een handreiking om geïsoleerde mantelzorger van niet-westerse ...
Obstipatie bij kinderen - Rivas · 2017-01-25 · Inleiding: prevalentie • Systematische review:...
Transcript of Obstipatie bij kinderen - Rivas · 2017-01-25 · Inleiding: prevalentie • Systematische review:...
NO SHIT!Obstipatie bij kinderen
Gorinchem goes Venetië
November 2016
Yvonne Snepvangers en Roel Lubbers
Indeling
• Inleiding
• Diagnostiek: focus op alarmsymptomen
• Behandeling
• Casuïstiek
• KAM
Inleiding
• Obstipatie is de meest voorkomende gastro-
intestinale aandoening op de kinderleeftijd.
• Geschat in Nederland 100.000 kinderen met
functionele obstipatie of solitaire fecale
incontinentie.
• 50-100 per jaar met obstipatie
• ± 60 per jaar met chronische buikpijn
Inleiding: prevalentie
• Systematische review: prevalentie van 0.7% tot
29.6% in Westerse en niet-Westerse landen.
• Bij kinderen met cerebrale parese of autisme
wordt obstipatie gerapporteerd tussen 26% en
74%.
• 32% van de extreme dysmaturen (< 750 g) heeft
obstipatie.
Inleiding
• Mogelijk forse beperkingen door obstipatie.
• Soms schoolverzuim en depressiviteit.
• DUS: optimale en snelle aanpak noodzakelijk.
Bron
• Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar
(NVK 2009)
• De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan het
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en
het NHG autoriseert een van de huidige richtlijn
afgeleide richtlijn voor huisartsen.
De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan het
Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG) en het NHG autoriseert een van de huidige
richtlijn afgeleide richtlijn voor huisartsen.
Functionele obstipatie
Functionele obstipatie: geen onderliggende organische
oorzaak
Defaecatie: pijnlijk, hard en infrequent (< 3x / week)
+ fecale incontinentie en buikpijn
Definitie: Rome III criteria
Rome III criteria
Leeftijd 0-4 jaar:
1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien
zindelijk
3. ophouden van ontlasting
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie
5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet
6. grote fecale massa in abdomen of rectum
Rome III criteria
Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar
1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week
3. ophouden van ontlasting
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie
5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt
6. grote fecale massa palpabel in abdomen of
rectum
Definitie: Rome III criteria
Kinderen vanaf 4 jaar mogen niet voldoen aan IBS
criteria:
Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:
1. Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende
symptomen gedurende
minimaal 25% van de tijd:
a. Symptomen verbeteren na defecatie
b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie
c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de
ontlasting
2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of
neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.
Klinische presentatie
Symptoom Percentage (%)
Fecale incontinentie 75–90
Defecatiefrequentie <3/week 75
Grote hoeveelheid feces 75
Persen tijdens defecatie 35
Pijnlijke defecatie 50–80
Benen kruisen/aanspannen 35–45
Buikpijn 10–70
Opgezette buik 20–40
Anorexia 10–25
Overgeven 10
Klinische presentatie
Symptoom Percentage (%)
Slechte eetlust 25
Urine- incontinentie/urineweginfectie 30
‘‘Psychologische problemen’’ 20
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
Abdominale feces massa 30–50
Anale prolaps 3
Fissuren/hemorrhoїden 5–25
Rectale fecale impactie 40-100
Klinische presentatie: jonge
kinderen vs. adolescentenSymptoom Jonge kinderen Adolescenten
Komt vaker voor bij Jongens Meisjes
Eerste presentatie Overgang van borst- naar Adolescentie
flesvoeding, tijdens toilettraining,
begin met school
Fissuren Regelmatig Zelden
Bloedverlies Regelmatig Zelden
Defecatiegedrag Ophouden Persen
Fecale incontinentie Vaak Minder frequent
Urine-incontinentie Vaak Minder frequent
Rectale fecale impactie Vaak Minder frequent
Diagnose in 3 stappen:
1.Denk eraan bij klachten zoals overmatig huilen
(zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en
pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecale
incontinentie.
2.Rome III-criteria: 2 of meer
3. Functionele obstipatie indien geen alarmsymptomen
Alarmsymptomen: verwijzen naar kinderarts
Alarmsymptomen
Voor een organische oorzaak:
• Anamnese: meconiumlozing > 48 uur na de
geboorte, bloederige diarree, vermoeidheid,
koorts, gallig braken, eczeem
• Lichamelijk onderzoek: failure to thrive, koorts,
forse distensie abdomen, peri-anale fistel,
abnormale anus, afwezige anusreflex,
verminderde kracht /tonus / reflexen benen, pluk
haar op wervelkolom, sacrale dimple, spina
(eventueel scheve bilnaad)
Alarmsymptomen
Voor seksueel misbruik:
• Anamnese: smeren met ontlasting
• Lichamelijk onderzoek: extreme angst voor anale
inspectie/ rectaal toucher, littekens anus,
fissuren, hematomen.
Rectaal toucher
Alleen aanvullende diagnostische waarde als het
kind aan slechts 1 van de anamnestische Rome III
criteria voldoet.
Een positieve bevinding bij RT bevestigt de
diagnose obstipatie, een lege ampul of normale
feces bij RT geeft geen informatie.
Rectaal toucher
Positieve bevinding bij RT:
• palpabele harde feces in de ampul
• bimanuele palpatie van abdomen en rectum:
voelen van scybala in het rectosigmoid.
Rectaal toucher: wel of niet doen?
• Inschatten van de belasting voor het kind
• Niet doen bij vermoeden van seksueel misbruik
• De dokter moet voldoende vaardig zijn
Geen diagnostische waarde:
• X-BOZ
• bepalen van colon passage tijd m.b.v. markers
wordt niet aanbevolen.
• Echografie: bepalen van rectum diameter
(maar…)
Bloedonderzoek
• Allergie ond (RAST) op indicatie: < 3 jaar met
positieve familie-anamnese en/of atopische
klachten
• Coeliakie, hypothyreoїdie, hypercalciëmie:
bij bijkomende symptomen en/of een positieve
familie-anamnese
• Syndroom van Down: coeliakie en hypothyreoidie
• Syndroom van Turner of Williams: coeliakie
Behandeling
Behandeling
KERN: hoog genoeg & lang genoeg
1. Uitleg, leefstijladviezen, poepdagboek,
toilettraining (mits >4 jaar)
direct met medicatie starten mag
overleg kinderarts bij alarmsymptomen en/of
faecale incontinentie
Behandeling
KERN: hoog genoeg & lang genoeg
2. Evaluatie na 2 weken: bij onvoldoende effect →
Oraal: <1 jaar: Lactulose: 1 ml/kg/dag in 1-2x
>1 jaar: Macrogol:
initieel/desimpactie: 1-1,5 g/kg/dag in 1x
duur: 7 dgn
onderhoud: 0,3-0,8 g/kg/dag in 1x
DUUR: minimaal 2 maanden!
Behandeling
KERN: hoog genoeg & lang genoeg
2. Bij onvoldoende effect stap 1 → overleg kinderarts:
1. Ophogen Macrogol naar 1-1,5 g/kg/dag gedurende 2
weken
2. Klysma: microlax*: -1-12 mnd: 1x 2,5 ml
>1 jaar: 1x 5 ml
3. Toevoegen bisacodyl: -3-10 jaar: 1x/2 dgn 5 mg a.n.
>10 jaar: 1x/2 dgn 5-10 mg a.n.
*Natriumlaurylsulfoacetaat + sorbitol
Stroomdiagram
sorbitol
Stroomdiagram
*Natriumlaurylsulfoacetaat + sorbitol
Casuïstiek
https://www.youtube.com/watch?v=bqvatK-n6TE
Casus 1
Meisje van 14 jaar met:
• Verminderde intake sinds 2 jaar
• Chronische buikpijn, rechts in de buik
• Defaecatie: dagelijks zonder veel problemen, neiging tot ophouden
Vragen: waar denk je aan, wat zou je nog willen weten?
Casus 1
Lichamelijk onderzoek:
Palpabele massa in rechter buik, gevoelig bij
palpatie
Vragen: waar denk je aan, wat zou je nog willen
weten?
Casus 1
gewicht naar leeftijd: van 0 SDS tot 2008 naar:
-2,3 SDS in 2010
Casus 1
gewicht naar lengte: van 0 SDS tot 2008 naar:
-1 SDS in 2010
Casus 1
lengte naar leeftijd: van -1 SDS tot 2008 naar:
-1,8 SDS in 2010
Vraag: wat nu?
Casus 1
Aanvullend onderzoek:
-X-BOZ: forse coprostase
met uitgezette darmlissen
Vraag: wat nu?
Casus 1
Laboratorium-onderzoek:
BSE 11 mm/uur
Hb 7,0 mmol/L; L 9,6*10^9/L; normale differentiatie;
T 664*10^9/L
Albumine: 24 g/L
Vraag: wat nu?
Casus 1
Faeces onderzoek:
-calprotectine: 4985 ng/L [ref <50]
Vraag: wat nu?
Casus 1
Verdere beloop
-inductietherapie met voedingstherapie (SV)
-start azathioprine
-maart 2011: exacerbatie waarvoor prednison
-juli 2012: persisterende ileïtis en stenose; start infliximab
-januari 2013: inflammatoire pinpoint stenose in terminale
ileum waarvoor ileocaecaal resectie; staken infliximab
-december 2013: enthesitis waarvoor start MTX ipv
azathioprine
-2013: milde psoriasis
Casus 2: anamnese
• Meisje 13 jaar.
• Buikpijn (BP) sinds 6 mnd., 2-3 x per week
• Neemt toe gedurende proefwerkweken
• Pijn is vaak ‘s ochtends al aanwezig
• Tijdens buikpijnaanval aandrang, door defecatie
vermindert de krampende pijn
• Defecatie: vaak zacht
• Overig: ook hoofdpijn. Regelm menses sinds 1 jaar, tijdens
menstr. buikpijn erger.
Casus 2: anamnese aanvullend?
• Doet erg haar best op school, vindt school wel leuk
• De pijn hindert haar in haar activiteiten, geen nachtelijke pijn
• Defecatie: normale freq en consist., soms wat slijm, nooit
bloed
• BP geen relatie met maaltijden, inname melkproducten of
lichamelijke activiteit
• Mictie: geen klachten
• Alarmsymptomen: geen
(bloed bij def? anorexie? gewichtsbeloop? braken?
Koorts/gewrichtklachten?)
Casus 2: lichamelijk onderzoek
• Vriendelijk, cooperatief
• Goede groei en voedingstoestand
• Bij lichamelijk onderzoek, inclusief uitgebreid
buikonderzoek g.b.
Casus 2: DD
• IBS
• Obstipatie
• Parasitair feces onderzoek
• (IBD)
Geen alarmsymptomen, wel stopsignalen!
Casus 2: stopsignalen?
• Veel vage klachten
• Scala aan pijnklachten in meerdere systemen,
bijv. naast BP ook HP en (onverklaarde) pijn in de
benen
• Geen ‘crescendo’ in de klacht
• ‘s Nachts klachtvrij zijn
• Tobberig, hoog streefniveau van kind en/of ouders
• Zelfde klachten in het gezin
• Continu zeer hoge pijnscore
Casus 2: aanvullend onderzoek?
• Klachtdagboek
• Defecatielijst
Beperkt somatisch gericht onderzoek, evt.:
• Feces parasitair (Giardia)
• Feces calprotectine
• Coeliakie screening + VBB, CRP
Casus 2: behandeling IBS
• Geruststelling!
• Leefstijladviezen
• Proefbehandeling met laxantia (CAVE)
• hypnotherapie, cognitieve gedragstherapie
• Overwegen:
pijnstilling (PCM)
probiotica (o.a. VSL#3), pepermuntolie caps. (182
mg, max 3 dd)
KAM
• Initiatief in antwoord op stijgende zorgkosten
• Samenwerking HenZ, zorgverzekeraars en Rivas
Nieuw project
“Behandeling van obstipatie bij kinderen”?
KAM
Realiseerbaar voor de huisarts?
Ideeën over implementatie/uitvoering?
Opzet poli-review (alleen in beginfase?)
Niet verwijzen, kinderarts supervisor op afstand?
Overleg via Transmuraal Telefonisch Spreekuur?
Andere ideeën?
Take home
• Obstipatie is een klinische diagnose
• Alarmsymptomen: verwijzing kinderarts
• Macrogol staat centraal in de behandeling
• Hoog genoeg en lang genoeg!
• Shared care / 1,5 lijns zorg?
Discussie?
Literatuur
• NVK protocol (ism huisartsen) 2009:
https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/rl_obstipatie_bij_kinderen_testkopie.pdf
)
• Kinderformularium.nl
• NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010;53(9):484-98
Dia’s hierna: aanvullende info
Rome III criteria functionele BP (sinds 1999)
Functioneledyspepsie
Prikkelbare darm-syndroom
Abdomina migraine Functionele buikpijn Functionele buikpijn-syndroom
Persisterende/ recidiverendebuikpijn in bovenbuik
Verbetering na defecatie Paroxysmale episodes van intense, acute periumbilicale pijn min 1 uur lang
Buikpijn-episodes of continue buikpijn
Minimaal 25% van de tijd:
Geen verbetering na defecatie ofgeassocieerd met veranderd defecatiepatroon
Begin klachten geassocieerd met verandering defecatiefrequentie
Tussenliggend klachtenvrije periodes van weken-maanden
Voldoet niet aan de andere vormen van functionele buikpijn
Beperking dagelijks functioneren
Begin klachten geassocieerd met verandering consistentie feces
Belemmerd dagelijkseactiviteiten
Bijkomend: somatische klachten als hoofdpijn, rugpijn of slaapproblemen
Daarnaast 2 van de volgende symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, fotofobie, bleekheid
Aanvullende diagnostiek bij functionele BP
• Beperkt!
Bloedonderzoek: coeliakiescreening, volledig bloedbeeld, CRP
Faecesonderzoek: giardia lamblia en calprotectine
Niet:
Ander bloedonderzoek
Urineonderzoek
X-BOZ of echo abdomen
H2- ademtest
Endoscopie
Diagnostiek (1)(2)
Chronische buikpijn bij kinderen - Nicky Rijkers 55
Ch
ron
isch
e b
uik
pijn
- Anamnese
- LO
- Groei
- Buikpijndagboek
Volledig bloedbeeld, CRP, coeliakiescreening, TFT,
CalprotectineAlarmsymptomen?
Nee
functionele gastro-enterologischeaandoening
Ja
verder evalueren
Medicamenteuse therapie bij functionele BP
• Afhankelijk van het subtype functionele buikpijn
Laxantia: PDS met obstipatie
Pijnstilling (PCM proefbeh.)
Maagzuurremmers (dyspepsie op voorgrond)
Spasmolytica (pepermuntolie)
Niet:
Anti-depressiva
Anti-diarree
Antibiotica
Anti-emetica
Anti-migraine
Anti- histaminica
Pepermuntolie
• Werkingsmechanisme
• Actieve bestanddeel: L-menthol
• Calciumkanaal antagonisme gladde spiercellen
• Normalisatie orocecale transitietijd
• Vermindering gasvorming
• Anti-infectieuse/inflammatoire werking
• Serotonine antagonisme
C.D. Brooks, M.S. Epstein, S.M. Syed. A Novel Delivery System of Peppermint Oil Is an Effective Therapy for Irritable Bowel Syndrome Symptoms. Digestive Diseases and Sciences, 29-08-2015. P 1-12.
Niet-medicamenteuse therapie
Beweging
VoedingsadviezenNormale vezelinname (voor alle kinderen, klachten of niet)
Normale vochtinname (voor alle kinderen, klachten of niet)
Hypnotherapie: geadviseerd
Cognitieve gedragstherapie: geadviseerd
Pre- en probiotica: niet geadviseerdLactobacillus GG: overwegen bij PDS
VSL#3: overwegen bij PDS