerkingen (Ruths et al., 2003).

Heel wat studies onderzochten het effect van deze medicatie-evaluatie op een aantal

eindpunten. De meeste onderzoeken toonden geen effect op harde eindpunten zoals

morbiditeit en mortaliteit, maar wel een invloed op therapietrouw, kennis en aantal

geneesmiddelgerelateerde problemen. Er was bovendien een reductie van onnodig

geneesmiddelengebruik en van het aantal vallen (Holland et al., 2008, Krska et al., 2001).

Om het aantal vallen te reduceren stelde de klinische apotheker voor om te stoppen met

geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel en om te starten met medicatie

die de mobiliteit verbeteren, zoals anti-Parkinson en anti-osteoporose medicijnen

(Zermansky et al., 2006).

In Nederland was de PHARM (Preventing Hospital Admissions by Reviewing

Medication) studie een reactie op de reeds vermeldde HARM studie. Er werd via een

farmaceutisch zorgproces onderzoek gedaan naar het effect van medicatiereview op

geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames, ernstige schadelijke effecten van medicatie,

overleving en kwaliteit van leven. Het aantal opnames daalde significant, waarbij het risico

op opname steeds kleiner werd in functie van het aantal aandoeningen. De andere

onderzoekspunten waren niet significant verschillend ten opzichte van de controlegroep

(Leendertse et al., 2011).

file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_17file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_8file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_10file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_24file:///C:/Users/Hoofdaccount/Documents/Inleiding%20-%20interventies.docx%23_ENREF_11

15

2. OBJECTIEVEN

In deze studie wordt er een medicatiereview uitgevoerd voor patiënten ouder dan 65

jaar, waarvoor op spoed een gestructureerde anamnese van de thuismedicatie is gebeurd

door een apotheekassistente. Deze medicatiereview omvat het evalueren van alle

thuismedicatie op basis van het medisch dossier om geneesmiddelgerelateerde problemen

op te sporen. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de behandelende

ziekenhuisarts en/of de huisarts. Naast de thuismedicatie wordt ook gestarte

ziekenhuismedicatie geëvalueerd en hierover aanbevelingen geformuleerd. De

aanbevelingen worden geklasseerd volgens onderliggend probleem, type betrokken

geneesmiddel, type aanbeveling en acceptatiegraad. In geval de aanbevelingen ook vermeld

zijn in de STOPP/START criteria, wordt dit ook genoteerd.

Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor de huisarts waarin

een overzicht wordt gegeven van de thuismedicatie, de medicatie tijdens opname en de

ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze brief worden de

aanbevelingen naar de huisarts overgebracht. De tevredenheid van de huisarts over deze

farmaceutische ontslagbrief wordt gemeten.

Uiteindelijk wordt er geëvalueerd in welke mate de farmacotherapie voor de patiënt

geoptimaliseerd kan worden door het geven van aanbevelingen door bepaling van de MAI

score vóór en na de aanbevelingen. Deze MAI wordt enkel berekend voor de thuismedicatie.

16

3. METHODEN

3.1. PATIËNTSELECTIE

Voor de uitvoering van dit prospectief observationeel onderzoek in het UZ Gent

wordt een aanvraag ingediend bij het Ethisch Comité. Na goedkeuring wordt tijdens de

maanden maart tot mei aan patiënten ouder dan 65 jaar op spoed gevraagd of ze willen

deelnemen aan deze studie. Dit gebeurt aan de hand van een toestemmingsformulier

(Bijlage 1: Toestemmingsformulier patiënten). Er worden enkel patiënten, die via spoed

opgenomen worden op een andere afdeling, geïncludeerd.

3.2. DATACOLLECTIE

Op spoed wordt thuismedicatie bevraagd door apotheekassistenten door middel van

een gestructureerde medicatie anamnese (GMA). De medicatielijst wordt in het EPD

ingegeven. Voor dit onderzoek wordt naast de thuismedicatie ook de datum van opname, de

leeftijd, de discipline waarvoor ze opgenomen zijn, de reden van opname, de medische

voorgeschiedenis en relevante labowaarden geregistreerd. Er wordt getracht een zo volledig

mogelijk overzicht van de voorgeschiedenis van de patiënt te bekomen. Vervolgens wordt de

thuismedicatie vergeleken met de ziekenhuismedicatie om reeds veranderingen op te

sporen. Alle gegevens worden geregistreerd en verwerkt in een Access database.

Voor het beoordelen van de gepastheid van de therapie worden volgende bronnen

geraadpleegd: de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

met de wetenschappelijke bijsluiters en de website UpToDate die op een handige manier

interacties aanwijst (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2013,

UpToDate Marketing Professional, 2013). Ook de website Clinical Pharmacology en het WZC-

formularium dat specifiek voor ouderen is opgesteld, worden geraadpleegd (Elsevier/Gold

Standard, 2013, Farmaka,2012).

3.3. BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE

De klinisch apotheker beoordeelt de thuismedicatie aan de hand van de verzamelde

gegevens en neemt bij vragen contact op met een geriater. Voor de beoordeling wordt

gebruikgemaakt van de aangepaste MAI. De MAI wordt enkel berekend voor medicatie

17

zonder aanpassingen door de ziekenhuisarts. De scores worden ingevoerd in Excel (Bijlage 2:

Voorbeeld werkblad). Naast de gemiddelde MAI per patiënt, per geneesmiddel en per

criterium wordt gezocht naar het type geneesmiddel dat de hoogste score toegewezen

krijgt, geklasseerd volgens de Anatomisch Therapeutisch Chemisch classificatiesysteem (ATC)

codering. In tabel 3.1. wordt een voorbeeld uiteengezet (Belgisch Centrum voor

Farmacotherapeutische Informatie, 2013, Elsevier/Gold Standard, 2013). Carbamazepine

retard 200 mg heeft een totale score van 4 wegens een interactie en onaangepaste dosis.

Tabel 3.1. De bepaling van de MAI score voor carbamazepine retard 200 mg.

Criterium (relatief

gewicht)

Berekening

MAI score Reden

Indicatie (3) 3 x 0 = 0 Indicatie: postlesionele epilepsie.

Contra-indicatie (2) 2 x 0 = 0 Geen contra-indicatie.

Juiste keuze (3) 3 x 0 = 0 Geen informatie gekend in verband met type epilepsie

(partieel, veralgemeend…) en bijgevolg geen beoordeling

van dit criterium mogelijk.

Dosis (2) 2 x 1 = 2 De plasmaspiegel is volgens de labowaarden hoger dan de

referentiewaarden. De dagdosis is te hoog.

Juiste toedienings-

modaliteit (1)

1 x 0 = 0 Vormen met vertraagde afgifte zijn te verkiezen bij

epilepsie.

Interactie (2) 2 x 1 = 2 Volledig ongepast wegens interactie met diltiazem. De

concentratie van carbamazepine kan verhoogd zijn door

verlaagd metabolisme. Bovendien induceert

carbamazepine het metabolisme van diltiazem waardoor

diens concentratie verlaagd wordt.

Duurtijd (1) 1 x 0 = 0 Een chronische behandeling met een anti-epilepticum is

gerechtvaardigd bij wie de diagnose met epilepsie

vaststaat.

Bijwerking (2) 2 x 0 = 0 Geen bijwerkingen.

Gepast gebruik: relatief gewicht x 0; Matig ongepast gebruik: relatief gewicht x 0,5; Ongepast gebruik:

relatief gewicht x 1

3.4. AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS

Op basis van hoge MAI scores worden aanbevelingen geformuleerd over de

thuismedicatie naar de behandelende arts. In geval dat medicatie nieuw gestart is in het

18

ziekenhuis worden ook voorstellen gemaakt. Bij het opstellen van de aanbevelingen wordt er

gecontroleerd of deze vermeld staan in de STOPP/START criteria.

Het onderliggend probleem van de aanbevelingen wordt per geneesmiddel

gecategoriseerd. Deze categorieën zijn: onbehandelde indicatie, overbodige therapie,

onaangepaste duurtijd, onaangepaste posologie, onaangepaste dosis,

geneesmiddeleninteractie, contra-indicatie, ongewenst effect (bijwerking), onjuiste keuze en

onaangepaste vorm. Indien er echter voor een geneesmiddel zich meerdere problemen

voordoen, dan wordt gekozen voor het probleem dat de hoogste MAI score geeft.

Daarnaast worden de aanbevelingen ingedeeld volgens type aanbeveling. Deze types

zijn: starten met een geneesmiddel, stoppen met een geneesmiddel, vorm wijzigen,

posologie wijzigen, dosis wijzigen, geneesmiddel wijzigen, monitoren van de therapie en

spiegel controleren.

De ziekenhuisarts kan de aanbeveling aanvaarden of niet aanvaarden, maar er zijn

ook nog andere categorieën namelijk niet van toepassing, wordt bekeken en gedeeltelijk

aanvaard. De acceptatiegraad door de ziekenhuisarts wordt berekend.

Ter verduidelijking worden de aanbevelingen voor de patiënt wiens MAI reeds

besproken werd in 3.2., uiteengezet. In tabel 3.2. worden de voorstellen, samen met alle

gegevens die in de database ingegeven worden, weergegeven. Er wordt als eerste gevraagd

carbamazepine te verlagen in dosis wegens een te hoge plasmaspiegel met kans op toxiciteit

(Bijlage 2: Voorbeeld werkblad). De totale dagdosis wordt door de ziekenhuisarts verlaagd

van 400 mg naar 300 mg. Vervolgens wordt voorgesteld om enkel enalapril verder te nemen

in plaats van de combinatie met hydrochloorthiazide wegens jicht in de voorgeschiedenis

(Elsevier/Gold Standard, 2013). Hier bestaat een STOPP criterium voor: “Geen

thiazidediureticum bij een voorgeschiedenis van jicht want mogelijks uitlokken van

jichtaanvallen.”. Er wordt wel vermeld dat, indien nodig, een ander diureticum gestart kan

worden.

Diltiazem is ongeschikt omwille van een interactie met carbamazepine (Elsevier/Gold

Standard, 2013). Er wordt eveneens constipatie toegewezen aan het gebruik van dit middel.

Er wordt voorgesteld om te switchen naar amlodipine.

19

Tabel 3.2. Klassering van de aanbevelingen voor de ziekenhuisarts.

In een laatste voorstel wordt gepoogd om een statine als cholesterolverlager te

starten, namelijk pravastatine. In de laboresultaten staat dat het Low Density Lipoprotein

(LDL) 255 U/L bedraagt. Dit is hoger dan de referentiewaarden 105-233 U/L en bovendien

heeft de patiënt verscheidene cardiovasculaire risicofactoren zoals roken, hypertensie en

diabetes mellitus. Er bestaat hiervoor een START criterium: “Starten met statine bij diabetes

mellitus in aanwezigheid van belangrijke cardiovasculaire risicofactoren.”. Er wordt

voorgesteld om pravastatine te starten omdat deze geen interactie aangaat met

carbamazepine en verder ook niet met diltiazem of met amlodipine (UpToDate Marketing

Medicatielijst Aanbevelingen voor

de ziekenhuisarts

Soort

probleem

Type

aanbeveling

STOPP

START Acceptatie

Carbamazepine

retard 200 mg

2 x 1 pd

Verhoogde spiegel,

dosis verlagen?

Onaan-

gepaste dosis

Wijzigen dosis Aanvaard

Enalapril en

hydro-

chloorthiazide

20/12,5 mg

1 x 1 pd

Thiazide beter niet

bij jicht, gelieve

enkel enalapril

verder te geven.

Interactie Stoppen STOPP

A4

Aanvaard

Diltiazem

retard 200 mg

1 x 1 pd

Diltiazem gaat een

interactie aan met

carbamazepine.

Voorstel switch naar

amlodipine 10 mg ’s

ochtends.

Interactie Wijzigen van

geneesmiddel

Aanvaard

Pravastatine

40 mg 1 x 1 pd

Starten met

pravastatine gezien

diabetes mellitus 2

met cardiovasculaire

risicofactoren. Geen

simvastatine gezien

interactie met

carbamazepine,

diltiazem en ook

amlodipine.

Onbehandelde

indicatie

Starten met

geneesmiddel

START

F4

Gedeeltelijk

aanvaard,

gestart met

simvastatine

20

Professional, 2013, Elsevier/Gold Standard, 2013, Belgisch Centrum voor

Farmacotherapeutische Informatie, 2013). De ziekenhuisarts beslist om toch met

simvastatine te starten, waardoor de aanbeveling slechts gedeeltelijk aanvaard is.

3.5. FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF

Na ontslag van de patiënt wordt een farmaceutische ontslagbrief opgestuurd via post

naar de huisarts (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief). De brief omvat de

thuismedicatie, informatie wat daarmee gebeurd is tijdens opname en de ontslagmedicatie.

Voor het opstellen ervan kan extra informatie verzameld worden via de ontslagbrief die de

behandelende ziekenhuisarts heeft opgesteld. De ziekenhuisarts kan bij moeilijkheden

gecontacteerd worden voor verdere uitleg.

In een vierde kolom worden mogelijke opmerkingen of aanbevelingen per

geneesmiddel genoteerd. Verklaringen voor wijzigingen in de thuismedicatie of het starten

van nieuwe medicatie uit de ontslagbrief van de ziekenhuisarts zelf worden eveneens

vermeld. Deze gelden niet als aanbeveling, maar dienen om een zo volledig mogelijk

overzicht voor de huisarts te bekomen.

In geval van aanbevelingen naar de huisarts is er een onderscheid tussen een

aanbeveling en een advies. Een aanbeveling stelt voor om een actie uit te voeren omwille

van een probleem, zoals reeds beschreven is in 3.4. Het type onderliggend probleem, type

geneesmiddel, type aanbeveling en het gebruik van STOPP/START worden op dezelfde

manier geklasseerd in de Access database. De acceptatiegraad voor de huisarts wordt

bepaald.

Een advies daarentegen dient meer als verklaring of onderricht. Bovendien kan het

ook iets zijn waar de arts moet op letten in de toekomst, zoals dosisaanpassing wanneer de

nierfunctie daalt. Een advies kan echter niet ingedeeld worden in verschillende types. Enkel

het soort probleem dat het meest voorkomt, wordt bepaald. Het gebruik van STOPP/START

criteria wordt ook geëvalueerd. Voor de adviezen wordt er geen acceptatiegraad berekend.

Als voorbeeld is de farmaceutische ontslagbrief van dezelfde patiënt bijgevoegd in

bijlage (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief). De laatste kolom bevat alle

aanbevelingen, adviezen en opmerkingen. De aanbevelingen naar de ziekenhuisarts worden

21

in de ontslagbrief opnieuw vermeld als advies naar de huisarts. Zo worden de wijzigingen in

carbamazepine, diltiazem en hydrochloorthiazide verklaard. Er wordt voor simvastatine

aanbevolen om te wijzigen naar pravastatine op basis van het interactieprofiel (Elsevier/Gold

Standard, 2013).

3.6. TEVREDENHEIDSMETING

Na een week wordt de huisarts telefonisch gecontacteerd om een

tevredenheidsmeting omtrent de farmaceutische ontslagbrief te overlopen (Bijlage 4:

Voorbeeld tevredenheidsmeting). Deze omvat zes stellingen met als mogelijk antwoord:

helemaal akkoord, akkoord, niet akkoord of helemaal niet akkoord. Er wordt bovendien

gevraagd of de aanbevelingen opgevolgd worden. Indien de huisarts bepaalde opmerkingen

heeft, kan hij deze ook vermelden. Via Excel worden na afloop de percentages berekend

voor iedere stelling.

3.7. BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE

Na het invoeren van alle gegevens, adviezen en aanbevelingen in de Access database

wordt de tweede MAI score bepaald. De score wordt enkel verlaagd voor geneesmiddelen

voor welke een aanbeveling werd voorgesteld. Er wordt bij deze tweede bepaling echter

geen rekening gehouden met de acceptatiegraad. Zo is voor het voorbeeld de totale MAI

score nu 0. De invloed van medicatie-review op de MAI score wordt berekend.

22

4. RESULTATEN

4.1. PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN

In totaal worden 73 patiënten geïncludeerd in deze studie. Voor 5 patiënten werd

geen farmaceutische ontslagbrief opgesteld, aangezien zij reeds tijdens opname overleden

zijn. Voor deze patiënten wordt de MAI wel berekend gezien voor sommigen een

aanbeveling naar de ziekenhuisarts werd gegeven.

Er zijn 38 mannen (52,0%) en 35 vrouwen (48,0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt

78,6 jaar (mediaan 79; SD 6,87; range 65-91). De patiënten zijn voornamelijk opgenomen

voor de disciplines geriatrie (27,4%) en cardiologie (21,9%). Verder ook voor de disciplines

pneumologie (11,0%) en neurologie (8,2%). In totaal worden door deze patiënten 596

geneesmiddelen bij opname genomen, zie tabel 4.1. voor de resultaten van de

thuismedicatie.

Tabel 4.1. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum van de

thuismedicatie.

Aantal geneesmiddelen

Gemiddelde 8,1 (SD: 4,47)

Mediaan 8

Minimum 0

Maximum 22

Figuur 4.1. toont het aantal geneesmiddelen volgens de ATC classificatie. De

cardiovasculaire geneesmiddelen vormen de overgrote meerderheid (32,2%). Daarnaast

worden er ook vaak medicijnen ingenomen voor het zenuwstelsel (18,0%) en verder

geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem (15,6%) en medicatie in

verband met het bloed (13,8%). Geneesmiddelen voor dermatologische aandoeningen

worden het minst genomen bij opname, slechts 2 keer (0,3%).

23

Figuur 4.1. Het aantal geneesmiddelen uit de thuismedicatie per ATC-klasse.

De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn: gastro-intestinaal systeem en metabolisme

(A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), dermatologie (D), urogenitaal

stelsel en geslachtshormonen (G), hormonale preparaten (H), anti-infectieuze middelen (J),

antineoplastische en immunomodulerende middelen (L), musculoskeletaal systeem (M),

zenuwstelsel (N), ademhalingsstelsel (R), sensorische organen (S). Daarnaast is er ook parafarmacie,

zonder ATC code.

4.2. EERSTE MAI SCORE

Tabel 4.2. somt de resultaten op wat betreft de MAI score per patiënt en per

geneesmiddel. In tabel 4.3. worden de gemiddelde MAI scores per criterium gegeven.

Interactie en juiste keuze blijken de criteria die voornamelijk (matig) ongepast gescoord

worden. Wanneer rekening gehouden wordt met het relatief gewicht van de criteria, dan

bekomt het criterium interactie nog steeds de hoogste score, maar komt duurtijd op de

tweede plaats. Juiste toedieningsmodaliteit en indicatie blijken de laagste MAI score te

bekomen.

93 82

192

2 9

15 13 4

15

107

38

10 16

0

50

100

150

200

250

A B C D G H J L M N R S Parafarmacie

24

Tabel 4.2. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en maximum voor de MAI score per

patiënt en per geneesmiddel.

MAI score per patiënt MAI score per

geneesmiddel

Gemiddelde 5,7 (SD: 7,64) 0,7 (SD: 1,31)

Mediaan 2,5 0

Minimum 0 0

Maximum 40,5 9,5

Tabel 4.3. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het in rekening brengen van

het relatief gewicht.

Criterium Totale score Gemiddelde score

per criterium

Gemiddelde score,

rekening gehouden met

het relatief gewicht

Indicatie 24 0,04 0,013

Contra-indicatie 18 0,03 0,015

Juiste keuze 91,5 0,15 0,051

Dosis 50 0,08 0,042

Juiste

toedieningsmodaliteit 11,5 0,02 0,019

Interactie 135 0,23 0,113

Duurtijd 42 0,07 0,070

Bijwerking 41 0,07 0,034

Figuur 4.2. geeft de gemiddelde MAI score per geneesmiddel, opgedeeld volgens de

ATC classificatie. Geneesmiddelen die inwerken op het musculoskeletaal systeem (onder

andere NSAIDs) krijgen de hoogste MAI score, namelijk gemiddeld 2,1. Verder scoren de

geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (onder andere hypnosedativa)

ook hoog, namelijk gemiddeld 1,6. Dermatologica, hormonale preparaten en medicatie die

inwerkt op de sensorische organen hebben daarentegen een gemiddelde score van 0 en

worden niet vermeld in de figuur.

25

Figuur 4.2. De gemiddelde MAI score per geneesmiddel, opgedeeld volgens de ATC

classificatie.

De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn: gastro-intestinaal systeem en metabolisme

(A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), urogenitaal stelsel en

geslachtshormonen (G), anti-infectieuze middelen (J), antineoplastische en immunomodulerende

middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N) en ademhalingsstelsel (R).

4.3. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS/HUISARTS

In totaal zijn er 213 aanbevelingen/adviezen gemaakt. Van de 213 zijn 174 (81,7%)

aanbevelingen en 39 (18,3%) adviezen. De aanbevelingen naar ziekenhuisarts en huisarts

worden samengevoegd. Dit zijn gemiddeld 2,4 aanbevelingen per persoon.

4.3.1. Onderliggend probleem

Tabel 4.4. toont de verdeling van de onderliggende geneesmiddelgerelateerde

problemen waarvoor een aanbeveling of advies werd gemaakt. Voor de aanbevelingen

komen onbehandelde indicatie en onaangepaste dosis het meest voor, namelijk elk 30 keer

(17,2%) en verder geneesmiddeleninteractie, namelijk 25 keer (14,4%). Voor de adviezen

vormt geneesmiddeleninteractie het belangrijkste onderliggend probleem (41,0%).

Overbodige therapie en onaangepaste duurtijd komen bij de adviezen geen enkele keer

0,29 0,299

0,685 0,556

0,692 0,75

2,1

1,6

0,3

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

A B C G J L M N R

26

voor. Bij de aanbevelingen is het minst voorkomend onderliggend probleem een contra-

indicatie aangezien het slechts 5 keer (2,9%) voorkomt.

Tabel 4.4. Aantal per soort probleem dat in het algemeen voorkomt mits

percentages.

Soort probleem Aanbevelingen (%)

N=174

Adviezen (%)

N=39

Onbehandelde indicatie 30 (17,2%) 1 (2,6%)

Overbodige therapie 8 (4,6%) 0 (0,0%)

Onaangepaste duurtijd 17 (9,8%) 0 (0,0%)

Onaangepaste posologie 9 (5,2%) 2 (5,1%)

Onaangepaste dosis 30 (17,2%) 5 (12,8%)

Geneesmiddeleninteractie 25 (14,4%) 16 (41,0%)

Contra-indicatie 5 (2,9%) 2 (5,1%)

Ongewenst effect (normale dosis) 22 (12,6%) 4 (10,3%)

Onjuiste keuze 21 (12,1%) 5 (12,8%)

Onaangepaste vorm 7 (4,0%) 4 (10,3%)

Wanneer echter naar de aanbevelingen voor ziekenhuisarts (46) en huisarts (128)

apart gekeken wordt, blijken er een aantal verschillen qua onderliggende problemen te zijn.

Een onbehandelde indicatie komt dubbel zoveel keer voor als probleem bij de huisarts

(19,4%) ten opzichte van de ziekenhuisarts (10,9%). Dit is dan ook het meest voorkomende

onderliggend probleem bij de huisarts. Voor de ziekenhuisarts vormen interacties het

belangrijkste probleem (19,6%). Een onaangepaste vorm is het minst voorkomende

probleem bij de ziekenhuisarts; bij de huisarts is dit een contra-indicatie. De andere

verschillen zijn minder relevant.

Cardiovasculaire geneesmiddelen en geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel

veroorzaken respectievelijk 42,9% en 32,0% van de onderliggende problemen.

4.3.2. Type aanbeveling

Voor de 174 aanbevelingen wordt het type aanbeveling weergegeven in figuur 4.3.

Stoppen met een geneesmiddel wordt het meest voorgesteld, namelijk 63 keer (36,2%). Ook

het wijzigen van de dosis en het starten met een geneesmiddel worden vaak aanbevolen,

27

namelijk elk 30 keer (17,2%). De spiegel controleren is daarentegen slechts 1 maal (0,6%)

voorgesteld.

Figuur 4.3. Aantal keer een type aanbeveling wordt voorgesteld.

Er zijn, net zoals bij het onderliggend probleem, verschillen tussen de voorstellen

naar de ziekenhuisarts en de huisarts. Het monitoren van therapie en het controleren van de

spiegel wordt enkel voorgesteld naar de huisarts. Daarnaast is het starten van een

geneesmiddel meer aanbevolen aan de huisarts ten opzichte van de ziekenhuisarts (19,5%

ten opzichte van 10,9%). Er wordt echter relatief meer voorgesteld aan de ziekenhuisarts om

te stoppen met een geneesmiddel, de dosis te wijzigen dosis en de posologie te veranderen.

De andere verschillen zijn minder uitgesproken.

4.3.3. Gebruik van STOPP/START criteria

Er staan 13 aanbevelingen eveneens vermeld in de START criteria (tabel 4.5.). Het

starten van een statine als cholesterolverlager bij diabetes mellitus blijkt het meest

gebruikte criterium. De andere voorstellen om medicatie te starten zijn: het starten van

noodmedicatie voor COPD (6 keer), het starten van een laxativum bij chronische inname van

een narcotisch analgeticum (2 keer), maagprotectie aan de hand van een PPI (3 keer), het

starten van calcium en vitamine D bij chronische inname van corticosteroiden (2 keer), het

30

63

6 10

30

21

13

1 0

10

20

30

40

50

60

70

17,2%

3,5% 5,8%

36,2%

7,5%

12,1%

17,2%

0,6%

28

starten van een beta-blokker na een acuut myocardinfarct (1 keer), herstarten van

acetylsalicylzuur in een lage dosis ter secundaire preventie van een voorkamerfibrillatie (1

keer) en het herstarten van een histamine receptor-antagonist ter maagprotectie (1 keer).

Tabel 4.5. Gebruik van START criteria.

Nr. START criterium Aantal

A3

Aspirin or clopidogrel with a documented history of atherosclerotic

coronary, cerebral or peripheral vascular disease in patients with sinus

rhythm.

2

A5

Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or

peripheral vascular disease, where the patient ’s functional status remains

independent for activities of daily living and life expectancy is greater than

5 years.

2

E3 Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis. 4

F4 Statin therapy in diabetes mellitus if coexisting major cardiovascular risk

factors present. 5

In tabel 4.6. worden de STOPP criteria en het aantal keer dat ze gebruikt zijn,

opgesomd. Er werd 63 keer voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen. In 29 gevallen

(46,0%) stellen de STOPP criteria dit ook voor. Het voorstel om een protonpompinhibitor

(PPI) te stoppen blijkt het meest voorkomend.

Tabel 4.6. Gebruik van STOPP criteria.

Nr. STOPP criterium Aantal

A4 Thiazide diuretic with a history of gout. 3

A5 Non-cardioselective β-blocker with COPD. 1

A8 Calcium channel blockers with chronic constipation. 2

A12 Aspirin at dose > 150 mg/day. 1

B7

Long-term (i.e. > 1 month), long-acting benzodiazepines, e.g.

chlordiazepoxide, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate and

benzodiazepines with long-acting metabolites, e.g. diazepam.

4

C4 PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for > 8 weeks. 5

E8 Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout where there

is no contraindication to allopurinol. 1

H1 Benzodiazepines. 4

J Any duplicate drug class prescription. 4

29

96 55,2%

10 5,7%

21 12,1%

34 19,5%

13 7,5%

aanvaard

gedeeltelijk aanvaard

wordt bekeken

niet aanvaard

niet van toepassing

Er wordt naast de medicatie uit de STOPP criteria ook gevraagd om te stoppen

met: hypnosedativa bij een te lange duurtijd, PPI bij het gebrek aan een indicatie, statines bij

interacties en gecontroleerde LDL…

4.3.4. Acceptatiegraad

De acceptatiegraad is in figuur 4.4. weergegeven. Hierbij wordt de aanvaarding door

zowel ziekenhuisarts als huisarts samengeteld. Van de 174 aanbevelingen zijn er 96 (55,2%)

aanvaard en 34 (19,5%) niet aanvaard. Daarnaast zijn er 10 (5,8%) aanbevelingen die

gedeeltelijk aanvaard zijn. Een voorbeeld hiervan is de dosis van een benzodiazepine

verlagen in plaats van het volledig stoppen ervan. Ook het stoppen van het statine in plaats

van het ene statine te vervangen voor het andere omwille van een interactie is een

voorbeeld. Verder worden nog 21 (12,1%) aanbevelingen bekeken. In 13 (7,5%) gevallen

bleek de aanbeveling niet van toepassing, doordat bijvoorbeeld de patiënt reeds een

geneesmiddel dat aanbevolen werd om te starten innam, maar dit niet vermeld had bij de

anamnese.

Wanneer de acceptatiegraad van ziekenhuisarts en huisarts afzonderlijk bekeken

wordt, valt op te merken dat de huisarts relatief meer aanvaardt dan de ziekenhuisarts

(57,8% ten opzichte van 47,8%). De huisarts meldt meer dat hij de aanbevelingen nog zal

bekijken (15,6% ten opzichte van 2,2%), terwijl de ziekenhuisarts meer aanbevelingen

gedeeltelijk aanvaard (13,0% ten opzichte van 3,1%). Het aantal keer dat een aanbeveling

niet van toepassing is, is vergelijkbaar.

Figuur 4.4. Cirkeldiagram van de acceptatiegraad van de ziekenhuisarts.

30


In totaal hebben 64 verschillende huisartsen deze enquête beantwoord. Eén huisarts

wenste enkel op de vraag overbodig en tijdsverlies te antwoorden. In tabel 4.7. worden de

aantallen en percentages getoond voor iedere stelling.

Tabel 4.7. Het aantal personen en de bijhorende percentages die voor iedere

stelling volledig akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal niet akkoord gaan.

Stelling: “Denkt U dat deze specifieke

farmaceutische ontslagbrief … “

Volledig

akkoord

Akkoord Niet

akkoord

Helemaal

niet

akkoord

een goed initiatief is? (N=64) 44 (68,8%) 19 (29,7%) 1 (1,6%) 0 (0,0%)

een goed hulpmiddel is om duidelijk

overzicht over de medicatie van de

patiënt te krijgen? (N=64)

49 (76,6%) 15 (23,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

overbodig en tijdsverlies is? (N=65) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 32 (49,2%) 31 (47,7%)

een goede manier is om aanbevelingen

te geven omtrent opvolging, stoppen

met medicatie…? (N=64)

31 (48,4%) 31 (48,4%) 2 (3,13%) 0 (0,0%)

overzichtelijk is? (N=64) 39 (60,9%) 25 (39,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

een vast onderdeel moet uitmaken van

de begeleiding van een patiënt bij

ontslag? (N=64)

40 (62,5%) 24 (37,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

De meerderheid van de artsen vindt de farmaceutische ontslagbrief een goed

hulpmiddel om overzicht te krijgen over de medicatie. 68,8% vindt de brief een goed

initiatief en 62,5% vindt dat het een vast onderdeel…De mening omtrent deze manier om

aanbevelingen te geven is verdeeld: er zijn zowel 31 personen hier volledig akkoord mee als

akkoord, hoewel ook 2 artsen hier niet akkoord mee zijn. Bovendien vindt ook één arts dat

deze brief geen goed initiatief is. De meerderheid van de artsen vindt deze brief geen

tijdsverlies (49,2%).

31

4.5. TWEEDE MAI SCORE

In tabel 4.8. worden de resultaten voor de MAI score bij de tweede bepaling na

aanbevelingen weergegeven. De criteria die voornamelijk ongepast gescoord zijn, ook

wanneer rekening gehouden wordt met de relatieve gewichten: interactie en juiste keuze

(tabel 4.9.). Contra-indicatie, juiste toedieningsmodaliteit en indicatie blijken de laagste

tweede MAI score te bekomen.

Tabel 4.8. Het gemiddelde, minimum en maximum voor de totale tweede MAI score en de

tweede MAI score per geneesmiddel.

MAI score per patiënt MAI score per

geneesmiddel

Gemiddelde 2,1 (SD: 3,24) 0,3 (SD: 0,76)

Mediaan 1 0

Minimum 0 0

Maximum 17 7

Tabel 4.9. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het in rekening brengen van

het relatief gewicht na aanbevelingen.

Criterium Totale score Gemiddelde score

per criterium

Gemiddelde score,

rekening gehouden met

het relatief gewicht

Indicatie 13,5 0,02 0,008


Juiste keuze 40,5 0,07 0,023

Dosis 16 0,03 0,013

Juiste

toedieningsmodaliteit 5 0,01 0,008


Duurtijd 13 0,02 0,022


4.6. VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW

Een eerste gemiddelde score per patiënt wordt verlaagd van 5,7 (mediaan 2,5; SD

7,65; range 0-40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17) bij de tweede bepaling na

32

aanbevelingen. Dit houdt een gemiddelde daling in van 3,6. De MAI score per geneesmiddel

heeft een gemiddelde daling van 0,4 doordat de MAI score afneemt van 0,7 (mediaan 0; SD

1,31; range 0-9,5) naar 0,3 (mediaan 0; SD 0,76; range 0-7). In tabel 4.10. worden de

veranderingen in MAI score per criterium getoond. Hieruit blijkt dat de grootste daling wordt

gezien bij het criterium interactie. Juiste toedieningsmodaliteit daalt het minst in MAI score.

Rekening gehouden met het relatief gewicht is dit het criterium indicatie.

Tabel 4.10. Het verschil in MAI score per criterium na aanbevelingen.

Criterium Verschil in

totale score

Verschil in

gemiddelde score

per criterium

Verschil in gemiddelde

score, rekening

gehouden met het

relatief gewicht

Indicatie 10,5 0,02 0,006


Juiste keuze 51 0,09 0,029

Dosis 34 0,06 0,029

Juiste

toedieningsmodaliteit 6,5 0,01 0,011


Duurtijd 29 0,05 0,049


33

5. DISCUSSIE

5.1. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN

Er werden 213 aanbevelingen en adviezen geformuleerd, waarvan 174 aanbevelingen

die gelden als optimalisatie van de thuismedicatie. De aanbevelingen naar ziekenhuisarts en

huisarts worden samengevoegd, hoewel er verschillen zijn tussen beiden. Het is echter niet

de bedoeling om een onderscheid te maken tussen ziekenhuisarts en huisarts. Bovendien

worden meer aanbevelingen gemaakt naar de huisarts, aangezien patiënten slechts een

beperkte tijd opgenomen zijn. De medicatiereview is meestal nog niet afgelopen wanneer de

patiënt ontslagen wordt.

5.1.1. Onderliggend probleem

Onbehandelde indicatie (17,2%) en een foutieve dosis (17,2%) blijken de

belangrijkste geneesmiddelgerelateerde problemen bij gehospitaliseerde ouderen. Een

onaangepaste dosis is een veelvoorkomend probleem aangezien bij oudere patiënten vaak

een dosisaanpassing noodzakelijk is bij een gedaalde nierfunctie. In het geval dat er

meerdere problemen voorkomen bij een geneesmiddel, wordt enkel het probleem met de

hoogste MAI score geklasseerd. Dit kan tot onderschatting van bepaalde problemen leiden.

De geneesmiddelgerelateerde problemen worden voornamelijk veroorzaakt door

cardiovasculaire geneesmiddelen (42,9%) en medicatie die inwerkt op het zenuwstelsel

(32,0%). Dit is logisch, aangezien deze medicatie meer genomen wordt dan andere. De

hoogste gemiddelde MAI score is echter voor medicatie voor het musculoskeletaal systeem.

Dit kan te wijten zijn aan de beoordeling van de NSAIDs als onjuiste keuze, wat een score van

3 oplevert. Hierdoor kan de score algemeen hoger liggen, ook al worden hierover minder

aanbevelingen geformuleerd.

5.1.2. Type aanbeveling

Het type aanbeveling dat vooral voorgesteld wordt, is het stoppen met een

geneesmiddel (36,2%). Dit zou normaal het starten van een geneesmiddel en het aanpassen

van de dosis moeten zijn, maar deze komen slechts op de tweede plaats. Het stoppen van de

therapie wordt namelijk voor verscheidene problemen als oplossing geboden. Het starten

34

van geneesmiddelen en wijzigen van de dosis vormen daarentegen slechts voor één

probleem de oplossing.

5.1.3. Acceptatie

De tweede MAI score wordt berekend op basis van alle aanbevelingen, ongeacht of

ze geaccepteerd zijn of niet. De invloedfactoren op het resultaat van het onderzoek worden

namelijk beperkt door het kiezen voor een ideale onderzoekssituatie. Dit wordt in onderdeel

5.3. verder besproken. Toch zijn niet alle aanbevelingen volledig aanvaard. 55,2% van de

aanbevelingen zijn volledig aanvaard ten opzichte van 19,5% die niet aanvaard zijn.

Daarnaast zijn er ook andere categorieën van aanvaarding. Bij een aanbeveling die

gedeeltelijk aanvaard (5,7%) is, wordt wel iets gewijzigd aan de medicatie, echter niet wat

voorgesteld is. Zo wordt vooral de dosis verlaagd in plaats van volledig te stoppen met het

geneesmiddel.

De categorie “wordt bekeken” (12,1%) is voornamelijk van toepassing op huisartsen,

die de aanbevelingen doorgeven aan de behandelende specialist of die dit eerst met hun

patiënt willen bespreken.

De drie redenen om een aanbeveling als “niet van toepassing” (7,5%) te klasseren

zijn: de patiënt neemt de medicatie reeds, maar is dit vergeten melden bij opname, hij is

kort na ontslag overleden of hij is verhuisd en bijgevolg niet meer onder toezicht van de

gecontacteerde huisarts. Er zijn negen patiënten uit de studie gelaten omdat de huisarts niet

tijdig kon gecontacteerd worden. Indien ze wel geïncludeerd zouden zijn, zou er een hoger

percentage “niet van toepassing” zijn en een lagere aanvaarding.

Indien een aanbeveling niet aanvaard wordt, is dit meestal omwille van intolerantie

op een hogere dosis. Het kan ook zijn dat de patiënt weigert iets aan zijn medicatie te

veranderen (zowel stoppen als starten) of dat er geen adequate indicatie is om een

geneesmiddel te starten. Het kan ook gaan om chronische medicatie die niet kan gestopt

worden. De aanbeveling kan daarnaast afgewezen worden bij patiënten die palliatief

verzorgd worden of door huisartsen die weigeren om deel te nemen aan de studie.

Er zijn enkele aanbevelingen dubbel voorgesteld, voornamelijk in het geval dat de

ziekenhuisarts de aanbeveling niet aanvaardde. Een andere reden is dat de aanbeveling wel

35

toegepast werd, maar niet doorgegeven wordt aan de huisarts via de ontslagbrief. Dit is

door het gebrek aan een goede transmurale zorg. Indien de farmaceutische ontslagbrief

geïmplementeerd wordt in de ontslagbrief van de ziekenhuisarts, dan zouden de problemen

omtrent medicatieveranderingen afnemen. Zo zal een aanbeveling niet verloren gaan.

5.2. VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES

In deze studie werden gemiddeld 2,4 aanbevelingen per patiënt gemaakt door de

klinisch apotheker. Uit de resultaten blijkt dat de MAI score hierdoor daalt, hetgeen

betekent dat de geschiktheid van farmacotherapie werd verbeterd. De gemiddelde score per

patiënt wordt namelijk verlaagd van 5,7 (mediaan 2,5; SD 7,65; range 0-40,5) naar 2,1

(mediaan 1; SD 3,34; range 0-17) na aanbevelingen. Dit houdt een gemiddelde daling in van

3,6.

Het is vrij moeilijk om een vergelijking te maken met andere studies qua aantal en

type aanbevelingen, gezien het opzet van de studies en de betrokkenheid van de klinisch

apotheker bij het voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis sterk verschillend kan zijn.

Zo werd in deze studie enkel gefocust op medicatiereview en werden aanbevelingen

omtrent discrepanties in thuismedicatie en het geven van informatie aan de patiënt bij

ontslag niet in rekening gebracht. Ook werden in deze studie zowel aanbevelingen naar de

huisarts als de ziekenhuisarts gegeven. Verder was de klinisch apotheker niet op de

verpleegafdeling aanwezig tijdens het voorschrijven van medicatie en werden aanbevelingen

enkel telefonisch gecommuniceerd naar de ziekenhuisarts. Dit opzet verschilt van andere

studies waarbij klinisch apothekers vaak verbonden zijn op één of meerdere afdelingen en

op de werkvloer aanwezig zijn tijdens het voorschrijven van de medicatie. Hierdoor kunnen

voorstellen voor verbetering van de therapie directer gecommuniceerd worden en kan er

meer uitleg op maat gegeven worden.

Wanneer er dan toch met andere studies vergeleken wordt, dan blijkt het aantal

aanbevelingen per patiënt in deze studie lager te liggen (Stuijt et al., 2008, Hanlon et al.,

2004, Bosma et al., 2008, Spinewine et al., 2006). Dit kan wellicht verklaard worden doordat

in deze studie enkel op medicatiereview werd gefocust. Een andere verklaring kan gevonden

worden in het feit dat ongeveer één derde van de patiënten op de afdeling geriatrie werden

opgenomen. Deze afdeling is expert in geriatrische farmacotherapie. De kans dat

36

geneesmiddelgerelateerde problemen reeds gedetecteerd worden is groter, waardoor er

minder aanbevelingen kunnen geformuleerd worden. Dit kan tot een onderschatting van het

effect van medicatiereview leiden. Daarnaast is er ook een lagere graad van aanvaarding in

dit onderzoek ten opzichte van de vermelde studies. Dit kan onder andere gelegen zijn aan

het feit dat er meerdere categorieën van aanvaarding zijn.

Vergelijking van de gemiddelde MAI score met andere studies is niet evident

aangezien een aangepaste MAI gebruikt wordt met een lagere maximale score per

geneesmiddel. Wanneer gekeken wordt naar een eerder uitgevoerde studie in het UZ Gent

op de afdeling geriatrie, dan wordt in het huidig onderzoek een lagere gemiddelde score per

patiënt bekomen, namelijk 5,7 ten opzichte van 13,6 (Somers et al., 2013). Ook in andere

studies werd een hogere gemiddelde MAI score per patiënt bekomen (Stuijt et al., 2008,

Spinewine et al., 2006). Dit heeft vermoedelijk te maken met het feit dat in deze studie

patiënten werden geïncludeerd die op andere afdelingen dan de afdeling geriatrie verbleven

en een minder complex medicatieschema hadden. De subpopulatie van patiënten op

geriatrie in deze studie vertoonden immers wel hogere MAI scores.

Een andere verklaring is wellicht te vinden in het feit dat voor sommige disciplines de

medische voorgeschiedenis onvoldoende gekend is of geregistreerd werd in het

patiëntendossier. Bij twijfel mag immers geen ongepaste score worden toegekend,

waardoor de totaalscore mogelijks lager is dan in werkelijkheid. Daarnaast kan het gebrek

aan een volledige kennis van de medische voorgeschiedenis ervoor zorgen dat

onderbehandeling niet gedetecteerd wordt.

Verder werd ook een verbetering van de MAI score door medicatiereview gezien in

het onderzoek van Stuijt et al (2008) en Hanlon et al (1996).

5.3. METHODE

In deze studie werd een combinatie van een expliciete (STOPP/START) en een

impliciete (MAI) methode gebruikt voor detectie van medicatie gerelateerde problemen. Dit

betekent dat bij het formuleren van de aanbevelingen er rekening wordt gehouden met de

individuele patiënt. Concreet wil dit zeggen dat een aantal geneesmiddelen of klinische

situaties als een “rode vlag” fungeren waarvoor speciale aandacht vereist is, maar dat deze

37

niet op voorhand als ongepast worden beschouwd. Niet alle STOPP/START die van

toepassing kunnen zijn voor een patiënt worden dus gemeld. Er wordt bijvoorbeeld voor

patiënten met een lage levensverwachting geen hoge dosis statine als cholesterolverlager

ter cardiovasculaire preventie meer aanbevolen. Anderzijds blijkt dat de STOPP/START

criteria slechts voor de helft van de aanbevelingen van toepassing waren. Er wordt dus beter

niet alleen met de STOPP/START criteria gewerkt. MAI score alleen (of aangepaste MAI

score) ziet dan weer het aspect onderbehandeling over het hoofd. Dit bevestigt de stelling

dat medicatiereview zou moeten gebaseerd zijn op een combinatie van expliciete en

impliciete criteria, waarbij de kennis van de klinisch apotheker als expert vereist is.

Een moeilijkheid in deze studie betrof de bepaling van de tweede MAI score. Er

diende voor gezorgd te worden dat verbeteringen in de farmacotherapie die door de

ziekenhuisarts zelf werden doorgevoerd, niet in rekening werden gebracht. De MAI score

blijft bijgevolg voor die patiënt hoger, ook al is ze in werkelijkheid wel afgenomen. Daarnaast

wordt bij de tweede MAI score geen rekening gehouden met adviezen. Ook medicatie, die in

het ziekenhuis gestart is, wordt niet gescoord, terwijl hiervoor soms wel aanbevelingen

werden gemaakt naar de huisarts.

Een volgend probleem betrof de acceptatie van de aanbevelingen, gezien dit niet

steeds exact gekend is. Sommige aanbevelingen “worden nog bekeken” en soms wil de

huisarts het wel toepassen, maar vreest hij voor de medewerking van de patiënt. Ook kan de

aanvaarding door ziekenhuisarts of huisarts verschillend zijn (bijvoorbeeld ziekenhuisarts

aanvaardt niet en huisarts wel of omgekeerd). Om al deze redenen werd besloten om de

tweede MAI te bepalen los van de acceptatiegraad.


Het contacteren van de huisarts bleek niet altijd even evident. Bij negen op tien van

de huisartsen werd er minstens tweemaal gebeld vooraleer de enquête kon overlopen

worden. Voor enkelen diende zelfs vijfmaal gebeld te worden. Er zijn heel wat opmerkingen

van de huisartsen genoteerd, zowel positieve als negatieve. De grote meerderheid van de

huisartsen ervaart de brief als een handig hulpmiddel om een overzicht te krijgen over de

ontslagmedicatie, gezien dit vaak onduidelijk in de ontslagbrief vermeld wordt. Verder zijn

de aanbevelingen welkom als extra hulp.

38

Daarnaast zijn er enkelen die hun bedenkingen hebben bij deze review: sommige

aanbevelingen zijn te theoretisch of volgen het formularium van de huisartsen niet; geen

extra hulp, tijdsverlies en de ontslagbrief is reeds voldoende, zonder de aanbevelingen.

Er zijn ook opbouwende tips: niet via post maar elektronisch verzenden, want anders

verlies in de massa; beter in de ontslagbrief zelf implementeren, tijdrovend voor huisarts om

twee brieven te moeten lezen; enkel voor oudere patiënten; eventueel telefonisch overleg

met de huisarts vooraleer een aanbeveling door de ziekenhuisarts wordt aanvaard. Een

andere huisarts stelt voor om enkel aanbevelingen te formuleren naar de huisarts toe,

aangezien deze de voorgeschiedenis beter kent. Een laatste tip is het trachten om alle

behandelende artsen, inclusief specialisten, te bereiken aangezien sommige medicatie niet

veranderd kan worden door de huisarts.

Uit deze opmerkingen blijkt vooral de discussie omtrent wie de verantwoordelijkheid

kan/mag nemen over wijzigingen in de thuismedicatie. Sommige huisartsen vinden dit

expliciet hun verantwoordelijkheid en vinden het vervelend dat wijzigingen zonder hun

goedkeuring werden geïmplementeerd. Aan de andere kant wordt een internist in het

ziekenhuis geacht om medicatie op punt te stellen voor een gehospitaliseerde oudere

patiënt met polyfarmacie. Er kan enkel besloten worden dat een goede en snelle

communicatie van wijzigingen, die gebeurd zijn tijdens opname, noodzakelijk is.

5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN

In deze studie werd de invloed van medicatie review gemeten met de MAI score,

hetgeen een intermediair eindpunt is en geen antwoord biedt op de vraag of

medicatiereview de morbiditeit of mortaliteit beïnvloedt. In een verdere uitwerking van de

studie kan op zoek gegaan worden naar de invloed van medicatiereview op klinische harde

eindpunten, zoals heropname in het ziekenhuis, ziektescore, mortaliteit… en zou ook de

farmaco-economische impact kunnen bepaald worden.

Daarnaast kan in de toekomst ook gepeild worden naar het klinisch oordeel over de

aanbevelingen. Dit is het geval in een onderzoek naar medicatie-evaluatie met

aanbevelingen naar de ziekenhuisarts, waarbij de klinische relevantie van de aanbevelingen

beoordeeld werd (Somers, 2012).

39

In het onderzoek is gebleken dat er heel wat discrepanties optreden omtrent de

thuismedicatie bij opname. Dit is het geval bij 40 geneesmiddelen (6,7%). Een mogelijke

verklaring hiervoor is het ontbreken van een goede overdracht tussen eerstelijns en

tweedelijns zorg. Het belangrijkste probleem is het niet starten van geneesmiddelen bij

opname. Mogelijke gevolgen hiervan kunnen zijn: patiënten weten bij ontslag niet of ze deze

medicatie verder moeten nemen, dubbele therapie, het doorvoeren van aanpassingen

gebeurt suboptimaal… Een volledig en correct overzicht van de medicatie is namelijk

onontbeerlijk voor een goede zorg.

Om het hoofd te kunnen bieden aan het ontbreken van een correcte kennis van de

voorgeschiedenis en thuismedicatie moet gestreefd worden naar een betere transmurale

zorg. Patiëntengegevens, inclusief voorgeschiedenis en medicatielijst, zouden bij voorkeur

op een geautomatiseerde wijze doorgegeven worden tussen de eerste en de twee lijn (en

terug bij ontslag). Een mogelijkheid om de overdracht te automatiseren is het plaatsen van

de medische gegevens op de elektronische identiteitskaart. De medicatie anamnese, die in

het UZ Gent gebeurt op spoedopname door de apotheekassistenten, biedt reeds een

oplossing voor de medicatielijst. Dit gebeurt echter niet 24 uur op 24 en niet alle artsen

maken gebruik van de elektronische lijst. Uitbreiding van deze taak en een extra onderricht

in de toekomst zou dit probleem kunnen verhelpen.

In een volgend onderzoek zou ook kunnen getracht worden om de MAI score te

berekenen van de thuismedicatie, de ziekenhuismedicatie en de score na aanbevelingen. Zo

kan ook het verschil in MAI, dat reeds door de ziekenhuisarts zelf aangepast is, berekend

worden. Ook het volledig verschil in MAI score door opname kan bepaald worden. De daling

in MAI score door aanbevelingen alleen, zowel op thuismedicatie als op geneesmiddelen die

hier gestart zijn, kan in kaart gebracht worden. Anderzijds zou volgens bovenstaande

moeilijkheden ook kunnen geopteerd worden voor berekening van de MAI score in vier

situaties: de ideale situatie, het geval waar de aanbevelingen goedgekeurd werden door de

ziekenhuisarts, wanneer goedgekeurd door de huisarts en ook nog eens wanneer er door

beide goedgekeurd werd. Dit lukte in deze studie echter niet aangezien het toepassen van

de MAI tijdrovend is en er slechts een beperkte studietijd voorzien was.

40

6. CONCLUSIE

Een medicatiereview van de thuismedicatie van gehospitaliseerde ouderen zorgt voor

een verbetering in gemiddelde MAI score per patiënt en per geneesmiddel. Bij deze

evaluatie werden 174 aanbevelingen en 39 adviezen geformuleerd omtrent de

thuismedicatie en gestarte ziekenhuismedicatie ter optimalisatie van de farmacotherapie.

Oudere pat

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...