Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent...

Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent - Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

MECHANISCHE INVLOED VAN DE SYMPATHISCHE SLUMP OP DE TRUNCUS SYMPATHICUS

Biomechanisch opzet - Kadaverstudie

Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie

Laura BEKAERT Liesbeth VAN HAUWERMEIREN

Promotor: Dr. T. Van Hoof Co-promotoren: Lic. F. Descheemaecker, Prof. Dr. J. Devulder

WOORD VOORAF

De pagina’s die op dit voorwoord volgen zijn onze eerste kennismaking met wetenschappelijk

onderzoek. Wij kozen niet voor het meest voor de hand liggende of alledaagse onderwerp binnen de

kinesitherapie, noch voor de meest gebruikelijke methodologie. Het uitbouwen van een nog nooit

eerder beproefde methodiek leidde soms tot tegenslagen en frustraties, maar zorgde tegelijk voor

unieke kansen en successen, en uiteindelijk kwamen wij tot interessante en boeiende bevindingen.

Wij hopen met ons onderzoek en de resultaten ervan een aanzet te mogen geven tot verder

onderzoek omtrent dit onderwerp.

Graag willen wij een aantal mensen bedanken zonder wie we de resultaten nooit hadden bereikt die

te lezen zijn in deze thesis.

Allereerst willen wij onze promotor, Tom Van Hoof, bedanken, die het hele proces van begin tot

einde heeft gevolgd en ons steeds met raad en daad bijstond. Filip Descheemaecker, die ons hielp bij

het verwerken van de literatuur voor deze thesis, Aaron De Smet en Hubert Stevens, die ons

bijstonden tijdens het dissectieproces, Klaus Bacher en Henri Houbrechts, voor hun hulp bij het

nemen van de CT beelden, Barbara De Bondt, voor haar hulp bij het leveren van de nodige

materialen, Mathias Dehennin voor zijn hulp met de nodige softwarepakketen, en Gerlinde Van

Hauwermeiren, voor de verbetering van taal- en spellingsfouten.

Graag danken wij ook de vakgroep Anatomie die ons voorzag van de nodige materialen.

Tot slot willen we ook graag onze familie en vrienden bedanken voor hun steun.

Laura Bekaert

Liesbeth Van Hauwermeiren

Mechanische invloed van de sympathische slump op de truncus sympathicus

Laura Bekaert & Liesbeth Vanhauwermeiren juni 2010 I

INHOUDSOPGAVE

1 INLEIDING ........................................................................................................................................ 1

2 LITERATUUROVERZICHT .................................................................................................................. 2

2.1 Het sympathisch zenuwstelsel en de truncus sympathicus .................................................... 2

2.1.1 Anatomische ligging ........................................................................................................ 2

2.1.2 Het autonome zenuwstelsel en zijn rol in chronische pijn ............................................. 8

2.1.3 Spinale manuele therapie en het sympathisch zenuwstelsel ......................................... 9

2.1.3 Assessment van het sympathisch zenuwstelsel ........................................................... 10

2.2 Neurodynamica ..................................................................................................................... 13

2.2.1 Aanpassingsmechanismen van de zenuw aan beweging ............................................. 13

2.2.2 Neurogene onderzoekstechnieken ............................................................................... 15

2.2.3 Dynamica van de truncus sympathicus ......................................................................... 17

2.2.4 Externe invloeden op de dynamica van de truncus sympathicus ................................. 18

2.3 Testing ................................................................................................................................... 21

2.3.1 De klassieke slump ........................................................................................................ 21

2.3.2 De sympathische slump ................................................................................................ 23

2.4 Probleemstelling ................................................................................................................... 28

3 METHODOLOGIE ........................................................................................................................... 29

3.1 Testcases ............................................................................................................................... 29

3.1.1 Testcase 1: dissectie van de truncus sympathicus op conventioneel kadaver,

visualisatie m.b.v. contrastvloeistof op CT-scan ........................................................... 29

3.1.2 Testcase 2: dissectie op van de truncus sympathicus Thiel-kadaver, visualisatie met

behulp van contrastvloeistof op CT-scan ...................................................................... 33

3.1.3 Testcase 3: controle van de visualisatie met behulp van contrastvloeistof op weefsel

geconserveerd volgens de Thiel-methode .................................................................... 36

3.1.4 Testcase 4: visualisatie .................................................................................................. 36

3.1.5 Testcase 5: positionering van het kadaver ................................................................... 39

3.1.6 Testcase 6: positionering kadaver, positionering in de scanner, optimalisatie

beeldvorming ................................................................................................................ 44

3.2 Dataverwerking ..................................................................................................................... 46

3.2.1 Dataverwerking via Matlab ........................................................................................... 46

3.2.2 Image processing software: Mimics.............................................................................. 48

3.2.3 Berekening foutenmarge .............................................................................................. 49


Laura Bekaert & Liesbeth Vanhauwermeiren juni 2010 II

4 RESULTATEN .................................................................................................................................. 54

4.1 Anatomische ligging van de truncus sympathicus ................................................................ 54

4.1.1 Uitgebreide dissectie van de truncus sympathicus....................................................... 54

4.2 Verplaatsing van de markers in de verschillende testposities .............................................. 67

4.2.1 Verplaatsing in linker- en rechter truncus tijdens de klassieke slump ......................... 67

4.2.2 Verplaatsing van linker- en rechter truncus sympathicus tijdens de sympathische

slump naar links ............................................................................................................ 70

4.2.3 Verplaatsing in linker- en rechter truncus tijdens de sympathische slump naar rechts ..

....................................................................................................................................... 77

4.3 Verandering in afstand tussen twee opeenvolgende markers ............................................. 80

4.3.1 Resultaten uit de klasssieke slump, in vergelijking met de neutrale houding .............. 80

4.3.2 Resultaten uit de sympathische slump naar links, in vergelijking met de neutrale

houding ......................................................................................................................... 83

4.3.3 Resultaten uit de sympathische slump naar rechts, in vergelijking met de neutrale

houding ......................................................................................................................... 86

5 DISCUSSIE ...................................................................................................................................... 89

6 CONCLUSIE .................................................................................................................................. 100

7 REFERENTIES ............................................................................................................................... 101


Laura Bekaert & Liesbeth Vanhauwermeiren juni 2010 1

1 INLEIDING

Het doel van deze masterproef omvat meerdere aspecten. Allereerst zullen wij een beeld schetsen

van de literatuur die reeds bestaat rond het onderzoek naar de fysiologische parameters bij het

onderzoek naar de truncus sympathicus. We leggen de focus op de interactie tussen mechanica en

fysiologie van het autonoom zenuwstelsel. Vele onderzoeken zijn al beschreven waarin men de

werking van het autonoom zenuwstelsel op het lichaam bestudeert, maar dit gebeurde telkens

vanuit een fysiologische invalshoek.

Het hoofdaspect van ons onderzoek is daarom de biomechanische reactie van de truncus

sympathicus op het uitvoeren van de sympathische slump. Beweegt de truncus, of zit die net te

verankerd in zijn omgeving om een effectieve beweging te kunnen maken? Gezien een

gestandaardiseerde biomechanische studie hieromtrent nog nooit eerder is uitgevoerd, werd dit

onderzoek een uitdaging, waarin we op zoek gingen naar een geschikte methode om zo realistisch

mogelijke data te verkrijgen.



2 LITERATUUROVERZICHT

2.1 Het sympathisch zenuwstelsel en de truncus sympathicus

2.1.1 Anatomische ligging

De truncus sympathicus is een lange zenuwstructuur die bilateraal langs de wervellichamen loopt,

en zich uitstrekt van de schedelbasis tot aan het os coccygis. Ter hoogte van de thoracale regio

bevindt de truncus zich in de ruimte tussen de wervels en de pleura parietalis en ter hoogte van de

lumbale regio in de ruimte tussen de wervels en het peritoneum parietalis. Cervicaal ligt de streng

ventraal van de processi transversi en thoracaal loopt ze ter hoogte van de costovertebrale

gewrichten, waarop ze ook verankerd is. Lumbaal ligt de truncus iets meer mediaal, anterolateraal

van de wervellichamen mediaal van de oorsprong van de M. Psoas Maior (Nathan, 1986). Sacraal

loopt hij verder naar caudaal toe, mediaal van de foramina sacralia (fig. 1). Voor het os coccygis

komen de linker- en rechterstreng samen tot het ganglion impar. De truncus sympathicus is

opgebouwd uit de verschillende ganglia, die onderling verbonden zijn via rami interganglionares. De

ganglia zijn omgeven door een dens kapsel, dat een voortzetting is van het epineurium van de rami

communicantes albi en grisei, die de truncus verbinden met de spinale zenuwen (Butler, 1991;

Pickering & Howden, 2003). Zo vormt deze een continu systeem met de rest van het zenuwstelsel

(Butler, 2000).

Fig. 1: De truncus sympathicus, vooraanzicht. Uit: Butler, Mobilisation of the nervous system, 1991.



Vanuit de thoracale en bovenste lumbale ruggenmergsegmenten vertrekken de preganglionaire

sympathische vezels uit de intermediolaterale kern ter hoogte van de zijhoorn van de grijze stof in

het ruggenmerg. Van hieruit lopen de vezels mee met de spinale zenuwwortel. De ramus

communicans albus splitst zich af van de nervus spinalis ramus anterior en bereikt zo het

sympathische ganglion. Vanuit het ganglion vertrekt dan een ramus communicans griseus die zich

opnieuw bij de spinale zenuw voegt en verder meeloopt naar de periferie om daar de vaten, de

zweetklieren en mm. Arrectores pilorum in de huid te innerveren (fig.2). De sympathische ganglia

zouden, naast sympathische vezels, ook interneuronen bevatten. Deze zouden een modulerende

functie hebben, namelijk het integreren of verwerken van binnenkomende en vertrekkende

informatie (Wilson-Pauwels et al., 1997; Gifford, 2002).

Fig. 2: Connecties van het paravertebrale ganglion met het ruggenmerg. 1: Preganglionaire motoneuronen

(rood), vertrekkende uit de intermediolaterale kern ter hoogte van de zijhoorn van het ruggemerg; deze

motoneuronen ontvangen prikkels uit hoger gelegen centra, uit de periferie van het lichaam en van

interneuronen in de grijze stof van het ruggenmerg (zwart). 2: Axonen van de preganglionaire motoneuronen

(rood) lopen mee in de ventrale wortel. 3: Viscerale sensorische axonen (groen) lopen mee in de dorsale

wortel. 4: Ramus communicans albus bevat preganglionaire motorische axonen (rood) en viscerale sensorische

axonen (groen). 5: Ramus communicans griseus bevat enkel postganglionaire motorische axonen (oranje). 6:

Een paravertebraal ganglion bevat: axonen en axonuiteinden van preganglionaire motorneuronen,

cellichamen van postganglionaire motorneuronen, interneuronen en collaterale takken van sensorische

neuronen. 7: De interganglionaire takken bevatten enkel preganglionaire motorische axonen. Uit: Wilson-

Pauwels et al., Autonomic Nerves, 1997.



Ter hoogte van de lumbale regio varieert het aantal rami communicantes grisei gewoonlijk van één

tot drie, maar het aantal kan oplopen tot vijf. Hier lopen de rami naar de spinale zenuwen via

tunnels diep van de m. Psoas in de concaviteit van de laterale zijden van de lumbale wervels, maar

kunnen ook door de spier zelf gaan. Cervicaal zijn de ganglia sterk verwikkeld met omliggende

structuren. De postganglionaire takken uit het ganglion cervicale superius vormen netwerken om de

A. Carotis Interna en Externa (fig.3). Het ganglion cervicale medium kan ontbreken. Het ganglion

cervicale inferius is meestal versmolten met het eerste thoracale ganglion tot het ganglion stellatum.

De postganglionaire takken uit dit ganglion vormen netwerken om de A. Subclavia en om de A.

Vertebralis. Vezelbundels die het ganglion stellatum verbinden met het ganglion cervicale medium,

lopen over de A. Subclavia verder en vormen de ansa subclavia. De rami communicantes grisei

kunnen in de cervicale regio ook door de M. Longus Capitis of de M. Scalenus Anterior lopen.

Fig. 3: De cervicale ganglia en hun anatomische relatie met de spinale segmenten en de A. Carotis. De rode

pijlen duiden de pathway aan van de preganglionaire outflow naar de cervicale ganglia vanuit T1, en

postgangionaire outflow naar de periferie, hart, hoofd en nek. Uit: Wilson-Pauwels et al., Autonomic Nerves,

1997.

Van de laagste thoracale en de bovenste lumbale ganglia gaan takken naar de prevertebrale gangliën

van de plexus aorticus abdominalis. Deze ganglia geven ook een aantal takken af die de viscera van

thorax en abdomen innerveren. Het sympathische zenuwstelsel ontvangt enkel preganglionaire



vezels uit het ruggenmerg ter hoogte van de thoracale en hoog lumbale niveau’s: van niveau T1 tot

en met niveau L3. Vanuit deze niveau’s trekken zowel pre- als postganglionaire vezels dan

craniaalwaards naar de cervicale ganglia en caudaalwaards naar de overige lumbale ganglia en de

sacrale ganglia (fig.4 en 5). Vezels voor hoofd en hals ontspringen uit de spinale segmenten T1 tot en

met T5, die voor het bovenste lidmaat van T1 tot T9 en die voor het onderste lidmaat van T9 tot en

met L3 (Wilson-Pauwels et al., 1997; Gifford, 2002).

Fig. 4 Fig. 5

Fig. 4: Anatomische relatie van de thoracale en bovenste lumbale sympathische ganglia met het ruggenmerg.

De pathways (rood) vanuit intermediolaterale kern ter hoogte van de zijhoorn naar de sympathische ganglia.

Fig 5: Laag-thoracale en hoog-lumbale ganglia, in relatie tot het ruggenmerg en de laag-lumbale en sacrale

sympathische ganglia (rode pijlen). Uit: Wilson-Pauwels et al., Autonomic Nerves, 1997.



Uit onderzoek op foetussen (Groen et al., 1990) blijkt dat de rami communicates grisei en ook de

trunci zelf takjes afgeven aan het ligamentum longitudinale anterior. Het gaat hier om een kluwen

van microscopisch kleine zenuwtakjes die een plexus vormen, en op deze manier de linker- en

rechter truncus met elkaar verbinden. De Nn. Sinuvertebrales bestaan uit zowel somatische vezels

vanuit de ventrale rami, als uit sympathische vezels afkomstig van de rami communicantes grisei.

Deze takjes zorgen voor de innervatie van de bloedvaten in de canalis vertebralis en van het ventrale

deel van de dura mater. Het Ligamentum Longitudinale Posterior wordt op identieke wijze door een

plexus bezenuwd. Beide plexussen bezenuwen naast de longitudinale ligamenten ook het periost

van de wervellichamen en de tussenwervelschijven. Een minder uitgesproken laterale plexus,

gevormd door takjes van de rami communicates grisei, verbindt de anterieure en posterieure

plexussen met elkaar. Zo worden de wervellichamen en disci over hun volledige omtrek bezenuwd

(Bogduk in Grant, 2002; Bogduk, 2005).

A B C

Fig. 6: Innervatie van de lumbale wervelzuil zoals gezien bij foetussen. A. Zenuwplexus die het ligamentum

longitudinale nterior innerveert ter hoogte van L3 en de lagere lumbale wervelzuil. Truncus sympathicus (ST).

B. Zenuwplexus die het ligamentum longitudinale posterior innerveert ter hoogte van L3 en de lagere lumbale

wervelzuil. De zwarte pijlen duiden de Nn. Sinuvertebrales aan, die zichtbaar zijn bij dissectie. C. Laterale

plexus van de lumbale wervelzuil. De plexus innerveert de laterale aspecten van de wervellichamen en

tussenwervelschijven, en wordt gevormd door takken van de rami communicantes grisei (GRC) en takken uit

de rami ventrales (VR). Langs posterieur loopt de laterale plexus over in de posterieure plexus met de Nn.

Sinuvertebrales (SVN), die de foramina intervertebrales binnengaan. Langs anterieur gaat de plexus over in de

anterieure plexus en truncus sympathicus (ST). Uit: Bogduk, Clinical anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum,

4th edition, 2005.



Fig 7. Segmentale doorsnede van de bezenuwing op lumbaal, thoracaal en cervicaal niveau.

A. Transversale doorsnede van de innervatie van de lumbale wervelzuil: het wervellichaam (VB) en zijn periost

(P) aan de rechterzijde en de discus intervertebralis (IVD) aan de linkerzijde. M. Psoas Major (PM), M.

Quadratus Lumborum (QL), M. Iliocostalis Lumborum (IL), M. Longissimus Thoracis (LT), M. Multifidus (M),

Fascia Thoracolumbalis: anterieure laag (altlf), Fascia Thoracolumbalis: posterieure laag (pltlf), aponeurose van

de Erector Spinae (esa), durale zak (ds), zygapophysiale gewricht (zj), ligamentum longitudinale posterior (pll),

ligamentum longitudinale anterior (all), ramus ventralis (vr), ramus dorsalis (dr), mediale tak (m), intermediale

tak (i), laterale tak (l), N. Sinuvertebralis (svn), ramus communicans griseus (grc), truncus sympathicus (st). Uit:

Bogduk, Clinical anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 4th edition, 2005.

B. Transversale doorsnede van de bezenuwing van de thoracale discus intervertebralis, zoals gezien bij

foetussen. Takken naar het ligamentum longitudinale anterior (all) ontspringen uit de truncus sympathicus (st)

en sympathische ganglia (sg). Takken naar de posterolaterale en posterieure delen van de discus

intervertebralis (ivd) komen uit de truncus sympathicus en de Nn. Sinuvertebrales (svn) die over het

ligamentum longitudinale posterior (pll) lopen. Ganglion spinale (drg), ramus dorsalis (dr), ramus ventralis (vr),

ramus dorsalis (drr), ramus ventralis (vrr). Uit: Grant, Physical therapy of the cervical and thoracic spine:

Bogduk, Innervation and pain patterns of the thoracic spine, 2002.

C. Innervatie van de cervicale discus intervertebralis: ligamentum longitudinale anterior (all) die geïnnerveerd

wordt door een plexus van zenuwtakjes uit de truncus sympathicus (st) en takjes die de A. Vertebralis (va)

volgen. Takjes van deze plexus dringen door het ligamentum longitudinale anterior en de antero-laterale delen

van de annulus fibrosus. Het ligamentum longitudinale posterior (pll) wordt geïnnerveerd door een plexus van

takjes uit de Nn. Sinuvertebrales. Uit: Grant, Physical therapy of the cervical and thoracic spine: Bogduk,

Innervation and pain patterns of the cervical spine, 2002.

De preganglionaire vezels van de truncus lopen naar ganglia van het corresponderende niveau, maar

divergeren ook naar de boven- en onderliggende ganglia. Van hieruit vertrekken de postganglionaire

vezels die verder divergeren en convergeren, en zo grote delen van het lichaam innerveren (Jänig,

2008). Dit zorgt ervoor dat de effecten van de sympathicus zeer globaal en diffuus zijn, hoewel het



er ook op lijkt dat het sympathisch zenuwstelsel in staat is op zeer specifieke en gelokaliseerde

manier te werken (Gifford, 2002). Deze mechanismen zijn afhankelijk van voortdurend fluctuerende

inhiberende en exciterende controlemechanismen. De complexiteit van deze mechanismen maakt

het enigszins moeilijk de effecten van het sympathisch zenuwstelsel te meten of tussen bepaalde

zones te differentiëren, gezien sympathische symptomen zich zowel globaal als lokaal kunnen

manifesteren.

2.1.2 Het autonome zenuwstelsel en zijn rol in chronische pijn

Bij chronische pijnsyndromen werd lang aangenomen dat sympathische activiteit of hyperactiviteit

zou verantwoordelijk zijn voor de symptomen of het onderhouden ervan. De realiteit toont nu dat

dit lang niet in alle gevallen zo is. Lange tijd werden heel wat verschillende termen gebruikt om deze

syndromen te omschrijven, waardoor er veel verwarring was omtrent de precieze betekenis ervan

en de mate van betrokkenheid van het sympathische zenuwstelsel. Daarom werd

duidelijkheidshalve de overkoepelende term Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) gekozen.

CRPS beschrijft een waaier aan pijnlijke aandoeningen, waaronder bijvoorbeeld een Südeck atrofie,

die kunnen volgen op een letsel. Deze zijn regionaal, tonen voornamelijk distaal abnormale

bevindingen, en de grootte en duur van de symptomen overstijgen het verwachte klinische verloop

van het oorspronkelijke letsel (Gifford, 2002). Onder dit syndroom werden twee types

onderscheiden: CRPS type I, daarvoor gekend als Sympathische Reflex Distrofie (RSD, “reflex

sympathetic dystrophy”), en CRPS type II, ook bekend onder de naam causalgie. Bij CRPS type I

wordt de diepe en diffuse pijn geassocieerd met een verstoorde microcirculatie, waardoor de pijn op

die manier een orthostatische component heeft. Er is sprake van oedeem, abnormale doorbloeding

van de huid, of abnormale sudomotorische activiteit. CRPS type II toont exact dezelfde symptomen

als type I, maar deze worden voorafgegaan door een zenuwletsel. Daarnaast wordt ook vaak

gesproken over sympathisch onderhouden pijn (SMP, “sympathetic maintained pain”). SMP wordt

door Campbell et al. (1992) omschreven als pijn die afhankelijk is van de sympathische innervatie

van de zone getroffen door pijn: de symptomen kunnen hier worden verminderd door sympathische

blokkage. In sommige gevallen van CRPS wordt de aanwezigheid van SMP aangetoond, maar in

andere gevallen is er geen reactie op sympathische blokkage. Bij sommige patiënten is het effect van

de blokkage maar tijdelijk, en andere patiënten reageren enkel in het begin op sympathische

blokkage en later niet meer, en omgekeerd (Blumberg et al., 1997; Feigl et al., 2006; Sugimura et al.,



2009). De onderliggende mechanismen zijn nog niet volledig duidelijk, maar algemeen wordt

aangenomen dat zowel centrale als perifere mechanismen een rol spelen (Wright, 1999).

De symptomen gezien bij CRPS lijken vaak sterk op de symptomen van neurogene inflammatie. Een

mogelijke verklaring hiervoor ligt bij de werking van de nociceptieve C-vezels. De zenuwuiteinden

van de C-vezels hebben naast hun afferente functie ook een secretoire functe. Als reactie op een

nociceptieve prikkel kunnen ze pro-inflammatoire mediatoren, zoals bradykinine, epinephrine,

opiaat peptiden, serotonine, histamine, prostaglandines en substance P vrijlaten. Het vrijstellen van

grote hoeveelheden van deze stoffen of een onvoldoende inhibitie van de C-vezels zou hier een

neurogene ontstekingsreactie tot gevolg kunnen hebben (Gifford, 2002). Het membraan van de

sympathische zenuwuiteinden zou daarnaast ook receptoren bevatten voor deze mediatoren, zodat

deze stoffen kunnen gecapteerd worden door de sympathische vezels.

Of deze mechanismen ook van toepassing zijn ter hoogte van andere synapsen zoals in de truncus

sympathicus, is echter niet geweten.

Cleland et al. (2002) suggereerden dat de hierboven beschreven sympathische catecholamine

vrijlating veroorzaakt kan worden door distorsie, rek of irritatie van de truncus sympathicus, de

sympathische ganglia en de rami communicantes. Distorsie, rek of irritatie kan al veroorzaakt

worden tijdens normale bewegingen als de mobiliteit van het sympathisch neurogeen weefsel

beperkt is. Ook Slater et al. (1994) suggereren dat een verlies aan normale beweging en een

verhoogde spanning van het sympathisch zenuwstelsel één van de mechanismen zou kunnen zijn die

een rol spelen in sympathisch onderhouden pijn. Vooral structuren die gescheiden zijn van de rest

van het zenuwstelsel, zoals de truncus sympathicus, gangliae en rami, zouden hier gevoelig aan zijn

(Butler, 1991).

2.1.3 Spinale manuele therapie en het sympathisch zenuwstelsel

Grieve (1994) suggereerde dat spinale manuele therapie ook effecten zou hebben ter hoogte van

het sympathisch zenuwstelsel. Viscerosomatische reflexen die een rol spelen bij bepaalde

pijnmechanismen zouden op deze manier kunnen worden beïnvloed. Toch kan een mogelijke directe



mechanische invloed op het perifere sympathisch zenuwstelsel niet uitgesloten worden (Slater et al.,

1994). Petersen et al. (1993) vonden een verhoogde sympathische activiteit in het bovenste lidmaat

bij het uitvoeren van een graad III antero-posterieure mobilisatie ter hoogte van de vijfde cervicale

wervel. Hij suggereerde dat deze veranderingen in het sympathische zenuwstelsel (SZS) activiteit

verantwoordelijk zou kunnnen zijn voor het gekende analgetische effect van mobilisatietechnieken.

Sterling et al. (2001) vonden dat een unilaterale graad III postero-anterieure mobilisatie op C5-C6 bij

patiënten met mid- tot laagcervicale klachten leidde tot pijnreductie en een sympatho-exciterend

effect had. Een mogelijk mechanisme zou zijn dat de mobilisatie op een directe wijze de locale

sympathische vezels of de cervicaal gelegen sympathische ganglia zou beïnvloeden, gezien hun

dichte ligging bij het C5-C6 segment (Holstege, 1991). In een andere studie (Perry & Green, 2008)

werd ook een mogelijk mobiliserend effect op de sympathicus gevonden door een unilaterale

antero-posterieure accessoire mobilisatie op het L4-L5 segment. Bij een groep asymptomatische

proefpersonen werden significante veranderingen gevonden in sympathico-exciterende activiteit

gedurende de interventie. De gemeten activiteit was specifiek gelinkt aan de homolaterale zijde, dit

terwijl vorige studies omtrent dit onderwerp geen significant verschil aantoonden. Zoals ook in

andere verschillende studies werd gesuggereerd, werd de link gelegd met de dPAG en afdalende

pijninhiberende banen (Holstege, 1991; Wright, 1995; Bandler et al., 2000). Daarnaast werd rekening

gehouden met een mogelijk direct mechanisch effect gezien de nabijheid van de sympathische

structuren.

2.1.3 Assessment van het sympathisch zenuwstelsel

Er zijn veel verschillende manieren om de betrokkenheid van het sympathisch zenuwstelsel in vivo te

evalueren. De vaakst geuite kritiek op deze onderzoeksmethoden is dat er mogelijks andere factoren

verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor de veranderingen in sympathische activiteit dan de

vooropgestelde, zuiver fysiologische reacties. Het autonome zenuwstelsel ondervindt immers

invloed van allerlei factoren.

De relatieve ‘dreiging’ of stress die een testprocedure met zich meebrengt voor de proefpersoon,

kan bijvoorbeeld voor een sympathische reactie zorgen. Tijdens het uitvoeren van deze studies is de

manier waarop een bepaalde situatie wordt gepercipieerd en ingeschat dus mogelijks van belang



voor de uitkomst van de resultaten. Ook therapeutische aanraking wordt beschouwd als een

sympatho-exciterende factor (Gifford, 1998). Het ervaren van stress of dreiging is zeer persoonlijk en

dus interindividueel verschillend (Gifford, 2002). Men poogt dit effect meestal uit te sluiten door te

werken met placebo- en controlegroepen. Het placebo bestaat meestal uit net dezelfde handvatting

als diegene bij de te onderzoeken techniek, maar de beweging of mobilisatie die bij de behandeling

hoort ontbreekt. De controlemetingen gebeuren in aanwezigheid van de therapeut zoals bij de

andere condities, maar er is geen manueel contact. Toch blijft de mogelijkheid aanwezig dat het

placebo onvoldoende de psychologische effecten van de behandelingstechniek benadert. Dit wordt

weerlegd door Vicenzino et al. (1998), die de aanwezigheid van stress tijdens manuele therapie

onderzocht door het afnemen van stress-schalen bij proefpersonen die in gerandomiseerde volgorde

allen zowel een behandelings-, placebo- als controleprocedure ondergingen. Hij kwam tot de

conclusie dat er geen effect was van de behandeling op de ervaren stress, maar vond wel een daling

in stress over het verloop van het experiment. Dit doet vermoeden dat het ervaren van een nieuwe

procedure, ongeacht het gaat om de behandeling zelf, placebo of controle, voor een zekere stress

kan zorgen en niet de behandeling op zich.

Ook andere interne factoren, die afhankelijk zijn van de proefpersonen moeten worden in rekening

genomen: leeftijd (autonome responsen nemen af naarmate de leeftijd stijgt), geslacht,

lichaamsbouw, uitgangshouding tijdens het testen, aanwezigheid van instrumenten, graad van

hydratatie, fysieke fitheid, en andere factoren zoals stimulantia-bevattende dranken, medicatie en

roken (Oribe, 1999).

De activiteit van het autonome zenuwstelsel is ook afhankelijk van een aantal omgevingsfactoren,

zoals het tijdstip van de dag waarop getest wordt, het tijdstip in relatie tot de maaltijd, de

temperatuur en vochtigheidsgraad van de omgeving en achtergrondgeluiden. Deze mechanismen

poogt men meestal op te vangen door de metingen uit te voeren op vastgelegde tijdstippen en in

een afgesloten ruimte waarin temperatuur en graad van luchtvochtigheid gecontroleerd worden.

Algemeen voorkomende methodes om fysiologische parameters te testen, zijn metingen van

hartfrequentie, bloeddruk, ECG, zweetsecretie, huidtemperatuur, huidgeleiding, en arteriële

tonometrie (Vicenzino et al., 1998; Watanabe et al., 2007). In de meeste studies worden metingen

gedaan van de perifere huidgeleiding en de huidtemperatuur om de activiteit van het autonoom



zenuwstelsel tijdens neurodynamische testen te onderzoeken (Kornberg & McCarthy, 1992;

Petersen et al., 1993; Slater et al., 1994; Slater & Wright, 1995; Chiu & Wright, 1996; Simon et al.,

1997; Sandroni, 1998; Sterling et al., 2001; Cleland et al., 2002; Moulson & Watson, 2006; Perry &

Green, 2008). De huidgeleiding is een indicator voor sudomotorische activiteit, de huidtemperatuur

een maat voor vasomotorische activiteit ter hoogte van de huid (Kornberg & McCarthy, 1992; Slater

et al., 1994; Chiu & Wright, 1996; Cleland et al., 2002; Perry & Green, 2008). Sympathische excitatie

zou een grotere huidgeleiding en een lagere weefseltemperatuur veroorzaken (Cleland et al., 2002).

Inhibitie van de sympathicus zou een tragere huidgeleiding en een stijging van de

weefseltemperatuur bewerkstelligen. Het gebruik van huidtemperatuur wordt als betrouwbaarder

en sensitiever beschouwd dan het gebruik van huidgeleiding (Moulson & Watson, 2006). De

sudomotoriek zou namelijk onder invloed staan van verscheidene controlecentra in het centrale

zenuwstelsel (Scerbo et al., 1992; Tranel & Demasio, 1994; Andreassi, 2006) en psychologische en

persoonlijkheidsfactoren kunnen mee de resultaten bepalen (Uncini et al., 1988; Scerbo et al., 1992).

Ook andere factoren die onafhankelijk zijn van het sympatische zenuwstelsel beïnvloeden de

sudomotorische activiteit (Kunimoto et al., 1992; Jänig, 1993). Kunimoto et al. (1992) vonden dat

stimulatie van sudomotore vezels een zeer variabele en niet-lineaire invloed had op de amplitudo

van de gemeten huidsweerstand. Bij herhaalde stimulatie werd een habituatie van de responsen

(met respectievelijke daling van het amplitudo) vastgesteld. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de

resultaten aanzienlijk. Kunimoto et al. stelden zelfs dat als de achtergrondactiviteit van de

sudomotore zenuwvezels verandert tijdens de test, door bijvoorbeeld temperatuursverandering van

de omgeving of stress, de metingen zo goed als waardeloos zijn.

Toch is ook het gebruik van vasomotoriek ter identificatie van sympathische activiteit omstreden.

Jänig (1993) stelt dat huidtemperatuur niet noodzakelijk gecorreleerd is met de activiteit van de

sympathische vasoconstrictieneuronen, en het dus niet correct is om een verhoogde sympathische

activiteit af te leiden van koude handen of voeten bij de patiënt. Van alle hierboven vermelde

studies was er slechts één die significante veranderingen in huidstemperatuur rapporteerde

(Kornberg & McCarthy, 1992).

De beschouwing van fysiologische (onrechtstreekse) effecten geeft dus geen sluitend beeld over wat

de werkelijke invloed is van beweging van het sympathisch zenuwstelsel. Daarom moeten studies

uitgevoerd volgens deze parameters met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.



2.2 Neurodynamica

2.2.1 Aanpassingsmechanismen van de zenuw aan beweging

Met de term “neurodynamics” verwijst men tegenwoordig naar de integratie van biomechanische,

fysiologische en musculoskeletale functies die invloed hebben op het zenuwstelsel (Grant, 1994;

Shacklock, 2005). Opdat een zenuw normaal zou kunnen functioneren, moet het drie primaire

mechanische functies goed kunnen uitvoeren: aan rek kunnen weerstaan, kunnen glijden in het

zenuwbed en samendrukbaar zijn. Alle mechanische bewegingen van zenuwen zijn een samenspel

van deze drie bewegingen en treden ook in interactie met andere componenten en structuren in het

lichaam. Naast deze bewegingen van de zenuw in relatie tot het zenuwbed, zijn intraneuraal ook nog

enkele mechanismen werkzaam (Butler, 1991; Coppieters et al.; 2004, Coppieters & Butler, 2008): de

zenuwvezels zelf kunnen bewegen tegenover het endoneurium en de verschillende fasciculi kunnen

bewegen tegenover elkaar.

Pezen, spieren, botten, disci intervertebrali, ligamenten, fascia en bloedvaten worden beschouwd als

de mechanische “interface”, ook wel het zenuwbed genoemd, die de zenuw beschermt. In normale

omstandigheden past het zenuwstelsel zich aan de bewegingen van de interface aan. In ontspannen

toestand liggen zenuwen gegolfd. Vooraleer er sprake is van echte rek, glijding, of verandering in

diameter van de zenuw, wordt deze eerst uitgestrekt (Sunderland, 1978).

Rek ontstaat door elongatie van het zenuwbed, waardoor de betrokken zenuwstructuur gedwongen

wordt om te verlengen, en dit vooral ter hoogte van de gewrichten. Het perineurium beschermt de

zenuw tegen overdreven uitrekking. Bij rek op de zenuw stijgt de intraneurale druk naarmate de

diameter vermindert. De drukstijging zou de bloedstroom in de zenuwvezels doen verminderen,

dewelke waarschijnlijk veroorzaakt wordt door uitgerokken extraneurale vezels of door het sluiten

van de vezels die het perineurium doorkruisen. Deze vermindering in bloedvoorziening zou invloed

kunnen hebben op de impulsgeleiding in de zenuw, en in combinatie met de rek, het axonale

transportsysteem aantasten (Butler, 1991). Als de doorbloeding van de zenuw verhinderd wordt, kan

dit leiden tot het vrijkomen van stoffen zoals histamine of bradykinine, die een inflammatie in of

rond de bindweefsels van de zenuw kan veroorzaken. Dit verhoogt op zijn beurt de mechanische

irriteerbaarheid van de zenuw en de kans op verdere beschadiging (Butler, 2000; Walsh, 2005). De



kritische waarde vanaf wanneer de bloedvoorziening zou verminderen wordt beschouwd vanaf 8%

rek. Deze waarde werd onder andere vooropgesteld uit onderzoek bij de N. Ischiadicus bij ratten en

konijnen. Een volledige stop van de bloedvoorziening zou gebeuren vanaf ongeveer 15% rek

(Lundborg & Rydevik, 1973; Clark et al., 1992). Wall et al. (1992) toonden aan dat de zenuwgeleiding

omgekeerd evenredig is met de rek op de zenuw: een aanwezige rek van 12%, op de zenuw

toegepast gedurende meer dan 1 uur, zou resulteren in een volledig zenuwgeleidingsblok. Het effect

van rek op de zenuw is steeds sterk gelinkt aan de duur van de rek. Hoe langer een rek wordt

volgehouden, hoe groter de kans wordt op neurale ischemie en veranderingen in conductie

(Shacklock, 2005).

Glijden doen de zenuwen ten opzichte van hun omringende zenuwbed. Dit kan in longitudinale of in

transversale richting gebeuren. Deze beweging dient voornamelijk om rek op de zenuw te

verminderen. De zenuw verplaatst zich in de richting van waaruit de beweging werd geïnitieerd. Bij

glijding kan een onderscheid gemaakt worden tussen grove bewegingen van de zenuw ten opzichte

van zijn zenuwbed, en intraneurale bewegingen, waarbij sprake is van beweging van het axon ten

opzichte van het omgevende bindweefsel. In het geval van perifere zenuwen is dit het endoneurium.

Ook individuele fasciculi binnen de zenuw zelf kunnen bewegen tegenover elkaar (Butler, 1991).

Compressie van een zenuw kan veroorzaakt worden door druk via onder andere spiercontractie en

externe druk (bijvoorbeeld bij het teken van Phalen). Hier beschermt het epineurium tegen

overdreven compressie. Die geeft de zenuw spongieuze kwaliteiten en zorgt ervoor dat deze snel

terug naar de oorspronkelijke toestand gaat nadat de druk is weggenomen. Zowel rek als compressie

kunnen de doorsnede van de zenuw doen veranderen (Shacklock, 2005). Compressie zorgt eveneens

voor een vermindering in bloedvoorziening (Butler, 2000; Walsh, 2005). Dahlin en McLean (1986)

vonden bij konijnen dat een conductieblok bij externe compressie op de N. Vagus van 30 en

50mmHg aangehouden over een periode van twee uur, binnen de 24 uur werd opgeheven. Bij

drukken van 200 mmHg en 400 mmHg duurde dit respectievelijk drie en zeven dagen. Echter, ook

lagere drukken vanaf 20 mmHg (vergelijkbaar met drukken gevonden bij menselijke compressie

neuropathieën) zouden het axonale transport beïnvloeden. In een zenuw die mechanisch in

interactie gaat met een hard oppervlak (zoals bijvoorbeeld botstructuren en gewrichten) gaat

compressie samen met rek (fig. 8): door compressie zal de lokale spanning verhogen en door

beweging van de zenuw zal deze compressiekracht vergroten (Butler, 1991; Walsh, 2005).



Fig. 8: Compressie en rek gaan samen in een elastische structuur die op een andere structuur drukt. Als de

compressie wordt verhoogd, stijgt ook de rek op de zenuwstructuur. Als de rek wordt verhoogd, wordt ook de

compressie groter. Uit: Butler, Mobilisation of the Nervous System, 1991.

Het is dus belangrijk dat het zenuwstelsel de mogelijkheid heeft zich aan te passen aan de

mechanische veranderingen in de omliggende structuren. Wanneer echter de dynamische

beschermingsmechanismen van het zenuwstelsel falen, wordt het systeem kwetsbaar voor onder

andere neurogeen oedeem, ischemie, fibrose en hypoxie. Dit kan de neurodynamica doen wijzigen

(Shacklock, 1995; Butler, 2000; Ellis & Hing, 2008). Of al deze mechanismen ook gelden voor

sympathische zenuwvezels en in het bijzonder de truncus sympathicus is echter nog niet onderzocht.

2.2.2 Neurogene onderzoekstechnieken

De principes van neurodynamica worden geïmplementeerd in de neurodynamische

onderzoekstechnieken. Bij deze technieken ligt de focus op het beoordelen van een mogelijk tekort

aan glijding van, te grote spanning op of compressie van de zenuwstructuur (Coppieters et al., 2004;

Shacklock, 2005). Deze principes kunnen ook gebruikt worden in neurogene mobilisatietechnieken

(Coppieters & Butler, 2008; Beneciuk et al., 2009).

Neurodynamische testen die het glijden van de zenuw en zijn mechanosensitiviteit in de interface

gaan bekijken, worden dikwijls “sliders” genoemd (Shacklock, 2005). Deze testen bestaan uit

combinaties van bewegingen, waarbij gefocust wordt op de beweging van de zenuw ten opzichte

van de omliggende structuren, en niet op een mogelijke verlenging van de zenuw. Er wordt een

verlenging veroorzaakt van de zenuw omhullende structuren ter hoogte van een gewricht, terwijl



gelijktijdig een verkorting veroorzaakt wordt van de zenuwomhullende structuren ter hoogte van

een aangrenzend gewricht. Een voorbeeld van deze soort testing, toegepast op de N. Ischiadicus, is

een heupflexie gecombineerd met een knieflexie, waardoor de zenuw niet op rek wordt gebracht.

Deze testtechnieken zijn minder belastend en agressief in vergelijking met de neurodynamische

testen die het op rek brengen van de zenuw gaan bekijken. Deze testen worden dikwijls “tensioners”

genoemd (Shacklock, 2005). Deze spanningstechnieken vergroten de afstand tussen iedere

zenuwstructuur en beoordelen eerder de mechanosensitiviteit van de neurogene structuren. Een

voorbeeld van deze soort testing, ook toegepast op de N. Ischiadicus, is een heupflexie

gecombineerd met een knie-extensie. De N. Ischiadicus wordt op rek gebracht, samen met zijn

omliggende structuren. Via deze testen wil men de symptomen van de patiënt provoceren.

Mogelijke symptomen kunnen pijn, tintelingen, krachtsverlies of daling van de range of motion zijn.

Butler (1991) stelt dat een mechanische problematiek van de truncus zich klinisch kan uiten door

middel van neurodynamische tests. Zo zouden een aantal moeilijk te begrijpen symptomen die soms

worden gereproduceerd door biomechanische “tension” tests verklaard kunnen worden: een

Straight Leg Raise lokt soms symptomen uit zoals nausea, vage thoracale pijnen en hoofdpijnen. Bij

de slump test worden af en toe diepe abdominale pijnen, of het optreden van blozen of zweten

gerapporteerd, en bij de Upper Limb Tension Test kunnen een pompend gevoel in de arm, een

verhoogde zweetsecretie en kleurveranderingen in de huid opgemerkt worden. Deze beweringen

zijn echter niet wetenschappelijk onderlegd, en het is niet duidelijk of deze symptomen ook

werkelijk veroorzaakt worden door de truncus sympathicus is hier echter niet duidelijk.

Om neurogene klachten en mechanosensitiviteit te reduceren kan men zenuwen behandelen met

neurogene mobilisatietechnieken. Volgens recent onderzoek is echter nog steeds geen duidelijkheid

omtrent de onderliggende werkingsmechanismen van deze technieken (Beneciuk et al., 2009).

Rozmaryn et al. (1998) suggereerden dat door de dynamische verandering in intraneurale druk een

pompend effect bekomen wordt, genaamd het milking-effect. Dit zou de intraneurale zwelling

reduceren en de circulatie verbeteren. Het toepassen van glijdingstechnieken geeft minder rek,

vergroot de longitudinale verplaatsing van de zenuw, speelt een rol spelen in de afvoer van

inflammatoire producten en doet de fibroblastische activiteit dalen (Coppieters & Butler, 2008).

Onderzoek naar neurogene mobilisatietechnieken is tot hier toe vooral gebeurd met betrekking op

het bovenste lidmaat (Ellis & Hing, 2008; Coppieters & Butler, 2008).



Volgens Butler (1991) kan men ook neurogene mobilisatietechnieken op de romp toepassen om de

truncus sympathicus te beïnvloeden. Dit zou men bekomen via mobilisaties van de ribben en

costotransversale gewrichten, of via combinaties van zenuwen gewrichtsbewegingen.

2.2.3 Dynamica van de truncus sympathicus

Net als de somatische zenuwvezels moeten de vezels van het autonome zenuwstelsel zich

aanpassen aan de bewegingen van het lichaam. De vezels in het perifere zenuwstelsel ondergaan

dezelfde bewegingen als hun naburige somatische vezels. Volgens Butler (1991) is de biomechanica

van de autonome vezels die fysiek gescheiden zijn van de rest van het zenuwstelsel echter minstens

even belangrijk. De mechanische invloed zou nog groter zijn waar de zenuwvezels trunci vormen,

zoals bij de truncus sympathicus het geval is.

Uitgaande van de anatomische ligging van de truncus sympathicus (fig. 9) zou men een aantal

verwachtingen kunnen vooropstellen i.v.m. de dynamica van de truncus. Zo zou men thoracaal bij

beweging van de wervelzuil in het sagittale vlak een rek op beide trunci verwachten bij flexie en een

ontspanning van de structuren bij extensie (fig. 1). Beweging in het frontale vlak (lateroflexie) zou,

vooral thoracaal, t.h.v. de contralaterale truncus rek moeten induceren. Cervicaal zouden

bewegingen in het sagittale vlak net het tegenovergestelde effect hebben: hier zouden de structuren

op rek gebracht worden bij extensie (fig. 2). Cervicale flexie echter, zou de plexussen rond de

vertebrale en carotis arteriën kunnen op spanning brengen (Butler, 2000).

Macnab (1971) toonde aan dat whiplash bij apen letsels veroorzaakte ter hoogte van de cervicale

truncus sympathicus tijdens de extensiefase. De truncus sympathicus zou het gevoeligst zijn voor

dergelijke mechanische trauma´s ter hoogte van de laag cervicale regio en cervico-thoracale

overgang. De reden hiervoor is de plotse richtingsverandering die de truncus er maakt wanneer hij

vanaf de cervico-thoracale overgang richting craniaal loopt: van posterieur naar anterieur en

lateraal. De thoracale truncus zou eveneens gevaar lopen door flexie van de wervelzuil, maar

eveneens door de verbinding met de spinale zenuwen. Ook een thoracaal kyfotische houding,

samengaand met een lumbale flexie en een hoog-cervicale extensie zou de truncus onder

overdreven spanning zetten.



Fig. 9: De truncus sympathicus, zijaanzicht. Uit: Butler D.S., Mobilisation of the nervous system, 1991.

2.2.4 Externe invloeden op de dynamica van de truncus sympathicus

In het verleden zijn in meerdere studies verschillende invloeden op de truncus sympathicus, of in het

algemeen op het autonoom zenuwstelsel, gesuggereerd. Subluxaties van wervels zouden

bijvoorbeeld het autonoom zenuwstelsel beïnvloeden (Budgell, 2000). Het begrip ‘vertebrale

subluxatie’ wordt vaak gebruikt in de chiropractische en osteopathische terminologie, en omschrijft

een verandering in alignement, beweging, integriteit of fysiologische functie (of een combinatie van

deze factoren) van een bewegingssegment, terwijl de gewrichtsoppervlakken met elkaar in contact

blijven (Redwood & Cleveland, 2003). Deze zou pathologische veranderingen veroorzaken in de

omliggende weefsels zoals spier-, zenuw-, en bindweefsel. . Over het algemeen moet hier opgemerkt

worden dat de omschrijving van de precieze mechanismen hier zeer vaag blijft, en

wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Gilman en Bergstrand (1990) beschreven bij een

patiënt die het zicht verloor na een hoofdtrauma het herstel van de visus na chiropractische

behandeling van de hoogcervicale regio. Verbeteringen in visus na chiropractische interventies

werden al vaker beschreven (Stephens, 1999, Wingfield, 2000). Palmer (1923) probeert dit te

verklaren via anatomische verbinding van volgende zenuwstructuren: de vier eerste spinale

zenuwen zijn verbonden met het ganglion cervicale superior via de rami communicantes grisei. Het



ganglion cervicale superior staat op zijn beurt in verbinding met de plexus cavernosus, die takken

afgeeft aan het ganglion ciliare., de N. oculomotoricus, de N. opthalmicus en de A. opthalmicus.

Mechanische interferentie ter hoogte van deze zenuwstructuren zou hun functie nadelig kunnen

beïnvloeden. Chiropractische behandeling zou deze mechanische invloeden opheffen en zorgen voor

het terugkeren van de visuele functies. Redwood & Cleveland (2003) suggereren dat hoog cervicale

subluxatie een retinale vasospasme kan veroorzaken als de cervicale sympathische ganglia

voldoende geïrriteerd worden. Opnieuw ontbreekt echter wetenschappelijk onderzoek om deze

theorie te staven.

Daarnaast zijn studies gedaan die duidelijkere verbanden aantonen. Volgens Butler (1991) zouden

excitatie en pathologische symptomen van het autonoom zenuwstelsel, buiten door chemische

irritatie, kunnen uitgelokt worden door mechanische stimuli zoals rek of compressie op de truncus

sympathicus. Vele andere auteurs suggereren eveneens een mechanische invloed op de truncus

sympathicus. De ramus communicans griseus loopt door het foramen intervertebralis en zal dus ook

beïnvloed worden bij een door omstandigheden verkleinde opening (Butler, 1991). Gezien de spinale

zenuwwortels eveneens sympathische vezels bevatten, is het bij aantasting van deze structuren

mogelijk dat de verbinding met de truncus sympathicus wordt beschadigd en zo ook autonome

symptomen tot uiting komen (Grant, 1994). Volgens Korr (1981) kunnen mechanische storingen ter

hoogte van de wervelzuil kleine krachten veroorzaken die resulteren in minieme veranderingen in de

weefsels in het foramen intervertebrale en de paraspinale structuren. Deze veranderingen kunnen

adhesies, constricties en angulaties ter hoogte van het zenuwweefsel veroorzaken.

Verder werden ook andere pathologische invloeden beschreven: Nathan (1986) vond pathologische

veranderingen door anterieure osteofyten die de sympatische ganglia en zenuwen beïnvloedden.

Veranderingen als fibrotische infiltratie van de ganglia en pathologische aanhechting aan het

aangrenzende bot werden opgemerkt bij 65,5% van de 1000 kadavers. Lipschitz et al. (1988)

vermeldden gelijkaardige bevindingen: de truncus sympathicus werd ingekneld door osteofyten

afkomstig van botaanwas door costovertebrale arthritis in 84% van de gevallen bij meer dan 1000

kadavers. Door de compressie vond er een angulatie plaats van de aangedane sympathische

structuren; de truncus week af van zijn normale verloop en was vaak geïnfiltreerd door/verweven

met bindweefsel. In een studie van Appenzeller (1990) werden bij longaandoeningen zoals

bronchiëctasie (waar blijvende verwijdingen van delen van de luchtwegen veroorzaakt worden door

beschadiging van de bronchuswand), tuberculose (een bacteriële aandoening waarbij granulomen



worden gevormd in het longweefsel) en tumoren klachten zoals ipsilaterale faciale hyperaemie

gerapporteerd als gevolg van mechanische irritatie van de truncus sympathicus. Ook kunnen

symptomen zoals visuele accommodatiestoornissen, gewijzigde zweetproductie, of zelfs een volledig

Horner syndroom uitgelokt worden bij rechtstreekse irritatie van de cervicale truncus (Grant, 1994).

Daaraan gelinkt zou mechanische invloed ook veroorzaakt worden door een veranderde

biomechanica of positie van een gewricht. Abnormale thoracale intervertebrale gewrichtsmobiliteit

zou bijvoorbeeld gelinkt zijn aan pijn en sympathische symptomen, zoals een Südeck atrofie. Herstel

van de gewrichtsmobiliteit heeft daarbij vaak een positief effect op de klachten (Grant, 1994;

Maitland, 2005), maar precieze mechanismen hiervoor zijn echter niet gekend.

Een afwijkende houding zou daarnaast ook posturale stress kunnen brengen op de truncus. Butler

en Slater (Grant, 1994) suggereren dat een combinatie van anteropositie van het hoofd en thoracale

kyfose de truncus sympathicus op rek zouden kunnen brengen en deze daardoor excessief zou

belasten. Op die manier zouden chronische letsels kunnen ontstaan door een verkeerde houding en

overbelasting bij sport, maar ook bij alledaagse activiteiten. Aangezien de nekregio zeer mobiel is,

wordt gesuggereerd dat de sympathische ganglia onder spanning kunnen komen te staan door

bepaalde bewegingen (Redwood & Cleveland, 2003). Butler (1991) stelde ook dat een abnormale

stand van de thorax zoals scoliose, maar ook minder ernstige houdingsafwijkingen, zouden kunnen

zorgen voor een posturale stress op de truncus en deze zou kunnen verrekken of irriteren. Hij

benadrukte het feit dat de truncus sympathicus een normale bewegingsuitslag en elasticiteit nodig

heeft om correct te kunnen functioneren.

Butler (1991) stelt ook dat irritatie van de truncus sympathicus een (intraneurale) vasoconstrictie

zou kunnen veroorzaken. Selander et al. (1985) maten een significant verminderde doorbloeding in

de N. Ischiadicus bij konijnen na elektrische stimulatie van de lumbale truncus sympathicus. Deze

stimulatie gebeurde via electroden geplaatst op de blootgelegde distale gedeelte van de truncus. De

doorbloeding normaliseerde 4 minuten na het stoppen van de stimulatie. Volgens Lundborg (1988)

zouden deze mechanismen kunnen betrokken zijn in chronische pijnsyndromen. Butler (1991) haalt

ook aan dat patiënten met chronische pijnsyndromen vaak houdingsgewoonten vertonen die de

truncus sympathicus op spanning zouden kunnen brengen.



Breig (1978) suggereerde dat excitatie en pathologische symptomen van het autonome zenuwstelsel

zouden kunnen uitgelokt worden door spanning intramedullair in de pathways van de laterale hoorn

of in de zenuwvezels van de truncus sympathicus. Veranderde biomechanica van de truncus zou

aanzienlijke klinische repercussies kunnen hebben.

2.3 Testing

2.3.1 De klassieke slump

De slumptest werd eerder beschreven door Maitland (1985), maar de basis van deze test werd

gelegd door Cyriax (Maitland, 2005). De test werd verder ontwikkeld door onder andere Breig en

Troup (1979). De slumptest wordt gebruikt als een diagnostische test die wordt uitgevoerd om een

differentiatie te maken tussen klachten van neurogene oorsprong en klachten die door een andere

somatische structuur worden veroorzaakt (Lew & Briggs, 1997). Men poogt zo om het rekken van de

zenuwstructuren en het glijden ervan tegenover het omliggende weefsel, met andere woorden de

neurale mobiliteit, na te gaan.

Een neurodynamische test kan positief bevonden worden als de symptomen van de patiënt of

geassocieerde symptomen geproduceerd worden, en/of neurogene oorsprong van de symptomen

kan gelinkt wordt aan een structurele differentiatie, en/of er verschillenen zijn in respons tussen

linker- en rechterzijde, en/of er ondersteuning is van andere data, zoals voorgeschiedenis of

beeldvorming (Butler, 2000). Toch moeten resultaten van deze tests met de nodige voorzichtigheid

geïnterpreteerd worden: een neurodynamische test geeft enkel informatie over wat het probleem

zou kunnen zijn, en geeft dus nooit een sluitend oordeel. Iedere patiënt moet ook individueel

bekeken worden. Volgens Di Fabio (2001) wijst een positieve neurodynamische test niet

noodzakelijk op een mechanische probleem van het zenuwstelsel. Hij stelt zeer contradictorisch dat

er, naast neurogene structuren, er ook fascia, arterieën en venen kunnen zorgen voor het uitlokken

van de symptomen van de patiënt.



De slumptest wordt uitgevoerd als volgt: vanuit gewone ontspannen zitpositie, met de kniekuilen

tegen de tafelrand en de heupen in lichte abductiestand, wordt de patiënt eerst gevraagd of hij

enige pijn voelt. Om met de test door te kunnen gaan, zou dit niet het geval mogen zijn. Daarna laat

hij zijn thoracale en lumbale wervelzuil zo ver mogelijk in flexie doorzakken, echter zonder cervicale

flexie. De armen van de patiënt worden achter de rug geplaatst. Er moet op gelet worden dat tijdens

deze flexie het bekken geen achterwaartse rotatie maakt. De therapeut verhindert het naar

posterieur kantelen van het bekken, door bijvoorbeeld de knie achter de patiënt te plaatsen. Op de

schouders mag een lichte overdruk gegeven worden door de therapeut (richting tuberi ischiadici). Er

wordt opnieuw naar pijn gevraagd en er wordt bekeken of er geen, of al dan niet andere symptomen

ontstaan. Daarna wordt gevraagd om een volledige nekflexie uit te voeren (met de kin tegen het

sternum). Door de therapeut wordt voldoende druk gegeven op de nekflexie, opdat de dura op een

gelijke rek zou gebracht worden. Men vraagt opnieuw naar pijn, en bekijkt men in welke

beweginsuitslag deze voorkomt. Tijdens het uitvoeren van de cervicale flexie wordt de kwaliteit van

bewegen beoordeeld en wordt de wervelzuil van de patiënt via palpatie (met één hand, terwijl de

andere hand, de borstkas en de kin van de therapeut de patiënt in de slumppositie houden)

gecontroleerd op een correcte beweging. De therapeut blijft de overdruk behouden, terwijl

gevraagd wordt de knie aan de te testen zijde te strekken. Indien nodig of indien de unilaterale knie-

extensie geen symptomen uitlokt, wordt gevraagd beide knieën zo ver mogelijk te strekken. Er wordt

opnieuw naar pijn gevraagd en de bewegingsuitslag wordt beoordeeld. Daarnaast moet ook sterk

gelet worden op verschillen tussen links en rechts. Daaropvolgend wordt een actieve dorsiflexie van

de voet van het gestrekte been gevraagd en er wordt de pijn nagevraagd. Wanneer daarna de pijn of

symptomen constant zijn, wordt de thoracale en lumbale overdruk behouden, maar wordt de

cervicale flexie gereduceerd tot neutrale positie of lichte extensie. Hierbij wordt de patiënt gevraagd

gedetailleerd uit te leggen wat hij voelt (Maitland, 1985; Butler, 1991; Campbell et al., 1992). De

slumptest wordt positief bevonden als de herkenbare klachten van de patiënt die uitgelokt worden

met deze bewegingen, verdwijnen of verminderen bij het terugbrengen van het hoofd naar neutrale

positie of extensie. Deze slumptest wordt in de praktijk onder andere toegepast ter differentiatie bij

patiënten met centraal neurogene symptomen. Via deze test wordt vooral de dura op rek gebracht

en wordt hiervan de effecten bekeken. Via een Straight Leg Raise test, gaat men de ook de

neurogene mechanosensitiviteit na, maar hierbij wordt meer rek aangebracht op de spinale

zenuwwortels lumbaal.



De slump wordt naast zijn toepassing als diagnostische test ook gebruikt als behandelingstechniek,

ter mobilisatie van de zenuwstructuren. De studies hieromtrent wezen op een positief effect op de

symptomen, hoewel verder onderzoek naar deze techniek aangewezen is (Kornberg & McCarthy,

1992; Cleland et al., 2006).

2.3.2 De sympathische slump

2.3.2.1 Uitvoeringsmodaliteiten van de sympathische slumptest

Op basis van de klassieke slump ontwikkelde men een variant die zich specifiek richt op het testen

van de biomechanica van de truncus sympathicus (Butler, 2000). Via deze techniek zou de truncus

meer op rek gebracht worden. De slump long sitting with sympathetic emphasis (SLSSE), of

sympathische slump (Slater et al., 1994; Butler, 2000; Cleland et al., 2002) wordt vaak gebruikt als

provocatietest, maar kent ook zijn toepassing bij de behandeling, als mobilisatietechniek. De SLSSE is

identiek aan de klassieke slumptest, maar wordt uitgevoerd vanuit langzit. Ook volgende

bewegingen werden er aan toegevoegd: een heterolaterale thoracale en lumbale lateroflexie en

rotatie, een heterolaterale cervicale lateroflexie (fig 10).

Aan deze combinatie worden door sommige auteurs nog andere componenten toegevoegd. Soms

wordt hierbij een posterio-anterieure mobilisatie van het costovertebrale gewricht uitgevoerd

(Slater, 1994, Cleland et al., 2002) (fig 10). Men brengt druk aan op het costovertebrale gewricht

omdat men denkt dat dit de truncus sympathicus beïnvloedt, aangezien de truncus zich onmiddellijk

vóór deze gewrichten bevindt in de thoracale wervelzuil. Een ribmobilisatie toegevoegd aan de

sympathische slump zou dus een zekere invloed hebben op de truncus, maar deze zou minder sterk

zijn dan de invloed door de thoracale heterolaterale lateroflexie of een cervicale flexie (Butler,

2000). Spanning ter hoogte van de cervicale wervelzuil kan volgens Butler (1991) nog verder

verhoogd worden door een cervicale extensie uit te voeren terwijl de rest van de wervelzuil in flexie

en lateroflexie blijft. Om verdere provocatie te bekomen, kan vanuit deze houding eventueel ook

nog een extra Straight Leg Raise worden toegevoegd (Grant, 1994).



Fig. 10: De sympathische slump. Uit: Butler S.D., Mobilisation of the nervous system, 1991

2.3.2.2 In vivo onderzoek naar de effecten van de sympathische slump

Over de precieze effecten van de SLSSE op de werking van het sympathisch zenuwstelsel is nog geen

eenduidigheid in de literatuur. Cleland et al. (2002) onderzocht de effecten van sympathische slump

door de sudomotorische en vasomotorische activiteit te vergelijken met die in gewone langzit. Er

werd wel een verhoogde sympathische activiteit gevonden bij de SLSSE in vergelijking met langzit,

maar de verschillen waren te klein om significant te worden bevonden (mogelijks door de kleine

groep van 12 proefpersonen, met een controlegroep van 16 personen). Kornberg en McCarthy

(1992) onderzochten het effect van een unilaterale slump stretch techniek (zijnde uitvoering van de

klassieke slump met één been gestrekt) en vond dat deze een sympathico-inhiberend effect had. Dit

onderzoek gebeurde echter enkel op basis van metingen van de huidtemperatuur, zonder placebo-

en controlegroepen, waardoor deze resultaten dus met enige voorzichtigheid moeten worden

geïnterpreteerd. Slater et al. (1994) en Slater en Wright (1995) observeerden daarentegen een

sympathico-exitatoir effect in de ipsilaterale arm na het uitvoeren van de sympathische slump. Hier

werd een significant verhoogde sudomotore functie (huidgeleiding) gemeten. Het verschil in

huidtemperatuur werd niet significant bevonden. Er werd wel een significant verschil in



huidgeleiding gevonden tussen rechter en linker arm: de veranderingen in sympathische activiteit

waren groter in de ipsilaterale arm. Dit wijst er volgens de auteurs op dat de sympathische reactie

op deze techniek niet louter globaal is, maar ook gebonden zou zijn aan specifieke regio’s. Dit zijde-

specifiek effect wordt vermeld door Perry en Green (2008) en Slater et al. (1994). Slater en Wright

(1995) en Cleland et al. (2002) vonden echter een bilateraal, niet zijde-specifiek effect. Over de

precieze werkingsmechanismen hieromtrent bestaat voorlopig dus weinig duidelijkheid.

Daarnaast zijn er, buiten de in 2.1.3 genoemde nadelen van metingen met huidtemperatuur en

huidgeleiding, zijn er nog een aantal extra aandachtspunten waarmee rekening dient gehouden te

worden bij het onderzoeken van de fysiologische effecten van de sympathische slump. In

bovengenoemde studies van Slater (Slater et al., 1994; Slater & Wright, 1995) werd de

sudomotorische activiteit steeds gemeten aan de palmaire zijde van de duim en/of wijsvinger(s).

Verschillende studies hebben echter aangetoond sudomotore activiteit van de zweetklieren ter

hoogte van de palmaire zijde van de hand enkel door psycho-emotionele centra wordt geregeld en

hier dus mogelijks enkel de psycho-emotionele status werd gemeten (Appenzeller, 1990; Kunimoto

et al., 1992; Oribe, 1999).

2.3.2.3 Biomechanica van de truncus sympathicus tijdens de sympathische slump

Naar het gedrag van de truncus sympathicus tijdens de sympathische slump op

biomechanisch vlak, is tot op heden geen onderzoek gebeurd. De enige studie die biomechanische

veranderingen in de truncus vermeldt, dateert van 1978 en werd uitgevoerd door Breig (Shacklock,

2007). Hij voerde dissecties uit op een aantal verse kadavers. Zo prepareerde hij neurogene

structuren in en rondom het vertebrale kanaal vrij, waaronder ook de truncus sympathicus. Op deze

kadavers voerde hij allerlei bewegingen uit en observeerde hierbij de dynamica van de neurogene

structuren. Zijn bevindingen documenteerde hij met foto’s. Hij vermeldde het op spanning komen

van de lumbale truncus (ter hoogte van L5) bij het flecteren van de heup met gestrekte benen (foto

1 en foto 2), zoals in de Lasègue-test (of de Straight Leg Raise).



Foto 1: Het onder spanning komen en ontspannen van de truncus sympathicus samen met de L5 sympathische

zenuwtak tijdens de Lasègue-test. A. Wanneer de benen geflecteerd worden in de knie- en heupgewrichten,

ontspant de truncus sympathicus samen met het omliggende weefsel, en biedt praktisch geen weerstand

tegen verplaatsing. B. Als het heupgewricht geflecteerd wordt met gestrekte benen (zoals gebeurt bij de

Lasègue-test), wordt de truncus sympathicus op rek gebracht. Uit: Shacklock, Biomechanics of the Nervous

System, 2007.

Foto 2: Effect van het gestrekt heffen van het been op de sacrale plexus en de truncus sympathicus. Papieren

markers werden aangebracht op de spinale zenuwen. A. Bij flexie van het heupen kniegewricht ontspannen

de zenuwen van de truncus lumbosacralis en worden ze in het foramen intervertebrale getrokken. De truncus

sympathicus bevindt zich eveneens in ontspannen toestand. B. Door op rek brengen van de N. Ischiadicus bij

het gestrekt heffen van het been worden de zenuwwortels uit het foramen intervertebrale getrokken; ook de

truncus sympathicus komt op rek bij deze beweging (rode pijl). Uit: Shacklock, Biomechanics of the Nervous

System, 2007.



Hetzelfde fenomeen zag hij bij de truncus ter hoogte van L4 en L5 bij het in flexie brengen van de

romp en het gestrekt heffen van de benen (foto 3), een positie die doet denken aan een

slumpbeweging vanuit langzit. Hierbij werd gesteld dat rek en beweging waarschijnlijk ook in meer

craniale segmenten zouden plaatsvinden, door de continuïteit van de truncus sympathicus. Bij

poging tot lateraalwaartse verplaatsing van de L5 spinale wortel, werd een zekere weerstand

gevoeld en kwam de truncus onder spanning te staan. Bij het uitvoeren van de tegenovergestelde

bewegingen, met name flexie in de heup en knie en in de tweede situatie ook extensie van de

wervelzuil, stelde hij een ontspannen van deze structuren vast en was er geen weerstand tegen

verplaatsing.

Foto 3: het effect van een gecombineerde flexie van de wervelzuil en heffen van de gestrekte benen op het

bovenste deel van de sacrale truncus sympathicus en de L4 en L5 sympathische ganglia. A. Vóór de dura is het

sacrale oppervlak van de verwijderde L5/S1 tussenwervelschijf en het promontorium zichtbaar. Ook wervel L5

werd verwijderd. De dura en de zenuwwortel-manchetten staan onder spanning. De witte pijl duidt een op rek

gebrachte sympathische zenuwtak aan afkomstig van de spinale zenuw L5. B. Positie van de benen en

wervelzuil idem als bij A. Als men de zenuwwortel L5 lateraalwaarts wil verplaatsen (open pijl), wordt een

zeker weerstand gevoeld, en het sympathische ganglion wordt onder spanning gebracht. De witte pijlen wijzen

de L4 en L5 sympathische ganglia aan. C. Flexie van de knie- en heupgewrichten en extensie van de wervelzuil

resulteren in het ontspannen van de plexus lumbosacralis, L5 zenuwwortelmanchet en zenuwwortel, samen

met de truncus sympathicus. Al deze structuren kunnen nu probleemloos lateraalwaarts verplaatst worden. De

witte pijlen wijzen de L4 en L5 sympathische ganglia aan. Uit: Shacklock, Biomechanics of the Nervous System,

2007.



2.4 Probleemstelling

De biomechanica van het autonome zenuwstelsel werd tot nu toe, in vergelijking met het

somatische zenuwstelsel, weinig onderzocht. Het ruggenmerg en de spinale zenuwen werden wel

uitvoerig bestudeerd (Breig, 1960; Shacklock, 2007). Tot op heden werd reeds vaak gespeculeerd

over de mogelijke biomechanische effecten op de truncus sympathicus, maar deze stellingen blijken

in de meeste gevallen wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd. Het onderzoek naar de invloed

van bepaalde interventies op het autonome zenuwstelsel gebeurt immers bijna altijd via het meten

van fysiologische factoren, zoals huidtemperatuur en huidgeleiding (Sandroni, 1998). Het

onderzoeken van dergelijke fysiologische effecten ligt echter buiten het doel van deze studie.

Gezien de truncus sympathicus in een continuüm ligt met de rest van het zenuwstelsel, maar er toch

van gescheiden is, zou de truncus eigen biomechanische eigenschappen moeten bezitten (Butler,

1991). Breig (Shacklock, 2007) vond biomechanische veranderingen bij het uitvoeren van de Straight

Leg Raise Test en flexie van de romp. Hij meldde hier een op spanning komen van de truncus

sympathicus laag lumbaal. De anatomische beschrijvingen van Groen (1990) doen echter vermoeden

dat de truncus via microplexussen verankerd zit aan zijn omgeving. Gezien geen studies gevonden

werden die deze beweringen biomechanisch staven, willen wij het neurodynamische effect van deze

techniek onderzoeken.

Uit onderzoek blijkt dat de sympathische slump mogelijks een mechanische invloed heeft op de

truncus sympathicus (Cleland, 2002, Shacklock, 2005, Kornberg, 1992 ). Butler en Slater (Grant,

1994) zien de sympathische slump als een selectieve onderzoeks- en behandeltechniek (o.a. gelinkt

aan sympathisch onderhouden pijn).

Het doel van deze studie is het onderzoeken van biomechanische effecten, zoals rek of glijding, van

de sympathische slumptechniek op de truncus sympathicus. Gezien het praktisch en ethisch gezien

niet mogelijk is dit te onderzoeken in vivo, maken wij hiervoor gebruik van kadavers.



3 METHODOLOGIE

3.1 Testcases

Ter visualisatie van de truncus sympathicus wilden wij een methodiek ontwikkelen die ons een zo

realistisch mogelijke weergave gaf van de werkelijke dynamica. Gezien een soortgelijk onderzoek op

de truncus sympathicus nooit eerder werd uitgevoerd, waren wij genoodzaakt verschillende

mogelijke onderzoekstechnieken grondig uit te testen, en deze stapsgewijs te verbeteren alvorens

tot de meest geschikte methode te komen. Dit proces, waarin wij stapsgewijs onze technieken

verfijnden, staat hieronder chronologisch beschreven door middel van testcases.

3.1.1 Testcase 1: dissectie van de truncus sympathicus op conventioneel kadaver, visualisatie

m.b.v. contrastvloeistof op CT-scan

Allereerst onderzochten wij onze mogelijkheden met betrekking tot het werken met kadavers en

welke dissectiewijze de biomechanica het minst zou verstoren. Daarna gingen wij na in hoever het

gebruik van de contrastvloeistof Visipaque® (cfr. 3.1.1.4) toepasbaar was op onze studie, en welke

methode het meest geschikt was voor de beeldvorming van dit onderzoek.

3.1.1.1 Kadavers

Om de meest realistische situatie te bekomen zou moeten gewerkt worden op verse ongebalsemde

lichamen (in vivo). Maar vanzelfsprekend levert dit een aantal praktische problemen op, zoals de

tijdsdruk gezien het natuurlijke ontbindingsproces en het risico op infectie. Kadavers geconserveerd

volgens de conventionele methode, waarbij een mengsel op basis van formaline gebruikt wordt (De

Maeseneer et al., 2003) kennen dergelijke nadelen niet, maar hier doen zich echter andere

problemen voor. Deze kadavers zijn namelijk erg rigide, wat het zeer moeilijk zou maken om er

technieken zoals de slump op toe te passen, gezien die een zekere flexibiliteit van de weefsels

vereist. Daarenboven is hier ook een verandering in kwaliteit van de weefsels vast te stellen.



Kadavers geconserveerd volgens de Thiel-methode bleken het meest geschikt voor onze procedure

(Thiel, 1992). Deze kadavers worden bewerkt met een oplossing die een hoge concentratie zout

bevat. Op die manier worden de textuur, de kleur, de vorm en het volume van het lichaam zo goed

mogelijk bewaard, en behoudt het zijn flexibiliteit. Er is geen sprake van krimpen of verweken van de

structuren. Voor een studie die gericht is op het onderzoeken van de biomechanica van bepaalde

structuren betekent dit een groot voordeel (Van Hoof et al., 2008). Toch zijn de zenuwstructuren

wat slapper in vergelijking met verse zenuwen, en de zenuwbundels zijn minder compact. Echter,

zelfs kleine oppervlakkige cutane zenuwen kunnen nog steeds waargenomen worden. Bij de Thiel-

kadavers is er ook minder kans op schimmelinfecties.

Om het effect van het balsemproces op de mechanische eigenschappen van menselijk zenuwweefsel

te analyseren is een vergelijking gemaakt tussen ongebalsemde en formaldehyde-gebalsemde

lichamen (Kleinrensink et al., 1995). Uit deze studie bleek dat, hoewel de absolute trekkrachten

hoger zijn bij gebalsemde lichamen, er een sterk positieve correlatie was tussen trekkrachten op de

N. Medianus tijdens een neurodynamische test bij ongebalsemde en gebalsemde lichamen. Het

gebruik van gebalsemde kadavers kan hier dus gerechtvaardigd worden en bij studies die de

mechanische rek in perifere zenuwstructuren onderzoeken als een waardige vervanging gezien

worden voor de ongebalsemde kadavers (Kleinrensink et al., 2000). Er werd wel een verschil

opgemerkt in correlatie naargelang het verloop van de zenuw: in de pols was deze correlatie lager

dan in de oksel, mogelijks door verschillen in de omliggende weefsels en bewegingsuitslag rondom

de gewrichten. Er kan dus niet met zekerheid worden gesteld dat de correlatie van dezelfde

grootorde is bij zenuwstructuren zoals de truncus sympathicus. Er moet echter bemerkt worden dat

er nog geen diepgaande analyse gebeurd is hieromtrent, zodat gegevens wat betreft de elasticiteit

en maximale trekkracht niet beschikbaar zijn (Coppieters et al., 2006). Ook werd in dit onderzoek

gewerkt met kadavers geconserveerd op conventionele methode, en rijst de vraag of bij Thiel-

kadavers dezelfde mechanismen werkzaam zijn. Enige voorzichtigheid is eveneens geboden in

verband met directe extrapolatie van bevindingen op kadavers naar in vivo-situaties.

Voor onze studie bleken uit bovenstaande gegevens kadavers geconserveerd volgens de Thiel-

methode het meest geschikt te zijn. Voor een eerste dissectie werd een kadaver gebruikt dat

bewaard werd volgens de conventionele conservatiemethode. Dit wegens de beperkte

beschikbaarheid van de Thiel-kadavers. Alle data bekomen uit deze procedure konden dus enkel



gebruikt worden ter ondersteuning van de methodologie met betrekking tot de dissectie, de

beeldvorming en de visualisatie.

3.1.1.2 Dissectie

Voor deze eerste dissectie beperkten we ons voorlopig tot de truncus sympathicus pars thoracalis.

De dissectie gebeurde volgens onderstaande procedure (unilateraal):

Zorgvuldig openden we de thorax door achtereenvolgens de huid los te maken, de spieren (M.

Pectoralis Major en Minor) zo distaal mogelijk, net voor de pees, door te snijden. Om de truncus en

omliggende structuren aan de dorsale zijde van het ribbenrooster zo veel mogelijk intact te laten,

knipten we de ribben (2e tot 9e rib) zo dicht mogelijk tegen het costo-sternaal gewricht door, ter

hoogte van de kraakbenige overgang. Om toegang te krijgen tot de thoraxholte waren we

genoodzaakt om daarna de ribben op de dorsale oksellijn, aan de laterale zijde van het ribbenrooster

(ongeveer ter hoogte van de anguli costarum) te breken, zodat het anterieure deel van de ribben

naar buiten toe konden omgeklapt worden. Zo kwamen de longen bloot te liggen. Deze klapten we

naar ventraal en hechtten ze zo ver mogelijk vast op het sternum, terwijl we poogden ze zo weinig

mogelijk te beschadigen. Op die manier werd de binnenwand van de thorax zichtbaar. We

verwijderden voorzichtig de pariëtale pleura en de fascia endothoracica, en waar nodig namen we

vet- en bindweefsel weg zodat de truncus zichtbaar werd.

3.1.1.3 Beeldvorming

Hoewel MRI een betere resolutie geeft voor weke delen, en dus ook voor zenuwstructuren, dan CT,

bleek deze beeldvormingstechniek niet geschikt voor deze studie, gezien de opening van het toestel

geen ruimte laat voor een positionering in langzit, zoals bij de sympathische slump nodig is. Daarom

kozen wij ervoor met een CT-scanner te werken, die een grotere opening heeft dan een MRI-toestel.

Een ander praktisch voordeel is dat het gebruik van metalen als marker of ter fixatie van de ribben

mogelijk wordt.



3.1.1.4 Visualisatie

De dissectie van de truncus, die zichtbaar was vanaf de hoogte van rib 1 tot zijn passage door het

diafragma, gebeurde zorgvuldig tot alle delen die we wilden markeren met een injectienaald

bereikbaar waren. De truncus werd geïnjecteerd met een mengsel van jodium contrast (Visipaque®)

met 33% glycerine en 0,075% toluïdine blauw (Pfirrmann et al., 2001; Van Hoof et al., 2008).

Glycerine zorgt voor een verhoogde viscositeit van de vloeistof, de blauwe kleurstof zorgt ervoor dat

het mengsel goed zichtbaar wordt en eventuele lekkage van de vloeistof uit de truncus in de

omliggende weefsels kan gecontroleerd worden. Lekkage zorgt namelijk voor contaminatie op de CT

beelden. Om de vloeistof zoveel en zo egaal mogelijk te verspreiden in het zenuwweefsel prikken we

op zoveel mogelijk plaatsen. We plaatsen echter ook enkele rechte, korte, smalle stukjes koperdraad

in de ganglia, en kleine ringetjes koperdraad rondom de rami interganglionares tegen de ganglia aan,

ter oriëntatie in het reconstructieprogramma.

12

3

Rib

Rib

Rib

Rib

4

5

5

Fig. 11: geïnjecteerde truncus sympathicus pars thoracalis (superior). 1: trunucs sympathicus pars thoracalis. 2:

N.Ssplanchius Major. 3: slokdarm. 4: N. Intercostalis. 5: fascia endothoracica. De ribben maken deel uit van de

posterieure kant van het ribbenrooster.

De CT beelden van dit kadaver dienden enkel als proef en gaven ons dus geen bruikbare resultaten.

De contrastvloeistof was op sommige plaatsen onvoldoende zichtbaar tegenover het omliggende

weefsel en was enkel zichtbaar naast structuren die sterk verschillende contrastwaarden gaven zoals



de botcortex en lucht (foto 4A). De koperdraad bleek op de beelden meer contrast te geven dan de

contrastvloeistof, en stak duidelijk af tegenover alle omliggende weefsels (foto 4B). De vraag was

echter of deze procedure ook dezelfde bevindingen zou geven op een Thiel-kadaver.

A B

Foto 4 A: Truncus geïnjecteerd met een mengsel van jodium contrast (Visipaque®) met 33% glycerine en

0,075% toluïdine blauw (rode kader). Deze is aan de rechterzijde (links op de foto) nog net te onderscheiden

van de omliggende structuren. B: Koperdraadje in truncus. Merk op dat de koperdraad (groene kaders) hier

een hogere contrastwaarde geeft dan de contrastvloeistof.

3.1.2 Testcase 2: dissectie op van de truncus sympathicus Thiel-kadaver, visualisatie met behulp

van contrastvloeistof op CT-scan

Om de geschiktheid van de visualisatiemethode via injectie met contrastvloeistof te verifiëren op

een Thiel-kadaver, werd de vorige procedure herhaald op een volledig kadaver geconserveerd

volgens de Thiel-methode, dat wij hier benoemen als ‘Thiel 1’.

3.1.2.1. Dissectie op Thiel-kadaver

De dissectie werd uitgebreid tot de volledige truncus sympathicus, volgens onderstaande werkwijze:

Thoracaal werd opnieuw gedissecteerd volgens de procedure beschreven onder testcase 1. Om

cervicaal verder te dissecteren, werd een nieuwe insnede lateraal ter hoogte van de hals gemaakt.

De huid en onderliggend vetweefsel werden opengesneden en omgeklapt, en er werd een incisie

gemaakt in het platysma en de fascia cervicales superficialis. De M. Sternocleidomastoideus werd



doorgesneden ter hoogte van de oorsprong. Hierdoor werden de N. Phrenicus, de V. Jugularis

Interna en de A. Carotis Communis zichtbaar. Diep van deze vatenbundel, op de prevertebrale fascia

die de Mm. Longissimus capitis en colli bedekt, bevindt zich de truncus sympathicus. De

infrahyoidale spieren en omliggende fascia cervicalis pretrachealis bleven intact. Om de verbinding

te maken naar thoracaal toe, werd de truncus naar caudaal toe gevolgd. Deze maakt een scherpe

bocht naar dorsaal, tegen de eerste rib, en loopt onder het kluwen van bloedvaten waar onder

andere de A. en V. Subclavia deel van uitmaken.

Lumbaal gingen we op volgende manier te werk. We dissecteerden via de buikwand naar de

buikholte toe. De huid en het onderliggende vetweefsel werden centraal over het verloop van de

linea alba opengesneden en van hieruit onderaan langs de bekkenkam en bovenaan langs de

onderste rand van het ribbenrooster verder naar lateraal doorgesneden zodat deze naar buiten

konden worden opengeklapt. De buikspieren en het peritoneum werden op dezelfde manier

doorgesneden en opengeklapt. Het omentum major, dat de darmen bedekt, werd omgeklapt naar

craniaal. Tussen de darmmassa werd een doorgang gezocht naar dorsaal, maar om de lumbale

wervelzuil te bereiken, moesten incisies gemaakt worden in het mesenterium en de dorsale zijde

van het peritoneum. Links was de truncus sympathicus meteen vrij goed zichtbaar lateraal van de

aorta, rechts moest de V. Cava Inferior wat naar mediaal worden geschoven. Om de truncus te

volgen naar craniaal toe, moest de lever verwijderd worden doordat die de dissectie verhinderde,

maar deze werd na dissectie teruggeplaatst. We volgden daarna de truncus sympathicus naar

craniaal, waar deze onder de diafragmaboog door tussen het crus van het diafragma en de M. Psoas

Major naar de thoraxholte loopt. Naar caudaal toe werd de truncus gevolgd tot aan het

promontorium, waar deze in de diepte verdwijnt om het sacrum te volgen. Eens de truncus over zijn

hele verloop bereikbaar was met de injectienaald, werd deze opnieuw geïnjecteerd met de

contrastvloeistof. Ook werden de koperdraadjes op dezelfde wijze als hierboven beschreven rond en

in de zenuwstructuur gefixeerd.



3.1.2.2 Beeldvorming

Beelden werden met behulp van een Toshiba® Aquilion 32 CT-scanner gemaakt, en het kadaver

werd opnieuw gepositioneerd in neutrale houding in ruglig.

Op de CT-beelden van deze testcase was nagenoeg niets te zien van de gemarkeerde truncus

sympathicus. We vermoedden dat het falen van de contrastvloeistof te wijten was aan de hogere

flexibiliteit en/of vochtigheidsgraad van de weefsels bij een Thiel-kadaver in vergelijking met een

kadaver geconserveerd volgens conventionele methode. Een hogere vochtigheidsgraad zou een

daling van de concentratie Visipaque® tot gevolg kunnen hebben en zo verantwoordelijk kunnen zijn

voor de verminderde zichtbaarheid op de CT-beelden. De mogelijkheden om de concentratie

contrastvloeistof in het mengsel nog te verhogen waren beperkt, gezien het mengsel dan

onvoldoende visceus zou zijn door een daling in concentratie van het glycerine, en bijgevolg in de

omringende structuren zou uitlopen. Gezien de zichtbaarheid op het conventionele kadaver ook

onvoldoende was, is het ook mogelijk dat de truncus een te dunne structuur was om in beeld te

brengen via contrastvloeistof.

Foto 5: transversale doorsnede van een Thiel-kadaver waarvan de truncus sympathicus werd geïnjecteerd

met een mengsel van jodium contrast (Visipaque®) met 33% glycerine en 0,075% toluïdine blauw. Merk op dat

de contrastvloeistof hier onvoldoende zichtbaar is.



3.1.3 Testcase 3: controle van de visualisatie met behulp van contrastvloeistof op weefsel

geconserveerd volgens de Thiel-methode

Om na te gaan of de verminderde zichtbaarheid van de truncus te wijten was aan de Thiel-

conservatiemethode, werden op een onderarm van een kadaver geconserveerd volgens de Thiel-

methode drie zenuwen vrijgeprepareerd: de N. Medianus, de N. Ulnaris en N. interosseus anterior.

De N. Medianus is de dikste zenuw van de drie, de N. Ulnaris is iets dunner, en de N. interosseus

anterior is qua diameter vergelijkbaar met de dunste delen van de truncus sympathicus. Om de

zenuwen te visualiseren werden twee contrastmengsels met verschillende percentages glycerine

gebruikt: één met 30% glycerine, het andere met 40% glycerine. Het eerste mengsel bevatte dus een

hogere concentratie Visipaque®, wat de vloeistof beter zichtbaar zou maken, maar door de gedaalde

viscositeit zou deze ook makkelijker uitlopen in de omliggende weefsels. Het tweede mengsel was

visceuzer, maar zou een minder sterk contrast geven dan het eerste. De N. Medianus en de N.

Interosseus Anterior werden geïnjecteerd met een mengsel met 30% glycerine, de N. Ulnaris met

een mengsel met 40% glycerine.

CT-beelden werden opnieuw gemaakt met de Toshiba® CT-scanner. Ook hier was geen van de

geïnjecteerde structuren voldoende zichtbaar. Zelfs de N. Medianus en de N. Ulnaris, die in

verhouding tot de truncus relatief dikke zenuwen zijn, gaven nauwelijks tot geen contrast op de CT

beelden.

We concludeerden dat het gebruik van de Visipaque® contrastvloeistof voor dit onderzoek geen

geschikte methode bleek te zijn. Daarom gingen wij op zoek naar een doeltreffendere methode.

3.1.4 Testcase 4: visualisatie

Vervolgens werd teruggekomen op het idee om metaaldraadjes als visualisatiemethode te

gebruiken. Om de zichtbaarheid van verschillende soorten metaal op CT-beelden met elkaar te

vergelijken gebruikten we een fantoommodel. Een fantoommodel is een cilindervormige

constructie, bestaand uit weefsel-equivalent materiaal dat de dichtheid van de weke delen benadert

en dus dezelfde grijswaarden weergeeft op de CT-beelden. In deze kubus zijn langwerpige



cilindervormige holten van verschillende diameters voorzien waarin het te onderzoeken materiaal

kan worden gestopt (foto 6). Dit laat toe het contrast van verschillende materialen ten opzichte van

lichaamsweefsels uit te testen.

Foto 6: Fantoommodel met cilindervormige openingen.

Wij stopten verschillende soorten metaal in holle plastic buisjes, die we op hun beurt in het fantoom

staken. De stukjes metaal waren afkomstig van respectievelijk een veiligheidsspeld, een naald, een

nietje, twee verschillende soorten spelden, een entnaald, een staaldraad en een koperdraad (foto

7A). De diameter van elk staafje en de consistentie ervan verschilden telkens. Om de kwaliteit van

het mengsel met de Visipaque®-contrastvloeistof (Visipaque® met 33% glycerine en 0,075% toluïdine

blauw) nogmaals te controleren, vulden wij ook 6 staafjes van verschillende diameters, van 0.8 tot

met 3 mm, met het contrastmengsel (foto 7B).



A

B

Foto 7A: Verschillende soorten metaaldraad in plastic buisjes. Van links naar rechts: veiligheidsspeld, naald,

nietje, speld, entnaald, staaldraad, speld 2 en koperdraad. Foto 7B: Buisjes gevuld met contrastvloeistof .

Diameters (van links naar rechts): 3 mm, 2.2 mm, 2 mm, 1.8 mm, 1 mm en 0.8 mm.

Dit fantoommodel werd onder de CT scanner geplaatst en werd gescand met dezelfde waarden

waarmee een kadaverscanning zou gebeuren (120 KV, 300 mAs). De metalen draadjes waren

allemaal zichtbaar op de CT beelden. De staafjes gevuld met vloeistof gaven voldoende contrast,

zelfs in de kleinste buisjes. Dit bevestigde ons vermoeden dat het mengsel zelf voldoende contrast

geeft, maar er waarschijnlijk een te grote verdunning gebeurt bij het inspuiten van de vloeistof in

zenuwstructuren bij kadavers geconserveerd volgens de Thiel-methode (foto 5). Er werd besloten

om voortaan verder te werken met de metalen staafjes. Wij kozen ervoor te werken met de



staaldraad, gezien deze een beperkte diameter had (en dus de biomechanica van de zenuw minder

zou verstoren) en toch zichtbaar was op de CT-beelden.

Foto 8: CT-beeld van fantoommodel met verschillende soorten metaaldraad (bovenste rij, van links naar

rechts: veiligheidsspeld, naald, nietje, speld, entnaald, staaldraad, speld 2 en koperdraad) en buisjes van

verschillende diameter gevuld met contrastvloeistof (onderste rij, diameters, van links naar rechts: 3 mm, 2.2

mm, 2 mm, 1.8 mm, 1 mm en 0.8 mm.).

3.1.5 Testcase 5: positionering van het kadaver

Daaruit volgde opnieuw een testcase, waarin gefocust werd op de technische aspecten van de

positionering van een kadaver binnen de CT. Zoals eerder al werd aangehaald, werd omwille van de

beperkte flexibiliteit van de conventioneel geconserveerde kadavers gewerkt met een Thiel-kadaver.



3.1.5.1 Scanning

Gezien de doorgang van de Toshiba® Aquilion 32 CT-scanner enigszins beperkt was voor het

onderzoeken van de sympathische slump gingen wij op zoek naar een scanner met een grotere

diameter. Er werd een scanner gevonden die een grotere opening had dan de scanner die we bij

onze eerste testcases gebruikt hadden. Dit werd nu een Toshiba® Aquilion LB scanner.

3.1.5.2 Positionering van het kadaver

Er werd ook gezocht naar de beste methode om het kadaver te positioneren. Deze positionering

moest op een gestandaardiseerde manier en relatief snel kunnen gebeuren, en het kadaver moest

goed gefixeerd worden in de vereiste posities. Verschillende opties, zoals het plaatsen van het

kadaver in een harde ligschaal, werden overlopen, maar bleken praktisch moeilijk haalbaar. Onze

keuze ging naar het fixeren van het kadaver met verschillende banden op een legplank om op die

manier de houding van sympathische slump zo goed mogelijk te evenaren.

De bewegingen zouden idealiter uitgevoerd moeten worden in zit, om zo goed mogelijk de reële

omstandigheden na te bootsen en zo factoren zoals de zwaartekracht mee in rekening te brengen.

Als we het kadaver echter in langzit door de scanner zouden laten gaan, zouden de beelden aan

kwaliteit inboeten gezien de te scannen doorsnede (“field of view”) sterk vergroot (foto 9A). Ook

werden we geconfronteerd met de flexibiliteit van het Thiel-kadaver, wat ervoor zorgde dat het

lichaam volledig doorzakte en op die manier een heuphoek en kromming van de wervelzuil bekomen

werd die niet meer als realistisch kon beschouwd worden. Deze problemen probeerden wij op te

lossen door het kadaver 90° te draaien, zodat het op de rug ligt en de benen naar boven toe wijzen.

In deze positie werd de field of view kleiner en werd de slumphouding realistischer. Hier stootten we

opnieuw op een praktisch probleem: in deze houding belemmerden de benen de doorgang door de

opening van de scanner, zodat niet de volledige wervelzuil binnen het scanveld zou vallen. Daarom

kozen we ervoor om de heuphoek te veranderen van 90° naar 70° zodat de benen lager kwamen te

liggen en er dus een betere doorgang mogelijk was. Deze verandering in heuphoek vonden wij

gerechtvaardigd gezien slechts weinig volwassen individuen een heuphoek van 90° kunnen bereiken.

Zo kan een heuphoek van 70° als realistischer aanzien worden (Maitland, 1985). De procedure (voor



de klassieke slump) zag er nu uit als volgt: we plaatsten het kadaver in ruglig op de legplank en

plaatsen de benen tegen een verticale plank, die we aan de horizontale plank hadden gefixeerd,

zodat een heuphoek van 70° bekomen werd. Daarna fixeerden wij het bekken aan de horizontale

plank met kleefstrips, zodat het niet mee kon bewegen bij het in flexie brengen van de romp. Flexie

van de wervelzuil werd ingebracht door een houten balk en blok onder de lumbale wervelzuil te

fixeren. De cervicale en hoog-thoracale flexie werd benadrukt door een band, die rondom het hoofd

werd aangebracht, achter de verticale plank te fixeren (foto 9B).

A B

Foto 9: Vergelijking van de te scannen doorsnede tussen positie in langzit en vertrek vanuit ruglig met 70°

flexie in de heup. De dikke zwarte lijn toont de verticale doorsnede van het te scannen veld. A. Bij

positionering in langzit is het te scannen oppervlak het grootst: de beelden zouden hier een groot deel van de

romp in de lengte moeten capteren. Merk ook op dat het bekken en de lumbale wervelzuil naar posterieur

zakken. B. Positionering vanuit lig: eerst wordt de heup in 70° flexie gebracht, de benen gestrekt, waarna een

aantal houten blokken onder het kadaver worden gefixeerd om de romp in flexie te brengen. Het cervicale en

hoog-thoracale regio worden in flexie gehouden door een band rond het hoofd, die achter de verticale plank

wordt vastgemaakt. Het te scannen veld is hier, door de geïnclineerde positie, een stuk kleiner dan in langzit.

Om het kadaver in de sympathische slumppositie te brengen, voegden we enkele componenten toe

aan de vorige positie. Wanneer de lumbale en thoracale flexie ingebracht werden, bouwden wij een

extra homolaterale rotatie- en lateroflexiecomponent in door thoracaal het houtblok onder het

heterolaterale ribbenrooster verschuiven. De band rond het hoofd werd aan de homolaterale zijde

ingekort zodat hier naast de cervicale flexie een cervicale homolaterale lateroflexie werd ingebracht

(foto 10 ). Hoewel de sympathische slump ook wordt beschreven met cervicale extensie kozen wij

ervoor deze beweging niet in te voeren gezien dit moeilijk uit te verwezenlijken was binnen onze



constructie. Daarom kozen we de originele sympathische slumppositie te behouden zoals werd

beschreven door Butler (zie 2.3.2.1, fig. 10). We poogden een zo groot mogelijke bewegingsuitslag te

bekomen. Om de bewegingsuitslag te standaardiseren, maten we bij de slump rechts en slump links

steeds de verticale afstand van het verst uitstekende punt ter hoogte van het os parietale tot de

horizontale plank en hoe ver dit punt buiten de plank uitstak om zo de bewegingsuitslag aan beide

zijden op elkaar te kunnen afstemmen. Wij gingen ook na of het kadaver in deze positie door de

opening van de CT-scanner zou kunnen. De diameter van de cirkelvormige opening van de Toshiba®

Aquilion LBscanner bedroeg 89 cm. De opening bleek voldoende groot om het kadaver door te laten.

Foto 10: Positionering van het kadaver in sympathische slump naar rechts. De houten blok werd tegen het

heterolaterale ribbenrooster verschoven en gefixeerd om homolaterale lateroflexie en rotatie in te brengen.

De band werd aan de homolaterale zijde aangespannen om zo een lateroflexie te bekomen.

Naast de diameter van de opening van de scanner moesten we ook rekening houden met de ruimte

die we in de diepte van de scanneropening zouden hebben. Deze werd beperkt door de omkadering

van het toestel, dat ervoor zorgde dat vanaf het effectieve scanningsveld zo’n 30 cm vrije ruimte

verloren ging. Dit betekende dat de doorgang van het kadaver op een bepaald moment zou beperkt

worden door het botsen van de benen met de omkadering van het toestel. Gezien deze omkadering

een onregelmatige, naar boven toe aflopende vorm had, konden wij deze buiten locatie niet

nabootsen en moesten wij dit uittesten in de scanner zelf.



Om de kwaliteit van de markers in slumppositie na te gaan en de grootte van het scanningsveld te

beoordelen deden wij een nieuwe proefscanning op de Toshiba® Aquilion LB scanner. Uit de beelden

bleken de metaaldraadjes in de slumppositie nog steeds goed zichtbaar (foto 11).

Foto 11: transversale doorsnede van de wervelzuil. Een stukje metaal is hier duidelijk zichtbaar (zie rode

kader).

Het scanningsveld via deze constructie bleek echter onvoldoende om de volledige wervelzuil te

visualiseren. Op de beelden was de wervelzuil maar tot L2 zichtbaar, de laag lumbale regio viel dus

buiten het scanningsveld (foto 12).

Foto 12: Sagittale doorsnede van de lumbale en hoog-thoracale wervelzuil. De lumbale wervelzuil is niet

volledig zichtbaar: de beelden reiken slechts tot wervel L2.

Om dit probleem op te lossen, werd besloten het ontwerp van de constructie te behouden, maar de

hellingshoek van de horizontale plank aan te passen om zo een verdere doorgang door de

scanningsopening mogelijk te maken.



Volgens de berekeningen zou de doorgang door de scannersopening voldoende moeten zijn om de

volledige wervelzuil te visualiseren. Hierop maakten wij met houten planken een constructie om de

horizontale plank 7° te inclineren.

3.1.6 Testcase 6: positionering kadaver, positionering in de scanner, optimalisatie beeldvorming

Vervolgens werd op een nieuw Thiel-kadaver (man, 87 j., 1 maand geconserveerd), dat we voor de

duidelijkheid ´Thiel 2´ noemen, gedisseceerd volgens de in testcase 1 en 2 beschreven methode.

Stalen draadjes van elk 5 tot 10 mm lang werden bilateraal in de ganglia en de rami

interganglionares over de volledige lengte van de truncus sympathicus geschoven (voor de

identificatie van de markers: zie 4.1). Het kadaver werd daarna met zorg dichtgemaakt. De ribben

werden een voor een aan elkaar gefixeerd met koperdraad en de spieren en huid laag voor laag

terug aan elkaar gehecht.

Deze keer positioneerden wij het kadaver op de nieuwe constructie met geïnclineerd

positioneringsoppervlak. Wij positioneerden het kadaver op dezelfde manier als beschreven in

testcase 5, alleen gebruikten wij deze keer nog meer banden om de slumpposities zo goed mogelijk

te fixeren. Rond de thoracale wervelzuil werd een extra band gefixeerd om deze te ondersteunen en

de beweging meer egaal over de volledige wervelzuil te verspreiden. Om de cervicale bewegingen in

te brengen werden nu twee banden gebruikt. Ter hoogte van de laag cervicale wervelzuil werd een

band aangebracht om een steunpunt te creëren voor de tweede band, die het hoofd naar de

tegenovergestelde (homolaterale) richting trok om een homolaterale cervicale lateroflexie in te

bouwen (foto …). Ter standaardisatie van de linker en rechter sympathische slumpbewegingen,

werden in de linker slumppositie opnieuw de verticale afstand van het verst uitstekende punt van

het os parietale tot het horizontale draagvlak en de laterale uitwijking van dit punt buiten de rand

van de plank gemeten. De afstand van 12,5 cm laterale uitwijking en 53 cm hoogte werd als norm

gebruikt voor de slump naar rechts.



Er werden in totaal 5 posities ingescand:

1. Neutrale houding in ruglig (Plat 1): kadaver in ruglig, hoofd op houten hoofdsteun in

neutrale houding gepositioneerd.

2. De klassieke slump in langzit (Slump neutraal): straight leg raise, heuphoek van 70°, lumbale,

thoracale en cervicale flexie ingebouwd met ondersteuning van een houtblok en banden van

kunststof.

3. De sympathische slump naar links (Slump links): idem klassieke slump, met lumbale en

thoracale lateroflexie naar links en cervicale lateroflexie naar links.

4. De sympathische slump naar rechts (Slump rechts): idem klassieke slump met lumbale en

thoracale lateroflexie naar rechts en cervicale lateroflexie naar rechts.

5. Opnieuw de neutrale houding in ruglig (plat 2): om de positie van de metalen draadjes te

kunnen beoordelen na het testen in de voorgaande houdingen.

In de verdere tekst worden de houdingen en testposities genoemd als plat 1, slump neutraal,

slump links, slump rechts en plat 2.

Het kadaver werd daarna met zorg dichtgemaakt. De ribben werden een voor een sterk aan elkaar

gefixeerd met koperdraad en de spieren en huid laag voor laag terug gehecht.

De scanning gebeurde opnieuw met de Siemens CT scanner (helicaal? Siemens/volume zoon?), met

volgende parameters:

1. Plat 1: 120 KV, 150.00 mAs, field of view: 39.99 cm, slice increment: 1.000 mm met 661

slices, width/height: 512/512 pxl (pixel size: 0.781 mm)

2. Slump neutraal: 120 KV, 300.00 mAs, field of view: 54.99 cm, slice increment: 1.000 mm met

341 slices, width/height: 512/512 pxl (pixel size: 1.074 mm)

3. Slump links: 120 KV, 300.00 mAs, field of view: 49,82 cm, slice increment: 1.000 mm met 311


4. Slump rechts: 120 KV, 300.00 mAs, field of view: 49.20 cm, slice increment: 1.000 mm met

316 slices, width/height: 512/512 pxl (pixel size: 0.961 mm)

5. Plat 2: 120 KV, 150.00 mAs, field of view: 48.33 cm, slice increment: 1.000 mm met 731




A B C

Foto 13: Fixatie van het kadaver in de drie slumpposities: klassieke slump (A), slump naar links (B) en slump

naar rechts (C).

Het beeldmateriaal uit deze sessie was van voldoende kwaliteit om bruikbare resultaten op te

leveren. Ook het scanningsveld bleek groot genoeg om de volledige wervelzuil te visualiseren.

3.2 Dataverwerking

3.2.1 Dataverwerking via Matlab

De verandering van positie van de markers tijdens de verschillende testposities werd in Matlab®

(Mathworks, Inc., Natick, MA) mathematisch berekend. Door de onderlinge verplaatsing van de

markers te berekenen, kan de beweging van de truncus zelf geanalyseerd worden. Eerst werden alle

CT beelden geïmporteerd in beeldverwerkingssoftware, waarin deze konden gereconstrueerd

worden tot een 3D beeldweergave. Vanuit deze 3D beeldweergave werden coördinaten toegewezen

aan iedere marker. Deze coördinaten waren steeds inherent aan een bepaald coödinatenstelsel.

Deze coördinaten werden daarna geëxporteerd naar Matlab®, om de verplaatsing van de markers

tussen de plat 1 en respectievelijk de neutrale slump, de slump links en de slump rechts te

vergelijken met elkaar. Gezien iedere houding in relatie stond tot een bepaald coördinatenstelsel, en

dit per testhouding verschillend was, moesten de coördinaten van iedere testhouding

getransformeerd worden tot het coördinatenstelsel van de plat 1. Dit was mogelijk via het

berekenen van de transformatiematrix via het programma “3D rigid body transformation”. Dit



programma wordt gebruikt om via 3D- registratie medische beeldvorming te verwerken. Om alle

wervels correct op elkaar te zetten, moest echter per wervel een nieuwe transformatiematrix

berekend worden, gezien de kromming van de wervelzuil bij de slumphoudingen niet toelaat deze

via een eenmalige transformatie op de rechte wervelzuil in de neutrale positie te zetten. Door

telkens de geschikte transformatiematrix toe te passen op iedere marker wordt een nieuwe

coördinaat (x2, y2, z2) verkregen, waarvan de afstand tot de originele marker (x1, y1, z1) kan berekend

worden, gezien beide nu in hetzelfde coördinatenstelsel staan. De afstand wordt berekend via de

formule van de kortste afstand (d):

d = √ ((x2-x1)2+(y2-y1)

2+(z2-z1)2).

Deze afstand staat voor de afstand waarover de marker is verschoven tijdens het uivoeren van de

testprocedure. Deze berekeningen op de verplaatsing van de markers zijn gebeurd voor de klassieke

slump, de sympathische slump naar links, de sympathische slump naar rechts en de neutrale

houding achteraf ter controle. Deze berekeningen resulteerden in een objectivering van de

verplaatsing in 3D. Daarnaast werden ook alle x-, y- en z-componenten apart berekend, waarbij

telkens het verschil werd genomen tussen de getransformeerde coördinaat en de originele

coördinaat.

De afstand tussen twee opeenvolgende markers werd ook berekend met Matlab®, via de kubische

spline functie. Deze functie trekt de best passende curve door de virtuele markers, waarvan de

coördinaten geïmporteerd zijn vanuit Mimics®. Deze berekende curve zou de werkelijke ligging van

de truncus sympathicus benaderen. De afstand tussen de opeenvolgende markers, gemeten volgens

het verloop van de erdoor getrokken curve, benadert dus de werkelijke afstand tussen de 2

opeenvolgende markers volgens het verloop van de zenuw.

Om de verplaatsing van de opeenvolgende markers ten opzichte van elkaar de truncus te berekenen,

is volgende formule toegepast:

Percentage rek (%) =(ltesthouding-lneutraal)/lneutraal x 100%.

De lengte l is telkens de afstand tussen 2 opeenvolgende markers.



3.2.2 Image processing software: Mimics

Ter visualisatie werd het beeldmateriaal bekomen uit de CT-scans geüpload in Mimics® 12.1

(Materialise N.V., Heverlee, Belgium), een softwarepakket waarmee men 2D beelden kan

reconstrueren tot een 3D beeldweergave.

Eerst werd op de CT-beelden een “tresholding” toegepast. Met deze functie selecteert men alle

pixels van een beeld die binnen voorafbepaalde drempelwaarden van grijswaarden vallen. In

Mimics® kan men gebruik maken van standaarddrempelwaarden voor onder andere bot en weke

delen. Wanneer men van dit toegepaste “segmentation mask” op de 2D beelden een 3D beeld

samenstelt, krijgt men zo een overzichtelijk beeld van een specifiek weefseltype. Dit hebben wij

gedaan voor het bot. Om daarnaast de markers te visualiseren hebben we dezelfde “treshold”-

functie gebruikt, maar de drempelwaarde werd ingesteld op 0, zodat de markering manueel kon

gebeuren. Op deze manier kregen we een overzichtelijk 3D beeld van de markers en het bot samen.

De optie “crop mask” werd ook toegepast om het masker op het bot te beperken tot de wervelzuil

met costo-vertebrale gewrichten en het meest proximale deel van de ribben, vanaf het sacrum tot

en met het occiput. Verder werden manueel aanvullingen gemaakt op de maskers om

onregelmatigheden te corrigeren en zo een relatief zuiver beeld over te houden.

Via deze werkwijze werden de 3D reconstructies van de wervelzuil in klassieke slump, in

sympathische slump naar links, in sympathische slump naar rechts en in beide neutrale houdingen

(plat 1 en plat 2) gemaakt. Daarna werden de 3D beelden met bot en markers van respectievelijk de

klassieke slump, de sympathische slump naar links, de sympathische slump naar rechts en de

neutrale houding (plat 2) als STL (Stereolithography, vereenvoudingd output bestand) telkens apart

geïmporteerd in het 3D beeld van de neutrale houding in ruglig (plat 1), om de houdingen met elkaar

te kunnen vergelijken binnen hetzelfde coördinatenstelsel. Op alle markers, zowel van het originele

als van het geïmporteerde beeld werd telkens een virtuele marker geplaatst (precies in het midden

van iedere marker).

Om de gelijknamige markers van de twee verschillende houdingen te kunnen vergelijken met elkaar,

werd de functie “point registration” gebruikt. Via deze functie kan onder andere gemakkelijk een STL



naar een andere locatie verplaatst worden, en in dit geval kunnen gelijknamige wervels uit

verschillende projecten op elkaar geplaatst worden. Dit wordt gedaan door een of meerdere punten

te plaatsen op een wervel in de STL (bijvoorbeeld punt 1, 2 en 3) en dezelfde punten aan te duiden

op dezelfde wervel van het originele 3D beeld (bijvoorbeeld punt 1´, 2´ en 3´), waarbij daarna via de

functie deze punten op elkaar geplaatst worden (punt 1 punt 1´, punt 2 punt 2´, punt 3 punt

3´). Mimics® berekent de transformatiematrix die toegepast moet worden op de STL om de beste

“fit” te krijgen tussen de SLT en het originele beeld. Via deze optie konden zo, de geïmporteerde en

originele wervelzuil op elkaar gezet worden, zodat we de absolute verplaatsing van iedere marker

tijdens de testhouding konden visualiseren. De functie werd op enkele wervels toegepast om de

berekende verplaatsing in Matlab® te kunnen visualiseren.

Het uitvoeren van deze functie was ons echter enkel tot doel een visualisatie te verkrijgen van de

transformatie van de wervels en de markers. Concrete berekeningen werden uitgevoerd via

Matlab®.

3.2.3 Berekening foutenmarge

We berekenen een foutenmarge waarmee we pogen zoveel mogelijk ruis uit de resultaten trachten

te halen. Enkel de resultaten die boven deze berekende marge liggen, beschouwen we als

significant. In deze foutenmarge brengen we verschillende factoren mee in rekening, waarvan we

menen dat ze een invloed hebben op het maken van fouten (Van Hoof et al., 2008). Als

beïnvloedende factoren beschouwen we:

- Error 1: de fout op de plaatsing van de virtuele marker in Mimics®,

- Error 2: de fout van de transformatie van de wervel in een testhouding op de originele

houding in neutrale positie en

- Error 3: de fout die ontstaat door de bewegingen die gemaakt zijn tijdens het testen,

waardoor de marker niet meer volledig tot zijn oorspronkelijke plaats terugkeert.



3.2.3.1 De fout op het plaatsen van de virtuele marker (Error1)

Deze fout ontstaat bij het toekennen van een virtuele marker aan de reële marker. Wegens een

identieke methodologie is de berekening van deze fout overgenomen uit een andere

biomechanische studie (Van Hoof et al., 2008). Voor alle berekeningen werd met een gemiddelde

gerekend van 0,79 mm, met standaarderror 0,0016.

3.2.3.2 De fout op de transformatie van de wervel (Error2)

Deze fout wordt gemaakt tijdens het plaatsen van de coördinaten op de wervels in Mimics®, en

wordt berekend via het programma “3D rigid body transformation” in Matlab®. In Mimics® moeten

overeenkomstige punten aangeduid worden op de wervel in de neutrale positie en op de

gelijknamige wervel in de testpositie. Gezien het praktisch onmogelijk is om een punt tweemaal

manueel op precies dezelfde plaats te zetten, moet deze fout mee in rekening worden genomen.

Een fout bij de plaatsing van de punten kan verder ook veroorzaakt worden door een verschillende

resolutie van de CT beelden, waardoor op het ene beeld meer informatie weergegeven wordt dan

op het andere.

De punten op de wervels die zich het meest leenden tot implementatie in de “3D rigid body

registration” waren de processi spinosi en de processi transversi. Er moest echter telkens opnieuw

gecontroleerd worden in welke mate het 3D beeld overeenstemde, gezien het verlies aan kwaliteit

van het beeld de wervel soms wat vervormde.

De fout op de transformatie wordt berekend als volgt: de coördinaten van de virtuele markers

werden in Matlab® via het programma “3D rigid body transformation” berekend, volgens de

passende transformatie (“fit”) Deze “fit” gebeurt echter nooit perfect: de getransformeerde

coördinaten komen nooit volledig overeen met de coördinaten van de wervel in neutrale positie.

Deze transformatie werd per virtuele marker verschillende keren uitgevoerd. De afstand (via de



formule van de kortste afstand cfr. 3.2.2) tussen deze coördinaten weerspiegelt dan de fout die

gemaakt wordt bij het plaatsen van de coördinaten in Mimics® (fig. 12).

Fig 12: rigid body transformation van wervel T4, met

bijhorende marker 21 van de rechter truncus bij de

sympathische slump rechts. Blauwe cirkels:

coördinaten voor van vier willekeurig gekozen

punten op de wervel in de slumppositie. Rode cirkels:

dezelfde punten getransformeerd naar het

coördinatenstelsel van de neutrale houding. Rode

punten: coördinaten van de overeenkomstige punten

in de neutrale houding. Groene punt: coördinaten

van de marker in het coördinatenstelsel van de

slumppositie. Groene cirkel: getransformeerde

coördinaten van de marker naar het

coördinatenstelsel van de neutrale positie.

Van deze afstanden wordt een gemiddelde berekend, wat de gemiddelde fout is. Vanuit de som van

deze verschillen met de gemiddelde fout worden de standaarddeviatie (SD) en standaarderror (SE)

berekend:

SD = , met n = aantal afstanden

SE = .



3.2.3.3 De fout op de invloed van een mogelijke verschuiving (error3)

Deze fout op een mogelijke verschuiving van de markers na de volledige testprocedure beschrijft in

welke mate de markers verschoven zijn na de volledige testprocedure overlopen te hebben, in

vergelijking met hun oorspronkelijke positie. Dit wordt berekend uit de positie van de markers in plat

1 in vergelijking met hun positie in plat 2.

Opnieuw wordt de kortste afstand tussen de gelijknamige markers van plat 1 en plat 2 berekend

(procedure cfr. 3.2.3.2). De gemiddelde fout, de SD en de SE worden ook berekend.

3.2.3.4 Kritische waarde

3.2.3.4.1 Kritische waarde voor de berekening op de verplaatsing van de markers

Ter berekening van de foutenmarge op de verplaatsing van de markers worden de drie fouten

daarna samengeteld:

Kritische waardeverplaatsing = 2*error1 + error2 + error3 + 1.96 (SE12 + SE1

2+ SE22 + SE3

2)1/2

Wij maakten gebruik van een betrouwbaarheidsinterval van 95% (p≤0,05). We gebruiken deze limiet

als de kritische waarde om de verplaatsing van de markers al dan niet als significant te beschouwen.

De fout op error1 wordt tweemaal in rekening gebracht, gezien bij het meten van een afstand

telkens twee markers worden betrokken.

De kritische waarde voor de slump neutraal resulteerde in 4.22 mm. Gezien een betere resolutie en

een grotere accuraatheid van deze, ligt deze waarde wat lager dan de kritische waarde voor de

slump links (4.67 mm) en de slump rechts (4,43 mm). We willen de sympathische slump naar links en

de sympathische slump naar rechts echter op eenzelfde manier benaderen, waardoor we opteren de

hoogte waarde als kritische waarde voor beide te gebruiken: 4.67 mm.



3.2.3.4.2 Kritische waarde voor de berekening op de segmentale lengte

Ter berekening van de foutenmarge op het verschil in lengte tussen de segmenten worden error1 en

error3 samengeteld:

Kritische waardelengteverandering = 2*error1 + error3 + 1.96 (SE12 + SE1

2 + SE32)1/2).

Volgens deze formule werd 2,18 mm berekend als waarde vanaf wanneer de lengteverandering als

significant kan worden beschouwd. Error2 valt weg aangezien er geen transformatie werd uitgevoerd

om de afstand tussen twee opeenvolgende markers te berekenen.



4 RESULTATEN

4.1 Anatomische ligging van de truncus sympathicus

4.1.1 Uitgebreide dissectie van de truncus sympathicus

Na deze scanning besloten wij een uitgebreide dissectie te doen om zo onze resultaten met de

anatomische bevindingen te kunnen vergelijken. Wij vonden alle markers terug en bonden touwtjes

rondom de truncus ter hoogte van de markers, om deze zichtbaar te maken op de foto’s. Aan de

rechterzijde bedroeg het totaal aantal markers 30, aan de linkerzijde 29. Wij gaven elke marker een

nummer, beginnende vanuit de lumbale wervelzuil.

4.1.1.1 Linker truncus sympathicus

Voor deze dissectie werd de A. Subclavia doorgesneden, werden de longen verwijderd en het hart

werd onder het sternum door naar rechts getrokken. De lever werd verwijderd en de opening in het

diafragma werd groter gemaakt.



DS1-L5L5

DL5-4L4

DL4-3 L3

AL

ALV

ALIV

AMI Ur

L5 L4 L3

S

1 2

3 45

6

B

A

S

1 23

45

6

Foto 14: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de laag lumbale regio (zijaanzicht): markers

1 tot 6 ter hoogte van L5 tot L3. L5 = vijfde lumbale wervel, L4 = vierde lumbale wervel, L3 = derde lumbale

wervel. A. De zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe

driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden. Merk op dat de truncus ter hoogte van L4-3

aftakkingen geeft naar anterieur. Deze takken vormen een tweede ‘truncus’ die parallel loopt met de

hoofdtruncus, om zich verder craniaal terug bij deze laatste te voegen (foto 15). Wervellichamen van L5, L4 en

L3 werden gemarkeerd met speldjes. DS1-L5 = discus intervertebralis tussen sacrum en L5, DL5-L4 = discus

intervertebralis tussen L5 en L4, DL4-L3 = discus intervertebralis tussen L4 en L3. De kleine bloedvaten zijn in

paarse stippellijn weergegeven. AMI = A. Mesenterica Inferior. AL = A. Lumbalis. Ur = ureter (gele stippellijn).

B. Reconstructie van de laag lumbale regio in Mimics®. Markers 1 tot 6 zijn weergegeven in roze. S = sacrum.



MPSUr

ACS

AMI

5 6 78 9 10

DL4-3 DL3-2 DL2-1L3 L2

L4 L3L2

L1

5 67 8

9

10

A

B

Foto 15: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de hoog lumbale regio (zijaanzicht):

markers 5 tot 10 ter hoogte van L4 tot L1. L4 = vierde lumbale wervel, L3 = derde lumbale wervel, L2 = tweede

lumbale wervel, L1 = eerste lumbale wervel. A. De zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus aan. De

groene stippellijn duidt het verloop aan van de zijtak die ter hoogte van marker 8 ontspringt uit de truncus

sympathicus. Ter hoogte van de markers (blauwe driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden. De

parallelle tak loopt hier verder anterieur van de hoofdtak om zich ter hoogte van marker 7 (L3) terug bij deze

laatste te voegen. Wervellichaam van L3 werd gemarkeerd met een speldje, L2 met een schroef. DL4-L3 =

discus intervertebralis tussen L4 en L3, DL3-L2 = discus intervertebralis tussen L3 en L2, DL2-L1 = discus

intervertebralis tussen L2 en L1. AMI = A. Mesenterica Inferior. ACD = A. Colica Sinistra (paarse stippellijn). Ur =

ureter (gele stippellijn). B. Reconstructie van de hoog lumbale regio in Mimics®. Markers 5 tot 10 zijn

weergegeven in roze.



11

12

13

14

L1

T12

T11T10

L1T12

T11T10

T9

R10R11

R12

R12R11

R10

1112

13

14

A

B

Foto16: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de thoracolumbale regio (zijaanzicht):

markers 11 tot 14 ter hoogte van L1 tot T10. L1 = eerste lumbale wervel, T12 = twaalfde thoracale wervel, T11=

elfde thoracale wervel, T10 = tiende thoracale wervel. R12 = rib 12, R11 = rib 11, R10 = rib 10. A. De zwarte

stippellijn toont het verloop van de truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe driehoekjes) werden touwtjes

rond de truncus gebonden. Wervellichamen van L1, T12 en T11 werden gemarkeerd met een schroef, T10 met

een speldje. B. Reconstructie van de thoracolumbale regio in Mimics®. Markers 11 tot 14 zijn weergegeven in

roze.



21

201918

171615141312

2112

13 14 15 16 17 18 19 20

B

A

T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12

T2T3T4

T5T6T7T8T9T10T11T12

PC

R3

R4R5

R6R7R8

R4R5

R6R7R8R9R10

R11

R12

R12R11

R10 R9

R3

T2

Foto 17: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de thoracale regio (zijaanzicht): markers 12

tot 21 ter hoogte van T12 tot T2. T12 = twaalfde thoracale wervel, T11= elfde thoracale wervel, T10= tiende

thoracale wervel, T9 = negende thoracale wervel, T8 = achtste thoracale wervel, T7 = zevende thoracale

wervel, T6 = zesde thoracale wervel, T5 = vijfde thoracale wervel, T4 = vierde thoracale wervel, T3 = derde

thoracale wervel, T2 = tweede thoracale wervel. R12 = rib 12, R11 = rib 11, R10 = rib 10, R9 = rib 9, R8 = rib 8,

R7 = rib 7, R6 = rib 6, R5 = rib 5, R4 = rib 4, R3 = rib3. A. De long werd verwijderd, het hart werd onder het

sternum door naar de rechter thoraxholte geduwd (PC = Pericard). De zwarte stippellijn toont het verloop van

de truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden.

Wervellichamen van T2, T11 en T12 werd gemarkeerd met een schroef, de wervellichamen van T3 tot T10 met

speldjes. De grijze stippellijn geeft de N. Splanchnicus Maior weer, die aftakt van de truncus sympathicus. B.

Reconstructie van de thoracale regio in Mimics®. Markers 12 tot 21 zijn weergegeven in roze.



Cl

22

21b

21

2020

21

22

T1T2

T3

T4

R2

R3R4R5

T2

T3

R4

R3

R2

GS

Ni3 Vi3

Ai3

T4

A

B

AiS

R5

AP

Foto 18: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de hoog-thoracale regio (zijaanzicht):

markers 20 tot 22 ter hoogte van T4 tot T1. T4 = vierde thoracale wervel, T3 = derde thoracale wervel, T2 =

tweede thoracale wervel, T1 = eerste thoracale wervel. R5 = rib 5, R4 = rib 4, R3 = rib3, R2 = rib 2. A. Relatie

van de truncus met de derde intercostale zenuw en intercostale bloedvaten. De zwarte stippellijn toont het

verloop van de truncus. De blauwe driehoekjes duiden de locaties van de markers aan. Marker 22 zit in het

ganglion stellatum (GS). Ter hoogte van marker 20 en 21 werden koordjes rond de truncus gebonden.

Wervellichamen van T4 en T3 werd gemarkeerd met speldjes, het wervellichaam van T2 met een schroef. De

N. Intercostalis III (Ni3, groene stippellijn) geeft takken af aan de truncus sympathicus alvorens in het foramen

intervertebrale (zwarte cirkel) te duiken. Bijhorende vene (Vi3, blauwe stippelijn) loopt samen met de

intercostale zenuw maar werd er hier van losgedisseceerd. De bloedvaten zijn in paarse stippellijn

weergegeven. Vanuit craniaal is de A. Intercostalis Suprema (AiS) zichtbaar. Deze geeft een eerste tak af, de A.

Cervicalis Profunda, alvorens verder naar caudaal te lopen en de derde intercostale arterie (Ai3) te vervoegen.

Cl = clavicula. B. Reconstructie van de hoog-thoracale regio in Mimics®. Markers 20 tot 22 zijn weergegeven in

roze. Marker 21b werd niet teruggevonden op de CT-beelden en werd dus niet gereconstrueerd in Mimics®.



25 2423

C4

C5

C6

C7

NV

ACC

232425

26

R1

T1C7

C6C5

A

B

26GCM

AV

NP

22

T2

R2

22

Foto 19: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de cervicothoracale regio (vooraanzicht):

markers 22 tot 26 ter hoogte van T2 tot C5. T2 = tweede thoracale wervel, T1 = eerste thoracale wervel, C7 =

zevende cervicale wervel, C6 = zesde cervicale wervel, C5 = vijfde cervicale wervel. R1 = rib 1, R2 = rib 2. A. De

zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus (ter verduidelijking zijn hier een aantal speldjes onder

geschoven). De blauwe driehoekjes duiden de locaties van de markers aan. Marker 22 zit in het ganglion

stellatum, dat wordt vastgeklemd door een klem. Marker 26 zit in het ganglion cervicale medius (GCM). De

wervellichamen werden gemarkeerd met speldjes. ACC = A. Carotis Communis. AV = A. Vertebralis (puntlijn).

NV = N. Vagus. NP = N. Phrenicus B. Reconstructie van de cervicale regio in Mimics®. Markers 22 tot 26 zijn

weergegeven in roze.



29 28 27

26

25

29

28

27

2625

C3C4

C5

C6C7

C3 C4 C5 C6 C7

GCS

GCM

MLCo

MLCa

MSCM

ACC

TCC

A

B

Foto 20: Verloop van de linker truncus sympathicus ter hoogte van de cervicale regio (vooraanzicht): markers

25 tot 29 ter hoogte van C7 tot C3. C7 = zevende cervicale wervel, C6 = zesde cervicale wervel, C5 = vijfde

cervicale wervel, C4 = vierde cervicale wervel, C3 = derde cervicale wervel. A. M. Sternocleidomastoïdeus

(MSCM) is opengesneden en omgeklapt. De A. Carotis Communis (AC) wordt naar lateraal getrokken. De

zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus, deze ligt oppervlakkig van de diepe nekflexoren M. Longus

Capitis (MLCa) en M. Longus Colli (MCLo). De blauwe driehoekjes duiden de locaties van de markers aan.

Marker 26 zit in het ganglion cervicale medius (GCM). Ter hoogte van marker 26, 27 en 28 werden speldjes

onder de truncus door geschoven. Marker 29 zit ter hoogte van het ganglion cervicale superior (GCS). De

wervellichamen werden gemarkeerd met speldjes. TCC= Truncus Costocervicalis. B. Reconstructie van de

cervicale regio in Mimics®. Markers 25 tot 29 zijn weergegeven in roze.



4.1.1.2 Rechter truncus sympathicus

L4L5

D4-5

12

34

43

2 1L4 L5 S

B

A

Foto 21: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de laag lumbale regio: eerste 4 markers

ter hoogte van L5 en L4. L5 = vijfde lumbale wervel, L4 = vierde lumbale wervel. DL5-L4 = discus

intervertebralis tussen L5 en L4. A. Zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus. De blauwe driehoekjes

duiden de locaties van de markers aan. Caudaal van marker 1 duikt de truncus in de diepte naar het sacrum

toe. B. Reconstructie van de laag lumbale regio in Mimics®. Markers 1 tot 4 zijn weergegeven in roze. S =

sacrum.

9

87 6

5 4 L2

L3

L4

9

87

6

5 4

L4L3

L2DL2-3

DL3-4

A

B

Foto 22: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de midlumbale regio: markers 4 tot 9 ter

hoogte van L4 tot L2. L4 = vierde lumbale wervel, L3 = derde lumbale wervel, L2 = tweede lumbale wervel. DL4-

L3 = discus intervertebralis tussen L4 en L3, DL3-L2 = discus intervertebralis tussen L3 en L2. A. Zwarte

stippellijn toont het verloop van de truncus. De blauwe driehoekjes duiden de locaties van de markers aan. B.

Reconstructie van de midlumbale regio in Mimics®. Markers 4 tot 9 zijn weergegeven in roze.



Ter hoogte van de thoracolumbale overgang werd een uitpuiling van de discus intervertebralis L1-L2

en botaanwas onderaan L2 gevonden. De truncus maakt hier een grote bocht naar posterieur

alvorens haar baan naar anterieur toe in de lumbale wervelzuil te vervolgen (foto …). Ter hoogte van

marker 10, waar de truncus een scherpe hoek maakte, merkten wij op dat deze sterk verbonden was

met het omringende bindweefsel. Bij het op spanning brengen van de truncus gebeurde hier zo goed

als geen beweging.

12

1110

9

L2

L1

A B

R12

T12

1211

10

9

L2L1

T12

R12

Foto 23: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de uitpuilende discus intervertebralis L1-

L2 en botaanwas onderaan L2 (oranje stippellijn). De truncus maakt hier een omweg langs posterieur rond

deze massa heen. L2 = tweede lumbale wervel, L1 = eerste lumbale wervel, T12 = twaalfde thoracale wervel.

R12 = rib 12. A. De markers (marker 9 tot 12, zie blauwe driehoekjes) worden aangegeven door de paarse

koordjes die op die plaats rondom de truncus werden gebonden. Ook rond de truncus die naar posterieur

afwijkt werd ter verduidelijking aangeduid met een koordje. De zwarte stippellijn toont het verloop van de

truncus sympathicus. B. Reconstructie van de thoracolumbale overgang en markers in Mimics®. Markers zijn

weergegeven in roze. De zwarte stippellijn geeft een benadering weer van het verloop van de truncus

sympathicus.



16 15 14 13 12 11 10

9

R10 R11 R12R9

A

T9

9

10

L2

L1T12

T11T10

11

R12

R9

B

16

T8

1213

1415

R11R10

Foto 24: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de laag-thoracale regio: markers 9 tot 16

ter hoogte van L2 tot T8. L2 = tweede lumbale wervel, L1 = eerste lumbale wervel, T12 = twaalfde thoracale

wervel, T11= elfde thoracale wervel, T10= tiende thoracale wervel, T9 = negende thoracale wervel, T8 =

achtste thoracale wervel. R12 = rib 12, R11 = rib 11, R10 = rib 10, R9 = rib 9. A. Zwarte stippellijn toont het

verloop van de truncus. Groene stippellijn toont de aftakking van de N. Splanchnicus Major ter hoogte van

marker 15. Ter hoogte van de markers (blauwe driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus vastgemaakt,

evenals rond de truncus ter hoogte van discus L1-L2. B. Reconstructie van de laag-thoracale regio in Mimics®.

Markers 9 tot 16 zijn weergegeven in roze.

141516171819

2021

22

13

23

25

R11R10R9R8R7R6R5

R4

R3

13R2

A

R1 24

15161718

1920

2122

2324

25

T1T2

T3T4

T5T6 T7 T8 T9 T10

R10R9R8R7R6

R5

R4

R3

R2

R1

B

T11

14

R11

13

Foto 25: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de hoog-thoracale regio: markers 13 tot

25 ter hoogte van T10 tot T1. T10= tiende thoracale wervel, T9 = negende thoracale wervel, T8 = achtste

thoracale wervel, T7 = zevende thoracale wervel, T6 = zesde thoracale wervel, T5 = vijfde thoracale wervel, T4

= vierde thoracale wervel, T3 = derde thoracale wervel, T2 = tweede thoracale wervel, T1 = eerste thoracale

wervel. R11 = rib 11, R10 = rib 10, R9 = rib 9, R8 = rib 8, R7 = rib 7, R6 = rib 6, R5 = rib 5, R4 = rib 4, R3 = rib3, R2

= rib 2, R1 = rib 1. A. Zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe

driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden. Merk op dat ter hoogte van marker 19 (T5-6) de

truncus wordt verdrongen door een osteofyt. B. Reconstructie van de hoog-thoracale regio in Mimics®.

Markers 13 tot 25 zijn weergegeven in roze.



21

2019 18

21

2019 18

R6 R7

R5

R6 R7R5

T5 T6 T7T4

T6T5

T4

T7

A B

Foto 26: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van osteofyt (paarse cirkel) op het

costovertebraal gewricht (rib 6): markers 18 tot 21 ter hoogte van T7 tot T4. T7 = zevende thoracale wervel,

T6 = zesde thoracale wervel, T5 = vijfde thoracale wervel, T4 = vierde thoracale wervel. R7 = rib 7, R6 = rib 6,

R5 = rib 5. A. Zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe

driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden. Merk op dat de truncus ter hoogte van marker 19 en

20 wordt verdrongen door de osteofyt. B. Reconstructie van de hoog-thoracale regio in Mimics®. Markers 18

tot 21 zijn weergegeven in roze.

25

24

26

GS

AS

R1

24

25

26 C7

T1

T2

A

B

R1

R2

R2

Foto 27: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de cervicothoracale overgang: markers 24

tot 26 ter hoogte van T2 tot C7. T2 = tweede thoracale wervel, T1 = eerste thoracale wervel, C7 = zevende

cervicale wervel. R2 = rib 2, R1 = rib 1. A. Zwarte stippellijn toont het verloop van de truncus. De blauwe

driehoekjes duiden de locaties van de markers aan. Marker 25 zit in het ganglion stellatum (GS). AS = A.

Subclavia. B. Reconstructie van de cervicothoracale regio in Mimics®. Markers 24 tot 26 zijn weergegeven in

roze.



C3

C4C5

C6

C7

30

29

28 27

26

C3

C4C5

C6

C73029 28 27

26ACC

A

B

GCM

GCS

Foto 28: Verloop van de rechter truncus sympathicus ter hoogte van de cervicale regio: markers 26 tot 30 ter

hoogte van C7 tot C3. C7 = zevende cervicale wervel, C6 = zesde cervicale wervel, C5 = vijfde cervicale wervel,

C4 = vierde cervicale wervel, C3 = derde cervicale wervel. A. Zwarte stippellijn toont het verloop van de

truncus. Ter hoogte van de markers (blauwe driehoekjes) werden touwtjes rond de truncus gebonden. Marker

27 zit in het ganglion cervicale medius (GCM), en marker 30 zit in het ganglion cervicale superius (GCS). ACC =

A. Carotis Communis. B. Reconstructie van de cervicale regio in Mimics®. Markers 26 tot 30 zijn weergegeven

in roze.

4.1.1.3 Extra anatomische bevindingen

Foto 29: Truncus sympathicus cervicaal rechts. Merk op hoe

men de truncus uit het zenuwbed kan heffen, zonder deze los

te dissecteren van zijn omgeving.

GCS

C3

Foto 30: Ligging van de rechter cervicale truncus sympathicus

(zwarte stippellijn) en ganglion cervicale superior (GCS) lateraal

van de processus transversus (paars omcirkeld) van de derde

cervicale wervel (C3).



4.2 Verplaatsing van de markers in de verschillende testposities

Wanneer we de verplaatsingen van de markers (tabel 1, 2 en 3) ontleden, kunnen we richting van de

verplaatsing ontleden volgens de x-, y- en z-as. Merk op dat deze verplaatsing volgens de x-, y- en z-

coördinaten niet weergegeven wordt ten opzichte van de wervel, maar dat deze ten opzichte van

een uitwendig coördinatenstelsel moet gezien worden. De x-coördinaten volgen de latero-laterale as

van het lichaam, de y-coördinaten volgen de antero-posterieure as en de z-coördinaten volgen de

cranio-caudale as.

A B

Fig. 13: visuele voorstelling van de ligging van x-, y- en z-as in het coördinatenstelsel van de neutrale houding

(plat 1). A. Latero-laterale (x-) en cranio-caudale (z-) as ter hoogte van de cervico-thoracale overgang. B.

Antero-posterieure (y-) en cranio-caudale (z-) as ter hoogte van de cervicale en thoracale regio. Merk op dat

ter hoogte van de cervico-thoracale overgang de posterieure component het product is van een verschuiving

naar posterieur en caudaal. C3, C4, C5, C6 en C7: tweede tot en met zevende cervicale wervel. T1, T2, T3, T4,

T5, T6, T7, T8 en T9: eerste tot en met negende thoracale wervel. R1, R2, R3 en R4: eerste tot vierde rib.

4.2.1 Verplaatsing in linker- en rechter truncus tijdens de klassieke slump

In de linker truncus sympathicus is op lumbaal en laag- en mid-thoracaal niveau slechts één

significante verplaatsing gevonden, namelijk van marker 8 ter hoogte van L3. Deze marker verplaatst

zich vooral naar posterieur en caudaal (zie tabel 1 en grafiek 1 en 2). In de rechter truncus

sympathicus is op lumbaal en laag- en mid-thoracaal niveau ook slechts één significante verplaatsing



gevonden, met name marker 6, die ook ter hoogte van L3 bevindt. Deze verplaatsing gaat vooral

richting anterieur en mediaal. Alle overige markers op lumbaal en laag- en mid-thoracaal niveau

tonen ons geen significante waarden. Marker 7 in de linker truncus sympathicus werd niet

teruggevonden op de CT beelden van de klassieke slump en werd hier dus buiten beschouwing

gelaten.

Vanaf marker 22 tot marker 29 in de linker truncus, en vanaf marker 25 tot marker 30 in de rechter

truncus werden alle waarden significant bevonden. Zowel marker 22 links als marker 25 rechts

bevinden zich ter hoogte van T1. Ter hoogte van de cervicale regio worden de verplaatsingen groter

naar craniaal toe.

Marker Verplaatsing (mm) in

linker TS

Verplaatsing (mm) in

rechter TS


linker TS


rechter TS

1 3,65 0,65 16 1,70 1,72 2 2,86 0,94 17 1,09 3,49

3 1,79 2,67 18 1,45 1,67

4 1,68 1,96 19 3,09 2,35

5 2,15 3,69 20 2,19 1,42

6 2,69 4,23* 21 3,81 1,43

7 - 3,02 22 6,97* 1,44

8 4,36* 2,84 23 10,61* 1,69

9 2,40 2,19 24 8,73* 1,70

10 1,18 1,15 25 8,22* 5,59*

11 0,97 0,63 26 8,44* 11,88*

12 1,65 1,87 27 15,68* 8,11*

13 1,82 1,83 28 22,35* 11,96*

14 1,01 3,14 29 22,25* 20,16*

15 0,94 1,44 30 20,95*

Tabel 1: De verplaatsing (in mm) van de markers in de linker- en rechter truncus sympathicus tijdens de

klassieke slump in vergelijking met plat 1. Voor de nummering van de markers: cfr. 3.1.7. De asterix (*)

indiceert dat de gegeven waarde de kritische waarde van de foutenmarge (4,22 mm) overschrijdt en dat deze

waarde als significant gezien wordt. TS: truncus sympathicus. Opmerking: marker 7 in de linker truncus

sympathicus tijdens de slump neutraal is niet terug te vinden op de CT beelden.



Grafiek 1 A-B-C: De verplaatsing van de markers in de linker truncus sympathicus tijdens de

klassieke slump volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn omcirkeld.

mediaal lateraal anterieur posterieur caudaal craniaal

A B C

A: toont de verplaatsing van de markers volgens de x-as, die de latero-laterale beweging van de marker

weergeeft. Bij een positieve waarde maakt de marker een laterale verplaatsing, bij een negatieve waarde een

mediale. B: toont de verplaatsing van de markers volgens de y-as, die de antero-posterieure beweging van de

marker weergeeft. Bij een positieve waarde maakt de marker een posterieure verplaatsing, bij negatieve

waarde een anterieure. Merk de anterieure verschuiving op in de cervicale regio. Laag-cervicaal wordt een

posterieure en craniale beweging gezien, zonder component in de latero-laterale richting. C: toont de

verplaatsing van de markers volgens de z-as, die de cranio-caudale beweging van de marker weergeeft. Bij een

positieve waarde maakt de marker een craniale verplaatsing, bij een negatieve waarde een caudale.



Grafiek 2 A-B-C: De verplaatsing van de markers in de rechter truncus sympathicus tijdens de

klassieke slump volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn omcirkeld.

lateraal mediaal anterieur posterieur caudaal craniaal

A B C


weergeeft. Bij een positieve waarde maakt de marker een mediale verplaatsing, bij een negatieve waarde een

laterale. B: toont de verplaatsing van de markers volgens de y-as, die de antero-posterieure beweging van de


waarde een anterieure. C: toont de verplaatsing van de markers volgens de z-as, die de cranio-caudale

beweging van de marker weergeeft. Bij een positieve waarde maakt de marker een craniale verplaatsing, bij

een negatieve waarde een caudale. Merk de gepaarde verschuiving van de markers in de cervicale regio naar

anterieur, mediaal en craniaal.

4.2.2 Verplaatsing van linker- en rechter truncus sympathicus tijdens de sympathische slump naar

links

Deze resultaten tonen ons op lumbaal en thoracaal niveau zelden een significante verschuiving.

Enkel marker 1 links en marker 1 en 2 rechts, die zich beide ter hoogte van L5 bevinden, tonen ons

een significante verplaatsing, vooral naar anterieur en craniaal (zie tabel 2 en grafiek 3 en 4). Marker

11 aan de linkerzijde toont ook een significante verplaatsing die zich vooral manifesteert naar

anterieur en caudaal, maar deze marker is de enige die op laag- en midden-thoracaal niveau links

een significante waarde toont. Ter hoogte van T5 verplaatsen marker 19, 20 en 21 in de rechter



truncus significant, maar de verplaatsing gaat vooral richting mediaal, craniaal en in mindere mate

naar anterieur. De 3 markers gaan volgen dezelfde richting, maar niet in dezelfde mate. Vanaf

marker 21 tot 29 in de linker truncus is de verplaatsing steeds significant. Deze markers bevinden

zich van T2 tot C3, waarbij de verplaatsing oploopt van 5,38 mm tot 20,73 mm. Ook in de rechter

truncus tonen de resultaten een significante verplaatsing vanaf marker 25 tot 30, ter hoogte van T1

tot C3, en waarbij de verplaatsing over het algemeen in stijgende lijn gaat en ligt tussen 6,42 mm en

23,24 mm.

Marker Verplaatsing (mm)

in linker TS


rechter TS


linker TS


rechter TS

1 7,41* 4,83* 16 2,44 1,76 2 2,73 5,11* 17 3,97 3,11

3 2,16 3,71 18 4,13 1,38

4 0,85 2,10 19 1,96 6,33*

5 3,62 3,22 20 1,36 8,13*

6 3,75 2,23 21 5,38* 5,03*

7 3,13 1,06 22 10,49* 4,34

8 3,25 2,72 23 15,11* 1,59

9 2,33 1,90 24 12,17* 3,66

10 3,32 2,11 25 13,08* 6,42*

11 5,40* 2,83 26 12,83* 12,31*

12 3,89 2,55 27 15,51* 8,25*

13 2,17 2,56 28 22,55* 18,79*

14 1,28 2,04 29 20,73* 23,24*

15 1,70 1,28 30 14,59*

Tabel 2: De verplaatsing (in mm) van de markers in de linker- en rechter truncus sympathicus in slump links in

vergelijking met plat 1. Voor de nummering van de markers: cfr. 3.1.7. De asterix (*) indiceert dat de gegeven

waarde de kritische waarde van de foutenmarge (4,67 mm) overschrijdt en dat deze waarde als significant

gezien wordt. TS: truncus sympathicus. Tijdens de sympathische slump naar links wordt verwacht dat de

rechter truncus sympathicus op rek wordt gebracht.



L5

L4

S

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

A

S

L5

L4

L3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

B

Fig. 14: A. Vooraanzicht van de laag-lumbale

wervelzuil in neutrale houding, met markers 1

tot 6 in de linker truncus, en markers 1 tot 5 in

de rechter truncus. B. Vooraanzicht van de

laag-lumbale wervelzuil in neutrale houding,

met markers 1 tot 6 in de linker truncus, en

markers 1 tot 6 in de rechter truncus. Rode

bollen: originele virtuele markers, afkomstig

van de neutrale houding. Gele bollen:

getransformeerde markers, afkomstig van de

sympathische slump naar links (A) en de

klassieke slump (B). Merk de grotere

verplaatsing op die de markers in beide trunci

maken tijdens de sympathische slump naar

links in vergelijking met de klassieke slump.




sympathische slump naar links volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn

omcirkeld.


A B C







een negatieve waarde een caudale. Merk een sterke verplaatsing op van de markers in de cervicale regio naar

mediaal en anterieur, waarbij de markers in de laag-cervicale regio eerder naar caudaal getrokken worden, en

de markers in de hoog-cervicale regio eerder naar craniaal.



T1T2T3

R1R2

R3R4

T4

C7 C6 C5

C4

20

21

22

23 24

2526

27

2829

Fig. 15: Verplaatsing van virtuele markers 20 tot en met 29 in de linker truncus tijdens de sympathische slump

naar links. Rode bollen: originele virtuele markers, afkomstig van de neutrale houding. Gele bollen:

getransformeerde virtuele markers, afkomstig van de sympathische slump naar links. T1 tot T4: eerste tot en

met vierde thoracale wervel. C4 tot C7: vierde tot en met zevende thoracale wervel. R1 tot R4: rib 1 tot en met

rib 4.




sympathische slump naar links volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn

omcirkeld.


A B C







een negatieve waarde een caudale. Merk de uiteenlopende verplaatsing op van de markers in de cervicale

regio. Over het algemeen gaan ze naar mediaal en caudaal, maar er zijn enkele uitzonderingen. Merk ook de

significante verplaatsing op van marker 19, 20 en 21.



T5

T6

T7

T8

T4

R6

R5

R7

19

20

21

18

O

A

T5

T6

T7

T4

T3

T8

R6

R7

R5

R4

19

20

21

O

B

Fig. 16: Verplaatsing van virtuele markers 19 tot en met 21 in de linker truncus tijdens de sympathische slump

naar links. Rode bollen: originele virtuele markers, afkomstig van de neutrale houding. Gele bollen:

getransformeerde virtuele markers, afkomstig van de sympathische slump naar links. T3, T4, T5, T6, T7 en T8:

derde tot en met achtste thoracale wervel. R4, R5, R6 en R7: rib 5 tot en met rib 7. A: boven-zijaanzicht op de

rechter truncus sympathicus. B: zijaanzicht op de rechter truncus sympathicus. O: osteofyt ter hoogte van T5

en het costo-vertebrale gewricht met rib 6.



4.2.3 Verplaatsing in linker- en rechter truncus tijdens de sympathische slump naar rechts

Deze resultaten tonen een gelijkaardige verschuiving als tijdens de sympathische slump naar links.

Ook lumbaal wordt hier een significante verplaatsing, voornamelijk richting anterieur en craniaal

gezien, zij het nu enkel aan de linker truncus sympathicus (marker 1, 2 en 4) (zie tabel 3 en grafiek 5

en 6). Deze verplaatsing wordt enkel waargenomen ter hoogte van wervel L5 en L4. Bij marker 7 in

de linker truncus, en marker 8 in de rechter truncus is er een significante verplaatsing (L3). Marker 7

links gaan vooral richting caudaal en lateraal. Marker 8 rechts verschuift vooral in anterieure en

caudale richting. Marker 15 rechts, ter hoogte van T9, toont als enige op mid-thoracaal niveau een

significante verplaatsing. Deze marker gaat vooral craniaal, en naar posterieur in mindere mate. De

linker truncus sympathicus toont vanaf marker 21 tot en met marker 29 een significante verplaatsing

(T2 tot en met C3), die zich bevindt tussen 5,80 mm en 31,58. In de rechter truncus stellen dit ook

vast, vanaf marker 24 tot en met marker 30 (T1 tot en met C3). De waarden van de verplaatsing

lopen hier op van 4,45 mm tot 30,04 mm.

Marker Verplaatsing (mm) in

linker TS


rechter TS


linker TS


rechter TS

1 7,44* 3,24 16 3,52 2,72

2 5,30* 2,49 17 3,63 2,99

3 2,82 3,18 18 2,72 3,04

4 4,88* 4,01 19 3,12 2,88

5 4,01 1,15 20 3,49 3,07

6 3,61 3,79 21 5,80* 1,99

7 4,91* 4,44 22 8,70* 3,13

8 3,16 5,17* 23 10,99* 3,68

9 2,71 2,14 24 31,57* 4,45

10 3,13 1,50 25 13,59* 5,17*

11 3,47 3,87 26 8,81* 29,64*

12 3,73 1,97 27 15,52* 6,02*

13 1,90 2,74 28 17,58* 9,48*

14 0,62 3,61 29 15,09* 28,42*

15 1,36 4,77* 30 30,04*

Tabel 3: De verplaatsing (mm) van de markers van de rechter truncus sympathicus ten opzichte van de

gelijknamige markers in plat 1. Voor de nummering van de markers: zie fig. …. De asterix (*) indiceert dat de

gegeven waarde de kritische waarde van de foutenmarge (4,67 mm) overschrijdt en dat deze waarde als

significant gezien wordt. TS: truncus sympathicus. Tijdens de sympathische slump naar rechts wordt verwacht

dat de linker truncus sympathicus op rek wordt gebracht.



L3

L4

L5

S

1

2

3

4

5

6

7

12

3

4

5

6

7

A

S

L5

L4

L3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

B

Fig. 17: A. Vooraanzicht van de laag-lumbale

wervelzuil in neutrale houding, met markers 1

tot 7 in de linker truncus, en markers 1 tot 7 in

de rechter truncus. B. Vooraanzicht van de

laag-lumbale wervelzuil in neutrale houding,

met markers 1 tot 6 in de linker truncus, en

markers 1 tot 6 in de rechter truncus. Rode

bollen: originele virtuele markers, afkomstig

van de neutrale houding. Gele bollen:

getransformeerde markers, afkomstig van de

sympathische slump naar rechts (A) en de

klassieke slump (B). Merk de grotere

verplaatsing op die de markers in beide trunci

maken tijdens de sympathische slump naar

rechts in vergelijking met de klassieke slump.




sympathische slump naar rechts volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn

omcirkeld.


A B C







een negatieve waarde een caudale. Merk op dat in de cervicale regio de markers in vooral naar anterieur en

craniaal verschuiven, en niet veel beweging vertonen op de latero-laterale as.




sympathische slump naar rechts volgens x-, y- en z-coördinaat. De significante markers zijn

omcirkeld.


A B C







een negatieve waarde een caudale. Merk op dat in de cervicale regio de markers voor naar anterieur gaan.

4.3 Verandering in afstand tussen twee opeenvolgende markers

4.3.1 Resultaten uit de klasssieke slump, in vergelijking met de neutrale houding

Ter hoogte van de lumbale en thoracale regio tonen enkel de segmenten tussen marker 1 en 2, en

marker 3 en 4 links een significante verandering aan. Daarvan werd enkel het segment tussen

marker 3 en 4 verlengd. Tussen marker 1 en 2 werd de afstand verkleind. Ter hoogte van de rechter

truncus sympathicus in deze regio tonen enkel de segmenten tussen de markers 5 en 6, en 9 en 10



een significante verlenging, waarvan enkel het segment tussen marker 5 en 6 een significante

verlenging aantoonde. Het segment tussen marker 9 en 10 toonde een verkorting. Cervicaal zijn links

de segmenten tussen markers 25 en 26, 27 en 28, en 28 en 29 significant verlengd. Het segment

tussen marker 22 en 23 links verkort daarentegen significant. Aan de rechterzijde blijkt dat enkel het

segment tussen de markers 26 en 27 significant verlengt. De segmenten tussen markers 24 en 25, en

marker 25 en 26 zijn significant verkort.

Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens klassieke

slump

Lengte-

Verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van het

segment

1-2 17,26 14,60 -2,66* - verkort 2-3 22,79 23,46 0,68 2,97 verlengd

3-4 18,83 21,90 3,07* 16,31 verlengd

4-5 15,49 15,70 0,21 1,33 verlengd

5-6 10,65 11,08 0,43 4,04 verlengd

6-8 40,77 42,02 1,25 3,06 verlengd

8-9 8,99 8,70 -0,29 - verkort

9-10 27,45 27,03 -0,42 - verkort

10-11 26,01 24,70 -1,31 - verkort

11-12 18,54 19,90 1,36 7,32 verlengd

12-13 26,77 27,06 0,29 1,09 verlengd

13-14 29,49 27,38 -2,11 - verkort

14-15 31,47 32,54 1,06 3,38 verlengd

15-16 14,61 13,81 -0,80 - verkort

16-17 19,35 20,41 1,06 5,46 verlengd

17-18 22,34 21,89 -0,45 - verkort

18-19 14,28 14,19 -0,09 - verkort

19-20 28,48 28,23 -0,25 - verkort

20-21 35,63 33,65 -1,99 - verkort

21-22 22,46 21,39 -1,07 - verkort

22-23 12,80 7,57 -5,23* - verkort

23-24 16,19 18,27 2,08 12,85 verlengd

24-25 8,60 9,55 0,94 10,95 verlengd

25-26 8,01 12,82 4,81* 60,11 verlengd

26-27 21,07 20,55 -0,53 - verkort

27-28 14,34 17,75 3,41* 23,77 verlengd

28-29 13,40 15,72 2,32* 17,29 verlengd

Tabel 4: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de linker truncus sympathicus tijdens de klassieke

slump. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant lengteverschil (> 2,18 mm of < -2,18

mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van elkaar weg. Negatief lengteverschil:

opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe. Marker 7 in de linker truncus sympathicus werd niet

teruggevonden op de CT beelden van de klassieke slump en werd hier dus ook buiten beschouwing gelaten.



Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens slump

links Lengte-

verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van het

segment

1-2 9,87 9,67 -0,20 - verkort 2-3 17,32 15,74 -1,58 - verkort

3-4 19,30 20,71 1,41 7,32 verlengd

4-5 20,96 20,09 -0,88 - verkort

5-6 20,89 26,44 5,55* 26,57 verlengd

6-7 8,47 8,25 -0,22 - verkort

7-8 10,49 9,63 -0,85 - verkort

8-9 20,38 21,52 1,14 5,58 verlengd

9-10 19,37 17,16 -2,21* - verkort

10-11 38,75 39,43 0,68 1,76 verlengd

11-12 19,85 21,19 1,34 6,76 verlengd

12-13 18,80 17,22 -1,58 - verkort

13-14 18,09 17,19 -0,89 - verkort

14-15 20,22 22,32 2,10 10,39 verlengd

15-16 27,93 26,87 -1,07 - verkort

16-17 21,76 22,04 0,28 1,28 verlengd

17-18 24,41 24,93 0,52 2,11 verlengd

18-19 16,92 16,87 -0,05 - verkort

19-20 8,66 9,63 0,97 11,17 verlengd

20-21 20,63 20,23 -0,40 - verkort

21-22 20,26 21,67 1,41 6,97 verlengd

22-23 19,18 17,81 -1,37 - verkort

23-24 7,53 8,62 1,08 14,38 verlengd

24-25 17,34 14,44 -2,90* - verkort

25-26 18,79 16,38 -2,41* - verkort

26-27 27,07 32,99 5,93* 21,91 verlengd

27-28 18,52 16,64 -1,87 - verkort

28-29 27,46 27,64 0,17 0,63 verlengd

Tabel 5: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de rechter truncus sympathicus tijdens de klassieke

slump. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant lengteverschil (>2,18 mm of < -2,18

mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van elkaar weg. Negatief lengteverschil:

opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe.



4.3.2 Resultaten uit de sympathische slump naar links, in vergelijking met de neutrale houding

In de linker truncus sympathicus hebben wij slechts één significante verlenging gemeten, dit ter

hoogte van het segment tussen de markers 25 en 26, dat zich tussen wervel C6 en C7 bevindt. In de

segmenten tussen de markers 1 en 2, 5 en 6, 21 en 22, 22 en 23, 26 en 27, 27 en 28 is significante

verkorting van de linker truncus te zien. Een significante verkorting in de rechter truncus komt voor

in de segmenten tussen de markers 4 en 5, 8 en 9, 9 en 10, en 24 tot en met 29. Slechts in de

segmenten tussen marker 19 en 20, en marker 29 en 30 vindt een significante verlenging plaats.



Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens slump

links

Lengte-

verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van

het segment

1-2 17,26 14,38 -2,87* - Verkort

2-3 22,79 22,03 -0,76 - Verkort

3-4 18,83 17,14 -1,69 - Verkort

4-5 15,49 17,16 1,67 10,79 Verlengd

5-6 10,65 7,74 -2,91* - Verkort

6-7 19,94 18,85 -1,09 - Verkort

7-8 21,11 19,24 -1,87 - Verkort

8-9 9,04 7,97 -1,07 - Verkort

9-10 27,45 26,94 -0,51 - Verkort

10-11 26,01 24,03 -1,98 - Verkort

11-12 18,54 19,58 1,03 5,56 Verlengd

12-13 26,77 26,71 -0,06 - Verkort

13-14 29,49 28,49 -1,00 - Verkort

14-15 31,47 33,11 1,64 5,20 Verlengd

15-16 14,61 14,86 0,25 1,70 Verlengd

16-17 19,35 20,11 0,76 3,91 Verlengd

17-18 22,34 23,63 1,29 5,77 Verlengd

18-19 14,28 13,43 -0,86 - Verkort

19-20 28,48 29,30 0,82 2,87 Verlengd

20-21 35,63 36,14 0,51 1,43 Verlengd

21-22 22,46 19,63 -2,83* - Verkort

22-23 12,80 8,20 -4,60* - Verkort

23-24 16,19 15,04 -1,14 - Verkort

24-25 8,60 9,32 0,71 8,28 Verlengd

25-26 8,01 12,15 4,14* 51,68 Verlengd

26-27 21,07 18,16 -2,92* - Verkort

27-28 14,34 12,18 -2,16* - Verkort

28-29 13,40 13,70 0,30 2,22 Verlengd

Tabel 6: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de linker truncus sympathicus tijdens de sympathische

slump naar links. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant lengteverschil (>2,18 mm

of <-2,18 mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van elkaar weg. Negatief

lengteverschil: opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe.



Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens slump

links

Lengte-

verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van het

segment

1-2 9,87 9,08 -0,80 - verkort 2-3 17,32 16,57 -0,75 - verkort

3-4 19,30 18,31 -0,98 - verkort

4-5 20,96 18,65 -2,31* - verkort

5-6 20,89 19,68 -1,21 - verkort

6-7 8,47 8,40 -0,07 - verkort

7-8 10,49 9,58 -0,90 - verkort

8-9 20,38 18,00 -2,38* - verkort

9-10 19,37 16,23 -3,14* - verkort

10-11 38,75 38,99 0,23 0,60 verlengd

11-12 19,85 19,70 -0,15 - verkort

12-13 18,80 19,06 0,26 1,37 verlengd

13-14 18,09 19,06 0,98 5,41 verlengd

14-15 20,22 22,07 1,85 9,15 verlengd

15-16 27,93 29,16 1,22 4,39 verlengd

16-17 21,76 23,84 2,08 9,55 verlengd

17-18 24,41 25,97 1,56 6,39 verlengd

18-19 16,92 16,99 0,08 0,45 verlengd

19-20 8,66 10,97 2,31* 26,66 verlengd

20-21 20,63 18,58 -2,05 - verkort

21-22 20,26 21,62 1,36 6,71 verlengd

22-23 19,18 18,87 -0,31 - verkort

23-24 7,53 8,19 0,66 8,78 verlengd

24-25 17,34 14,13 -3,21* - verkort

25-26 18,79 14,98 -3,80* - verkort

26-27 27,07 17,07 -9,99* - verkort

27-28 18,52 12,53 -5,99* - verkort

28-29 27,46 18,57 -8,90* - verkort

29-30 10,72 20,18 9,46* 88,23 verlengd

Tabel 7: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de rechter truncus sympathicus tijdens de

sympathische slump naar links. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant

lengteverschil (>2,18 mm of < -2,18 mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van

elkaar weg. Negatief lengteverschil: opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe. De sympathische slump

naar links zou de rechter truncus sympathicus op rek moeten brengen.



4.3.3 Resultaten uit de sympathische slump naar rechts, in vergelijking met de neutrale houding

Tijdens de sympathische slump naar rechts werd in de linker truncus sympathicus slechts één

segment significant verlengd, namelijk dat tussen markers 28 en 29. Daarnaast werden drie

verlengde segmenten gevonden, met name de segmenten tussen de markers 1 en 2, 22 en 23, en 23

en 24. In de rechter truncus werden twee segmenten significant verlengd bevonden, namelijk

segment 11-12 en 24-25. In de hoog-cervicale regio (segmenten tussen de markers 26 en 27, 27 en

28, en 28 en 29) werden significante segmentale verkortingen gevonden.



Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens slump

rechts

Lengte-

verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van het

segment

1-2 17,26 14,47 -2,79* - verkort 2-3 22,79 22,77 -0,01 - verkort

3-4 18,83 18,27 -0,56 - verkort

4-5 15,49 14,70 -0,79 - verkort

5-6 10,65 8,61 -2,04 - verkort

6-7 19,94 18,13 -1,80 - verkort

7-8 21,11 19,49 -1,63 - verkort

8-9 9,04 10,76 1,72 18,97 verlengd

9-10 27,45 27,20 -0,24 - verkort

10-11 26,01 26,66 0,65 2,49 verlengd

11-12 18,54 19,34 0,79 4,27 verlengd

12-13 26,77 27,57 0,80 2,98 verlengd

13-14 29,49 29,63 0,14 0,46 verlengd

14-15 31,47 33,50 2,03 6,44 verlengd

15-16 14,61 15,00 0,39 2,67 verlengd

16-17 19,35 21,22 1,87 9,68 verlengd

17-18 22,34 23,38 1,03 4,63 verlengd

18-19 14,28 13,35 -0,93 - verkort

19-20 28,48 30,16 1,68 5,91 verlengd

20-21 35,63 34,28 -1,36 - verkort

21-22 22,46 21,68 -0,78 - verkort

22-23 12,80 7,84 -4,96* - verkort

23-24 16,19 13,63 -2,56* - verkort

24-25 8,60 10,56 1,95 22,69 verlengd

25-26 8,01 9,56 1,55 19,38 verlengd

26-27 21,07 22,43 1,35 6,42 verlengd

27-28 14,34 13,41 -0,93 - verkort

28-29 13,40 16,23 2,84* 21,16 verlengd

Tabel 8: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de linker truncus sympathicus tijdens de sympathische

slump naar rechts. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant lengteverschil (>2,18

mm of <-2,18 mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van elkaar weg. Negatief

lengteverschil: opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe. De sympathische slump naar rechts zou de

linker truncus sympathicus op rek moeten brengen.

Bij de vergelijking slump rechts – klassieke slump, betekent een positieve waarde een grotere

verlenging van de truncus tijdens slump rechts dan tijdens de klassieke slump.



Lengte-

segment

Lengte

(mm)

tijdens plat

1

Lengte (mm)

tijdens slump

rechts

Lengte-

verschil

(mm)

Verlenging

(%)

Verlenging of

verkorting van het

segment

1-2 9,87 9,08 -0,79 - Verkort 2-3 17,32 14,55 -2,77* - Verkort

3-4 19,30 17,84 -1,46 - Verkort

4-5 20,96 19,32 -1,64 - Verkort

-3,64

-1,00

-2,47

-22,53

2,05

0,17

1,95

-0,57

0,51

2,25

0,96

1,19

0,82

1,49

-0,84

1,93

0,63

0,29

0,27

-4,64

1,01

-3,26

1,88

-4,34

0,52-0,69

-3,64

-1,00

5-6 20,89 18,92 -1,96 - Verkort

6-7 8,47 7,21 -1,26 - Verkort

7-8 10,49 11,15 0,66 6,34 Verlengd

8-9 20,38 19,55 -0,83 - Verkort

9-10 19,37 17,78 -1,59 - Verkort

10-11 38,75 33,26 -5,50* - Verkort

11-12 19,85 22,69 2,84* 14,33 Verlengd

12-13 18,80 17,64 -1,16 - Verkort

13-14 18,09 19,58 1,49 8,25 Verlengd

14-15 20,22 20,85 0,63 3,11 Verlengd

15-16 27,93 29,47 1,53 5,49 Verlengd

16-17 21,76 23,05 1,29 5,91 Verlengd

17-18 24,41 24,78 0,37 1,50 Verlengd

18-19 16,92 17,43 0,51 3,03 Verlengd

19-20 8,66 8,75 0,09 1,09 Verlengd

20-21 20,63 20,66 0,03 0,14 Verlengd

21-22 20,26 19,88 -0,38 - Verkort

22-23 19,18 19,09 -0,08 - Verkort

23-24 7,53 8,91 1,38 18,32 Verlengd

24-25 17,34 22,00 4,66* 26,87 Verlengd

25-26 18,79 14,65 -4,14* - Verkort

26-27 27,07 20,06 -7,01* - Verkort

27-28 18,52 14,14 -4,38* - Verkort

28-29 27,46 16,37 -11,09* - Verkort

Tabel 9: Lengte tussen de opeenvolgende markers van de rechter truncus sympathicus tijdens de

sympathische slump naar rechts. Alle waarden gemarkeerd met een asterix(*) tonen een significant

lengteverschil (>2,18 mm of <-2,18 mm). Positief lengteverschil: de opeenvolgende markers bewegen van

elkaar weg. Negatief lengteverschil: opeenvolgende markers bewegen naar elkaar toe.



5 DISCUSSIE

De doelstelling van deze thesis was een duidelijk beeld te verkrijgen van de truncus sympathicus

tijdens het uitvoeren van de sympathische slump. We zijn erin geslaagd een gedetailleerde dissectie

van de truncus uit te voeren, waardoor we de ligging anatomisch konden beschrijven. We waren in

staat via beeldvorming een objectief beeld te krijgen van de ligging van de truncus en zijn

bewegingen tijdens de sympathische slump. Zo vonden we bijna alle geplaatste markers terug

tijdens de beeldreconstructie in Mimics®. Onze methodologie bleek voldoende om resultaten te

bekomen met een acceptabele foutenmarge.

Uit de resultaten bleek dat, bij zowel de sympathische slump naar links als deze naar rechts, als bij

de klassieke slump, er ter hoogte van de lumbale en thoracale regio slechts een beperkt aantal

significante waarden resulteerden uit zowel de berekeningen van de verplaatsing van de markers,

als berekeningen van de verlenging van de lengtesegmenten tussen de markers. Ter hoogte van de

cervicale regio zijn hoofdzakelijk significante resultaten gevonden, al moeten deze echter

genuanceerd worden.

Ter hoogte van de lumbale regio, en in mindere mate ter hoogte van de thoracale regio werden

sporadisch een aantal significante verplaatsingen gezien. Deze waarden zijn wel significant maar

mogelijks niet echt relevant, gezien de foutenmarge vaak maar net werd overschreden werden, de

verplaatsingen meestal geen consistentie toonden binnen de klassieke en sympathische

slumphoudingen, en soms ook geen verband te leggen was met de verwachte beweging in de

desbetreffende houding.

Laag lumbaal vonden wij in de klassieke slumppositie, in tegenstelling tot de bij sympathische slump,

geen significante verplaatsingen. Wel was ter hoogte van de linker zijde een significante verkorting

van het segment tussen markers 1 en 2 waar te nemen. Opvallend was dat bij de beide

sympathische slumpposities aan de heterolaterale zijden een significante verplaatsing van de twee

onderste lumbale markers (markers 1 en 2) werd gevonden. Deze verplaatsing vond voornamelijk in

craniale richting plaats.

Het ontbreken van significante verplaatsingen bij de klassieke slump, lijkt erop te wijzen dat de

Straight Leg Raise op zich geen grote invloed heeft op de dynamica van de lumbale truncus



sympathicus. Daarnaast wordt dit vermoeden versterkt door de richting van de significante

bewegingen bij de sympathische slumpposities: bij beïnvloeding vanuit de onderste ledematen zou

men een caudale verplaatsing van de markers verwachten in plaats van een craniale. De laag

lumbale truncus lijkt dus meer invloeden te ondervinden van bewegingen van de wervelzuil zelf.

Lumbale flexie op zich lokt hier geen substantiële veranderingen uit. Enkel bij het toevoegen van een

lateroflexie- en rotatiecomponent wordt wel een significante verandering teweeg gebracht, wat

doet vermoeden dat lateroflexie en/of rotatie van de lumbale wervelzuil een bepalende factor is om

een significante beweging te veroorzaken ter hoogte van de lumbale truncus sympathicus. Toch

moeten deze gegevens met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden: om het aandeel van de

verschillende bewegingen op de beweging van de truncus te beoordelen, zouden deze elk apart

moeten worden onderzocht.

Er zijn ook aanwijzingen dat significante verplaatsingen vaak op plaatsen gebeuren waar de truncus

takken afgeeft, of waar de truncus zich opsplitst. In de midlumbale regio werd bijvoorbeeld een

bifurcatie van de linker truncus gevonden: ter hoogte van marker 4 splitst de truncus zich op in twee

afzonderlijke takken die verder naar craniaal toe terug samenkomen ter hoogte van marker 7 (foto

14 en 15). Hier zagen wij tijdens de slump naar rechts een verplaatsing van de markers 4 en 7 naar

de bifurcatie toe. Ter hoogte van de linker truncus werd tijdens de klassieke slump een significante

caudaalwaartse, posterieure en laterale verplaatsing van marker 8 waargenomen. Deze marker

bevindt zich op de plaats waar een zijtak naar posterieur, craniaal en lateraal uit de truncus

ontspringt (foto 15). De aanwezigheid van de zijtak zou hier de lateraalwaartse en posterieure

component kunnen verklaren: gezien de zijtak naar posterieur aftakt, zou deze bij lumbale flexie op

spanning kunnen worden gebracht. De truncus, die zich vóór de flexie-as bevindt, zou eerder

verondersteld worden te ontspannen, wat een verplaatsing in de richting van de zijtak mogelijk

maakt. Marker 15, die zich in de rechter truncus ter hoogte van een aftakking van een splanchnische

zenuw bevindt, verplaatste zich tijdens de rechter sympathische slump significant naar craniaal, wat

posterieur en mediaal. De splanchnische zenuw, die naar caudaal, anterieur en mediaal loopt, zou,

door de lumbale flexie (gezien deze zich vóór de flexie-as bevindt) en homolaterale lateroflexie

ontspannen, waardoor de truncus hier meer bewegingsruimte zou krijgen.

Eveneens vinden we merkwaardige verplaatsingen rond osteologische anomalieën in de wervelzuil.

Ter hoogte van de rechter truncus werd een uitpuilende discus en osteofyt ter hoogte van L1-L2

opgemerkt waar de truncus rond moest lopen. Er waren in geen van de drie houdingen significante

verplaatsingen van de markers ter hoogte van dit obstakel. Dit stemt in zekere zin overeen met onze



bevindingen: tijdens de dissectie achteraf vonden wij dat de truncus hier (ter hoogte van marker 10)

sterk verankerd zat in zijn omgeving en als het ware verweven leek met de omliggende

bindweefsels, in die mate dat een verplaatsing van de truncus hier niet mogelijk was (foto 23). Men

zou hier echter wel een compensatoire beweging van de naburige markers kunnen verwachten naar

deze marker toe. Significante lengteverschillen van de segmenten rond deze uitstulping werden wel

gevonden: Er werd een significante verkorting van segmenten tussen markers 8-9 en 9-10 gemeten

tijdens de slump naar links. Deze kunnen verklaard worden door de rotatiecomponent naar links die

hier wordt ingebracht en zo de markers dichter bij elkaar brengt. Let wel dat de ‘verkorting’ van het

segment tussen marker hier een vertekend beeld aangezien deze de kortste afstand tussen de twee

markers meet en geen rekening houdt met het feit dat de truncus hier een omweg moet maken

rondom de uitstulping. Een rotatie van wervel L1 ten opzichte van L2 zou hier logischerwijze zelfs

een verlenging van het segment veroorzaken, gezien de truncus zo verder rond de uitstulping zou

worden gedraaid. Segment 9-10 is eveneens verkort bij de klassieke slump; echter, hier geldt

dezelfde bemerking: flexie van wervel L1 ten opzichte van L2 zou er hier eveneens voor zorgen dat

de truncus verder rond de uitstulping wordt gedraaid. Segment 10-11 verkortte significant en

segment 11-12 toonde een significante verlenging tijdens de rechter slump. Deze bevindingen

kunnen erop wijzen dat marker 11 naar marker 10 toe getrokken wordt, gezien deze verankerd zit in

zijn omgeving, en deze verkorting moet worden opgevangen door een verlenging ter hoogte van het

aangrenzende segment. Aan de rechterzijde was er daarnaast, ter hoogte van het zesde costo-

vertebrale gewricht, ook een osteofyt te zien (foto 26). Hier werden wel significante verplaatsingen

opgemeten bij de sympathische slump naar links. De twee markers (marker 19 en 20) die rondom

deze osteofyt liggen en de marker craniaal hiervan (marker 21) toonden een significante

verschuiving. Deze verschuiving vond plaats naar anterieur en naar mediaal (in meerdere mate voor

markers 19 en 20) en ter hoogte van markers 20 en 21 was er ook een sterke craniale component

aanwezig. Tussen marker 19 en 20 vond ook een significante verlenging plaats. Deze bevindingen

wijzen erop dat de truncus als het ware rond de osteofyt aangespannen wordt (figuur 16) en dus een

grotere bewegingsuitslag moet tonen om zich aan te passen aan de beweging van de wervelzuil naar

heterolaterale lateroflexie en rotatie. De verplaatsing van de truncus naar craniaal toe beperkt zich

dus niet enkel tot het betreffende segment en is zelfs één niveau hoger nog steeds significant. Dat

de markers hier, in tegenstelling tot die ter hoogte de eerste en tweede lumbale wervel wel

significant verplaatst werden ten opzichte van de osteofyt kan ten dele verklaard worden door onze

bevindingen tijdens de dissectie. De truncus maakte op dit niveau immers wel een bocht rond de

osteofyt, maar was niet verankerd aan zijn omgeving zoals dat lumbaal wel het geval was.



Ter hoogte van de cervicale regio waren alle verplaatsingen en een groot aantal segmentale

verschillen significant. Hier moet echter een onderscheid gemaakt worden tussen het cervico-

thoracale gedeelte en het cervicale gedeelte. In cervico-thoracale gedeelte, ter hoogte van het

ganglion stellatum maakt de truncus een scherpe hoek naar anterieur en mediaal (links ter hoogte

van markers 22-23, rechts markers 25-26) In de cervicale regio zelf konden wij nog een onderscheid

maken tussen het meest caudale deel waar de truncus licht naar lateraal loopt (links ter hoogte van

markers 24-25-26, rechts ter hoogte van markers 27-28), en het meest craniale deel, waar de

truncus na een bocht naar lateraal verder naar posterieur en iets terug naar mediaal loopt (links ter

hoogte van markers 27-28-29, rechts ter hoogte van markers 29-30). Wat opvalt bij het bestuderen

van de resultaten, is dat de markers behorende tot dezelfde regio vaak in dezelfde richting bewegen.

In de klassieke slumppositie is nog enige symmetrie te weerhouden tussen de beweging van de

linker en rechter truncus: aan beide zijden gebeurt de beweging in de cervico-thoracale regio vooral

naar craniaal, wat erop wijst dat door de bewegingen in de cervicale wervelzuil de truncus vanuit

deze regio naar cervicaal toe wordt getrokken. Ook laag cervicaal is vooral de craniale component

het meest uitgesproken, en deze trend wordt doorgezet naar hoog cervicaal toe. Verder zien we

laag- en hoog-cervicaal nog een anterieure component, die groter wordt naar craniaal toe. Deze

beweging zou kunnen veroorzaakt zijn door de zwaartekracht, gezien het hoofd voorovergebogen

hangt in cervicale flexie.

Men zou ook verwachten dat in de linker en rechter truncus bewegingen vergelijkbaar zijn in de

heterolaterale slumphouding, terwijl dat hier niet het geval is. De enige constante is de

caudaalwaartse beweging ter hoogte van de cervico-thoracale overgang, die erop wijst dat de

cervicale truncus nooit voldoende op spanning wordt gebracht om een craniaalwaartse beweging

vanuit de thoracale richting te veroorzaken en los genoeg ligt om een caudaalwaartse beweging toe

te laten.

Significante verlengingen en verkortingen van een aantal segmenten komen voor maar blijken

meestal niet consistent. In de klassieke slumphouding nemen wij ter hoogte van de cervico-

thoracale overgang een significante verkorting van de segmenten waar. Hogerop zijn enkel een

aantal significant verlengde segmenten waar te nemen. Dit patroon zou kunnen wijzen op een

‘verzakking’ van de cervicale truncus naar de thoracolumbale zone toe. In de patronen van linker en

rechter sympathische slump valt minder consistentie te zien.



Voor de dissectie van de trunucs werd overal dezelfde dissectiemethode toegepast: wij

dissecteerden slechts tot het moment dat we de truncus visueel konden waarnemen. Tijdens de

dissectie viel echter op dat het verloop van de cervicale truncus niet vergelijkbaar was met het

thoracale en lumbale gedeelte. De truncus sympathicus heeft in de cervicale regio een grotere

bewegingsvrijheid in vergelijking met de lumbale of thoracale regio. Hoewel ter hoogte van deze

laatste delen ook een zekere ‘coil’ of golving in de truncus te zien was, was deze ter hoogte van de

cervicale wervelzuil een stuk groter. De truncus lag hier zo los van zijn omgeving dat we hem zomaar

uit zijn zenuwbed konden heffen zonder hem hiervoor van andere structuren los te maken (foto 29).

Grotere segmentale bewegingsuitslagen van de truncus ter hoogte van deze regio moeten dus hoe

dan ook gerelativeerd worden, aangezien deze bevindingen erop wijzen dat ter hoogte van de

cervicale truncus door de grotere coil ook meer beweging mogelijk zal zijn alvorens er rek optreedt.

Daarenboven was er nog een tweede mogelijke verklaring voor de inconsistentie van de

verplaatsingen van de markers in de cervicale regio: op de CT-beelden zagen wij namelijk de

aanwezigheid van lucht tussen de spieren en andere weefsels ter hoogte van de cervicale regio (4 en

12). Door de dissectie gaat het luchtledige milieu waarin de zenuw ligt verloren, en wordt ruimte

gecreëerd waarin de zenuw, door de cervicale flexiecomponent als het ware met de zwaartekracht

mee naar anterieur kan ‘vallen’. Om deze redenen hechten wij minder belang aan de significantie

van de cervicale waarden dan aan die ter hoogte van de thoracale en lumbale regio.

Vanuit anatomisch perspectief vonden wij in deze regio toch enkele discrepanties met de bestaande

literatuur. De biomechanica van de cervicale truncus was hier immers totaal verschillend van de

beschrijvingen in anatomische bronnen (Van Loghum, 2002; Gray, 2003). Deze ligt hier veel meer

gegolfd en heeft dus meer bewegingsruimte of ‘slack’. De truncus heeft meer weg van een plexus

van verscheidene takken dan aan één mooi doorlopende structuur. Ook loopt de cervicale truncus

niet in een rechte lijn vóór de processi transversi, maar maakt, na de verplaatsing naar anterieur en

mediaal ter hoogte van de cervico-thoracale overgang, een bocht naar posterieur en lateraal. Hier

komt hij zelfs lateraal en posterieur ten opzichte van de processi transversi.

Breig (Shacklock, 2007) beschreef het op spanning komen en een caudaalwaartse beweging van de

truncus bij zowel het uitvoeren van een Straight Leg Raise als bij de combinatie van een Straight Leg

Raise met rompflexie. Onze resultaten spreken deze bevindingen echter tegen. Wij beschreven het

ontspannen van de lumbale truncus tijdens deze bewegingen, en de hoofdcomponent van de

verplaatsing van de truncus gebeurde in craniale richting. Wanneer we de anatomische bevindingen

van onze studie vergelijken met die van Breig, nemen we een aantal zaken waar die vragen



oproepen. De ligging van de lumbale truncus sympathicus die omschreven wordt door Breig op foto

2 (p. 26) komt bijvoorbeeld niet overeen met de ligging die door anatomische bronnen beschreven

wordt en die ook wij observeerden. Wij dissecteerden de truncus meer anterieur op de lumbale

corpora, waarbij hij niet zo dicht bij de uittredende spinale zenuwen zat, zoals wel te zien is op foto

2. Ook verschilt de vorm van de truncus hier sterk van onze bevindingen: op de foto’s van Breig zijn

grote, langwerpige ganglia te zien die verbonden zijn door dunne rami interganglionares. Lumbaal

vonden wij daarentegen nauwelijks tot geen ganglia terug. Op foto´s 3A en 3B (p. 27) wordt een rek

op de truncus sympathicus gesuggereerd, geïnitieerd door de Straight Leg Raise. Op foto 3C (p. 27)

wordt het ontspannen van de neurogene structuren, waaronder de truncus sympathicus, vermeld,

maar hier is echter te zien dat de structuren die op de foto worden aangeduid als de ganglia van L4

en L5, uit elkaar bewegen in plaats van naar elkaar toe. Er moet ook bemerkt worden dat in de

studie van Breig een uitgebreide dissectie werd uitgevoerd. De neurogene structuren werden

losgemaakt van hun omgeving, waarbij soms zelfs wervels verwijderd werden (foto 3 p. 32), wat

gezien de anterieure ligging van de truncus ter hoogte van de lumbale wervellichamen de

biomechanica sterk zou beïnvloeden.

Groen et. al (1990) beschreven bij foetussen het bestaan van microplexussen ter hoogte van de

lumbale, thoracale en cervicale wervelzuil. Deze bevindingen zouden een mogelijke verklaring

kunnen zijn voor de beperkte beweging van de truncus die wij vonden in de lumbale en thoracale

wervelzuil. Ter hoogte van de cervicale regio echter, vonden wij een truncus die ondanks zijn vele

vertakkingen zeer beweeglijk bleek te zijn en uit zijn zenuwbed kon geheven worden zonder te

hoeven losgemaakt worden van zijn omgeving. Deze bevindingen stellen de aanwezigheid van

dergelijke plexussen op cervicaal niveau in vraag.

Een andere mogelijke verklaring voor de beperkte bewegingen van de truncus sympathicus is de

ligging van deze zenuwstructuur tegenover de bewegingsassen van de wervelzuil. Het is geweten dat

de bewegingsassen van de wervelzuil bepalen of in welke mate een omliggende structuur al dan niet

gaat bewegen (Kapandji, 2009). Hoe dichter een structuur bij de bewegingsas ligt, hoe kleiner de

beweging nodig bij beweging rond deze as. Wanneer we deze bewegingsassen in relatie brengen tot

de truncus sympathicus, zien we dat de truncus sympathicus zich meestal vrij dicht in de buurt van

de assen van de wervels bevindt. Lumbaal loopt de flexie-extensie as laterolateraal en de

lateroflexie-as antero-posterieur door het wervellichaam (Bogduk, 2005). Gezien de truncus over de



anterolaterale zijde van de wervellichamen loopt, tussen deze twee assen in, kan gesteld worden dat

de truncus waarschijnlijk relatief weinig wordt beïnvloed door deze bewegingen. De rotatie-as loopt

ongeveer door de posterieure annulus fibrosus en kan gedurende de beweging nog verder naar

posterieur verschuiven (Adams, 2006): hier zou men door de grotere afstand tot de truncus

verwachten dat deze beweging een grotere invloed zou hebben. De mobiliteit naar rotatie is echter

relatief beperkt in de lumbale wervelzuil. Thoracaal loopt de flexie-extensie-as laterolateraal en de

lateroflexie-as loopt antero-posterieur door de wervellichamen. De rotatie-as gaat vrijwel door het

midden van de corpora (Grieve, 1992). De thoracale truncus, die aan de laterale zijde van de

wervellichamen over de ribkoppen loopt, ligt opnieuw relatief dicht bij deze assen waardoor het

effect van deze bewegingen op de truncus beperkt blijft. Cervicaal loopt de flexie-extensie as

eveneens laterolateraal door de wervellichamen. De cervicale truncus loopt hier ongeveer ter

hoogte van deze as, zij het niet tegen de wervellichamen aan maar verder naar lateraal. Hier zou de

truncus dus een grotere bewegingsuitslag nodig hebben, hetgeen overeenkomt met onze

bevindingen. Rotatie en lateroflexie gebeuren in de cervicale wervelzuil gecombineerd in

homolaterale richting. De assen voor deze bewegingen lopen eveneens door de corpora. Ter hoogte

van C3 is dit vrij dorsaal, maar naar distaal toe komt de as steeds meer naar ventraal (Kapandji,

2009). Deze beschrijvingen komen overeen met het verloop van de truncus die wij observeerden:

hoger cervicaal komt de truncus verder naar posterieur te liggen. Deze bevindingen wijzen er dus op

dat de anatomische ligging van de truncus sympathicus ten opzichte van de wervels niet toevallig is,

en ertoe dient de truncus te beschermen tegen excessieve bewegingen.

De beperkte bewegingsuitslag van de truncus sympathicus die wij vonden bij het uitvoeren van

extreme bewegingen zoals bij de sympathishe slump, doet vragen rijzen bij de beweringen dat kleine

posturale veranderingen zoals abnormale thoracale intervertebrale gewrichtsmobiliteit, kleine

houdingsafwijkingen (Butler, 1991) of vertebrale subluxaties (Palmer, 1923; Gilman en Bergstrand,

1990; Redwood & Cleveland, 2003) een impact mechanische impact zouden hebben op de truncus.

Ook houdingsafwijkingen ter hoogte van cervicale en cervico-thoracale wervelzuil, zoals een

anteropositie van het hoofd (Grant, 1994) of de invloed van bepaalde cervicale bewegingen

(Redwood & Cleveland, 2003) werden beschreven als mogelijke oorzaken van mechanische irritatie

van de truncus sympathicus. Het vinden van een zeer ruime bewegingsvrijheid en grote ‘coil’ van de

cervicale truncus spreekt deze argumenten in eerste instantie tegen, al kunnen wij hierover geen

conclusies trekken en is verder onderzoek naar de biomechanica van de cervicale truncus

sympathicus hier aangewezen.



Onze studie bevestigt wel eerder onderzoek over de invloed van osteofyten op het verloop van de

truncus sympathicus (Nathan, 1986; Lipschitz, 1988). Zo vonden ook wij een osteofyt die duidelijk

het biomechanische gedrag van de truncus beïnvloedde. Ter hoogte van een uitstulpende

tussenwervelschijf beschreven wij eveneens het infiltreren van de truncus in het omliggende

bindweefsel en een abnormale aanhechting aan het bot. Het is mogelijk dat aan deze mechanismen

pathologische sympathische syndromen zijn verbonden. Een recente studie van Serebryakova (2008)

toont aan dat bij ratten de regeneratie in de cervicale truncus sympathicus, na beschadiging van de

zenuwvezels door gedoseerde druk, beperkt is. De compressie van het zenuwweefsel leidde tot

aseptische inflammatie van de beschadigde zone door partiele ischemie en degeneratie van de

beschadigde zenuwvezels. Hier werd een sterke daling van het aantal gemyeliniseerde zenuwvezels

gevonden in vergelijking tot de controlegroep. Het aantal niet-gemyeliniseerde vezels bleef

ongewijzigd. Niet enkel het aantal van de vezels was veranderd, maar ook de structuur van de vezels

was van inferieure kwaliteit. De dikte van het endoneurium verdubbelde door de vorming van grote

hoeveelheden collageen en dode zenuwcellen werden vervangen door bindweefsel. De beschadiging

zorgde dus voor een blijvend pathologisch proces. Verder onderzoek naar de precieze mechanismen

van compressie door osteofyten en dergelijke plaatsinnemende structuren is echter vereist.

Op basis van onze gegevens is het twijfelachtig dat de sympathische slump een direct mechanisch

effect op de truncus uitoefent zoals gesuggereerd werd door verschillende auteurs (Butler, 1991;

Slater et al.; 1994). De thoracale zone, die geviseerd wordt tijdens de slumptest, is net de regio waar

wij het laagste aantal significante bewegingen vonden. Met zekerheid kunnen wij dit echter niet

stellen aangezien het ook mogelijk is dat onze onderzoeksmethode niet sensitief genoeg was om

eventuele kleine, maar toch relevante bewegingen te registreren. Verder is niet geweten hoe groot

eventuele mechanische stimuli effecten zouden moeten zijn om een sympathische reactie uit te

lokken. De effecten gemeten tijdens voorgenoemde studies kunnen te wijten zijn aan andere

parameters dan mechanische. Slater et al. (1994) vonden een sympatho-excitatoir effect in de

ipsilaterale arm na uitvoeren van de sympathische slumptechniek. Zij beargumenteerden dat deze

unilaterale sympathische effecten erop wezen dat deze testprocedure inderdaad een impact had op

de truncus sympathicus door rek te induceren aan de heterolaterale zijde. Echter, andere

onderzoeken, die zich niet richtten op het beïnvloeden van de truncus sympathicus, gaven eveneens

een unilateraal effect (Cleland et al., 2002; Perry & Green, 2008). Daarenboven heeft de

handplaatsing van de therapeut tijdens de testprocedure ook een belangrijke invloed op de

sympathische reactie: het is immers geweten dat manueel contact aan één zijde van het lichaam aan



de homolaterale zijde een stijging van de sudomotorische activiteit tot gevolg heeft, en aan de

heterolaterale zijde een daling (Appenzeller, 1990). Gezien in de studie van Slater geen rekening

werd gehouden met deze factoren, zouden deze mechanismen dus eveneens de testresultaten

kunnen hebben beïnvloed.

Men kan echter ook stellen dat, gezien wij wel significante resultaten vonden ter hoogte osteofyten

en uitpuilende disci intervertebrales, bij onderzoek van personen met dergelijke plaatsinnemende

anomaliëen, hier wel een positief testresultaat zou kunnen uitgelokt worden. Volgens Cleland et al.

(2002) zou bij een beperkte mobiliteit van het sympathisch neurogeen weefsel al tijdens normale

bewegingen distorsie, rek of irritatie van de truncus, de sympathische ganglia en de rami

communicantes kunnen veroorzaakt worden. Hierdoor zou een sympathische catecholamine

vrijlating kunnen veroorzaakt worden, de welke een rol zou spelen in het ontstaan of onderhouden

van chronische pijnsyndromen. Ook Slater et al. (1994) suggereren dat een verlies aan normale

beweging en een verhoogde spanning van het sympathisch zenuwstelsel één van de mechanismen

zou kunnen zijn die een rol spelen in sympathisch onderhouden pijn. Soortgelijke mechanismen

konden wij niet onderzoeken en hierover kunnen wij dan ook geen uitspraken doen.

Hoewel wij niet verwachten sterk contrasterende resultaten te vinden bij verder onderzoek op

andere kadavers, kunnen we uit deze kleinschalige gegevens geen algemene conclusies trekken over

het biomechanische gedrag van de truncus sympathicus. Daarnaast moeten nog een aantal andere

mogelijke tekortkomingen van dit onderzoek in overweging genomen worden.

Gezien door de dissectie, die noodzakelijk was om tot de zenuwstructuur te raken, de normale

omgeving van de zenuw werd verstoord kan de biomechanica hierdoor eveneens beïnvloed worden.

Ondanks het feit dat het erop lijkt dat de mobiliteit van de zenuwstructuren bij Thiel-kadavers

vergelijkbaar is met die in ongebalsemde lichamen (Kleinrensink, 1995), moeten deze resultaten

toch met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Niet enkel de vergelijkbaarheid van de

zenuwstructuren is hier belangrijk, maar ook de biomechanica van de wervelzuil in zijn geheel. De

bewegingsuitslag tijdens de test, en dus in welke mate de truncus zich moet aanpassen aan de

beweging, wordt immers mee bepaald door de mobiliteit van de gewrichten en weke delen. De

Thiel-kadavers bleken zeer flexibel te zijn, en zelfs meer beweging toe te laten dan bij een levend

individu het geval zou zijn. Dit kan ten dele verklaard worden door de afweerspanning van de

spieren, die wel aanwezig is bij een levend individu, maar hier wegvalt. We moeten ons dus

eveneens de vraag stellen of dezelfde biomechanische mechanismen werkzaam zijn in vivo.



Ook de leeftijd van het kadaver gebruikt in ons onderzoek moet in rekening worden genomen: het

ging hier om een mannelijk individu van hogere leeftijd (87 jaar). Aan het verouderingsproces zijn

echter een aantal veranderingen gekoppeld ter hoogte van het zenuwstelsel. Naast fysiologische

veranderingen, waarop wij hier niet verder ingaan, werden ook reeds structurele veranderingen

beschreven ter hoogte van de sympathische zenuwvezels. Zo werd een gedaalde dichtheid

gevonden van sympatische vezels die de grote elastische arteriën begeleiden, hoewel dit ter hoogte

van de kleinere arteriën niet het geval was (Dhall, 1986). Ook in het gastro-intestinale stelsel is er

een duidelijk verlies van het aantal myenterische neuronen (Milner, 1999). We weten echter niet in

welke mate gelijkaardige veranderingen meer proximaal gebeuren, zoals ter hoogte van de truncus

sympathicus zelf. Toch zou dit een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het vinden van een op

sommige plaatsen (ter hoogte van de lumbale wervelzuil in het bijzonder) zeer dunne truncus. Dit

zou op zijn beurt repercussies kunnen hebben op de biomechanica van de truncus sympathicus.

Verder stijgt met de leeftijd ook de kans op degeneratieve veranderingen ter hoogte van de

wervelzuil, zoals osteofyten en uitpuilende disci intervertebrales, die het verloop en de

biomechanica van de truncus kunnen beïnvloeden (Nathan, 1986).

Daarnaast moet men ook rekening houden met de aanpassingen in positionering die wij hebben

doorgevoerd: door van een zittende naar een liggende uitgangshouding te gaan, verandert de

inwerking van de zwaartekracht, wat repercussies kan hebben op de biomechanica. De tijdsduur die

het kadaver in deze testhouding bleef, verschilde ook van deze in een klinische testsituatie. In

werkelijkheid zit een patiënt slechts enkele seconden in de sympathische slumppositie, terwijl hier

het kadaver meerdere minuten in deze positie werd gefixeerd. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat de

langdurige verlenging een grotere invloed zou hebben op de mobiliteit van de zenuwstructuren. Een

andere tekortkoming van de positionering bleek de fixatie van de cervicale wervelzuil in

homolaterale lateroflexie. In Mimics zagen wij dat de lateroflexie vooral hoogcervicaal (ter hoogte

van de eerste en tweede cervicale wervel) plaatsvond, en de lateroflexie onder deze niveau’s

verwaarloosbaar was. De lateroflexie hoogcervicaal ging ook samen met een homolaterale

rotatiecomponent. De banden rond het hoofd en de nek konden de gewenste beweging dus

onvoldoende benadrukken. Het enige fixatiepunt voor deze banden was de plank waarop de benen

van het kadaver rustten, met name anterieur van het kadaver. Hierdoor was hoogstwaarschijnlijk de

hoofdcomponent van de richting waarin de banden trokken, naar anterieur (en dus naar flexie), en

niet naar lateraal. Om deze lateroflexie wel goed te kunnen fixeren, zouden er dus extra

fixatiepunten (d.m.v. planken e.d.) nodig zijn lateraal, aan beide zijden van het kadaver., om een

zuivere lateroflexiebeweging in te kunnen brengen. Dergelijke constructie zou echter mogelijks de

doorgang door de opening van de CT-scanner belemmeren. Hetzelfde probleem stelt zich wanneer



men een cervicale extensie zou willen gaan inbouwen. Dit zou interessant zijn gezien deze

component soms toegevoegd wordt aan de sympathische slump (door de ligging van de cervicale

truncus wordt verwacht dat deze zo op rek zou gebracht worden). In dit geval zou een nieuwe plank

posterieur van het kadaver als fixatiepunt moeten bevestigd worden, met belemmering van de

doorgang tot gevolg. Het verder uitwerken van een constructie die al deze componenten kan fixeren

en toch door de scanner heen kan, zou nuttig zijn om het effect van deze bewegingen in de cervicale

wervelzuil tijdens de sympathische slump verder te onderzoeken.

Door dat de contrastvloeistof niet geschikt bleek om de truncus te visualiseren gingen wij met

metaaldraadjes werken, maar deze benadering bracht ook een aantal nadelen met zich mee. Hoewel

deze metaaldraadjes zeer kort waren en slechts een geringe diameter hadden, zou men kunnen

stellen dat de impact van het inbrengen ervan in de zenuw groter zou zijn op de biomechanica dan

het inspuiten van de zenuw met contrastvloeistof. Een tweede nadeel is dat zo ook een stuk

informatie verloren gaat: enkel de metaaldraadjes kunnen gevisualiseerd worden, het verloop van

de truncus tussen deze metaaldraadjes kan dus enkel bij benadering bepaald worden. Dit impliceert

ook dat wij geen uitspraken kunnen doen of er al dan niet rek van de segmenten ontstaan is in de

verschillende posities, aangezien het niet duidelijk is of en in welke mate de zenuw gegolfd ligt. Als

dit het geval is, kan men pas van rek spreken nadat deze golfbeweging van de zenuw wordt

uitgevlakt. Bevindingen tijdens de dissectie deden ons vermoeden dat de truncus sympathicus in

neutrale houding inderdaad een zekere coil vertoont, gezien de rami interganglionares steeds een

golvend verloop leken te hebben en dus niet volledig uitgestrekt lagen. Deze coil was echter

cervicaal veel groter dan op thoracaal of lumbaal niveau. Deze problemen doen zich niet voor bij het

gebruik van een contrastvloeistof, aangezien de vloeistof over het hele verloop van de truncus wordt

ingespoten en de ‘spanningstoestand’ en dus de coil van de volledige zenuwstructuur in kaart

brengt.

Daarenboven vonden wij enkele van de ingebrachte markers niet meer terug op de CT-beelden. Een

mogelijke verklaring voor het “verdwijnen” van deze markers is wat het “partiële volume effect”

wordt genoemd. De grijswaarde van elke pixel is een representatie van de eigenschappen van het

materiaal dat zich hierin bevindt. Als deze uit verschillende substanties bestaat, wordt de

uiteindelijke grijswaarde bepaald door een soort gemiddelde van deze grijswaarden. Dit betekent

dat het signaal van kleine materiaalstructuren een minder fel contrast zouden kunnen geven en dus

verloren gaan in de nabijheid van andere weefsels.



6 CONCLUSIE

De sympathische slumptechniek is een neurodynamische onderzoekstechniek die wordt gebruikt

met het oog op uitlokken van sympathische symptomen. Deze symptomen worden toegeschreven

aan een rechtstreeks effect op de truncus sympathicus door het op rek brengen van deze structuur

aan de heterolaterale zijde. Slater et al. (1994) onderzochten reeds het effect van deze techniek op

het sympathische zenuwstelsel bij levende individuen, en vond een sympatho-exciterend effect in de

ipsilaterale arm. Gestandaardiseerd biomechanisch onderzoek naar de biomechanica van de truncus

sympathicus is echter nog niet uitgevoerd. Daarom gingen wij op zoek naar een methode om de

truncus sympathicus te visualiseren bij het uitvoeren van de sympathische slump op kadavers. Wij

brachten markers aan in de truncus en namen hiervan CT-beelden om deze daarna om te zetten in

3D-beelden om zo de biomechanica van de truncus sympathicus te kunnen bestuderen tijdens de

uitvoering van deze techniek.

De resultaten uit dit onderzoek doen vermoeden dat de sympathische slumptechniek geen

significante invloed heeft op de truncus sympathicus. Er werden weinig significante verplaatsingen

gevonden van de over het verloop van de truncus geplaatste markers ter hoogte van de lumbale en

thoracale wervelzuil. Ter hoogte van de cervicale wervelzuil werden wel significante veranderingen

gemeten, maar een zekere nuancering van deze resultaten is hier op zijn plaats gezien de ruime

bewegingsvrijheid en grote “coil” die van nature aanwezig is ter hoogte van de cervicale truncus, en

de mogelijke verstoring van de omgeving van de zenuw door de dissectie. Er moet echter ook met

enige voorzichtigheid gesteld worden dat deze test mogelijks beïnvloed wordt door andere

mechanische factoren zoals de aanwezigheid van plaatsinnemende pathologische processen. Ook de

mogelijkheid dat andere factoren voor mechanische irritatie van de truncus sympathicus zou kunnen

zorgen en zo symptomen of een positief testresultaat veroorzaken kunnen wij niet uitsluiten.

Verder onderzoek over de biomechanica van de truncus sympathicus is vereist om conclusies te

kunnen trekken omtrent dit onderwerp. Verdere studies zouden zich moeten concentreren op het

vinden van een methode om de truncus toch met een geschikte contrastvloeistof in te spuiten en zo

de volledige zenuwstructuur in beeld te brengen zodat eventuele rek op de truncus kan in kaart

gebracht worden. Verder zou het interessant zijn een constructie uit te werken die toelaat

bewegingscomponenten zoals cervicale lateroflexie en extensie te onderzoeken, en de invloed van

deze bewegingen op de sacrale truncus sympathicus na te gaan.



7 REFERENTIES

Adams, M., Bogduk, N., Burton, K., Dolan, P. (2006). The Biomechanics of Back Pain. Churchill

Livingstone Elsevier, 147-175.

Adreassi, J.L. (2006). Psychophysiology: human behavior and physiological response. Erlbaum, New

Jersey, 5th edition, 314-349.

Appenzeller, O. (1990). The Autonomic Nervous System. An Introduction to Basic Clinical Concepts.

Elsevier, Amsterdam.

Bandler, R., Keay, K.A., Floyd, N., Price, J. (2000). Central circuits mediating patterned autonomic

activity during active vs. passive emotional coping. Brain Research Bulletin 53 (1), 95-104.

Beneciuk, J.M., Bishop, M.D., George, S.Z. (2009). Effects of upper extremity neural mobilization on

thermal pain sensitivity: a sham controlled study in asymptomatic participants. Journal of orthopedic

& sports physical therapy 39 (6), 428-438.

Blumberg, H., Hoffmann, U., Mohadjer, M., Scheremet, R. (1997). Sympathetic nervous system and

pain: a clinical reappraisal. Behavioral and brain sciences 20, 426-434.

Bogduk, N. (2002). Innervation and pain patterns of the thoracic spine. In: Grant R, editor. Physical

therapy of the cervical and thoracic spine. New York, Churchill Livingstone, 2nd edition, 73-81.

Bogduk, N. (2002). Innervation and pain patterns of the cervical spine. In: Grant R., editor. Physical

therapy of the cervical and thoracic spine. New York, Churchill Livingstone, 2nd edition, 61-72.

Bogduk, N. (2005). Clinical anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Churchill Livingstone, 4th

edition, 123-139.

Breig, A. (1960). Biomechanics of the central nervous system. Almqvist and Wiksell, Stockholm.

Breig, A. (1978). Adverse mechanical tension in the central nervous system. Almqvist and Wiksell,

Stockholm.

Breig, A., Troup, J.D.G. (1979). Biomechanical considerations in the Straight Leg Raising test.

Cadaveric and clinical studies of the effects of medial hip rotation. Spine 4 (3), 242-250.

Budgell, B.S. (2000). Reflex effects of subluxation: the autonomic nervous system. Journal of

Manipulative and Physiological Therapeutics 23 (2), 104-106.



Butler, D.S. (1991). Mobilisation of the nervous system. Melbourne, Australia: Churchill Livingstone.

Butler, D.S. (2000). The sensitive nervous system. Adelaide, Australia: Noigroup Publications.

Campbell, J.N., Meyer, R.A., Davis, K.D., Raja, S.N. (1992). Sympathetically maintained pain: a

unifying hypothesis. In: Willis W.D., editor. Hyperalgesia and Allodynia. Raven Pres, New York.

Chiu, T.W., Wright, A. (1996). To compare the effects of different rates of application of a cervical

mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Manual

therapy 1 (4), 198-203.

Clark, W.L., Trumble, T.E., Swiontkowski, M.F., Tencer, A.F. (1992). Nerve tension and blood flow in a

rat model of immediate and delayed repairs. Journal of Hand Surgery (Am.) 17 (4), 677-687.

Cleland, J., Durall, C., Scott, S.A. (2002). Effects of Slump Long Sitting on peripheral sudomotor and

vasomotor function: a pilot study. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 10 (2), 67-75.

Cleland, J., Childs, J.D., Palmer, J.A., Eberthart, S. (2006). Slump stretching in the management of

non-radicular low back pain: a pilot clinical trial. Manual Therapy 11, 279-286.

Coppieters, M.W., Bartholomeeusen, K.E., Stappaerts, K.H. (2004). Incorporating nerve-gliding

techniques in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome. Journal of Manipulative and

Physiological Therapeutics 27 (9), 560-568.

Coppieters, M.W., Butler, D.S. (2008). Do ´sliders´ slide and ´tensioners´ tension? An analysis of

neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Manual therapy 13 (3),

213-221.

Dahlin, L., McLean, G. (1986). Effects of graded experimental compressionon slow and fast axonal

transport in rabbit vagus nerve. Journal of the Neurological Sciences 72, 19–30.

De Maeseneer, M., Jager, T., Vanderdood, K., Van Roy, P., Shahabpour, M., Marcelis, S. (2003).

Ultrasound during dissection of cadaveric specimens: a new method for obtaining ultrasound-

anatomic correlations in musculoskeletal radiology. European Radiology 14, 870-874.

Dhall, U., Cowen, T., Haven, A.J., Burnstock, G. (1986). Perivascular noradrenergic and peptide-

containing nerves show different patterns of changes during development and ageing in the guinea-

pig. Journal of the Autonomic Nervous System 16 (2), 109-126.

Di Fabio, R.P. (2001). Neural mobilization: the impossible. Journal of Orthopaedic & Sports Physical

Therapy 31 (5), 224-225.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20WL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Trumble%20TE%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Swiontkowski%20MF%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tencer%20AF%22%5BAuthor%5D

javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'J%20Hand%20Surg%20Am.');

http://www.sciencedirect.com/science/journal/0022510X



Ellis, R.F., Hing, W.A. (2008). Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials

with an analysis of therapeutic efficacy. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 16 (1), 8-22.

Feigl, G., Rosmarin, W., Likar, R. (2006). Blockade des Ganglion cervicale superious des Truncus

sympathicus. Schmerz 20, 277-284.

Gibbins, I. (2004). Peripheral Autonomic Pathways. In: The Human Nervous System, 2nd edition.

Paxinos G., Mai J. K.. Elsevier Academic Press. San Diego, California, 134-189.

Gifford, L. (1998). Output mechanisms. In: Gifford L. Topical Issues in Pain 1. Whiplash – science and

management. Fear-avoidance beliefs and behaviour. CNS press, Falmouth, p. 81-91.

Gifford, L. (2002). Topical Issues in Pain 3. Sympathetic nervous system and pain, pain

management, clinical effectiveness. CNS Press, Cornwall.

Gilman, G., Bertstrand J. (1990). Visual recovery following chiropractic intervention. Journal of

Behavioral Optometry 1 (3), 73-74.

Gray, H. (2003). Anatomy, descriptive and surgical. Borders Classics, 15th edition, 799-805.

Grant, R. (1994). Clinics in physical therapy, physical therapy of the cervical and thoracic spine. New

York, Melbourne: Churchill Livingstone, 2nd edition, 313-338.

Grant, R. (2002). Physical therapy of the cervical and thoracic spine, Churchill Livingstone, 3rd

edition, New York (N.Y.), 61-81.

Grieve, G. P. (1992). Common vertebral joint problems. Churchill Livingstone, 105-134.

Grieve, G.P. (1994). The autonomic nervous system in vertebral pain syndromes. In : Boyling J.D., Jull

G., editors. Grieve´s Modern Manual Therapy, Churchill Livingstone, Edinburgh, 293-308.

Groen, J., Baljet, B., Drukker, J. (1990). Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column.

The American Journal of Anatomy 188, 282-296.

Holstege, G. (1991). Descending motor pathways and the spinal motor system: limbic and non-limbic

components. Progress in brain research 87, 307-421.

Jänig, W. (1993). Pain and the autonomic nervous system: pathophysiological mechanisms. In:

Bannister R., Mathias C.J., editors. Autonomic Failure, Oxford University Press, Oxford, 3th edition.

Jänig, W. (2008). The integrative action of the autonomic nervous system. Cambridge University

Press, 1st edition.



Kapandji, I.A. (2009). Bewegingsleer: de romp en wervelkolom. Bohn Stafleu van Loghum, Springer

Uitgeverij.

Kleinrensink, G.J., Stoeckart, R., Mulder, P.G.H., Hoek, G.V.D., Broek, T., Vleeming, A., Snijders C.J.

(2000). Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions: anatomical and

biomechanical aspects. Clinical Biomechanics 15, 9-14.

Kornberg, C., McCarthy, T. (1992). The effect of neural stretching technique on sympathetic outflow

to the lower limbs. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 16 (6), 269-274.

Korr, I.M. (1981). The spinal cord as organizer of disease processes IV. Axonal transport and

neurotrophic function in relation to somatic dysfunction. The Journal of the American Osteopathic

Association 80, 451-459.

Kunimoto, M., Kirnö, K., Elam, M., Karlsson, T., Wallin, B.G. (1992). Neuro-effector characteristics of

sweat glands in the human hand activated by irregular stimuli. Acta Physiologica Scandinavica 146

(2), 261-269.

Lew, P. C., Briggs, C. A. (1997). Relationship between the cervical component of the slump test and

change in hamstring muscle tension. Manual Therapy 2 (2), 98-105.

Lipschitz, M., Bernstein-Lipschitz, L., Nathan, H. (1988). Thoracic sympathetic trunk compression by

osteophytes associated with arthritis of the costovertebral joint. Anatomical and clinical

considerations. Acta Anatomica 132 (1), 48-54.

Lundborg, G., Rydevik, B. (1973). Effets of stretching the tibial nerve of the rabbit. A preliminary

study of the intraneural circulation and the barrier function of the perineurium. Journal of Bone and

Joint Surgery (British) 55, 390-401.

Lundborg, G. (1988). Nerve injury and repair. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Macnab, I. (1971). The whiplash syndrome. Orthopaedic Clinics of North America 2, 389-403.

Maitland, G. (1985). The slump test: examination and treatment. The australian journal of

physiotherapy 31 (6), 215-219.

Maitland, G. (2005). Vertebral manipulation. Elsevier Limited, 7th edition, 144-148.

Milner, P., Lincoln, J. Burnstock, G. (1999). The neurochemical organisation of the autonomic

nervous system. Uit: O. Appenzeller, Handbook of Clinical Neurology 74 (30): The Autonomic Nervous

System. Part I. Normal Functions.



Moulson, A., Watson, T. (2006). A preliminary investigation into the relationship between cervical

snags and sympathetic nervous system activity in the upper limbs of an asymptomatic population.

Manual Therapy 11, 214-224.

Nathan, H. (1986). Osteophytes of the Spine Compressing the Sympathetic Trunk and Splanchnic

Nerves in the Thorax. Spine 12 (6), 527-532.

Oribe, E. (1999). Testing autonomic function. Uit: Appenzeller O., editor. Handbook of Clinical

Neurology 74 (30): The Autonomic Nervous System. Part I. Normal Functions. Elsevier Science B.V.

Palmer, M. H. (1923). Chiropractic Anatomy. The Palmer School of Chiropractic. Davenport, Iowa.

Petersen, N., Vincenzino, W., Wright, A. (1993). The effects of a cervical mobilisation technique on

sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Physiotherapy Theory and Practice 9, 149-

156.

Perry, J., Green, A. (2008). An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar

mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous system activity in the lower limbs.

Manual Therapy 13, 492–499.

Pickering, P.T., Howden, R. (2003). Gray’s Anatomy. Borders Classics,15th edition (Am.), 798-810.

Pfirrmann, C.W., Oberholzer, P.A., Zanetti, M., Boos, N., Trudell, D.J., Resnick, D., Hodler, J. (2001).

Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and

effectivemess. A study with patients and cadavers. Radiology 221 (3), 704-711.

Redwood, D., Cleveland, C. (2003). Fundamentals of chiropractic. Mosby, Missouri, 155-186, 531-

558.

Rozmaryn, L. M., Dovelle, S., Rothman, E.R., Gorman, K., Olvey, K.M., Bartko, J.J. (1998). Nerve and

tendon gliding exercices and the conservative management of carpal tunnel syndrome. Journal of

Hand Therapy 11 (3), 171-179.

Sandroni, P. (1998). Testing the Autonomic Nervous System. International Association for the Study

of Pain (technical corner from IASP Newletter).

Scerbo, A.S., Freedman, L.W., Raine, A., Dawson, M.E., Venables, P.H. (1992). A major effect of

recording site on measurement of electrodermal activity. Psychophysiology 29 (2), 241-246.

Selander, D., Mansson, L.G., Karlsson, L., Svanvik, J. (1985). Adrenergic Vasoconstriction in Peripheral

Nerves of the Rabbit. Anesthesiology 62, 6-10.

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1987/07000/Osteophytes_of_the_Spine_Compressing_the.3.aspx

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1987/07000/Osteophytes_of_the_Spine_Compressing_the.3.aspx



Serebryakova, I.Y. (2008). Dynamics of the Remodeling of Neural Connections in the Superior

Cervical Ganglion in Rats after Dosed Compression of the Preganglionic Trunk. Neuroscience and

Behavioral Physiology 38 (8).

Shacklock, M. (1995). Neurodynamics. Physiotherapy 81, 9-16.

Shacklockm, M. (2005). Clinical neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment. Elsevier

Butterworth Heineman, New York.

Shacklock, M. (2005). Improving application of neurodynamic (neural tension) testing and

treatment: A message to researchers and clinicians. Manual Therapy 10, 175-179.

Shacklock, M. (2007). Biomechanics of the Nervous System: Breig Revisited. Neurodynamic Solutions

Adelaide.

Simon, R., Vicenzino, A., Wright, A. (1997). The influence of an anteroposterior accessory glide of the

glenohumeral joint on measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper

limb. Manual Therapy 2 (1), 18-23.

Slater, H., Vicenzino, B., Wright, A. (1994). Sympathetic slump: the effects of a novel manual therapy

technique on peripheral sympathetic nervous system function. The Journal of Manual &

Manipulative Therapy 2 (4), 156 – 162.

Slater, H., Wright, A. (1995). An investigation of the physiological effects of the sympathetic slump

on peripheral sympathetic nervous system function in patients with frozen shoulder. In: Shacklock

M., editor. Moving in on pain, 174-185.

Stanton-Hicks, M., Jänig, W., Hassenbusch, S., Haddox, J.D., Boas, R., Wilson, P. (1995). Reflex

sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain 63, 127-133.

Stephens, D., Pollard, H., Bilton, D., Thomson, P, Gorman, F. (1999). Bilateral simultaneous optic

nerve dysfunction after pariorbital trauma: Recovery of vision in association with chiropractic spinal

manipulation therapy. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 22 (9), 615-621

Sterling, M., Jull, G., Wright, A. (2001). Cervical mobilization: concurrent effects on pain, sympathetic

nervous system activity and motor activity. Manual Therapy 6 (2), 72-81.

Sugimura, H., Spratt, E.H., Compeau, C.G., Kattail, D., Shargall, Y. (2009). Thoracoscopic sympathetic

clipping for hyperhidrosis: long-term results and reversibility. The Journal of thoracic and

cardiovascular surgery 137, 1370-1378.



Sunderland, S. (1978). Nerve and nerve injury. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2nd edition, 901-919.

Thiel, W. (1992). The preservation of the whole corpse with natural color. Annals of Anatomy 173

(3), 185-195.

Tranel, D., Damasio, H. (1994). Neuroanatomical correlates of electrodermal skin conductance

responses. Psychophysiology 31 (5), 427-438.

Uncini, A., Pullman, S.L., Lovelace, R.E., Gambi, D. (1988). The sympathetic skin response: normal

values, elucidation of afferent components and application limits. Journal of Neurological Sciences

87, 299-306.

Van Loghum, B.S. (2000). Sobotta Atlas van de menselijke anatomie. Deel 1: Hoofd, hals, bovenste

extremiteit. Houten/Diegem, 2e editie.

Van Hoof, T., Germano, T. G., Audenaert, E., Verstraete, K., Kerckaert, I., D’Herde, K. (2008). 3D

Computerized Model for Measuring Strain and Displacement of the Brachial Plexus Following

Placement of Reverse Shoulder Prosthesis. The Anatomical Record 291, 1173-1185.

Vicenzino, B., Collins, D., Wright, T. (1994). Sudomotor changes induced by neural mobilization

techniques in asymptomatic subjects. Jounal of Manual & Manipulative Therapy 2 (2), 66-74.

Vicenzino, B., Cartwright, T., Collins, D., Wright, A. (1998). Cardiovascular and respiratory changes

produced by lateral glide mobilization of the cervical spine. Manual Therapy 3 (2), 67-71.

Wall, E.J., Massie, J.B., Kwan, M.K., Rydevik, B.L., Myers, R.R., Garfin, S.R. (1992). Experimental

stretch neuropathy in nerve conduction under tension. Journal of Bone and Joint Surgery Britain 74,

126-129.

Walsh, M. T. (2005). Upper Limb Neural Tension Testing and Mobilization: Fact, Fiction, and a

Practical Approach. Journal of Hand Therapy 18, 241–258.

Watanabe, N., Reece, J., Polus, B. I. (2007). Effects of body position on autonomic regulation of

cardiovascular function in young, healthy adults. Chiropractic & Osteopathy 15, 19- 26.

Wilson-Pauwels, L., Stewart, P.A., Akesson, E.J. (1997). Autonomic Nerves. B.C. Decker Inc., Hamilton,

p. 71-104.

Wingfield, B.R., Gorman, R.F. (2000). Treatment of severe glaucomatous visual field deficit by

chiropractic spinal manipulative therapy: A prospective case study and discussion. Journal of

Manipulative and Physiological Therapeutics 23 (6), 428-434.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/01614754

http://www.sciencedirect.com/science/journal/01614754



Wolff, K.D., Kesting, M., Mücke, T., Rau, A., Hölzle, F. (2008). Thiel embalming technique: a valuable

method for microvascular exercise and teaching of flap raising. Microsurgery 28 (4), 273-278.

Wright, A. (1995). Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological

mechanism. Manual Therapy 1 (1), 11-16.

Wright, A. (1999). Recent concepts in the neurophysiology of pain. Manual Therapy 4 (4), 196-202.

Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent...

Documents

Transcript of Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Universiteit Gent...