H A R T F A L E N

een Klinische diagnose

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

. Prevalentie en incidentie neemt nog steeds Prevalentie en incidentie neemt nog steeds toetoe

. 1 –2% heeft hartfalen. 1 –2% heeft hartfalen

. 5 – 10 /1000 nieuwe gevallen per jaar. 5 – 10 /1000 nieuwe gevallen per jaar

. 55 – 64j 1% . 65 – 74j 3%. 55 – 64j 1% . 65 – 74j 3%

. 75 – 84j 7% . > 85j 10%. 75 – 84j 7% . > 85j 10% Rotterdam ergo onderzoekRotterdam ergo onderzoek

PROGNOSE PROGNOSE VERWACHTINGVERWACHTING

• 70% in leven na 1 jaar70% in leven na 1 jaar

• 35% in leven na 5 jaar35% in leven na 5 jaar

• forse toename hartfalen patientenforse toename hartfalen patienten

--betere overleving myocardinfarctbetere overleving myocardinfarct

-betere behandeling hartfalen -betere behandeling hartfalen

DefinitieDefinitie

• Hartfalen is een klinisch syndroom dat Hartfalen is een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door tekortschieten van de gekenmerkt wordt door tekortschieten van de pompwerking van het hart, leidend tot een pompwerking van het hart, leidend tot een complex van klachten en verschijnselen.complex van klachten en verschijnselen.

• NYHA I geen klachtenNYHA I geen klachten

• NYHA II klachten tijdens forse inspanningNYHA II klachten tijdens forse inspanning

• NYHA III klachten tijdens matige inspanningNYHA III klachten tijdens matige inspanning

• NYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanningNYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanning

EchocardiografieEchocardiografie

OorzakenOorzaken

• verhoogde belastingverhoogde belasting• - drukbelasting- drukbelasting• ventrikel hypertrofie & dilatatieventrikel hypertrofie & dilatatie• - volumebelasting- volumebelasting

• instroombelemmeringinstroombelemmering• -mitralis/tricuspidalisstenose-mitralis/tricuspidalisstenose• -onvoldoende vulling-onvoldoende vulling• minder input = minder outputminder input = minder output

• hartspierafwijkingenhartspierafwijkingen• -intrinsieke spierafw.-intrinsieke spierafw.• -CMP-CMP• - beschadigde spierweefsel- beschadigde spierweefsel

• hartritmestoornissenhartritmestoornissen

Oorzaken van hartfalenOorzaken van hartfalen (kliniek) (kliniek)

• Coronairlijden -myocardinfarct /ischemie Coronairlijden -myocardinfarct /ischemie • HypertensieHypertensie• Cardiomyopathie Cardiomyopathie • myocarditis myocarditis • KleplijdenKleplijden• Tachy/bradycardieTachy/bradycardie• High output failureHigh output failure• PericardaandoeningenPericardaandoeningen• Toxische stoffenToxische stoffen• Primair rechtszijdige hartfalenPrimair rechtszijdige hartfalen• Hormonale stoornissenHormonale stoornissen

Diastolisch / Systolisch hartfalenDiastolisch / Systolisch hartfalen

Diastolisch hartfalen

- toename weerstand bij vulling

- afname elasticiteit ventrikelwand

- hoge druk

- toename druk atria

- stuwing

Systolisch hartfalen

- lagere contractiekracht

- lager slagvolume

- meer diastolisch eindvulling

vereist voor zelfde output

- afname ejectiefractie

- verdere dysfunctie zorgt voor

oplopende druk

- uiteidelijk decompensatie:

Frank-Starling curve

Veranderingen a/h hart FRANK-STARLING Veranderingen a/h hart FRANK-STARLING curvecurve

slagvolume normaal

hartfalen

EDVBoven bepaalde volume/druk geen toename slagvolume. Patient

“kachelt in”

Diastolisch / Systolisch Diastolisch / Systolisch hartfalen hartfalen ( kliniek ) ( kliniek )

gestoorde vulling van het hart

- ischemie (vroeg stadium)

- hypertensie

- CMP (hypertrofische)

- tachycardie

- laag circulerend volume

- enzovoorts

gestoordegestoorde contractiliteitcontractiliteit

- ischemie (laat stadium)- ischemie (laat stadium)

- myocardinfarct- myocardinfarct

- CMP (dilaterend)- CMP (dilaterend)

- - enzovoortsenzovoorts

DiagnostiekDiagnostiek

• AnamneseAnamnese- dyspnoe al dan niet bij - dyspnoe al dan niet bij

inspanninginspanning

- moeheid/verminderde insp. - moeheid/verminderde insp. tolerantietolerantie

- nachtelijke klachten- nachtelijke klachten

- toename gewicht- toename gewicht

- hartkloppingen- hartkloppingen

- voorgeschiedenis- voorgeschiedenis

- familieanamnese- familieanamnese

• LichaamlijkonderzoekLichaamlijkonderzoek-- vaak geen afwijkingenvaak geen afwijkingen

-- bloeddrukbloeddruk

-- soufflesouffle

• LinksfalenLinksfalen RechtsfalenRechtsfalen

- crepitaties - crepitaties - CVD - CVD

- harttonen - harttonen - lever - lever vergrootvergroot

- ictus cordis - ictus cordis - oedemen - oedemen

- orthopnoe - orthopnoe - cyanose - cyanose

bij liggenbij liggen

Traditionele diagnostische criteria van Traditionele diagnostische criteria van hartfalenhartfalen

Grote criteria Kleine criteria Groot of kleinGrote criteria Kleine criteria Groot of kleinnachtelijke dyspnoe enkeloedeem gewichtsverliesnachtelijke dyspnoe enkeloedeem gewichtsverliesorthopnoe nachtelijke onpro- > 4,5 kg in 5 dgnorthopnoe nachtelijke onpro- > 4,5 kg in 5 dgnvochtige rhonchi ductive hoest als reactie opvochtige rhonchi ductive hoest als reactie oplongoedeem dyspnoe d’effort behandelinglongoedeem dyspnoe d’effort behandelingcardiomegalie hepatomegaliecardiomegalie hepatomegalieIII of IV harttoon pleura effusieIII of IV harttoon pleura effusieverhoogde CVD hartfreq > 120/minverhoogde CVD hartfreq > 120/minhepatojugulairehepatojugulaire refluxreflux

2 grote of 1 grote en 2 kleine criteria2 grote of 1 grote en 2 kleine criteria Mckee e.a 1971Mckee e.a 1971

Specieel onderzoekSpecieel onderzoek

• ECG• x-thorax• Lab onderzoek ( NT-proBNP of BNP )• Echo-doppler onderzoek• Inspanningstesten• Radionuclide ventriculografie• MRI• enz

NT-pro BNP (pmol/l)NT-pro BNP (pmol/l)

Leeftijd Mannen Vrouwen< 50 jaar < 11 < 1755 – 65 jaar < 25 < 35> 65 jaar < 35 < 45

Geen hartfalen Hartfalen waarschijnlijkNormale NT-pro BNP < 50 jaar > 53 pmol/l

50 – 75 jaar > 106 pmol/l> 75 jaar > 212 pmol/l

Omrekenfactor NT pro BNPPmol/l x 8.457= pg/ml Pg/ml x 0.118 = pmol/l

NT-pro BNP (pmol/l)NT-pro BNP (pmol/l)

Algoritme voor de diagnostiekAlgoritme voor de diagnostiek

verdenking hartfalen obv voorgeschiedenis, klachten en symptomen

ECG, X-thorax en BNP indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk

een of meer onderzoeken abnormaal

echo-doppler evt nucleaire angio of MRI indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk

onderzoek abnormaal

stel oorzaak, mate, type en verergerende factoren vd cardiale dysfunctie vast additioneel onderzoek indien nodig, bv hartcath kies behandeling

Activatie van Activatie van CompensatiemechanismenCompensatiemechanismen

ventrikelfunctieventrikelfunctie

hartminuutvolumehartminuutvolume

stimulatie ventrikelstimulatie ventrikel

stimulatie sympatisch hypertrofiestimulatie sympatisch hypertrofie

RAAS zenuwstelsel & dilatatieRAAS zenuwstelsel & dilatatie

preloadpreload

A II afterloadA II afterload

Aldosteron

CompensatiemechanismenCompensatiemechanismen

Hemodynamisch - natriumretentie bloedvolume - vochtretentie

Neurohumoraal - sympatisch zenuwstelsel > noradrenaline - RAAS - ANP / BNP

Hemodynamisch

Effecten van neurohumorale activatieEffecten van neurohumorale activatie

ADH Angiotensine IIADH Angiotensine II- coronaire en perifere - aldosteronafgifte- coronaire en perifere - aldosteronafgifte

vasoconstrictie - coronair en periferevasoconstrictie - coronair en perifere- waterretentie vasoconstrictie- waterretentie vasoconstrictie - water en zoutretentie- water en zoutretentie

Aldosteron Aldosteron - - ADH-afgifte, dorstADH-afgifte, dorst

- water en zoutretentie - potentiering van- water en zoutretentie - potentiering van- hypokaliemie catecholamine-effecten- hypokaliemie catecholamine-effecten- ( aritmogeen ) - ( cardiotoxiciteit )- ( aritmogeen ) - ( cardiotoxiciteit )

Werkingsmechanismen farmaca bij Werkingsmechanismen farmaca bij hartfalenhartfalen

contractiliteitcontractiliteit

pompfunctie inotropicapompfunctie inotropica

nabelasting sympathicus betablokkersnabelasting sympathicus betablokkers

perifere vasoconstrictie vaatverwijdersperifere vasoconstrictie vaatverwijders

RAAS-activiteit ACE-remmersRAAS-activiteit ACE-remmers

AII-antagosistAII-antagosist

Na+ en vochtretentieNa+ en vochtretentie

plasmavolume diuretica

Werkingsmechanismen en effecten van Werkingsmechanismen en effecten van hartfalenmedicatiehartfalenmedicatie

Geneesmiddel neurohumoraal hemodynamischdiuretica neveneffect: renine veneuze ontlasting v/h hart

ACE-remmers angiotensine/aldosteron vnl arteriele en gering veneuze dilatatie

AII-antagonisten AII-receptorblokker idem

spironolacton aldosteronreceptor blokker veneuze ontlasting v/h hart

betablokkers afname sympathische act verlaging hartfrequentie

hydralazine vrijwel alleen arteriele daletatie

nitraten vrijwel alleen veneuze dilatatie

digoxine vagale tonus sympath activ geringe verbetering pompfunctie

dobutamine stimulatie beta en alfa -1 lage dosis: art vasodilatatie

receptoren hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie

dopamine activatie beta & dopaminerge lage dosis: perifere art en renale

receptoren vasodilatatie en natriuretisch

hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie

fosfodiesteraseremmers. perifeer art vasodilatatie verbeterde pompfunc

BetablokkersBetablokkers

- afname sterfte 35%afname sterfte 35%

- OnderbehandelingOnderbehandeling

- Start als hartfreq > 60/min RR > 100mmHgStart als hartfreq > 60/min RR > 100mmHg

- gunstig effect op ischemie, plotse hartdood, gunstig effect op ischemie, plotse hartdood, progressie hartfalen en krachtige onderdrukker op AII.progressie hartfalen en krachtige onderdrukker op AII.

- instabiele patienten dienen uitgesloten te wordeninstabiele patienten dienen uitgesloten te worden

- > 75 jaar ook effectief en veilig * > 75 jaar ook effectief en veilig * CarvedilolCarvedilol, , MetoprololMetoprolol, , BisoprololBisoprolol en en NebivololNebivolol

* Seniors studie ( betablokkers bij ouderen met hartfalen )

ACE - remmersACE - remmers

- vermindering van zowel mortaliteit als mobiditeit, ook bij asymptomatisch linkerventrikel dysfunctie

- dosis optitreren, zo hoog mogelijk doseren ( bloeddruk, nierfunctie, bijwerkingen )

- bij chronisch hartfalen in combinatie met een diuretica ( hoog ACE-remmer – laag diuretica )

- geen voorkeur voor bepaalde ACE-remmer

- AII-antagonist of combinatie van hydralazine & isosorbidedinitraat als alternatief

AII - receptorantagonistenAII - receptorantagonisten

- goede bijwerkings profiel

- alternatief voor ACE-remmers

- standaard therapie bij hartfalen?

- voorkeur therapie

Candesartan ( CHARM-studie )

Valsartan ( ValHeFT-studie )

AldosteronantagonistenAldosteronantagonisten

- toevoeging spironolacton in lage dosering

aan diuretica, ACE-remmer en digoxine

geeft sterfte reductie en verbeterd de

functionaliteit ( RALES-onderzoek )

- contraindicatie bij kreat >220umol/l en

K+ >5,0mmol/l- Epleneron ( selectievere aldosteronantagonist )

DigoxineDigoxine

- zwak positief inotroop- negatief chronotroop, onderdrukking v/d

perifere sympathische activiteit- smalle therapeutische breedte, veel bijwerkingen- Verhoogde kans plotse dood- Standaard bij hartfalen met boezemfibrilleren - bij persisterende klachten als toevoeging op

gebruikelijke therapie

Overige geneesmiddelenOverige geneesmiddelen

- diuretica- diuretica

- nitraten- nitraten

- antitrombotische therapie- antitrombotische therapie

Hartfalen poliHartfalen poli

DEAL studieDEAL studie- Hartfalen poli versus routine-- Hartfalen poli versus routine-

zorgzorg

- primair eindpunt: dood of HF-- primair eindpunt: dood of HF-hosphosp

-240 pt NYHA III/IV , EF <45%240 pt NYHA III/IV , EF <45%

of diastolisch HFof diastolisch HF

- gem 72 jaar, 71% man, EF 31%- gem 72 jaar, 71% man, EF 31%

Resultaat

24

2412

13

Routine-zorg HF - poli

dood

HF-hosp

ConclusieConclusie- klinische diagnose - aantal hartfalen patienten neemt toe- zeer slechte prognose - complexe pathofysiologie- hartfalen met behoud van normale LV syst. functie / verminderde LV syst.functie - eerstelijnzorg kan hartfalen uitsluiten- betablokkers, ACE-remmers, diuretica en AII-antagonisten als standaard therapie ( NYHA III & IV )- > 75 jaar betablokkers ook effectief- onderbehandeld- intensieve begeleiding verbeterd de prognose

en leefkwaliteit ( hartfalen-poli )