1

Tussen de oren?

Over Somatisch onvoldoende

verklaarde lichamelijke klachten

(SOLK)

PIV 22 maart 2013

Dr. Jan HoutveenUniversiteit Utrecht, Klinische en GezondheidspsychologieAltrecht Psychosomatiek de Eikenboom, Zeist

Enkele vragen:

Zitten medisch onverklaarde lichamelijke klachten

tussen de oren?

Kun je daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het

lichaam?

Bestaan ‘onverklaarde’ syndromen zoals post-whiplash,

elektromagnetische overgevoeligheid,

Multiple chemical sensitivity, sick building wel echt?

Deel I

Inleiding MOK / SOLK

2

�Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak

/ De dokter kan niets vinden!!

�Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende

�Klachten die zijn blijven bestaan terwijl de aanleiding tot het optreden van de klachten is verdwenen

�De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!

De definitie MOK/SOLK

MOK/SOLK patiënten zijn ‘Difficult patients’:

Difficult patients voeren strijd voor erkenning

3

Difficult MOK/SOLK patients doen aan

dokter shopping en maken hoge kosten

Duits onderzoek (Hiller, 2003): medische kosten

SOLK-patiënt 2.2 x hoger dan gemiddelde patiënt.

Nederlands onderzoek (Zonneveld, 2013):

-zorgkosten: 3123 euro (> 4% totaal)

-ziekteverzuim: 2404 euro

-overige kosten: 1289 euro

totaal: 6816 euro pppj

Difficult patients komen (te) laat in het goede behandelkanaal

• Tijd tussen het begin van SOLK/MOK klachten

tot gespecialiseerde behandeling is gemiddeld 5-

10 jaar

• 6 jaar bij puur MOK, 9 jaar wanneer ook een

organisch substraat aanwezig is (SOLK)

• Intussen verblijven patiënten in somatische

circuits met alle risico op iatrogene schade.

Dit alles levert veel stress en negatieve

emoties (frustratie) op bij zowel de patiënt als

de arts/behandelaar / overige beroepsgroepen

waar zij mee in aanraking komen

4

De onverklaarde syndromen

Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???

Chronisch Vermoeidheids Syndroom (ME/CVS) :

prevalentie 0.25-0.6 % in Nederland

FibroMyalgie (FM) : prevalentie 1 tot 2 % in Nederland

Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) :

prevalentie 5-20% in Nederland

Chronische pijn (al dan niet verklaard) : 20 % !!

De meest voorkomende onverklaarde syndromen

Ideopathic

Environmental

intolerance

Een paar syndromen met expliciete uitlokker

Electromagnetische overgevoeligheids syndroom

Post / chronisch

Whiplash

syndroom

Post

Q-koorts

syndroom

Post

Lyme

syndroom

MCS

Multiple Chemical Sensitivity

Post ….

syndromen

Sick

building

5

De incidentie van whiplash (WAD) neemt toe en wordt nu

geschat op 15000 patiënten per jaar, waarbij 20 tot 30

procent een langdurig klachtenpatroon ontwikkelt (richtlijn

whiplash, 2008)

Als mensen syndroomtermen als whiplash gaan gebruiken, lijkt

hun prognose eerder slechter dan beter te worden (Buitenhuis

& de Jong, 2009)

Deze getallen zijn evenwel omstreden door gebrek aan consensus over de diagnose.

Ook toename in claims

Whiplash associated disorder

Maar ja, je wilt wel erkenning van je klachten….

Verdeelde zoektocht naar lichamelijke schade

6

Er lijken wel 2 kampen te bestaan die lijnrecht tegenover elkaar staan

Biomedische

kamp

Psychosociale

kamp

Dualistisch denken bij aandoeningen

zoals whiphlash

Echte ziekte

Meetbare

pathologie

Arts

Pillen

Psycho-

somatisch

Tussen de

oren

Psycholoog

Praten

Dualistisch denken bij ziekte

Stop met dualistisch denken!

MIND = BODY!

7

Tussen de oren?

Deel II

doorgifte -> waarneming prikkel -> beleving -> gedrag/rapportage

Psychologische (en sociale)

mechanismen

Noxische prikkel

pijnrapportage

Somatogene pijn

Viscerogene pijn

Neurogene pijn

Psychogene pijn

en SOLK

Mind-body probleem: Waar eindigt body en begint mind ????

Psychogene pijn is (ook) echt, maar staat los van schade aan het (perifere) lichaam

8

1 negatieve emoties voelen

In welke mate voelt u zich over het algemeen

1

nauwelijksof

helemaalniet

2

eenbeetje

3

gemiddeld

4

nogal

5

in sterkemate

overstuur□ □ □ □ □

van streek□ □ □ □ □

schuldig□ □ □ □ □

angstig□ □ □ □ □

vijandig□ □ □ □ □

prikkelbaar□ □ □ □ □

beschaamd□ □ □ □ □

nerveus□ □ □ □ □

rusteloos□ □ □ □ □

bang□ □ □ □ □

9

hypervigilantie: = overdreven scannen van lichaamsfuncties

2 aandacht

3 cognities / ziekdenken

- catastroferen en piekeren(overtuiging en verwachting dat je een levensbedreigende ziekte hebt)

- somatische attributie(niet openstaan voor andere verklaringen van je klachten dan een lichamelijke oorzaak)

- ervaring geen controle / strijd blijven leveren

- negatief zelfbeeld

10

4 psychodynamisch

Lichaamsmentalisatie is het vermogen om

eigen en andermans lichaamssignalen waar te

nemen, er ontvankelijk voor te zijn, en

verbinding te ervaren met onderliggende

mentale toestanden (Spaans et al, 2009).

Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat vaak samen met

fysieke pijn !

Fysieke

pijn

Mentale

pijn

Tussen de oren!

Biomedische

kamp

Psychosociale

kamp

Predisponerende, uitlokkende en

instandhoudende mechanismen

Deel III

11

klinische observaties:

kwetsbaarheids (predisponerende) factoren

SOLK

-persoonlijkheid-hechtingsproblematiek-traumatische gebeurtenissen-slechte lichamelijke conditie

klinische observaties: uitlokkende factoren

Stressor / traumatische gebeurtenis

Operatie / noxische prikkels

Infectie

Fysieke overtraining

SOLK

Geen van deze factoren blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!

klinische observaties: diverse psychologische

mechanismen (denken, voelen, doen) kunnen

klachten en beperkingen in stand houden

bv:

-hypervigilantie

-catastroferen

-angst/boosheid

-vermijding

-ziektewinst

-etc. SOLK

12

Een tussentijdse samenvatting

Folder:

The Danish Committee for

Health Education

Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen

MOK/SOLK/SS:-pijn/lagere pijndrempel-enorme moeheid-algehele malaise-negatieve stemming/nergens zin in hebben-cognitieve klachten-post-exercise malaise-slaapproblemen-etc

instandhoudende factoren-denken: somatische attributie/catastroferen/

hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/negatief zelfbeeld, geen acceptatie, etc.

-voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie)gebrekkige lichaamsmentalisatie

-doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/overmatige fysieke inspanning(overuse)

-sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc.-lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik

predisponerende factoren:-persoonlijkheid-hechtingsproblematiek-traumatische gebeurtenissen-slechte lichamelijke conditie

uitlokkende factoren

stressoren /negatieve emoties

infectietrauma /pijnprikkels

Uitlokkende gebeurtenis

behandeling

13

Spekens et al. (2004): Doel behandeling is verminderen van de hinderlijke gevolgen voor de patiënt

Van Rood et al. (2010): Doel behandeling is het optimaliseren van de omstandigheden voor het herstel van de klachten

Gevolgenmodel:

op de instand-

houders richten

De uitlokker is onomstreden lichamelijk

De klachten-instandhouder zou echter verschoven kunnen

zijn van lichamelijk naar psychisch

De klachten zijn echt!

Toegepast op (chronisch) post-whiplash syndroom

Somatogeen, neurogeen, psychogeen??

Richtlijn, 2008:

…Mede door gebrek aan inzicht in oorzaken van

de klachten na een whiplash, is er beperkte

consensus over de mate van handicap en

arbeidsongeschiktheid, die daardoor ontstaan en

over de te volgen behandeling. …

Wij psychologen kijken liever naar de

instandhouders: waarom gaan de klachten niet

over?

14

Linton 2000: psychosociale variabelen zijn

sterk gerelateerd aan de overgang van acute

naar chronische pijn en beperkingen.

Richtlijn whiplash 2008: Psychosociale

variabelen zijn waarschijnlijk gerelateerd aan

langdurige pijn en beperkingen, maar voor

whiplashpatiënten specifiek is dit nog

onvoldoende onderzocht

Een gevoeliger geworden brein

Deel IV

Vraag bij de constateringen

Waar bevindt die emmer zich dan?

De emmer kan overlopen!

15

veranderingen in het ruggemerg/brein mbt

doorgifte, waarneming of beleving van

lichamelijke sensaties

Het brein

Mensen weinig pijn Mensen veel pijn

fMRI bij gezonde mensen Coghill, 2003: thermische prikkel

16

Eisenberger: Why rejection hurts shared neural substrates

15 electrosensitive patients (11 rated the sham exposure as >1.5 unpleasant)

15 gender and age matched controls

exposure to heat and sham radiation

fMRI bij electromagnetische sensitiviteit Landgrebe et al., 2008: sham radiation

electrosensitive

patients

controls

ACC

activated as

in pain

Landgrebe et al., 2008:

17

insula

activated as

in pain

Landgrebe et al., 2008:

Green: activation for both groupsRed: activation specific related to catastrophizing

FM: two subgroups low/high catastrophizing on pain

Gracely et al., 2004:

fMRI in Fibromyalga: pressure thumb

Somatogeen, neurogeen, psychogeen??

Het probleem zit bij SOLK niet in de organen

waar je het voelt, maar in het orgaan

waarmee je voelt!

"Tussen de oren" zitten hersenen!

Waar bevindt die emmer zich dan?

18

Tot slot enkele antwoorden:

Je kunt daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het

lichaam!

Tussen de oren: ja! De rol van de psyche bij MOK/SOLK

is overtuigend aangetoond!

Maar tussen de oren zitten ook hersenen: psychogene pijn

is ook echt!

De klachten bij syndromen zoals post-whiplash zijn echt,

maar de instandhouders kunnen andere factoren zijn

geworden dan de oorspronkelijke (lichamelijke) uitlokker!

Dank voor uw aandacht

Dr. Jan Houtveen