RICHTLIJN DEHYDRATIE EN VOCHTTOEDIENING en... · 2010-03-10 · Herziening Richtlijn Dehydratie en...

Herziening Richtlijn Dehydratie en vochttoediening/Versie 5/2-3-2010 Pagina 1

Richtlijn 1

Dehydratie en vochttoediening 2

3

4

5

6

7

Colofon 8

De eerste versie van de richtlijn Dehydratie en vochttoediening werd in 2001 geschreven als 9

onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-10

Nederland. 11

In 2005 werd de richtlijn herschreven door E. de Nijs, A. de Graeff, M.B. Kuyper en R.J.A. 12

Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. 13

De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door: 14

E. de Nijs, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, Kenniscentrum Palliatieve Zorg 15

Utrecht, UMC Utrecht 16

A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De 17

Bilt 18

19

Commentaar werd geleverd door: 20

G. Uyttewaal, verpleegkundige 21

22


INLEIDING 23

24

Onder dehydratie wordt een tekort aan lichaamswater verstaan. Er bestaat geen algemeen 25

aanvaard criterium wanneer er sprake is van dehydratie. Een tekort van een hoeveelheid 26

lichaamswater overeenkomend met 3% van het totale lichaamsgewicht wordt soms 27

aangehouden als grenswaarde. Onder terminale dehydratie wordt dehydratie bij stervende 28

patiënten verstaan, waarbij deze patiënten niet meer in staat zijn de benodigde hoeveelheid 29

vocht tot zich te nemen. Terminale dehydratie is een belangrijke component van de zgn. ‘final 30

common clinical pathway’: de laatste fase voorafgaande aan het sterven, waarin algehele 31

verzwakking, bedlegerigheid en onvermogen tot drinken op de voorgrond staan. 32

In deze richtlijn wordt vooral ingegaan op de symptomen van dehydratie en op de afwegingen 33

die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet vocht toe te dienen aan patiënten met een 34

levensverwachting van dagen tot maximaal 1 à 2 weken.. 35

36

37

PATHOFYSIOLOGIE 38

39

Regulatie van water- en natriumhuishouding 40

De hoeveelheid water in het lichaam wordt bepaald door het evenwicht tussen de inname van 41

vocht (onder normale omstandigheden via de mond) en de uitscheiding (onder normale 42

omstandigheden vooral via de nier, in veel mindere mate met de ontlasting (ca. 100 ml/dag), 43

via de huid (400-500 ml/dag) en met de uitademing (300-400 ml/dag)). Bij dehydratie is dit 44

evenwicht verstoord ten gevolge van een verminderde inname, een verhoogd verlies of een 45

combinatie van beide. 46

De inname en uitscheiding van water wordt gereguleerd door een aantal factoren, waarbij met 47

name ook het serumnatriumgehalte een belangrijke rol speelt. Regulatie van water- en 48

natriumhuishouding is dan ook nauw met elkaar verbonden. Er wordt hierbij onderscheid 49

gemaakt tussen volumeregulatie (op peil houden van de hoeveelheid water in het lichaam) en 50

osmoregulatie (constant houden van het serumnatriumgehalte). 51

Zowel een afname van de hoeveelheid water in het lichaam als een stijging van het 52

serumnatriumgehalte leiden onder normale omstandigheden tot: 53

verminderde uitscheiding van water door de nier (door verhoogde aanmaak van 54

antidiuretisch hormoon (ADH = vasopressine) in de hypofyse) 55

dorstgevoel en daardoor verhoogde inname van vocht 56

Hierdoor treedt een toename op van de hoeveelheid water in het lichaam en/of een afname 57

van het serumnatriumgehalte. 58

Hogere leeftijd en ziekte kunnen leiden tot belangrijke veranderingen in de volume- en 59

osmoregulatie. Dit heeft te maken met een afgenomen hoeveelheid totaal lichaamswater, een 60

sterk afgenomen dorstprikkel en verminderd vermogen tot retentie van water en natrium door 61

de nier. Als gevolg hiervan treedt dehydratie bij oudere en/of zieke patiënten sneller op. In 62

veel gevallen gaat dit echter niet gepaard met een dorstprikkel of andere klachten. 63

Anderzijds hebben terminaal zieke patiënten minder vocht nodig dan andere patiënten. Dit 64

hangt samen met: 65

verminderd lichaamsgewicht waardoor de totale hoeveelheid lichaamswater en daarmee 66

de benodigde hoeveelheid vocht is afgenomen 67

verminderde uitscheiding door verhoogde productie van ADH als gevolg van chronische 68

misselijkheid, medicatie (met name opioïden) en/of metabole veranderingen ten gevolge 69

van het anorexie-cachexie syndroom 70

verminderd verlies via de huid en ademhaling als gevolg van verminderde lichamelijke 71

activiteit 72


73

Dehydratie en dorst 74

Bij dehydratie is het serumnatriumgehalte meestal normaal (isotone dehydratie). Dehydratie 75

kan echter ook gepaard gaan met een verlaagd serumnatriumgehalte (hyponatriëmie) of 76

verhoogd serumnatriumgehalte (hypernatriëmie). Men spreekt in deze gevallen van 77

hypotone resp. hypertone dehydratie. De verschijnselen van dehydratie kunnen hier in 78

belangrijke mate mee samenhangen. Een hypertone dehydratie geeft vaak ernstige 79

dorstklachten en behoeft vrijwel altijd behandeling. 80

Hypertone en hypotone dehydratie zijn zeldzaam in de palliatieve fase. Hypertone dehydratie 81

wordt met name gezien bij diabetes insipidus, hypotone dehydratie bij gebruik van diuretica 82

en bij bijnierinsufficiëntie. 83

Hypotone dehydratie treedt op als er relatief meer tekort aan zout is dan aan water; dit kan in 84

de hand gewerkt worden doordat de tekorten met (oraal of parenteraal toegediende) hypotone 85

oplossingen (d.w.z. water met lage natriumconcentraties) worden aangevuld. Bij hypertone 86

dehydratie is de omgekeerde situatie aan de orde. Met andere woorden: of er sprake is van een 87

hypotone, isotone of hypertone dehydratie is niet alleen afhankelijk van de oorzaak van de 88

dehydratie, maar ook van de maatregelen die door de patiënt of de hulpverleners genomen 89

zijn om de tekorten aan te vullen. 90

Dorstgevoel wordt primair bepaald door het serumnatriumgehalte en de hoeveelheid water in 91

het lichaam. Een verhoging van het serumnatriumgehalte leidt vrijwel altijd tot een 92

dorstgevoel. De relatie tussen de hoeveelheid water in het lichaam en dorstgevoel is 93

gecompliceerder. Een belangrijke factor hierbij is het al dan niet optreden van een droge 94

mond. Echter: 95

een verlaagde hoeveelheid water in het lichaam leidt niet altijd tot klachten over een droge 96

mond 97

een droge mond (zie Richtlijn ‘Klachten van de mond’) kan optreden zonder dat er sprake 98

is van dehydratie, als gevolg van: 99

o mondademhaling 100

o infecties van de mond, o.a. met Candida 101

o bijwerkingen van chemotherapie of radiotherapie 102

o bijwerkingen van medicatie (o.a. diuretica, middelen met anticholinergische 103

(bij)werking, opioïden) 104

o niet eten en drinken 105

o gebruik van zuurstof en/of het uitzuigen van de mond- en keelholte 106

o syndroom van Sjögren 107

Ook andere factoren, zoals leeftijd en bewustzijn beïnvloeden het dorstgevoel. Op hogere 108

leeftijd en bij gedaald bewustzijn neemt het dorstgevoel af. 109

Zowel uit de praktijk als uit experimenteel onderzoek blijken ook andere factoren dan alleen 110

de correctie van het serumnatriumgehalte en de hoeveelheid water in het lichaam een rol te 111

spelen bij het lessen van dorst. Dorst kan verdwijnen voordat een significante correctie van 112

het serumnatriumgehalte of de hoeveelheid water in het lichaam is opgetreden. De 113

temperatuur en aard van het toegediende vocht hebben invloed op het vermogen tot lessen van 114

het dorstgevoel. Het is denkbaar dat lokale factoren in de mondkeelholte (bijv. lokale 115

osmotische druk in het slijmvlies van de mondkeelholte) hierbij een rol spelen. 116

117

118

ETIOLOGIE 119

120

Dehydratie kan optreden als gevolg van: 121

verminderde inname van vocht: 122


o algehele achteruitgang en afgenomen dorstprikkel 123

o sufheid/verwardheid 124

o klachten van de mond 125

o slikklachten/passageklachten van slokdarm of maag 126

o anorexie, snelle verzadiging, misselijkheid, ileus 127

verhoogd verlies van vocht: 128

o gastro-intestinaal 129

- braken 130

- maagdrainage 131

- diarree 132

- fistels 133

- bloeding in maagdarmkanaal 134

o renaal 135

- gebruik van diuretica 136

- hyperglykemie 137

- versterkte diurese na opheffen van obstructie van urinewegen 138

- hypercalciëmie 139

- bijnierinsufficiëntie 140

- ‘salt-losing’ nefropathie 141

- diabetes insipidus (centraal of perifeer) 142

o via de huid 143

- excessief zweten (met of zonder koorts) 144

- huidlaesies (bijv. oncologische ulcera met veel exsudaat) 145

sekwestratie (d.w.z. ophoping van vocht in bepaalde lichaamscompartimenten) 146

o ascites 147

o pleuritis carcinomatosa 148

o ileus 149

o bloeding in subcutane weefsels, buikholte of thorax 150

In de palliatieve fase en zeker in de terminale fase is een verminderde vochtinname de 151

belangrijkste factor. In sommige gevallen kunnen andere bovengenoemde factoren mede of 152

hoofdzakelijk een rol spelen. 153

154

155

DIAGNOSTIEK 156

157

De diagnose dehydratie wordt primair gesteld op basis van anamnese en lichamelijk 158

onderzoek. De criteria hiervoor zijn niet eenduidig. In sommige gevallen (m.n. bij verdenking 159

op elektrolytstoornissen) kan laboratoriumonderzoek een zinvolle aanvulling op de 160

diagnostiek zijn. In de terminale fase is er zelden een indicatie voor laboratoriumonderzoek. 161

162

Anamnese en lichamelijk onderzoek 163

Dehydratie kan leiden tot een scala van klachten en verschijnselen zoals: 164

dorst; of en in welke mate dit optreedt is moeilijk aan te geven. Dit is mede afhankelijk 165

van de oorzaak en de snelheid van ontstaan. In de terminale fase wordt het voorkomen 166

hiervan waarschijnlijk overschat doordat dorst verward wordt met klachten ten gevolge 167

van een droge mond door andere oorzaken dan dehydratie 168

droge lippen, mond en tong 169

droge huid en verminderde huidturgor 170

ingevallen gezicht en oogkassen 171

vermoeidheid/lethargie 172


obstipatie 173

spiertrekkingen 174

gewichtsverlies 175

verminderde urineproductie (treedt vaak al in een vroeg stadium op) 176

verlaagde bloeddruk, aanvankelijk alleen in staande houding (orthostatische hypotensie), 177

leidend tot (neiging tot) syncope 178

tachycardie (snelle hartslag) 179

neuropsychiatrische verschijnselen: zwakte, apathie, delier (onrust en/of verwardheid), 180

insulten, bewustzijnsdaling tot coma 181

Veel van bovengenoemde klachten en verschijnselen zijn echter aspecifiek en kunnen ook 182

optreden zonder dat er sprake is van dehydratie. Ook is er vaak geen duidelijk verband tussen 183

de mate van dehydratie en de ernst van de klachten en verschijnselen. Dit betekent dat 184

toediening van vocht bovenstaande problemen lang niet altijd oplost. 185

Verder kunnen klachten en verschijnselen optreden, die samenhangen met de oorzaak van de 186

dehydratie, zoals bijv. braken, diarree of polyurie. 187

Pijn is geen symptoom van dehydratie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat ondervoeding en 188

dehydratie leiden tot productie van mediatoren, zoals gamma-aminoboterzuur, ketonen en 189

opioïde peptiden die een analgetisch effect hebben. Verder is het denkbaar dat door 190

dehydratie afname van oedeem rondom de tumor optreedt, waardoor pijnklachten als gevolg 191

van de tumor en/of metastasen zouden kunnen afnemen. 192

Het dagelijks wegen van een patiënt (indien mogelijk en uitsluitend bij een levensverwachting 193

van enkele weken of langer) kan een hulpmiddel zijn om veranderingen in de hydratietoestand 194

en het effect van vochttoediening te monitoren. Het registreren van de urineproductie en de 195

concentratie c.q. kleur van de urine kan eveneens gebruikt worden als maat voor de 196

hydratietoestand. 197

198

Laboratoriumonderzoek 199

Laboratoriumonderzoek is alleen zinvol als dit consequenties heeft ten aanzien van de 200

besluitvorming rond behandeling en toediening van vocht. 201

Bij laboratoriumonderzoek kunnen de volgende afwijkingen gevonden worden (als gevolg 202

van dehydratie of als uiting van de oorzaak ervan): 203

nierfunctiestoornissen als gevolg van verminderde doorbloeding van de nier (prerenale 204

nierinsufficiëntie); hierbij is het serumureum sterker verhoogd dan het serumcreatinine 205

elektrolytstoornissen, met name verlaagd of verhoogd serumnatriumgehalte (hypo/ 206

hypernatriëmie); afhankelijk van de oorzaak van dehydratie kan er ook sprake zijn van een 207

verlaagd of verhoogd serumkaliumgehalte of van stoornissen in het zuur-base-evenwicht; 208

bij hypercalciëmie als oorzaak van dehydratie wordt een verhoogd serumcalciumgehalte 209

gevonden (zie Richtlijn Hypercalciëmie) 210

lage natriumconcentratie in de urine (<20 mmol/l) (NB bij renale oorzaken van dehydratie 211

kan de natriumconcentratie in de urine juist verhoogd zijn) 212

hoog soortelijk gewicht van de urine 213

verhoogde hematocriet 214

verhoogd serumeiwit/albumine 215

hyperglykemie bij ontregelde diabetes mellitus 216

Een probleem bij de interpretatie van een deel van bovengenoemde laboratoriumbevindingen 217

is dat preëxistente waardes verlaagd kunnen zijn: 218

verlaagd serumcreatinine t.g.v. afgenomen spiermassa 219

verlaagd serumureum door verminderde functie van de lever 220

verlaagde hematocriet door anemie 221


verlaagd serumeiwit in samenhang met leverfunctiestoornissen en/of metabole 222

afwijkingen bij het anorexie-cachexie syndroom 223

Dit impliceert dat de uitslagen van het laboratoriumonderzoek binnen de normaalwaardes 224

kunnen vallen terwijl er toch sprake is van dehydratie. Vergelijking met eerdere 225

laboratoriumuitslagen (indien aanwezig) is daarom van groot belang. 226

227

228

BELEID 229

230

Behandeling van de oorzaak 231

De volgende behandelingen van de oorzaak van dehydratie kunnen overwogen worden: 232

behandeling van verwardheid, slikklachten, passageklachten van slokdarm of maag, 233

anorexie, snelle verzadiging, misselijkheid, braken, ileus, fistels, diarree (zie de 234

desbetreffende richtlijnen) 235

staken van medicatie (m.n. diuretica) 236

insuline bij hyperglykemie 237

bisfosfonaten en vochttoediening bij hypercalciëmie (zie Richtlijn Hypercalciëmie) 238

corticosteroïden bij bijnierinsufficiëntie 239

behandeling van diabetes insipidus 240

behandeling van koorts (zie Richtlijn Koorts) en/of excessief zweten (zie Richtlijn 241

Zweten) 242

Bij dehydratie in de terminale fase is behandeling van de oorzaak echter vaak niet mogelijk of 243

zinvol. 244

245

Toediening van vocht 246

Indien de behandeling van de oorzaak van dehydratie niet mogelijk is of de resultaten van 247

deze behandeling pas na meerdere dagen zichtbaar zullen zijn, moet overwogen worden of 248

parenterale vochttoediening een zinvolle interventie is. 249

Het besluit om wel of geen vocht toe te dienen of vochttoediening te staken zal meestal 250

gebaseerd zijn op zowel medische als ethische overwegingen. Het vraagt een afweging van 251

vele aspecten, waarbij het zoveel mogelijk behouden van de kwaliteit van leven de bepalende 252

factor is. 253

Er zijn onvoldoende gegevens over de gevolgen van dehydratie en van het effect van 254

rehydratie om algemene conclusies te trekken. Er moet per patiënt gekeken worden of 255

vochttoediening nodig en zinvol is. Zeker als de levensverwachting van de patiënt nog maar 256

één of twee weken is zal men zeer terughoudend zijn met het starten van vochttoediening. De 257

uiteindelijke beslissing wordt genomen na een zorgvuldige afweging samen met de patiënt en 258

diens naasten. 259

In deel A zijn de verschillende argumenten om wel of geen vocht toe te dienen op een rijtje 260

gezet. Deel B geeft een model om de verschillende aspecten te wegen en om te komen tot een 261

uiteindelijk besluit. In deel C wordt ingegaan op algemene maatregelen ter verhoging van het 262

comfort van de patiënt bij dehydratie en in deel D wordt uitleg gegeven over hoe vocht toe te 263

dienen, als de beslissing daartoe is genomen. 264

265

A. Factoren die de keuze voor het al dan niet toedienen van vocht beïnvloeden 266

267

Verminderde orale inname van vocht 268

Indien de patiënt onvoldoende (< 1,5 liter) drinkt ontstaat de angst bij de naasten en de 269

hulpverleners dat de patiënt gaat uitdrogen of al is uitgedroogd. Uit onderzoek bij terminale 270

patiënten blijkt dat er ook bij een lage inname van vocht vaak geen symptomen van 271


dehydratie zijn. Dit hangt samen met de eerder genoemde verminderde behoefte aan vocht 272

van patiënten in de terminale fase (zie Pathofysiologie). 273

274

Relatie tussen dehydratie en symptomen of syndromen en de mogelijke positieve of negatieve 275

gevolgen van toediening van vocht 276

In de literatuur zijn verschillende (meer en minder speculatieve) argumenten aangegeven voor 277

het wel of niet toedienen van vocht (zie Tabel 1). 278

279

Voordelen van het niet toedienen van vocht Nadelen van het niet toedienen van vocht

t.a.v. uitscheiding:

urine:

- minder toiletgang

- minder incontinentie

- minder snel blaaskatheter nodig

respiratoire secretie/speeksel:

- minder reutelen

- minder longoedeem

- minder noodzaak tot afzuigen

- minder hoesten

- verstikkingsgevoel vermindert

maag-darmvocht:

- minder braken

- minder diarree

t.a.v. vochtbalans:

- minder overvulling

- minder ascites

- minder oedeem rond tumor

(waardoor afname van pijn) en

hersenoedeem

- bewustzijnsdaling en daardoor

verminderde lijdensdruk

t.a.v. overleving:

- geen levensverlenging in situaties

waar dat ongewenst is c.q. leidt tot

verlenging van het lijden

t.a.v. toediening:

- geen infuus noodzakelijk

t.a.v. uitscheiding:

urine:

- verhoogde kans op

urineweginfectie

- meer kans op bijwerkingen van

medicamenten, die via de nier

worden uitgescheiden

respiratoire secretie/speeksel:

- taaier slijm

- minder speeksel, drogere

slijmvliezen, waardoor meer last

van droge mond

maag-darmvocht:

- obstipatie

t.a.v. vochtbalans: meer kans op:

- dorst

- vermoeidheid, apathie

- sufheid, verwardheid, onrust, delier

- neuromusculaire trekkingen

- ondervulling: neiging tot

hypotensie, verhoogd

decubitusrisico, verhoogde kans op

trombose en embolie en/of

bewustzijnsdaling

t.a.v. overleving:

- geen levensverlenging in situaties

waar dat haalbaar én gewenst is

280

Tabel 1. Mogelijke voor- en nadelen van het toedienen van vocht in de palliatieve fase. 281

282

Dorst 283


Eén van de belangrijkste redenen om te starten met vochttoediening is de overtuiging dat 284

dehydratie altijd leidt tot dorst en dit één van de ergste dingen is die de patiënt kan 285

overkomen. Echter: 286

Dehydratie, zeker in de terminale fase leidt niet vaak tot dorst. 287

Dorstgevoel wordt vaak verward met een droge mond. Door middel van goede 288

mondverzorging, wijziging van medicatie of behandeling van infecties van de mondholte 289

kunnen deze klachten voor een belangrijk deel bestreden worden (zie Richtlijn ‘Klachten 290

van de mond’). 291

Onderzoek laat zien dat er geen duidelijke relatie is tussen klachten over dorst en/of een 292

droge mond enerzijds en de hydratietoestand anderzijds en dat het dorstgevoel vaak 293

verlicht kan worden met goede mondzorg en bevochtiging van de mond en lippen. 294

Adequate rehydratie leidt niet altijd tot een afname van het dorstgevoel c.q. klachten van 295

een droge mond in de terminale fase. 296

Indien er sprake is van hypernatriëmie zal er bij een patiënt met een helder bewustzijn bijna 297

altijd sprake zijn van dorst. Correctie van de hypernatriëmie door middel van vochttoediening 298

zal dan waarschijnlijk leiden tot vermindering of verdwijnen van het dorstgevoel. Bij 299

dehydratie en zeker bij dehydratie in de laatste 1-2 weken van het leven is er echter meestal 300

sprake van isotone dehydratie. 301

302

Delier of verwardheid 303

Dehydratie wordt gezien als een precipiterende factor voor het optreden van een delier (zie 304

Richtlijn Delier). Dit kan samenhangen met een verminderde doorbloeding van de hersenen, 305

maar ook met het optreden van verhoogde serumspiegels van medicamenten (m.n. van 306

opioïden) als gevolg van een verminderde uitscheiding ervan via de nieren en andere 307

metabole gevolgen van een afgenomen nierfunctie. 308

Er zijn aanwijzingen dat toediening van vocht kan bijdragen aan de preventie van een delier 309

of aan de behandeling ervan, veelal samen met het aanpassen van de dosering opioïden of 310

opioïdrotatie. Toediening van vocht in de laatste dagen tot 1-2 weken voor het overlijden 311

blijkt echter niet effectief te zijn ter preventie of behandeling van een delier. 312

313

Sufheid 314

Sufheid in de terminale fase kan ontstaan door verminderde doorbloeding van de hersenen, 315

maar soms ook door stapeling van opioïden of andere medicamenten. Twee studies laten zien 316

dat toediening van vocht leidt tot minder sufheid. Voor sommige patiënten draagt de sufheid 317

echter ook juist bij aan een comfortabel sterfbed. 318

319

Respiratoire secretie 320

Uit onderzoek blijkt dat reutelen en het opgeven van veel en taai slijm met name beïnvloed 321

worden door het feit dat de patiënt longkanker heeft, een longontsteking of slikklachten. 322

Beperkte hoeveelheden parenteraal vocht (<1000ml per 24 uur) veroorzaken veelal geen 323

(toename van) klachten van sputumproductie en/of reutelen bij de patiënt. 324

325

Andere symptomen 326

Twee gerandomiseerde studies geven aan dat hydratie leidt tot minder misselijkheid, en 327

myoclonieën. Observationeel onderzoek suggereert dat toediening van >1 liter vocht kan 328

leiden tot toename van oedeem, ascites en pleuravocht. 329

De overige in de tabel genoemde overwegingen voor al dan niet toedienen van vocht zijn 330

speculatief en kunnen ter discussie gesteld worden. 331


332

Oorzaak en snelheid van ontstaan van het vochttekort 333

Bij de besluitvorming rond het al dan niet toedienen van vocht spelen de oorzaak en snelheid 334

van ontstaan van het vochttekort mede een rol. 335

Indien er sprake is van een reversibele oorzaak (bijv. braken of diarree) zal sneller tot 336

vochttoediening worden overgegaan. In een aantal gevallen gaat het dan om een tijdelijke 337

toediening die gestaakt kan worden als de oorzaak is opgeheven c.q. behandeld. Bij de keuze 338

om de oorzaak wel of niet te behandelen is het belangrijk om te bekijken of het effect van het 339

behandelen van de oorzaak opweegt tegen de nadelen die de behandeling geeft voor de 340

patiënt. 341

De snelheid van ontstaan heeft invloed op de symptomatologie en daarmee op de noodzaak en 342

zin van rehydratie. Als een patiënt plotseling niet meer kan drinken, bijvoorbeeld door een 343

ileus, is de kans groter dat hij of zij meer last van de nadelige effecten van het vochttekort. 344

Als het vochttekort geleidelijk ontstaat, bijvoorbeeld doordat de patiënt minder zin heeft in 345

drinken of niet kan drinken omdat hij of zij te suf of te vermoeid is, zijn de klachten veelal 346

minder of afwezig. 347

348

Haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening 349

Het toedienen van vocht via een sonde of een infuus heeft als voordeel dat er geen druk meer 350

staat op het moeten drinken van de patiënt en dat er minder kans is op braken of verslikken. 351

Anderzijds kan het ook belangrijke bezwaren met zich mee brengen: 352

de nadelen van de toediening: 353

- bij een sonde: de aanwezigheid van een neussonde of de noodzaak tot inbrengen van 354

een PEG-katheter en de kans op complicaties daarbij 355

- bij een infuus: het optreden van flebitis en de noodzaak tot het (frequent) inbrengen 356

van een nieuw infuus, waarbij het inbrengen van het infuus problematisch kan zijn of 357

worden 358

- hypodermoclyse: ontstaan van oedeem, pijn, rode huid 359

de inzet en (niet altijd gewenste) aanwezigheid van hulpverleners 360

tijd en aandacht van de naasten en de hulpverleners, welke misschien beter besteed kan 361

worden aan de begeleiding en ondersteuning van de patiënt. 362

Parenterale toediening van vocht kan leiden tot een ongewenste medicalisering van het 363

sterfbed. 364

365

Levensverwachting 366

Een patiënt met een levensverwachting van korter dan 1-2 weken houdt op met drinken als 367

onderdeel van het stervensproces. Dit impliceert dat het overlijden niet wordt veroorzaakt 368

door het feit dat de patiënt niet meer drinkt. 369

Bij een dergelijke patiënt is het zeer discutabel of er gestart moet worden met het toedienen 370

van vocht. Vaak wordt gedacht dat het niet starten of het stoppen van vocht de dood versnelt. 371

Retrospectieve studies laten zien dat patiënten in de laatste week van het leven met 372

vochttoediening niet langer leven dan zonder vochttoediening. Het is aannemelijk dat bij een 373

korte levensverwachting een patiënt overlijdt aan de ziekte zonder dat uitdroging het 374

overlijden versnelt. 375

Ook wanneer de ingeschatte levensverwachting langer is dan een week moet een zorgvuldige 376

afweging worden gemaakt of een eventuele levensverlenging als gevolg van vochttoediening 377

wel gewenst is en niet slechts een verlenging van het lijden betekent. 378

379


Wens van de patiënt 380

De patiënt heeft weinig inzicht in de gevolgen van dehydratie in de terminale fase van zijn 381

ziekte. Om een beslissing te kunnen nemen moeten de patiënt en/of diens naasten goed 382

geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van het toedienen van vocht. Zeker in de 383

laatste één tot twee weken van het leven zal vochttoediening alleen plaatsvinden op 384

uitdrukkelijke wens van de patiënt en/of naasten en alleen als het medisch zinvol wordt 385

geacht. 386

De patiënt moet een keuze maken welk levensdoel hij of zij wil nastreven. Dit hangt samen 387

met wat hij of zij kwaliteit van leven vindt. Is dit het zo lang mogelijk blijven leven of geen 388

verdere levensverlenging en een comfortabele situatie, met zo min mogelijk klachten? 389

Als een wilsbekwame patiënt na adequate informatie te hebben ontvangen besluit om af te 390

zien van toediening van vocht is dit bindend. Anderzijds wordt toediening van vocht 391

beschouwd als een medische handeling; als de arts het beschouwt als zinloos, kan deze 392

besluiten om toediening van vocht te staken of niet te starten. 393

394

Houding van de naasten 395

De naasten van de patiënten spelen een belangrijke rol in de laatste levensfase. Regelmatig is 396

de patiënt zelf al te suf om goede keuzes te kunnen maken en is de hulp van de naasten hierbij 397

nodig. Voor de naasten is het niet meer kunnen drinken door de patiënt vaak een teken van 398

achteruitgang van de ziekte en roept daarom emoties op. Vocht wordt gezien als synoniem 399

van leven. De houding van de naasten wordt mede bepaald door de mate van acceptatie dat de 400

patiënt gaat overlijden. Vooral als naasten nog niet kunnen accepteren dat de patiënt gaat 401

overlijden, kunnen zij bij de hulpverleners aandringen op het starten van het toedienen van 402

vocht. 403

Naasten hebben eigen denkbeelden over dehydratie en het eventueel toedienen van vocht. Ze 404

denken dat de patiënt langer zal blijven leven, en dat vochttoediening de patiënt kan behoeden 405

voor een nare dood. Dit vraagt goede voorlichting en begeleiding. 406

Daarnaast willen de naasten graag wat doen voor hun dierbare en het geven van vocht wordt 407

vaak gezien als een zinvolle vorm van zorg en aandacht. Belangrijk is dat naasten goed 408

geïnformeerd worden over de gevolgen van het wel of niet starten of stoppen van 409

vochttoediening. Daarnaast is het goed aan te geven wat de naaste nog actief kan bijdragen 410

aan de zorg (bijv. mondverzorging) en de begeleiding van de patiënt. 411

412

Maatschappelijke aspecten met betrekking tot vochttoediening 413

Vocht wordt door de maatschappij gezien als symbool van leven en wordt als één van de 414

meest basale behoeften beschouwd. Vanaf jonge leeftijd worden mensen bewust gemaakt van 415

het belang van vocht en de relatie met gezondheid en het leven. Het geven van vocht wordt 416

gezien als humane zorg, als uiting dat je om iemand geeft. 417

Een ander aspect is de visie op sterven en de dood. In onze samenleving overheerst vaak het 418

gevoel dat er altijd iets gedaan kan en moet worden. Het kan dan moeilijk zijn te aanvaarden 419

dat het einde van het leven in zicht is en te accepteren om geen vocht toe te dienen. 420

421

Houding van de hulpverlener(s) 422

Hulpverleners (met name de medici) hebben een belangrijke invloed op de beslissing van de 423

patiënt en/of de naasten. De hulpverleners zijn zich niet altijd bewust van die grote invloed. 424

Parenterale toediening van vocht is een medische handeling. De arts moet het oordeel vormen 425

of het een zinvolle of niet zinvolle handeling is. Bij deze beslissing spelen ook 426

houdingsaspecten van de hulpverlener een rol. Door veel hulpverleners wordt vochttoediening 427

nog gezien als uiting van bezorgdheid en compassie. Ze willen voorkomen dat een patiënt aan 428


‘uitdroging’ overlijdt, omdat het idee bestaat dat dit een zeer onaangename manier van 429

doodgaan is. 430

De hulpverlener en vooral de hulpverlener in het ziekenhuis is primair gericht op het 431

behandelen van ziekte. Men is gewend te handelen. De omslag maken van actief handelen 432

naar begeleiden en ondersteunen kan moeilijk zijn binnen een klimaat waarin actieve 433

behandeling centraal staat. Het druist in tegen de primaire uitgangspunten van sommige 434

hulpverleners. Belangrijk is bij de analyse onderscheid te maken tussen wat de wens van de 435

patiënt is en wat de wens van de hulpverlener is. 436

Uit de literatuur blijkt dat er verschillen in inzicht en handelwijze bestaan die mede 437

samenhangen met de discipline en de werkplaats van de hulpverlener. Artsen zijn meer 438

geneigd tot het toedienen van vocht dan verpleegkundigen. Hulpverleners die werkzaam zijn 439

in de thuissituatie, een verpleeghuis of een hospice hebben over het algemeen een meer 440

terughoudende opstelling ten aanzien van het toedienen van vocht dan hulpverleners, die 441

werkzaam zijn in een ziekenhuis. Indien wordt besloten tot vochttoediening, wordt in het 442

algemeen in het ziekenhuis een grotere hoeveelheid vocht toegediend dan in hospices. 443

444

B. Besluitvorming ten aanzien van wel/geen vochttoediening 445

Het is van groot belang om na te denken en te overleggen over het toedienen van vocht 446

voordat er tekenen zijn van dehydratie. Het besluit om wel of geen vocht toe te dienen vraagt 447

om een aanpak, gebaseerd op medische, verpleegkundige, emotionele, juridische en ethische 448

argumenten. Uitgangspunt moet zijn een maximaal lichamelijk, psychisch en spiritueel 449

comfort voor de patiënt. Er zijn geen algemeen geldende regels om te komen tot een besluit 450

om wel of niet te starten met toediening van vocht of het staken hiervan. Dit besluit vraagt een 451

individuele analyse en afweging. 452

453

Eerste stap 454

De eerste stap is het nagaan van de volgende aspecten: 455

1. De wensen en behoeften van de patiënt: 456

Wat zijn de wensen van de patiënt? 457

Welke levensdoelen zijn voor hem of haar nog belangrijk? Wil hij nog helder zijn, of 458

juist langzaam wegzakken? Heeft hij nog extra dagen nodig om zaken af te ronden of 459

om naasten te zien? 460

Welke betekenis heeft toediening van vocht voor de patiënt in het kader van acceptatie 461

van het naderend sterven? 462

Als de patiënt niet zelf meer zijn wensen kan verwoorden dan zullen de naasten van de 463

patiënt dit moeten doen. Belangrijk hierbij is dat ze niet hun eigen wens aangeven, maar 464

dat wat de patiënt zou willen. 465

2. De situatie van de patiënt: 466

levensverwachting 467

snelheid waarmee de dehydratie ontstaan is 468

de mate van dehydratie en daarmee samenhangende klachten 469

andere symptomen 470

als laboratoriumonderzoek is verricht: aan- of afwezigheid van elektrolytstoornissen 471

(m.n. hyper- of hyponatriëmie) 472

3. De mogelijkheden om de oorzaak van het vochttekort op een acceptabele manier op te 473

lossen, dat wil zeggen zonder veel negatieve gevolgen van de toediening. 474

4. De verwachting t.a.v. het effect van vochttoediening bij deze patiënt: 475

Welke symptomen worden opgeheven, welke worden verergerd (zie tabel 1)? 476

In hoeverre zal het leiden tot (gewenste of ongewenste) verlenging van het leven? 477

Wat zijn de psychosociale consequenties voor zowel de patiënt als de naasten? 478


In hoeverre komen de effecten overeen met de wensen van de patiënt? 479

480

Tweede stap 481

De tweede stap is het wegen van deze informatie: 482

Hier kan het argumentatiemodel van Janssens en Willems (2001) worden gebruikt. Deze 483

onderscheidt drie verschillende argumentaties om van een medische behandeling af te zien 484

dan wel een medische behandeling te staken: 485

1. De patiënt weigert om vocht toegediend te krijgen. 486

De patiënt dient goed geïnformeerd te zijn over de voors en tegens van het starten of het 487

stoppen van vochttoediening. Echter, niemand mag volgens de Wet op de Geneeskundige 488

Behandelingsovereenkomst (WGBO) gedwongen worden tot het ondergaan van een 489

behandeling. Dit betekent dat bij een wilsbekwame patiënt de arts juridisch gehouden is 490

om af te zien van toediening van vocht bij een expliciet verzoek daartoe. 491

2. De behandeling met vocht is niet effectief. 492

Er moet afgewogen worden in hoeverre de huidige klachten van de patiënt verbeterd 493

kunnen worden door vochttoediening. De enige reden om in de terminale fase vocht toe te 494

dienen is als verwacht wordt dat de kwaliteit van leven van de patiënt hierdoor verbetert. 495

3. De behandeling met vocht is disproportioneel c.q. niet zinvol. 496

Om te bepalen of een behandeling zinvol is zal er nagegaan moeten worden of de 497

voordelen opwegen tegen de gevolgen van de behandeling. Hierbij staan de visie en de 498

wens van de patiënt centraal. Veelal zullen de discussies over het wel of niet toedienen 499

van vocht zich begeven op dit terrein. Er moet een gesprek plaatsvinden over de zin van 500

de behandeling. De hulpverlener moet objectieve informatie geven, waarmee de patiënt 501

zelf een keuze zal kunnen maken. 502

503

Derde stap 504

De derde stap is het nemen van een besluit over de toe te passen interventies, waarbij men 505

zich beperkt tot algemene maatregelen (zie onder C) of ook overgaat tot toediening van vocht 506

(zie onder D). 507

Wanneer er twijfel bestaat over de zinvolheid van toediening van vocht kan een 508

proefbehandeling worden overwogen. Daarbij wordt tevoren duidelijk afgesproken dat, indien 509

de toediening van vocht niet het beoogde effect heeft, deze binnen enkele dagen weer gestaakt 510

wordt. 511

512

Evaluatie van het beleid 513

Na enkele dagen wordt het beleid geëvalueerd en bekeken of er een reden is om het aan te 514

passen op basis van het effect van het beleid op de symptomen of op basis van een gewijzigde 515

situatie van de patiënt. Het is belangrijk om bij het besluit over het wel of niet starten van 516

parenterale vochttoediening afspraken te maken over de evaluatiemomenten en -criteria. 517

518

Integrale benadering 519

Tijdens en na de besluitvorming zijn de volgende aspecten van groot belang: 520

521

Voorlichting aan de patiënt en zijn naasten 522

Geef informatie over: 523

in hoeverre het continu aanbieden van vocht (oraal, via een sonde of parenteraal) nog 524

bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de patiënt 525

het doel van het wel of niet toedienen van vocht via een sonde, een infuus of 526

hypodermoclyse 527


de gevolgen van het besluit om al dan geen vocht te geven voor de kwaliteit van leven: 528

welke symptomen kunnen wel of niet kunnen ontstaan, verslechteren of verbeteren 529

de invloed van wel of geen toediening van vocht op de levensverwachting van de patiënt 530

de wijze, waarop extra vocht toegediend kan worden en welke wijze het meest geschikt is 531

voor de patiënt 532

wat er gedaan kan worden aan de klachten als er voor gekozen wordt geen vocht toe te 533

dienen 534

mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) en wat er verder gedaan kan 535

worden om bijv. klachten van de droge mond te verminderen 536

537

Communicatie 538

Met patiënt en/of naasten: 539

Ga na welke betekenis toediening van vocht heeft voor de patiënt en naasten heeft ten 540

aanzien van het verloop van de ziekte en het sterven. 541

Maak angsten en verwachtingen rondom het stervensproces bespreekbaar. 542

Ga na of de patiënt en zijn naasten de gegeven informatie hebben begrepen. 543

Ga na welke keuze er uiteindelijk gemaakt is. 544

Binnen het behandelteam: 545

Breng het behandelteam op de hoogte van de keuze en de motivatie hiervoor en 546

documenteer dit in het patiëntendossier. 547

548

Ondersteunende zorg 549

Begeleid patiënt en naasten bij de acceptatie van het niet starten en/of staken van de 550

vochttoediening, als onderdeel van het stervensproces 551

552

Continuïteit van zorg 553

Draag zorg voor een overdracht naar alle betrokken disciplines waarbij de 554

behandelingskeuze, motieven voor die keuze, evaluatiemomenten en evaluatiecriteria 555

benoemd worden. Bij overplaatsing is het wenselijk deze overdracht mondeling toe te 556

lichten aan het nieuwe behandelteam. 557

Houd bij overplaatsing bij de keuze van medische techniek rekening met de 558

mogelijkheden van de zorgsetting waar de patiënt naar toe gaat. Start geen medische 559

techniek die in de nieuwe zorgsetting niet voortgezet kan worden. 560

Houd rekening met de draagkracht van de naasten indien medische techniek ingezet gaat 561

worden in de thuissituatie. 562

563

C. Algemene maatregelen 564

Deze maatregelen zijn altijd van toepassing, zowel in situaties waarbij geen vocht wordt 565

toegediend als in situaties waarin besloten is tot enterale of parenterale vochttoediening. 566

Het gaat hierbij om: 567

optimale lichaamsverzorging 568

goede mondverzorging. Hiervoor wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijn. 569

wijziging of staken van medicatie. Het gaat hierbij met name om: 570

- medicatie met anticholinerge (bij)werking, waardoor klachten over een droge mond 571

kunnen ontstaan of verergeren 572

- medicatie, die kan cumuleren bij een gestoorde nierfunctie als gevolg van dehydratie 573

(bijv. morfine) 574

- diuretica 575


Indien er symptomen optreden, wijzend op een (beginnend) delier moeten middelen met 576

anticholinerge (bij)werking zo mogelijk gestaakt worden en moet bij gebruik van opioïden 577

opioïdrotatie worden overwogen. 578

579

D. Toediening van vocht 580

Indien het besluit genomen wordt om vocht toe te dienen, moeten er duidelijke afspraken 581

gemaakt worden tussen de betrokken hulpverleners onderling en tussen hulpverleners en de 582

patiënt en diens naasten over het doel en de duur van de vochttoediening. 583

Ook moeten keuzes gemaakt worden ten aanzien van: 584

1. de toedieningsweg (oraal, enteraal, subcutaan of intraveneus) 585

2. de aard en hoeveelheid van vocht en eventuele toevoegingen 586

587

Toedieningsweg 588

In bepaalde situaties kan het vocht oraal worden toegediend. Het gaat hierbij met name om 589

situaties, waarin er sprake is van een reversibele oorzaak van dehydratie (bijv. diarree) 590

waarbij de patiënt in staat is om zelf te drinken. 591

Ook kan gebruik gemaakt worden van toediening van vocht via een neussonde of een PEG 592

(Percutane Endoscopische Gastrostomie)-katheter. Meestal gaat het om patiënten met 593

slikklachten en/of passagestoornissen c.q. obstructie van de oesophagus of maag. Verder kan 594

gekozen worden voor toediening van vocht via een neussonde indien de patiënt niet in staat is 595

om zelf te drinken en parenterale toediening van vocht op praktische problemen stuit. 596

In de meeste gevallen wordt gebruik gemaakt van de intraveneuze toedieningsweg, meestal 597

via een perifeer infuus, tenzij de patiënt reeds in het bezit is van een centrale veneuze katheter 598

zoals een Peripherally Inserted Central Catheter (PICC-katheter), een subclaviakatheter, een 599

Hickman-katheter of een Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem (VIT). 600

Voorwaarden voor het gebruik van een perifeer infuus zijn: 601

de patiënt is gemakkelijk te prikken 602

de betrokken hulpverlener (arts of verpleegkundige) heeft ervaring met het inbrengen van 603

een perifeer infuus en is beschikbaar op momenten dat een nieuw infuus ingebracht moet 604

worden 605

de verwachte duur van de vochttoediening bedraagt dagen tot hooguit enkele weken 606

In het ziekenhuis zal meestal gekozen worden voor een perifeer infuus. In verpleeghuizen en 607

hospices zijn de mogelijkheden tot het inbrengen van een perifeer infuus wisselend; overleg 608

vooraf is gewenst. In de thuissituatie kunnen technische thuiszorgteams een infuus vervangen 609

bij problemen. Als er echter ook sprake is van intraveneus toegediende medicatie kan het 610

inbrengen van een nieuw infuus soms geen uitstel velen. In deze gevallen kan gekozen 611

worden voor het inbrengen van een centrale veneuze katheter, echter alleen indien de 612

levensverwachting enkele weken of langer bedraagt. 613

Ook kan gekozen worden voor de subcutane toedieningsweg (de zgn. hypodermoclyse). Het 614

grote voordeel van deze methode is het feit dat in de thuissituatie de subcutane 615

toedieningsweg minder praktische en logistieke problemen met zich meebrengt dan de 616

intraveneuze toedieningsweg. 617

Voor de hypodermoclyse (zie Bijlage) wordt gebruik gemaakt van een 22G kunststof 618

infuuscanule, die door de arts of verpleegkundige subcutaan worden ingebracht. De vroeger 619

speciaal voor hypodermoclyse toegepaste (dikke) canules worden tegenwoordig niet meer 620

gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat op deze wijze 0,5-2 l/24 uur kan worden toegediend. 621

Locale of gegeneraliseerde zwelling is de belangrijkste complicatie; dit treedt echter slechts 622

zelden op. Aanpassing van de inloopsnelheid en/of toedieningsplaats kan dan uitkomst 623

brengen. 624

625


Aard en hoeveelheid van vocht en eventuele toevoegingen 626

Indien gekozen wordt voor orale toediening of toediening via een sonde kan gebruik gemaakt 627

worden van kraanwater of orale rehydratievloeistof met natriumconcentraties van 30 of 60 628

mmol/l. Orale rehydratievloeistof wordt alleen gebruikt als er sprake is van tekort aan water 629

en zout (bijv. bij ernstige diarree). 630

Bij intraveneuze of subcutane toediening van vocht zal vrijwel altijd gekozen worden voor 631

isotone infuusvloeistoffen, meestal 0,9% NaCl of glucose-zoutoplossingen. Er bestaat een 632

voorkeur voor 0,9% NaCl boven 5% glucose, omdat glucose in de laatste oplossing 633

gemetaboliseerd wordt en glucose 5% dus feitelijk als een hypotone oplossing beschouwd 634

moet worden. Indien er sprake is van hypernatriëmie wordt meestal gekozen voor 5% glucose 635

of NaCl 0,45%/glucose 2,5%. 636

De hoeveelheid toe te dienen vocht is discutabel. Vanwege de in tabel 1 genoemde 637

argumenten is een ruime hoeveelheid vocht niet gewenst. Voor het aanvullen van tekorten aan 638

vocht moet gedurende de eerste dag(en) meestal 1000-2000 ml/24 uur toegediend worden; 639

daarna kan volstaan worden met 500-1000 ml/24 uur. Indien er sprake is van veel verlies van 640

vocht, bijv. door veel zweten, braken of diarree moet de hoeveelheid vocht hieraan aangepast 641

worden. 642

Als er sprake is van hypokaliëmie of als er een grote kans bestaat op het ontstaan hiervan 643

(bijv. bij braken of diarree) bij een patiënt met een levensverwachting van enkele weken of 644

langer, verdient het aanbeveling om KCl aan de infuusvloeistof toe te voegen, meestal in een 645

concentratie van 30 mmol/l. De kans op een flebitis neemt hierdoor toe. Bij bestaande 646

hypokaliëmie en/of braken of diarree moet de hoeveelheid KCl worden aangepast. 647

Indien gewenst kan medicatie aan de infuusvloeistof worden toegevoegd. In veel gevallen 648

verdient het de voorkeur om deze via een aparte lijn met behulp van een infuuspomp toe te 649

dienen. 650

651

Stappenplan 652

653

Diagnostiek 654

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek. 655

2. Laboratoriumonderzoek ter vaststelling van dehydratie, de oorzaak en/of ernst daarvan en 656

van elektrolytstoornissen (alleen indien dit consequenties heeft ten aanzien van de 657

besluitvorming rond behandeling en toediening van vocht). 658

3. Inventariseren van de wensen van de patiënt en de naasten. 659

660

Beleid 661

1. Algemene maatregelen (onafhankelijk van de uitkomst van de besluitvorming): 662

optimale lichaamsverzorging 663

goede mondverzorging 664

indien mogelijk: staken of wijzigingen van medicatie (o.a. diuretica, middelen met 665

anticholinerge (bij)werking, opioïden) 666

2. Besluitvorming rond het te volgen beleid, waarbij een afweging gemaakt wordt van 667

verschillende factoren: 668

het al dan niet bestaan van een reversibele en/of behandelbare oorzaak van de 669

dehydratie 670

de snelheid van ontstaan van het vochttekort 671

het bestaan van dorst en andere symptomen die verband (kunnen) houden met 672

dehydratie 673

de verwachte invloed van vochttoediening op de kwaliteit van leven (positief effect, 674

geen effect of negatief effect) 675


haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening 676

de levensverwachting van de patiënt 677

de wens van de patiënt en diens naasten 678

3. Indien wordt besloten tot behandeling van de dehydratie: 679

Behandeling van de oorzaak, bijv. van braken, diarree, bloeding, hyperglykemie, 680

hypercalciëmie, diabetes insipidus (indien mogelijk en zinvol) 681

Toediening van vocht: 682

- oraal (als patiënt in staat is om te drinken): kraanwater of orale rehydratievloeistof 683

- via neussonde of PEG-katheter: bij mechanische of neurologische 684

passagestoornissen van keel, slokarm of maag: kraanwater, orale 685

rehydratievloeistof en/of sondevoeding 686

- intraveneus via perifeer infuus of centrale lijn: 0,9% NaCl 1000-2000 ml/24 uur ter 687

aanvulling van bestaande tekorten, 500-1000 ml/24 uur als onderhoud, evt. met 688

toevoeging van KCl 30 mmol/l. 689

- subcutaan (hypodermoclyse): 0,9% NaCl 500-1500 ml/24 uur 690

691

Niveaus van bewijsvoering 692

Bovengenoemd beleid is gebaseerd op expert opinion (niveau 4, Good 2008). 693

694


LITERATUUR 695

Bozzetti F. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. Nutrition 1996; 12: 696

163-167. 697

Bruera E, Legris MA, Kuehn N, Miller MJ. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotic 698

analgesics in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 218-220. 699

Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, Watanabe S, Suarez-Almazor M. Changing patterns of agitated impaired mental 700

status in patients with advanced cancer: Association with cognitive monitoring, hydration and opioid rotation. 701

Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 287-291. 702

Bruera E, de Stoutz ND, Fainsinger RL et al. Comparison of two different concentrations of hyaluronidase in 703

patients receiving one-hour infusions of hypodermoclysis. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 704

505-509. 705

Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL. Volume of hydration in terminal cancer patients. Supportive 706

Care in Cancer 1996; 4: 147-150. 707

Bruera E, Neumann CM, Pituskin E et al. A randomized controlled trial of local injections of hyaluronidase 708

versus placebo in cancer patients receiving subcutaneous hydration. Annals of Oncology 1999; 10: 1255-1258. 709

Bruera E,, Sala M, Rico MA et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary 710

study. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 2366-2371. 711

Buiting HM, van Delden JJM, Rietjens JAC et al. Foregoing artificial nutrition or hydration in patients nearing 712

death in six European countries. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 305-314, 713

Burge RK, Kind DB, Willison D. Intravenous fluids and the hospitalized dying: a medical last rite? Canadian 714

Family Physician 1990; 36: 883-886. 715

Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 716

1993; 8: 454-464. 717

Burge FI. Dehydration and provision of fluids. What is the evidence? Canadian Family Physisican 1996; 42: 718

2383-2388. 719

Cerchietti L et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Journal of Palliative 720

Nursing 2000; 6: 370-374. 721

Chiu TY, Hu WY, Chuang RB, Chen CY. Nutrition and hydration for terminal cancer patients in Taiwan. 722

Supportive Care in Cancer 2002; 10: 630-636. 723

Collaud T, Rapin CH. Dehydration in dying patients; a study with physicians in French-speaking Switzerland. 724

Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 230-240. 725

Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Current Opinion in Supportive 726

and Palliative Care 2009; 3: 72-78. 727

Dunphy K, Finlay I, Rathbone G, Gilbert J, Hicks F. Rehydration in palliative and terminal care: if not – why 728

not? Palliative Medicine 1995; 9: 221-228. 729

Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. Journal of Pain and Symptom 730

Management 1995; 10: 192-197. 731

Fainsinger RL, MacEachern T, Miller T et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill 732

patients. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 298-302. 733

Fainsinger R, Bruera E. The management of dehydration in terminally ill patients. Journal of Palliative Care 734

1994; 10: 55-59. 735

Fainsinger RL, Bruera E. When to treat dehydration in a terminally ill patient? Supportive Care in Cancer 1997; 5: 736

205-211. 737

Fainsinger R. Nonoral hydration in palliative care. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 206-207. 738

Fainsinger R. Nonoral hydration techniques in palliative care. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 207-208. 739

Frühwald Th. Ist die subkutane Infusion ein praktische Alternative in der Geriatrie? Journal für Ernährungsmedizin 740

2001; 2: 16-18. 741

Good P, Cavenagh J, Mather M, Ravenscroft P. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane 742

Database of Systematic Reviews 2008; 2: CD006273. 743

Haas F. In the patient’s best interest? Dehydration in dying patients. Professional Nurse 1994; 10: 82-87 744

(vertaling in: Verpleegkundig Perspectief 1995; 22-28). 745

Janssens R, Willems D. (2001) Ethische vragen in de palliatieve zorg. Cahierreeks Pallium. Bohn Stafleu Van 746

Loghum. Houten/Diegem. 747

Kruit A, Ribbe MW, van der Wal G. Afzien van kunstmatige toediening van voeding en vocht bij 748

verpleeghuispatienten in de laatste levensfase. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 1401-1413. 749

Lanuke K, Fainsinger RL, de Moissac D. Hydration management at the end of life. Journal of Palliative 750

Medicine 2004; 7: 257-263. 751

Lawlor PG. Delirium and dehydration: some fluid for thought? Supportive Care in Cancer 2002; 10: 445-454. 752

Macmillan K, Bruera E, Kuehn N et al. A prospective comparsion study between a butterfly needle and a Teflon 753

cannula for subcutaneous narcotic administration. Journal of Pain and Symptom Management 1994; 9: 82-84. 754


Marin PP, Bayer AJ, Tomlinson A. Attitudes of hospital doctors in Wales to use intravenous fluids and 755

antibiotics in the terminally ill patients. Postgraduate Medical Journal 1989; 65: 44-48. 756

McCann RM, Hall WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition 757

and hydration. JAMA 1994; 272: 1263-1266. 758

McGee S, Abernathy WB, Simel DL. Is this patinet hypovolemic? JAMA 1999; 281: 1022-1029. 759

Mercadante S, Ferrera P, Girelli D, Casuccio A. Patients' and relatives' perceptions about intravenous and 760

subcutaneous hydration. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 30: 354-358. 761

Miller FG, Meier DE. Voluntary death: a comparison of terminal dehydration and physician-assisted suicide. 762

Annals of Internal Medicine 1998; 128: 559-562. 763

Miyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M, Adachi I. Physician and nurse attitudes toward 764

artificial hydration for terminally ill cancer patients in Japan: results of 2 nationwide surveys. American Journal 765

of Hospice and Palliative Care 2007; 24: 383-389. 766

Miyashita M, Morita T, Shima Y, Kimura R, Takahashi M, Adachi I. Nurse views of the adequacy of decision 767

making and nurse distress regarding artificial hydration for terminally ill cancer patients: a nationwide survey. 768

American Journal of Hospice and Palliat Care 2007; 24: 463-469. 769

Morita T, Tei Y, Tsunoda et al. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. 770

Supportive Care in Cancer 2001; 9: 177-188. 771

Morita T, Shima Y, Adachi I. Attitudes of Japanese physicians toward terminal dehydration : a nationwide study. 772

Journal of Clinical Oncology 2002; 24: 4699-4704. 773

Morita T, Tei Y, Inoue S. Agitated terminal delirium and association with partial opioid substitution and hydration. 774

Journal of Palliative Medicine 2003: 557-563. 775

Morita T, Shima Y, Miyashita M et al. Physician- and nurse-reported effects of intravenous hydration therapy on 776

symptoms of terminally ill patients with cancer. Journal of Palliative Medicine 2004; 7: 683-693. 777

Morita T, Hyodo I, Yoshima T et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally ill 778

cancer patients: a multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management 779

2004; 27: 533-9. 780

Morita M, Hyodo I, Yoshimi Y et al. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill 781

patients with abdominal malignancies. Annals of Oncology 2005; 16: 640-647. 782

Morita M, Hyodo I, Yoshimi Y et al. Artificial hydration therapy, laboratory findings and fluid balance in 783

terminally ill patients with abdominal malignancies. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 130-784

139. 785

Morita T, Bito S, Koyama H et al. Development of a national clinical guideline for artificial hydration therapy 786

for terminally ill patients with cancer. Journal of Palliative Medicine 2007; 10: 770-780. 787

Musgrave CF, Bartal N, Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration. Journal of 788

Palliative Care 1995; 11: 17-21. 789

Musgrave CF. Fluid retention and intravenous hydration in the dying. Palliative Medicine 1996; 10: 53. 790

Musgrave CF, Bartal N, Opstad J. Intravenous hydration for terminal patients: what are the attitudes of Israeli 791

terminal patients, their families and their health professionals? Journal of Pain and Symptom Management 1996; 792

12: 47-51. 793

Oh DY, Kim JH, Lee SH et al. Artificial nutrition and hydration in terminal cancer patients: the real and the 794

ideal. Supportive Care in Cancer 2007; 15: 631-636. 795

Olde Rikkert MGM, Bogaers MAJH, Bruijns E. Hypodermoclyse, een ondergewaardeerde rehydratiemethode in 796

de geriatrie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 1994; 25: 197-204. 797

De Ridder D, Gastmans C. Dehydration among terminally ill patients: an integrated ethical and practical 798

approach for caregivers. Nursing Ethics 1996; 3: 305-315. 799

De Ridder D. Terminale dehydratie. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1997; 3: 70-77. 800

Van der Riet P, Good P, Higgins I, Sneesby L. Palliative care professionals’ perceptions of nutrition and 801

hydration at the end of life. International Journal of Palliative Nursing 2008; 14: 145-151. 802

Sarhill N, Walsh D, Nelson K, Davis M. Evaluation and treatment of cancer-related fluid deficits: volume 803

depletion and dehydration. Supportive Care in Cancer 2001; 9: 408-419. 804

Soden K, Hoy A, Hoy W, Clelland S. Artificial hydration during the last week of life in patients dying in a 805

district general hospital. Palliative Medicine 2002; 16: 542-543. 806

Steiner N. Bruera E. Methods of hydration in palliative care patients. Journal of Palliative Care 1998; 14: 6-13. 807

Stiefel. Delirium and dehydration: inevitable companions of terminal disease? Supportive Care in Cancer 2002; 808

10: 443-444. 809

Vullo-Navich K, Smith S, Andrews M, Levine AM, Tischler JF, Veglia JM. Comfort and incidence of abnormal 810

serum sodium, BUN, creatinine and osmolality in dehydration of terminal illness. American Journal of Hospice 811

and Palliative Care 1998; 15: 77-84. 812

813


Waller A, Hershkowitz M, Adunsky A. The effect of intravenous fluid infusion on blood and urine parameters of 814

hydration and on state of consciousness in terminal cancer patients. American Journal of Hospice Palliative Care 815

1994; 11: 22-27. 816

Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration: evaluation and management in older adults. JAMA 1995; 274: 1552-817

1556. 818

819


BIJLAGE: PROTOCOL HYPODERMOCLYSE 820

821

Definitie 822

Met hypodermoclyse wordt bedoeld: subcutane infusie van infuusvloeistoffen. 823

824

Doel 825

Het bieden van een praktische leidraad voor hypodermoclyse volgens hedendaagse inzichten. 826

Hypodermoclyse volgens moderne methodiek is een patiëntvriendelijke, eenvoudige, 827

doelmatige en veilige methode om in de geriatrie of de palliatieve fase een (dreigende) lichte 828

tot matige dehydratie te behandelen of symptomen van dehydratie te bestrijden. 829

Hypodermoclyse bij zuigelingen en kinderen of als optie om medicatie toe te dienen valt 830

buiten het bestek van dit protocol en wordt hier niet verder uitgewerkt. 831

832

Doelgroep 833

Deze leidraad is bestemd voor artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij de zorg voor 834

patiënten in de laatste levensfase. 835

Het uitvoeren van de handelingen wordt geacht te geschieden door personen die hiertoe 836

bekwaam en bevoegd zijn en wordt, afgezien van enkele aandachtspunten, niet tot in detail 837

beschreven. 838

De basisvaardigheden komen overeen met subcutaan injecteren en het inbrengen van een 839

infuus. 840

841

Indicaties 842

dreigend vochttekort t.g.v. reversibele oorzaken als koorts, braken of diarree, als orale 843

rehydratie ontoereikend is 844

gewenste optimalisering van de lichamelijke conditie c.q. levensverlenging bij 845

onvoldoende (mogelijkheid tot) enterale vochtopname 846

behandeling van symptomen veroorzaakt door uitdroging of gestoorde elektrolytenbalans, 847

bijv. delier, sufheid, algehele zwakte, dorstgevoel t.g.v. hypernatriëmie 848

als intraveneuze toediening niet wenselijk of mogelijk is 849

850

Contra-indicaties 851

hypodermoclyse is niet geschikt voor het behandelen van acute problemen zoals 852

hypovolemische shock, ernstige elektrolytstoringen en ernstige uitdrogingsverschijnselen 853

(serum Na+ van >150 mmol/l , serum osmolaliteit >300 mOsmol/kg). 854

stollingsstoornissen of therapeutische antistollingstherapie (met cumarinederivaten) 855

oedemen t.g.v. hypoalbuminemie of andere oorzaken 856

ernstig hartfalen 857

nierinsufficiëntie 858

859

Infusiebeleid 860

Infuusvloeistof: 861

Bij vochtsuppletie ter voorkoming van verdere (isotone) dehydratie of ter optimalisering 862

van de conditie wordt bij voorkeur een NaCl 0,9% oplossing gegeven. 863

Bij bestrijding van symptomen t.g.v. hypernatriëmie (hypertone dehydratie) wordt glucose 864

5% of NaCl 0,45%/Glucose 2,5% gebruikt. 865

De toe te dienen infuusvloeistof dient isotoon te zijn. Het geven van een glucoseoplossing 866

heeft geen waarde van betekenis als bron van voeding of energie. 867


Hoeveelheid: 868

Per infusieplaats 0,5 liter tot 1 liter, waarbij een totale hoeveelheid van meer dan 1 liter 869

dus over twee locaties verdeeld wordt (bijv. beide bovenbenen). 870

Als maximum wordt 2 liter totaal aangehouden, waarbij aangetekend dient te worden dat 871

voor palliatieve toepassingen zelden meer dan 1 liter gegeven hoeft te worden; grotere 872

hoeveelheden kunnen in de palliatieve fase zelfs tot meer problemen aanleiding geven (zie 873

Tabel 1). 874

Infusiesnelheid: 875

De infusiesnelheid is enigszins afhankelijk van de subcutane resorptie en dient afgestemd 876

te worden op de individuele patiënt. Meestal wordt 100-200 ml/uur toegediend; als 877

maximum geldt 250 ml/uur. 878

879

Complicaties 880

Bij hypodermoclyse welke volgens moderne richtlijnen wordt gegeven zijn hoogst zelden 881

complicaties van betekenis te verwachten. Hypodermoclyse geeft zelden pijnklachten. Lokaal 882

kan wat (reversibel) oedeem of erytheem ontstaan. Ook kan een hematoom, een lokale 883

infectie of ecchymose ontstaan. 884

885

Benodigdheden 886

kunststof infuuscanule 22G (heeft 887

voorkeur boven metalen canules/naalden) 888

1-2 infuussystemen of hypodermoclyse- 889

systeem (=dubbelloops) 890

enkele steriele gaasjes 891

eventueel desinfectans 892

infuusfixatie: folie of hechtpleister 893

zak(ken) infuusvloeistof 500 tot 1000ml 894

ophangmogelijkheid c.q. infuuspaal 895

896

Inbrengen van een subcutane canule 897

Geschikte inbrengplaatsen zijn (zie tekening): 898

bovenbeen aan voor- of zijkant 899

buikstreek rond de navel 900

thorax, subclaviculaire regio links of rechts 901

van het sternum in het gebied tussen 902

sleutelbeen en borst of lager dan de borst. 903

Bij het inbrengen van de canule bij ernstig 904

vermagerde patiënten, de naald niet te diep 905

evenwijdig aan de tussenribspieren steken, 906

zodat er geen long aangeprikt kan worden. 907

rugzijde inter- of subscapulaire regio 908

bovenarm aan zij-, voor- of achterkant 909

De thoraxregio blijft bij terminale patiënten het 910

langst goed doorbloed. 911

912

Zorg verder dat de canule en het verloop van de slang de patiënt zo min mogelijk hindert bij 913

beweging en verzorging. 914

Contra-indicaties zijn oedeem, huidlaesies of bestraald gebied, verminderde doorbloeding, 915

verlamde ledematen en lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding. 916

917


Verdere aandachtspunten: 918

Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur voor het comfort van de 919

patiënt. 920

Geef de hypodermoclyse bij voorkeur ’s nachts, tenzij de patiënt dan onrustig is. 921

Verwijder in principe de canule als de infusie is toegediend, tenzij de patiënt het dagelijks 922

opnieuw prikken vervelend vindt. 923

Wissel zo mogelijk dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter 924

elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten. 925

Verminder de inloopsnelheid als lokaal oedeem ontstaat dat klachten veroorzaakt. 926

Als het infuus niet loopt zit de canule niet goed in de subcutane ruimte of is de canule of 927

het systeem ergens afgeknikt. 928

Verwijder de canule als de punctieplaats erg pijnlijk wordt of rood/ontstoken raakt (een 929

lichte niet pijnlijke roodheid is geen probleem). 930

931

932

RICHTLIJN DEHYDRATIE EN VOCHTTOEDIENING en... · 2010-03-10 · Herziening Richtlijn Dehydratie en...

Documents

Transcript of RICHTLIJN DEHYDRATIE EN VOCHTTOEDIENING en... · 2010-03-10 · Herziening Richtlijn Dehydratie en...