Richtlijn obstipatie: wat te doen en wat te laten?

Samen nog Beter 23-04-2010

Merit Tabbers, kinderarts MDL, EKZ/AMC

Maaike van Kuyk,

gezondheidszorgpsycholoog, UMC Utrecht, WKZ

Programma

• Inleiding ontwikkeling Richtlijn

• Casus 1: Aniek

• Casus 2: Joris

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

• Looptijd project: 1 december 2007 tot en met 31mei 2009

• Multidisciplinaire richtlijn

Participerende verenigingen

•Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland•Nederlands Huisartsen Genootschap•Nederlands Instituut van Psychologen•Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten•Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie•Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde•Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie •Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland•Vereniging Anusatresie•Vereniging Ziekte van Hirschsprung•Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers•Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Voor wie is de richtlijn bedoeld en wat is het doel?

• Voor wie: – kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie– alle behandelaren in zowel de eerste-, tweede- als

derdelijns gezondheidszorg

• Doel:– beter herkenning– optimalisering diagnostiek– optimalisering behandeling

Casus 1: Aniek; 2,8 jaar

• Ontlastingsproblemen sinds 6 maanden• 1x/4-8 dagen harde ontlasting in luier• Ontlasting is zeer pijnlijk• Frequent last van buikkrampen, dan angstig gedrag,

huilen, vastklampen aan moeder• Eet slecht: geen brood, fruit, wel 1/2 potje warm eten en

koekjes; Drinkt voldoende

Casus Aniek: naar de huisarts

• Wat te doen? – Diagnose stellen– Alarmsymptomen

• Wat te laten? – Rectaal toucher– Buikoverzichtsfoto

Definitie functionele obstipatie

Stap 1

De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bijvoorbeeld overmatighuilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij deontlasting, (acute) buikpijn of fecale incontinentie

Stap 2Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van deVolgende criteria (Rome III-criteria):

A. Leeftijd 0-4 jaar1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet6. grote fecale massa in abdomen of rectum

Definitie functionele obstipatieB. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar* 1. defecatiefrequentie 2 per week2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum

* Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria:Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:

1.Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal25% van de tijd:a. Symptomen verbeteren na defecatieb. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentiec. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting

2.Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die desymptomen verklaren.

Definitie functionele obstipatie

Stap 3

• Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn

• De definitie is in overeenstemming met de ROME-III criteria, maarzonder tijdscriterium.

• Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan

• Een positieve bevinding bij RT bevestigt de diagnose obstipatie, een lege ampul of normale feces bij RT geeft geen informatie

• Wanneer het kind aan geen van de Rome III criteria voldoet heeft het RT geen aanvullende waarde

→ Deze aanbeveling geldt ook voor kinderen met een verstandelijke beperking.

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen op een organische oorzaak van obstipatie?

Rectaal toucher

Rectaal toucher (RT) heeft aanvullende diagnostische waarde indien aan

één van de anamnestische Rome III criteria wordt voldaan:

→Aniek voldoet al aan 2 criteria

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ)

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vezels?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van vocht?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van beweging?

Casus Aniek: Wat is het beleid van de huisarts?

• Wat te doen? – Uitleg (psycho-educatie)– Dieet- en bewegingsadviezen– Poepdagboek

• Wat te laten?– Nadruk op toilettraining (want jonger dan 4 jaar!)

Casus Aniek: poepdagboek

Casus Aniek: evaluatie bij de huisarts na 2 weken

• Er is geen verbetering

• Wat te doen?– Start medicatie– Evaluatie na 2 weken (adhv poepdagboek!)

• Wat te laten?

- Klysma’s

Obstipatie en medicatie

• Wat te doen?

• Wat te laten?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Meest effectieve en veilige medicamenteuze behandeling?

Casus Aniek: Poepdagboek na 2 weken

Casus Aniek: evaluatie na 2 weken

• Maatregelen effectief?

• Wat te doen?– Opnieuw uitleg, dieetadviezen, bewegen– Compliance?– Aanpassen medicatie– Gedrag! Interactieproblemen: doorverwijzen psycholoog

• Wat te laten?

Wanneer verwijzen naar de kinderpsycholoog?

• Als standaard medische behandeling onvoldoende oplevert– Hierbij horen ook adviezen rond de zindelijkheidstraining en de

toiletgang

• Bij (forse) angst en vermijdingsgedrag rond de defecatie• Bij een sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de

defecatie• Als gedragsfactoren een effectieve medische

behandeling in de weg staan (zoals bijvoorbeeld forse compliance problemen)

• Bij ontwikkelingsstoornissen

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van gedragstherapie ?

Casus Aniek: analyse van het probleem door de psycholoog

• Somatiek: – functionele obstipatie

• Cognities ouders: – buikpijn komt door medicijnen, – medicijnen maken darm lui, – door de medicijnen is ze de hele dag bezig met persen

• Emoties ouders: – het is allemaal heel akelig voor Aniek

• Gedrag ouders: – geven medicatie niet voldoende, bestendigen ophoudgedrag, – ouders zijn het onderling niet eens over aanpak Aniek

• Sociale omgeving: – bevestigen cognities ouders

Casus Aniek: wat doet de psycholoog?

• Psycho-educatie met beide ouders– uitleg over ontstaan ontlastingsproblemen en vicieuze cirkel– extra uitleg over medicatie, medicatie advies op schrift

meegeven met een escape-beleid– uitleg over ophoudgedrag– advies: koersen op ontspannen loslaten

• Opvoedingsondersteuning– ouders op een lijn krijgen, elkaar leren ondersteunen en

waarnodig corrigeren– consequente aanpak Aniek

Casus Aniek: Hoe gaat de huisarts verder?

• Wat te doen?– Samenwerken met de psycholoog– Continueren medicatie gedurende 2 maanden– Indien defecatie frequentie 3x/week of meer en geen andere

klachten: afbouwen– Afbouwen effectief? 2 maanden na stoppen medicatie

evaluatie door arts!

• Wat te laten?– Te snel afbouwen van medicatie– Achterwege laten evaluatie en follow-up

Casus 2: Joris; 5 jaar

• Ontlastingsproblemen ontstaan als zuigeling, verwezen naar kinderarts

• Jarenlang Lactulose, soms Dulcodruppels• Vanaf 3 jaar forse toename obstipatie waarvoor klysma's

en extra medicatie voor geschreven door kinderarts• Is volledig onzindelijk, heeft forse gedragsproblemen.• Komt opnieuw op 5 jarige leeftijd• Ouders zijn ten einde raad en weten niet meer wat ze

kunnen doen

Casus Joris: Wat doet de kinderarts?

• Wat te doen?– Diagnose stellen– Evalueren medicatie: compliance?– Poepdagboek– Zijn er gedragsfactoren die de behandeling bemoeilijken?

• Wat te laten?– RT?– Buikoverzichtsfoto?– Markerstudie?– Echografie?– Aanvullend onderzoek?– Verwijzen naar chirurg voor biopt?– Biofeedback?

Markerstudie

Echografie

Wanneer is bloedonderzoek voor allergie, coeliakie, hypothyreoїdie en hypercalciëmie nodig om organische oorzaken uit te sluiten?

Wanneer is anorectale manometrie of rectumzuigbiopsie nodig om de ziekte van Hirschsprung uit te sluiten?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van biofeedbacktraining?

Casus Joris: Poepdagboek

Casus Joris: wat is het beleid van de kinderarts?

• Wat te doen?– Uitleg geven – Medicatie bijstellen– Adviezen geven over bewegen en dieet– Adviezen geven over toilettraining

• Wat te laten?

Adviezen toilettraining

• Wat te doen?– Duidelijk aangeven wat je verwacht van het kind– Zorgen voor succes– Belonen voor inzet– Goede zithouding– Motiveren!

• Wat te laten?– Op de wc zetten zonder actief iets te doen– Lang laten zitten zonder dat dat iets oplevert– Straffen– Teleurstelling

Casus Joris: beloop

• Behandeling stagneert

• Wat te doen?– Evaluatie medicatie: compliance?– Zijn er gedragsfactoren die behandeling belemmeren?– Verwijzing naar multidisciplinair team

• Wat te laten– Meer van het zelfde blijven doen

Wanneer en naar wie verwijst de kinderarts een kind met obstipatie?

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van multidisciplinaire behandeling?

Casus Joris: consult multidisciplinair team

• Wat te doen?– Diagnostiek:

• Fors ophoudgedrag• Sprake van defecatie-angst en vermijdingsgedrag• Joris heeft geen idee wat hij moet doen om te ontlasten• Er is een negatieve ouder-kindinteractie rond de ontlasting

• Advies: start multidisciplinaire gedragsbehandeling • Wat te laten?

– Biofeedback

Wat is bij kinderen met obstipatie het (additionele) effect van fysiotherapie?

Casus Joris: behandeling en verloop

• Doel: zoveel mogelijk zelfcontrole leren over de defecatie, ofwel: Joris moet leren baas te worden over buik en broek.

• Ouders als co-therapeut

• Behandeling bij psycholoog en fysiotherapeut in samenwerking met de kinderarts

Casus Joris: multidisciplinair behandelprotocol

• Informatie geven

• Durven ontlasten

• Willen meewerken

• Kunnen ontlasten

• Doen en blijven doen

Doen en blijven doen: de aanhouder wint!

Link naar de website

www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Kindergeneeskunde/