11

22

• Inleiding

• Richtlijnen

• Grenswaarden

• Prevalentie

• Diagnostiek

• Lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek

• Wanneer behandelen?

• Wie komt voor behandeling in aanmerking?

33

Waar doen we het allemaal voor?

Massaal bloeddrukken meten, mensen met verhoogde bloeddruk opsporen en in veel gevallen behandelen?

44

SlideE972095A 3

SD3315 03/11/98

3

Atherosclerose: Atherosclerose:

•• Arteriosclerose met lipiden stapeling in de Arteriosclerose met lipiden stapeling in de vaatwandvaatwand

2L

Atherosclerose Atherosclerose van de aortavan de aorta

AtheroscleroseAtherosclerose

55

SlideE972095A 12

SD3315 03/11/98

12

Plaatjes activatie en samenklontering

Plaque ruptuur

Trombogene weefselcomponenten

Plaatjes aanhechting

3

Stimulatie

TrombogeneseTrombogenese

66

SlideE972095A 16

SD3315 03/11/98

16

Stabiele angina pectoris

Acuut coronair syndroom (ACS)

• instabiele angina pectoris

• non-Q-wave myocardinfarct

• Q- wave myocardinfarct

Coronaire atherotromboseCoronaire atherotrombose

77

• • NHG-Standaard CV-risicomanagement, herziening november 2006• BHS-Nice richtlijnen Hypertension • Farmacotherapeutisch kompas 2007.

88

• Verhoogde bloeddruk neemt toe met de leeftijd

- In de groep van 18 tot 25 jaar: 2-6%

- In de groep van 55 tot 59 jaar: 25-32%

NB: Deze cijfers zijn gebaseerd op de oude, hogere grenswaarden. Met de nieuwe grenswaarden liggen de prevalentiecijfers in alle leeftijdsgroepen hoger.

99

• Vaak wordt verhoogde bloeddruk gevonden als ‘toevalsbevinding’

• ‘Case-finding’ (NHG-Standaard) versus ‘screening’ (bevolkingsonderzoek)

• Metingen door arts of assistent(e) nog sterk bepalend

• Voldoende aantal metingen is van belang (bloeddruk varieert sterk)

• Onder voorwaarden kan bij diagnostiek (en vervolgbeleid) gebruik worden gemaakt van thuismetingen door patiënt zelf

1010

• Anamnese (familieanamnese, beroep, beweging, roken, drop, alcohol, oestrogeentherapie,orale corticosteroïden, NSAID’s)

• Lichamelijk onderzoek (lengte/gewicht/Quetelet-index, auscultatie hart. Verder lichamelijk onderzoek op

indicatie: onderzoek longen bij dyspneu, vaatonderzoekbij claudicatioklachten)

1111

Bloed: nuchter glucose, totaalcholesterol (TC) enBloed: nuchter glucose, totaalcholesterol (TC) en TC/HDL-ratio, creatinine, kalium TC/HDL-ratio, creatinine, kalium

Ochtendurine op eiwit (ter uitsluiting van Ochtendurine op eiwit (ter uitsluiting van verminderde nierfunctie)verminderde nierfunctie)

ECG alleen op indicatieECG alleen op indicatie

1212

• Patienten met doorgemaakt HVZ of DM2.• Patienten met bekend SBD ≥ 40 mmHg.• Patienten met totaal cholesterol (TC) ≥ 6,5 mmol/l• Rokende mannen ≥ 50 jaar of rokende vrouwen ≥ 55 jaar.

1313

• Patienten zonder HVZ en DM2• Bij SBD ≥ 180 mmHg altijd medicatie

•Afhankelijk van 10 jaarsrisico sterfte door HVZ ≥ 10% (zie ook grafiek risicotabellen)

•Mannen (niet rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 180 mmHg•Mannen (rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 140 mmHg•Vrouwen (niet rokers, >65 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg•Vrouwen (Rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg

• Patienten met HVZ•SBD ≥ 140 mmHg

• Patienten met DM2•SBD ≥ 140 mmHg

1414

1515

1616

1. Diuretica

2. Betablokkers

3. ACE-remmers, AIIA of Calcium antagonisten

1717

Behandeling bij BD Behandeling bij BD ≥ 160/100 mmHg.≥ 160/100 mmHg.

Reduceer BD naar min. 140/85 mmHg.Reduceer BD naar min. 140/85 mmHg.

Bij co-morbiditeit nog belangrijker om Bij co-morbiditeit nog belangrijker om target BD te bereiken. target BD te bereiken.

1818

Jonger (<55 jaar *)Jonger (<55 jaar *) Ouder (>55 jaar)Ouder (>55 jaar)BlankBlank NegroïdeNegroïde

Stap 1Stap 1 A of BA of B C of DC of D Stap 2Stap 2 A (of B)A (of B) ++ C of DC of D Stap 3Stap 3 A A + + C + C + DD Stap 4Stap 4 voeg toevoeg toe

TherapieresistenteTherapieresistente of of α-blokkerα-blokkerhypertensiehypertensie of of spironolacton spironolacton

of of ander diureticum ander diureticum

A: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist (AII-antagonist)A: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist (AII-antagonist) B: bètablokkerB: bètablokker C: calciumantagonistC: calciumantagonist D: diureticumD: diureticum

* Leeftijd indeling is afhankelijk van reninesysteem welke bij het ouder worden * Leeftijd indeling is afhankelijk van reninesysteem welke bij het ouder worden minder effectief wordt.minder effectief wordt.

RAAS systeem

1919

2020

2121

•Basis grenswaarden conform NHG cardiovasculair risicomanagement

•Patienten zonder HVZ en DM2• Bij SBD ≥ 180 mmHg altijd medicatie

•Afhankelijk van 10 jaarsrisico sterfte door HVZ ≥ 10% (zie ook grafiek risicotabellen)

•Mannen (niet rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 180 mmHg•Mannen (rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >6) SBD > 140 mmHg•Vrouwen (niet rokers, >65 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg•Vrouwen (Rokers, >60 jaar, cholesterol/HDL >8) SBD > 160 mmHg

2222

•Basis grenswaarden conform NHG cardiovasculair risicomanagement

patientengroepen 1e keus alternatief streefwaarden SBD

> 60 jaar thiazide calcium antagonist 140diabetes mellitus ace thiazide of BB 140vochtretentie of hartfalen thiazide ace 140a.p. of palpaties BB calcium antagonist 140Chronische nierziekte ace thiazide 130Negroide ras thiazide calcium antagonist 130Zwangerschap labetalol Methyldopa

nifedipineketanserine

2323

UKPDS: mannen 50-54 jr. alle diabetische complicaties, 10 jr. DM2

2424

• Meta-analyse: 10 studies, 16.164 patiënten

• 2/3 genormaliseerd met alleen diuretica,

1/3 met alleen β- blokkers

• Sterfte alle oorzaken: 14% door diuretica,

β-blokkers geen effect • Kans op CVA 39 % diuretica, β-blokkers 26%

• Myocardinfarct 26% diuretica,

β-blokkers geen effect

• Behandeling met beide: kansen tusseninMesserli et al. JAMA

1998;279:1903-1907

2525

Studie STOP-Hypertension-2: 6614 oudere (Studie STOP-Hypertension-2: 6614 oudere (≥≥76) patiënten76) patiënten Subgroepanalyse van 2280 patiënten met geïsoleerde systolische Subgroepanalyse van 2280 patiënten met geïsoleerde systolische

hypertensiehypertensie definitie: systolisch >160 mmHg, diastolisch <95 mmHgdefinitie: systolisch >160 mmHg, diastolisch <95 mmHg 3 behandelgroepen: bètablokkers of diuretica; ACE-remmers; 3 behandelgroepen: bètablokkers of diuretica; ACE-remmers;

calciumantagonistencalciumantagonisten

ConclusieConclusie Oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie Oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie

behandeld met calciumantagonist of ACE-remmer duidelijk behandeld met calciumantagonist of ACE-remmer duidelijk minder CVA’s vergeleken met bètablokker of diureticum minder CVA’s vergeleken met bètablokker of diureticum behandeling (statistisch significante risicoreductie, STOP-studie).behandeling (statistisch significante risicoreductie, STOP-studie).

2626

• Onzorgvuldige bloeddrukmeting

• Wittejashypertensie

• Onderbehandeling

• Gebrek aan therapietrouw

• Bloeddrukverhogende stoffen

• Bloeddrukverhogende omstandigheden

• Secundaire hypertensie

2727

Aneroïde meter of oscillometrisch, bovenarm!

Doktersassistente & zelf

Thuis! en heel

soms ambulant

1. Welk apparaat?

2. Door wie?

3. Waar?

2828

2929

• Steroïden

• Alcohol

• Amfetaminen, vermageringsmiddelen

• Cafeïne

• Cocaïne

• Ciclosporine

• Erytropoëtine

• Drop

• NSAID’s

• Orale anticonceptie

3030

• Paniekstoornissen, hyperventilatie, ernstige depressie

• Delier, met onrust en sympathicusstimulatie

• Hyperinsulinisme met insulineresistentie

• Obesitas

• Pijn

• Slaapapneu (OSAS)

• Roken

3131

• Belaste familieanamnese

• Dyslipidemie

• Roken

• Stress

• Overgewicht

• Diabetes mellitus type 1 of 2

• Zittend bestaan

• Inname van foute stoffen (zout, drop, zoethoutthee)

3232

Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van hypertensie en atherosclerose

3333

• Beïnvloedbare risicofactor

- dieet- medicatie

Geen effecten op de bloeddruk

3434

• Carcinoominductie: long, mond, tong, keel, maag, blaas, colon, huid

• Verdubbeling coronaire hartziekten

Stoppen geeft na één jaar reeds 50% risicodaling

Na drie jaar niet roken is het risico gelijk aan dat vanniet-rokers

• Stoppen leidt tot risicovermindering coronaire hartziekte

3535

• Werkt bloeddrukverhogend via adrenaline encatecholaminen

• Stressgerelateerde hypertensie is serieuze hypertensie

3636

• 12% van de Nederlandse bevolking heeft obesitas (BMI >30 kg/m²)

• Hangt samen met: - diabetes mellitus type 2- hypertensie- gewrichtsklachten- verlies aan productiviteit

• Oorzaak: - afname energieverbruik- toename voedselinname

• Effectief afvallen = langzaam afvallen (caloriebeperking van 400 kcal per dag) en meer bewegen

3737

BMI 20 24 28 30

Systolisch 138 145 151 157

Diastolisch 76 82 87 92

3838

• Diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2 zijnbelangrijke additionele risicofactoren voor hart- envaatziekten

Geen directe invloed op de bloeddruk

• Bewegen- vergroot calorieënverbruik- geeft afname van de insulineresistentie met gunstige

metabole effecten als gevolg, zoals daling van debloeddruk

- 30/60 minuten stevig wandelen per dag reduceert hetsterfterisico met 47%

3939

• Drop en zoethout bevatten glycyrrhizinezuur (pseudo-Conn-syndroom)

• Vegetariërs hebben gemiddeld een lagere bloeddruk

• Zout: 30-40% van de hypertensiegevallen is zoutgevoelige hypertensie

- demografische en raciale verschillen- meestal bij adipositas

4040

• Omega-3-vetzuren: vis, zonnebloemolie

verbetering lipidenspectrum daling van de bloeddruk

• GISSI-trial: voedingsinterventie alleen geeft;

70% afname acute hartdood 40% afname cardiovasculaire events

Superieur aan geneesmiddelen

4141

Niet-medicamenteuze 'tools' bij de behandeling van hypertensie:

'lifestyle modification'

• niet roken• beperkt alcohol• afvallen• bewegen• gezond eten (2 à 3 keer per week vette vis)• weinig zout/drop/zoethout• vermijden van stress