RATIONEEL ANTIBIOTICUMGEBRUIK: HOE SEPSIS …€¦ · Sepsis komt waarschijnlijk meer voor dan men...

RATIONEEL ANTIBIOTICUMGEBRUIK:

HOE SEPSIS VOORSPELLEN BIJ

KALVEREN ? EINDVERHANDELING

Aantal woorden: 15.267

Sarah Van Steyvoort Studentennummer: 01302009

Promotor: dr. Bart Pardon

Promotor: Lieze De Cremer

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde.

Academiejaar: 2018 – 2019

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord

Dit voorwoord zou ik willen benutten om een aantal personen te bedanken. Als eerste wil ik graag dr.

Bart Pardon bedanken voor de begeleiding en het vormgeven aan dit onderzoek. Ook Lieze De

Cremer zou ik willen bedanken voor de correcties.

Vanuit de familie had ik graag mijn dank betuigd aan mijn ouders en mijn zus voor alle steun en het

nalezen van deze masterproef. Ook Caroline Van Eetvelt bedank ik graag voor alle mentale en fysieke

steun doorheen het laatste jaar diergeneeskunde.

Als laatste zou ik nog graag mijn stagemeesters, Gerwin Claes en Lies Ceulemans, in de bloemetjes

willen zetten voor de inspiratie en de kennis.

Inhoud Samenvatting

1 Literatuur ......................................................................................................................... 6

1.1 Inleiding ................................................................................................................... 6

1.2 Wat is sepsis? ............................................................................................................ 7

1.2.1 Prevalentie ............................................................................................................................ 7

1.2.2 Etiologie ................................................................................................................................ 8

1.2.3 Pathogenese .......................................................................................................................... 8

1.3 Diagnose................................................................................................................... 9

1.3.1 Bloedcultuur .......................................................................................................................... 9

1.3.2 Klinisch voorspellen van sepsis .............................................................................................. 12

1.3.3 Laboratorisch voorspellen van sepsis ..................................................................................... 14

1.4 Prognose .................................................................................................................16

1.5 Behandeling .............................................................................................................16

1.5.1 Antimicrobiële therapie ........................................................................................................ 16

1.5.2 Ontstekingsremmers ............................................................................................................ 18

1.5.3 Vloeistoftherapie ................................................................................................................. 18

1.6 Preventie .................................................................................................................18

2 Onderzoek .......................................................................................................................19

2.1 Materiaal en methodes .............................................................................................19

2.2 Resultaten ...............................................................................................................21

2.2.1 Geïsoleerde kiemen en hun gevoeligheid en resistentie aan antimicrobiële middelen ............... 21

2.2.2 Validatie van klinische modellen ............................................................................................ 26

2.2.3 Voorspellers van sepsis ......................................................................................................... 30

2.2.4 Voorspellers van sterfte ........................................................................................................ 32

Discussie

Conclusie

Referentielijst

5

Samenvatting

Door een steeds strengere wetgeving rond het diergeneeskundig gebruik van kritische antibiotica is

het voor de practicus interessant om te weten wanneer een bepaald antibioticum niet of best wordt

ingezet. Sepsis is hierbij een levensbedreigende aandoening en dient zo snel en correct mogelijk te

worden behandeld. De gouden standaardmethode voor de diagnose van sepsis, de bloedcultuur, kan

echter geen snelle resultaten bieden waardoor de inzet van een adequate behandeling wordt

vertraagd. Daarom wordt er in deze retrospectieve cohortstudie gezocht naar parameters die sepsis

en zijn etiologie zo correct mogelijk kunnen voorspellen bij kalveren. Het signalement van 120

kritisch zieke kalveren tot een leeftijd van drie maanden werd samen met verschillende klinische en

bloedparameters opgenomen in een dataset. Voor elk kalf werd een bloedcultuur aangelegd

waarvan er 36 positief bleken te zijn en dus als septicemisch konden worden beschouwd. Een analyse

van de geïsoleerde kiemen en hun antibiogram biedt de practicus een idee van wat de meest

voorkomende kiemen zijn bij sepsis, met welk antimicrobieel middel deze best worden behandeld en

welk antibioticum ten stelligste is afgeraden. E. coli werd hierbij als belangrijkste pathogeen

bevonden. Als antibioticum met de meeste gevoeligheid voor sepsisverwekkende pathogenen werd

spectinomycine vastgesteld. Echter wordt het gebruik van gentamicine meer geadviseerd vanwege

zijn intraveneuze, bactericide en niet kritische karakter. Tetracyclines en het combinatiepreparaat

sulfamethoxazole-trimethoprim kennen de hoogste resistentie. Drie klinische modellen voor het

voorspellen van sepsis werden in de literatuur gevonden. Deze zijn echter nog nooit gevalideerd op

een nieuwe dataset wat hun externe validiteit beperkt. Hun bruikbaarheid wordt in deze studie

onderzocht m.b.v. univariabele logistische regressie statistiek. Het model van Lofstedt et al. (1999)

werd bevonden als meest praktische model vanwege een sensitiviteit van 80,6% bij een probabiliteit

van 76%. Er werd eveneens m.b.v. univariabele logistische regressie op zoek gegaan naar

voorspellers van sepsis. Hierbij werd de klinische factor waterige diarree bevonden. Ook werden er

predictoren van sterfte bepaald m.b.v. dezelfde statistische methode. Het doel hiervan is om de

practicus te helpen met het inschatten van een slechte prognose en zo nutteloze behandelingen te

vermijden. Het mannelijk geslacht, hypothermie, een liggende houding en depressie werden hierbij

geassocieerd met een hogere mortaliteit. Met deze factoren, in combinatie met een positieve

bloedcultuur, werd een significant model opgesteld dat sterfte zou voorspellen bij kritisch zieke

kalveren met een sensitiviteit van 86,7% en een p-waarde van 0,002.

6

1 Literatuur

1.1 Inleiding

Door het vele en irrationele gebruik van antibiotica in het verleden, maar ook in het heden, is

antibioticaresistentie een dreigend probleem geworden voor de gezondheid van mens en dier. Het

jaarlijks sterven van tien miljoen Europeanen aan infecties met multiresistente bacteriën zou één van

de gevolgen kunnen vormen tegen 2050 als er niet dringend aan een oplossing wordt gewerkt1.

Niettemin blijven antibiotica noodzakelijk voor de menselijke en dierlijke gezondheid. Daarom zijn er

wettelijke regels vastgelegd om antibiotica zo miniem en zo rationeel mogelijk in te zetten in de

humane en veterinaire geneeskunde met het oog op het reduceren van antibioticaresistentie. Het

meest recente voorbeeld hiervan in België, met betrekking tot de diergeneeskundige sector, is het

Koninklijk Besluit van 21 juli 2016 betreffende de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen

door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van dieren. Hierin staat beschreven onder

welke voorwaarden geneesmiddelen mogen worden ingezet. Het belangrijkste hoofdstuk betreft

bepalingen omtrent het gebruik van kritisch belangrijke antibiotica, namelijk de cefalosporinen van

de derde en vierde generatie en de fluoroquinolonen. Dit zijn antibiotica die als laatste redmiddel

kunnen worden ingezet bij infecties met multiresistente kiemen die aan geen enkel ander middel

gevoelig zijn1. Om deze zeer potente antibiotica te vrijwaren van resistentieontwikkeling is het

gebruik ervan verboden, behalve indien aan enkele strikte voorwaarden wordt voldaan. Wanneer

een dierenarts vermoedt dat de inzet van kritische antibiotica de enige optie is om een ziekte te

bestrijden, is hij verplicht om eerst monsters te nemen van het onderzochte dier en deze te laten

onderzoeken op antibioticagevoeligheid door een geaccrediteerd laboratorium1 (KB 21 juli 2016). Het

kritisch middel mag pas worden ingezet nadat de laboresultaten gekend zijn en deze een antibiogram

bevatten met enkel gevoeligheid voor kritische antibiotica1 (KB 21 juli 2016). De enige uitzonderingen

waarbij er na een voorafgaand klinisch onderzoek onmiddellijk, zonder resultaat van een

antibiogram, kritische antibiotica kunnen worden ingezet, is wanneer het onmogelijk is om monsters

te nemen of te analyseren of bij een geval van hoogdringendheid1 (KB 21 juli 2016). In deze gevallen

is het toedienen van een kritisch antibioticum op eigen verantwoordelijkheid van de dierenarts en

moet zijn motivatie inhouden dat dit het enige middel is dat het leven van het dier kan redden of dat

onherstelbare schade kan voorkomen1 (KB 21 juli 2016). In het geval van hoogdringendheid moeten

er eveneens monsters worden genomen. De therapie wordt dan herzien nadat de resultaten zijn

gekend1. In tussentijd kunnen er kritische antibiotica worden ingezet.

In dit eindwerk zal septicemie bij kalveren uitgebreid worden besproken, een aandoening met hoge

mortaliteit2. Het is bij sepsis zeer belangrijk om zo snel mogelijk de juiste therapie in te zetten

(Pardon en Deprez, 2018). Voor elk uur dat voorbijgaat, is er namelijk 6% meer kans op sterfte

(Dellinger et al., 2017). Door middel van deze informatie kan sepsis geclassificeerd worden als een

levensbedreigende en hoogdringende aandoening waarvoor kritische antibiotica onmiddellijk

kunnen worden ingeschakeld na klinische diagnose. Het gebrek aan informatie over sepsis en dan

voornamelijk over de diagnostiek van sepsis vormt een probleem. Een bloedcultuur wordt

aanschouwd als de gouden standaard in de definitieve diagnose van sepsis (El-Shafie et al., 2017;

1 FAVV, 2016. De strijd tegen antibioticaresistentie : Diergeneeskundige maatregelen in de context

"One Health". In: De strijd tegen antibioticaresistentie: Een nieuwe wetgeving betreffende

diergeneesmiddelen, FAVV, Brussel, pp. 7-15.

2 Terug te vinden op: AMCRA https://www.amcra.be/nl/home/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).

https://www.amcra.be/nl/home/

7

Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al., 2017; Shaikh et al., 2017; Pardon en Deprez, 2018). Een

nadeel aan de bloedcultuur is dat de resultaten enkele dagen op zich laten wachten. Hierdoor kan

pas laat worden gesteld of het dier al dan niet septicemisch is en of een therapie met kritische

antibiotica al dan niet verantwoord is. In deze thesis wordt gezocht naar methoden om sepsis al

vroeger in het proces correct te diagnosticeren. Dit kan dierenartsen helpen bij het rationeel inzetten

van antimicrobiële middelen, voornamelijk dan de kritisch belangrijke antibiotica.

1.2 Wat is sepsis?

Sepsis of septicemie kan worden gedefinieerd als een systemische aandoening waarbij er micro-

organismen (bacteriën, schimmels, gisten, parasieten of virussen) en/of hun toxines aanwezig zijn in

het bloed (Fecteau et al., 1997). Hierbij kunnen er verschillende gradaties worden beschreven.

Als eerste kunnen de termen bacteriemie, endotoxemie en SIRS worden gedefinieerd. Een

bacteriemie of endotoxemie is het aanwezig zijn van respectievelijk bacteriën of endotoxines in de

bloedbaan (Pardon en Deprez, 2018). SIRS ofwel Systemic Inflammatory Respons Syndrome is een

systemische ontstekingsreactie als gevolg van een noxe in het lichaam (Bone et al., 1992; Pardon en

Deprez, 2018). Sepsis ligt een stapje hoger in het proces. Dit is een infectie van de bloedbaan (vb. een

bacteriemie of endotoxemie) die aanleiding heeft gegeven tot een systemische ontstekingsreactie

(SIRS) (Bone et al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Ernstige sepsis is het stadium van septicemie

waarbij er hypoperfusie en hypotensie optreedt en bijgevolg organen beginnen falen (Bone et al.,

1992). Er wordt gesproken van een septicemische shock van zodra de hypoperfusie en hypotensie

niet verdwijnen na een vloeistoftherapie en er geen andere vorm van shock te herkennen is (Bone et

al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Een septicemische shock is een combinatie van een cardiogene,

hypovolemische en distributieve shock (Bone et al., 1992; Pardon en Deprez, 2018). Hierna wenst

men nog de term MODS te vermelden. MODS of Multiple Organ Dysfunction Syndrome beschrijft het

systemisch proces als gevolg van het falen van meerdere organen (Bone et al., 1992; Pardon en

Deprez, 2018). Dit wordt al dan niet veroorzaakt door een bacteriële infectie van de bloedbaan.

Verschillende diergeneeskundige bronnen beschouwen een ziekte als septicemisch van zodra een

bloedcultuur de aanwezigheid van bacteriën aantoont (Hollis et al., 2008; Pardon en Deprez, 2018).

Een andere studie neemt dan weer zowel een positieve bloedcultuur als de aanwezigheid van

bepaalde klinische symptomen aan als criteria (Fecteau et al., 1997). Nog een andere gebruikt enkel

klinische en hematologische parameters om sepsis te bepalen (Trefz et al., 2017; Pardon en Deprez,

2018).

Er werd tot op heden slechts weinig onderzoek gedaan naar sepsis bij het rund. Daarom dient veel

informatie te worden gehaald uit studies uit de humane geneeskunde. De vraag is dan in hoeverre

deze kennis kan worden geëxtrapoleerd op de diergeneeskunde.

1.2.1 Prevalentie

Sepsis komt waarschijnlijk meer voor dan men denkt. Er zijn weinig studies die de prevalentie van

sepsis bij runderen exact beschrijven. Daarbij wordt meestal een groep dieren gebruikt die al kritisch

ziek en aan kliniekomstandigheden onderworpen is (Pardon en Deprez, 2018). Fecteau et al. (1997)

vonden dat 24 tot 31% van de kalveren met diarree en/of depressie bacteremisch zijn. Ook in de

studies van Trefz et al., (2017) en Lofstedt et al. (1999) was de prevalentie respectievelijk 30 % en 19

tot 31%. In dit onderzoek wordt de onderzoeksgroep eveneens samengesteld met kritisch zieke

kalveren (tot een leeftijd van 3 maanden) binnengebracht in een universiteitskliniek voor grote

huisdieren. Hierbij werd ook gevonden dat 30% van de onderzochte kalveren een positieve

bloedcultuur had en bijgevolg als septicemisch kon worden beschouwd. Trefz et al. (2017)

8

diagnosticeerden meer septicemieën post mortem dan ante mortem, wat kan bewijzen dat de

prevalentie van septicemie bij levende kalveren wordt onderschat. Ook valt sepsis in het vroege

stadium moeilijker te ontdekken en wordt daarom vaak niet opgemerkt (Lofstedt et al., 1999).

Binnenin een veestapel duikt sepsis normaal gesproken sporadisch op en dit als een individuele

ziekte. Echter, wanneer het een septicemie betreft, veroorzaakt door een virulente kiem, kan de

ziekte zich als een epidemie voordoen (Pardon en Deprez, 2018). Hierbij wordt gedacht aan infecties

met Salmonella dublin, Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida en Histophilus somni bij

jonge kalveren3 (Catry et al., 2005; McFadden et al., 2011; Mahu et al., 2015; Pardon en Deprez,

2018).

1.2.2 Etiologie

Er is een behoorlijk aantal kiemen beschreven dat septicemie kan veroorzaken bij runderen. Hierbij

zijn gramnegatieve kiemen vaker terug te vinden dan Grampositieve kiemen (Pardon en Deprez,

2018). Bij kalveren wordt sepsis het meest veroorzaakt door kiemen behorend tot de familie van de

Enterobacteriaceae, voornamelijk E. coli, hiertoe behoren ook nog o.a. Salmonella spp. en Klebsiella

spp.3 (Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Ook worden er Campylobacter spp. en

Enterococcus spp. beschreven (Lofstedt et al., 1999). Grampositieve coccen zoals Staphylococcus

spp. en Streptococcus spp. zijn de tweede meest voorkomende groep van bacteriën die sepsis

teweegbrengen3 (Pardon en Deprez, 2018). Nadien volgen de grampositieve staafjes, dit zijn o.a.

Trueperella pyogenes, Listeria spp. en Bacillus spp., en de gramnegatieve niet-enterische staafjes,

o.a. Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Mannheimia haemolytica en Acinetobacter

spp.3 (Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Anaerobe kiemen zoals Actinomyces spp.,

Clostridium spp. en Bacteroides spp. zijn het minst voorkomend bij deze ziekte (Lofstedt et al., 1999;

Pardon en Deprez, 2018).

1.2.3 Pathogenese

Pardon en Deprez (2018) beschrijven verschillende manieren waarop een septicemie kan ontstaan bij

runderen. Vooreerst kan een kalf septicemisch geboren worden. Dit is mogelijk doordat het reeds

een infectie heeft meegemaakt in utero of tijdens de partus. Daarnaast zijn dieren in de periode rond

de partus, dit zijn dus neonatale kalveren en hun moeders, gevoeliger voor infecties (Lofstedt et al.,

1999). Bij kalveren kunnen de longen, de navel en het maagdarmstelsel als voornaamste

intredepoorten worden beschouwd3. Virale, bacteriële of parasitaire gastro-intestinale infecties

kunnen een kolonisatie van opportunistische bacteriën teweegbrengen, welke vervolgens in de

bloedcirculatie terechtkomen en een bacteriemie veroorzaken (Lofstedt et al., 1999). Sepsis komt

voornamelijk voor bij die individuen met een gebrek aan immuniteit. Bij kalveren geschiedt dit het

meest wanneer er een gebrek aan maternale immuniteit is door een tekort aan kwaliteitsvolle

biestopname. Door hun ondermaats microbioom kunnen virulente pathogenen de darmen

gemakkelijker koloniseren. Deze pathogenen kennen hun oorsprong voornamelijk vanuit een vuile

omgeving of gecontamineerde materialen gebruikt bij het toedienen van het colostrum (Lofstedt et

al., 1999; Pardon en Deprez, 2018).

Bij volwassen runderen kan sepsis ontstaan na een periode van acidose waarbij de pensmicroflora de

bloedstroom in kunnen sijpelen. Sepsis kan ook het gevolg zijn van een uitbreiding van een lokale

infectie, meestal uitgaande van een ruminitis, een mastitis of een metritis. Zoals hierboven vermeld

3 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).

https://formularium.amcra.be/

9

hebben individuen met een gebrek aan immuniteit meer kans op het ontwikkelen van sepsis.

Immunosuppressieve virussen zoals het Boviene Virale Diarree virus geven hier aanleiding toe, maar

ook voederfouten en immuungemedieerde panmyelophtysis verhogen deze kans (Pardon et al.,

2010).

Als laatste kan sepsis ook iatrogeen teweeggebracht worden. Dit kan bijvoorbeeld via een injectie die

weinig aseptisch werd uitgevoerd. Chirurgische wonden en katheterinfecties zijn zelden

geregistreerd als oorzaken van septicemie bij kalveren, in tegenstelling tot bij de mens (Pardon en

Deprez, 2018).

1.3 Diagnose

Sepsis wordt idealiter snel en accuraat gediagnosticeerd. De mortaliteit van deze ziekte stijgt immers

met 6% ieder uur dat een correcte behandeling wordt uitgesteld (Dellinger et al., 2017). Er bestaan

verscheidene manieren waarop een diagnose van sepsis bij runderen kan worden gesteld. Zo

beschrijven Lofstedt et al. (1999) een diagnose van sepsis op basis van een positieve bloedcultuur,

een positieve cultuur van hetzelfde agens uit twee verschillende lichaamsvochten en een positieve

cultuur van gewrichtsvocht bij een kalf met meerdere opgezette gewrichten. De methode die tot op

heden als gouden standaard wordt beschouwd, is bacteriologische isolatie uit het bloed na aanleg

van een bloedcultuur (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017; Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al.,

2017). Deze methode levert echter een laattijdige diagnose op waardoor een rationele therapie niet

vanaf de start kan worden ingezet. Daarom werden er enkele klinische modellen, als hulpmiddel in

het veld, en laboratorische modellen, als hulpmiddel in een kliniekomgeving, ontwikkeld (Fecteau et

al., 1997; Lofstedt et al., 1999; Trefz et al., 2017) om sepsis al vroeg in het proces te voorspellen.

Literatuur rond de ontwikkeling van zulke modellen bij runderen is beperkt. Ook werden de

bestaande modellen nog nooit gevalideerd en kan hun bruikbaarheid bijgevolg niet worden

bevestigd. Verder onderzoek is hier dus zeker noodzakelijk.

1.3.1 Bloedcultuur

Om een definitieve diagnose te kunnen stellen van sepsis

dient het oorzakelijke agens te worden geïsoleerd uit het

bloed (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017; Liestiadi et al.,

2017; Ljungström et al., 2017). De methode die tot op heden

wordt aanvaard als gouden standaard is het aanleggen van

een bloedcultuur (Lamy et al., 2016; El-Shafie et al., 2017;

Liestiadi et al., 2017; Ljungström et al., 2017). In de

nutsdierensector worden er echter zelden bloedmonsters

genomen met het oog op het vormen van een bloedcultuur,

dit vanwege de kostprijs en de vertraging op een diagnose

(Fecteau et al., 1997; Pardon en Deprez, 2018). Bijgevolg is er

weinig geweten over bloedcultuur bij runderen en dient er te

worden gekeken naar de procedure bij de humane geneeskunde, waar de richtlijnen meer uitgebreid

staan beschreven (Pardon en Deprez, 2018). Een goede bloedcultuur is afhankelijk van het volume

bloed dat in cultuur wordt gebracht, de bacteriële concentratie in het bloed, het risico op

contaminatie en het aantal keren dat bloed wordt genomen (Lamy et al., 2002).

Opdat er minder contaminatie zou zijn, wordt de methode van perifere venepunctie in de humane

geneeskunde verkozen boven bloedname via een blijfkatheter (Pardon en Deprez, 2018). Deze

methode wordt overgenomen in de diergeneeskunde waarbij het bloed wordt genomen uit de vena

Figuur1. Steriele bloedname uit

de vena jugularis via perifere

venepunctie. Zie: (Pardon en

Deprez, 2018).

10

jugularis (Fecteau et al., 1997; Lofstedt et al., 1999; Pardon en Deprez, 2018). Voor het tijdstip van

bloedname wordt aangeraden een moment te kiezen waarop antimicrobiële therapie nog niet is

ingezet (Lamy et al., 2016). Over de aanwezigheid van koorts bestaat onduidelijkheid. Lamy et al.

(2016) adviseren om bloed te nemen gedurende een koortspiek. (Riedel et al., 2008) bewijzen dan

weer dat koorts onafhankelijk is van een positieve bloedcultuur. Het bloed moet op een zo steriel

mogelijke manier worden genomen om contaminatie, en bijgevolg vals positieve resultaten, te

voorkomen. Dit vormt een uitdaging in de diergeneeskunde vanwege de soms weinig hygiënische

werkomgeving. De procedure beschreven door Pardon en Deprez (2018) en Lamy et al. (2016)

bestaat uit de volgende stappen (Figuur 1, Pardon en Deprez, 2018): eerst wordt de hals ruim geclipt

rond de plaats van bloedname (Pardon en Deprez, 2018), vervolgens wordt de huid ontsmet met

alcoholische chloorhexidineoplossing, zoals beschreven in de richtlijnen van het Clinical and

Laboratory Standards Institute (CLSI) voor bloedcultuurcollectie bij kinderen ouder dan twee

maanden (Lamy et al., 2016). Volgens de auteur wordt er nadien best gewerkt met een steriele naald

en spuit/vacutainer en is het gebruik van steriele handschoenen aangeraden.

De kans om een kiem te detecteren in het bloed is afhankelijk van de bacteriële concentratie in het

bloed en het volume bloed gecultiveerd, waarbij de laatste factor de belangrijkste is (Lamy et al.,

2002). De gemiddelde bacteriële concentraties in het bloed bij sepsis variëren tussen de 100 en de

2000 cfu/l (Lamy et al., 2002). Dit zijn veel lagere concentraties dan in een lokale infectie worden

teruggevonden (Lamy et al., 2002). Vandaar dat kleine volumes resulteren in een gebrekkige

sensitiviteit. Huidige richtlijnen in de humane geneeskunde stellen voor drie tot vier bloedculturen

aan te leggen met elk 20 tot 30 ml bloed bevattend (Pardon en Deprez, 2018. Om de sensitiviteit te

verhogen bij lage bacteriële concentraties in het bloed kunnen er specifieke cultuurmedia worden

gebruikt (Pardon en Deprez, 2018). Er zijn drie

soorten media: één voor aerobe kiemen, voor

anaerobe kiemen en één voor gisten en schimmels4.

Omdat sepsis bij runderen zelden wordt veroorzaakt

door anaerobe kiemen kan dit medium achterwege

worden gelaten wanneer een economische keuze

moet worden gemaakt. Voorbeelden van systemen

met dergelijke media zijn het Bactec- (Beckton-

Dickinson, VSA) en het BactAlert/Virtuo-systeem

(bioMérieux, Frankrijk) (Figuur 2, BD BACTECTM FX

Instruments – BD5) (Pardon en Deprez, 2018). In

flesjes voor volwassenen past 8 tot 10 ml bloed,

voor pediatrische recipiënten is dit 1 tot 5 ml6. Er

wordt aangeraden om de top van de flesjes te

desinfecteren met alcohol en dat 60 seconden te

4 Terug te vinden op: BD BACTECTM Blood Culture Media – BD https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/microbiology-solutions/blood-culture/blood-culture-media (laatst geconsulteerd in mei 2019). 5 Terug te vinden op: BD BACTECTM FX Instruments – BD https://www.bd.com/en-uk/products/diagnostics-systems/blood-culture-systems/bactec-fx-system (laatst geconsulteerd in mei 2019). 6 Terug te vinden op: BD BACTECTM https://www.bd.com/en-us/company/news-and-media/press-releases/mar-30-2016-bd-expands-suite-of-blood-culture-offerings-with-new-bd-bactec-peds-plus-f-plastic-bottle (laatst geconsulteerd in mei 2019).

Figuur 2. Bactec-systeem voor

bloedculturen. Zie: (BD BACTECTM FX

Instruments – BD5).

https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/microbiology-solutions/blood-culture/blood-culture-media

https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/microbiology-solutions/blood-culture/blood-culture-media

https://www.bd.com/en-uk/products/diagnostics-systems/blood-culture-systems/bactec-fx-system

https://www.bd.com/en-uk/products/diagnostics-systems/blood-culture-systems/bactec-fx-system

https://www.bd.com/en-us/company/news-and-media/press-releases/mar-30-2016-bd-expands-suite-of-blood-culture-offerings-with-new-bd-bactec-peds-plus-f-plastic-bottle



11

laten drogen alvorens het bloed over te brengen (Pardon en Deprez, 2018). Ook belangrijk is om de

flesjes goed te vullen, want zoals eerder vermeld is het volume bloed een cruciale factor (Pardon en

Deprez, 2018). Een ander voordeel is dat deze systemen automatisch een signaal geven vanaf het

moment dat de bacteriegroei het punt heeft bereikt van waaruit de standaard cultuurtechnieken en

antimicrobiële gevoeligheidstesten kunnen worden uitgevoerd5 (Pardon en Deprez, 2018). Hierdoor

zijn ze sneller in het detecteren van een bacteriemie, wat een zeer groot voordeel is bij een

levensbedreigende ziekte zoals sepsis.

In humane richtlijnen voor het collecteren van bloed voor het aanleggen van een bloedcultuur wordt

eveneens aangeraden om minstens twee bloedculturen te maken met een tussentijd van 30 tot 60

minuten (Pardon en Deprez, 2018). Het voordeel van meerdere bloednames is het verkrijgen van een

hogere sensitiviteit door een groter gecollecteerd volume bloed en een groter detectievermogen van

kiemen bij een intermitterende bacteriemie (Pardon en Deprez, 2018). Doch is het bestaan van

dergelijke intermitterende bacteriemie nooit bewezen en wordt er bij klinische bloedstroominfecties

eerder een continue bacteriemie opgemerkt gedurende 24 uur met lage bacteriële concentraties

(Riedel et al., 2008). Ook de specificiteit komt ten goede bij het aanleggen van meerdere

bloedculturen doordat er een beter onderscheid kan worden gemaakt tussen contaminanten en

pathogenen (Pardon en Deprez, 2018). Echter de nadelen van herhaalde bloednames zijn de extra

kosten en arbeid vanwege de meervoudige bedrijfsbezoeken en materiaal voor bemonstering

(Pardon en Deprez, 2018). Eveneens ligt het besmettingsrisico hoger bij herhaalde venepunctie wat

resulteert in meer vals positieven en dus een lagere specificiteit (Lamy et al., 2002). Dit is in strijd met

het bovenvermelde waar wordt verkondigd dat herhaalde bloedcultuur de specificiteit verhoogt.

Deze minpunten zorgen er bijgevolg voor dat ook een enkelvoudige bloedname interessant kan zijn.

Om de sensitiviteit hoog te houden moet er bij deze methode een groot volume bloed worden

afgenomen (Lamy et al., 2002). Er wordt aangeraden vier tot zes flesjes te vullen of 35 tot 42 ml

bloed af te nemen (Lamy et al., 2002). Een moeilijkheid hierbij is dat de mogelijkheid om dergelijk

groot volume aan bloed in één keer af te nemen niet bij alle patiënten aanwezig is. Het onderzoek

van Lamy et al. (2002) bereikte met deze methode uiteindelijk een sensitiviteit van 95% en een

specificiteit van 97,5%. Vergelijkende studies tussen het enkelvoudig en meervoudig aanleggen van

bloedculturen zijn verder beperkt.

Nadat de bloedculturen zijn gevormd, dienen deze verder onderzocht te worden. Voor een practicus

houdt dit in de stalen op te sturen naar een laboratorium met bijhorend aanvraagformulier voor

kiem-identificerende en eventueel antimicrobiële testen. Belangrijk om te weten is dat de laatst

vernoemde testen niet 100 % sluitend zijn (Catry et al., 2007). Dit kan resulteren in het niet of foutief

behandelen van een dier. Afhankelijk van de efficiëntie en de nabijheid van het labo en het aantal

testen die worden aangevraagd zal het resultaat na enkele dagen gekend zijn. Zo zal het labo van

DGZ in Vlaanderen de resultaten van een bacteriologische isolatie uit het bloed gemiddeld reeds na

drie dagen vrijgeven7. Lofstedt et al. (1999) beschrijven een definitieve diagnose door middel van een

bloedcultuur na 48 tot 72 uur. Ook volgens Marginson et al. (2014) zal een standaard testprocedure

van een bloedcultuur één tot zeven dagen in beslag nemen. Bij een levensbedreigende ziekte zoals

sepsis is het natuurlijk uitgesloten om de resultaten van een bloedcultuur af te wachten, vooraleer

een behandeling in te zetten. Een bloedcultuur blijft echter wel tot groot nut omdat er na kennis van

7 Terug te vinden op: DGZ

https://www.dgz.be/laboratoriumonderzoek?diersoort=11&onderzoek=1022&methode=All (laatst

geconsulteerd in mei 2019).

https://www.dgz.be/laboratoriumonderzoek?diersoort=11&onderzoek=1022&methode=All

12

de resultaten op een meer accurate en dus rationele antimicrobiële therapie kan worden

overgeschakeld. Het is daarom nog steeds belangrijk om onderzoek te voeren naar een sluitende

diagnostische methode die sepsis al vroeg in het proces kan voorspellen zodat een rationele

antimicrobiële therapie zo snel mogelijk kan worden opgestart. Om een evenwicht te creëren tussen

het economische en het diagnostische aspect suggereren Pardon en Deprez (2018) om een

bloedcultuur aan te leggen van zodra kalveren kritisch ziek zijn en de volgende symptomen vertonen:

depressie, sternale of laterale decubitus, tachypnee, tachycardie of een afwijkende rectale

temperatuur, vooral wanneer deze gepaard gaan met een lokale infectie, zenuwsymptomen of

sclerale vaatinjecties.

Snellere alternatieven van de bloedcultuur zijn technieken zoals PCR (resultaat na 4 tot 8 uur) en

MALDITOF-massaspectrometrie (resultaat na enkele uren) (Pardon en Deprez, 2018). Met een

bepaalde MALDITOF-methode, namelijk de MBT-ASTRA, kan eveneens een antibiogram worden

opgesteld (Pardon en Deprez, 2018). Een groot minpunt aan deze technieken is de hoge kostprijs.

Een bijkomend nadeel van de PCR-techniek is de nood aan meerdere primers om de aanwezigheid

van de meest voorkomende pathogenen te kunnen onderzoeken (Ginn et al., 2017). Dit resulteert

dan weer in nog hogere kosten.

Kortom, een bloedcultuur kan interessante informatie opleveren voor het correct behandelen van

een patiënt. Nadelen zijn de extra kosten en de vertraging op een diagnose. Indien de practicus een

bloedcultuur wenst aan te leggen, neemt hij best eenmalig een groot volume bloed af en gaat hij

hygiënisch te werk.

1.3.2 Klinisch voorspellen van sepsis

Een moeilijkheid bij het klinisch voorspellen van sepsis bij neonatale kalveren is om te weten welke

klinische factoren nu juist in rekening moeten worden gebracht. Dat komt omdat neonatale kalveren

vaak een periode van dehydratatie en D-lactatemie doormaken waarvan de symptomen gelijkend

zijn aan die van sepsis (Lorenz, 2009). Er worden in de literatuur drie klinische modellen beschreven

die sepsis zouden voorspellen bij kalveren. Deze modellen werden echter nog nooit, of althans niet

beschreven, gevalideerd op een nieuwe dataset wat hun externe validiteit beperkt. Een model voor

volwassen runderen staat nergens beschreven.

Het eerste model komt uit het onderzoek van Fecteau et al. (1997).

Hierbij werden er 90 zieke kalveren onderzocht tussen de 1 en 14

dagen oud. Er werd gekeken naar klinische parameters die door middel

van logistische regressie een associatie aantoonden met een positieve

bloedcultuur. De klinische parameters fecale consistentie,

dehydratatietoestand, navel, gedrag en de aanwezigheid van sclerale

vaatinjecties (Figuur 3, Pardon en Deprez, 2018) toonden deze link aan.

Ook werd de aanwezigheid van een lokale infectie (uveitis, artritis,

abces van een zacht weefsel of mucopurulente neusvloei) en een

leeftijd ouder dan 7 dagen sterk geassocieerd met sepsis. Deze laatste

factor staat in tegenstelling tot de literatuur waar wordt beschreven

dat een septicemie met E. coli bij kalveren de hoogste prevalentie kent

in de eerste levensdagen (Fecteau et al., 1997). Polsfrequentie,

ademhalingsfrequentie en rectale temperatuur waren volgens dit

onderzoek niet indicatief voor sepsis. Met de eerste vijf vernoemde parameters werd een klinisch

scoresysteem opgesteld. De totale klinische score had meer voorspelbare waarde dan elke score

apart. Dit toont aan dat een algemene klinische beoordeling belangrijker is dan een enkele

Figuur 3. Sclerale

vaatinjecties als

klinische parameter

voor sepsis. Zie:

(Pardon en Deprez,

2018).

13

afwijkende parameter. Aan de parameters ‘lokale infectie’ en ‘leeftijd’ werd een aparte score

toegekend. Dit leidde tot de aanmaak van een steekkaart met een sepsisscore waarin de totale

klinische score, de score voor ‘lokale infectie’ en de score voor ‘leeftijd’ werden verwerkt. Deze

sepsisscore komt op zijn beurt overeen met een probabiliteit voor sepsis, zoals weergegeven op de

steekkaart in Figuur 4, Fecteau et al. (1997). Om zowel de sensitiviteit als de specificiteit hoog te

houden werd een cut-offwaarde vastgelegd op een probabiliteit van 40,8% wat overeenkomt met

een sepsisscore van 3,3. Hierbij is de sensitiviteit 76,5% en de specificiteit 74,7%. Een lagere of

hogere cut-offwaarde zal de sensitiviteit en de specificiteit respectievelijk verhogen.

Figuur 4. Steekkaart voor het berekenen van de sepsisscore en de

probabiliteit voor sepsis. Zie: (Fecteau et al., 1997).

14

Een tweede klinisch model werd uitgevonden door Lofstedt et al. (1999). De studiepopulatie bestond

uit kalveren tot 28 dagen oud onderworpen aan een klinieksetting met diarree, depressie of zwakte

als primaire klacht. Allerlei klinische, biochemische en hematologische parameters werden bepaald.

Van de klinische parameters werd een associatie (p-waarde <0,1 door middel van logistische

regressie) gevonden met sepsis bij de hydratatietoestand, de leeftijd, het gedrag, de mucosae, de

houding, de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties, de zuigreflex, maar ook de

ademhalingsfrequentie en de rectale temperatuur. Deze twee laatsten staan in contrast met de

bevindingen van Fecteau et al. (1997). Een klinisch model werd opgesteld waarbij een leeftijd onder

de 5 dagen, de aanwezigheid van een lokale infectie (omfalitis, artritis, meningitis of uveitis), een

liggende houding en een zwakke zuigreflex als voorspellers van sepsis werden beschouwd. Deze

parameters zouden de kans op sepsis met 2,5 tot 3 keer vergroten. In tegenstelling tot de resultaten

van Fecteau et al. (1997) wordt sepsis hier geassocieerd met een leeftijd jonger dan 5 dagen. Een cut-

offwaarde werd bepaald voor een probabiliteit van 0,5 en 0,3 met een sensitiviteit en specificiteit

van respectievelijk 39,4% en 90,6%, en 69% en 74,5%. De lagere cut-offwaarde komt de sensitiviteit

ten goede, maar het model is dus vooral specifiek wat een hulp is om kalveren adequaat te

behandelen. Reflectiepunten door Lofstedt et al. (1999) halen aan dat een liggende houding en een

zwakke zuigreflex ook vaak aanwezig zijn bij kalveren met louter diarree. Ook kwam er vaker

septicemie voor bij kalveren met neonatale diarree dan zonder. Lofstedt et al. (1999) halen ook aan

dat sepsis een dynamisch proces is waarbij parameters veranderen van waarde en er daardoor

mogelijks geen eenduidige predictor kan worden gevonden.

Een laatste klinisch model werd opgesteld door Trefz et al. (2017). Deze studie onderzocht 1400

kritisch zieke kalveren met neonatale diarree tot een leeftijd van 21 dagen. Klinische symptomen die

zich in de eerste 48 uur na binnenkomst voordeden, werden in rekening gebracht. Voor de diagnose

van sepsis werd eerst een diagnose van SIRS gesteld met behulp van definities uit de humane

geneeskunde. SIRS werd vastgesteld zodra er twee van de volgende criteria aanwezig waren:

abnormaal aantal leukocyten, afwijkende rectale temperatuur, tachycardie en tachypnee. Opvallend

is dat rectale temperatuur, ademhalingsfrequentie, maar ook hartfrequentie hier eveneens in

rekening worden gebracht in tegenstelling tot het onderzoek van Fecteau et al. (1997). Een diagnose

van sepsis werd uiteindelijk gesteld wanneer er bovenop de diagnose van SIRS klinische symptomen

aanwezig waren die volgens deze studie in relatie staan met sepsis nl. hyperemische mucosae,

sclerale vaatinjecties, mucosale bloedingen en hypopyon. Hoe meer factoren er aanwezig zijn, des te

sterker het vermoeden van sepsis. Een vroege diagnose van sepsis zou volgens dit model eventueel al

kunnen worden gesteld wanneer kalveren voldoen aan de criteria voor SIRS.

De klinische factoren geassocieerd met sepsis die herhaaldelijk terugkomen in de verschillende

studies zijn de leeftijd, de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties en het voorkomen van een lokale

infectie waarbij hypopyon of uveitis telkens in rekening wordt gebracht. Ondanks de beperking in

externe validiteit van deze modellen kunnen de beschreven klinische parameters de practicus toch

helpen bij het inschatten van het risico op sepsis in een kritisch ziek kalf.

1.3.3 Laboratorisch voorspellen van sepsis

Lofstedt et al. (1999) hebben naast een klinisch model ook een laboratorisch model uitgedacht. Dit

model werd opgesteld met als doel een hulpmiddel te vormen in kliniekomstandigheden waar er

meer tijd en meer middelen zijn om biochemische en hematologische onderzoeken uit te voeren. De

volgende bloedparameters waren in het onderzoek significant gelinkt aan sepsis: bandneutrofielen,

toxische veranderingen in neutrofielen en packed cell volume als hematologische parameters en

totaal plasmaproteïne, totaal serumproteïne, serumalbumine, serumglobuline, geïoniseerd calcium,

15

serumglucose, veneuze pCO2 en serumcreatinine als biochemische parameters. Uit de hoeveelheid

serumglobuline werd berekend of een zogenaamde ‘Failure of Passive Transfer’ zich had voorgedaan.

Men spreekt hiervan zodra een kalf, jonger dan een week, minder dan 10 g/l immunoglobuline G in

zijn bloed heeft (Lofstedt et al., 1999). Het serumcreatinine zou stijgen bij septicemie door de renale

aantasting vanwege de vrijgekomen endotoxines die de werking van de nier verstoren en zo

azotemie veroorzaken. De bij septicemie ontstane inflammatiereactie zou dan weer samen met de

aanwezigheid van endotoxines leiden tot toxische veranderingen in neutrofielen. Met deze gegevens

werd een laboratorisch model ontwikkeld waarbij zowel bloed- als klinische parameters werden

verrekend. Deze parameters zijn een zwakke zuigreflex, de aanwezigheid van een lokale infectie,

Failure of Passive Transfer, een gestegen serumcreatinine en een gestegen aantal toxische

veranderingen in neutrofielen. Aan elke factor werd een probabiliteit voor sepsis toegekend. Over

het algemeen zouden deze factoren de kans op sepsis tweemaal verhogen. Een zwakke zuigreflex

verhoogt de waarschijnlijkheid met een factor 4 en een serumcreatininewaarde boven 5,66 mg/dl

geeft 8 keer meer kans op sepsis. Een cut-offwaarde voor dit model werd vastgelegd op een

probabiliteit van 0,5 en 0,3. Dit gaf respectievelijk een sensitiviteit van 40% en 75% en een

specificiteit van 95,4% en 75%. Dit model is bijgevolg meer sensitief en meer specifiek dan het

klinisch model van Lofstedt et al. (1999). Toch blijft het moeilijk om met behulp van een laboratorisch

model een vroege diagnose van sepsis te stellen bij neonatale kalveren.

Bloedparameters kunnen ook een rol spelen in de differentiatie tussen sepsis en ernstige sepsis of

septische shock, waarbij orgaanfalen (MODS) optreedt (Pardon en Deprez, 2018). Renaal falen,

leverfalen en respiratoir falen kunnen worden opgemerkt door verhoogde renale waarden

(serumcreatinine en plasma ureumstikstof), afwijkende leverwaarden en veranderingen in arteriële

pO2 en pCO2 (Pardon en Deprez, 2018). Dit is een meerwaarde voor het inschatten van de prognose,

waardoor extra kosten kunnen worden vermeden.

In de humane geneeskunde wordt er gebruik gemaakt van biomerkers in het bloed om sepsis te

voorspellen. Hierbij wordt een verhoging van het C-reactief proteïne en procalcitonine routinematig

getest (Ljungström et al., 2017). Deze twee biomerkers hebben echter als nadeel dat een

differentiatie tussen een bacteriële sepsis en een niet-infectieuze SIRS moeilijk te maken is

(Ljungström et al., 2017). Presepsine is daarentegen een biomerker die niet routinematig wordt

bepaald, maar wel als vroege predictor van sepsis kan worden gebruikt vanwege de lage

aanwezigheid bij SIRS (El-Shafie et al., 2017). Daarnaast kan uit een verhoogde waarde van

presepsine ook een verhoogde mortaliteit worden afgeleid. Andere beschreven biomerkers zijn

aspartaat aminotransferase (AST) (El-Shafie et al., 2017) en lactaat (Ljungström et al., 2017). Beide

verhogen bij sepsis. Lactaat is echter geen specifieke biomerker doordat er ook een verhoging wordt

gezien bij hartfalen, trauma en epilepsie (Ljungström et al., 2017). Naast biomerkers zijn er ook

hematologische parameters bepaald. Bevindingen hierbij waren een significante verhoging van de

ratio tussen neutrofielen en lymfocyten (NLCR) bij ernstige ziekte en sepsis (Ljungström et al., 2017).

Een hematologisch scoresysteem opgesteld door Liestiadi et al. (2017) bleek een hogere specificiteit

te bereiken dan de bepaling van de biomerker C-reactief proteïne. Een hoge score en dus hoge

predictie van neonatale sepsis werd gelinkt aan een abnormaal aantal witte bloedcellen, een

abnormaal totaal aantal polymorfonucleaire cellen, een verhoogde verhouding tussen het aantal

onvolgroeide en volgroeide neutrofielen, een daling in het aantal trombocyten en degeneratieve

veranderingen in polymorfonucleaire cellen. Door de complexiteit van sepsis kan geen enkele merker

als nauwkeurig worden beschouwd (Ljungström et al., 2017). Maar een combinatie van merkers

geeft wel een idee over het slagen van de therapie en bijgevolg de prognose.

16

In hoeverre deze humane merkers kunnen worden gebruikt bij kalveren werd nog niet onderzocht.

Ook zal de bepaling van deze merkers een uitdaging vormen in de diergeneeskunde in verband met

de kosten en geschikte apparatuur. Slechts één studie met biomerkers werd uitgevoerd op kalveren

(Pardon en Deprez, 2018). Deze studie vond een significante link met sepsis en het verhogen van

TNF-α, IFN-γ, neopterine en, net zoals bij de mens, procalcitonine in het bloed (Ercan et al., 2016).

Procalcitonine zou de beste biomerker kunnen vormen omdat deze vier keer was gestegen in de

studie, een lange halfwaardetijd heeft en stabiel blijft bij kamertemperatuur (Ercan et al., 2016). Om

deze biomerker te kunnen bepalen in de praktijk is er nood aan het ontwikkelen van een geschikte

cow-sidetest (Pardon en Deprez, 2018).

1.4 Prognose

Verscheidene bronnen associëren sepsis met een hoge mortaliteit (Fecteau et al., 1997; Lofstedt et

al., 1999; Dellinger et al., 2017; Trefz et al., 2017; Pardon en Deprez, 2018). Trefz et al. (2017) tonen

met multivariabele logistische regressie aan dat de aanwezigheid van sepsis significant (p-waarde

<0,001) gelinkt is aan mortaliteit. In deze studie stierf 77,1% van de kalveren met septicemie, waarbij

er een trend werd aangetoond tussen een positieve bloedcultuur en mortaliteit met een p-waarde

van 0,06. De prognose van een septicemisch kalf is dus gereserveerd. De kans op overleven hangt

verder af van de snelheid en correctheid van de therapie (Fecteau et al., 1997; Pardon en Deprez,

2018) en van het aantal antistoffen dat het kalf bezit (Lofstedt et al., 1999; Trefz et al., 2017; Pardon

en Deprez, 2018).

1.5 Behandeling

Om septicemie op te lossen, worden er producten gekozen uit een gamma aan geneesmiddelen

waarvan de antibiotica de belangrijkste component vormen. Volgens Pardon en Deprez (2018) dient

een sepsisbehandeling zo snel mogelijk tot de volgende zaken in staat te zijn: het stabiliseren van de

patiënt, het elimineren van de pathogeen uit de bloedbaan en het bestrijden van de oorspronkelijke

infectiehaard.

1.5.1 Antimicrobiële therapie

Het is van levensbelang om bij sepsis zo snel mogelijk het juiste antibioticum in te zetten. Correctheid

is namelijk noodzakelijk voor het slagen van de therapie (Pardon en Deprez, 2018). Snelheid is dan

weer belangrijk om de kans op mortaliteit te verlagen (Dellinger et al., 2017). Met ‘snel’ bedoelt men

toediening binnen het uur na de diagnose van ernstige sepsis of septische shock (Pardon en Deprez,

2018). Op deze manier kan er een rationeel antibioticumgebruik worden verwezenlijkt bij het streven

naar een vermindering in antimicrobiële resistentieontwikkeling.

Omdat septische shock hoge mortaliteitscijfers kent, wordt er voor een initiële therapie het liefst een

antibioticum ingezet met een breedspectrum activiteit (Pardon en Deprez, 2018). Daarnaast wordt er

best gekozen voor een antimicrobieel middel dat distributie vertoont naar het weefsel van

oorspronkelijke infectie vb. de navel, de longen, de baarmoeder… (Pardon en Deprez, 2018).

Eveneens is het aangeraden om het volgende na te gaan: ten eerste of er resistentieontwikkeling is

beschreven tegen het gekozen antibioticum door de pathogenen die het letsel het meest

waarschijnlijk hebben verwekt, ten tweede met welk middel het dier eventueel al werd behandeld

en ten derde of er een antibiogram beschikbaar is van de initiële lokale infectie (Liang en Kumar,

2015).

De voorkeur gaat uit naar bactericide antibiotica omwille van het feit dat zij potenter zijn om de

bloedbaan snel vrij te maken van bacteriën (Liang en Kumar, 2015). Synergetische antimicrobiële

17

middelen kunnen worden gecombineerd. Dit is niet enkel nuttig om een breedspectrum activiteit te

bereiken, ook kan er zo een hoger bacteriedodend effect ontstaan doordat de antibiotica via

verschillende mechanismen op een kiem inwerken (Pardon en Deprez, 2018). Hiernaast speelt de

manier van toedienen ook een rol in het bereiken van het gewenste bacteriedodend effect.

Intraveneuze toediening geniet de voorkeur omdat hiermee het snelst de juiste concentratie in het

bloed wordt bereikt (Pardon en Deprez, 2018).

In kritisch zieke patiënten is een andere farmacokinetiek van toepassing. Zo beschrijven Liang en

Kumar (2015) dat de concentraties van aminoglycosiden en β-lactam antibiotica subtherapeutisch

worden door een verhoging van het distributievolume. Daarom wordt bij concentratie-afhankelijke

antibiotica aangeraden om de maximale niet-toxische dosis toe te dienen (Pardon en Deprez, 2018).

Tijdsafhankelijke antibiotica dienen frequenter te worden toegediend of continu via een infuus

(Pardon en Deprez, 2018).

Wanneer de resultaten van de bloedcultuur met bijhorend antibiogram beschikbaar zijn, moet de

antibioticatherapie worden herzien (Pardon en Deprez, 2018). Ook van groot belang is het tijdig

herkennen van therapiefalen (Pardon en Deprez, 2018). Hierbij moet de behandeling eveneens

worden herschikt. Aan de hand van het antibiogram zoekt men een meer specifiek antimicrobieel

middel waarvoor de gevonden kiem gevoelig is. Bijgevolg zal de herziene therapie meer verantwoord

en het spectrum veel nauwer zijn (Pardon en Deprez, 2018). Het overschakelen van een

breedspectrum naar een nauwspectrum antibioticumtherapie wordt ‘de-escalatie’ genoemd (Pardon

en Deprez, 2018). Volgens Aillet et al. (2017) zal een meer verantwoorde therapie in de humane

geneeskunde vaker leiden tot een succes. Ook draagt dit zijn steentje bij in de reductie van

antimicrobiële resistentie.

Het AMCRA-formularium voor verantwoord gebruik van antibacteriële middelen bij varkens, rundvee

en pluimvee, opgesteld voor België, adviseert procaïnebenzylpenicilline en trimetoprim

gecombineerd met sulfonamiden als eerste keus voor het behandelen van septicemie bij runderen8.

Als tweede keus stelt het amoxicilline, ampicilline, colistine, gentamicine en oxytetracycline voor8.

Het gebruik van cefquinome, danofloxacine, difloxacine, marbofloxacine en enrofloxacine is af te

raden wegens het kritisch karakter en wordt daarom als derde keus voorgesteld8. Het gebruik van

gentamicine wordt bij runderen soms gevreesd vanwege zijn nefrotoxiciteit (Pardon en Deprez,

2018). Als oplossing kan de bloedureum- en bloedcreatinineconcentratie regelmatig worden

geëvalueerd samen met het toedienen van een vloeistoftherapie. Fluoroquinolones kunnen dan

weer neurologische symptomen opwekken bij een overdosis (Pardon en Deprez, 2018). Daarentegen

is een hoge concentratie wel voordelig in verband met het tegengaan van resistentieontwikkeling

omdat de mutant preventie concentratie (MPC) wordt bereikt (Pardon en Deprez, 2018).

Een antimicrobiële kuur voor de behandeling van sepsis zou dus idealiter een bactericide werking

moeten hebben en intraveneus en aan een hoge dosis toe te dienen moeten zijn. Van de door het

AMCRA voorgestelde middelen voldoen fluoroquinolones (danofloxacine, difloxacine,

marbofloxacine, enrofloxacine…) en cefalosporines aan deze vereisten (Pardon). Maar ook het

minder kritische natrium-amoxicilline en -ampicilline en de combinatie van gentamicine en natrium-

penicilline vervullen deze criteria (Pardon en Deprez, 2018).



18

1.5.2 Ontstekingsremmers

In dit onderdeel wordt informatie beschreven over het gebruik van corticosteroïden en NSAID’s in de

behandeling van sepsis.

In de humane geneeskunde worden corticosteroïden niet graag ingezet (Pardon en Deprez, 2018).

Hun gebruik is echter wel aanbevolen wanneer een sepsis met hypotensie niet reageert op een

vochttherapie of vasopressoren (Rhodes et al., 2017). In hoeverre deze informatie toepasbaar is op

runderen werd niet onderzocht. NSAID’s staan dan weer wel beschreven in diermodellen. Ze zouden

nuttig zijn bij sepsis vanwege hun gunstig effect op de mortaliteit (Pardon en Deprez, 2018). Dit

effect werd echter nog niet gevonden in de humane geneeskunde (Pardon en Deprez, 2018). In een

studie met endotoxemische kalveren werd aangetoond dat ketoprofen alle symptomen verminderde

terwijl er bij het gebruik van corticosteroïden geen klinische verbetering werd opgemerkt (Plessers et

al., 2012; Plessers et al., 2016).

1.5.3 Vloeistoftherapie

Verdere therapie wordt beperkt tot datgene wat in het veld haalbaar is. Wanneer er hypotensie en

hypoperfusie opduikt, dus bij ernstige sepsis en septische shock, wordt infuustherapie met isotone

zoutoplossing aanbevolen om de bloeddruk weer op peil te krijgen. Dit in de vorm van een

stootinfuus gedurende 5 tot 20 minuten met 30 ml vocht per kg lichaamsgewicht (Dellinger et al.,

2017). De effecten van een glucosetoediening zijn nog niet duidelijk, maar zullen waarschijnlijk nuttig

zijn bij het hypoglycemische kalf vanwege het reeds geziene nut in de pediatrische geneeskunde

(Pardon en Deprez, 2018).

1.6 Preventie

Het voorkomen van sepsis is natuurlijk de meest optimale manier om antibioticumgebruik te

reduceren. De belangrijkste preventieve maatregel is het onderhouden van een goed

colostrummanagement (Lofstedt et al., 1999). Hierbij is de regel het colostrum veel, vlug, vers en

vaak toe te dienen9. Idealiter zou een kalf 150 tot 200 gram immunoglobuline G moeten

binnenkrijgen binnen de eerste 6 levensuren9. Deze maatregel zorgt ervoor dat een zogenaamde

‘Failure of Passive Transfer’ wordt vermeden en het kalf opstart met een goede immuniteitsstatus.

Een andere preventieve maatregel is het behoud van hygiëne. Dit is voornamelijk cruciaal bij het

toedienen van biest aan neonatale kalveren (Pardon en Deprez, 2018). Eveneens wordt er

aanbevolen de nodige hygiëne te hanteren bij het plaatsen van katheters of het toedienen van

injecties, alhoewel dit bij kalveren niet wordt beschreven als een risicofactor voor septicemie

(Pardon en Deprez, 2018). Het bij de geboorte ontsmetten van de navel van het kalf kan ook

interessant zijn10 (Wieland, 2017).

Het nut van antibiotica bij de preventie van neonatale sepsis bij kalveren wordt nergens vastgesteld

(Pardon en Deprez, 2018). Over het algemeen is het best om preventief gebruik van antimicrobiële

middelen te ontmoedigen.

9 Terug te vinden in: Cursus Inwendige Ziekten van de Herkauwers, Bart Pardon, Faculteit Diergeneeskunde UGent (laatst geconsulteerd in mei 2019). 10 Terug te vinden op: AMCRA Formularium NL https://formularium.amcra.be/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).


19

2 Onderzoek

2.1 Materiaal en methodes

Dit onderzoek bevat een retrospectieve cohortstudie waarin de gegevens van 132

kritisch zieke runderen werden verzameld, binnengebracht op de dienst Inwendige

Ziekten van de Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke

tussen januari 2017 en maart 2019. Van elk van deze runderen werd een

bloedcultuur aangelegd met behulp van het Bactec-systeem. De procedure

hiervoor wordt in de volgende stappen beschreven. Er werd onmiddellijk bij het

binnenkomen bloed genomen uit de jugularisvene via een steriele perifere

venepunctie. Hiervoor werd de hals ruim geclipt en ontsmet met alcoholische

chloorhexidineoplossing, zoals in de literatuurstudie staat vermeld. Hierna werden

er steriele handschoenen aangetrokken en werd er bloed afgenomen met een

steriele naald en spuit. Vooraleer het bloed werd overgebracht in een

cultuurmedium, werd de top van het bijbehorend flesje eveneens ontsmet met

alcohol. Voor het onderzoek werden er flesjes gebruikt met het BD BACTEC™ Peds

Plus™ medium (Figuur 5, BD BACTECTM 11) en kon er bijgevolg slechts een maximaal

volume van 5 ml worden gecultiveerd11. Na het vullen van zulk flesje, werd dit in

het Bactec-systeem geplaatst. Bacteriegroei wordt door dit systeem gemeten aan

de hand van de CO2-druk in het flesje. In het geval van een positieve bloedcultuur

zal een hoge CO2-druk een fluorochroom onderaan het recipiënt doen veranderen

van kleur en daardoor fluorescentie vertonen. Het systeem verzorgt een continue

detectie van deze signalen en zal vanaf een bepaalde cut-offwaarde een teken

geven vb. een rood lampje laten branden. Het display geeft dan weer welk flesje

positief werd bevonden. Indien gewenst werden positieve flesjes in dit onderzoek

opgestuurd naar het labo van Zoolyx te Aalst. Hier werd er bacteriologische

isolatie uitgevoerd d.m.v. het uitplaten op een bloedagar plaat. Wanneer dit werd

aangevraagd, werd er ook een antibiogram aangelegd.

Omdat de positieve bloedculturen voornamelijk voorkwamen bij kalveren onder een leeftijd van drie

maanden, werden oudere dieren weerhouden uit de studiepopulatie. Aldus werd er voor de rest van

het onderzoek gewerkt met 120 kritisch zieke kalveren van maximaal 90 dagen oud. Binnen deze

groep hadden 36 kalveren een positieve bloedcultuur. Deze werden voor de rest van het onderzoek

beschouwd als septicemisch. De resultaten van deze bloedculturen werden verwerkt in een tabel, die

men onder ‘resultaten’ kan terugvinden, waarin de geïsoleerde kiemen samen met hun gevoeligheid

en resistentie voor antimicrobiële middelen worden weergegeven.

Een dataset werd opgesteld in Microsoft® Excel 2016 m.b.v. het signalement, klinische parameters en

bloedparameters, gemeten op het moment dat de kalveren zich in de kliniek aanboden. De

biochemische bloedparameters werden gemeten met een SIEMENS® Rapidpoint®405

bloedgasanalysetoestel na bloedafname met een heparinespuit via perifere venepunctie. Het

hematocriet werd berekend met een Hettich® Haematokrit 200 centrifuge. Parameters die onder het

signalement werden gerekend, zijn: het ras, de leeftijd (d) en het geslacht. Klinische parameters

bestonden uit: rectale temperatuur (°C), polsfrequentie (bpm), ademhalingsfrequentie (bpm), kleur

11 Terug te vinden op: BD BACTECTM https://www.bd.com/en-us/company/news-and-media/press-releases/mar-30-2016-bd-expands-suite-of-blood-culture-offerings-with-new-bd-bactec-peds-plus-f-plastic-bottle (laatst geconsulteerd in mei 2019).

Figuur 5. Flesje

met het BD

BACTEC™ Peds

Plus™ medium

gebruikt voor

bloedcultuur.

Naar: (BD

BACTECTM 11).




20

van de mucosae, capillaire vullingstijd (s) en huidturgor (s), maar ook aanwezigheid van een lokale

infectie, consistentie van de faeces, voorkomen van de navel, aanwezigheid van sclerale

vaatinjecties, gedrag en hydratatietoestand. Tot de bloedparameters werden de pH, pO2, pCO2,

HCO3-, Base Excess (BE), glucose, Na+, K+, Ca++, Cl- en het hematocriet gerekend. Naast deze

parameters werd ook de overleving van elk kalf genoteerd. De dataset is echter op sommige plaatsen

onvolledig omdat enkele gegevens verloren zijn gegaan. Aan de parameters: fecale consistentie,

voorkomen van de navel, aanwezigheid van sclerale vaatinjecties, gedrag en hydratatietoestand,

werd een score toegewezen volgens het klinisch scoresysteem gebruikt in het onderzoek van Fecteau

et al. (1997) (Tabel 1). De steekkaart van Fecteau et al. (1997), zoals in de literatuurstudie

beschreven, werd gebruikt om met deze gegevens een sepsisscore toe te kennen aan de kalveren.

Ook de andere twee klinische modellen uit de literatuur werden toegepast. Op basis van het model

van Lofstedt et al. (1999) werd met de leeftijd, de houding/gedrag en de aanwezigheid van een lokale

infectie een probabiliteit voor sepsis berekend. Trefz et al. (2017) berekenden twee verschillende

modellen. Het eerste was een SIRS-model op basis van het aantal aanwezige criteria van de humane

definitie van SIRS, de andere was een sepsismodel berekend uit het SIRS-model in combinatie met

hyperemische mucosae of sclerale vaatinjecties.

Op deze gegevens werd beschrijvende statistiek en univariabele logistische regressie toegepast met

behulp van het programma IBM® SPSS® Statistics 25. Er werden drie verschillende onderzoeken

uitgevoerd. In het eerste werd er een associatie berekend tussen de drie verschillende klinische

modellen en een positieve bloedcultuur. Dit met als doel de modellen te valideren op de dataset van

dit onderzoek. Het tweede onderzoek zoekt in de dataset naar voorspellers voor sepsis met als doel

nieuwe associaties vast te stellen. Het derde onderzoekt parameters die sterfte zouden voorspellen

Tabel 1. Beschrijving van het klinisch scoresysteem volgens het model van Fecteau et al. (1997).

Klinische parameter Klinische score Betekenis

Fecale consistentie 0 Normaal

1 Pasteus

2 Matig waterig, natte staart

3 Waterig, natte staart met mogelijks bloed of fibrine

Navel 0 Normaal, droog, niet pijnlijk

1 Groter dan normaal, droog, niet pijnlijk

2 Groter dan normaal, pijnlijk of nat

3 Groter dan normaal, pijnlijk en pus

Sclerale vaatinjecties 0 < 2, raken de limbus niet

1 < 4, minstens 1 raakt limbus

2 > 4, minstens 1 raakt limbus, rood

3 > 6, minstens 3 raken limbus, paars

Gedrag 0 Normaal

1 Depressief, stimuleren nodig om op te staan

2 Kan enkel recht met hulp

3 Kan niet recht

Hydratatietoestand 0 Skin pinch < 2 s

1 Matig: huidplooi > 2 s en < 4 s

2 Duidelijk uitgedroogd, droge neus, ogen diep, huidturgor > 5 s

3 Erge dehydratatie, ogen zeer diep, huidplooi blijft staan

21

bij kritisch zieke kalveren. Dit kan interessant zijn in de praktijk om de prognose in te schatten en zo

onnodige kosten uit te sparen.

2.2 Resultaten

2.2.1 Geïsoleerde kiemen en hun gevoeligheid en resistentie aan antimicrobiële middelen

Van de 120 onderzochte kalveren hadden er 36 een positieve bloedcultuur. 27 van deze

bloedculturen werden opgestuurd naar het labo van Zoolyx te Aalst voor bacteriologische isolatie en

bepaling van een antibiogram. Met de resultaten werd Tabel 2 opgesteld. De geïsoleerde kiemen

worden gerangschikt van meest naar minst voorkomend. Per species werd ook het percentage op

het totaal aantal kiemen berekend. Daarnaast werd er gekeken hoeveel kiemen er van elk species

gevoelig en resistent waren aan specifieke antibiotica en hoeveel percent dit uitmaakte van het

aantal kiemen geïsoleerd per species. Deze resultaten worden in de tabel eveneens aflopend

gerangschikt.

Tabel 2. Rangschikking van de geïsoleerde bacteriespecies en de antibiotica met een gevoeligheid en

resistentie bepaald per species.

Kiem N

(36)

% Antibiotica met meeste

gevoeligheid

N % Antibiotica met meeste

resistentie

N %

Escherichia coli 9 25,0 Spectinomycine, Gentamicine,

Apramycine

7 77,8 Tetracyclines 8 88,9

Colistine, Ceftiofur,

Enrofloxacine, Marbofloxacine

6 66,7 Sulfamethoxazole-

trimethoprim

7 77,8

Flumequine, Cefquinome,

Paromomycine

5 55,6 Amoxicilline-clavulaanzuur,

Florfenicol

4 44,4

Neomycine 4 44,4 Amoxicilline, Ampicilline-

Amoxicilline, Kanamycine,

Sulfonamiden

3 33,3

Amoxicilline-clavulaanzuur,

Kanamycine

3 33,3 Rifampicine, Streptomycine,

Gentamicine, Cefalexine,

Ceftiofur

2 22,2

Framycetine, Amikacine 2 22,2 Penicilline, Ampicilline,

Cloxacilline, Nafcilline,

Framycetine, Neomycine,

Spectinomycine,

Paromomycine,

Erythromycine

1 11,1

Doxycycline 1 11,1

Staphylococcus spp. 4 11,1 Neomycine, Doxycycline,

Tylosine, Ceftiofur

3 75,0 Tetracyclines1 2 50,0

Amoxiciline-clavulaanzuur,

Ampicilline, Ampicilline-

Amoxicilline, Apramycine,

Kanamycine, Paromomycine,

Framycetine,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Cefquinome,

Flumequine

2 50,0 Gentamicine,

Spectinomycine,

Streptomycine, Doxycycline

1 25,0

Florfenicol, Gentamicine,

Erythromycine,

Streptomycine,

Spectinomycine, Tiamulin,

Cefalexine

1 25,0

22

Salmonella spp. 4 11,1 Gentamicine, Kanamycine 4 100 Sulfamethoxazole-

trimethoprim

2 50,0


Colistine, Tetracyclines,

Apramycine, Ceftiofur,

Flumequine, Enrofloxacine

3 75,0 Penicilline, Amoxicilline-

clavulaanzuur, Ampicilline-

Amoxicilline,

Erythromycine,

Clindamycine, Bacitracine,

Mupirine, Fusidine,

Rifampicine

1 25,0

Spectinomycine,

Paromomycine, Florfenicol,

Cefquinome, Marbofloxacine

2 50,0

Amoxicilline, Ampicilline,

Framycetine, Neomycine,

Amikacine, Nitrofuranen,

Cefalexine

1 25,0

Raoultella sp. + ESBL

E. coli2

2 5,6 Sulfamethoxazole-

trimethoprim

2 100 Amoxicilline, Kanamycine,

Florfenicol, Tetracyclines,

Cefalosporines3,

Fluoroquinolones4

2 100

ESBL E. coli2 1 2,8 Amoxicilline-clavulaanzuur,

Apramycine, Colistine

Ampicilline, Gentamicine,

Spectinomycine, Florfenicol,

Tetracyclines,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim,

Cefalosporines3,

Fluoroquinolones4

Raoultella

ornithinolytica

1 2,8 Spectinomycine, Apramycine,

Paromomycine, Kanamycine,

Florfenicol, Colistine,

Cefalosporines3,

Fluoroquinolones4

Amoxicilline, Gentamicine,

Doxycycline

Trueperella

pyogenes

1 2,8 Penicilline, Amoxicilline-

clavulaanzuur, Ampicilline-

Amoxicilline, Spectinomycine,

Apramycine, Gentamicine,

Cefquinome, Ceftiofur,

Fluoroquinolones4

Doxycycline, Streptomycine,

Sulfonamiden

Onbekende

Coryneformen

1 2,8

Streptococcus

pluranimalium


Ampicilline-Amoxicilline,

Ceftiofur, Fluoroquinolones4

Neomycine,

Spectinomycine,

Streptomycine,

Paromomycine,

Apramycine, Kanamycine,

Gentamicine, Framycetine,

Tetracyclines,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim

Gramnegatieve

coccen

1 2,8 Penicilline, Ampicilline,

Florfenicol, Erythromycine,

Clindamycine, Doxycycline,

Tylosine, Cefquinome,

Ceftiofur

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Cefalexine

23

Enterobacter

cloacae

1 2,8 Florfenicol, Spectinomycine,

Paromomycine, Colistine,

Enrofloxacine, Marbofloxacine

Amoxicilline, Amoxicilline-

clavulaanzuur, Gentamicine,

Kanamycine, Tetracyclines,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Ceftiofur

Bacillus cereus 1 2,8 Florfenicol, Kanamycine,

Erythromycine, Tetracyclines,

Lincomycine, Tylosine,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Enrofloxacine

Penicilline, Amoxicilline,


Cefalosporines3

Ongekend 9 25,0

1Alle tetracyclines behalve doxycycline, 2Extended-spectrum β-lactamase producerende E. coli, 3Cefalexine, ceftiofur en cefquinome, 4Enrofloxacine, flumequine en marbofloxacine.

De meest geïsoleerde kiemen zijn Escherichia coli, Staphylococcus spp. En Salmonella spp. Dit klopt

met wat eerder werd gevonden in de literatuur. Ook zijn er vermeldingen van de ESBL E. coli. Deze

variant van E. coli vertoont resistentie tegen antibiotica met een breedspectrumwerking, behorende

tot de β-lactamgroep. Dit houdt in dat zij ook resistent zijn tegen cefalosporines. Een bijzondere

bevinding is de isolatie van Raoultella ornithinolytica. Deze kiem behoort eveneens tot de

Enterobacteriaceae, maar komt voornamelijk voor bij vissen (Sueifan et al., 2016). Bij de mens

werden er al gevallen beschreven waar sepsis werd veroorzaakt door deze kiem in

immunocompetente patiënten (Sueifan et al., 2016). Verder is de isolatie van de overige species niet

onbekend binnen het sepsisverhaal. Enkel coryneformen en gramnegatieve coccen worden niet in de

literatuur beschreven als sepsis veroorzakende pathogenen.

In Tabel 3 wordt er een onderscheid gemaakt tussen de geïsoleerde kiemen behorende tot de

Enterobacteriaceae en de kiemen die hier niet toe behoren. Deze onderverdeling werd gemaakt om

een beter overzicht te verkrijgen van de antibiotica waaraan Enterobacteriaceae en niet-

Enterobacteriaceae gevoelig en resistent zijn. Aan het einde wordt er een gelijkaardige rangschikking

van antibiotica gemaakt die geldt voor alle geïsoleerde species. Alles wordt opnieuw gerangschikt

van meest naar minst voorkomend/gevoelig/resistent.

Tabel 3. Rangschikking van de antibiotica waarvoor gevoeligheid en resistentie is onderzocht bij de

geïsoleerde Enterobacteriaceae, niet-Enterobacteriaceae en het totaal aantal isolaten.

Kiem N

(36) % Antibiotica met meeste

gevoeligheid N % Antibiotica met meeste

resistentie N %

Enterobacteriaceae 17 50,0 Colistine 13 76,5 Tetracyclines 12 70,6

Apramycine, Spectinomycine 12 70,6 Sulfamethoxazole-

trimethoprim 10 58,8

Gentamicine 11 64,7 Amoxicilline 8 47,1

Ceftiofur, Enrofloxacine 10 58,8 Ceftiofur 7 41,2

Marbofloxacine 9 52,9 Gentamicine, Florfenicol,

Flumequine

6 35,3


Cefquinome, Flumequine

8 47,1 Kanamycine, Cefalexine,

Cefquinome

5 29,4

Amoxicilline-clavulaanzuur 7 41,2 Ampicilline, Ampicilline-

amoxicilline

4 23,5

Florfenicol 6 35,3 Amoxicilline-clavulaanzuur,

Enrofloxacine,

Marbofloxacine

3 17,6

Neomycine, Sulfamethoxazole-

trimetoprim 5 29,4

Penicilline, Spectinomycine,

Streptomycine,

Erythromycine, Rifampicine

2 11,8

24

Tetracyclines, Cefalexine 3 17,6

Apramycine, Framycetine,

Neomycine, Paromomycine,

Bacitracine, Fusidine,

Mupirine, Clindamycine,

Cloxacilline, Nafcilline

1 5,9

Amoxicilline, Ampicilline,

Nitrofuranen 1 5,9

Niet-

Enterobacteriaceae

10 25,0 Ceftiofur 6 60,0 Tetracyclines 5 50,0

Spectinomycine, Florfenicol,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Doxycycline


Kanamycine, Flumequine 4 40,0


Apramycine, Neomycine,

Cefquinome

4 40,0 Streptomycine,

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Cefalexine

3 30,0

Ampicilline, Penicilline,

Kanamycine, Paromomycine 3 30,0

Amoxicilline, Spectinomycine,

Ceftiofur, Enrofloxacine,

Marbofloxacine

2 20,0

Framycetine, Gentamicine,

Tetracyclines1, Flumequine,

Enrofloxacine

2 20,0 Penicilline, Framycetine,

Neomycine, Paromomycine,

Gentamicine, Cefquinome

1 10,0

Colistine, Cefalexine,

Marbofloxacine

1 10,0

Ongekend 9 25,0

Totaal 36 Spectinomycine 17 47,2 Tetracyclines 17 47,2

Apramycine, Ceftiofur 16 44,4 Sulfamethoxazole-

trimethoprim

13 36,1

Colistine 14 38,9 Amoxicilline, Flumequine 10 27,8

Gentamicine 13 36,1 Kanamycine, Ceftiofur 9 25,0

Cefquinome, Enrofloxacine 12 33,3 Cefalexine 8 22,2



Florfenicol


Gentamicine 7 19,4

Sulfamethoxazole-

trimethoprim, Flumequine,

Marbofloxacine

10 27,8 Florfenicol, Cefquinome 6 16,7

Neomycine 9 25,0 Streptomycine, Enrofloxacine,

Marbofloxacine 5 13,9

Framycetine, Tetracyclines,

Cefalexine 5 13,9 Ampicilline, Ampicilline-

amoxicilline, Spectinomycine 4 11,1

Ampicilline, Ampicilline-

amoxicilline 4 11,1 Penicilline 3 8,3

Penicilline, Erythromycine,

Amikacine, Tylosine 3 8,3 Framycetine, Neomycine,

Paromomycine, Rifampicine 2 5,6

Clindamycine 2 5,6

Apramycine, Cloxacilline,

Nafcilline, Bacitracine,

Mupirine, Fusidine,

Clindamycine

1 2,8

Amoxicilline, Streptomycine,

Lincomycine, Tiamuline,

Nitrofuranen

1 2,8

1Alle tetracyclines behalve doxycycline.

25

Uit de bovenstaande tabel blijkt dat Enterobacteriaceae het meest gevoelig zijn voor colistine, in de

eerste plaats, en spectinomycine, in de tweede plaats. Echter door het AMCRA wordt er een lichte

resistentie van E. coli voor colistine beschreven12. Spectinomycine staat niet vermeld in het

formularium van AMCRA voor de behandeling van sepsis12. Enterobacteriaceae kennen in dit

onderzoek de meeste resistentie tegen tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim. Deze

resistentie wordt ook teruggevonden in de literatuur12. Desalniettemin adviseert het AMCRA het

gebruik van sulfamethoxazole-trimethoprim als eerste keus bij septicemie12. Niet-

Enterobacteriaceae zouden het meest gevoelig zijn aan ceftiofur. Dit zou het gebruik van dit kritisch

cefalosporine ter behandeling van sepsis kunnen verantwoorden. Ook hier zijn de meeste kiemen

resistent tegen tetracyclines.

Wanneer het totaal aantal gevoeligheden en resistenties wordt bekeken, komt spectinomycine naar

boven als het ‘beste’ antibioticum tegen sepsis, gevolgd door ceftiofur en apramycine.

Spectinomycine zou echter, volgens wat er in de literatuur wordt beschreven, niet het meest ideale

antibioticum zijn voor sepsis. Het kan namelijk niet intraveneus worden toegediend en staat niet

beschreven als behandeling voor sepsis in het formularium van AMCRA12. Apramycine is ongeveer

gelijk aan spectinomycine en daarom is ceftiofur het tweede antibioticum in rang. Ceftiofur kan

intraveneus worden toegediend en werkt bactericide, maar wordt eveneens niet vermeld als

therapie voor sepsis in het formularium van AMCRA. Ook gaat het hier om een kritisch cefalosporine

en dient elk gebruik ervan te worden vermeden. Dit resultaat kan echter wel verantwoorden dat een

kritisch antibioticum wordt ingezet bij sepsis. Bijkomend, is toch 25% van deze kiempopulatie

resistent tegen ceftiofur. Het derde antibioticum met meeste gevoeligheid is colistine. Colistine kent

eveneens een bactericide werking en kan intraveneus worden toegediend. Een nadeel is dat colistine

ook een kritisch antibioticum is en daarom minder zou moeten worden ingezet12. Ook kent het

vooral een toepassing tegen Enterobacteriaceae en minder tegen andere pathogene verwekkers van

sepsis12. Gentamicine is het vierde antibioticum in rang. Dit antimicrobieel middel is bactericide, kan

intraveneus worden toegediend, is niet kritisch en wordt door AMCRA als tweede keus gesuggereerd

bij sepsis12. Daarom is gentamicine in dit onderzoek het meest geschikte antibioticum voor de

gevallen van septicemie. Er moet echter wel worden vermeld dat gentamicine een matige resistentie

kent bij E. coli, volgens AMCRA12. Ook is gentamicine nefrotoxisch (Pardon en Deprez, 2018) en zal

het volgens de auteur best worden vergezeld van een vloeistoftherapie. Daarnaast moet in

gedachten worden gehouden dat een gevoelig antibiogram nog geen garantie geeft op het slagen

van de therapie vanwege de farmacokinetische en -dynamische eigenschappen van een actief

bestanddeel. Tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim vertoonden ook hier weer de meeste

resistentie bij de geïsoleerde kiemen. Desondanks de suggestie van het AMCRA om

sulfamethoxazole-trimethoprim als eerste keus te gebruiken bij septicemie12, moet het gebruik ervan

worden overwogen.

Opmerkelijk, is dat de andere kritische antibiotica (cefquinome, enrofloxacine, flumequine en

marbofloxacine) niet danig hoog scoren qua gevoeligheid en daarom niet onmiddellijk zouden mogen

ingezet worden in het geval van sepsis. Nog een bevinding is dat de geïsoleerde kiemen niet zo

gevoelig zijn aan de overige antibiotica van de β-lactamgroep. Het AMCRA adviseert echter wel het

gebruik van procaïnebenzylpenicilline als eerste keus en amoxicilline en ampicilline als tweede keus

in de behandeling van sepsis12. Van amoxicilline en ampicilline wordt wel vermeld een hoog

voorkomen van resistentie te kennen bij vleeskalveren12. Voor een betere werking van deze



26

producten worden de combinaties amoxicilline-colistine, procaïnebenzylpenicilline-streptomycine en

procaïnebenzylpenicilline-neomycine aangeraden door het AMCRA12.

2.2.2 Validatie van klinische modellen

In dit onderdeel zijn de klinische modellen van Fecteau et al. (1997), Lofstedt et al. (1999) en Trefz et

al. (2017), zoals beschreven in de literatuur, toegepast op de dataset van deze studie. Met

univariabele logistische regressie werd hun associatie met een positieve bloedcultuur onderzocht.

Kruistabellen opgesteld a.d.h.v. beschrijvende statistiek tonen hun sensitiviteit en specificiteit aan

voor deze data. Zo kan worden vergeleken welk model het meest praktisch is om te gebruiken in het

veld, alsook in kliniekomstandigheden.

Een punt van discussie is dat er in de modellen verschillende definities worden gebruikt voor ‘sepsis’

en ‘lokale infectie’. Fecteau et al. (1997) beschouwen kalveren septicemisch zodra ze, net zoals in dit

onderzoek, een positieve bloedcultuur vertonen. Lofstedt et al. (1999) bespreken zowel ante mortem

als post mortem criteria. Ante mortem criteria voor sepsis houden het volgende in: een positieve

bloedcultuur of een positieve cultuur van hetzelfde agens uit twee verschillende lichaamsvochten of

een positieve cultuur uit een gewricht van een kalf met meerdere opgezette gewrichten. De post

mortem diagnose werd gesteld bij morfologische veranderingen zoals meervoudige diffuse abcesjes

van gelijke grootte, purulente vasculitis met intravasculaire identificatie van het agens en fibrine in

meerdere lichaamsholten. Ook kiemisolatie uit het hartbloed en isolatie van hetzelfde agens uit

meerdere lichaamsweefsels, behalve de darm, werden gezien als criteria voor septicemie. Trefz et al.

(2017) gebruiken geen bacteriologische isolatie om een septicemie te bevestigen. Ook de definities

voor de aanwezigheid van een lokale infectie verschillen per studie. In dit onderzoek werden

pneumonie, enteritis, artritis, omfalitis, meningitis (zenuwsymptomen), lokaal abces en

mucopurulente neusvloei tot een lokale infectie gerekend. Pneumonie en enteritis worden in geen

enkel model meegerekend, maar omdat ze een veel voorkomende voorloper zijn van septicemie13

moeten ze volgens de auteur ook in rekening worden gebracht.

2.2.2.1 Sepsisscore van Fecteau et al. (1997)

De sepsisscore van Fecteau et al. (1997) werd getest op een associatie met een positieve

bloedcultuur d.m.v. een univariabele logistische regressie. Om de score te berekenen werden de

volgende parameters gebruikt: fecale consistentie, voorkomen van de navel, hydratatietoestand,

gedrag, leeftijd en de aanwezigheid van sclerale vaatinjecties en een lokale infectie. Een kruistabel

werd opgesteld met beschrijvende statistiek om de sensitiviteit en de specificiteit van het model

weer te geven. De variabelen sepsisscore en bloedcultuur kennen een binomiale verdeling. Een

sepsisscore van <3,3 en >3,3 komt in de kruistabel (Tabel 4) overeen met een respectievelijke score

van 0 en 1. Zo is het cijfer 1 eveneens het equivalent van een positieve bloedcultuur en 0 dat van een

negatieve.

13 Terug te vinden op: AMCRA https://www.amcra.be/nl/home/ (laatst geconsulteerd in mei 2019).

https://www.amcra.be/nl/home/

27

Tabel 4. Sepsisscore_binomiaal * Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende

statistiek.

Bloedcultuur

Totaal 0 1

Sepsisscore_binomiaal 0 Aantal 71 27 98

% in

Sepsisscore_binomiaal

72,4% 27,6% 100,0%

% in Bloedcultuur 85,5% 75,0% 82,4%

1 Aantal 12 9 21

% in


57,1% 42,9% 100,0%


Totaal Aantal 83 36 119

% in


69,7% 30,3% 100,0%

% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%

De sensitiviteit en dus het percentage kalveren met positieve bloedculturen dat ook door het model

als septicemisch werd gescoord is 25%. De specificiteit en dus het aantal kalveren dat correct als niet-

septicemisch werd beschouwd is 85,5%. De sepsisscore is bij deze dataset met een p-waarde van

0,18 niet significant (= p-waarde <0,05) gelinkt aan een positieve bloedcultuur, dus sepsis. Dit is in

strijd met de resultaten die in de literatuur worden vermeld, waarbij een p-waarde van 0,06 werd

vastgesteld naast een sensitiviteit van 76,5% en een specificiteit van 74,7%. Waar de sensitiviteit in

dit onderzoek sterk is gedaald, is de specificiteit verhoogd. Het verlagen van de cut-offwaarde zou

echter wel een hogere sensitiviteit kunnen opleveren, maar zal bijgevolg de specificiteit weer

verminderen.

2.2.2.2 Model van Lofstedt et al. (1999)

Net zoals hierboven beschreven werd het model van Lofstedt et al. (1999) onderworpen aan een

univariabele logistische regressie en een beschrijvende statistiek. De parameter zuigreflex werd niet

in de dataset opgenomen en kon bijgevolg niet worden verwerkt in dit onderzoek. Parameters die

wel werden meegerekend zijn de leeftijd, de houding en aanwezigheid van een lokale infectie. Er

werd vervolgens opnieuw een kruistabel (Tabel 5) opgesteld waarbij beide variabelen binomiaal zijn

verdeeld. De score van Lofstedt et al. (1999) kreeg een cut-offwaarde voor een probabiliteit van 30%

toegekend, zoals in de literatuur aangenomen. De bloedcultuur was positief of negatief.

28

Tabel 5. Lofstedt_binomiaal30*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende

statistiek.

Bloedcultuur

Totaal 0 1

Lofstedt_binomiaal30 0 Aantal 6 2 8

% in Lofstedt_binomiaal30 75,0% 25,0% 100,0%


1 Aantal 77 34 111





% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%

Dit model is met een p-waarde van 0,74 niet significant gelinkt aan sepsis. Ook is de verkregen

specificiteit zeer laag (7,2%). De sensitiviteit daarentegen is hoog (94,4%). Deze resultaten zijn

opnieuw tegengesteld aan de literatuur waar een sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk

69% en 74,5% en een p-waarde van 0,37 wordt beschreven bij een cut-offwaarde van 0,3.

Er werd op zoek gegaan naar een cut-offwaarde waarvoor het model wel significant gelinkt zou zijn

aan sepsis. Deze werd gevonden bij een probabiliteit van 76%. Hierbij was de p-waarde 0,03. Er werd

opnieuw een kruistabel (Tabel 6) opgesteld volgens gelijkaardige principes als hierboven vermeld.

Tabel 6. Lofstedt_binomiaal76*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.

Bloedcultuur

Totaal 0 1

Lofstedt_binomiaal76 0 Aantal 32 7 39



1 Aantal 50 29 79





% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%

Met de cut-offwaarde ingesteld op 0,76 bereikt het model een sensitiviteit van 80,6%, wat lager is

dan bij de cut-offwaarde van 0,3, maar nog steeds hoger dan wat wordt beschreven in de literatuur.

De specificiteit blijft met 39% vrij laag.

2.2.2.3 Model van Trefz et al. (2017)

Trefz et al. (2017) beschrijft twee soorten modellen: een SIRS-model en een sepsismodel. Omdat de

parameter ‘abnormaal leukocytenaantal’ niet in de dataset staat vermeld, wordt enkel abnormale

29

rectale temperatuur, tachycardie en tachypnee meegeteld in de analyse. Tachycardie werd

gedefinieerd als >120 hartslagen per minuut en tachypnee als >40 ademhalingen per minuut. Onder

een abnormale rectale temperatuur verstaat men een temperatuur <38,5°C en >39,5°C. De

variabelen kennen ook hier weer een binomiale verdeling waarbij het SIRS-model werd opgedeeld in

geen of 1 aanwezig criterium voor SIRS (0) en 2 of 3 aanwezige criteria voor SIRS (1). De volgende

kruistabel (Tabel 7) werd opgesteld.

Tabel 7. SIRS_binomiaal*Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.

Bloedcultuur

Totaal 0 1

SIRS_binomiaal 0 Aantal 21 16 37

% in SIRS_binomiaal 56,8% 43,2% 100,0%


1 Aantal 39 12 51





% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%

Dit model vertoont met een p-waarde van 0,05 een significante associatie met sepsis. De sensitiviteit

en specificiteit is echter vrij laag (respectievelijk 42,9% en 35%), wat het model niet praktisch maakt.

Ook dient zich de vraag te worden gesteld in hoeverre dit model, vanuit de humane geneeskunde

ontleend, kan worden geëxtrapoleerd op kalveren.

Het sepsismodel kon niet volledig worden berekend omdat de parameters mucosale bloedingen en

hypopyon niet in de dataset werden opgenomen. Een tweede kruistabel (Tabel 8) werd opgesteld

met binomiale variabelen. De variabele voor het sepsismodel werd als volgt verdeeld: 0 staat voor

het niet of enkel voorkomen van SIRS volgens de definities van het SIRS-model en 1 staat voor het

aanwezig zijn van SIRS in combinatie met de aanwezigheid van gestuwde mucosae of sclerale

vaatinjecties.

Tabel 8. Trefz_binomiaal* Bloedcultuur, kruistabel via beschrijvende statistiek.

Bloedcultuur

Totaal 0 1

Trefz_binomiaal 0 Aantal 55 26 81

% in Trefz_binomiaal 67,9% 32,1% 100,0%


1 Aantal 5 2 7





% in Bloedcultuur 100,0% 100,0% 100,0%

30

Dit model bereikt een p-waarde van 0,85 en is daarom niet significant gelinkt aan sepsis, wat zijn

bruikbaarheid niet ten goede komt. De sensitiviteit is met een waarde van 7,1% zeer laag. De

specificiteit is daarentegen hoog, met een waarde van 91,7%.

2.2.2.4 Conclusie

In de praktijk is het vooral interessant om te kunnen voorspellen of een kalf septicemisch is en

bijgevolg met antimicrobiële middelen moet worden behandeld en er eventueel ook een

bloedcultuur moet worden aangelegd. Daarom wordt er vooral op zoek gegaan naar sensitieve

modellen. Het model van Lofstedt et al. (1999) toont de hoogste sensitiviteit en is daarom het meest

geschikt voor de praktijk. Zowel met een cut-offwaarde van 0,3 als 0,76 blijft de sensitiviteit in dit

model hoog, maar het model met een cut-offwaarde van 0,3 is niet significant gelinkt met sepsis. De

specificiteit is wel hoger bij een cut-offwaarde van 0,76 wat ervoor zorgt dat er minder niet-

septicemische kalveren onterecht zullen worden behandeld. Indien men dit doel wil vergroten, kan

men na het gebruik van een sensitief model, een specifiek model toepassen. Hiervoor komt het

sepsismodel van Trefz et al. (2017) in aanmerking. Echter, dit model is veruit niet significant gelinkt

aan sepsis en kan dus beter niet worden toegepast. De sepsisscore van Fecteau et al. (1997) is

eveneens redelijk specifiek, maar ook niet helemaal significant gelinkt aan sepsis. Toch moet het

laatstgenoemde model worden verkozen boven het sepsismodel van Trefz et al. (2017) omdat de

toepassing van dit humane model in de diergeneeskunde nog ongekend is. Het andere model van

Trefz et al. (2017), het SIRS-model, is zowel in sensitiviteit als in specificiteit niet zo sterk en bijgevolg

dus ook niet praktisch. Het bereikt wel een significante associatie met sepsis.

2.2.3 Voorspellers van sepsis

Om voorspellers van sepsis te zoeken werd een associatie onderzocht voor alle parameters die in de

dataset staan beschreven. Hiervoor werd een univariabele logistische regressie uitgevoerd per

parameter met bloedcultuur als afhankelijke variabele. Ook hier zijn er veel parameters binomiaal

verdeeld, anderen zijn dan weer lineair verdeeld. De legende hiervoor kan men terugvinden in

onderstaande tabel (Tabel 9). Ook werd het aantal kalveren die aan de criteria voldoen per categorie

beschreven en hoeveel percent hiervan een positieve bloedcultuur heeft. In de laatste kolom wordt

de berekende p-waarde weergegeven. Omdat er bij de fecale score het meeste kalveren werden

onderverdeeld in categorie 3, werd er ook een associatie berekend voor pasteuze (vanaf fecale score

1) en waterige diarree (vanaf fecale score 2). Ook uit de gedragsscore werd er een aparte associatie

berekend voor een staande of liggende houding. Het SIRS-model werd zowel binomiaal als lineair in

de tabel verwerkt.

31

Tabel 9. Resultaten van de univariabele logistische regressie voor factoren gelinkt met sepsis in kritisch zieke kalveren. Factor Categorie N (120) % Positief P-waarde

Ras_binomiaal 0 = Overige 13 15,4 0,26

1 = BWB 104 30,8

Geslacht_binomiaal 0 = Mannelijk 50 26,0 0,59

1 = Vrouwelijk 62 30,6

Leeftijd (d)_lineair 0-90 117 29,9 0,35

Temperatuur_lineair (°C) 35,3-41,4 106 32,0 0,12

Polsfrequentie_lineair (bpm) 36-208 101 32,7 0,22

Ademhalingsfrequentie_lineair

(bpm)

12-156 100 32,0 0,16

Mucosae_lineair Bleek 23 30,4 0,87

Roze 14 21,4

Gestuwd 68 32,4

Turgor (sec)_lineair < 2 68 29,4 0,30

2-5 17 35,3

> 5 22 40,9

CVT (sec)_lineair < 2 66 33,3 0,18

2-5 21 14,4

> 5 3 66,7

Lokale infectie_binomiaal 0 = afwezig 79 34,2 0,19

1 = aanwezig 40 22,5

Faeces_lineair 0 57 22,8 0,16

1 6 16,7

2 8 25,0

3 48 41,7

Pasteuze diarree_binomiaal 0 = afwezig 57 22,8 0,09


Waterige diarree_binomiaal 0 = afwezig 63 22,2 0,045


Navel_lineair 0 100 32,0 0,24

1 11 27,3

2 7 14,3

3 1 0

Sclerale vaatinjecties 2 2 0 Te weinig info

Gedrag_lineair 0 36 30,6 0,41

1 48 22,9

2 9 44,4

3 26 38,5

Houding_binomiaal 0 = staan 36 30,6 0,96

1 = liggen 83 30,1

Dehydratatie_lineair 0 57 22,8 0,22

1 6 16,7

2 8 25,0

3 48 41,7

pH_lineair 6,5-7,93 100 32 0,66

pCO2_lineair 25,2-80,4 98 32,7 0,70

pO2_lineair 14,2-185,9 76 31,6 0,27

HCO3-_lineair 8,2-44,2 95 32,6 0,29

32

Hematocriet_lineair 16-79 93 33,3 0,69

BE_lineair -35 - 26 99 32,3 0,31

Glucose_ lineair 22-241 98 33,7 0.73

Na+_ lineair 117-196,2 96 33,3 0,74

K+_ lineair 3,59-8,77 98 32,7 0,31

Ca++_ lineair 0,74-1,68 95 33,7 0,37

Cl-_ lineair 82-128 94 34 0,93

Sepsisscore Fecteau et al. (1997)

_binomiaal

< 3,3 98 27,6 0,18

> 3,3 21 42,9

Model Lofstedt et al. (1999)

_binomiaal

< 76 % probabiliteit 39 17,9 0,032

> 76 % probabiliteit 79 36,7

SIRS-model Trefz et al. (2017)

_lineair

0 criterium 14 64,3 0,02

1 criterium 23 30,4

2 criteria 45 22,2

3 criteria 6 33,3


_binomiaal

0 = 0 of 1 criterium 37 43,2 0,051

1 = 2 of 3 criteria 51 23,5

Sepsismodel Trefz et al. (2017)

_binomiaal

0 = geen SIRS of enkel

SIRS

81 32,1 0,85

1 = sepsis 7 28,6

Slechts één parameter toont een significante (= p-waarde <0,05) link met sepsis nl. waterige diarree

met een p-waarde van 0,045. Pasteuze diarree is niet significant gelinkt, maar vertoont wel een trend

(= p-waarde <0,1) met een p-waarde van 0,09 waardoor deze parameter toch van enige betekenis is

bij sepsis. Ook het model van Lofstedt et al. (1999) en het SIRS-model van Trefz et al. (2017) vertonen

een significante link met sepsis, zoals ook hierboven wordt beschreven. Opmerkelijk is wel dat de

lineaire variabele van het SIRS-model een sterkere associatie kent dan de binomiale.

Er kan dus worden gesteld dat fecale consistentie een belangrijke klinische parameter is om te

evalueren bij kritisch zieke kalveren en dat de vaststelling van waterige diarree een predictor kan zijn

voor sepsis. Tabel 10 toont de vergelijking tussen alle onafhankelijke variabelen in de logistische

regressie gelinkt aan bloedcultuur. Het gegeven dat waterige diarree als enige variabele een

associatie toont, kan ook te maken hebben met het feit dat de meeste kritisch zieke kalveren diarree

vertonen. Lofstedt et al. (1999) beschrijven echter ook dat septicemie vaker voorkomt bij kalveren

met neonatale diarree.

Tabel 10. Vergelijking van de onafhankelijke variabelen met univariabele logistische regressie.

B S.E. Wald df Sig. Exp

95% B.I.voor EXP

Onderste Bovenste

Stap 1 Waterige diarree ,817 ,408 4,008 1 ,045 2,265 1,017 5,041

Constante -1,253 ,303 17,089 1 ,000 ,286

2.2.4 Voorspellers van sterfte

Net zoals in de bovenstaande tabel werd er univariabele logistische regressie uitgevoerd om

voorspellers voor sterfte te bepalen. Dit keer vervulde mortaliteit de taak van afhankelijke variabele.

33

De parameters worden volgens hetzelfde systeem als gebruikt in Tabel 9 gecategoriseerd. Omdat de

lineaire variabele van temperatuur een sterke associatie vertoonde, werd er ook een binomiale

variabele berekend. Hiervoor werd een cut-offwaarde bepaald van een rectale temperatuur van

38,6°C. De binomiale variabelen houding en pasteuze en waterige diarree werden aangehouden. Ook

de lineaire variabele van het SIRS-model van Trefz et al. (2017) werd opnieuw berekend. De

resultaten staan geschreven in Tabel 11.

Tabel 11. Resultaten van de univariabele logistische regressie voor factoren gelinkt met sterfte in

kritisch zieke kalveren. Factor Categorie N (120) % Gestorven P-waarde

Bloedcultuur_binomiaal 0 = Negatief 76 59,2 0,06

1 = Positief 35 77,1

Ras_binomiaal 0 = overige 11 63,6 0,91

1 = BWB 98 65,3

Geslacht_binomiaal 0 = mannelijk 58 55,2 0,02

1 = vrouwelijk 48 77,1

Leeftijd (d)_lineair 0-90 109 65,1 0,21

Temperatuur_lineair (°C) 35,3-41,4 100 63 0,001

Temperatuur_binomiaal (°C) < 38,6 32 84,4 0,002

> 38,6 68 52,9

Polsfrequentie_lineair (bpm) 36-208 96 62,5 0,97

Ademhalingsfrequentie_lineair

(bpm)

12-156 65 63,2 0,23

Mucosae_lineair Bleek 23 78,3 0,30

Roze 65 61,5

Gestuwd 12 5

Turgor (sec)_lineair < 2 52 53,8 0,09

2-5 38 71,1

> 5 12 75

CVT (sec)_lineair < 2 63 60,3 0,31

2-5 21 66,7

> 5 3 100

Locale infectie_binomiaal 0 = afwezig 73 63 0,57


Faeces_lineair 0 53 56,6 0,08

1 6 66,7

2 7 71,4

3 45 73,3

Pasteuze diarree_binomiaal 0 = afwezig 53 56,6 0,08


Waterige diarree_binomiaal 0 = afwezig 59 57,6 0,09


Navel_lineair 0 92 65,2 0,96

1 11 63,6

2 7 57,1

3 1 10

Sclerale vaatinjecties 2 2 50 Te weinig info

Gedrag_lineair 0 32 43,8 0,001

34

1 47 66

2 8 62,5

3 24 91,7

Houding_binomiaal 0 = staan 32 43,8 0,003

1 = liggen 79 73,4

Dehydratatie_lineair 0 58 58,6 0,20

1 31 67,7

2 14 85,7

3 8 62,5

pH_lineair 6,5-7,93 97 63,9 0,42

pCO2_lineair 25,2-80,4 96 63,5 0,18

pO2_lineair 14,2-185,9 76 59,2 0,20

HCO3-_lineair 8,2-44,2 93 62,4 0,43

Hematocriet_lineair 16-79 91 64,4 0,8

BE_lineair -35 - 26 95 63,2 0,76

Glucose_ lineair 22-241 95 65,3 0,18

Na+_ lineair 117-196,2 94 62,8 0,24

K+_ lineair 3,59-8,77 96 63,5 0,34

Ca++_ lineair 0,74-1,68 93 63,4 0,15

Cl-_ lineair 82-128 91 62,6 0,98

Sepsisscore Fecteau et al.

(1997) _binomiaal

< 3,3 92 58,7 0,001

> 3,3 19 94,7

Model Lofstedt et al. (1999)

_binomiaal

< 76 % probabiliteit 35 60 0,42

> 76 % probabiliteit 75 68


_lineair

0 criterium 14 64,3 0,09

1 criterium 23 73,9

2 criteria 44 59,1

3 criteria 6 16,7


_binomiaal

0 = 0 of 1 criterium 37 70,3 0,13

1 = 2 of 3 criteria 50 54

Sepsismodel Trefz et al. (2017)

_binomiaal

0 = geen SIRS of enkel

SIRS

80 62,5 0,32

1 = sepsis 7 42,9

Er wordt een associatie vastgesteld tussen mortaliteit en de parameters geslacht (p-waarde 0,02),

zowel de lineaire als de binomiale variabele van temperatuur (p-waarde respectievelijk 0,001 en

0,002) en zowel de lineaire als de binomiale variabele van gedrag (p-waarde respectievelijk 0,001 en

0,003). Een kalf van het mannelijk geslacht, met een rectale temperatuur lager dan 38,5°C en een

liggende houding zou zo meer kans hebben op sterfte. Ook de sepsisscore van Fecteau et al. (1997)

toont een sterk significante link met mortaliteit (p-waarde 0,001). Dit klinisch model zou dus meer

kunnen zeggen over mortaliteit dan over sepsis en zou in de praktijk meer waarschijnlijk kunnen

worden ingezet om een prognose te bepalen.

Naast de significant gelinkte parameters worden er ook nog enkele trends waargenomen. Zo zouden

een positieve bloedcultuur, een langdurige huidturgor en een hoge fecale score misschien meer kans

kunnen bieden op sterfte en is het interessant om ook deze parameters te bepalen in de praktijk. De

lineaire variabele van het SIRS-model van Trefz et al. (2017) toont eveneens een trend naar meer

35

sterfte. Zoals eerder aangehaald, wordt het gebruik van dit model minder aangeraden vanwege zijn

ontlening uit de humane geneeskunde.

Een klinisch model voor de kans op sterfte kan worden opgesteld m.b.v. de meest significante

parameters nl. geslacht, temperatuur en gedrag. Voor temperatuur en gedrag werden de lineair

verdeelde variabelen gebruikt omdat deze het meest significant zijn. Omdat het niet uitzonderlijk is

dat er van kritisch zieke kalveren een bloedcultuur wordt aangelegd binnen een klinieksetting, kan dit

resultaat eveneens worden verrekend in het model. In hoeverre het geslacht een echte aanleiding

zou geven tot meer sterfte bij kritisch zieke kalveren of eerder een gecorreleerde factor is aan een

andere parameter kan natuurlijk in vraag worden gesteld. De resultaten van de logistische regressie

op dit model kunnen worden teruggevonden in Tabel 12 en Tabel 13. De eerste tabel geeft weer

hoeveel septicemische en niet-septicemische kalveren er correct en incorrect als septicemisch

werden voorspeld. Hierbij ligt de sensitiviteit op 86,7% en de specificiteit op 62,9%. Dit model is dus

voornamelijk sensitief en kan derhalve een goed hulpmiddel zijn om een slechte prognose te

voorspellen waardoor een nutteloze therapie en bijgevolg onnodige kosten worden vermeden. In

Tabel 13 worden de onafhankelijke variabelen gelinkt aan sterfte voorgesteld met hun p-waarde. Een

gezamenlijke p-waarde van 0,002 geeft een sterke significantie aan van het model voor mortaliteit

wat zijn nut voor de praktijk versterkt. Ook in de literatuur wordt er van hypothermie, een liggende

houding, depressie en sepsis gezegd een negatieve invloed te hebben op overleving (Trefz et al.,

2017).

Tabel 12. Classificatietabel van het klinisch model voor sterfte.

Observatie

Voorspelling

Mortaliteit Percentage

Correct

0 1

Stap 1 Mortaliteit 0 22 13 62,9

1 8 52 86,7

Totaal Percentage 77,9

Tabel 13. Vergelijking van de onafhankelijke variabelen met univariabele logistische regressie.

B S.E. Wald df Sig. Exp

95% B.I.voor EXP

Onderste Bovenste

Stap 1 Geslacht_binomiaal 1,005 ,547 3,377 1 ,066 2,732 ,935 7,983

Temperatuur_lineair -,931 ,299 9,679 1 ,002 ,394 ,219 ,709

Gedrag_lineair ,628 ,280 5,034 1 ,025 1,875 1,083 3,246

Bloedcultuur_binomiaal 1,146 ,618 3,439 1 ,064 3,147 ,937 10,571

Constante 35,443 11,638 9,274 1 ,002 24688977689

00553,500

36

Discussie

Van de 120 kritisch zieke kalveren onderworpen aan deze studie werden er 36 als septicemisch

beschouwd vanwege een positieve bloedcultuur. De prevalentie van septicemie in deze

kalverpopulatie is dus 30%. Dit komt overeen met de prevalentie die werd teruggevonden in overige

studies uit de literatuur met zieke kalveren, wat erop kan wijzen dat de resultaten van dit onderzoek

van belang kunnen zijn in andere zieke kalverpopulaties. Omdat de bloednames op een steriele

manier gebeurden, wordt contaminatie van de stalen en dus het voorkomen van vals positieven niet

meteen verwacht. Vals negatieven worden echter wel verwacht omdat de genomen volumes bloed

slechts 5 ml bedroegen en dit volgens de literatuur 35 tot 42 ml hoort te zijn bij een enkelvoudige

bloedname. Daarnaast werd er gewerkt met een groeimedium voor pediatrische pathogenen. In

hoeverre dit medium de groei bevordert van veterinair belangrijke pathogenen bij kalveren onder

drie maanden oud kan in vraag worden gesteld. Daardoor zullen er waarschijnlijk meer dan 36

kalveren septicemisch zijn geweest in dit onderzoek, maar werd dit niet vastgesteld.

De meest geïsoleerde kiem in deze studie is Escherichia coli, wat klopt met datgene wat er in de

literatuur beschreven staat over de etiologie van sepsis. Een bijzondere bevinding was het

voorkomen van Raoultella ornithinolytica, een pathogene Enterobacteriacea bij vissen die niet

beschreven staat als septicemisch agens bij kalveren. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de kiem

toevallig werd opgenomen uit de omgeving. Bij twee van de kalveren werd Raoultella ornithinolytica

samen met een ESBL E. coli geïsoleerd, wat er ook op kan wijzen dat deze virulente E. coli de weg

heeft geruimd voor de andere kiem. Spectinomycine werd bevonden als antimicrobieel middel met

de meeste gevoeligheid. Echter wordt gentamicine eerder geadviseerd vanwege zijn bactericide en

intraveneuze karakter. Een tegenspraak hiervoor kan zijn dat antibioticumgevoeligheid geen garantie

geeft op slagen van de therapie indien de farmacokinetische en -dynamische factoren tegen vallen.

Tetracyclines en sulfamethoxazole-trimethoprim werden bevonden als antibiotica met de meeste

resistentie. Kritische antibiotica scoorden niet heel hoog in gevoeligheid waardoor het gebruik ervan

niet kan worden aangeraden.

Drie klinische modellen werden toegepast op de dataset van dit onderzoek. De resultaten toonden

verschillende afwijkingen t.o.v. de literatuur m.b.t. de sensitiviteit, specificiteit en de p-waarde.

Voornamelijk de specificiteit is sterk verlaagd bij de validatie van de modellen op deze dataset. Ook

de p-waarde voor het model van Fecteau et al. (1997) is verhoogd waardoor het model niet meer

significant gelinkt is aan sepsis. Dit kan te maken hebben met de onvolledige dataset waarop de

modellen zijn gevalideerd, maar ook met de verschillende definities en criteria gebruikt voor het

opstellen van de verschillende modellen. Het model van Lofstedt et al. (1999), met een cut-

offwaarde van 0,76, kwam in dit onderzoek uit als het meest sensitieve model en daarnaast ook het

meest significant gelinkte. Daarom zou dit klinisch model een toepassing kunnen bieden in de

praktijk.

Een eigen onderzoek werd opgestart naar voorspellers van sepsis en sterfte. De uitkomst is dat

waterige diarree gelinkt zou zijn met sepsis. Maar het zou best kunnen zijn dat dit een toevallige link

is omdat de meeste kritisch zieke kalveren, onderzocht in deze studie, diarree hadden. Dit wil zeggen

dat deze factor in een populatie met minder diarree misschien niet significant gelinkt zou blijken. Als

predictor voor sterfte werd gedrag, rectale temperatuur en geslacht bevonden. Of het geslacht wel

degelijk een predictor of eerder aan een andere significante factor gelinkt is, moet in vraag worden

gesteld. Een significant model voor sterfte werd opgesteld waarbij een positieve bloedcultuur,

hypothermie, het mannelijk geslacht en een liggende houding en depressie zouden leiden tot een

37

hogere mortaliteit. Deze factoren kloppen met wat er in de literatuur wordt beschreven over

voorspellers van sterfte bij kalveren.

Deze studie is gebaseerd op een relatief kleine studiegroep van 120 kalveren. Met een grotere groep

zouden er duidelijkere en sterkere resultaten zijn verkregen. Daarom dat de steekproefgrootte in dit

onderzoek zeker een limiterende factor is. Een tweede limitatie is dat de klinische modellen gebruikt

in dit onderzoek elk andere criteria aannemen om een studiepopulatie op te stellen. Zo gebruiken

Fecteau et al. (1997) algemeen zieke kalveren tot 14 dagen oud, Lofstedt et al. (1999) kalveren met

diarree, depressie of zwakte tot 28 dagen oud en Trefz et al. (2017) kalveren met neonatale diarree

tot 21 dagen oud. Dit onderzoek maakt dan weer gebruik van kritisch zieke kalveren tot een leeftijd

van 90 dagen. Dit brengt moeilijkheden met zich mee wanneer men de verschillende klinische

modellen met elkaar wil vergelijken en wil valideren op de dataset van deze studie. Dit probleem

stelt zich ook nog omdat de verschillende studies andere definities gebruiken voor ‘sepsis’ en ‘lokale

infectie’. Daarenboven werden de klinische modellen uit de literatuur nooit gevalideerd op nieuwe

gegevens en is hun externe validiteit beperkt. Hierdoor moeten de bevindingen uit deze studies met

een kritische blik worden bekeken. Als laatste werden er in dit onderzoek veel parameters niet

opgeschreven of niet getest bij aankomst van de kalveren in de kliniek. Daardoor ontbreken er

noodzakelijke gegevens die ervoor zorgen dat de validatie van de klinische modellen en het bepalen

van de voorspellers van sepsis en sterfte niet volledig correct konden gebeuren.

Indien er verder onderzoek naar dit onderwerp wordt uitgevoerd, zal een grotere studiepopulatie

noodzakelijk zijn. Ook zullen er grotere volumes bloed moeten worden afgenomen om het aantal

vals negatieven te verminderen en zo meer septicemische kalveren te ontdekken. Ook wordt er

aangeraden om zo veel mogelijk gegevens van de onderzochte populatie te genereren en te

evalueren zodat een volledige dataset wordt bekomen. Er is zeker ook nog ruimte voor onderzoek

naar hematologische parameters en biomerkers als voorspellers van sepsis in een klinieksetting.

Conclusie

Door een steeds strengere wetgeving rond het diergeneeskundig gebruik van kritische antibiotica is

het voor de practicus interessant om te weten wanneer een bepaald antibioticum niet of best wordt

ingezet. Sepsis is hierbij een levensbedreigende aandoening en dient zo snel en correct mogelijk te

worden behandeld. De gouden standaardmethode voor diagnose van sepsis, de bloedcultuur, kan

echter geen snelle resultaten bieden waardoor men genoodzaakt is om een breedspectrummiddel

als initiële therapie in te zetten. Uit de analyse van de geïsoleerde kiemen uit het bloed van 36

septicemische kalveren en hun antibiogram kwam E. coli als meest voorkomende kiem naar boven.

Als antibioticum met de meeste gevoeligheid voor sepsisverwekkende pathogenen werd

spectinomycine vastgesteld. Echter wordt het gebruik van gentamicine meer geadviseerd vanwege

zijn intraveneuze, bactericide en niet kritische karakter. De inzet van kritische antibiotica blijkt hieruit

niet de meest praktische te zijn en moet dus ten allen tijden worden afgeraden. Tetracyclines en het

combinatiepreparaat sulfamethoxazole-trimethoprim kennen de hoogste resistentie en kunnen

bijgevolg als een onverantwoorde therapie voor sepsis worden beschouwd. In de literatuur worden

er drie klinische modellen beschreven die sepsis kunnen voorspellen bij kalveren en kunnen derhalve

een grote hulp vormen in de praktijk. De resultaten van de validatie van deze modellen op de nieuwe

dataset waren echter afwijkend van die in de studies uit de literatuur. Het sensitieve model van

Lofstedt et al. (1999) werd bevonden als meest praktische model voor gebruik door de dierenarts. De

factor waterige diarree werd vastgesteld als voorspeller van sepsis. Het mannelijk geslacht, een

rectale temperatuur van onder de 38,6°C, een liggende houding en depressie werden geassocieerd

met een hogere mortaliteit. Het significante model voor mortaliteit dat hieruit voortkwam, in

38

combinatie met bloedcultuur, bereikt een relatief hoge sensitiviteit van 86,7% en een p-waarde van

0,002. Dit maakt dat het nieuwe model voor het voorspellen van sterfte een praktische toepassing

kan bieden voor herkauwerdierenartsen voor het inschatten van een slechte prognose en zo

nutteloze behandelingen te vermijden. Aldus duidelijke, accurate en praktische voorspellers van

sepsis zijn nog niet echt achterhaald, maar de gevonden factoren kunnen al wel een hulp vormen

voor de praktijk indien ze op een kritische manier worden geïnterpreteerd. Verder onderzoek

hiernaar is dus noodzakelijk.

39

Referentielijst

Aillet, C. J., Jammes, D., Fribourg, A., Leotard, S., Pellat, O., Etienne, P., Neri, D., Lameche, D.,

Pantaloni, O., Tournoud, S., Roger, P.M., 2017. Bacteraemia in emergency departments:

effective antibiotic reassessment is associated with a better outcome. European Journal of

Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 10007-10096.

Bone, R. B., Balk, R.A., Cerra, F.B., Dellinger, R.P., Fein, A.M., Knaus, W.A., Schein, R.M., Sibbald, W.J.,

1992. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative

therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of

Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, Chest 101, 1644-1655.

Catry, B. D., Dewulf, J., de Kruif, A., Vanrobaeys, M., Haesebrouck, F., Decostere, A., 2007. Accuracy

of susceptibility testing of Pasteurella multocida and Mannheimia haemolytica. Microbial

Drug Resistance 13, 204-211.

Dellinger, R. S., Schorr, C.A., Levy, M.M., 2017. A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.

Intensive Care Medicine 43, 299-303.

El-Shafie, M. E.-S.-H., Taema, K. M., El-Hallag, M. M., Kandeel, A. M., 2017. Role of presepsin

compared to C-reactive protein in sepsis diagnosis and prognostication. The Egyptian Journal

of Critical Care Medicine 5, 1-12.

Ercan, N. T., Tuzcu, N., Basbug, O., Tuzcu, M., Alim, A., 2016. Diagnostic value of serum procalcitonin,

neopterin, and gamma interferon in neonatal calves with septicemic colibacillosis. Journal of

Veterinary Diagnostic Investigation 28, 180-183.

Fecteau, G., Paré, J., Van Metre, D. C., Smith, B. P., Holmberg, C. A., Guterbock, W., Jang, S., 1997.

Use of a clinical sepsis score for predicting bacteremia in neonatal dairy calves on a calf

rearing farm. The Canadian Veterinary Journal, 101-104.

Ginn, A. H., Halliday, C.L., Douglas, A.P., Chen, S.C., 2017. PCR-based tests for the early diagnosis of

sepsis. Where do we stand?. Current Opinion in Infectious Diseases 30, 565-572.

Hollis, A. W., Wilkins, P.A., Palmer, J.E., Boston, R.C., 2008. Bacteremia in equine neonatal diarrhea: a

retrospective study (1990-2007). Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 1203-1209.

Koninklijk Besluit van 21 juli 2016 betreffende de voorwaarden voor het gebruik van geneesmiddelen

door de dierenartsen en door de verantwoordelijken van dieren. Belgisch Staatsblad, 21 juli 2016.

Lamy, B. D., Dargere, S., Arendrup, M.C., Parienti, J.J., Tattevin, P., 2016. How to optimize the use of

blood cultures for the diagnosis of bloodstream infections? A stateof-the art. Frontiers in

Microbiology 7, 697.

Lamy, B. R., Roy, P., Carret, G., Flandrois, J.P., DelignetteMuller, M.L., 2002. What is the relevance of

obtaining multiple blood samples for culture? A comprehensive model to optimize the

strategy for diagnosing bacteremia. Clinical Infectious Diseases 35, 842-850.

Liang, S. K., Kumar, A., 2015. Empiric antimicrobial therapy in severe sepsis and septic shock:

optimizing pathogen clearance. Current Infectious Disease Reports 17, 493.

40

Liestiadi, D. E., Azlin, E., Nafianti, S., 2017. A hematologic scoring system and C-reactive protein

compared to blood cultures for diagnosing bacterial neonatal sepsis. Paediatrica

Indonesiana, 70-75.

Ljungström, L., Pernestig, A.-K., Jacobsson, G., Andersson, R., Usener, B., Tilevik, D., 2017. Diagnostic

accuracy of procalcitonin, neutrophil-lymphocyte count ratio, C-reactive protein, and lactate

in patients with suspected bacterial sepsis. Plos One, 1-17.

Lofstedt, J. D., Dohoo, I.R., Duizer, G., 1999. Model to Predict Septicemia in Diarrheic Calves. Journal

of Veterinary Internal Medicine 13, 81-88.

Lorenz, I., 2009. D-Lactic acidosis in calves. Veterinary Journal 179, 197-203.

Marginson, M. D., Daveson, K.L., Kennedy, K.J., 2014. Clinical impact of reducing routine blood

culture incubation time from 7 to 5 days. Pathology 46, 636-639.

Pardon, B. S., Steukers, L., Dierick, J., Ducatelle, R., Saey, V., Maes, S., Vercauteren, G., De Clercq, K.,

Callens, J., De Bleecker, K., Deprez, P., 2010. Haemorrhagic diathesis in neonatal calves: an

emerging syndrome in Europe. Transboundary and Emerging Diseases 57, 135-146.

Pardon, B., Deprez, P., 2018. Rational antimicrobial therapy for sepsis in cattle in face of the new

legislation on critically important antimicrobials. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 37-46.

Plessers, E. W., Watteyn, A., Wyns, H., Pardon, B., De Backer, P., Croubels, S., 2012. Influence of

dexamethasone and gamithromycine on the acute phase response in lipopolysaccharide-

challenged calves. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 35, 8-9.

Plessers, E. W., Wyns, H., Watteyn, A., Pardon, B., De Baere, S., Sys, S.U., De Backer, P., Croubels, S.,

2016. Immunomodulatory properties of gamithromycin and ketoprofen in

lipopolysaccharide-challenged calves with emphasis on the acute-phase response. Veterinary

Immunology and Immunopathology 171, 28-37.

Rhodes, A. E., Evans, L.E., Alhazzani, W., Levy, M.M., Antonelli, M., Ferrer, R., Kumar, A., Sevransky,

J.E., Sprung, C.L., Zimmermann, J.L., 2017. Surviving sepsis campaign: international guidelines

for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Medicine 43, 304-377.

Riedel, S. B., Bourbeau, P., Swartz, B., Brecher, S., Carroll, K.C., Stamper, P.D., Dunne, W.M.,

McCardle, T., Walk, N., Fiebelkorn, K., Sewell, D., Richter, S.S., Beekmann, S., Doern, G.V.,

2008. Timing of specimen collection for blood cultures from febrile patients with bacteremia.

Journal of Clinical Microbiology 46, 1381-1385.

Shaikh, M. A., Iqbal, M., Lakho, M. A., Memon, H. A., Shaikh, S., 2017. Diagnostic Efficacy of

Haematological Markers and C-Reactive Protein Value in Suspected Patients of Sepsis. Indo

American Journal of Pharmaceutical Sciences, 2521-2125.

Sueifan, M., Moog, V., Rau, E., Eichenauer, T., 2016. Sepsis durch Raoultella Ornithinolytica bei einem

immunkompetenten Patienten. Der Anaesthesist 65, 129–133.

Trefz, F. L., Lorenz, I., Lorch, A., Constable, P.D., 2017. Clinical signs, profound acidemia,

hypoglycemia, and hypernatremia are predictive of mortality in 1,400 critically ill neonatal

calves with diarrhea. Plos one, 1-27.

41

Wieland, M., Mann, S., Guard, C., Nydam, D., 2017. The influence of 3 different navel dips on calf

health, growth performance, and umbilical infection assessed by clinical and

ultrasonographic examination. Journal of Dairy Science, 513-524.

RATIONEEL ANTIBIOTICUMGEBRUIK: HOE SEPSIS …€¦ · Sepsis komt waarschijnlijk meer voor dan men...

Documents

Transcript of RATIONEEL ANTIBIOTICUMGEBRUIK: HOE SEPSIS …€¦ · Sepsis komt waarschijnlijk meer voor dan men...