163

CasusIn december 2014 werd de eerste Nederlandse casusvan Mycobacterium chimaera-endocarditis gediagnos-ticeerd, door verlengde incubatie na bijna vier wekenvan een met een hartklep beënte schapenbloedagar.Dit duidde erop dat de eerder gemelde ziektegevallenin Zürich (Zwitserland) niet op zichzelf stonden. Eenvanuit Nederland geregisseerde Europese werkgroepstelde vervolgens vast dat het om een wereldwijde uit-braak ging. Met epidemiologisch onderzoek, onder-steund door whole genome sequencing bleek het mo-gelijk de uitbraak te traceren tot de bron: contaminatievan verwarmingselementen (heater cooler units,HCU’s, van het merk Sorin, thans LivaNova) die wor-den gebruikt als onderdeel van de hartlongmachine.De contaminatie werd teruggevoerd op een bron bin-nen de fabriek.1

AanpakDe Nederlandse aanpak was snel en doeltreffend. Bin-nen een maand na de eerste diagnose kwam een´Rapid Response Team´ bijeen. Hieraan namen allebetrokken beroepsverenigingen deel (thoraxchirurgen,perfusionisten, cardiologen, internist-infectiologen enartsen-microbioloog), alsook artsen-microbioloog vancentra met reeds bekende patiënten, het expertisecen-trum voor mycobacteriële infecties van het Radbou-dumc, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en hetRIVM/CIb. Het team bracht de cardiochirurgische cen-tra in kaart inclusief welke typen HCU´s er in iedercentrum werden gebruikt. Aan alle centra met de ver-dachte HCU´s werd gevraagd om alle geplande cardi-ochirurgische ingrepen uit te stellen tot deze uit de OKwaren verwijderd. Daarnaast werden er prospectieveen retrospectieve zoekacties uitgezet en protocollenvoor diagnostiek van patiënten en onderzoek van HCU´s opgesteld en verspreid. Deze laatsten

vormden uiteindelijk de basis voor Europese richtlijnenuitgevaardigd door het ECDC.2Binnen 72 uur konden alle verdachte HCU´s van decardiochirurgische OK´s worden verwijderd en werdenalle normale programma’s hervat. Door de prospectie-ve en retrospectieve zoekacties zijn tot nu toe vierpatiënten in Nederland opgespoord die een infectiehadden opgelopen met de uitbraakstam van M. chi-maera, afkomstig uit de HCU´s. Twee van deze vierpatiënten zijn inmiddels overleden, mede ten gevolgevan deze infectie.

LessenDeze uitbraak toonde de risico’s voor de patiëntveilig-heid van het werken met waterhoudende apparatuur.Maar er zijn inmiddels veel meer lessen te trekken uitdeze uitbraak en de nasleep ervan. Een eerste belang-rijke les is dat het risico (en dus ook het inkoopbeleid)van waterhoudende apparaten in de patiëntenzorgzorgvuldig moet worden geëvalueerd door de afdelin-gen Hygiëne en Infectiepreventie. Dit vraagt om be-leidsmatige wijzigingen die direct contact met afdelin-gen die verantwoordelijk zijn voor de inkoop van nieu-we medische apparatuur, tot gevolg hebben.

Een tweede les is dat het gebruik van apparatuur metventilatoren, zoals HCU´s, op OK´s ook een meetbareverstoring van luchtstromingen geeft.3

Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr4

Jakko van Ingen, Sylvia Debast, Maurice Wolfhagen, Margreet Vos, Joost Hopman, Jan Kluytmans

THEMA: ENDOCARDITIS

Wat hebben we geleerd van de wereldwijde uitbraak vanMycobacterium chimaera-endocarditis?

Radboudumc, afdeling Medische Microbiologie, Nijmegen, J.van Ingen, J. Hopman. Isala Ziekenhuis, Laboratorium Medi-sche Microbiologie en Infectieziekten, Zwolle, S. Debast, M.Wolfhagen. ErasmusMC, afdeling Medische Microbiologieen Infectieziekten, Rotterdam, M. Vos. Amphia Ziekenhuis,afdeling Medische Microbiologie, Breda; Julius Centrum, Uni-versitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, J. Kluytmans.Correspondentieadres: J. van Ingen (jakko.vaningen@radboudumc.nl).

164

Dit is een reden waarom de M. chimaera-bacteriënniet alleen uit de HCU wisten te ontsnappen maar ookdaadwerkelijk in het steriele veld konden belanden.3Dit risico is relevant voor alle ventilatorhoudende ap-paraten op de OK, onafhankelijk van andere zaken,zoals waterreservoirs.

Een derde belangrijke les die is geleerd uit deze uit-braak is dat geprotocolleerde reiniging en desinfectievan (waterhoudende) apparatuur heel belangrijk, maarhelaas niet zaligmakend is. Tijdens deze uitbraakbleek, ook bij reiniging en desinfectie conform het pro-tocol van de fabrikant, de contaminatie met M. chimae-ra nauwelijks te verhelpen, door de aanwezigheid vanbiofilms. Bij intensivering van deze reinigingsproces-sen lijken er beschadigingen aan de HCU´s op te tre-den, die op zichzelf een risico voor de patiëntveiligheidzouden kunnen zijn.

Het verwijderen van de HCU´s van de OK bleek ach-teraf een gerechtvaardigde en effectieve maatregel.Nederland is een van de weinige landen die dit beleiddirect heeft doorgevoerd. Enkele landen hebben inmid-dels gerapporteerd over hun bevindingen en acties nadeze uitbraak. Daarbij is de oplossing onder anderegezocht in het plaatsen van de HCU´s onder eenkunststof stolp of onder een eigen luchtafzuiging, ofhet van de patiënt af richten van de ventilator. Het isniet duidelijk of deze maatregelen effectief zijn.

ConclusieDe conclusie van deze uitbraak is dat de Nederlandseartsen-microbioloog als eindverantwoordelijke voor dehygiëne en infectiepreventie doelmatig en doeltreffendkunnen reageren op nieuwe problemen, zoals deze uit-braak, door hun directe betrokkenheid in zowel de kli-nische afdelingen als ook het microbiologisch laborato-rium. Door de inbedding in lokale, regionale en natio-nale netwerken konden er snel beleidswijzigingen wor-den doorgevoerd, waarmee verdere infecties werdenvoorkomen.

1.

2.

3.

ReferentiesVan Ingen J, Kohl TA, Kranzer K, et al. Global outbreak of se-vere Mycobacterium chimaera disease after cardiac surgery:a molecular epidemiological study. Lancet Infect Dis2017;17:1033-41.European Centre for Disease Prevention and Control. EU pro-tocol for case detection, laboratory diagnosis and environ-mental testing of Mycobacterium chimaera infections potenti-ally associated with heater-cooler units: case definition andenvironmental testing methodology. https://ecdc.euro-pa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/EU-protocol-for-M-chimaera.pdf.Sommerstein R, Rüegg C, Kohler P, et al. Transmission ofMycobacterium chimaera from heater-cooler units during car-diac surgery despite an ultraclean air ventilation system.Emerg Infect Dis 2016;22:1008-13.

Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr4